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L’Italiaè traiPaesieuropei forsequelloconunadellepiùbasseconcentrazioni di radiografici Panoramici e ciò è ampiamentericonducibile alle non poche difficoltà in cui incorreva il neoutilizzatore,infattitracostidisviluppatriceodellacameraoscura,liquididisviluppo,smaltimentodeglistessi,costodellepellicoleerelativorischiodiscadenza, ilnonfacileusodeipanoramicie irisultatinonsemprepositiviperviadeimolteplicifattoriingioco,haportatoallasceltapiùlogica;soprassederemomentaneamenteall’utilizzo.Oggi con i Panoramici digitali buona parte questi problemi non esiste più!Infatti,Sviluppatrici, camereoscure, liquidi, smaltimenti,pellicoleescadenzevengonoeliminati.Restasoloper lemacchinemenoperformantiladifficoltàdiottenereunaimmaginediqualità.La tecnologia esclusiva di Vatech con apparente facilità tramiteun semplice strumento tecnologico ha risolto totalmente questoultimopunto.Daoggiutilizzarequestonuovotipodipanoramicoèdiventatosemplicissimo, forsedivertente,pratico,veloceedalrisultatogarantito,senzacostiperogniscattoe ingradospessodi sostituire l’uso delle Rx endorali utilizzando campi parziali dipanoramica,macomunquemaggioridelle rxa lastrina,oppuresostituendolostatuslungodaeffettuareeconpesantedosaggioalpazienteconlarapidaproiezioneortogonale.Posizioni il paziente anche in modo imperfetto, scatti e guardi l’immagine sempre perfetta!Come è possibile ciò?Semplice; la macchina in base ai dati della scheda pazienteimpostaautomaticamenteivaloripersonalizzatididosaggio.Sedesiderihaicomunquel’opzionedipoterlimodificare.

Sistema AMPT Intelligent:Le immagine panoramiche sono delle tomografie e non delleradiografie!Infatti il termineOrthopantomografia, corrisponde a Tomografia,Orthodritta-piana,Panpanoramica.

PerottenerequindiquestorisultatosiutilizzanounemettitoreRxedunrecettore(sensore)contrappostichesimuovonosimultaneamenteintornoallatestadelpazientetenendocomelineafocalel’arcatadentaria. Non appena questo punto focale non corrisponde alpuntodell’arcataperquestionianatomicheodiposizionamento,l’immaginerisultasfuocata.A questa condizione si è cercato di ovviare con innumerevolisoluzionimeccanicheapiùmotoriepiùmovimentiperfarseguiremeglio la forma dell’arcata, ma con risultati parziali perchéoperanti su valori medi di anatomia dell’arcata a comunquesenza sopperire alla problematiche delle classi scheletriche checomunquecomportanounasfuocatura.

Vatech propone la nuova tecnologia AMPT Intelligent cheutilizzandounnuovotipodisensoreFlatPanelabassodosaggiodi derivazione 3D consente di focalizzare non più una singolalinea lungo l’arcata,ma una serie di archi paralleli (Multi-Layer)

ogni0,5mm.Utilizzandolaporzionepiùafuocodiogniarco,verràresaunaimmaginequalitativamente“sempre”ineccepibilecorreggendosiailposizionamentochelaclassescheletrica.

PANORAMICI

DR. ALESSANDRO CECCHERININatoa Firenze il13/07/1954.Si laurea inmedicinaechirurgiapresso l’Università’ degli Studi di Firenze. Consegue il diploma dispecializzazione in odontostomatologia presso l’Università degliStudidiPisa,colmassimodeivotielalode.Dal1986partecipaanumerosieventiformativitracui:• CorsoannualeinEndodonziatenutodalDr.A.Castellucci• CorsobiennaleinchirurgiaparodontaletenutodalDr.G.Ricci.• CorsobiennalediprotesifissatenutodalDr.A.Guasti• CorsobiennaleinprotesifissaavanzatotenutodalDr.GF.DiFebo• Corsoinprotesitotalemobilepressol’universitàdiZurigo(Prof.S.

Palla)• Corsodichirurgia implantareavanzatapressoUniversityStateof

NewYorkatBuffalo.• Corsodichirurgia implantareavanzataemanagementdei tessuti

molli preimplantari presso la clinica Schloss Schellenstein diDortmund(Prof.F.Koury).

• Master di II livello in implantologia avanzata presso l’UniversitàdegliStudidiPisaconseguitocolmassimodeivotielode.

• Master Europeo in patologia, medicina e chirurgia orale tenutodalleUniversitàdiTolosa,Oporto,GenovaeGinevra.

Presidente eletto di ModelGuide AcademySocioattivodellaSocietàItalianadiChirurgiaoraleedImplantologia(SICOI).E’statotesoriereesocioattivodell’AccademiaInternazionaledi ImplantologiaComputer assistita (CaiAcademy). E’ statoMentorperMaterialise“softwareSimplant“.Hafrequentatoperdueanni(inqualitàdivolontario)ildipartimentodichirurgiamaxillo-faccialedell’ospedalediArezzodirettodaldr.GuidoCudia.Ha frequentatouno stagepresso il dipartimentodi chirurgiamaxillo-faccialedelPenn-stateUniversityHospitaldiFiladelfia (USA).Ha inoltre frequentato uno stage presso il dipartimento di chirurgiamaxillo-facciale di Nantes (diretto dal prof. Mercier) sulla chirurgiaortognatica.E’ Professore a contratto presso il dipartimento di chirurgia oraledell’Università di Chieti diretto dal prof. Stefano Tetè. E’ docenteal Master di chirurgia orale avanzata presso l’università di Pisa,Dipartimento di chirurgia orale, diretto dal Prof. Mario Gabriele.EsercitalaliberaprofessioneinFirenzededicandosispecificatamenteallachirurgiaorale.

In questo caso è rappresentata la lettura mono layer relativa ad un errato posizionamento sul piano sagittale e sulla seconda figura in arancione l’area di lettura del sistema AMPT. Si noti come l’area AMPT comprenda tutta l’arcata nonostante l’errata posizione del paziente.

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Abstract: Paziente con una precedente riabilitazione protesicacombinatadasostituire,estraendocinqueelementifrontalisuperioriresiduiedueimpiantionepiececonattaccoapallainposizione14e24,confortepneumatizzazionedelmascellareecospicuoriassorbimento osseo a livello diatorico superiore. Inserimentodi sei impianti con differenti gradi e direzione di angolazione,programmati con software, posizionatimediante guida softwareassistitaeparallelizzaticonl’utilizzodimonconipre-angolati(PAD)perunaunafinalizzazionemedianteprotesiavvitatatipoToronto-bridgeprecostruitaedacaricoimmediato.Parole chiave: Implantologia software assistita, metodicaModelGuide,monconiangolatiPAD,caricoimmediato.Materialiemetodi:-CBCTPaxDUO3DVatechconesameabassarisoluzione-SoftwareImplant3D-MetodicaModelGuidedichirurgiaguidata-Impiantidueangolatidi25°rispettoalpianofrontaleequattro

angolati di 17° rispetto al piano sagittale: due impianti post-estrattivi.

-UtilizzodimonconiPADdiangolazione17°e25°-ProtesiToronto-Bridgepre-costruitaacaricoimmediato.Caso clinico:Pazientedianni64,disessofemminile,nonfumatrice,senza controindicazioni assolute e/o relative all’ esecuzione diimpianti,conriabilitazionecombinatasuperiore:elementida13a 22 presenti coperti da corone in lega preziosa e ceramicasplintati inununicobloccoperpregressiproblemiparodontaliesuccessiveinfiltrazionicariosealdisottodivecchieprotesifisse;irestantielementidentaliassentiesostituitidaunaprotesischeletratarimovibile,agganciataadueimpianti“onepiece”conattaccoapalla inposizione14e24.Adun recente esame radiograficoi due impianti, pur ancora clinicamente stabili, mostravano uncospicuo riassorbimento osseo peri-implantare che ne suggerivalarimozione.(fig.1)

Data la forte compromissione del tessuto dentale degli elementiresiduichecomportava ladecementazionedellaprotesifissa,siimponevalaformulazionediunnuovopianodi trattamentoche,vistelerichiestedellapaziente(orientataversounaprotesizzazionedi tipo fisso) e la contemporanea marcata atrofia del processoalveolare nelle sue componenti posteriori accompagnataanche da una notevole pneumatizzazione del mascellare (senimascellari molto espansi come ancora si può apprezzare dallafig.1) prevedeva una soluzione protesica fissa avvitata (tipoTorontobridge)suimpiantiche,inconseguenzadellecondizionianatomiche precedentemente descritte, richiedevano di essereposizionati con un angolazione di circa 17° (in senso antero-posteriore e cioè sul piano sagittale) per i quattro elementi piùfrontali collocati in posizione 11, 21,13 e 23, mentre quellisituatiinposizione15e25venivanoinclinatidicirca30°suunpianofrontaleondeemergereinposizione16e26achiudereilpoligonoprotesicosenzadoverposizionareelementiasbalzoeriducendoconsequenzialmenteilcantilever.(fig.2e3).

Venivano inoltre sceltedimensioni congrueallo spessore edallaaltezzadell’ossoresiduononchéallaprofonditàdeglialveolinei

TORONTO BRIDGE A CARICO IMMEDIATO SU IMPIANTI AD INCLINAZIONE CALCOLATA MEDIANTE L’UTILIZZO DI MONCONI ANGOLATI E CON CHIRURGIA SOFTWARE ASSISTITA: CASE REPORT.Alessandro Ceccherini, MD DDS - Stefano Silvestrelli, DT

sitipost-estrattivi.(fig.4)Una voltapronto, il progetto software veniva inviato, insiemealmodellodellaboccadellapaziente,allaboratorioedaquialcentromasterondeottenerelaperforazionedelmodellostessosecondolaproceduraModelGuide,riottenendoilmodelloperforatoondepotervi posizionare gli analoghi da gesso degli impianti nelleposizioniesecondo ledirezionidelprogetto,graziealladirettaletturadelfileCaddelprogettoadoperadiunamacchinaCNCaseiassicapaceditradurreilprogettomedesimoconlamassimaprecisione(alcentesimodimicron).Aquestopuntoinlaboratorio,unavoltaposizionatiglianaloghidegli impianti, siprovvedevaallacostruzionedellamascherinachirurgicaeallapre-costruzionedellaprotesiTorontodaposizionarenellaboccadellapazientealterminedella fasechirurgica.Siprovvedevaanchea fabbricareunindicedisilicone,utileaposizionareeapermettereilcontrollodella stabilità della dima chirurgica prima della fissazione diquestaalmomentodellachirurgia.

Veniva quindi eseguito l’intervento chirurgico: si procedevainizialmenteall’avulsionedeglielementidentali(previorimozionedellaprotesifissadaessisupportata)esuccessivamentemedianteuna semplice manovra di svitamento, che evitava una ulterioreperditaditessutoosseo,venivanorimossiidueimpiantipreesistentiinposizione14e24.Siprocedevaaquestopuntoalposizionamentodellamascherinachirurgicaedalcontrollodellasuaperfettastabilizzazione,grazieancheall’ausiliodell’indicedisiliconecheconsentivaalpaziente,mediantelachiusuraabitualedellabocca,diritrovarelaposizionedelladimastessacomeprogettatasulmodelloeidenticaaquelladelladimaradiologicadurantelascansione.

Controllato il posizionamento corretto della dima chirurgica siprocedeva cosi’ alla rimozione degli opercoli gengivali dei sitiosteotomici utilizzando la fresa opercolatrice come previsto dalprotocollo ModelGuide e si procedeva successivamente allafissazione della dima chirurgica stessa mediante tre “pin” difissazionelaterali(cioèadandamentoobliquovestibolopalatino)che consentivano un ancoraggio stabile della mascherinachirurgicamedesima.

Leosteotomievenivanocondotteutilizzando l’appositasequenzadifreseModelGuidededicataallatipologiaimpiantareutilizzata,avendocuradisottostimaredicirca0,8mmivarisitiosteotomicieripreparandogliultimiduemillimetriapicalisolonellesedideidueimpiantiangolatisulpianofrontaledicirca25°datalaloromaggiorelunghezza.

Contaliaccorgimentisiriuscivacosi’adinserire tuttigli impianticonuntorquefrai50ei60newton/cm2,valorichesenz’altroconsentivano di eseguire un posizionamentoimmediato dellaprotesiTorontobridgeprecostruita.

Anchegli impianti venivano inseritimanualmente, utilizzandogliappositimontatoridedicatieutilizzandoilprotocolloModelGuideavendo cura di posizionare esattamente gli esagoni dellaconnessioniinterneinmododaritrovarelacorrettaposizionedeirispettiviPAD.

A questo punto si procedeva all’applicazione della protesi:rimossiimontatoriedipinvenivatoltalamascherinachirurgica,evenivanomontati imonconipre-angolati.Sieseguivaquindi ilcontrollo della possibilità di posizionare correttamente e senzatrazionilaprotesiTorontobridgecontrollandocheleguideinessainseriteconsentissero l’alloggiamentoal loro internodeimonconiavvitati sugli impianti e successivamente , una volta constatatotale alloggiamento passivo si procedeva “strategicamente” allacementazione(utilizzandouncementofoto-polimerizzabilemetallo-metallo)deimonconialleguidedueadue,svitandoeriavvitandolaprotesiTorontobridgeperconrollareerifinirelacementazione.

Cosi’ facendo in circa 45’ si arrivava ad avvitare la protesiprovvisoria regolando facilmente l’occlusionee completando siala fasechirurgicachequellaprotesica inun tempo inferiorealle2he30’,soddisfacendoleesigenzeesteticheefunzionalidellapaziente.

Veniva controllato mediante Rxendorali sia l’accoppiamentomeccanicoframonconiedimpianti,sia (solo bidimensionalmente)il posizionamento impiantare,ottenendoconfermeassolutamentepositive.La paziente veniva cosi’ dimessacon la terapia domiciliare delcasoeconunadietasemi-liquidaocomunquecompostadicibidaingerire senza masticazione percirca45gg.Venivanoeseguiticontrollidopo24e48oreesuccessivamentesettimanalmente per circa 60 gg. onde monitorizzare lastabilizzazione occlusale, la cementazione dei monconie la guarigione dei tessuti. Il post-op si presentava mutosintomatologicamente, non si registrava presenza di tumefazioninédiecchimosiné,tantomeno,didolore:alpuntochelapazientenondovevafareusodifarmacianlgesici-antiinfiammatori.La funzione fonatoria e di deglutizione non presentavano alcuntipodiproblema.Dopocirca45gg. lapaziente riprendevagradualmenteanchelafunzionemasticatoriacheattualmentesvolgeinmodonormaleecongrandesoddisfazione.E’previstal’esecuzionediTCconebeam di controllo della posizione degli impianti al sesto mesedopo l’interventoe sono,altresi’previsti controllia1,2,3e5anni.Dopoilsestomeseè,inoltre,previstalarealizzazionediunaprotesiTorontobridgedefinitiva,realizzatainmodotradizionale(conpresadiimpronte,provafusioneetc.)epreviocontrollodelgradodiosteo-integrazionedegliimpiantimedianteOstel.Conclusioni: il casopresentato hapermessodi accoppiare allametodica ModelGuide l’utilizzo di monconi pre-angolati (PAD)consentendo di inserire impianti con angolazione software-programmataediparallelizzarliallaloroemergenzaconmonconidella medesima angolazione software-orientati. Il rispetto dellecondizioni progettate nella fase di attuazione chirurgica, graziealla metodica ModelGuide ha consentito un facile e rapidoposizionamentodellaprotesiprecostruita,nonostanteleemergenzedisparalleledegliimpianti.Il decorso post-operatorio è stato particolarmente confortevoleperlapazienteanalogamenteatuttiicasidiflaplesssurgery.LametodicaModelGuide, grazie alla sua versatilità ha consentitodi accoppiare alla precisione della chirurgia software assistitala possibilità di inserire impianti ad angolazione programmata,di connettervi monconi angolati ad orientamento software-programmato, di eseguire impianti post-estrattivi guidati, diottenere una stabilità primaria impiantare congrua per il caricoimmediato ed infine di applicare rapidamente e facilmente unaprotesiprovvisoriapre-costruita.

Figura 2: sezione frontale TC con il posizionamento implantare

Figura 1: sezione frontale TC in cui si evidenzia un BIC carente dei pregressi impianti e la forte pneumatizzazione nonché la marcata atrofia del mascellare superiore

Fig. 3: modello 3D (reso trasparente) in cui si apprezza l’ orientamento spazialedegli impianti.

Fig. 4: Sezioni sagittali che mostrano l’ utilizzo degli impianti più congrui in relazione all’ osso residuo

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