CSeRMEGCentro Studi e Ricerche in Medicina Generale

Seminario di primaveraPegognaga, 13-14 aprile 2013

La Sanità d’Iniziativa vista dall’operatore infermieristico

dott.ssa Rossi Chiara

Chronic care model

• Modello organizzativo scelto dalla Regione Toscana per l’organizzazione della sanita’ d’iniziativa.

• E’ un modello di assistenza rivolto alle persone affette da malattie croniche sviluppato dal Prof Wagner e dai suoi colleghi del Mc Doll Institute for Healthcare Innovation in California nel 1997

Situazione in Toscana

• Oltre 150.000 pazienti in trattamento con farmaci antidiabetici• Circa 770.000 pazienti sono in cura con farmaci antiperntensivi• Si verificano circa 11.000 infarti miocardici acuti• Poco meno gli ictuscelebrali che si verificano ogni anno• I pazienti affetti da BPCO sono 100.000• Quelli affetti da scompenso 55.000

• Oltre 150.000 pazienti in trattamento con farmaci antidiabetici• Circa 770.000 pazienti sono in cura con farmaci antiperntensivi• Si verificano circa 11.000 infarti miocardici acuti• Poco meno gli ictuscelebrali che si verificano ogni anno• I pazienti affetti da BPCO sono 100.000• Quelli affetti da scompenso 55.000

Situazione Toscana

• Attualmente i 4/5 delle prestazioni sanitarie sono richieste per il trattamento della cronicità ed i 2/3 dei ricoveri sono ad esse attribuibili; alcuni studi predittivi stimano che nel 2020 circa il 60% della popolazione sarà affetto da patologie croniche

• • Fonte P.S.R 2008-2010

L’equipe del Chronic care model

La multiprofessionalità• Medico di famiglia

• Infermiere di famiglia e comunità

• Medico delle Attività Sanitarie di Comunità

• Personale di segreteria

• O.S.S

• Professionisti sanitari (dietisti,fisioterapisti)

• Medici specialisti(cardiologo,diabetologo..)

Equipe multiprofessionale CCM

Equipe CCM ASL 1 Massa Infermiere e MMG

Ruolo dell’Infermiere di Famiglia e comunità

• Figura centrale dell equipe, sia per le tipologie d’intervento sull’assistito e la sua famiglia , sia per le sue funzioni di integrazione tra le varie figure professionali

• L’infermiere riconosce che l’integrazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per rispondere ai problemi dell’assistito. Art 14 –Codice Deontologico dell’infermiere 2009

Ma soprattutto…

• Empowerment

• Supporto di self management

• Supporto alla famiglia

• Counselling..

• Attraverso incontri individuali

• e

• incontri di gruppo

•

I sei punti cardine del C.C.M.1. Le risorse della comunità.Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

2. Le organizzazioni sanitarie.Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.

3. Il supporto all’auto-cura.Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. La gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti.

4. L’organizzazione del team.La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti, interviene nei casi cronici complicati,. L’inf. è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti ed assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.

5. Il supporto alle decisioni.L’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici.

6. I sistemi informativi.I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come  i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.

L’organizzazione : I Moduli

• La sede del modulo e’ l’ ambulatorio del medico di medicina generale. Qui vengono svolte tutte le attività previste dal percorso, che sono registrate nella cartella clinica del MMG

• La relazione tra professioni presenti nel team, (MMG e INFERMIERE) ha rappresentato difficoltà iniziali ed e’ un valore aggiunto.

• Organizzazione degli orari per la gestione dei sei ambulatori di sanità d’iniziativa.

Infermiere di famiglia ASL1 Massa Carrara

– _Entrare nella vita familiare delle persone in un momento di difficolta’ per portare aiuto , “un aiuto competente “ che richiede capacità complesse.

• .Integrazione tra ospedale , servizi distrettuali e il MMG• Potenziamento del lavoro congiunto (multiprofessionale)• Momento di crescita della professione, verso una dimensione di

maggior autonomia e responsabilita’• Ruolo fondamentale per la diffusione di corretii stili di vita e

informazione sui servizi offerti dal territorio

Integrazione Medici-Infermieri Punto Saliente

• Punto di incontro tra le due professioni ( conoscersi meglio)

• Conoscenza, da parte dei medici sulla figura infermieristica in termini di formazione e potenzialita’

• Conoscenza da parte degli infermieri del rapporto medico paziente , nell ‘ambito della medicina di famiglia , all’interno delle cure primarie

Gli obiettivi principali dell’Infermiere

• L’autogestione della malattia e del trattamento

• il monitoraggio di segni e sintomi di instabilità della malattia

• l’acquisizione di stili di vita adeguati

• l’utilizzo appropriato dei servizi

Asl di Arezzo… dopo un anno di C.C.M.

• L’impatto sui percorsi di cura. Dai grafici risulta evidente che chi ha seguito il percorso CCM sul diabete ha aderito di più alle terapie a prescindere dallo status economico .

• I dati che seguono sono stati pubblicati il 3/12/2011 su “quotidianosanità.it”

Indagine telefonica del Laboratorio Mes della Scuola

Superiore Sant’Anna di Pisa

• Su 6500 pazienti che hanno partecipato alla rilevazione sono stati selezionati in modo casuale dalle liste degli assistiti presi in carico dai medici di famiglia che tra giugno e ottobre 2010 hanno aderito per primi al progetto della Regione

Pubblicata da Il sole 24 0re Sanità Toscana, n. 41 nov. 2012

Indagine Mes

• La fiducia nel proprio medico di famiglia costituisce la prima ragione per cui gli assistiti accettano di seguire il CCM, e a questa si aggiunge il desiderio di avere un punto di riferimento nella gestione della malattia cronica. La presa in carico è dunque riconosciuta dagli assistiti come un elemento cruciale dell’assistenza

Indagine Mes

• la quasi totalità (90%) ha una percezione positiva del modo di lavorare insieme del medico di famiglia e dell’infermiere.

• .

Conclusioni……• Dopo tre mesi di CCM ..gli utenti sono contenti

di venire nell’ambulatorio del MMG e soprattutto di trovare sempre la stessa infermiera che li seguirà nel percorso.

• Non tutti i sette medici ,che hanno aderito ai moduli ,riescono a lavorare in equipe …

• Non tutti i medici conoscono i vari servizi che l azienda asl mette a disposizione dei propri utenti..

• …ma soprattutto non lavoro allo stesso modo da ciascuno dei medici che hanno aderito al CCM .

Grazie dell’attenzione