La termoregolazione nel neonato sano a termine
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A.D. MDLXII
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI FACOLTÀ DI M EDICINA E CHIRURGIA
___________________________
CORSO DI L AUREA IN SCIENZE I NFERMIERISTICHE
La termoregolazione nel neonato sano a termine
Relatore: PROF.SSA MURA IDA
Correlatore: DOTT.SSA SANNA MARIA GRAZIA
Tesi di Laurea di: SCARPA DANIELA
ANNO ACCADEMICO 2007/2008
INDICE
Introduzione 4
Meccanismi di dispersione del calore 3
La produzione di calore 6
Il passaggio dalla termogenesi fetale a quella del neonato 10
Controllo centrale della termoregolazione 14
Ambiente termicamente neutro 15
Complicanze dell’ipotermia 17
La regolazione della temperatura ambiente in sala parto e nelle
nursery
18
Gli interventi utili a prevenire l’ipotermia in sala parto 24
L’assistenza infermieristica al neonato a termine: il concetto di
“catena calda”
27
Ottimizzazione dell’assistenza 28
Conclusioni 29
Bibliografia essenziale 30
2
La termoregolazione del neonato sano a termine
Introduzione
Per termoregolazione si intende la capacità di bilanciare la produzione
e le perdite di calore, in modo da mantenere la temperatura corporea
entro un range definito “normale”.
La capacità di termoregolazione è una caratteristica degli animali
“omeotermi”, cioè animali in grado di mantenere un’adeguata
temperatura corporea anche in presenza di ampie fluttuazioni della
temperatura ambientale.
Una temperatura relativamente costante è infatti indispensabile per il
mantenimento delle funzioni vitali, che dipendono da delicati processi
metabolici ed enzimatici che a loro volta possono avvenire solo in
presenza di un determinato range di temperatura.
Prima di analizzare la termoregolazione neonatale prendiamo in
considerazione i principali meccanismi di dispersione e di produzione di
calore.
3
Parte prima
Meccanismi di dispersione del calore
Il calore si propaga da un organismo più caldo ad uno più freddo
secondo leggi fisiche. In condizioni di passività questo processo dura
fino a quando i due organismi hanno la stessa temperatura (chiamata
temperatura di equilibrio).
I meccanismi attraverso cui questo fenomeno si realizza sono
essenzialmente (4)1
1) CONDUZIONE: indica la trasmissione di calore per contatto fra
2 corpi solidi. L’entità della perdita di calore dipende dalla
capacità di conduzione dei due corpi (conduttività)
2) CONVENZIONE: è la trasmissione di calore all’interno di fluidi
(liquidi o gassosi). Dipende non solo dalla temperatura dei fluidi,
ma anche dai loro movimenti (moti convettivi). Questi moti
possono essere spontanei (movimenti dell’aria) o forzati
(ventilazione artificiale).
3) IRRAGGIAMENTO: è la trasmissione di calore sotto forma di
energia radiante dalla superficie di un corpo agli oggetti
circostanti. È difficile da individuare ma molto importante in
1 Bucci, Marzetti, Mendicini: Neonatologia edizioni Il pensiero scientifico (1988).
4
epoca neonatale, perché per questa via il bambino può sia
assorbire calore (lampade a raggi infrarossi, culle a tetto
riscaldato, lampade per fototerapia non raffreddate), che perdere
calore (incubatrice a parete singola).
4) EVAPORAZIONE: il cambiamento dello stato fisico di un liquido
avviene con assorbimento o liberazione di calore. Ad esempio per
ogni grammo di acqua evaporata sono necessarie 5 calorie.
L’entità dell’evaporazione è funzione sia della ventilazione sia
dell’umidità relativa. Per diminuire le perdite di calore per questa
via è necessario quindi intervenire sia sulla ventilazione che
sull’umidità dell’ambiente.
Normalmente il neonato perde calore per convenzione ed
irraggiamento, in particolare al momento del parto, quando il
neonato bagnato di liquido amniotico passa dall’ambiente caldo
dell’utero a quello più freddo e secco della sala parto. (Fig.1)
Le perdite per evaporazione sono consistenti e la temperatura del
neonato cala rapidamente. È stato visto sperimentalmente in molte
specie di animali e nei neonati umani, che la temperatura critica si
aggira intorno a 30 C°, cioè molto al di sopra della temperatura
normalmente presente nelle sale parto (2)1.
1 N.Dede çinar, T. Muge Filitz:Neonatal Thermoregulation, Journal of Neonatal Nursing 12: 69-74 (2006).
5
Fig.1. le 4 vie attraverso cui il neonato può perdere calore nell’ambiente
. (N.D.Çinar. T.M. Filitz: Journal of Neonatal Nursing 12: 69-74
(2006).
6
La produzione di calore
La produzione di calore negli organismi omeotermi viene chiamata
termogenesi ed agisce essenzialmente attraverso due meccanismi:
• l’attività motoria, sia volontaria (movimenti attivi), che
involontaria (brivido)
• la termogenesi chimica.
ATTIVITA’ MOTORIA: questo meccanismo, molto efficace
nell’adulto, è rappresentato nel neonato a termine da pianto ed
agitazione, che si manifesta quando la temperatura ambiente è
inferiore a 15C°, mentre è assente nel prematuro. La termogenesi da
brivido è invece insignificante nel neonato a causa dell’immaturità
della muscolatura, anche nel neonato a termine.
TERMOGENESI CHIMICA: è la principale fonte di calore del
neonato ed inizia entro pochi minuti dal parto. Vi sono due principali
modalità: 1) un aumento del metabolismo cellulare; 2) una
produzione di calore extra attraverso la termogenesi detta “non
shivering” (3-4)2
Questo tipo di termogenesi è attivo nelle cellule del tessuto adiposo,
che si sono differenziate per accumulare trigliceridi come sorgente
potenziale di energia. Anche se il glucosio è il più importante
substrato energetico per la maggior parte dei tessuti, ed è l’unico
utilizzato dal feto, i depositi di lipidi rappresentano la forma più 2 H. Asakura: Fetal and neonatal thermoregulation J.Nippon Medical School :71 (2004) Li MX, Sun G.,Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life,J.Zhe. Univ. Sci.; 4-5 486-493 (2004)
7
economica di riserva energetica. I lipidi, infatti, sviluppano una
maggiore quantità di calorie rispetto ai carboidrati (9 contro 4
cal/gr) e non richiedono altre sostanze non energetiche per il
deposito (acqua, ioni).
I trigliceridi sono immagazzinati soprattutto nel tessuto adiposo e
solo in parte minore nel fegato, nei muscoli scheletrici, nel cuore, nei
reni e nel sangue. Essi vengono immagazzinati dal feto soprattutto
nel 3° trimestre di gestazione, perciò tanto più il neonato è
pretermine o di basso peso, tanto minore sarà la sua riserva di lipidi
e dunque la sua capacità di termoregolazione.
Il neonato possiede inoltre uno speciale tipo di tessuto adiposo,
chiamato grasso bruno, situato in particolari zone del corpo: alla
base dello sterno; tra le scapole, lungo la colonna vertebrale; in sede
pararenale. Il nome deriva dal caratteristico colore, dovuto alla
grande quantità di capillari, di terminazioni nervose e di mitocondri,
che ne fanno un organo metabolicamente molto attivo. A differenza
degli adipociti del grasso bianco, che possiedono un unico grande
vacuolo lipidico, gli adipociti del grasso bruno hanno un citoplasma
plurivacuolare ed una maggiore superficie di contatto tra vacuoli e
mitocondri. (Fig.2)
8
Fig.2 Bucci, Marzetti, Mendicini edizioni Il pensiero scientifico (1998).
L’accumulo di questo grasso sarebbe determinato dalla presenza di
sostanze prodotte dalla placenta, che inibirebbero la termogenesi
chimica nel feto. In particolare alcuni lavori avrebbero messo in
evidenza il ruolo della Adenosina e della PE2 nel sangue fetale (3-
7)3.
Al momento della nascita il feto, come abbiamo detto, si raffredda
rapidamente, passando dall’ambiente caldo-umido intrauterino a
quello esterno, più freddo e secco e la sua temperatura, che durante
la vita fetale è di circa 0,3- 0,5 C° più alta di quella materna,
rapidamente cala.(4)4
Per poter sopravvivere il neonato deve accelerare la produzione di
calore attivando la termogenesi chimica, che nelle prime ore dopo il
3 H: Asakura: Fetal and neonatal thermoregulation J. Nippon Med. Sch.71 (2004) J. Petty Fact Sheet: Normal post natal adaptation to extrauterine life, Thermoregulation and glucose homeostasis J. Of Neonatal Nursing 16;198-199 (2010). 4 Li MX, Sun G., Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life, j. Zhe. Univ. Sci. 5: 486-493 (2004).
9
parto è mantenuta dalla lipolisi del grasso bruno. Il calore viene
prodotto per mezzo della sintesi di ATP libero grazie alla ossidazione
degli acidi grassi nei mitocondri.
L’utilizzazione dei grassi al posto del glucosio permette al neonato di
conservare una riserva di zuccheri per quei tessuti, come il cervello e
i globuli rossi, che hanno un metabolismo che dipende totalmente dal
glucosio (7)5.
La termogenesi deve iniziare subito dopo la nascita e continuare per
alcune ore.
Poiché per il metabolismo dei grassi è necessario un adeguato
apporto di O2, un neonato con distress respiratorio è a maggiore
rischio di ipotermia, perché non riesce a produrre un’adeguata
quantità di calore per adeguarsi alla temperatura esterna.
5 J. Petty Fact sheet : Normal post natal adaptation to extrauterine life, thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16:198-199 (2010).
10
Il passaggio dalla termogenesi fetale a quella del neonato
Il feto, all’interno dell’ambiente uterino, si sviluppa in condizioni
termiche relativamente stabili, perché il corpo materno fornisce
all’amnion una quantità costante di calore attraverso la placenta e la
circolazione ombelicale.
La temperatura del feto è di solito 0,3- 0,5C° più alta di quella
materna, e questo ha portato a ritenere che la sua capacità di
termoregolazione fosse immatura e che la sua temperatura
dipendesse completamente da quella materna. Studi recenti hanno
invece dimostrato che i meccanismi di termoregolazione sono già
differenziati prima della nascita. (3-7)6
Il calore prodotto dal metabolismo fetale è stato stimato intorno a 47
calorie/minuto, cioè circa il doppio della produzione di un adulto per
unità di peso corporeo. (3).7
La produzione di calore del feto è stata in genere stimata misurando
il consumo di O2 (3)8, che sarebbe di circa 6,7 ml/kg/min, cioè 1,5
più alta di quella dell’adulto. Altri studi hanno stimato un consumo di
O2 intorno a 5-8 ml/Kg/min.
In ogni caso tutti gli studi indicano che il metabolismo fetale è più
alto di quello adulto, determinando una significativa produzione di
calore.
6 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004) J. Petty Fact sheet : Normal post natal adataption to extrauterine life; Thermoregulation and glucose homeostasis; J. Of Neonatal Nursing :16,198-199 (2010) 7 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004) 8 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004)
11
A questo va aggiunto anche il calore prodotto dalla placenta e dalla
parete uterina, che contribuiscono ad aumentare la temperatura
fetale rispetto a quella materna.
La differenza di temperatura tra il feto e la madre è chiamata
“blocco termico” ed è relativamente costante, anche quando la
madre ha febbre.
Dal momento che la temperatura del feto è più alta di quella
materna, è fisiologico che il calore prodotto dal feto sia trasferito
alla madre. Questo trasferimento avviene principalmente (85%)
attraverso il circolo ombelicale, ed in parte minore (15%) passa dal
feto al liquido amniotico e da qui alla parete uterina e all’addome
materno.
Fino a quando la produzione e le perdite di calore sono ben
bilanciate, la differenza di temperatura tra feto e madre rimane
costante, ma se questo meccanismo si modifica per qualsiasi ragione,
la temperatura fetale può aumentare.(8)9
Ad esempio, situazioni cliniche comuni che si verificano durante la
gestazione o il parto, e che comportano una alterazione o una
interruzione del circolo ombelicale, possono determinare un rapido
aumento della temperatura del feto. Lavori di Asakura (3)10, usando
la termografia hanno dimostrato, ad esempio, che la temperatura del
feto alla nascita è più alta se vi sono giri di cordone ombelicale o in
caso di prolasso.
9 S. Baumgart: Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia in the Neonate ; Clin. Perinatology: 35. 183-197 (2008). 10 H. Asakura: Fetal and neonatal Thermoregulation J. Nippon Med. School : 71 (2004)
12
Un’altra condizione particolare è quella determinata dall’aumento
della temperatura materna in caso di febbre (10)11; si assiste, infatti,
ad un aumento della temperatura dell’utero, dell’amnios e del sangue
circolante, con riflessi sulla circolazione ombelicale. Un aumento di
2,5C° della temperatura materna riduce significativamente il flusso
ombelicale, perché si riduce il flusso verso gli organi splancnici (e
quindi anche verso l’utero) a favore del circolo cutaneo
(vasodilatazione).
La riduzione del flusso utero-placentare può causare ipossia e
acidosi nel feto.
Alla nascita la perdita di calore del neonato è rapida e la
termogenesi chimica, soprattutto quella che avviene nel grasso
bruno, inizia subito, non appena viene clampato il cordone
ombelicale e continua nelle 6 ore successive, in cui la temperatura
del neonato risale rapidamente.
Dopo 24 ore dalla nascita il grasso bruno è stato completamente
utilizzato e non è più reperibile nell’organismo del neonato.
È stata dimostrata una relazione diretta tra la PaO2 ombelicale e
l’intensità della termogenesi postnatale. Essendo strettamente
influenzata dalla disponibilità di O2, essa si attiva in accordo con
l’incremento della ossigenazione del neonato nell’immediato post-
partum.
I lavori usando tecniche di termografia prima citati hanno
evidenziato che alcune comuni prassi di assistenza al neonato dopo il
parto, ad esempio il bagno, stimolano l’attività della termogenesi
chimica. È quindi un fatto di rilevanza clinica che un neonato non 11 C. Bailey, P.J. Steer: Maternal Temperature il Labour Fetal and Maternal Medicine Review 18,1: 67-83 (2007).
14
Controllo centrale della termoregolazione
L’equilibrio termico tra dispersione e produzione di calore è sotto il
controllo del sistema nervoso centrale, in particolare dell’ipotalamo. A
questo livello si trova il centro termoregolatore, che è sensibile a minime
variazioni della temperatura, sia interna che esterna, ed è in grado di
modificare la produzione e la dispersione di calore tramite la sua
influenza sui neuroni somatici e viscerali del tronco encefalico e del
midollo spinale. Funziona come un termostato, la cui regolazione può
essere adattata a diversi livelli di temperatura. (1).12
I termo recettori cutanei sono tra i più importanti stimolatori della
termogenesi; nel neonato, infatti, il consumo di ossigeno aumenta
immediatamente dopo un raffreddamento cutaneo, indipendentemente
dalla variazione della temperatura interna del corpo. Alcune zone, come
la faccia e le vie aeree superiori sono molto sensibili alle variazioni di
temperatura, e questa nozione è utile ai fini assistenziali se si considera
che il solo raffreddamento di queste aree del corpo produce un aumento
del consumo di O2 rispettivamente del 36% e del 23%.
12 Bucci, Marzetti, Mendicini: Neonatologia edizioni Il pensiero scientifico (1988).
15
Ambiente termicamente neutro
Tenendo conto di quanto fin qui esposto, si può definire come ambiente
termicamente neutro quello in cui il neonato riesce a mantenere la
propria temperatura corporea con il minimo stress metabolico, cioè con
il minimo consumo di ossigeno. Mentre nell’adulto esso è compreso
entro limiti relativamente ampi, nel neonato essi sono assai ristretti e
situati ad un livello più alto. Essi inoltre non sono fissi, ma variano a
seconda dell’età gestazionale, del peso e dell’età postnatale: tanto più il
soggetto è pretermine o tanto più basso è il suo peso alla nascita, tanto
più elevata e ristretta è la zona di temperatura neutra. Inoltre, a parità
di peso alla nascita e di età gestazionale, questi limiti si abbassano e
diventano progressivamente più ampi durante i primi giorni e le prime
settimane di vita. (4-8-10)13
13 ).Li MX, Sun G., Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life, j. Zhe. Univ. Sci. 5: 486-493 (2004). S. Baumgart: Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia in the Neonate ; Clin. Perinatology: 35. 183-197 (2008). C. Bailey, P.J. Steer: Maternal Temperature il Labour Fetal and Maternal Medicine Review 18,1: 67-83 (2007).
17
Complicanze dell’ipotermia
Il neonato, quando subisce uno stress acuto da freddo, risponde con
vasocostrizione periferica, ipo-perfusione dei tessuti e glicolisi
anaerobica. Questo porta ad un accumulo di acido lattico ed ad acidosi
che a sua volta provoca vasocostrizione polmonare e shunt sinistro -
destro a livello cardiaco attraverso il forame di botallo.
Se il raffreddamento è prolungato, l’alterazione della glicolisi porta a
ipoglicemia, che è particolarmente accentuata nei neonati piccoli per
età gestazionale. Si ha inoltre un aumento degli ormoni surrenalici dello
stress e di conseguenza un aumento della diuresi, con possibile
disidratazione.(7)14
Se lo stress da freddo è meno intenso, ma di lunga durata (stress cronico
da freddo) non compare ipotermia, ma l’aumentato consumo energetico
si manifesta principalmente con una riduzione o un arresto dell’aumento
ponderale.
14 J. Petty Fact sheet : Normal post natal adaptation to extrauterine life, thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16:198-199 (2010).
18
Parte seconda
La regolazione della temperatura ambiente in sala parto e nelle
nursery
Da quanto finora esposto, si capisce come l’obiettivo della
stabilizzazione in sala parto rispetto alla termoregolazione, sia per il
neonato pretermine che per quello a termine, debba essere quello di
evitare un eccessivo raffreddamento.
In realtà per molto tempo non vi è stato accordo su quale sia
effettivamente il range normale di temperatura del neonato alla
nascita, anche se gli studiosi sono concordi nel definire a priori che
essa dovrebbe essere nei valori definiti normali per i bambini più
grandi, i giovani e gli adulti. (5)15
Quindi, un neonato dovrebbe avere una temperatura interna media di
37 C° , con una variazione verso il basso e verso l’alto compresa
entro un range accettabile.
Molti lavori hanno indagato quale potesse essere questo range, se
esso fosse influenzato dalla sede di misurazione, dal tipo di parto, da
condizioni che riguardano il neonato (peso, età gestazionale) e dalla
temperatura ambiente. Infine lavori più recenti hanno preso in
considerazione come la temperatura del neonato si modifica nei
15 Takayama JI; Teng W., Uyemoto J., Newman T.B., Pantell R.H.: Body temperature of newborns: what is normal?; Clin. Pediatr. Philadelphia : 39- 9: 503-510 (2000).
19
giorni successivi al parto, fino al raggiungimento della capacità di
termoregolazione autonoma. (7)16
Secondo questi lavori la temperatura media alla nascita nel neonato
sano a termine è intorno a 36,5 C°, e aumenta in media di 0.3 C°
nelle ore successive.(4-5-6-7)17
Questo range di temperatura è influenzato dal peso del neonato,
dall’età gestazionale, dal tipo di parto e dalla temperatura della
madre, ma è indipendente dalla temperatura ambiente.
Per quanto riguarda la sede di misurazione, molti lavori evidenziano
che la temperatura timpanica è un indice attendibile della
temperatura interna.
Basandosi quindi su quanto riportato in letteratura si può definire
l’ipotermia neonatale come una temperatura alla nascita inferiore a
36.C°. (5)18
Essa sarà moderata fra 32 e 35.9C°, e severa al di sotto di 32C°.
16 J. Petty Fact sheet: Normal post natal adaptation to extrauterine life; Thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16: 198-199 (2010). 17 ).Li MX, Sun G., Neubauer H.: Changes in the body temperature of healthy term infant over the first 72 hours of life, j. Zhe. Univ. Sci. 5: 486-493 (2004). Takayama JI; Teng W., Uyemoto J., Newman T.B., Pantell R.H.: Body temperature of newborns: what is normal?; Clin. Pediatr. Philadelphia : 39- 9: 503-510 (2000). Abbott R. Laptook, M. Watkinson: Temperature management in the delivery room Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13: 383-391 (2008). J. Petty Fact sheet : Normal post natal adaptation to extrauterine life, thermoregulation and glucose homeostasis ; J. Of Neonatal Nursing 16:198-199 (2010). 18 Takayama JI; Teng W., Uyemoto J., Newman T.B., Pantell R.H.: Body temperature of newborns: what is normal?; Clin. Pediatr. Philadelphia : 39- 9: 503-510 (2000
20
Partendo da queste considerazioni e per capire quale fosse la
situazione nel nostro centro, sono stati raccolti dati riguardanti la
temperatura auricolare all’ingresso nella nursery, il peso e l’età
gestazionale, il tipo e l’ora del parto di 1227 neonati nati dal 1°
gennaio al 31 dicembre del 2010.
La temperatura timpanica è stata misurata all’ingresso mediante un
termometro elettronico (AccuSystem Genius2), prima di effettuare il
bagnetto e qualsiasi altra manovra assistenziale.(9)19
I dati raccolti sono stati analizzati in un data base ed i risultati
ottenuti sono stati paragonati ai dati della letteratura.
La temperatura media all’ingresso dei neonati sani a termine
ricoverati al nido è stata di 35.3C°, cioè 1C° più bassa della media
riportata in letteratura.
108 neonati (8.8% del totale) presentavano una temperatura
inferiore a 34.5 C°.
Solo 142 neonati (11.5%) avevano una temperatura superiore a 35.9
C°.
La media del tempo intercorso tra la nascita e l’arrivo al Nido è stata
di 11.8 minuti, e non sono state rilevate variazioni significative della
temperatura nei neonati arrivati al nido dopo 10 minuti dal parto
(35.4 C°).
Infine i grafici Fig.3 e Fig.4 mostrano l’andamento degli altri
parametri presi in considerazione.
19 P.L. Dew:Is tympanic membrane thermometry the best metod for recording temperature in children? J. of Children Health Care 10:96-110 (2006).
21
Fig.3: il grafico mostra la distribuzione della temperatura media
durante tutto l’anno e il numero dei neonati con temperatura inferiore a
34.5 C° al momento dell’ingresso al Nido.
Come si può notare le temperature più basse hanno un andamento
stagionale quasi in controtendenza rispetto alla temperatura ambiente,
poiché i valori costantemente più bassi si riscontrano nei mesi
primaverili ed autunnali.
In particolare la temperatura media nei mesi di maggio, giugno e
ottobre è stata di 34.9 C°.
Nessuna differenza è stata invece riscontrata in questi stessi mesi per
quanto riguarda la media del peso alla nascita, dell’età gestazionale e
del tipo di parto.
22
Fig.4: il grafico mostra la distribuzione delle temperature medie nei 4
parametri presi in considerazione nell’arco dell’anno.
Solo il peso alla nascita < 2700gr ed il parto spontaneo mostrano
variazioni significative dei valori a seconda della stagione. I mesi con i
valori più bassi sono sempre quelli di maggio, giugno e ottobre.
Le temperature più alte sono registrate nei mesi invernali.
A differenza di quanto descritto in letteratura, quindi, nel nostro centro
la temperatura ambiente appare essere il fattore che maggiormente
influenza la temperatura del neonato subito dopo il parto, ma in modo
contrario a quanto ci si aspetterebbe.
Una possibile spiegazione potrebbe essere data dal fatto che i mesi più
critici sono quelli in cui viene spento il riscaldamento centralizzato, ma
la temperatura naturale non è adeguata alle esigenze del neonato.
Allo stesso modo, il fatto che nessuno dei neonati nati da cesareo mostri
una temperatura inferiore ai 35C° potrebbe essere spiegato col fatto che
23
questi neonati vengono assistiti subito dopo la nascita in un lettino
termico, e riscaldati immediatamente in qualsiasi periodo dell’anno.
Questo evidenzia che il percorso del neonato, dalla nascita all’arrivo al
nido segue delle prassi standardizzate che non tengono conto di queste
variazioni e che per alcuni neonati possono non essere adeguate. In ogni
caso, il numero limitato di neonati che mantiene una temperatura
interna intorno a 36 C° nella prima mezzora di vita richiede che
vengano riconsiderate alcune di queste operatività.
24
Gli interventi utili a prevenire l’ipotermia in sala parto
Asciugare, avvolgere in panni caldi, usare un lettino termico
Dal momento che il neonato perde calore soprattutto per convenzione,
evaporazione ed irraggiamento, asciugarlo avvolgendolo in panni caldi
o in un lettino termico è il modo migliore di intervenire per ridurre al
minimo le perdite.(6)20
Lavori ormai non più recenti hanno dimostrato che semplicemente
asciugando il bambino, o avvolgendolo in una coperta oppure
mettendolo sotto una fonte di calore immediatamente dopo la nascita si
riduce di 1C° la caduta della temperatura rettale. (1)21
L’uso di un panno riscaldato è sufficiente per i neonati che stanno bene
e non necessitano di interventi dopo la nascita, mentre il lettino termico
è necessario per quelli che richiedono manovre di stabilizzazione.
Coprire la testa
Poiché la testa è la parte del corpo che produce più calore e
proporzionalmente l’area di maggiore superficie nel neonato, essa è
anche quella che contribuisce alla maggiore percentuale di perdite di
calore. Molti lavori randomizzati hanno dimostrato i benefici di un
capellino di lana o altro materiale con un buon indice di isolamento nel
mantenimento della temperatura corporea dopo la nascita.
20 Abbott R. Laptook, M. Watkinson: Temperature management in the delivery room Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13: 383-391 (2008) 21 S. Nodari, G. Caliumi: Termoregolazione : fisologia e clinica
25
Ridurre le perdite per evaporazione
Questa misura è particolarmente importante nel caso di neonati
pretermine o di peso molto basso, nei quali l’uso di copertine di
polietilene o polivinile consente di mantenere una migliore umidità
cutanea e riduce notevolmente le perdite di calore per evaporazione.
Materassini riscaldanti
Esiste un lavoro di revisione del Cochrane database sull’uso di
materassini riscaldanti, in particolare per la stabilizzazione dei neonati
in sala parto e per evitare il raffreddamento durante il trasporto nelle
nursery. Esso evidenzia un aumento della temperatura all’ingresso di
1.6 C° quando si usano questi dispositivi.
Contatto pelle-pelle
Il contatto pelle–pelle dopo la nascita è una delle tecniche più usate per
promuovere e facilitare il legame fra madre e bambino. Nel neonato a
termine, che non necessità di rianimazione, esistono studi che
dimostrano che se si asciuga rapidamente la pelle subito dopo la nascita
e si mette il neonato a contatto con la pelle della madre, sotto una
coperta riscaldata, si evitano perdite di calore e si migliora la
termoregolazione. Questa tecnica può essere usata per prevenire
l’ipotermia dopo la nascita in neonati che richiedono cure minime, a
patto che essa sia accuratamente eseguita.( fig.5)
26
Fig.5 contatto pelle a pelle
Incubatrice preriscaldata
È la tecnica più usata per riscaldare il neonato dopo la nascita e per
mantenere una buona omeostasi termica nei neonati pretermine.
Le pareti interne riscaldate, l’alta umidità, il flusso di aria calda ed il
materassino riscaldato contrastano tutte le modalità di perdita di calore.
Temperatura ambiente
Quando si lascia stabilizzare il neonato in un ambiente ad alta
temperatura, si riducono le perdite di calore, perché il gradiente tra la
superficie cutanea del bambino e l’aria della stanza è ridotto. Anche le
perdite di calore per evaporazione e irraggiamento si riducono e questo
facilita il mantenimento di una buona omeostasi termica.
Non esistono lavori clinici sull’argomento ma solo report aneddotici.
Non sempre la regolazione della temperatura ambiente si basa sulle
esigenze dei neonati, specialmente nelle sale operatorie, in cui i medici
operano con un abbigliamento non confortevole.
27
L’assistenza infermieristica al neonato a termine: il concetto di
“catena calda”
Il bambino deve essere tenuto al caldo, sia nel luogo di nascita che
durante il trasporto, ad esempio dalla Sala Parto al Nido.
La “catena calda” è un insieme di procedure interconnesse, effettuate
alla nascita, che possono ridurre al minimo l’ipotermia in tutti i neonati.
Essa consta delle seguenti azioni:
1. Mantenere una temperatura ambiente più vicina possibile alla
termo neutralità (26-27C°)
2. Predisporre un’isola neonatale preriscaldata per i neonati che
necessitano di stabilizzazione ( fig .6)
3. Asciugare immediatamente il neonato dopo il parto e avvolgerlo
in un panno riscaldato ad una temperatura di circa 30 C°
4. Metterlo a contatto pelle- pelle con la madre se le condizioni lo
consentono, tenendolo ben coperto
5. Effettuare il bagnetto, il peso e tutte le altre manovre dopo la
stabilizzazione della temperatura
6. Trasportarlo al caldo e al riparo da correnti
7. Formare e sensibilizzare gli operatori sanitari
fig.6 isola neonatale
28
Ottimizzazione dell’assistenza
È importante stabilire delle strategie di assistenza al neonato subito
dopo la nascita in modo da ridurre le perdite di calore associate ad ogni
tipo di intervento, cercando di intervenire su tutti i tipi di dispersione
termica.
L’identificazione dei fattori di rischio è un passo importante perché
consente di intervenire in modo mirato e precoce.
Dal momento che la percentuale maggiore di perdite si ha nei primi 20
minuti dopo il parto, è importante predisporre un protocollo comune fra
l’ostetrica, che è il primo operatore sanitario ad assistere il neonato, e
l’infermiera pediatrica, che seguirà il neonato nelle ore successive.
Un’isola neonatale attrezzata allo scopo, in prossimità della sala parto,
consentirà di eseguire tutte le procedure di prima assistenza in un
ambiente termicamente idoneo, in modo da consentire un più lungo
contatto tra madre e bambino dopo il parto, e di iniziare l’allattamento
al seno precocemente se la mamma lo desidera.
29
Conclusioni
La temperatura di ammissione al Nido è un parametro facilmente
accessibile per monitorare la qualità dell’assistenza al parto.(6-8)22
Esistono pochi lavori in letteratura sulla compliance alle
raccomandazioni di asciugare e riscaldare il neonato come parte delle
procedure di stabilizzazione dopo il parto.
Anche se questa pratica rappresenta una modalità semplice di
accudimento, la registrazione della temperatura di ammissione al Nido
nella maggior parte dei lavori della letteratura dimostra che mantenere
una temperatura interna tra 36.5 C° e 37.5 C° è difficile.
Esiste un numero inaspettatamente grande di neonati con un peso alla
nascita superiore a 2000gr e con una età gestazionale superiore a 34
settimane con una temperatura di ammissione tra 34.5 e 36.5 C°.
Nel nostro centro la percentuale di questi neonati è ancora troppo alta.
Lo stress da freddo alla nascita è un problema non soltanto per il
neonato pretermine, ma è rilevante anche fra i neonati a termine.
La sorveglianza della qualità dell’assistenza attraverso la
collaborazione fra il personale del Nido e quello della Sala Parto
permette di ridurre lo stress da freddo nel neonato La verifica delle cure
neonatali precoci può infine permettere di individuare le correlazioni
cliniche nei neonati con ipertermia alla nascita, in particolare le sue
associazioni con la ipossia perinatale.
22 Abbott R. Laptook, M. Watkinson: Temperature management in the delivery room Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13: 383-391 (2008) S. Baumgart: Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia in the Neonate ; Clin. Perinatology: 35. 183-197 (2008).
30
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