Lamina Periferica

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Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008

La clnica y el laboratorio

Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua CertificadaUniversidad de Antioquia, Edimeco

Utilidad del extendido de sangre perifrica:los leucocitos*Germn Campuzano Maya1

La sangre es pura y elocuente(Maxwell Myer Wintrobe, 1901-1986)

Resumen:a pesar de los grandes avances tecnolgicos relacionados con el hemo-grama, y en particular los derivados de los autoanalizadores de hematologa, cadavez ms sofisticados y completos, el extendido de sangre perifrica contina siendoel estndar de oro del diagnstico de hematologa. De acuerdo con las buenasprcticas de hematologa, el extendido de sangre perifrica est indicado en todoslos hemogramas que muestren alguna desviacin en los recuentos directos, indirec-tos o calculados, o cuando se sospeche clnicamente de una enfermedad de origenhematolgico o de origen no hematolgico con manifestaciones hematolgicas, auncon parmetros entre rangos esperados para la edad y el gnero. En el extendido desangre perifrica es posible observar alteraciones relacionadas con la morfologa delos eritrocitos, leucocitos y las plaquetas. En este mdulo se analizarn los aspectosms importantes 1) del recuento total de leucocitos que define los conceptos leuco-

citosis y leucopenia, 2) del recuento diferencial de leucocitos que define los concep-tos de neutrofilia, neutropenia, agranulocitosis, eosinofilia, eosinopenia, basofilia, ba-sopenia, linfocitosis, linfocitopenia, monocitosis y monocitopenia y 3) los hallazgosms representativos de la morfologa de los glbulos blancos como la agregacinde leucocitos, las desviaciones derecha e izquierda, la anomala de Pelger-Hut, laanomala de May-Hegglin, los cuerpos de Dhle, el sndrome de Chdiak-Higashi,la anomala de Alder-Reilly, los cuerpos de Auer y los cuerpos de Barr, entre otros.Se definen los aspectos morfolgicos de las diferentes series que conforman losleucocitos circulantes y se relacionan con los aspectos clnicos ms relevantes. Estemdulo, provee al profesional de laboratorio elementos que le permiten identificaradecuadamente las diferentes alteraciones de los leucocitos, en tanto que al mdico

le proporciona informacin para que relacione los hallazgos morfolgicos de estasclulas con la clnica.

Palabras claves:extendido de sangre perifrica, morfologa leucocitaria, clnica.

Campuzano-Maya, G. Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: losleucocitos. Medicina & Laboratorio 2008, 14: 411-455.

Mdulo 1 (La clnica y el laboratorio), nmero 70. Editora Mdica Colombiana S.A.,2008.

Recibido el 19 de agosto de 2008; aceptado el 5 de septiembre de 2008.

*. Parte 2 de 3

1. Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. ProfesorAd Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de

Antioquia. Mdico Director, Laboratorio Clnico Hematolgico S.A. Medelln, Colombia. Correspondencia: Carrera 43C

No. 5-33, Medelln, Colombia. E-mail: [email protected]


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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

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Como se expres en el mdulo anterior [1], a pesar del descomunal desarrollo de losautoanalizadores de hematologa y de los grandes avances en el campo del laboratorioclnico en general y de la hematologa en particular, el estudio del extendido de sangreperifrica contina como el estndar de oro en el diagnstico hematolgico. De acuerdo con

la clasicacin de los hemogramas, segn la Sociedad Colombiana de Patologa Clnica [2], quecoincide con los estndares internacionales [3] y que es acogida, aunque parcialmente, por elMinisterio de Proteccin Social de Colombia [4], el estudio del extendido de la sangre perif-rica hace parte integral de los hemogramas tipo I, II, III y IV, y depende de los hallazgos de losrespectivos autoanalizadores de hematologa y de las necesidades del mdico solicitante, en loshemogramas tipo V y VI [5]. Muchas enfermedades tienen manifestaciones hematolgicas queen el hemograma se expresan como cambios cuantitativos, que pueden ser determinados porlos mtodos convencionales para hacer la prueba, ya sea de forma manual o con la ayuda de losautoanalizadores de hematologa o como cambios cualitativos, solos o asociados con los prime-ros, que solamente pueden ser denidos mediante un adecuado estudio del extendido de sangreperifrica [5-10].

Con este mdulo se complementa parcialmente una serie de mdulos que sobre el hemo-grama se present en nmeros anteriores de MEDICINA & LABORATORIO [5, 11], sobre todocon relacin a la utilidad clnica del extendido de sangre perifrica [1] y tiene como nalidadpresentar a los profesionales del laboratorio clnico las variables que deben asegurar para que elhemograma logre su objetivo como prueba de laboratorio, y a los mdicos las posibilidades deaplicacin en la clnica que el hemograma le aportan en su diario quehacer. En esta entrega serevisarn las variaciones ms importantes, cuantitativas y cualitativas, relacionadas con los leuco-citos, dejando para un prximo mdulo los aspectos relacionados con las plaquetas.

Los leucocitos

La parte del hemograma que estudia las alteraciones de los leucocitos es el leucograma. Elleucograma se reere al anlisis cuantitativo y cualitativo de los leucocitos en sangre perifrica.El leucograma, como prueba independiente o como parte integral del hemograma, tiene doscomponentes: uno cuantitativo, que corresponde al recuento total de leucocitos y al recuentodiferencial de leucocitos; y, otro cualitativo, que corresponde al estudio morfolgico de los leu-cocitos, que en la prctica hace parte integral del recuento diferencial de leucocitos, sobre todoen los hemogramas tipo I a IV, el cual es obligatorio hacerlo por mtodos manuales y cuando hayalarmas o recuentos anormales en los hemogramas tipo V y VI [11].

Recuento total de leucocitos

El recuento total de leucocitos dene algunos de los conceptos claves en el anlisis del he-mograma y en la aplicacin de la prueba en la prctica mdica. El recuento de leucocitos puedevariar de acuerdo con la edad, el gnero y la raza [12, 13]. En la tabla 1se presentan las variacio-nes del recuento total y diferencial de leucocitos, derivado del anlisis de 18.063 leucogramas,realizados con un autoanalizador de hematologa XE-2100 de Sysmex, mediante el mtodode Bhattacharya [14], para denir los valores de referencia de un laboratorio clnico privado deMedelln, Colombia. El recuento total de leucocitos dene los conceptos semiolgicos de leuco-citosis y leucopenia. El recuento total de leucocitos con mtodos manuales tiene un coecientede variacin (inexactitud) que oscila entre el 6,5%, para los recuentos normales o altos, a 15%,para los recuentos bajos, en tanto que con los autoanalizadores de hematologa oscila entre 1%y 3%, respectivamente [15, 16].

Leucocitosis

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado parala edad, el estado siolgico y el origen tnico, del recuento total de leucocitos [17]. La leucoci-


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tosis usualmentese hace a expensas de los polimorfonucleares neutrlos (neutrolia), aunquetambin se puede presentar por aumento de linfocitos (linfocitosis), polimorfonucleares eosin-los (eosinolia) o monocitos (monocitosis); adems, puede ser a expensas de clulas inmadurascomo sucede en las leucemias [17]. En todos los casos en donde se encuentre leucocitosis, el

estudio se debe completar con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangreperifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea [17]. Esimportante no olvidar que puede haber seudoleucocitosis cuando hay crioglobulina o criobrin-geno [18], agregados de plaquetas [19] y cuando hay eritroblastos: las dos primeras con los autoa-nalizadores de hematologa y la ltima con los recuentos manuales o con los autoanalizadores dehematologa de las primeras generaciones, situacin que no se presenta en los autoanalizadoresde hematologa de ltima generacin, cuando se les incorpora el mdulo de recuento de eritro-blastos, como sucede con el XE-2100 de Sysmex[20], entre otros.

Leucopenia

Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperado parala edad, el estado siolgico y el origen tnico, en el recuento total de leucocitos [17]. Como enel caso de la leucocitosis, la leucopenia usualmente se hace a expensas de los polimorfonuclea-res neutrlos (neutropenia), aunque tambin se puede presentar por disminucin de linfocitos(linfocitopenia) o la combinacin de ambos [17]. En todos los casos en donde hay leucopenia, esnecesario que el estudio se complete con la observacin directa de los leucocitos en extendidosde sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea[17]. Adems, como en el caso anterior, se puede presentar seudoleucopenia con neutropenia enindividuos con fenmenos de aglutinacin al fro [21] o tras la administracin de gammaglobulinaque induce un aumento en la agregacin de los granulocitos [22].

Recuento diferencial de leucocitosEn la sangre circulan cinco tipos de clulas que se originan de tres series hematopoyticas a

saber: de la serie granuloctica, los polimorfonucleares neutrlos, los polimorfonucleares eosi-nlos y los polimorfonucleares baslos, de la serie linfoctica, los linfocitos y de la serie mono-

Tabla 1.Valores de referencia para el leucograma por L*

Edad Leucocitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos

Recin nacido 9.000 a 30.000 6.000 a 26.000 20 a 850 0 a 640 2.000 a 11.000 400 a 3.100

12 horas 13.000 a 38.000 6.000 a 28.000 20 a 950 0 a 500 2.000 a 11.000 400 a 3.600

24 horas 9.400 a 34.000 5.000 a 21.000 50 a 1.000 0 a 300 2.000 a 11.500 200 a 3.100

1 semana 5.000 a 21.000 1.500 a 10.000 70 a 1.100 0 a 250 2.000 a 17.000 300 a 2.700

1 mes 5.000 a 19.500 1.000 a 9.000 70 a 900 0 a 200 2.500 a 16.500 150 a 2.000

6 meses 6.000 a 17.500 1.000 a 8.500 70 a 750 0 a 200 4.000 a 16.500 100 a 1.300

1 ao 6.000 a 17.500 1.500 a 8.500 50 a 700 0 a 200 4.000 a 10.500 50 a 1.100

1 a 4 aos 4.500 a 13.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 2.000 a 9.000 50 a 950

5 a 6 aos 4.500 a 13.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950

7 a 14 aos 4.000 a 12.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950

5 a 14 aos 4.000 a 12.000 1.500 a 8.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950

15 a 99 aos 4.000 a 11.000 1.500 a 8.000 30 a 550 0 a 150 1.000 a 4.000 50 a 900

* Observacin: los valores aqu consignados son los valores de referencia del hemograma tipo VI en el Laboratorio Cl-nico Hematolgico, en Medelln, Colombia, derivados del anlisis de 18.063 leucogramas de acuerdo con el mtodo deBhattacharya [14]. Slo pueden ser utilizados como ejemplo, cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valoresde referencia de acuerdo con las caractersticas de la poblacin a la que atiende, acorde con el instrumento y con latecnologa utilizada.


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ctica, los monocitos. Independiente de la tcnica utilizada para hacer el recuento diferencial deleucocitos, ya sea por mtodos manuales o electrnicos, el observador debe estar en condicionesde identicar tanto las formas normales como las formas inmaduras y las anormalidades quepuedan presentarse en estas clulas, como se analizar en el curso de este mdulo. Cuando

en el recuento diferencial de leucocitos por mtodos electrnicos como los realizados con losautoanalizadores de hematologa de ltima generacin, como el XE-2100 de Sysmex[23] y elSapphire de la lnea Cell-Dyn de Abbott Diagnostics[24], el instrumento analiza ms de 50.000clulas por estudio, en el recuento diferencial de leucocitos manual slo se analizan entre 100y 200 clulas [25] y algunos van ms all, estudiando escasamente 50 clulas, aumentado elcoeciente de variacin.

Es importante recordar que el recuento diferencial de leucocitos por mtodos manuales,adems de las relacionadas con los problemas de preparacin y coloracin de los extendidoscomo claramente est referenciado en la literatura mdica [8, 26] como se analiz ampliamenteen un modulo anterior [5], tiene otras fuentes de error como la distribucin de las clulas en elextendido de sangre perifrica, el reconocimiento de las clulas y los errores estadsticos de lamuestra, debido a que slo se analizan 100 clulas; problemas que se resuelven con los recuen-tos diferenciales de leucocitos de los autoanalizadores de hematologa, sobre todo los de ltimasgeneraciones, por el gran nmero de clulas que analizan, la tecnologa utilizada (usualmentelser) y el software instalado en estos instrumentos, con coecientes de variacin por debajo del5% [27-30].

Recuento diferencial de leucocitos por mtodo manual

Cuando el hemograma es manual, como en los tipos I y II, semimanual, como el tipo III, ycuando es de tres partes, como el tipo IV de acuerdo con la clasicacin de la Sociedad Colom-biana de Patologa Clnica [2], en todos los casos se debe hacer recuento diferencial de leucocitospor mtodo manual, siguiendo las tcnicas establecidas en los procedimientos de laboratorio cl-nico para tal n [25, 31, 32]. Para tener un buen recuento diferencial de leucocitos por el mtodomanual, es indispensable: (1) hacer un buen extendido de sangre perifrica como se analiz enun mdulo anterior [5]; (2) seguir los procedimientos al pie de la letra denidos en los manualesde procedimientos [25, 32], que debe seguir el laboratorio clnico dentro de las buenas prcticas;y (3) que el personal que haga el recuento est debidamente capacitado para identicar todas lasclulas normales y, ms importante, las anormales [31] .

Recuento diferencial de leucocitos por mtodos electrnicos

Cuando el hemograma es electrnico, en particular los que entregan un diferencial de cinco

partes, como los hemogramas tipo V y VI de la clasicacin de la Sociedad Colombiana de Pato-loga Clnica [2], en donde el recuento que haceel instrumento se logra mediante alta tecnologaincorporada a los autoanalizadores de hemato-loga y al gran nmero de clulas analizadas, elestudio de las alarmas, ms que el recuento di-ferencial de leucocitos, se debe hacer en todoslos casos en donde stas se presenten siguien-do estrictamente los protocolos preestablecidospara estos casos de acuerdo con las diferentescasas comerciales [33]. El recuento diferencial

de leucocitos por mtodos electrnicos, comolos que se logran con los autoanalizadores dehematologa de ltima generacin, tiene unamayor sensibilidad y especicidad para detec-tar alteraciones en esta parte del hemograma

100 200 300

Figura 1.Histograma de leucocitos de tres partes. En laprimera parte a la izquierda, se separan los restos celularesde los linfocitos; en la parte central se separan los linfocitosde una poblacin mezclada, consistente en su mayora demonocitos y eosinfilos; y en la tercera parte se separan losgranulocitos de la poblacin central.


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que los mtodos manuales, como contundentemente lo han demostrado varios estudios [23].En la figura 1se muestra un histograma de un recuento diferencial de leucocitos de tres partes yen la figura 2los citogramas que permiten tener un recuento diferencial de leucocitos de cinco

partes con uno de los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, disponible en elmercado nacional.

El recuento diferencial de leucocitos se expresa en valores absolutos, esto es en clulas porunidad de volumen (por L), y no en valores relativos o porcentaje de clulas, como frecuente-mente lo hacen muchos laboratorios clnicos. De acuerdo con los valores esperados, que varancon la edad y el grupo tnico, stos deben ser ajustados por cada laboratorio clnico, como sepresenta en la tabla1, previamente citada. Independiente de los valores ajustados para cadacaso en particular, el recuento diferencial de leucocitos permite establecer algunos conceptosbsicos de gran valor en la interpretacin de la prueba y en la clnica, como se analizar a con-tinuacin.

Alteraciones cuantitativas derivadas del recuento diferencial de leucocitos

Del recuento diferencial de leucocitos se derivan conceptos mdicos como neutrolia, neu-tropenia, agranulocitosis, eosinolia, eosinopenia, basolia, basopenia, monocitosis, monocito-penia, linfocitosis y linfocitopenia, entre otros.

Neutrofilia

Es el trmino utilizado para indicar, con relacin al valor mximo esperado para la edad,el gnero, el estado siolgico y el origen tnico, el aumento en el recuento absoluto de los

polimorfonucleares neutrlos [17]. Fisiolgicamente, los neutrlos se encuentran elevados ennios recin nacidos, en las mujeres en edad reproductiva, durante los ciclos menstruales y en elembarazo, particularmente alrededor del trabajo de parto y los primeros das posparto [17]. Laneutrolia usualmente se presenta por redistribucin de las clulas, con paso delpoolmarginal ala circulacin, tras un estmulo como el estrs (ejercicio, epinefrina, etc.), infecciones bacterianas

L

M

N+BE

Figura 2. Citograma de leucocitos de un paciente con recuento diferencial de leucocitos normal. En el panel de la izquier-da, el citograma muestra cuatro poblaciones de leucocitos: linfocitos (L), monocitos (M), neutrofilos y basfilos (N + B) yeosinfilos (E). En el panel de la derecha, el citograma complementario muestra dos poblaciones: neutrfilos (N) y basfilos(B). Sysmex XE-2100.

N

B


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o inamacin, o por salida de polimorfonucleares neutrlos de la medula sea [17]. Las causasntimas por las cuales se presenta neutrolia son mltiples y para ello es preferible consultar lastablas, por cierto muy extensas, que traen los textos clsicos de hematologa [17, 34] o revisionesespecializadas [35]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los

casos en donde hay neutrolia, sobre todo en los hemogramas tipo V y VI, en donde el recuentodiferencial de leucocitos manual o la observacin del extendido de sangre perifrica es opcional,es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidosde sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea[17].

Neutropenia

Es el trmino utilizado para indicar, con relacin al valor mnimo esperado para la edad, elgnero, el estado siolgico y el origen tnico, la disminucin en el recuento absoluto de los po-limorfonucleares neutrlos [17]. Con relacin a la neutropenia es muy importante recordar que

los valores de referencia en el recuento absoluto de leucocitos y sobre todo de los neutrlos enlos individuos negros es muy diferente al del resto de la poblacin [36, 37], por lo que ms biendebera llamarse seudoneutropenia tnica [38], cuando en los caucsicos el lmite por debajo delcual se dene la neutropenia es de 1.800 neutrlos por L, en individuos de raza negra estenivel se ubica en 1.400 neutrlos por L y en algunos individuos puede estar alrededor de los1.000 neutrlos por L [38-41], situacin que si no se tiene en cuenta, como frecuentementesucede en el medio, puede generar malos diagnsticos, tratamientos innecesarios y costos inti-les. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en dondehay neutropenia, el estudio se debe completar con la observacin directa de los leucocitos enextendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologasangunea [17].

De acuerdo con el recuento absoluto de neutrlos, la neutropenia se clasica en media,cuando el recuento absoluto de neutrlos est entre 1.000 y 1.500 clulas por L; moderada,cuando el recuento absoluto de neutrlos est entre 500 y 1.000 clulas por L; y severa,cuando el recuento absoluto de neutrlos est por debajo de 500 clulas por L [42]. Adems,el termino de agranulocitosis se utiliza para denir la ausencia de polimorfonucleares neutrlosen el recuento diferencial de leucocitos [42] y para algunos autores cuando el recuento absolutode polimorfonucleares neutrlos est por debajo de 500 por L [43]. La agranulocitosis es laforma ms severa de neutropenia y se caracteriza por una altsima tasa de mortalidad, mortalidadque puede llegar hasta el 24% [44-49]. Las causas ntimas por las cuales se presenta neutropeniason mltiples y para ello es preferible consultar las tablas, por cierto muy extensas, que traen los

textos clsicos de hematologa [17, 34, 42] o revisiones especializadas [35, 50, 51]. Como en lasotras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde hay neutropenia,sobre todo en los hemogramas tipo V y VI, en donde el recuento diferencial de leucocitos manualo la observacin del extendido de sangre perifrica es opcional, es necesario complementar elestudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargode profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea. Ante la presencia de neu-tropenia debe tenerse en cuenta la posibilidad de una falsa disminucin de los neutrlos poraglutinacin de los granulocitos [21].

Eosinofilia

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado parala edad y el estado siolgico, en el recuento absoluto de los polimorfonucleares eosinlos [17].El recuento de eosinlos no vara con el origen tnico, como previamente se haba insinuadopara los indios y los negros [17]. La eosinolia, de acuerdo con el recuento de eosinlos, inde-


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pendiente de las variaciones que puedan presentarse localmente con los valores de referencia, laeosinolia puede subdividirse en tres grupos: media o mnima, cuando el recuento de eosinlosest entre 350 y 1.500 por L; moderada, cuando en recuento de eosinlos est entre 1.501 y5.000 por L; y marcada o severa, cuando en recuento de eosinlos est por encima de 5.001

por L [52-54]. En nuestro medio, la causa ms frecuente de eosinolia, usualmente mnima, sonlas enfermedades parasitarias seguida de las enfermedades alrgicas, que ocupan el primer lugaren los pases desarrollados [53]. Las causas ntimas por las cuales se presenta eosinolia son ml-tiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17,52] o revisiones especializadas [53-56]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leu-cocitos, en todos los casos en los cuales se encuentra eosinolia, sobre todo en los hemogramastipo V y VI, es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos enextendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologasangunea [17].

Eosinopenia

Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperadopara la edad, en el recuento absoluto de los polimorfonucleares eosinlos [17, 52]. Los eosin-los disminuyen siolgicamente durante la gestacin y especialmente durante el trabajo de parto,aun con fenmenos de degranulacin [57]. La eosinopenia es una alteracin muy rara y cuandoest presente usualmente pasa desapercibida cuando el recuento diferencial de leucocitos sehace manualmente sobre 100 leucocitos [17]. La eosinopenia se ha informado en pacientes consndrome de Down [58], en pacientes con timoma y aplasia pura de eosinlos [59], destruccinautoinmune de eosinlos y baslos [60] y en pacientes portadores del virus linfotrpico tipo I(HTLV-I) [61]. Las causas ntimas por las cuales se presenta eosinopenia son mltiples y para elloes preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17, 52] o revisiones

especializadas [62]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos loscasos en donde hay eosinopenia, sobre todo de los hemogramas tipo V y VI, es necesario com-pletar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica acargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

Basofilia

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para laedad, en el recuento absoluto de los polimorfonucleares baslos [17]. La presencia de basoliaen sangre perifrica es altamente sugestiva de una enfermedad mieloproliferativa [17, 63]. Lascausas ntimas por las cuales se presenta eosinolia son mltiples y para ello es preferible consul-

tar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17, 64] o revisiones especializadas [63,65]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en dondehay basolia, sobre todo de los hemogramas tipo V y VI, sola o asociada con otras alteraciones,es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidosde sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea[17].

Basopenia

Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperado, enel recuento absoluto de los polimorfonucleares baslos [17]. Como en el caso de la eosinopenia,la basopenia no se detecta en el recuento diferencial de leucocitos cuando se hace por mtodosmanuales y por los mtodos electrnicos de las primeras generaciones, en particular en los dife-renciales de tres partes, en donde el diferencial se hace por impedancia [17], siendo detectable,en teora, slo por los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin como especca-


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mente los detectan el XE-2100 de Sysmex[23] y el Sapphire de la lnea Cell-Dynde AbbottDiagnostics [24], entre otros. La basopenia es un indicador de ovulacin: cae con la ovulacin yse eleva en la fase lutenica [66] y es un hallazgo relativamente frecuente en la urticaria [67-69].Las causas ntimas por las cuales se presenta basopenia son diversas y para ello es preferible con-

sultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17, 64] o revisiones especializadas[64]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en dondehay basopenia, sola o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar el estudio conla observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo de profesiona-les debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

Linfocitosis

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para laedad, en el recuento absoluto de los linfocitos [17]. El recuento de linfocitos no tiene diferenciapor gnero ni por el grupo tnico [17]. Las causas ntimas por las cuales se presenta linfocitosis

son mltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hema-tologa [17] o revisiones especializadas [70]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de losleucocitos, en todos los casos en donde hay linfocitosis, sola o asociada con otras alteraciones,es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidosde sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea[17].

Linfocitopenia

La linfopenia o ms correctamente, la linfocitopenia, es el trmino utilizado para indicar la

disminucin, con relacin al valor mnimo esperado para la edad, en el recuento absoluto de loslinfocitos [17]. En los nios, en particular en los recin nacidos, en donde el recuento de linfocitoses relativamente alto, un recuento por debajo de 2.800 por L es altamente sospechoso de unainmunodeciencia combinada severa [71]. No hay que olvidar que la leucopenia es un hallazgoimportante en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeciencia humana y este puedeser el primer signo de la infeccin [72]. La linfocitopenia, sola o asociada con alteraciones en losrecuentos de los polimorfonucleares neutrlos, es un hallazgo muy frecuente y como en loscasos anteriores, las causas ntimas por las cuales se presenta son mltiples y para conocerlas espreferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17] o revisiones espe-cializadas [73]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casosen donde hay linfocitopenia, sola o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar

el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargode profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

Monocitosis

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado parala edad, en el recuento absoluto de monocitos [17]. El recuento de monocitos tampoco tienediferencia por gnero ni por el grupo tnico [17]. Los monocitos estn elevados en neonatos y enmujeres gestantes, en donde se elevan paralelos con los polimorfonucleares neutrlos [17]. Lascausas ntimas por las cuales se presenta monocitosis son mltiples y para ello es preferible con-sultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17] o revisiones especializadas [74].Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde haymonocitosis, sola o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar el estudio con laobservacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo de profesionalesdebidamente entrenados en morfologa sangunea [17].


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Monocitopenia

Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperadopara la edad, en el recuento absoluto de monocitos [17]. Usualmente, la monocitopenia acom -

paa a otras alteraciones del sistema hematopoytico. Los monocitos disminuyen en pacientesque reciben corticoesteroides y en pacientes con infecciones agudas, cuando hay endotoxinas[17]. Las causas ntimas por las cuales se presenta monocitopenia son mltiples y para ello espreferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17]. Como en las otrasalteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde hay monocitopenia, solao asociada con otras alteraciones, es necesario complementar el estudio con la observacin di-recta de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamenteentrenados en morfologa sangunea [17].

Alteraciones cualitativas en la morfologa de los leucocitos

Se reere a los hallazgos que se derivan de la observacin directa de las clulas en extendidos

de sangre perifrica. Pueden ser congnitos o adquiridos, pueden comprometer una o varias se-ries, se pueden observar clulas maduras o inmaduras, pueden ser sintomticas o asintomticas,entre otras caractersticas que se analizaran a continuacin. Para comprender e identicar opor-tunamente las alteraciones morfolgicas de los leucocitos es indispensable conocer los aspectosbsicos de la leucopoyesis y las caractersticas ms relevantes de la morfologa de los leucocitos,incluidos los precursores que normalmente no circulan en sangre perifrica.

LeucopoyesisEl trmino de leucopoyesis se reere al proceso de la produccin de los leucocitos a partir de

las clulas madres hematopoyticas pluripotentes de la medula sea.

GranulocitopoyesisLa granulocitopoyesis da como resultado la formacin de los granulocitos o polimorfonuclea-

res en sus tres formas: neutrlos, eosinlos y baslos. Como se esquematiza en la figura 3, lagranulocitopoyesis se lleva a cabo en la medula sea a partir de una clula madre pluripotencial.Desde el punto de vista de las diferentes etapas por las cuales debe pasar una clula madre des-de que recibe la orden de produccin de un polimorfonuclear, las clulas se dividen en dosgrandes compartimentos: (1) el proliferativo, que va desde el mieloblasto hasta la etapa nal delmielocito y (2) el de maduracin y almacenamiento, que va desde el metamielocito hasta el po-limorfonuclear neutrlo, eosinlo o baslo. Las clulas primitivas, o clulas madre, son pocasen nmero pero gracias a los procesos de mitosis a repeticin logran producir un buen nmero

de clulas antes de llegar a metamielocitos a partir de los cuales no se pueden multiplicar ms.Es importante conocer con detalle cada uno de estos precursores debido a que en cualquiermomento pueden encontrarse en los extendidos de sangre perifrica y si no se conocen es po-sible que pase desapercibido el diagnstico, que como en el caso de las leucemias puede tenerconsecuencias nefastas.

Mieloblasto

Es la clula ms inmadura identicable de la serie mieloide, con un dimetro que vara entre10 y 18 m [75]. Su citoplasma caractersticamente es azul intenso, a menudo con una zona msclara a nivel de la regin perinuclear, es agranular o puede exhibir escasos grnulos azurlos

segn el grado de desarrollo de la clula; su ncleo, redondo u ovalado, ocupa cerca de las trescuartas a cuatro quintas partes de la clula, con la cromatina dispuesta en forma de nas bras yde aspecto reticular uniforme que se colorea de intenso rojo purpura con los colorantes de Ro -manovsky, como la coloracin de Wright [75]. El ncleo puede llegar a tener hasta seis nuclolos,siendo lo usual entre dos y cinco, de tamao mediano, bien denidos y con un borde de croma-


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Hematopoyesis

MonocitopoyesisGranulopoyesisEritropoyesisTrombopoyesis

Mdulasea

HSC

CMP CLP

Linfoblasto

Prolinfocito

Clula asesinanatural (NK)

Cluladendrticalinfoide

Cluladendrticamieloide

Macrfago

Linfocitob

Monocitoa

Promonocito

MonoblastoPromielocitoeosinfilo

Mielocitoeosinfilo

Metamielocitoeosinfilo

Eosinfilo

Promielocitoneutrfilo

Mieloblasto

Mielocitoneutrfilo

Metamielocitoneutrfilo

Neutrfilo

Promielocitobasfilo

Mielocitobasfilo

Metamielocitobasfilo

Basfilo

Mastocito

EritrocitoPlaquetas

Megacariocito

Promegacariocito

Megacarioblasto

Reticulocito

Eritroblastoortocromtico

Eritroblastopolicromatfilo

Eritroblastobasfilo

Proeritroblasto

Banda Banda Banda

Plasmocito

Linfocito TLinfocito BLinfopoyesis

Sangre

Tejido

Figura 3. Hematopoyesis normal. Hematopoyesis en los diferentes compartimentos: medula sea, sangre perifrica y tejidohematopoytico. Convenciones: HSC: clula madre hematopoytica; CMP: clula progenitora mieloide comn; CLP: clula

progenitora linfoide comn.aOtras clulas se derivan del monocito: osteoclasto, microglia (sistema nervioso central), clula de Langerhans (epidermis),clula de Kupffer (hgado). bLos linfocitos T y B no se diferencian morfolgicamente a menos que se utilicen coloracionesespecficas.

Figura 4. Mieloblasto en la sangre perifrica de un pacientecon diagnstico de una leucemia mieloide crnica en crisisblstica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 5. Mieloblastos en la medula sea de un pacientecon diagnstico de leucemia mieloblstica aguda. Extendi-do sobre laminilla coloreado manualmente con coloracinde Wright. 1.000X.

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tina bien marcado [75]. En las figuras4y 5se presentan algunos mieloblastos, en los cuales sepueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Normalmente, slo se observan mieloblastos en la medula sea en un porcentaje que oscilaentre el 0,1% y el 3,5% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifricahay mieloblastos, sobre todo si el nmero de clulas circulantes es importante, lo ms seguroes que se est frente a un diagnstico de una leucemia aguda, que en este caso corresponde auna leucemia mieloblstica aguda de la cual hay, de acuerdo con la clasicacin FAB (franco-americo-britnica), dos formas: la M1 y la M2 [78, 79]. Tambin se observan mieloblastos en lasangre perifrica de pacientes con leucemia mieloide crnica, sobre todo cuando hay crisis bls-tica [80], leucemias mielomonocticas [81], leucemia oligoblstica (anemia refractaria con excesode mieloblastos) [82], sndrome mielodisplsico [83] y en pacientes con inltracin a la medulasea por una neoplasia (mieloptisis) [84].

Promielocito

Esta clula es la de mayor tamao entre los precursores de los granulocitos con un dimetroque vara entre 12 y 20 m [75]. Morfolgicamente, aparte de mayor tamao, es muy semejantea su precursor, el mieloblasto, salvo que en su citoplasma se evidencian grnulos azurlos quese colorean de azul a prpura rojiza con los colorantes de Romanovsky, como la coloracin deWrigth, el ncleo es de aspecto redondeado, usualmente est situado excntricamente, tiene lacromatina un poco ms gruesa que la del mieloblasto y los nuclolos estn menos denidos yen menor cantidad [75]. En las figuras6y 7se presentan algunos promielocitos en los cuales sepueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Normalmente, slo se observan promielocitos en la medula sea en un porcentaje que oscilaentre el 0,5% y el 5% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifricahay promielocitos lo ms seguro es que se est frente a un diagnstico de una leucemia aguda,en este caso a una leucemia promieloctica aguda, clasicada de acuerdo con la clasicacin FAB(franco-americo-britnica) como M3 [78]. Los promielocitos tambin se observan en la sangreperifrica de pacientes con leucemia linfoide aguda e inltracin de la medula sea (mieloptisis),entre otras situaciones clnicas.

Mielocito

Las diferencias de esta clula y su predecesor, el promielocito, aparte de que son ms peque-os, radican en que los grnulos citoplasmticos han adoptado su carcter de grnulos espec-

Figura 6. Promielocito en la sangre perifrica de un pa-

ciente con diagnstico de leucemia promieloctica aguda.Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreadorde placas incorporado al autoanalizador de hematologaXE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 7. Promielocito en la medula sea de un paciente

con diagnstico de leucemia promieloctica aguda. Colo-racin de Wright utilizando un coloreador de placas incor-porado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

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cos, de acuerdo con las clulas que formar como neutrlo, eosinlo o baslo, adems deque no posee nuclolos. Su tamao vara entre 12 y 18 m de dimetro, aunque en las etapasiniciales puede llegar a tener 25 m de dimetro; el color del citoplasma va desde celeste, en lasprimeras etapas, hasta rosa, en las etapas ms maduras, el ncleo es redondo u oval y la croma-

tina se observa como unas gruesas bras, ms teibles que en el promielocito [75]. En las figuras8y 9se presentan algunos mielocitos, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas msimportantes de estas clulas.

Normalmente, losmielocitos slo se observan en la medula sea en un porcentaje que oscilaentre el 5% y el 20% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifrica haymielocitos, sobre todo cuando se encuentran asociados con leucocitosis o la presencia de otrosprecursores mieloides, como mieloblastos, promielocitos y metamielocitos, se debe sospechar eldiagnstico de una enfermedad mieloproliferativa, en particular, una leucemia mieloide crnica[80]; los mielocitos tambin pueden aparecer en el extendido de sangre perifrica de pacientescon inltracin, benigna o maligna (mieloptisis), de la mdula sea y en estos casos es usual quetambin se observen eritroblastos y otros precursores medulares, lo que se conoce como reaccinleucoeritroblstica, adems de las alteraciones morfolgicas relacionadas con los eritrocitos comola presencia de dacriocitos y esquistocitos [1], entre otras. En la sangre perifrica de nios recinnacidos, ocasionalmente se pueden observar mielocitos u otras formas de clulas ms inmaduras,

sobre todo cuando son nios prematuros, como una posible evidencia de la inmadurez del siste-ma hematopoytico [85]; tambin se pueden observar mielocitos y otras clulas ms inmadurasen pacientes con sndrome mielodisplsico [86].

Metamielocito

A partir de esta clula se pierde el poder mittico de la clula, por lo que esta etapa tambinse conoce como posmittica o de maduracin. El citoplasma de la clula es rosado y contiene losgrnulos propios de la serie. Su tamao vara entre 10 y 18 m, el ncleo se observa un poco mspequeo que sus antecesores y un tanto ms indentado o de aspecto reniforme, con tendenciaa ubicarse excntricamente [75]. En las figuras10y 11se presentan algunos metamielocitos, en

los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.Normalmente, slo se observan metamielocitos en la medula sea, en un porcentaje que os-

cila entre el 10% al 30% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifricahay metamielocitos, sobre todo cuando se encuentran asociados a leucocitosis o la presencia de

Figura 8. Mielocito en la sangre perifrica de un pacientecon diagnstico de leucemia mieloide crnica. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

Figura 9. Mielocito en la sangre perifrica de un pacientecon diagnstico de leucemia mieloide crnica. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

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otros precursores mieloides, como mieloblastos, promielocitos y metamielocitos, se debe sos-pechar el diagnstico de una enfermedad mieloproliferativa, en particular el de una leucemiamieloide crnica [80]; los metamielocitos tambin se pueden observar en el extendido de sangreperifrica de pacientes con desviacin izquierda [87, 88], como se analizar ms adelante.

Banda

Esta clula, tambin conocida como neutrlo juvenil, neutrlo no-segmentado o cayado,representa la forma ms inmadura de los polimorfonucleares circulantes. Su tamao, que varaentre 10 y 16 m, usualmente es ms pequeo que el metamielocito y lo ms caracterstico es laforma de su ncleo en U, intensamente teible, cuya cromatina es ms gruesa y aglomerada quela del polimorfonuclear maduro [75]. En las figuras12y 13se presentan algunas bandas en lascuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Las bandas representan entre el 8% y el 20% de los precursores leucocitarios en la medulasea [76, 77] y se encuentran en los extendidos de sangre perifrica de individuos normales en

Figura 10. Metamielocito en la sangre perifrica de un pa-ciente con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Co-loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de

placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 11. Metamielocito en paciente con sndrome mie-lodisplsico. Coloracin de Wright utilizando un extensor ycoloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-

matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 12. Banda en la sangre perifrica de un paciente

con diagnstico de sndrome mielodisplsico. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

Figura 13. Banda en la sangre perifrica de un paciente con

diagnstico de infeccin bacteriana aguda. Adems, en elcitoplasma de la clula se evidencia la presencia de granu-laciones txicas. Coloracin de Wright utilizando un exten-sor y coloreador de placas incorporado al autoanalizadorde hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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un nmero muy variable, explicable por aspectos tcnicos que no son objeto de este mdulo,entre el 3% (0 a 700 por L) [89] y 10% (2.000 por L) [90] y puede llegar hasta 21,5% [91].Como se analizar en detalle ms adelante, las bandas se encuentran aumentadas en pacientescon procesos infecciosos [87, 88], usualmente asociados con neutrolia, dando el cuadro hema-

tolgico que se conoce como desviacin izquierda [92].Polimorfonuclear neutrlo

El polimorfonuclear neutrlo es la forma ms madura de la serie de los granulocitos neutr-los. Su tamao vara entre 10 y 15 m y en su citoplasma rosado hay numerosos grnulos neu-trlos, nos, uniformemente distribuidos; su ncleo caractersticamente es lobular y la cantidadde lbulos, que pueden sobreponerse en los extendidos de sangre perifrica, estn conectadosentre s por nas bras de cromatina que se observa aglomerada y compacta, pueden estar ubi-cados en la parte central o excntricos [75]. En las figuras14y 15se presentan algunos polimor-fonucleares neutrlos, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de

estas clulas.

El recuento de polimorfonucleares neutrlos en medula sea oscila entre 7% y 25% [76] yen sangre perifrica entre 1.700 y 8.800 por L [75] pero estos valores pueden variar de acuerdocon las caractersticas demogrcas de la poblacin a la cual se le presta el servicio, como clara-

mente se evidencia en la tabla 1, previamente citada.Polimorfonuclear eosinlo

El polimorfonuclear eosinlo es una clula de origen mieloide, un poco ms grande que elpolimorfonuclear neutrlo, con un dimetro entre 12 y 17 m [52]. A diferencia del neutrlo,que tiene ms de tres lobulaciones, el eosinlo usualmente es bilobulado y ocasionalmentetrilobulado [93]; y a diferencia de los neutrlos, los eosinlos tienen grnulos esfricos, consis-tentemente grandes, de color anaranjado, que llenan todo el citoplasma de la clula y le dan suaspecto caracterstico [93]. En las figuras16a 18se presentan algunos polimorfonucleares eosi-nlos, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.Los eosinlos son ms frgiles que los neutrlos y a menudo se observan estallados, dejandoel ncleo rodeado por grnulos libres, como se observa en la figura19.

El recuento de eosinlos en medula sea oscila entre 0,2% y 3% y en sangre perifrica debeestar por debajo de 350 clulas por L [53] de acuerdo con estndares internacionales, recuento

Figura 14. Polimorfonuclear neutrfilo normal. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

Figura 15. Polimorfonuclear neutrfilo normal. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

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que puede variar cuando se establecen valores de referencia para una determinada poblacin.Siendo, como realmente son, clulas de origen mieloide, adems de que comparten caracters-

ticas con los neutrlos y los baslos, los eosinlos tienen algunas alteraciones morfolgicasque vale la pena conocer. Por ejemplo, se pueden observar hipogranulares e hipergranularesen pacientes con anemia perniciosa [94], en pacientes con hipersegmentacin hereditaria delos eosinlos [95, 96], en cromosomopatas como el sndrome de Down [58] y en pacientescon mielocatesis [97], e hiposegmentados en pacientes con anomala de Pelger-Hut [93] y enpacientes con deciencia de lactoferrina [98]. Tambin se presenta en pacientes con sndromemielodisplsico [86], en pacientes con mielobrosis idioptica [99] y en la eosinolia reactiva[100]. Los eosinlos tambin pueden presentar cuerpos de Barr y ncleos en forma de anillo,en situaciones y condiciones similares a las que se pueden presentar en el caso de los neutrlos[93].

Polimorfonuclear baslo

Como en el caso anterior, para llegar a esta clula madura, esta serie pasa por las mismasetapas del neutrlo y del eosinlo. El tamao de los baslos vara entre 14 y 15 m, su cito-

Figura 16. Mielocito eosinfilo en la medula sea de unpaciente con diagnstico de sndrome hipereosinoflico.Coloracin de Wright utilizando un coloreador de placasincorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-Nde Sysmex, 1.000X.

Figura 17. Metamielocito eosinfilo en la sangre perifricade un paciente con diagnstico de sndrome hipereosinof-lico. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colorea-dor de placas incorporado al autoanalizador de hematolo-ga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 18. Polimorfonuclear eosinfilo normal en sangreperifrica. Coloracin de Wright utilizando un extensor ycoloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 19. Polimorfonuclear eosinfilo (normal) estallado.Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador deplacas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-

Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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plasma es de color rosa, contiene grandes gr-nulos que ocupan la mayora de la clula [75].El ncleo, que usualmente no es visible debidoa que lo cubren los grnulos especcos, sueleser bilobulado. En las figuras20a 22se pre-sentan algunos polimorfonucleares baslos,en los cuales se pueden evidenciar las caracte-

rsticas ms importantes de estas clulas.

El recuento de polimorfonucleares bas-los en medula sea oscila entre 0,0% y 0,5%[76] y en sangre perifrica entre 0 y 150 porL [64]. Como en los casos anteriores, los po-limorfonucleares baslos pueden tener alte-raciones morfolgicas que en determinadomomento son de utilidad para establecer un

diagnstico; por ejemplo, se puede encontrar baslos con citoplasma hipogranular en pacientes

con sndromes mieloproliferativos y en pacientes con sndrome mielodisplsico [93]. Tambinse puede observar hipogranularidad de los baslos durante la fase aguda de procesos alrgicosagudos como la urticaria y el shock analctico [93], en estados de hiperlipidemia posprandial[93] y como artefacto de laboratorio debido a que los grnulos especcos de los baslos son so-lubles al agua y pueden ser destruidos durante la coloracin si no se siguen estrictamente buenasprcticas de laboratorio. Las descripciones de las alteraciones del ncleo de los baslos son muypocas debido a la dicultad para visualizarlos porque estn cubiertos con los grnulos especcosde la clula, como ya se ha expresado.

Otras alteraciones cualitativas de los polimorfonucleares

Aparte de las alteraciones de los granulocitos, hasta ahora analizadas, que en su mayora sehan referido a las desviaciones en los valores de referencia esperados para cada una de las clu-las, los polimorfonucleares pueden tener otras alteraciones que vale la pena analizar con mayordetalle, clasicndolas de acuerdo con el sitio en donde mejor se expresan.

Figura 20. Promielocito basfilo en la medula sea de unpaciente con diagnstico de leucemia mieloide crnica.

Coloracin de Wright utilizando un coloreador de placasincorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-Nde Sysmex, 1.000X.

Figura 22. Polimorfonuclear basfilo normal en sangre pe-rifrica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 21. Mielocito basfilo en la medula sea de un pa-ciente con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Co-

loracin de Wright utilizando un coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

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Alteraciones relacionadas con la interaccin de los polimorfonucleares conotras clulas

Agregacin de neutrfilos

Los polimorfonucleares neutrlos se pue-den agregar entre s, con o sin agregacin con-comitante de plaquetas, como resultado de suinteraccinin vitrocon el EDTA utilizado comoanticoagulante. Se ha observado que este fe-nmeno, mucho menos frecuente que laaglutinacin de plaquetas, es dependiente deltiempo [10], de ah la importancia de hacer elestudio tan pronto como sea posible. Tambinse ha observado agregacin de neutrlos enpacientes con mononucleosis infecciosa [101],en infecciones bacterianas agudas, en enfer-medades autoinmunes y en algunos pacientescon anticuerpos al fro, con coexistencia de au-toaglutinacin de glbulos rojos. La agregacinde neutrlos puede dar una seudoneutrope-nia si no se tiene precaucin y no se piensa enesta posibilidad, de ah la necesidad de revisartodas las placas cuando los autoanalizadoresde hematologa muestran desviaciones de los valores esperados o alarmas. En la figura 23 semuestra un caso de autoaglutinacin de neutrlos por EDTA en el cual tambin se presentacoincidentemente un fenmeno de satelitismo plaquetario.

Alteraciones relacionadas con el ncleo de los polimorfonucleares

Nmero de lobulaciones

Los neutrlos se pueden clasicar deacuerdo con el grado de maduracin que seexpresa por el nmero de lobulaciones del n-cleo. En estado de normalidad, se espera quelas bandas, los neutrlos ms jvenes en lasangre perifrica, estn entre 2 y 3 por L yque el resto de polimorfonucleares neutrlostenga entre dos y cinco lobulaciones [75]. Deacuerdo con el grado de maduracin de los po-limorfonucleares neutrlos, tradicionalmentese han denido dos guras hematolgicas: ladesviacin izquierda y la desviacin derechade los granulocitos que se esquematiza en lafigura 24.

Desviacin izquierda

En la desviacin izquierda caracterstica-mente hay aumento de bandas, y otras formasmenos maduras como metamielocitos, mielo-

Mieloblasto

Promielocito

Mielocito

Metamielocito

Banda

Granulocito

con2lbulos

Granulocito

con3lbulos

Granulocitocon

4lbulos

Granulocitocon

5lbulos

Granulocitocon

msde5lbulos

Anemia perniciosa

Desviacin a la derechaDesviacin a la izquierda

Infeccin severa

Distribucin normalLeucemia mieloide

50

40

30

20

10

0

Figura 24.Representacin esquemtica de los conceptosde desviacin izquierda y desviacin derecha.

Figura 23. Aglutinacin de neutrfilos por EDTA. Ademsde la aglutinacin de los leucocitos, en el extendido de san-gre perifrica se observa satelitismo plaquetario concomi-tante asociado tambin con el EDTA. Coloracin de Wrightutilizando un extensor y coloreador de placas incorporadoal autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,1.000X.

10.0 m


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citos y promielocitos, y clsicamente se ha asociado con Infecciones incluida la sepsis neonatal[102] y la tuberculosis [103], con intoxicaciones por plomo, benzol, en pacientes con sndromesurmicos, con hemopatas (anemia aplstica, policitemia, agranulocitosis, leucemia mieloide y enlas neoplasias sobreinfectadas [92] en la ebre por quinidina [104] y en pacientes con sndrome

de Down [105, 106]. Los problemas de la desviacin izquierda en la aplicacin clnica se deri -van de que slo estara disponible con los recuentos diferenciales de leucocitos que tienen unagran variabilidad derivada de las variaciones interobservadores [107], la imprecisin del recuentomanual por distribucin no uniforme en los extendidos de sangre perifrica [91], consumenmucho tiempo de personal profesional, no estn disponibles en ninguno de los autoanalizadoresde hematologa hasta ahora desarrollados y al momento de determinar su utilidad clnica no soncosto ecientes [92]. Adems, para agravar las limitaciones del recuento de bandas como pruebade laboratorio, falta de estandarizacin que permita separar claramente las bandas de los neu-trlos a pesar de las esfuerzos de la comunidad cientca para lograrlo desde 1948 [108-110],los valores de referencia oscilan en un rango muy amplio, entre 3% (0 a 700 por L) [89] y 10%(2.000 por L) [90] y puede llegar hasta 21,5% [91] y est inuenciado por las variaciones tnicasy con la edad [12].

De otro lado, el recuento diferencial de leucocitos derivado de los autoanalizadores de he-matologa, especialmente los de las ltimas generaciones, slo determinan cinco poblaciones:polimorfonucleares neutrlos (incluidas las bandas), polimorfonucleares eosinlos, polimorfo-nucleares baslos, linfocitos y monocitos y alarmas cuando las clulas nucleadas como eritro-blastos u otras clulas blancas no son clasicables dentro de los cinco grupos antes citados, paraque el operador las dena, tras la observacin del extendido de sangre perifrica [111, 112]. Paraconcluir, el recuento de bandas es una prueba que se mantiene en la mente de los profesionalesde la salud, ms por una tradicin clnica que por una verdadera utilidad en el diagnstico delas enfermedades infecciosas que se le atribuye [92]; en otras palabras, es una prueba obsoletaque debera desaparecer de los portafolios de servicios de los laboratorios clnicos, para dar paso

a pruebas o parmetros de mayor eciencia clnica, como el ndice de granulocitos inmaduroscomo se analizar a continuacin.

ndice de granulocitos inmaduros.Hasta que stos se incorporaron a los autoanalizadores dehematologa, para tener un estudio de granulocitos inmaduros era necesario tener un citmetrode ujo [113]. Con el tiempo y gracias al desarrollo de los autoanalizadores de hematologa se ge-ner un nuevo parmetro: el de los granulocitos inmaduros para referirse a la presencia en sangreperifrica de metamielocitos, mielocitos y promielocitos, inicialmente aplicado en el diagnsticode la sepsis neonatal, teniendo en cuenta el recuento total de granulocitos, los granulocitos inma-duros y la relacin granulocitos inmaduros: granulocitos totales [114]. El aumento de los granu-locitos inmaduros en la sangre perifrica es de importancia en el diagnstico de enfermedades

hematolgicas, especialmente las origen maligno y en procesos infecciosos, la incorporacin alhemograma de rutina del ndice de granulocitos inmaduros es de gran importancia para la tami-zacin y diagnstico temprano de enfermedades malignas con compromiso de los precursoresmieloides y las infecciones [115, 116] y es as como algunos de los autoanalizadores de la ltimageneracin como el XE-2100 de Sysmex, lo han incorporado como un parmetro en investiga-cin que gracias al software especialmente desarrollado (XE-IG Master) permite entregar al m-dico el resultado del estudio [117, 118]. El ndice de granulocitos inmaduros sin ser equivalenteal recuento de bandas, es un indicador de infeccin y/o estmulo de los granulocitos a nivel dela medula sea, sobre todo en los casos de sepsis, en donde el diagnstico oportuno es de vitalimportancia para evitar un desenlace fatal [119]. En la figura 25se muestran los citogramas quepermiten identicar los granulocitos inmaduros como parte integral de un hemograma tipo VI.

Desviacin derecha

Contario a lo observado en la desviacin izquierda, en donde predominan las formas menosmaduras de los granulocitos, en la desviacin derecha, hay un mayor nmero de polimorfonu-


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cleares neutrlos con ms de cinco lobulaciones, tambin conocidos como macropolicitos Des-de el punto de vista prctico, se considera que hay desviacin derecha cuando los macropolicitosrepresentan ms del 5% de los polimorfonucleares neutrlos. Vale la pena anotar que ningunode los autoanalizadores de hematologa determina la presencia de macropolicitos, los cuales

quedan incluidos en el recuento de polimorfonucleares neutrlos donde realmente deberanestar. Como se analizar en el subttulo siguiente, aparte de la anemia perniciosa en donde losmacropolicitos se han incluido como un criterio para su diagnstico [94, 120, 121], son otras lascircunstancias en las cuales se puede observar aumento de macropolicitos, esto es, deviacinderecha de los granulocitos.

Macropolicito

El macropolicito o pleocariocito se dene como un polimorfonuclear neutrlo que tiene untamao aproximado del doble del polimorfonuclear neutrlo normal, esto es, con un dimetrode 15 a 25 m y ncleo hipersegmentado, con ms de cinco lobulaciones. Como ya se ha expre-

sado, los macropolicitos caractersticamente se observan en pacientes con anemia perniciosa [94,120, 121], pero tambin se pueden observar en individuos normales que los heredan en formaautosmica dominante [122] y en pacientes con sndrome mielodisplsico [86], con sndromede DiGeorge [122] y tras la administracin de G-CSF [123, 124] y esteroides, por ejemplo en eltratamiento de la prpura trombocitopnica idioptica [125]. Tambin se pueden observar enpacientes con anemia ferropnica [126], especialmente cuando hay deciencia de otras vitami-nas, en particular las relacionadas con el complejo B y el cido flico. La hipersegmentacin delos neutrlos tambin puede obedecer a un desorden hereditario autosmico dominante [127]y en la mielocatesis, un trastorno hereditario caracterizado por neutropenia y alteraciones en laslobulaciones de los polimorfonucleares neutrlos [128, 129], ntimamente relacionada con elsndrome de WHIM (por warts, hypogammaglobulinemia, recurrent bacterial infection, and mye-lokathexis) [97]. Algunos macropolicitos pueden ser binucleados, usualmente gigantes y tetraploi-des, como sucede en pacientes infectados por el virus de la inmunodeciencia humana [72]. Enlas figuras26y 27se presentan algunos macropolicitos, en los cuales se pueden evidenciar lascaractersticas ms importantes de estas clulas.

I

Figura 25. Granulocitos inmaduros. En el panel de la izquierda se observan los granulocitos inmaduros, marcados por unvalo, de un paciente con un ndice de granulocitos inmaduros de 12%, en tanto que el panel derecho corresponde al ndicede granulocitos inmaduros de un paciente normal. Convenciones: I: granulocitos inmaduros. SysmexXE-2100.


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Anomala de Pelger-Hut

La anomala de Pelger-Hut es una alteracin benigna de los leucocitos que se hereda enforma dominante no ligada al sexo, caracterizada por una morfologa particular en los ncleos delos leucocitos, mejor observada en los polimorfonucleares neutrlos, en los cuales la segmenta-cin nuclear est claramente reducida, situacin que tambin puede comprometer los polimor-fonucleares, los linfocitos y los monocitos [130]. La incidencia de esta anomala, de acuerdo convarios estudios, oscila entre uno por cada 1.000 a uno por cada 10.000 personas [131]. La ano-

mala de Pelger-Hut originalmente se observ en personas procedentes de Holanda, Alemania ySuiza, pero tambin se ha observado en personas de origen asitico o africano [131]; en nuestromedio no hay informes disponibles y los casos observados se presentan como una curiosidadmdica aislada. La importancia de identicar oportuna y adecuadamente la anomala de Pelger-Hut radica en que sta se puede confundir con una desviacin izquierda [132, 133], como laque usualmente se observa en los procesos infecciosos de origen bacteriano [134]. El estudio demedula sea, que no es necesario para establecer el diagnstico, muestra que los precursoresmieloides son normales hasta el mielocito [131]. Adems, las clulas con la anomala de Pelger-Hut son funcionalmente adecuadas [135, 136] y en consecuencia pueden fagocitar y matar losmicroorganismos [137] y la sobrevida de estas clulas es similar a las clulas de la misma estirpe

libres de la anomala, tanto en humanos [138] como en perros [139], en los cuales tambin se hadescrito la anomala. En las figuras28y 29se presentan algunos polimorfonucleares neutrloscon anomala de Pelger-Hut, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms impor-tantes de estas clulas.

Seudoanomala de Pelger-Hut

La seudoanomala de Pelger-Hut, tambin conocida como anomala adquirida de Pelger-Hut, como su nombre lo anticipa, es una forma no hereditaria de la anomala de Pelger-Hut[131, 140]. La seudoanomala de Pelger-Hut se ha observado en varias situaciones clnicas,entre las cuales se incluyen el mixedema [141], la enteritis aguda, la agranulocitosis, el mielo -ma mltiple y la malaria; tambin se puede observar en reacciones leucemoides secundarias a

metstasis a medula sea [131], en pacientes con hipersensibilidad a medicamentos [140, 142,143], en pacientes con leucemia mieloide, aguda o crnica [144], en pacientes con metaplasiamieloide agnognica [145], en pacientes con sndrome mielodisplsico [146] y en pacientes conleucemia linfoide crnica [147], entre otras. En las figuras30y 31se presentan algunos polimor-

Figura 26. Macropolicitos en la sangre perifrica de un pa-ciente con diagnstico de anemia perniciosa. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placasincorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-Nde Sysmex, 1.000X.

Figura 27. Macropolicito en la sangre perifrica de un pa-ciente con diagnstico de un sndrome mielodisplsico.Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreadorde placas incorporado al autoanalizador de hematologaXE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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fonucleares neutrlos con seudoanomala de

Pelger-Hut, en los cuales se pueden eviden-ciar las caractersticas ms importantes de estasclulas.

Neutrfilos necrobiticos

Los neutrlos necrobiticos se puedenobservar en los extendidos de sangre perifri-ca debido a que corresponden a fenmenosde apoptosis, como parte integral de la muerteprogramada de la clula. Cuando estas clu-las se encuentran aumentadas, la mayora de

las veces se explican por procesos infecciosos[148], pero tambin se pueden ver en pacien-tes con leucemia mieloide aguda [149], en lossndromes dismielopoyticos [86] y en pacien-

Figura 28.Anomala de Pelger-Hut. Coloracin de Wrightutilizando un extensor y coloreador de placas incorporadoal autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,1.000X.

Figura 29. Anomala de Pelger-Hut. Mayor detalle de unpolimorfonuclear neutrfilo afectado por la anomala. Co-loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador deplacas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-


Figura 30. Seudoanomala de Pelger-Hut en un pacientecon diagnstico de leucemia mieloide crnica. Coloracinde Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

Figura 31. Seudoanomala de Pelger-Hut en un pacien-te con diagnstico de un proceso infeccioso agudo. Co-loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador deplacas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-


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Figura 32. Cambios necrobiticos en el ncleo de un poli-morfonuclear neutrfilo. Coloracin de Wright utilizando unextensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza-dor de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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tes con anemia perniciosa (deciencia de vitamina B12) [150]. Una causa frecuente, pero pocoreferenciada, de necrobiosis de los polimorfonucleares neutrlos es la relacionada con el tiem-po que permanecen las muestras en los laboratorios clnicos antes de ser procesadas, situacinque se puede detectar a partir de las dos primeras horas en que la muestra permanece a tempe-

ratura ambiente en el laboratorio clnico [93], como frecuentemente sucede, sobre todo en loslaboratorios clnicos con sobrecarga de trabajo o poco personal. En la figura32se presenta unpolimorfonuclear neutrlo con cambios necrobiticos.

Alteraciones relacionadas con el citoplasma de los polimorfonucleares

La mayora de estas alteraciones estn relacionadas con modicaciones en el nmero y as-pecto de los grnulos especcos de las clulas, la presencia de grnulos anormales, inclusionesintracitoplasmticas y la presencia de vacuolas.

Reduccin de los grnulos especficos

La reduccin de los grnulos especcos de los neutrlos se presenta por mltiples causas,entre las cuales se incluyen algunas de tipo congnito como la ausencia de los grnulos especcosen la deciencia de lactoferrina, situacin que se acompaa de infecciones bacterianas a repeti-cin [151] y en enfermedades adquiridas, como en los sndromes mielodisplsicos, en donde seacompaa de alteraciones en la segmentacin nuclear [86] y en los pacientes infectados por el vi-rus de la inmunodeciencia humana [72], en donde, como en el caso de la deciencia de lactofe-rrina, puede aumentar la posibilidad de enfermedades bacterianas y despus de la administracinde G-CSF [152]. En las figuras33y 34se presentan algunos polimorfonucleares hipogranulares,en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Aumento de los grnulos especficos

La ms frecuente de estas alteraciones es la conocida como granulaciones txicas, en dondelos grnulos del neutrlo se observan de mayor tamao y ms basoflicos (oscuros) debido a lapresencia de abundantes mucosustancias cidas presentes en el citoplasma de la clula [153]. Sibien las granulaciones txicas se asocian con procesos infecciosos [134, 154], stas tambin sepueden observar en mujeres embarazadas [155], en pacientes con malaria en donde se correlacio-na con el pronstico [156] y en pacientes que reciben terapia con citoquinas (G-CFS y GM-CSF)[157]. En las figuras35y 36se presentan algunos polimorfonucleares neutrlos hipergranulares,en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Figura 34. Polimorfonuclear basfilo hipogranular en lasangre perifrica de un paciente con diagnstico de un sn-drome dismielopoytico. Coloracin de Wright utilizando unextensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza-dor de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 33. Polimorfonuclear neutrfilo agranular en la san-gre perifrica de un paciente con diagnstico de un sndro-me dismielopoytico. Coloracin de Wright utilizando unextensor y coloreador de placas incorporado al autoanali-zador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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Presencia de grnulos anormales

En el citoplasma de los polimorfonucleares, ms visibles en los neutrlos, se pueden observargrnulos, inclusiones o vacuolas que pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad. Acontinuacin se analizarn las de mayor impacto clnico.

Anomala de May-Hegglin

La anomala de May-Hegglin es un desorden raro, de tipo hereditario dominante, caracteriza-do por la presencia de inclusiones basoflicas y pironiniflicas en el citoplasma, bien denidas, deun tamao de 2 a 5 m que se presentan en los granulocitos (neutrlos, eosinlos y baslos) yen los monocitos que se acompaan de otras alteraciones como la presencia de trombocitopeniay plaquetas gigantes poco granuladas [158]. Las inclusiones en los neutrlos en la anomala deMay-Hegglin son similares en apariencia a los cuerpos de Dhle, pero usualmente son ms gran-des, ms redondas y discretas, y usualmente estn presentes en un alto porcentaje de las clulas[159]. A diferencia de los cuerpos de Dhle, que son reactivos, las inclusiones de May-Hegglinson constitucionales [160] y estn compuestas por formas mutantes de miosina no muscular[161]. La identicacin de esta alteracin debe llamar la atencin a quien analiza el extendido desangre perifrica y a quien se le informa, para sospechar, entre otras, una macrotrombocitopenia

hereditaria [162].Cuerpos de Dhle

Los cuerpos de Dhle son inclusiones pequeas de azul o gris plido que aparecen en elcitoplasma de los neutrlos, nicas o mltiples usualmente localizadas en la periferia de las c-lulas, miden entre 1 y 2 m de dimetro, pero pueden llegar a tener hasta 5 m de dimetro [93,160] que corresponden a restos de cido ribonucleico nuclear que se produce por maduracindefectuosa secundaria al aumento de las demandas, como sucede en los procesos infecciosos.Desde el punto de vista tcnico, los cuerpos de Dhle se observan mejor en extendidos de san-gre perifrica sin anticoagulante [93]. La presencia de cuerpos de Dhle en individuos normaleses muy rara: 0,1% [163]. Los cuerpos de Dhle se observan en mujeres embarazadas [164],en pacientes con infecciones e inamaciones y tras la aplicacin de citoquinas, en particularG-CSF y GM-CSF [93]; tambin se han descrito en pacientes con anemia perniciosa, sndromemielodisplsico, policitemia rubra vera, anemia hemoltica autoinmune, en pacientes quemados[165], con granulomatosis de Wegener y en pacientes que reciben medicamentos antineoplsi-

Figura 35. Granulaciones txicas en un polimorfonuclearneutrfilo de un paciente con diagnstico de infeccin bac-teriana aguda. Coloracin de Wright utilizando un extensor

y coloreador de placas incorporado al autoanalizador dehematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 36. Granulaciones txicas en un polimorfonuclearneutrfilo de un paciente con diagnstico de infeccin bac-teriana aguda. Coloracin de Wright utilizando un extensor

y coloreador de placas incorporado al autoanalizador dehematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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cos, como la ciclofosfamida [163]. En la figura37se muestra un polimorfonuclear neutrlocon cuerpos de Dhle.

Sndrome de Chdiak-Higashi

El sndrome de Chdiak-Higashi, rara en-fermedad de carcter autosmico recesivo,se caracteriza por un defecto en la formacinde lisosomas, que se presenta con albinismoculo-cutneo parcial, anormalidades neuro-lgicas, infecciones bacterianas a repeticin,episodios febriles intermitentes y la presenciade grnulos prominentes en los leucocitos yen todas las clulas que contienen grnulos[166-168], que de acuerdo con estudios ul-

traestructurales, con la ayuda de microscopaelectrnica, corresponden a la fusin anormalde lisosomas que constituyen lisosomas gigan-tes [169, 170]. Esta anormalidad en los poli-morfonucleares neutrlos llevan a trastornosquimiotxicos, con retardo en la destruccinde bacterias fagocitadas [171]. La importan-cia de identicar la enfermedad radica en laposibilidad de ser tratada con un trasplante demedula sea que la podra curar [168, 172].En la figura38, se muestra un neutrlo de un

paciente con sndrome de Chdiak-Higashi, enel cual se pueden evidenciar las caractersticasms importantes de estas clulas.

Anomala de Alder-Reilly

La anomala de Alder-Reilly es una altera-cin hereditaria en forma autosmica recesi-va, caracterizada por la presencia de grnulosazurlos agrupados en forma de racimo en el

citoplasma de los granulocitos, monocitos y linfocitos. Se diferencian de las granulaciones txi-cas porque se presentan en otras clulas diferentes a los polimorfonucleares neutrlos y por la

ausencia de vacuolas txicas. La anomala de Alder-Reilly se asocia con las mucopolisacaridosis.Desde el punto de vista clnico, la anomala de Alder-Reilly no interere con las funciones propiasde las clulas en donde se presentan [93]. La anomala de Alder-Reilly se presenta asociada conel sndrome de Hunter [173] y la polidistroa de Maroteaux-Lamy [174]. Tambin se presentaasociada, como una forma adquirida, con algunas variantes de leucemia aguda [175] y con elsndrome mielodisplsico [176]. En la figura39se presentan algunos leucocitos con anomalade Alder-Reilly, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estaanomala.

Cuerpos de Auer

Los cuerpos de Auer, son grnulos intracitoplasmticos, de forma alargada, que se encuentranen mieloblastos, promielocitos y monoblastos en pacientes con leucemia mielobstica aguda[177, 178], leucemia promieloctica aguda [179], leucemia mielomonoctica aguda y en la crisisblstica de la leucemia mieloide crnica [180]. Tambin se pueden observar en pacientes consndrome mielodisplsico, anemia refractaria con exceso de blastos [93], algunos casos de leu-

Figura 38. Polimorfonuclear neutrfilo con inclusiones tpi-cas del sndrome de Chdiak-Higashi. Coloracin de Wrightutilizando un extensor y coloreador de placas incorporadoal autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,1.000X.

Figura 37. Cuerpos de Dhle en sangre perifrica de unpaciente con diagnstico de una infeccin bacteriana. Co-loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador deplacas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-


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cemia linfoblstica aguda [181] y en mielomamltiple [182]. Los cuerpos de Auer tambinse han informado en clulas maduras, inclui-dos los polimorfonucleares, como una expre-

sin de un clon neoplsico [183-185]. En la fi-gura40se muestra un mieloblasto con cuerpode Auer.

Vacuolizacin de lospolimorfonucleares

Las vacuolas de los neutrlos se puedenpresentar como resultado de la fusin de losgrnulos especcos con vacuolas fagocticas[93] y usualmente se observan en pacientescon infecciones; tambin se han observado enpacientes con intoxicacin con etanol [186] yen los pacientes con la enfermedad de Jordan,en donde hay vacuolas de grasa [187, 188].Tambin se acumula en estas clulas materialrelacionado con triglicridos y cadenas largasde lpidos en el sndrome de Dorfman-Chana-rin [189, 190] y en pacientes con mielocatesis[129]. En la figura 41se muestra un polimor-fonuclear neutrlo vacuolado. Otra forma devacuolizacin de los leucocitos es la vacuoliza-cin familiar de los leucocitos, anomala queser analizada a continuacin

Vacuolizacin familiar de los leucocitos

La vacuolizacin familiar de los leucocitoso enfermedad de Jordan es una anomala ex-tremadamente rara, no informada en el me-dio, caracterizada por la presencia de 3 a 10vacuolas, de 2 a 5 m, en el citoplasma de losgranulocitos, los monocitos y ocasionalmentede los linfocitos y los plasmocitos [191, 192].

Los estudios de histoqumica y uorescenciahan demostrado que las vacuolas contienenlpidos [193]. Las vacuolas de esta anomala sedeben distinguir de las que se presentan en pa-cientes con infecciones graves, hepatitis txicay cetoacidosis diabtica. Se ha observado quelos pacientes con la anomala de Jordan pue-den desarrollar distroa muscular progresiva[187] e ictiosis [187, 191].

Inclusiones citoplasmticas

exgenasEn el citoplasma de los polimorfonuclea-

res neutrlos es posible observar, aunquecon baja frecuencia, material fagocitado que

Figura 40. Cuerpo de Auer en mieloblasto en la medulasea de un paciente con diagnstico de una leucemia mie-loide aguda. Coloracin de Wright utilizando un coloreadorde placas incorporado al autoanalizador de hematologaXE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 39. Anomala de Alder-Reilly en un paciente condiagnstico de sndrome mielodisplsico. Coloracin deWright utilizando un extensor y coloreador de placas incor-

porado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N deSysmex, 1.000X.

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Figura 41. Vacuolas en polimorfonuclear neutrfilo en san-gre perifrica de un paciente con malaria por plasmodiumvivax. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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contiene microorganismos, clulas, sustanciascomo crioprotenas [194], cristales de cisti-na en pacientes con cistinosis, especialmentecuando las clulas son estudiadas con contras-

te de fase, grandes inclusiones citoplasmticasen la intoxicacin por colchicina [195] y hemo-siderina en pacientes con talasemia mayor consobrecarga de hierro y en septicemia, espe-cialmente cuando se utilizan autoanalizadoresde hematologa que los identican falsamentecomo eosinlos [196]. En pacientes con me-lanoma se ha observado que los polimorfo-nucleares neutrlos fagocitan melanina [93]y cuando hay hiperbilirrubinemia importantepueden observarse cristales de bilirrubina, fe-

nmeno que se produce in vitrotras dejar enreposo la sangre por ms de 30 minutos [197].Tambin en el citoplasma de los polimorfonu-cleares se pueden observar bacterias, hongoscomoHistoplasma capsulatum[198] y parsi-tos como los causantes de la malaria [199, 200]y la toxoplasmosis. En las figuras 42 a 48 semuestran algunos ejemplos de inclusiones in-tracelulares de origen exgeno.

Eritrofagocitosis

La eritrofagocitosis, un fenmeno en dondelos neutrlos ingieren eritrocitos, se presentaen enfermedades autoinmunes como la ane-mia hemoltica autoinmune, la hemoglobinuriaparoxstica por fro, en las exacerbaciones dela enfermedad por hemaglutininas fras [201],en la anemia hemoltica Coombs positiva y enlas hemlisis inducidas por mordeduras de ser-piente [93], entre otras situaciones mdicas.Tambin se puede observar en pacientes conhemoglobinopatas como la anemia falciforme

y las hemoglobinopatas CC y SC [202], en los pacientes que reciben factores de maduracincomo G-CSF y GM-CSF [203] y en algunos pacientes con leucemia mieloide crnica [204]. En lafigura49se presenta un polimorfonuclear neutrlo con eritrofagocitosis.

Cuerpos de Barr en los polimorfonucleares

Normalmente, algunos neutrlos de mujeres tienen, como se observa en la figura50, unapndice, tambin conocido como cuerpo de Barr o cromatina sexual, de ms o menos 1,5 mde dimetro que est unido al resto del ncleo por un pequeo lamento que representa el cro-mosoma X inactivo de la mujer [205, 206]. La posibilidad de observar los apndices cromosmi-cos disminuye cuando hay desviacin izquierda y aumenta cuando han desviacin derecha [10].Los cuerpos de Barr no se observan en los neutrlos de los hombres normales, ni en los hombrescon sndrome de feminizacin testicular, que fenotpicamente son mujeres pero genotpicamenteson hombres (XY), ni en mujeres con sndrome de Turner, en donde slo hay un cromosoma X (X)

Figura 42.Citograma que muestra una segunda poblacinen la zona correspondiente a los eosinfilos (seudoeosinofi-lia), marcada con un valo, que corresponde a Plasmodiumvivax. SysmexXE-2100.

Figura 43.Gametocito y trofozoito de Plasmodium vivax ob-servado en la sangre perifrica correspondiente al citogra-ma anterior, en la figura 43. Coloracin de Wright util izandoun extensor y coloreador de placas incorporado al autoana-lizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 47. Polimorfonuclear neutrfilo fagocitando pla-quetas y grnulos de un polimorfonuclear eosinfilo enun paciente con diagnstico de prpura trombocitopnicaidioptica. Coloracin de Wright utilizando un extensor ycoloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Figura 48.Polimorfonuclear neutrfilo con una plaqueta fa-gocitada en un paciente con diagnstico de prpura trom-bocitopnica idioptica. Coloracin de Wright utilizando unextensor y coloreador de placas inen un ptescorporado alautoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,1.000X.

Figura 46.Polimorfonucleares neutrfilos

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