Latex

Allergia al lattice

Organizzazione di un percorso sanitario Latex-free

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L’allergia al lattice di gomma naturale rappresenta un problema sanitario emergente.

Negli ultimi 15 anni si è rilevato un crescente aumento di soggetti sensibilizzati a questa sostanza.

La gomma naturale oggi impiegata per ottenere il lattice si ottiene dalla linfa dell’albero della gomma:

Hevea Brasiliensis

Dall’incisione del tronco si ottiene il lattice naturale, che si presenta come un liquido vischioso, lattiginoso composto da:

-acqua 60%-particelle di gomma 35%-sali inorganici, resine, zuccheri, proteine 5%

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Durante i processi di manifattura sono aggiunti:

ACCELLERANTI (tiuramici, mercaptani, carbammati, amine, uree)ANTIOSSIDANTI (derivati della parafenildiamine, fenoli, crinoline)VULCANIZZANTICOLORANTI (sali di metallo)LUBRIFICANTI (amido di mais, acrilati)

• Basandoci su di una prevalenza dell’allergia al lattice nella popolazione generale dello 0,5-1% ci aspetteremo circa 500-1000 ogni 100000 abitanti

• Di questi circa 8% potrebbe presentare reazioni sistemiche quindi circa 4000-8000 ogni 100.000

Epidemiologia

Epidemiologia

- Soggetti atopici 3-9.4 % fino al 10%

- Operatori sanitari esposti 18% fino al 36% se allergici

- Soggetti con spina bifida e multioperati 25-61%

L’aumento della sensibilizzazione è da mettere in relazione alla sempre maggiore diffusione dell’uso di guanti ed altri manufatti in lattice sia in ambiente sanitario che nella vita quotidiana.

Latex

Latex

Oggi sul mercato vi sono oltre 40.000 prodotti di lattice di uso comune

Oggetti per uso medico e odontoiatrico

Guanti, cerotti, contagocce per colliri, tappi dei flaconi di farmaci, componenti di siringhe, lacci emostatici, cateteri vescicali, clisteri, maschere anestesiologiche, circuiti per anestesia, tubi endotracheali e per drenaggi, palloni (ambu), agocannule, bracciale dello sfingomanometro, barriere interdentali, elastici per apparecchi dentari

Mezzi anticoncezionali Condom, diaframmi

Oggetti per l’infanzia Tettarelle, palloncini, giocattoli vari

Equipaggiamento sportivo Pinne, maschere, occhiali da subacqueo, muta, accessori per la vela, palla e palloni

Indumenti Bende elastiche, scarpe in gomma, impermiabili, tessuti elastici

Arredi e manufatti di uso domestico

Guanti, tende per docce, cuffie, borsa dell’acqua calda, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre, adesivi, materassini ad aria, materassi in lattice

Varie Francobolli, gomme per cancellare, pneumatici

La realizzazione a livello delle strutture

sanitarie di un percorso latex safe per i pazienti allergici al lattice a rischio di manifestazioni anafilattiche, a volte anche molto gravi, rientra tra i provvedimenti che devono essere adottati per garantire la sicurezza dei pazienti in ambiente ospedaliero.

Latex

• Lo scopo di tale realizzazione è:

- Eliminare le reazioni avverse nei pazienti già sensibilizzati al lattice di gomma (prevenzione secondaria e terziaria)

- Ridurre i casi di sensibilizzazione nei soggetti a rischio (prevenzione primaria)

Latex

•Contatto cutaneo (guanti)

•Contatto con le mucose (mucosa orale, vaginale, rettale)

•Via inalatoria

Particelle di lattice veicolate alle particelle di talco (amido di mais) usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti, ma anche le particelle disperse dall’attrito degli pneumatici

Tipi di esposizione

Fattori di rischio

- Ripetute esposizioni (soggetti multioperati specie se neonati, operatori sanitari,

lavoratori industria della gomma)

- Soggetti con dermatite atopica

- Soggetti atopici

- Soggetti con allergia alla frutta

Latex fruit syndrome

38% dei pazienti allergici al lattice sono allergici alla frutta50% può presentare manifestazioni cliniche

Pazienti con dermatite da lattice (reazione ritardata) possono sviluppare reazioni immediate alla ingestione di frutta

Cross- reattività

Alimenti: aneto / finocchio, ananas, avocado, banana, carota, castagna, fico, frutto della passione, grano saraceno, kiwi, mango, origano, melanzana, patata, peperone, pesce, pomodoro, salvia

Piante: ficus benjamin

Manifestazioni cliniche

Dermatiti irritative

Reazioni di IV tipo (ipersensibilità ritardata)

Reazioni di I tipo (ipersensibilità immediata)

Dermatiti irrititative: Reazioni cutanee localizzate limitate al punto di contatto. Meccanismo chimico / chimico-fisico

FASE INon flogistica

Azione diretta della sostanza irritante Alterazione del pH cutaneo

Rottura dei legami disolfurici

Alterazione del film idrolipidico di superficie

Disidratazione, microragadi, ↑ penetrazione

Dermatiti irrititative: il passaggio dalla fase I alla II è favorita da stati favorenti

FASE IIflogistica

Azione diretta della sostanza irritante Cheratinocita

-Liberazione metaboliti acido arachidonico-Liberazione enzimi lisosomiali-Attivazione sistema fibrinoliticoIL-1, IL-8, TNF-alpha

Danno cutaneo

Reazioni di fase IV: Dovute da additivi chimiciLimitate alla cute

Reazioni di fase I: Reazione fra proteine del lattice e IgE

Diagnostica allergologica

Skin prick test (SPT): 93% di sensibilità 100% di specificità eseguiti con estratti commerciali

Test di esposizione: da non eseguire nei casi di pecedenti reazioni anafilatitche

test di uso per contatto per la diagnosi di orticaria da contatto:-finger test 15 minuti di esposizione a un dito di guanto di lattice bagnato-glove test se il finger test è negativo si espone 15-30 minuti la mano bagnata all’interno di un guanto di lattice, come controllo è utilizzato il guanto in vinile-blow test per simulare la reazione con la mucosa orale si invita il paziente a soffiare in un guanto

test di esposizione per inalazione:eseguito all’interno di cabine da esposizione in cui il paziente manipola un guanto in lattice o le particelle volatili (la reazione si osserva in 2-60 minuti)

Diagnostica allergologica

Patch test: per la diagnosi di dermatite da contatto

Prick by prick: per la cross reattività con alimenti

Test in vitro: varie metodiche per il dosaggio delle IgE (RAST, ImmunoCap, immunoblotting)

Procedura per l’allestimento di percorsi e ambienti idonei

Necessità di predisporre piani differenziati

-per prestazioni programmabili-per prestazioni urgenti

1) Prestazioni programmabili / Procedure per il ricovero in reparto

Obbligo di segnalare da parte del medico la condizione di allergia al lattice del pazienteL’operatore preposto a chiamare il paziente avviserà il medico/caposala di reparto che sarà responsabile del percorso latex-free che il paziente dovrà seguire

Procedure per la stanza di ricovero

-si raccomanda l’uso di una stanza ad un letto possibilmente con bagno

-segnalare la presenza di un paziente allergico con un cartello

-i letti e i locali di degenza devono essere privi di manufatti in latex

-rimuovere tutti gli attrezzi e gli arredi non necessari, quelli

indispensabili devono essere ricoperti con teleria in cotone o pellicola

alimentare in plastica o alluminio

-all’interno della stanza vi dovrà essere un carrello con presidi latex

free

-utilizzare solo guanti privi di lattice

-sollecitare il personale di cucina che deve evitare di utilizzare guanti in

latex durante la preparazione del cibo

-anche l’UTIC, la sala operatoria e l’ambulanza devono essere

informati

Procedure in terapia intensiva

-il paziente se possibile deve essere isolato dagli altri pazienti-identificare in precedenza una stanza latex-free, priva di arrredi, dispositivi, presidi, apparecchiatura e altro materiale contenenti latex-le apparecchiature devono essere precedentemente essere state controllate e certificate latex free-le parti non sostituibili andranno ricoperte con pellicola o cotone-nel caso il paziente non potesse essere isolato andranno trattati in analoga maniera anche gli altri individui-porre un cartello sulla porta del paziente -nel locale avrà accesso solo personale istruito e informato sulle procedure

Procedure in sala parto e sala travaglio

Due possibili situazioni:

-la gestante non sa di essere allergica al lattice perché asintomatica

-la gestante dichiara di essere allergica al lattice o viene individuata come tale con il questionario e/o i succcessivi accertamenti allergologici

Procedure in ambulatorio endoscopico

Programmare come prima prestazione della giornata

Preparare l’equipe

Prestazioni in urgenza

-dotare il pronto soccorso, le terapie intensive, le sale

travaglio/parto con guanti di lattice depolverati e con il più

basso contenuto di proteine del lattice

-disponibilità del carrello latex free

-diffondere le misure di prevenzione e la gestione di una

eventuale reazione allergica

Procedure per l’allestimento dei materiali e ambienti latex free

Un censimento, in ogni reparto dei materiali di lattice in uso

Un elenco dei materiali latex free con scheda di certificazioni della ditta produttrice da parte della farmacia

Carrelli latex free con check list

Apparecchiature elettromedicali e certificazioni latex free da parte del settore “tecnologie sanitarie”

Procedure

•Il/la caposala dovrà censire ad elencare tutti i dispositivi medici ed i farmaci nonché i diagnostici, specificando per ogni prodotto:

DescrizioneCodice dittaCodice interno

•Redatti gli elenchi devono essere trasmessi alla farmacia che provvederà a richiedere alle ditte fornitrici apposite certificazioni di assenza o presenza di lattice nei prodotti o nel loro confezionamento

(EMEA 30/9/98 direttiva per l’etichettatura dei prodotti)

•L’impegno della farmacia è rivolto alla AcquisizioneCensimentoRichiesta di certificazioneAggiornamento degli elenchi latex free

Carrello polifunzionale / Armadio latex free

•Usare solo prodotti certificati•Per quelli non certificati chiedere certificazione•Verificare la presenza del simbolo indicante l’assenza di lattice•Coprire le parti non sostituibili•Verificare il confezionamento dei farmaci con particolare riguardo alle chiusure e a tappi perforabili•Aspirare i farmaci iniettabili con siringa latex free•Check list•Inoltrare la richiesta del materiale alla farmacia con indicazione che il materiale è destinato al carrello•Sigillare il cartello•Pulizia ad umido per la rimozione della polvere

La riduzione radicale del rischio di allergia al lattice sarebbe possibile con la sostituzione dei guanti con prodotti costituiti da polimeri di sintesi

Creare condizioni di esposizione assente o ridotta alle concentrazioni più basse

Obiettivi

Guanti in lattice Guanti di nitrile

Guanti in polivinile (PVC)Guanti in polietilene

Guanti in cotone o filo di scozia

Guanti di vinile

Organizzazione del lavoro/raccomandazioni

•Non utilizzare guanti in lattice in pazienti sensibilizzati e nelle aree del percorso latex free•Scoraggiare l’uso di guanti in lattice per le attività che non comportano il contatto con materiale infetto•Mettere a disposizione del personale guanti alternativi• Informare che i guanti ipoallergenici sono solo privi di additivi della gomma ma ciò non riduce il rischio•Lavare le mani con sapone ed asciugare bene prima di indossare i guanti•Non usare anelli, bracciali o orologi•Non usare 2 o più paia di guanti sovrapposti in lattice•Se si usano guanti in lattice non usare creme idratanti, oleose, lozioni o creme barriera •Lavare le mani e asciugarle dopo l’uso

1. Monitoraggio cardiaco, respiratorio e dello stato di coscienza

2. Assicurare, se assente, la pervietà delle vie aeree (intubazione endotracheale, tracheotomia, puntura della cartilagine cricoidea)

3. Rianimazione in caso di arresto cardiaco

4. In caso di ipotensione persistente infondere soluzione fisiologica o albumina umana al 5%, adrenalina endo-vena, dopamina endo-vena

Trattamento

5. Posizione supina e con gli arti inferiori sollevati, se l'allergene è stato iniettato applicare un laccio emostatico a monte del punto di inoculo, somministrare

-adrenalina 1 mg/ml: 0,01 ml/kg (0,1 ml ogni 10 kg di peso) per via intra-muscolo (ripetibile dopo 10 minuti),

-anti-H1 (ad es. clorfeniramina: 0,35 mg/kg endo-vena),

-anti-H2 (ad es. ranitidina: 15 mg/10 kg endo-vena),

-corticosteroidi (ad es. metilprednisolone: 1-2 mg/kg endo-vena),

-ossigeno (nebulizzazione)

6. In caso di broncospasmo utilizzare ß2 agonisti nebulizzati

L'immunoterapia

L'immunoterapia specifica (ITS), consiste nella somministrazione di un estratto allergenico specifico a dosi

scalari progressivamente crescenti, per ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso quel

determinato allergene.

La scoperta delle IgE e le nuove metodiche per valutare quantitativamente le IgE, lo sviluppo di modelli in

vitro, l'impiego di test standardizzati hanno chiarito il meccanismo d'azione dell'ITS.

L'immunoterapia specifica ( ITS ) costituisce l'unico trattamento specifico allergene-orientato delle sindromi

allergiche IgE-mediate. Essa agisce interferendo con i meccanismi immunologici che rappresentano il

fondamento patogenetico di queste sindromi.

Inoltre é in grado di modificare il decorso naturale delle allergopatie mediante un adeguato controllo dei

processi flogistici, una prevenzione delle complicanze ed una riduzione della iperreattività d'organo. Nella

maggior parte dei soggetti vi é una lunga persistenza dei risultati anche dopo la sospensione del trattamento.

Essendo un trattamento di "fondo", non ci si può aspettare dall'ITS un risultato immediato, pertanto non é da

escludere l'impiego in associazione di una terapia farmacologica.

Per quali pazienti é indicata l'ITS?

L'ITS é indicata solo per i pazienti con un'allergia IgE-mediata

Candidato ottimale per l'ITS-non risponder alla terapia-non sufficienti le bonifiche ambientali-scadenti qualità di vita

Quali sono i rischi dell'immunoterapia?

Le reazioni indesiderate si distinguono in:

- locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino)

precoci (entro 30 minuti) ritardate (oltre i 30 minuti)

Per prevenirle é sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino.

- sistemiche (generalizzate)

correlate ai seguenti fattori: -errore di dosaggio (é per questo che l'ITS dovrebbe essere eseguita solo dal medico specialista) -asma in atto al momento dell'iniezione -assunzione concomitante di farmaci beta-bloccanti-uso di nuovi lotti di estratto -ITS praticata durante il peggioramento stagionale dei sintomi

Dove viene praticata l'ITS?

L'ITS dovrebbe essere praticata solo da persone addestrato e in un ambultorio attrezzato (ossigeno, adrenalina, antistaminici, cortisonici...).

Ogni anno vengono somministrati diversi milioni di iniezioni di ITS ed il rischio di reazioni mortali é estremamente basso se eseguite da personale medico specializzato e presso le idonee strutture. E' severamente sconsigliata l'autosomministrazione a domicilio dell'ITS!

Esistono altre vie di somministrazione dell'immunoterapia?

Attualmente le alternative proposte alla via iniettiva sono: 1) via orale: gocce o capsule che vengono deglutite 2) via sublinguale: il vaccino va tenuto sotto la lingua 1-2 minuti e quindi deglutito 3) via intranasale: l'estratto viene spruzzato nel naso tramite l'apposito spruzzatore (alto rischio di attacco acuto di rinite) 4) via bronchiale: il vaccino viene inalato con un alto rischio di evocare una crisi asmatica

Poiché queste immunoterapie vengono autosomministrate a domicilio, é importante che le prescrizioni vengano eseguite solo da medici con adeguata preparazione allergologica e i pazienti devono essere istruiti nell'uso della terapia e controllati con periodiche visite.

Concludendo

1) L'ITS rimane l'unica terapia che cura veramente l'allergia

2) E' più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia

3) Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l'insorgenza di nuove sensibilizzazioni.

4) A tutt'oggi non esiste alcuna indicazione all'uso di ITS nell'allergia alimentare

5) L'età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative

6) La durata ottimale é di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.

Dosi successive di amntenimento 5 gocce a giorni alterni del flacone 4

Preparazione costituita da estratto allergenico di latex (Hevea brasiliensis)

Anafilassi: Prevenzione

ATTENZIONE!

NON E’ SUFFICIENTE PRESCRIVERE UN

AUTOINIETTORE DI ADRENALINA!!!

-Sangue e derivati (trasfusioni, immunoglobuline, sieri)

-Segnalare eventuali allergie del bambino prima di ogni somministrazione di sangue o

derivati estratti allergenici ("vaccini" per le allergie somministrati per via

sottocutanea) -Segnalare al medico eventuali sintomi sospetti seguiti alle precedenti

somministrazioni

-Attendere nello studio del medico almeno mezz'ora dopo la somministrazione della

dose di vaccino

-Alimenti (pesci, crostacei, uova, latte)

-Seguite scrupolosamente la dieta consigliata dal pediatra: non somministrate "assaggi" (le

proteine del latte e dell'uovo sono "nascoste" in vari alimenti di uso comune!)

-Se vi viene consigliato un alimento per l'infanzia, verificate sempre la sua composizione; nel

dubbio, consultate il pediatra

-Veleno di insetti (ape, vespa, calabrone) Attenzione a frutteti in fiore e campi di trifoglio

-Non lasciate camminare il bambino a piedi nudi

-Controllate accuratamente la camera e le lenzuola del bambino, dopo aver aerato l'ambiente

-Insegnate al bambino a riconoscere i nidi di vespe

-Attenzione ai profumi, alle bibite dolci, alla frutta, al miele, alle marmellate!

-Non lasciatelo mai fare delle escursioni in montagna o in campagna da soli

-Alcuni farmaci contengono proteine del latte e/o dell'uovo: non somministrate quindi medicine di

vostra iniziativa, perchè potrebbero essere pericolose!

-Farmaci (soprattutto se per via endovenosa o intramuscolare: antibiotici, antidolorifici, anestetici

locali)

-Segnalate sempre ai medici o al personale infermieristico eventuali allergie del bambino

-Somministrate al bambino un farmaco solo su indicazione del medico

-Fatevi indicare dal pediatra i farmaci "sicuri" ; portateli con voi in vacanza, soprattutto se vi recate

all'estero

-Attendete sempre nella sala d'attesa del medico almeno mezz'ora dopo un'iniezione; segnalate

immediatamente qualsiasi sintomo sospetto, anche lieve

Anafilassi: Prevenzione livello: Individuale o Genitori

• norme preventive generiche e specifiche nei riguardi del proprio allergene/i

• assumere i farmaci prescritti per l’asma!• portare sempre con sé l’autoiniettore di adrenalina e imparare

come e quando usarlo• cercare e saper interpretare gli ingredienti delle confezioni

alimentari• evitare l’esercizio fisico nelle 4-6 ore dopo il pasto (pazienti

con allergia alimentare)• evitare l’associazione di FANS con alimenti positivi (pazienti

con allergia alimentare)• annotare tutti i farmaci che provocano reazioni avverse e

comunicarlo al medico di base• indossare un bracciale o una medaglia con le indicazioni del

tipo di allergia (latice!)

Anafilassi: Prevenzione Livello: M.MG.

• invio del paziente ad un Centro Allergologico fin dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta

• accurata registrazione delle reazioni a farmaci riferite dal paziente, dal medico ospedaliero e dall’anestesista per l’anafilassi perioperatoria

• attenta valutazione del bilancio rischio/beneficio nei pazienti che necessitano di terapia con betabloccanti: a questo riguardo le opinioni non sono unanimi, comunque l’indirizzo prevalente è di considerare l’impiego di questi farmaci come una controindicazione non assoluta ma bensì relativa in pazienti sottoposti ad immunoterapia sottocutanea oppure ad alto rischio di anafilassi (Miller 2005, Lieberman 2005)

Anafilassi: Prevenzione Livello: M.MG.

• adeguato controllo dell’asma nei pazienti con allergia alimentare, allergia al veleno d’Imenotteri e in quelli trattati con immunoterapia specifica iniettiva

• prescrivere farmaci per via orale piuttosto che parenterale, quando possibile

• evitare farmaci con reattività crociata immunologica o biochimica

• tenere sotto osservazione per almeno 20-30’ dopo terapia iniettiva

Anafilassi: Prevenzione Livello: Medico Urgenza – P.S.

• adeguato impiego di adrenalina quando indicato• adeguato periodo di osservazione: almeno 8 ore• invio del paziente ad un Centro Allergologico fin

dal primo episodio di anafilassi o reazione allergica acuta (accesso facilitato!)

Anafilassi: Prevenzione (5)Livello: Allergologo (1)

• Centro Allergologico ad alta competenza• piano di emergenza personalizzato in forma orale e scritta che istruisca circa il

pronto riconoscimento dell’anafilassi ed il trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedaliero

• educazione del paziente o dei genitori circa le modalità per evitare le recidive• vaccinazione con veleno d’Imenotteri ai soggetti candidati• desensibilizzazione per l’allergia alimentare, non tanto per permettere al

paziente di assumere l’alimento quanto per evitare l’anafilassi da parte di quantità occulte

• tempi di osservazione dopo la somministrazione di ITS iniettiva, misure per la prevenzione degli errori di somministrazione, farmaci e dispositivi medici per il pronto intervento in caso di anafilassi

Anafilassi: Prevenzione livello: Allergologo

• due autoiniettori di adrenalina o autoiniettore doppio (Twinject; Verus Pharmaceuticals, San Diego, Calif) nei soggetti a rischio altissimo: dal 16% al 36% dei casi di anafilassi è necessaria almeno una seconda dose (Kelso 2006)

• adesione alle associazioni di pazienti con allergia alimentare e/o anafilassi come il Food Allergy and Anaphylaxis Network (www.foodallergy.org), Food Allergy Iniziative (www.foodallergyinitiative.org), l’American Latex Allergy Association (www.latexallergyresources.org) negli U.S.A. o l’Associazione Food Allergy Italia (www.foodallergyitalia.org)

• futuro possibile impiego di omalizumab (anticorpi umanizzati anti-IgE) in corso di immunoterapia specifica iniettiva ad alto rischio (Casale 2006) ed in casi selezionati di grave allergia alimentare (Leung 2003), eventualmente in corso di desensibilizzazione con alimenti

Anafilassi: Prevenzione Livello: Autorità Sanitarie

• legislazione circa le indicazioni della presenza di quantità occulte di alimenti nelle confezioni

• campagne di educazione del paziente e/o dei genitori e del personale scolastico circa:

1. prevenzione delle recidive

2. pronto riconoscimento dell’anafilassi

3. trattamento d’urgenza dell’anafilassi a scuola ed in genere nell’ambiente extra-ospedaliero

• Solo una minoranza di pazienti o genitori di bambini a rischio sanno quando e come impiegare l’autoiniettore (Gold, JACI 2000; Hayman, BMJ 2003)

• Anche i medici che lo prescrivono non sempre ne conoscono l’uso corretto né mostrano ai pazienti l’uso dell’autoiniettore per mezzo di un simulatore o lo fanno usare ai pazienti (Singh, Public Health 2003; Sabroe Br J Derm 2002)

L’adrenalina nell’anafilassiSotto-prescrizione, sotto-utilizzo ed impiego scorretto

Anafilassi a scuola

Poiché l’anafilassi compare con frequenza a scuola, è opportuno che il personale scolastico riceva una formazione specifica da parte di Specialisti in Allergologia nell’ambito di un programma promosso dalle autorità sanitarie, come è stato fatto già dal 1997 nel New Jersey (Truglio-Londrigan, 2002)

Un analogo programma di gestione dell’anafilassi da alimenti nelle scuole ha ridotto significativamente le recidive (Moneret-Vautrin 2001) ed ha evidenziato la necessità di un beta-agonista con spaziatore, nel kit d’emergenza, poiché l’asma è sempre presente nell’anafilassi alimentare del bambino ed è la principale causa di morte (Sampson 1992)