LA TERAPIA INALATORIA DELLE VIE AEREE .Se l’anatomia tradizionale divideva le vie...
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LA TERAPIAINALATORIA
DELLE VIE AEREESUPERIORI
Attilio Varricchio U.O.C. di O.R.L., Ospedale S. Gennaro, ASL Na1
Giorgio CiprandiServizio di Allergologia, A.O.U. San Martino di Genova
Alfonso Maria VarricchioU.O.C. di O.R.L. dellA.O.R.N. Santobono Pausilipon di Napoli
LA TERAPIAINALATORIA DELLE VIE AEREESUPERIORI
Autori:
Attilio Varricchio U.O.C. di O.R.L., Ospedale S. Gennaro, ASL Na1
Giorgio CiprandiServizio di Allergologia, A.O.U. San Martino di Genova
Alfonso Maria VarricchioU.O.C. di O.R.L. dellA.O.R.N. Santobono Pausilipon di Napoli
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Le vie aeree vanno considerate come un unico sistema fisio-patologico. Molti studi, infatti, hanno dimostrato gli stretti rapportiesistenti tra le patologie rino-sinusali e quelle bronchiali, descri-vendole come quadri clinici consequenziali della sindrome rino-sinuso-bronchiale (S.R.S.B.).
Se lanatomia tradizionale divideva le vie aeree superiori
(V.A.S.) in organi, la moderna anatomia funzionale le suddividein distretti, tra loro interdipendenti: di questi il rino-sinuso-faringeo il pi interessante.
Introduzione
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Il distretto rino-sinuso-faringeo sede di tre importanti siti fisio-patologici (Figura 1): in senso antero-posteriore, il complessoostio-meatale (COM), il recesso sfeno-etmoidale (RSE) e il rino-faringe (RF).
Anatomia funzionale e fisio-patologiadel distretto rino-sinuso-faringeo
Il COM lo spazio in cui drenano i tre seni del sistema rino-si-nusale anteriore (Figura 2), mentre il RSE quello in cui drenail sistema rino-sinusale posteriore (Figura 3).
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Figura 1. Distretto rino-sinuso-faringeo con le centraline COM (Complesso ostio-meatale),RSE (Recesso sfeno-etmoidale) e RF (Rinofaringe)
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Figura 2. Complesso ostio-meatale: dallalto in basso riconosciamo il seno frontale, il seno et-moidale anteriore e il seno mascellare
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Figura 3. Recesso sfeno-etmoidale: in senso antero-posteriore riconosciamo il seno etmoidaleposteriore e il seno sfenoidale
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La corretta ventilazione e lefficace clereance mucociliare di queste
tre centraline fisiopatologiche condiziona la salute dellinteroapparato respiratorio.
Infatti, oltre a filtrare laria inspirata, tali siti larricchiscono di os-
sido nitrico, molecola gassosa dalle molteplici funzioni: a livello
delle alte vie aeree regola la motilit ciliare ed inibisce la replica-
zione virale; a livello bronco-polmonare, oltre alle funzioni men-
Il RF dei tre il sito che merita pi attenzione infatti: sede del
post-nasal-drip, causa delle faringo-tracheo-bronchiti discendenti,
implicato nella patogenesi delle otiti medie ed lo spazio in cui
allocata la tonsilla adenoidea (Figura 4).
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aria VarricchioFigura 4. Rinofaringe: dallalto in basso riconosciamo lunit tubo-timpanica, la tonsilla
adenoidea e il post-nasal-drip
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zionate, tale gas regola il tono della muscolatura bronchiale e la
resistenza vascolare polmonare, determinando un effetto bronco-
dilatatore.
La congestione di COM, RSE e RF rappresenta la prima ed es-senziale tappa patogenetica delle flogosi del distretto rino-sinuso-faringeo, a cui seguono, molto spesso, complicanze infettive peruna secondaria proliferazione batterica.
Il coinvolgimento batterico pu interessare COM e/o RSE, deter-
minando una rino-sinusite anteriore e/o posteriore (Figura 5), op-pure, attraverso la tuba di Eustachio, coinvolgere la cavit
timpanica causando unotite media (Figura 6); ovvero, in caso dipost-nasal-drip, diffondere alle restanti vie aeree medio-inferiori,
determinando la sindrome rino-sinuso-bronchiale.
Figura 5. Patogenesi della rino-sinusite: nel riquadro piccolo evidente la fibro-endoscopia diun COM di destra occupato completamente da essudato purulento
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Tale congestione riconosce nellinfiammazione della mucosa
respiratoria, il suo momento patogenetico fondamentale e pu es-
sere genericamente definita come un gruppo eterogeneo di
patologie caratterizzate essenzialmente dalla presenza di uno o
pi dei seguenti sintomi: ostruzione respiratoria nasale, rinorrea,
iposmia, rinolalia, ipoacusia, prurito e starnutazioni, talora associati
a sintomi oculari.
Se le forme infettive, per limmaturit immunologica, raggiungonoun picco di maggiore incidenza nellet neonatale-prescolare, le
forme infiammatorie (allergiche e non) colpiscono maggiormentei bambini in et scolare, gli adolescenti e gli adulti.
Delle forme infettive, le acute sono essenzialmente virali, mentrele ricorrenti o croniche, per lo pi batteriche, sono secondarie allamancata guarigione delle flogosi acute, alla cui origine ci sono
cause locali (ipertrofia della tonsilla adenoidea, malformazioni
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Figura 6. Patogenesi della rino-otite: nei due riquadri piccoli sono evidenti la fibro-endoscopia(in basso) di una rino-adenoidite acuta associata (in alto) ad una otite media purulentaacuta (la membrana timpanica sinistra appare totalmente estroflessa dallessudatopurulento)
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anatomiche e funzionali) e generali (allergia, alterazionimucociliari, deficit immunologici).
Tra le cause locali di ricorrenza meritano di essere menzionati ibiofilm, modalit strategica di sopravvivenza dei batteri e causaprincipale di resistenza alle terapie antibiotiche sistemiche.
Uno studio recente ne ha evidenziato la notevole presenza nel Ri-
nofarige di bambini affetti da infezioni ricorrenti delle V.A.S.: ibiofilm rinofaringei, pertanto, rilascerebbero ad intermittenza nu-merose colonie batteriche, causa di ricorrenti infezioni respiratorie.
Sostanzialmente, sia le forme infettive che quelle infiammatorie
hanno un meccanismo fisiopatologico unitario: la mucosa respi-
ratoria presenta una diffusa distribuzione sottomucosa di cellule
immuno-flogistiche che determinano una condizione infiammatoria
di base, fisiologica, a scopo protettivo.
Stimoli diversi possono indurre liperreattivit di tale condizione
flogistica, inducendone uno stato patologico.
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Terapia
Partendo da queste premesse, lattuale approccio terapeutico si
indirizzato non solo verso la risoluzione dei sintomi clinici, ma
soprattutto al controllo di tale condizione di iperreattivit
patologica basale, riattivando nei tre siti (COM, RSE e RF) sia la
ventilazione che la clearance mucociliare e rimuovendone
eventuali biofilm batterici.
La terapia inalatoria rappresenta lopzione terapeutica pi adattaa tale scopo. Infatti, oltre ad offrire tutti i vantaggi propri di ogni
metodica topica (elevata concentrazione del farmaco, piccolissime
dosi terapeutiche, ridotta concentrazione sistemica, rapidit
dazione, riduzione degli effetti collaterali e, cosa importane in
et pediatrica, dose terapeutica non dipendente dallassorbimento
gastroenterico e dalla funzionalit epatorenale) si interfaccia ot-
timamente con le V.A.S. per le specifiche caratteristiche anatomo-funzionali.
La terapia inalatoria, inoltre, legittimata da una fiorente lette-ratura, da cui rileviamo due studi fondamentali: quello immuno-istochimico di Ivarsonn, in cui si dimostra che le flogosi delleV.A.S. avvengano sostanzialmente sulla superficie mucosale, atutto vantaggio di un trattamento topico, e quello scintigrafico diLe Conte, dove si evidenzia come la stessa molecola (tobramicina),
se nebulizzata,
