L’APPROCCIO CHIRURGICO L’APPROCCIO CHIRURGICO

DEGLI ADENOMI INSULARI DEGLI ADENOMI INSULARI

DEL PANCREAS DEL PANCREAS DOTT. ERIC CASAL IDEDOTT. ERIC CASAL IDE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVADIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE

PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICADIRETTORE: PROF.SSA M.R. PELIZZO

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAPoliclinico Universitario di Padova

15 dicembre 2007

LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO

1935: WHIPPLE triade classica dell’iperinsulinismo

• crisi ipoglicemiche a digiuno o dopo esercizio fisico

• glicemia < 40 mg/dl a digiuno o durante le crisi

• scomparsa della sintomatologia dopo assunzione di glucosio Negli anni ’30 viene eseguito il 1° intervento chirurgico

in laparotomia

1942: BECKER correlazione dermatite - voluminosa neoplasia

pancreatica a cellule alfa

1955: ZOLLINGER ed ELLISON sindrome associata a una

neoplasia neuroendocrina a cellule G per lo più pancreatica o

duodenale (iperincrezione acida gastrica che determina ulcere peptiche,

uniche o multiple, e diarrea)

LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO

Dopo il 1960 primi dosaggi radioimmunologici degli ormoni e il tipo di

neoplasia endocrina che sosteneva il quadro clinicosviluppo e crescita della diagnostica per immagini studi anatomo-patologici più dettagliatidefinizione di sindromi endocrino-correlateScoperta dei tumori endocrini non funzionanti o silenti APPROCCIO LAPAROSCOPICO (GAGNER 1996)

INSULINOMATumore insulare più frequente e funzionale a carico delle cellule B raccolte nelle

isole del Langherans deputate alla secrezione di insulina

Incidenza di 1-2 / 1.000.000 / anno con rapporto M : F = 1 : 2

Colpisce prevalentemente la IV-V decade di vita

Massa solitaria (85%), piccole dimensioni (< 2 cm), localizzato più

frequentemente alla coda nonostante sia la testa ad avere il maggior numero di insule

Più del 90% di tali neoplasie ha carattere benigno

Neoplasia MEN 1-correlata nel 5-10 % dei casi, con fascia di età maggiormente

colpita in ambito giovanile e più facilmente presenta multiple localizzazioni

intrapancreatiche

INSULINOMATRIADE DI WHIPPLE

1.      ipoglicemia a digiuno

2.      sollievo immediato dopo somministrazione e.v. di glucosio

3.      sintomi legati all’ipoglicemia:

cefalea

alterazioni psicologiche

disturbi visivi

      stato confusionale > > > coma , fino alla morteL’ipoglicemia induce il rilascio secondario di CATECOLAMINE responsabili di

sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni e irritabilitàsintomatologia gastroenterica è più rara (4-8%), legata al cosiddetto “hunger

point” che consiste in un esasperato senso di fame che comporta in questi pazienti

polifagia la quale, a lungo andare, porta a uno stato di obesità.

INSULINOMA

DIAGNOSI

TEST AL DIGIUNOOGTT (curva da carico con Glucosio) TEST DINAMICISOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ESOGENA

TEST AL DIAZOSSIDO

TEST DI SOPPRESSIONETEST DI SOPPRESSIONE CON OCTREOTIDE

INSULINOMA

DIAGNOSITEST DEL DIGIUNO- Regime di ricovero- Durata: 72 ore ma diagnostico dopo 16-24 ore (70%)- Prelievi ematici seriati ogni 4 ore: (ma anche 1 ora o 15’ se sintomi da rilascio catecolamine) - insulina

- glucosio- peptide-c

-Stop, se neuroglicopenia!

-Livelli di insulina > 6 U.I./mL (non soppressi)-Ipoglicemia < 45 mg/dL-PEPTIDE-C > 1 ng/mL, diagnostico

DIAGNOSTICA PER IMAGING

Anni ’70 : ARTERIOGRAFIA BISELETTIVA DEL TRIPODE CELIACO

+ ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE (sensibilità circa del 50%)

Anni ’80 : TC / ECOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA (se TC / Ecografia non diagnostiche)

Anni ’90 : ECOENDOSCOPIA

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (sensibilità 70 - 90%,

fino al 100% in associazione alla palpazione chirurgica)

ANGIOGRAFIA

TC ADDOME SUPERIORE

RMN ADDOME SUPERIORE

ECOENDOSCOPIA

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA(VLPS)

TECNICHE CHIRURGICHELAPAROTOMIA

INTERVENTO RESETTIVOINTERVENTO RESETTIVO RESEZIONE “CENTRALE”RESEZIONE “CENTRALE”

DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA

sec. TRAVERSO-LONGMIREsec. TRAVERSO-LONGMIRE

DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLEDUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE

SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALESPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE

ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALEENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE

TECNICHE CHIRURGICHELAPAROSCOPIA

ENUCLEAZIONI

RESEZIONI DISTALI

Il tipo di accesso dipende da: - sede

- dimensione

- sospetto di malignità

- plurifocalità (MEN)

LAPAROSCOPIAVANTAGGI

• MIGLIOR DEFINIZIONE ANATOMICA D’ORGANO

• MAGNIFICENZA DELL’IMMAGINE

• RAPIDO DECORSO POST OPERATORIO

• DOLORE CONTENUTO

• BREVE DEGENZA OSPEDALIERA

LAPAROSCOPIACONTROINDICAZIONI

• ASSOLUTE - SOSPETTA MALIGNITA’ ( grandi dimensioni /

plurime localizzazioni)

• RELATIVE - Nodulo di dimensioni > 2-3 cm

- Localizzazione profonda o posteriore o al

processo uncinato

- Stretti rapporti con il dotto di Wirsung o

l’asse spleno-mesenterico-portale

- Pregressi interventi chirurgici (?)

LAPAROSCOPIA LIMITI

• SANGUINAMENTO DI DIFFICILE CONTROLLO

• INESPERIENZA DELL’OPERATORE

• PROBLEMI TECNICI (PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI)

• LESIONI MULTIPLE (MEN!)

• MANCATA LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA ALLA

DIAGNOSTICA PREOPERATORIA

• RISCONTRO INTRAOPERATORIO DI ADENOPATIA METASTATICA

O ESTENSIONE DI MALATTIA

• MANCATO AUSILIO DELLA PALPAZIONE BIMANUALE DEL

CHIRURGO

La nostra esperienza

L’approccio chirurgico al trattamento degli adenomi insulari

del pancreas, forme funzionanti e non funzionanti, nel periodo

1983 - 2006 con particolare riguardo a due metodiche chirurgiche

1. l’accesso laparoscopico per il trattamento di singole lesioni

superficiali

2. l’enucleazione di lesioni profonde a sede cefaliche mediante

l’utilizzo del dissettore a ultrasuoni C.U.S.A. (Cavitron

Ultrasound Surgical Aspiration)

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI33 pazienti (1983-2006)

10 INTERVENTI RESETTIVI IN LAPAROTOMIA5 splenopancreasectomie distali3 pancreasectomie distali2 corpo-caudopancreasectomie

9 ENUCLEAZIONI TRADIZIONALI PER VIA LAPAROTOMICA

6 ENUCLEAZIONI LAPAROTOMICHE DI TUMORI PROFONDI A SEDE CEFALICA CON C.U.S.A.

8 INTERVENTI IN LAPAROSCOPIA 1 enucleazione5 pancreasectomie distale “spleen preserving”2 splenopancreasectomie distali

RISULTATIDEGENZA

14,83

4,87

29,82

22,5 22,3324,9

10,33

3,21

0

5

10

15

20

25

30

resezione enucleazione CUSA LPS

media

dev. Stand.

RISULTATIRISULTATICOMPLICANZECOMPLICANZE

72%

12%

12% 4%

fistola

PAS

deiescenza ferita

embolia polmonare

MORTALITA’ NULLA!

LA FISTOLA E’ UN TRIBUTO QUASI OBBLIGATORIO ALLA CHIRURGIA PANCREATICA

RISULTATICOMPLICANZE

L’unica vera COMPLICANZA associata alla resezione e/o alla

enucleazione è la FISTOLA PANCREATICA

TRATTAMENTO

- Terapia conservativa

- Radiologia interventistica:

1. drenaggio sotto guida Eco / TC di raccolte addominali

2. posizionamento di stent nel dotto pancreatico con ERCP

CONCLUSIONI

LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’INSULINOMA È

STRETTAMENTE CORRELATA ALLA DIAGNOSI DI SEDE è utile ricordare i seguenti steps diagnostici:I LIVELLO: - TAC ADDOME con m.d.c.(intervalli di scansione di almeno

0.5 cm)

- RMN ADDOME con m.d.c.

- ECO-ENDOSCOPIA

se negativi:II LIVELLO: - TEST di IMAMURA (per la regionalizzazione)

Se negativo (in presenza di quadro clinico importante):III LIVELLO: - Laparotomia esplorativa

(Ecografia intraoperatoria e palpazione bimanuale della lesione) Se l’esplorazione chirurgica è negativa chiusura dell’addome

+ indagini supplementari / ripetute

+ follow up

CONCLUSIONI

LAPAROTOMIA > 2 cm- profondo (C.U.S.A.) resezione- multifocale (MEN1) tipica- accertata malignità

LAPAROSCOPIA < 2 cm- Unica sede - Superficiale enucleazione e/o visibile

- Corpo-coda resezione profondo (caudectomia spleen-preserving)

TERAPIA CHIRURGICA