La Sincope:problematiche cliniche e gestione multidisciplinare

Luigi Zulli

Direttore U.O.C. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso

DEA II livello ACO “S. Filippo Neri”

ROMA

SINCOPE: Definizione

• Perdita di coscienza• Breve durata • Incapacità a mantenere il tono posturale • Insorgenza più o meno improvvisa (con

o senza prodromi)• Risoluzione spontanea

PRESINCOPE: Definizione

• Restringimento dello stato di coscienza Restringimento dello stato di coscienza con sensazione di imminente perdita di con sensazione di imminente perdita di coscienzacoscienza

• Possono esser presenti: astenia Possono esser presenti: astenia intensa, obnubilamento del visus, intensa, obnubilamento del visus, difficoltà a conservare la stazione erettadifficoltà a conservare la stazione eretta

LIPOTIMIA E PRELIPOTIMIA

• Termini impiegati per indicare Termini impiegati per indicare condizioni di breve o parziale condizioni di breve o parziale compromissione dello stato di compromissione dello stato di coscienza , in associazione a sintomi coscienza , in associazione a sintomi di verosimile origine neurovegetativa di verosimile origine neurovegetativa

• Tale terminologia dovrebbe essere Tale terminologia dovrebbe essere abbandonataabbandonata

SINCOPE: ClassificazioneSINCOPE: Classificazione

Sincopi CardiovascolariSincopi Cardiovascolari

• Cardiache (aritmiche, meccaniche)Cardiache (aritmiche, meccaniche)

• NeuromediateNeuromediate

• CerebrovascolariCerebrovascolari

Sincopi non-CardiovascolariSincopi non-Cardiovascolari

• MetabolicheMetaboliche

• NeurologicheNeurologiche

• PsichiatrichePsichiatriche

Sincopi IndeterminateSincopi Indeterminate

SINCOPI CARDIACHE

MECCANICHE MECCANICHE • da ostruzione (stenosi aortica, TEP)da ostruzione (stenosi aortica, TEP)• da Deficit di pompa (IMA)da Deficit di pompa (IMA)

ARITMICHE• bradiaritmie (BAV, MNS)• tachiaritmie (TPSV, FA., FLA, TV)

SINCOPI NEUROMEDIATE O RIFLESSE

• VasovagaleVasovagale

• Situazionale o visceroriflessaSituazionale o visceroriflessa: minzione, : minzione, defecazione,tosse, starnuto, deglutizione, defecazione,tosse, starnuto, deglutizione, post-prandiale, gravidanzapost-prandiale, gravidanza

• Seno-carotideaSeno-carotidea

• Ipotensione OrtostaticaIpotensione Ortostatica

SINCOPE: Fisiopatologia (1)

• Riduzione generalizzata o Riduzione generalizzata o circoscritta del flusso ematico circoscritta del flusso ematico cerebralecerebrale

• Disfunzione elettrica (epilessia)Disfunzione elettrica (epilessia)

• Alterazioni metaboliche Alterazioni metaboliche (ipoglicemia, tossici)(ipoglicemia, tossici)

• DisturbiDisturbi psichiatricipsichiatrici

SINCOPE: Fisiopatologia (2)

• Sincope: ischemia cerebrale transitoria Sincope: ischemia cerebrale transitoria con durata di 8-10”con durata di 8-10”

• Per ischemia >15’’ si associano Per ischemia >15’’ si associano contrazioni tonico-cloniche e contrazioni tonico-cloniche e incontinenza sfintericaincontinenza sfinterica

La Sincope in Ospedale

Visite in PS % dei Ricoveri

USA 3 % 1- 6 %Ricovero nel 35%

Friuli (1987) 0,9 % 1,9 %

Genova (1989) 8 % Ricovero74%

Milano (1995) 2,4 % Ricovero 47%

Solo il 25% circa dei soggetti con sincope si rivolge ad unastruttura ospedaliera

Scozia (2000) 3,1% Ricovero 40%

SINCOPE E RICOVERI OSPEDALIERI (studio OESIL, 2 mesi, 15 Ospedali)

• Accessi al Pronto Soccorso 85102• Ricoveri 33165

(38,9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso)• Pazienti con sincope 781

(0,9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso)• Pazienti con sincope ricoverati 450

(1,3% del totale dei ricoveri ospedalieri e 57,6% dei pazienti con sincope giunti al Pronto Soccorso)

Reparto di ricovero

(450 pazienti)

29,3%

48,0%

13,3%

1,6%7,8%

0

10

20

30

40

50

OSSERV.MEDICINA CARDIOL. NEUROL. ALTRI

% O

F P

AT

IEN

TS

Procedure diagnostiche effettuate

43,5 %

4,6%

94,2 %

51,1 %

19,0 %

0

15

30

45

60

75

CT

90

39,3 % 39,6 %

4,1 %

% o

f pat

ient

s

MR

I

EC

G

EE

G

Ho

lter

EC

HO

Erg

o

Til

t te

st

4,5 %

EP

S

Durata della degenza(Media 6,9 + 5,9 giorni)

16 %

12 %9 % 8 %

35 %

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 >8

Numero di giorni

30

35

7 % 6 % 7 %

5 6 7

% p

azi

en

ti

D ia g n o s i f in a le

(p a z ie n t i r ic o v e ra t i, 4 5 0 )

12%

34%

54%

cardioascolarenon cardiovascindeterminata

D ia g n o s i f in a le : p a z ie n ti r ic o v e ra t i

0

10

20

30

40

50

60

Diagnosis

Unexplained

Cardiac

Cerebrov.

Neurom.

Epilepsy

Psych.

Metabolic

D ia g n o s i f in a le

(in te ra p o p o la z io n e , 7 8 1 p a z ie n ti )

9%

25%

66%

cardionvascolare

non cardiovasc

indeterminata

D ia g n o s i p a z ie n ti d im e s s id a l D E A -P S (3 3 1 p a z ie n ti)

CardiovascNon-cardiovIndeterminate

Implemetazione di un algoritmo Implemetazione di un algoritmo diagnostico in uno Studio Prospettico diagnostico in uno Studio Prospettico

Multicentrico - OESIL 2 studyMulticentrico - OESIL 2 study

European Heart Journal 2000; 21:935-940European Heart Journal 2000; 21:935-940

OESIL 2 First Step (PS)

• HistoryHistory• Physical examinationPhysical examination• ECGECG

DiagnosisDiagnosis Diagnostic HypothesisDiagnostic Hypothesis

OESIL 2

Second Step “Cardiac”

C V eva lua tio n

P o s itive

P o s itive

R eassessm en t

N eg ative

Tilt tes t, C S M

N eg ative

E ch o card io g rap h y

C ard iac S yn co p e

P o s itive

C V eva lua tio n

P o s itive

R eassessm en t

N eg ative

E ch o card io g rap h y

N eg ative

Tilt Tes t, C S M

N eura lly M ed ia ted S yn co p e

OESIL 2 Second Step “Neurally Mediated”

P o s itive

P o s itive

R eassessm en t

N eg ative

Tilt Tes t, C S M

N eg ative

E E G , C T S can , E ch o -D o p p le rP sych ia tric Assessm en t

N euro -P sych ia tric S yn co p e

OESIL 2 Second Step “Neuro-Psychiatric”

C ardiac 27 pts (50,9% )N eura lly M ed 13 pts (24,5% )N euro-Psy 3 pts (5 ,6% )U nknown 10 pts (18,8% )

C ard iac53 pts (34,8% )

N eura lly M ed 34 pts (65,4% )C ard iac 2 pts (3 ,9% )N euro-Psy 6 pts (11,5% )U nknown 10 pts (19,2% )

N eura lly M ediated52 pts (34,2% )

N euro-Psy 26 pts (55,4% )N eura lly M ed 7 pts (14,8% )U nknown 14 pts (29,8% )

N euro-Psychiatric47 pts (31,0% )

D iagnostic H ypothesis152 pts (78,0% )

D iagnosis43 pts (22,0% )

195 patients with syncope

43%

21%

13%

5%

18%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Neurally Med

Cardiac

Neurological

Psychiatric

Unknown

Relative Frequencies of Etiologies Relative Frequencies of Etiologies of Syncope in the OESIL 2 Studyof Syncope in the OESIL 2 Study

““OESIL 2”OESIL 2”

• L’uso di un approccio diagnostico L’uso di un approccio diagnostico sequnziale ha migliorato la performance sequnziale ha migliorato la performance diagnosticadiagnostica

• L’algoritmo adottato è stato di semplice L’algoritmo adottato è stato di semplice applicazione (97,5% dei casi)applicazione (97,5% dei casi)

• L’approccio proposto riduce il “gap” L’approccio proposto riduce il “gap” esistente tra Pratica Clinica ed Evidenzaesistente tra Pratica Clinica ed Evidenza

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Neurally Med

Cardiac

Neurological

Psychiatric

Unknown

Confronto tra la performance diagnostica Confronto tra la performance diagnostica della Sincope. della Sincope. OESILOESIL 11 vs vs OESIL 2 OESIL 2

Kapoor, Am J Med, 1990

Mortalità a 2 anni in 270 pazienti arruolati nello Studio OESIL 1

30,70%

3,50%

13,70%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%

Cardiac

Non-Cardiac

Unknown

Indicatori di Rischio

• Anamnesi indicativa di malattia cardiaca (inclusa Ipertensione arteriosa)

• Anomalie elettrocardiografiche

• Sincope senza prodromi

• Età>65 anni

Conclusioni

• Malattia multidisciplinare cogestita

• Medico d’Urgenza/Cardiologo

• Anamnesi accurata e mirata (50% della diagnosi in PS)

• Stratificazione del rischio

• Sequenzialità nell’approccio diagnostico