IMSSG Internal Medicine Sepsis Study Group Dr. A. Mirijello Dr. M. Impagnatiello Dr. G. Passaro Dr. A. Tosoni Dr. C.V. Vallone Dr. V. Zaccone

Maria 75 anni Anamnesi patologica remota: sovrappeso corporeo, cardiopatia ischemico-ipertensiva con FE conservata, diabete mellito tipo 2, dislipidemia, BPCO Allergie: nessuna Terapia domiciliare: ramipril+idroclorotiazide 10+12,5 mg, amlodipina 10 mg, ASA 100 mg, atorvastatina 20 mg, metformina 1 g x2/die Anamnesi patologia prossima: afasia ed emiparesi facio-brachio-crurale destra esorditi circa 10 ore prima dell’arrivo in Pronto Soccorso

Caso Clinico 1 Carla V. Vallone

In Pronto Soccorso Esame clinico: paziente vigile, orientata S/T. EON: afasia motoria, ipostenia arto superiore e inferiore destri con slivellamento alle prove antigravitarie EOC: attività cardiaca ritmica, toni validi, pause libere EOT: emitoraci normo e isoespandibili, mv fisiologico EOA: addome globoso per adipe, trattabile, non dolente, peristalsi valida cute e mucose normocromiche. Non edemi declivi. Parametri vitali: PA 150/90 mmHg, FC 80 bpm, SatO2 95% in aria ambiente, TC 36°C, FR 18 a.r.m., Dtx 80 mg%, diuresi h 24: 1000 cc Esami ematici: nella norma ECG: ritmo sinusale TC cranio: ictus fronto-parietale sinistro Neurologo della Stroke Unit no trombolisi Ricovero in Medicina interna con diagnosi di ictus fronto-parietale sinistro

In reparto comparsa improvvisa di dispnea e febbre

Esame clinico:

Paziente vigile, letargica, confusa nel S/T, peggioramento della disartria

EOC: attività cardiaca ritmica, tachicardia

EOT: crepitii inspiratori prevalenti alla base polmonare dx

EOA: invariato

Parametri vitali: PA 100/60 mmHg, FC 120 bpm, SatO2 85% in aria ambiente

TC 39°C, FR 24 a.r.m., Dtx 250 mg%, Diuresi h24: 500 cc 1) Quali aspetti della presentazione clinica sono maggiormente suggestivi

di sepsi ? (scegli la risposta che ritieni più esatta delle altre) A) Dispnea (aumento FR e riduzione SatO2), febbre,

ipotensione/tachicardia/oliguria, peggioramento del quadro neurologico B) Febbre, crepitii alla base dx, peggioramento della disartria C) PA 100/60 mmHg, attività cardiaca ritmica D) qSOFA = 2

83% 17%

Eritrociti (RBC) 10^6/µL 4.20 - 6.30 4.17* Emoglobina (Hb) g/dL 14.00 - 18.00 12.6* Ematocrito (HCT) % 40.00 - 52.00 37.8* Volume globulare medio (MCV)

fL 82.00 - 97.00 90.6

Contenuto medio emoglobina (MCH)

pg 27.00 - 33.00 30.1

Concentrazione media emoglobina (MCHC)

g/dL 32.00 - 36.00 33.2

Piastrine (PLT) 10^3/µL 130 - 450 248 Leucociti (WBC) 10^3/µL 4.50 - 10.00 22.04* Granulociti neutrofili % 41.00 - 70.00 80.1*

Esami ematici pH 7.35 - 7.45 7.39

pCO2 mm Hg 35 - 45 45

pO2 mm Hg 80 - 100 39*

Na+ mmol/L 136.0 - 145.0 137

K+ mmol/L 3.4 - 4.5 4.2

Lac mmol/L 0.4 - 1.2 3* tHb g/dL 11.7 - 17.4 12.7 O2Hb % 95.0 - 98.0 68.6* SO2 % 95.0 - 98.0 72.2* BEecf mmol/L -1.0 - 1.0 2.2 BE(B) mmol/L -2.0 - 3.0 1.8 HCO3 - mmoL/L 21.0 – 27.0 27,2 AG mmoL/L 10.0 – 20.0 10 Glu mg/dL 70.0 - 100.0 135* Creatinina mg/dl 0.5-0.9 1.5 Proteina C reattiva

mg/L <5 193.7

Procalcitonina 6 ng/mL ECG: tachicardia sinusale

2) Quali dei suddetti dati ematochimici sono fortemente suggestivi di una sepsi ?(scegli la risposta che ritieni più esatta delle altre)

A) Aumento PCR B) La combinazione aumento dei lattati/aumento della PCR C) La combinazione aumento dei lattati/leucocitosi neutrofila D) La combinazione aumento dei lattati/aumento della

100%

Rx torace: “addensamento parenchimale in sede peri-ilare inferiore dx. Minimo addensamento parenchimale in sede retrocardiaca sinistra. Ispessimento della trama polmonare bilateralmente. Cuore a modica prevalenza ventricolare sinistra. Aorta con calcificazioni parietali all’arco”

ecoscopia polmonare: addensamento parenchimale basale dx con broncogramma aereo e falda di versamento pleurico.

3) Quali sono le primissime manovre da effettuare al paziente? A) Garantire l’ossigenazione e il rimpiazzo volemico, valutando il rischio di

ipercapnia. Eseguire colture complete e reimpostare la terapia antibiotica B) Garantire due accessi venosi di grosso calibro, somministrare inotropi a

dosaggio crescente fino a risalita della PA, eseguire emocolture e reimpostare la terapia antibiotica

C) Eseguire TC cranio urgente D) Somministrare paracetamolo, antibioticoterapia e richiede una consulenza

neurologica urgente

4) Quale è il setting assistenziale più adeguato per questo paziente? A) Medicina interna ordinaria B) Medicina subintensiva con monitoraggio multiparametrico C) Malattie infettive D) ICU

83 % 17%

13 % 83 % 5 %

5) Che tipo di fluidoterapia somministreresti a questo paziente? A) Cristalloidi ed albumina valutando la fluido responsività B) Emazie concentrate C) Starches D) Sol. Glucosata 10%

6) Supporteresti il paziente con amine/inotropi? Se sì, quali? A) In questa fase NO B) Noradrenalina sin dall’ inizio C) Adrenalina sin dall’inizio D) Dobutamina sin dall’inizio

66 % 34 %

92 % 4 % 4 %

7) Alla luce del quadro clinico e della terapia praticata, come pensi possa presentarsi il quadro ecografico bedside prima e dopo la somministrazione della terapia di supporto?

A) Ventricolo sinistro di dimensioni ridotte con kissing dei papillari, VTI normale, E/e’

normale, poi incremento di dimensioni del ventricolo sinistro, VTI aumentato, E/e’ normale

B) Ventricolo sinistro dilatato, VTI ai limiti inferiori, E/e’ nella norma, poi ventricolo sinistro dilatato, VTI ridotto, E/e’ invariato

C) Ventricolo sinistro di normali dimensioni, VTI normale, E/e’ aumentato, poi ventricolo sinistro di dimensioni aumentate, VTI ridotto, E/e’ normale

D) Ventricolo sinistro di dimensioni ridotte, VTI elevato, E/e’ normale, poi ventricolo sinistro

Esame clinico: Paziente vigile, letargica, confusa nel S/T, peggioramento della disartria EOC: attività cardiaca ritmica, tachicardia EOT: crepitii inspiratori prevalenti alla base polmonare dx EOA: invariato Parametri vitali: PA 100/60 mmHg, FC 120 bpm, SatO2 85% in aria ambiente TC 39°C, FR 24 a.r.m., Dtx 250 mg%, Diuresi h24: 500 cc

12 % 12% 4% 58 % Non risp 4%

8) Come moduleresti la fluidoterapia in base all'evoluzione del quadro ecografico? A) Somministrerei fluidi fino alla scomparsa di variazioni del diametro della vena cava

inferiore B) Con un E/e’ >8 interromperei la somministrazione fluidica C) Un brusco incremento del VTI indicherebbe la necessità di continuare l’infusione di fluidi D) L’assenza di incremento del VTI mi indurrebbe ad interrompere l’infusione fluidica

9) Che terapia antibiotica / antimicotico empirica utilizzeresti? A) Ceftriaxone e claritromicina B) Levofloxacina ev C) Ceftazidime + levofloaxcina + vancomicina D) Piperacillina/tazobactam oppure imipenem/meropenem

42 % 33 % 8 % 17 % Non risp 17%

8 % 17 % 25 % 50 % Non risp 4%

10) Che terapia antibiotica /antimicotica mirata utilizzeresti e a che dosaggi?

A) piperacillina/tazobactam o

ampicillina/sulbactam B) cefepime C) ceftriaxone D) ciprofloxacina

25 % 12 % 50 % Non risp 8%

Epicrisi Sepsi con insufficienza multiorgano evoluzione di polmonite ab ingestis complicante ictus cerebri. Dopo terapia ev miglioramento clinico, stabilità emodinamica: PA 130/90 mmHg, FC 80 bpm, TC 36°C, Dtx 90 mg%, FR 14 a.p.m SatO2 94-95% in aria ambiente Esami ematici di controllo:

Trasferimento in struttura di riabilitazione neuromotoria

Caso Clinico 2 Giovanna Passaro

Gianni 64 anni Anamnesi patologica remota: Scompenso cardiaco a bassa FE (24%) in cardiomiopatia dilatativa post ischemica (CAD trivasale, STEMI Maggio 2014 trattato con posizionamento 5 DES complicato da shock cardiogeno e ricovero in ICU), portatore di ICD per bassa FE da Luglio 2014 BPCO in terapia con broncodilatatori inalatori, Ipertensione arteriosa, Dislipidemia, Aterosclerosi polidistrettuale In anamnesi inoltre recente ricovero in clinica di riabilitazione cardiologica complicato da ripetuti episodi di diarrea da C. difficile e un precedente ricovero in ambiente intensivo per Polmonite da K. pneumoniae.

In PS per dolori addominali e vomito. Esami laboratoristici: incremento indici di colestasi e citonecrosi epatica, leucocitosi neutrofila. Eco: colecisti ispessita con alterazioni di natura flogistica, versamento libero in addome. Diagnosi di colecistite acuta, digiuno, terapia antibiotica e ricovero in Chirurgia d’Urgenza. Dopo 5 giorni di degenza per comparsa di diarrea, con riscontro di positività della tossina di C. difficile nelle feci, veniva intrapresa terapia con vancomicina e metronidazolo e il paziente, escluse urgenze chirurgiche, veniva trasferito in Medicina Interna. Durante la degenza in Medicina Interna il paziente veniva sottoposto a terapia antibiotica per la colite da Clostridium e a terapia diuretica infusionale per stato anasarcatico secondario all’insufficienza cardiaca. Terapia medica in atto: Vancomicina 125 mg ogni 6 ore per os, Metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per os, Lasix 250 mg/die, Spironolattone 200 mg/die, Dilatrend 6,25 mg x2, Cardioaspirina 100 mg, Plavix 75 mg, Torvast 40 mg, Ranitidina 150 mg.

Dopo 10 giorni dal trasferimento in medicina… ESAME OBIETTIVO e PARAMETRI VITALI Paziente soporoso, risvegliabile allo stimolo verbale, tachipnoico a riposo in aria ambiente (FR 36 arm) PA:70/40 mmHg FC:110 bpm SatO2:85% in FiO2 0,21 TC: 37,5°C Edemi declivi improntabili. Cute pallida. Reperto obiettivo toracico: MV diffusamente ridotto, crepitii bibasali e ronchi sparsi bilateralmente Reperto obiettivo cardiaco: attività cardiaca ritmica, toni validi, pause mal valutabili Reperto obiettivo addominale: addome globoso, trattabile, peristalsi presente, non segni di peritonismo

1) Quali aspetti della presentazione clinica sono maggiormente suggestivi di sepsi ?

(scegli la risposta che ritieni più esatta delle altre) A) febbre, ipotensione, oliguria, tachipnea, stato soporoso B) febbre, PAS < 100, crepitii bibasali e ronchi sparsi bilateralmente C) febbre ed edemi declivi improntabili

83 % 17 %

Emocromo: GB 11.500 (N 84%), Hb 10,5 g/dl PTL 200.000 Chimica clinica: creatinina 2,1 mg/dl (vs 1,3 mg/dl ingresso), azotemia 38 mg/dl, LDH 400 U/L, AST 3400 U/L , ALT 1700 U/L, GGT 50 U/l, Fosfatasi alcalina 150 U/L, Bil totale 1,5 mg/dl, albumina 3 g/dl. Indici di flogosi: PCR 160 mg/dl, PCT 15,27 ng/ml INR: 1,83, ProBNP 21400 pg/ml Emogas arterioso (FiO2 0,21): pH 7,18 pCO2 47 pO2 59 Na 140 K 4,9 Lac 5 mmol/l, HCO3 17,5 SatO2 82%

2) Quali dei suddetti dati ematochimici sono maggiormente suggestivi di una sepsi? (scegli la risposta che ritieni più esatta delle altre)

A) GB 11500 B) Aumento transaminasi C) Creatinina 2,1 mg/dl D) Lattati > 5 mmol/l

4 % 4 % 92 %

Ecofast: EF 10%

Si documenta lieve riduzione della falda di versamento pleurico dx e del diffuso impegno alveolare con broncogramma aereo omolaterale, compatibile con alterazione flogistica. Pressochè risolta la falda di versamento pleurico sn e l'associata ipodiafania del parenchima adiacente. Immodificata l'immagine cardiaca. CVC con estremità distale proiettivamente in VCS. ICD con estremità distale dell'elettrodo conduttore proiettivamente nel ventricolo dx.

3) Quali sono le primissime manovre da effettuare al paziente ? A) aumentare FiO2 in Ventimask, garantirsi un buon accesso venoso B) inviare controllo della troponina e ripetere ECG C) richiedere una TC cranio D) verificare la pervietà del catetere vescicale 4) Quale è il setting assistenziale più adeguato per questo paziente? A) Medicina Interna ordinaria B) Malattie Infettive C) Terapia subintensiva con monitoraggio multiparametrico D) Terapia Intensiva

100 %

7 % 59 % 34 %

5) Che tipo di fluidoterapia somministreresti a questo paziente? A) Albumina e tra i liquidi chiari SRL. Valutare trasfusione di EC

con trigger alto (8-9 g/dL) B) Gelatine C) Soluzione Glucosata D) Plasma Fresco Congelato

6) Supporteresti il paziente con amine/inotropi? Se sì, quali? A) Valutare prima la fluidoresponsività quindi considerare un

inotropo (i.e dobutamina/levosimendan) in combinazione con vasopressore

B) Iniziare immediatamente noradrenalina ad alto dosaggio C) Iniziare dopamina a dosaggio renale

80 % 8 % 4 % non risp 8 %

95% 5 %

7) Alla luce del quadro clinico e della terapia praticata, come pensi possa presentarsi

il quadro ecografico bedside prima e dopo la somministrazione della terapia di supporto?

A) Volume telediastolico aumentato, VTI normale, E/e’ normale, poi volume telediastolico

diminuito, VTI ridotto, E/e’ ridotto B) Volume telediastolico aumentato, VTI fortemente ridotto, E/e’ aumentato, poi volume

telediastolico aumentato, VTI leggermente aumentato, E/e’ ridotto C) Volume telediastolico aumentato, VTI aumentato, E/e’ ridotto, poi volume telediastolico

normale, VTI invariato, E/e’ aumentato D) Volume telediastolico aumentato, VTI normale, E/e’ ridotto, poi volume telediastolico

aumentato VTI ridotto E/e’ ridotto

ESAME OBIETTIVO e PARAMETRI VITALI Paziente soporoso, risvegliabile allo stimolo verbale, tachipnoico a riposo in aria ambiente (FR 36 arm) PA:70/40 mmHg FC:110 bpm SatO2:85% in FiO2 0,21 TC: 37,5°C Edemi declivi improntabili. Cute pallida. Reperto obiettivo toracico: MV diffusamente ridotto, crepitii bibasali e ronchi sparsi bilateralmente Reperto obiettivo cardiaco: attività cardiaca ritmica, toni validi, pause mal valutabili Reperto obiettivo addominale: addome globoso, trattabile, peristalsi presente, non segni di peritonismo

25 % 12 % 21 % 17 % Non risp 12%

8) Come moduleresti la fluidoterapia in base all'evoluzione del quadro ecografico? A) Indipendentemente dal quadro ecocardiografico non farei mai fluidi a questo

paziente B) Con un E/e’ < 15 continuerei sempre a somministrerei fluidi al paziente C) Valuterei se il VTI varia significativamente dopo la somministrazione di un bolo

fluidico, assicurandomi di non aver cambiato angolazione durante la misura D) Un diametro telediastolico superiore a 5 cm mi indica la necessità di non somministrare più fluidi

9) Che terapia antibiotica / antimicotico empirica utilizzeresti? A) Levofloxacina + Azitromicina ev B) Meropenem + Daptomicina C) Linezolid + Meropenem + Levofloxacina

17 % 58 % 4 % Non risp 29%

33 % 58 % 4% 4% non risp 8%

10) Che terapia antibiotica/antimicotica mirata utilizzeresti?

A) Meropenem alti dosaggi + Colistina

B) Colistina + Rifampicina C) Meropenem 2 g x 3 + Gentamicina 240 mg +

Tigeciclina 100 mg x 2 ev D) Meropenem + Colistina + Gentamicina +

Ertapenem

83% 4% Non risp 8%

Epicrisi Shock settico in grave insufficienza cardiaca Dopo periodo di ricovero in rianimazione, la successiva degenza in reparto è stata complicata da ulteriore recidiva di severa colite da C. difficile per cui il paziente veniva sottoposto a trapianto di microbiota complicato da Shock settico e decesso del paziente

Marco 42 anni Affetto da tetraplegia spastica (incidente stradale 8 mesi prima) Portatore di tracheostomia, PEG, catetere vescicale Nel precedente ricovero (1 mese prima) isolati batteri multiresistenti nelle urine (Acinetobacter b. MDR) e nell'escreato bronchiale (Klebsiella e Pseudomonas MDR). Anamnesi patologica remota Calcolosi della colecisti e ipotiroidismo Anamnesi farmacologica L-tiroxina, amantidina, baclofene, propranololo, ac. ursodesossicolico Allergia : claritromicina, nimesulide e penicillina

Caso Clinico 3 Michele Impagnatiello

In PS per febbre con brivido scuotente e sudorazione profusa, dispnea, alterazioni dell’alvo Il paziente proveniva da casa ma era stato ricoverato fino a 20 giorni prima presso una struttura riabilitativa. Viene ricoverato in Medicina Interna All’ingresso le condizioni cliniche e generali sono gravi. GCS 9 (E4-V1-M4); flessione degli arti superiori ed estensione degli arti inferiori. Masse muscolari ipotrofiche. Cute e mucose pallide e disidratate PA: 130/80 mmHg FC: 90 bpm FR: 18 atti/min SatO2: 99% con FiO2 0,21 Diuresi parziale: 300 ml/12h, TC 38 ‘C Posto in isolamento da contatto preventivo veniva posizionato PICC per scarsa reperibilità venosa Rx torace: Ipodiafania con broncogramma aereo a carico del parenchima polmonare medio basale a sinistra e basale a destra

Terapia medica impostata all’ingresso in Reparto: Meropenem 1 gr x bid (clearance della creatinina: 30,05 mL/min), Furosemide 20 mg x 1, SF 1000 ml/12h, SG 5% 1000/12h Aereosol terapia : 25 gtt di Flunisolide, Ipratropio bromuro ½ fiala tid , Acetilcisteina 600 mg, Clexane 4000 U

Chimica: creatinina (2,63 mg/dl) , azotemia (43 mg/dl), pro BNP 9386 pg/ml Emocromo: GB 19.31 x10^9/L) (N 87.5%) Ag legionella e pneumococco negativi, urinocoltura negativa, Beta-D-glucano negativo Indici di flogosi: procalcitonina (2.75 ng/mL), PCR 31,5 mg/l, EGA (FiO2: 0,24): pH 7.42, pO2 80 mmHg, pCO2 27.7 mmHg, HCO3- 20.6 mEq/l spO2 96 %, P/F 333 mmHg

In VII giornata di ricovero il paziente presentava peggioramento delle condizioni cliniche Esame obiettivo: febbre (TC 39 °C), sudorazione profusa e brividi, PA: 90/70 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 a.r.m. Flessione del livello di vigilanza. EOT: ronchi diffusi con abbondanti secrezioni mucose dense.

1) Quali aspetti della presentazione clinica sono maggiormente suggestivi di sepsi?

(scegli la risposta che ritieni più esatta delle altre) A) aumento FR e riduzione SatO2, febbre, ipotensione/tachicardia,

peggioramento del quadro neurologico, abbondanti secrezioni respiratorie B) qSOFA=3 C) febbre, PA 90/70 mmHg D) obiettività addominale

63% 25 % 12 %

Chimica: creatinina (2,4 mg/dl) , azotemia (43 mg/dl), Na 140 mEq/l, K 3,5 mEq/l, LDH (301 UI/L); pro BNP 9386 pg/ml Emocromo: leucocitosi (GB 18.31 x10^9/L) neutrofila (N 87.5%) con anemia normocromica normocitica (Hb 8 g/dl) Indici di flogosi: procalcitonina (1.75 ng/mL), PCR 40,5 mg/l Beta-D-glucano: 250 EGA (FiO2: 0,24): pH 7.40, pO2 70 mmHg, pCO2 27.7 mmHg, HCO3- 20.6 mEq/l spO2 94 %, P/F 333 mmHg

2) Quali dei suddetti dati ematochimici sono maggiormente suggestivi di una sepsi?

(scegli la risposta che ritieni più esatta delle altre) A) P/F 333 B) Aumento PCR/leucocitosi neutrofila/piastrinosi C) Anemia associata ad un aumento della procalcitonina D) La positività del B-D-Glucano

45 % 25 % 25 % non risp 5%

3) Quali sono le primissime manovre da effettuare al paziente ? A ) Monitoraggio parametri vitali, compresa diuresi, ed espansione fluidica. Valutare

rimozione precoce del PICC B) Contattare precocemente dialista C) Eseguire TC cranio D) Contattare il chirurgo per posizionare CVC 4) Quale è il setting assistenziale più adeguato per questo paziente? A) Medicina Interna ordinaria B) Malattie Infettive C) Terapia subintensiva con monitoraggio multiparametrico D) Terapia Intensiva

100% % % %

20% 37 % 13 % 30 %

5) Che tipo di fluidoterapia somministreresti a questo paziente? A) In prima battuta liquidi chiari (SRL) B) Soluzioni colloidali di sintesi C) Soluzione ipertonica D) Soluzione glucosata 6) Supporteresti il paziente con amine/inotropi? Se si quali? A) Noradrenalina in caso di mancata risposta al riempimento fluidico B) Adrenalina in i.c. C) Dobutamina D) Terlipressina

79 % 16 % 4 %

87 % 13 %

7) Alla luce del quadro clinico e della terapia praticata, come pensi possa

presentarsi il quadro ecografico bedside prima e dopo la somministrazione della terapia di supporto?

A) Volume telediastolico diminuito, VTI elevato, E/e’ normale; successivamente volume

telediastolico incrementato, VTI ridotto, E/e’ ridotto

B) Volume telediastolico diminuito, VTI ridotto, E/e’ normale; successivamente volume telediastolico invariato, VTI aumentato, E/e’ aumentato

C) Volume telediastolico diminuito, VTI normale, E/e’ normale; successivamente

volume telediastolico aumentato, VTI ridotto, E/e’ aumentato D) Volume telediastolico normale, VTI ridotto, E/e’ aumentato; successivamente,

volume telediastolico ridotto, VTI aumentato, E/e’ ridotto

Esame obiettivo: febbre (TC 39 °C), sudorazione profusa e brividi, PA 90/70 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 a.r.m. Flessione del livello di vigilanza. EOT: ronchi diffusi con abbondanti secrezioni mucose dense.

17 % 17 % 17 % 17 % Non risp 25%

8) Come moduleresti la fluidoterapia in base all'evoluzione del quadro ecografico? A) Somministrerei fluidi sino a quando il ΔVCI < 12% B) I fluidi vanno somministrati sino ad ottenere il massimo VTI ed il massimo E/e’

C) Se il VTI diminuisce dopo l’inizio dell’infusione di noradrenalina interromperei la

somministrazione di fluidi

D) Interromperei la somministrazione di fluidi se dopo l’inizio dell’infusione di noradrenalina un successivo carico volemico non determina un incremento significativo del VTI

9) Che terapia antibiotica / antimicotico empirica utilizzeresti? A) Vancomicina + meropenem B) Fluconazolo ev da solo C) Caspofungina + vancomicina/linezolid + meropenem D) Caspofungina ev + vancomicina

21 % 4 % 8 % 37 %

8 % 4 % 37 % 45 % non risp 4%

10) Che terapia antibiotica /antimicotica mirata utilizzeresti?

A) Fluconazolo B) Echinocandina fino a regressione dello

stato settico e quindi fluconazolo C) Amfotericina B liposomiale D) Voriconazolo

21 % 33 % 12 % 29 %

Epicrisi Rx torace di controllo in miglioramento Viene rimosso CVC tipo PICC Paziente emodinamicamente stabile ( PA 120/70 mmHg, FC 80 bpm R), apiretico, normalizzazione degli scambi respiratori, PCT 0,08 ng/ml, creatinina 0,95 mg/dl B-D-glucano negativo EOT: scomparsa dei ronchi, presenza di crepitazioni basali bilaterali Le emocolture di controllo sono risultate negative per cui è stata eseguita terapia con antifungina per 2 settimane