La Sindrome dell’ovaio La Sindrome dell’ovaio policisticopolicistico

Dott.ssa Anna Spata

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE:

Ovaio distrofico caratterizzato da Ovaio distrofico caratterizzato da iperplasia tecale e stromale, che iperplasia tecale e stromale, che produce un eccessivo quantitativo produce un eccessivo quantitativo di androgeni in risposta ad di androgeni in risposta ad abnorme stimolazione da parte abnorme stimolazione da parte dell’LHdell’LH

ANATOMIA PATOLOGICA:ANATOMIA PATOLOGICA:

Ovaie ingrandite bilateralmente, a superficie Ovaie ingrandite bilateralmente, a superficie liscia. liscia.

Nel parenchima numerose cisti follicolari, di Nel parenchima numerose cisti follicolari, di varia dimensione con iperplasia della teca varia dimensione con iperplasia della teca interna e dello stromainterna e dello stroma

Mancano corpi lutei in evoluzioneMancano corpi lutei in evoluzione

E’ la principale causa di sterilità E’ la principale causa di sterilità anovulatoriaanovulatoria

Incidenza stimata: 5 %Incidenza stimata: 5 % E’ responsabile del 90% dei quadri di E’ responsabile del 90% dei quadri di

iperandrogenismoiperandrogenismoLa Consensus Conference ,2003 Rotterdam, La Consensus Conference ,2003 Rotterdam,

definisce la PCOS in base ad almeno 2 dei definisce la PCOS in base ad almeno 2 dei seguenti riscontri:seguenti riscontri:

1.1. Oligo/anovulazioneOligo/anovulazione2.2. Segni clinici o biochimici di Segni clinici o biochimici di

iperandrogenismoiperandrogenismo3.3. Diagnosi ecografica di policistosi ovaricaDiagnosi ecografica di policistosi ovarica

Sindrome-> condizione che può Sindrome-> condizione che può associarsi a quadri clinici diversi, associarsi a quadri clinici diversi, caratterizzati da iperandrogenismi e caratterizzati da iperandrogenismi e anovularietà.anovularietà.Il quadro tipico è quello della Sdr di Il quadro tipico è quello della Sdr di Stein Leventhal:caratterizzata da Stein Leventhal:caratterizzata da ovaie ingrandite e policistiche e ovaie ingrandite e policistiche e dalla triade-amenorrea, irsutismo, dalla triade-amenorrea, irsutismo, obesità.obesità.

Malattie associate : Malattie associate :

l’iperestrogenismo non bilanciato può essere l’iperestrogenismo non bilanciato può essere causa di iperplasia endometriale, con > causa di iperplasia endometriale, con > incidenza in queste donne di K endometrialeincidenza in queste donne di K endometriale

> Rischio cardiovascolare per coesistenza di > Rischio cardiovascolare per coesistenza di obesità, diabete, ipertensione, profilo lipidico obesità, diabete, ipertensione, profilo lipidico aterogenoaterogeno

Esistono diverse classificazioni .Quella oggi più usata è la Esistono diverse classificazioni .Quella oggi più usata è la classificazione di Flamigni, che distingue:classificazione di Flamigni, che distingue:

FORME PRIMITIVEFORME PRIMITIVE

Di 1° tipo:iperandrogenismi ovarici puriDi 1° tipo:iperandrogenismi ovarici puri

misti, ovarici-surrenalicimisti, ovarici-surrenalici

Di 2° tipo:iperandrogenismo ovarico Di 2° tipo:iperandrogenismo ovarico associato ad iperinsulinemiaassociato ad iperinsulinemia

FORME SECONDARIEFORME SECONDARIE

Conseguenti ad iperandrogenismi surrenalici Conseguenti ad iperandrogenismi surrenalici e neoplasie secernenti androgenie neoplasie secernenti androgeni

TEORIE EZIOPATOGENICHETEORIE EZIOPATOGENICHE

1)Primitivo difetto dell’asse ipotalamo ipofisi 1)Primitivo difetto dell’asse ipotalamo ipofisi con > del LH/FSHcon > del LH/FSH

2)Iperproduzione di androgeni in epoca 2)Iperproduzione di androgeni in epoca prepubere da parte della corteccia prepubere da parte della corteccia surrenalicasurrenalica

3)Primitivo difetto ovarico (legato al 3)Primitivo difetto ovarico (legato al cromosoma X)responsabile di > di follicoli cromosoma X)responsabile di > di follicoli atresici e cisticiatresici e cistici

MANIFESTAZIONI CLINICHEMANIFESTAZIONI CLINICHEIRREGOLARITA’ MESTRUALI: IRREGOLARITA’ MESTRUALI:

oligomenorrea (mestruazioni ogni 35-40 oligomenorrea (mestruazioni ogni 35-40 giorni circa)giorni circa)

nel 30% dei casi amenorreanel 30% dei casi amenorrea

Caratteristica di questi cicli è l’anovularietà Caratteristica di questi cicli è l’anovularietà cronica(dovuta all’iperandrogenismo e cronica(dovuta all’iperandrogenismo e all’inappropriata secrezione di LH, FSH che all’inappropriata secrezione di LH, FSH che perdono la loro pulsatilità)perdono la loro pulsatilità)

IRSUTISMO:IRSUTISMO: 60% delle pazienti presenta 60% delle pazienti presenta un’eccessiva crescita di peli in regioni un’eccessiva crescita di peli in regioni normalmente glabre, per via della normalmente glabre, per via della conversione del testosterone in DHT ad conversione del testosterone in DHT ad opera dell’enzima 5-a reduttasi.opera dell’enzima 5-a reduttasi.

OBESITA’:OBESITA’:30-70% delle donne è affetta da 30-70% delle donne è affetta da obesità di tipo androide, associata ad un obesità di tipo androide, associata ad un aumento di trigliceridi, LDL e insulina.aumento di trigliceridi, LDL e insulina.

Un ruolo nella obesità è giocato sicuramente Un ruolo nella obesità è giocato sicuramente dall’insulino-resistenza.dall’insulino-resistenza.

IPERINSULINEMIA E INSULINO-RESISTENZAIPERINSULINEMIA E INSULINO-RESISTENZA

Quando presente aggrava il quadro clinico.Infatti i Quando presente aggrava il quadro clinico.Infatti i livelli di insulina sono inversamente correlati alla livelli di insulina sono inversamente correlati alla presenza della SHBG, beta-globulina sintetizzata presenza della SHBG, beta-globulina sintetizzata dal fegato, sotto la regolazione degli estrogeni che dal fegato, sotto la regolazione degli estrogeni che ne stimolano la produzione e degli androgeni che ne stimolano la produzione e degli androgeni che la inibiscono. La diminuita produzione di SHBG la inibiscono. La diminuita produzione di SHBG nella PCOS è causa di aumento della quota di nella PCOS è causa di aumento della quota di androgeni liberi e biologicamente attivi. Si crea androgeni liberi e biologicamente attivi. Si crea cosi’ un circolo vizioso tra iperinsulinemia e cosi’ un circolo vizioso tra iperinsulinemia e iperandrogenismo.iperandrogenismo.

L’insulina inoltre stimolerebbe la produzione di L’insulina inoltre stimolerebbe la produzione di androgeni attraverso un’azione sul androgeni attraverso un’azione sul cit450c17ovarico.cit450c17ovarico.

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO Anamnesi:spesso le pazienti vengono Anamnesi:spesso le pazienti vengono

inviate da altri specialistiinviate da altri specialisti Esame obiettivo:ha lo scopo di valutare i Esame obiettivo:ha lo scopo di valutare i

segni di iperandrogenismo, il BMI, la segni di iperandrogenismo, il BMI, la distribuzione del grasso mediante il rapporto distribuzione del grasso mediante il rapporto vita/fianchivita/fianchi

Valutazione ormonale:può non essere Valutazione ormonale:può non essere dirimentedirimente

Valutazione metabolicaValutazione metabolica Imaging ecograficoImaging ecografico

Quadro ormonale:Quadro ormonale: >LH>LH LH/FSH >1LH/FSH >1 Aumento di androstenedione,DHEA, Aumento di androstenedione,DHEA,

testosteronetestosterone >estrone/estradiolo>estrone/estradiolo FSH< (>feed-back – dell’estrone e < FSH< (>feed-back – dell’estrone e <

sensibilità dell’FSH al GnRH)sensibilità dell’FSH al GnRH) >resistenza all’insulina>resistenza all’insulina <SHBG,per > del testosterone e per l’effetto <SHBG,per > del testosterone e per l’effetto

dell’> dell’insulina sul fegatodell’> dell’insulina sul fegato

tipoI:tipoI:

LH sempre elevato(20-40mU/ml)LH sempre elevato(20-40mU/ml)

FSH normale o lievemente bassoFSH normale o lievemente basso

Risposta esplosiva al test con GnRHRisposta esplosiva al test con GnRH

Integrità dei feed-back estrogenico + e –Integrità dei feed-back estrogenico + e –

tipoII:tipoII:

LH normale o lievemente >LH normale o lievemente >

FSH bassoFSH basso

Risposta subnormale al test con GNRHRisposta subnormale al test con GNRH

Feedback estrogenico debole o assenteFeedback estrogenico debole o assente

<livello di SHBG<livello di SHBG

Valutazione metabolica:Valutazione metabolica: Insulinemia basaleInsulinemia basale Curva da carico orale con 75 gr di glucosio: Curva da carico orale con 75 gr di glucosio:

nella PCOS si riscontra un iper-risposta nella PCOS si riscontra un iper-risposta insulinemica nella prima fase(0-60 min) insulinemica nella prima fase(0-60 min) della curvadella curva

Clamp euglicemico iperinsulinemico: Clamp euglicemico iperinsulinemico: aumentando artificiosamente l’insulina aumentando artificiosamente l’insulina mediante infusione costante di glucosio si mediante infusione costante di glucosio si valuta la sensibilità periferica all’insulina.valuta la sensibilità periferica all’insulina.

Imaging ecograficoImaging ecografico

Le classiche alterazioni sono:Le classiche alterazioni sono:•Ovaie accresciute di volume, contenenti un Ovaie accresciute di volume, contenenti un aumentato numero(>di 10) di piccoli follicoli aumentato numero(>di 10) di piccoli follicoli (tra 2 e 8 mm) disposti a corona di rosario(tra 2 e 8 mm) disposti a corona di rosario•Presenza di uno stroma ovarico > Presenza di uno stroma ovarico > rappresentato di aspetto iperecogeno.rappresentato di aspetto iperecogeno.•Recentemente proposto come criterio è la Recentemente proposto come criterio è la valutazione del rapporto tra area stromale valutazione del rapporto tra area stromale iperdensa e area totale dell’ovaio.Tale criterio iperdensa e area totale dell’ovaio.Tale criterio con un cut-off di o,34 ha dimostrato sensibilità con un cut-off di o,34 ha dimostrato sensibilità e specificità del 100% nella diagnosi di PCOSe specificità del 100% nella diagnosi di PCOS

TERAPIA:TERAPIA:DI INDUZIONE DELL’OVULAZIONEDI INDUZIONE DELL’OVULAZIONE Citrato di clomifeneCitrato di clomifene HMG+HCGHMG+HCG CorticosteroidiCorticosteroidi BromocriptinaBromocriptina Resezione cuneiforme dell’ovaioResezione cuneiforme dell’ovaio Drilling laparoscopicoDrilling laparoscopico

PER IRSUTISMO E IRREGOLARITA’ MESTRUALIPER IRSUTISMO E IRREGOLARITA’ MESTRUALI EstroprogestiniciEstroprogestinici

OBESITA’ E IPERINSULINEMIAOBESITA’ E IPERINSULINEMIA MetforminaMetformina

IRSUTISMOIRSUTISMO Spironolattone, cimetidina, finasterideSpironolattone, cimetidina, finasteride