RIABILITAZIONE GERIATRICA

La riabilitazione domiciliare dopo frattura di femoreE.Palummeri

Dipartimento Interaziendale di GeriatriaASL 3 Genovese – EO Ospedali Galliera

Genova

49° CONGRESSO NAZIONALEFIRENZE 3-8 NOVEMBRE 2004

Citochine proinfiammatorie e fragilità

invecchiamento

malattie infiammatorie

neoplasie

FansAntiossidanti

Corticosteroidi Steroidi sessuali

CITOCHINEPROINFIAMMATORIE

Processi SarcopeniaCatabolici cachessia

Osteoclati Osteopor.

Inibizione AnemiaEPO

Stimolo ipergammaPlasmacell BMG/MM

Proteine AlzheimerInfiammatorie

Danno endot. Ateroscl.ProliferazioneMuscolo liscio

StimoloInibizione

WB Ershler, JAGS, 2003

Qualità della vita in pazienti con frattura del collo del femore

0102030405060708090

100

Funzionefisica

Ruolofsic

Dolore Statosalute

Vitalità FunzioneSociale

Umore Statomentale

FxControllo

*

**

* **

RANDELL AG et al., Osteoporosis Int., 2000

SF - 36

�Lifetime risk� di fratturaall�età di 50 anni

39.713.1Tutte

16.02.5Avambraccio distale

15.65.0Vertebre (clinicamente diagnosticata)

17.56.0Femore

Donne (%)Uomini (%)Sede

Melton et al. J Bone Miner Res 1992; 7: 1005-1010

Recupero delle funzioni dopo frattura di femoreADL estremità inferiori

0

2

4

6

8

10

0 6 12 18 24

mesi dopo la frattura

dipe

nden

za A

DL

Stato pre - frattura

depressione

05

101520253035

0 6 12 18 24

mesi dopo la frattura

% de

pres

siandatura

5

6

7

8

9

10

11

0 6 12 18 24

mesi dopo la frattura

punt

eggio

med

io

IADL

1

2

3

4

5

6

0 6 12 18 24

mesi dopo la frattura

dipe

nden

za IA

DL

Stato pre - frattura

((Magaziner Magaziner J J etet al.,J al.,J GerontolGerontol A, 2000)A, 2000)

Tempi di recupero dopo frattura di femoreStato funzionale

0 2 4 6 8 10 12 14

depressioneADL estr.sup.

cognitivitàequilibrioandatura

ruolo socialeIADL

ADL estr.inf.

mesi dalla frattura

Mobilità

0 2 4 6 8 10 12 14 16

cammino 10 piedi

velocità

alzarsi da sedia

mesi dalla frattura

((Magaziner Magaziner J J etet al.,J al.,J GerontolGerontol A, 2000)A, 2000)

MORTALITA’ PER FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE IN DONNE ANZIANE

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

0 1 2 3 4 5 6

Fx femoreControllo

((BrownerBrowner WS WS etet al., al., Arch Intern MedArch Intern Med., 1996)., 1996)

Complicanze mediche precoci in pazienti con frattura di femore

* Khasraghi et al, Orthopedics, 2003 26:49-53

-14%Ipotensione ortostatica<1%3%ipotensione<1%2%Stroke/TIA4%<1%Angina/IMA1%4%Subocclusione intestinale1%5%Sanguinamenti intestinali2%1%TVP/TEP

<1%4%Scompenso cardiaco3%8%Aritmie4%4%Polmonite10%4%Insufficienza respiratoria10%11%Alterazioni / ritenzione urinarie11 %11 %Alterazioni elettrolitiche

Ortopedia BaltimoraGen 1995 – dic 2000

(n. 510) *

Ortopedia GenovaNov 1999 – nov 2000

(n. 248)

Complicanze mediche precociin pazienti con frattura di femore

5.3%4.8%Mortalità intraospedaliera

43%54%Complicanze mediche totali

Ortopedia BaltimoraGen 1995 – dic 2000

(n. 510) *

Ortopedia GenovaNov 1999 – nov 2000

(n. 248)

* Khasraghi et al, Orthopedics, 2003 26:49-53

ManagementManagementManagement

– Lifetime risk of death due to hip fracture is comparable to breast cancer

– Fewer than half walk independently at 1 year

– In 20%, ability to walk at all is lost– Only 30-40% recover basic ADL function

(J Am Geriatr Soc 1992;40:861, Am J Med 1997;103:51S)

Assessing and restoring function in elderlypeople--more than rehabilitation.

Wilkinson TJ, Buhrkuhl DC, Sainsbury R. Clin Rehabil 1997;11:321-8.

Soggetti in fase postacuta riabilitativa (età 60-98):

� 86% richiede intervento medico durante la fase riabilitativa

� 49% ha problemi medici che condizionano il programma riabilitativo

� Il 17% della degenza è legato a problemi medici (rallentamento del trattamento riabilitativo)

� L�assenza di comorbidità si accompagna a minor richiesta di intervento medico ma non vi è un valido indicatore di rischio

Modello tradizionale

Reparto diortopedia

Reparto / Istituto diriabilitazione

Consulenzageriatrica

Unità diortogeriatria GORU Hospital

At Home

Modelli ortogeriatrici integrati

Programmi di consulenza per l�assessment

globale al paziente

Reparti integrati (dall�ingresso alla

dimissione)

Unità postacuta specializzata che

accoglie il paziente in fase

postchirurgica precoce

Servizi integrati di alta intensità

domiciliare per la riabilitazione

precoce

Miglioramento nelle ADL in Miglioramento nelle ADL in rapporto al tipo di dimissionerapporto al tipo di dimissione

25.89 ±14.11 *Riabilitazione

19.25 ±13.33RSA

29.55 ±15.44 *Cure domiciliari

19.16 ±16.43Domicilio

Variazione %Dimissione

* p < 0.001 vs. domicilio e RSARL Kane et al, J Am Ger Soc, 1998

Studi iniziali di riabilitazione domiciliare precoce della frattura di femore

Sede (anni valutati)Stoccolma (Svezia)1985-86(1)

Peterborough (Gran Bretagna) 1987-91(2)

Westmead (Australia)1989-90 (3)

Disegno dello studio (controllo) Coorte (storico) Coorte (altri distretti) Coorte (storico)

Criteri di inclusione MF, viventi a domicilio, senza gravi disabilitàfisiche o mentali

MF, residenti in un area definita

MF operati, senza fratture patologiche, problemi medici di rilievo

controllo HaH controllo HaH controllo HaH

Pazienti domiciliari dimessi direttamente a domicilio (%) 26 52 50 49 67

Degenza media in ortopedia (gg) 16.6 15.6 22.4 16.4

Degenza media totale in ospedale (gg) 44.2 22.0 41.1 30.4 28.5 21.5

A 4mesi A 6 settimane A un anno

Ricovero In Istituto (%) 34 25 29 6 18 14

1. Holmberg S, Agger E, Ersmark H. Acta Orthop Scand. 1989 Feb;60(1):73-6. 2. Hollingworth W, Todd C, Parker M, Roberts JA, Williams R BMJ. 1993 Oct 9;307(6909):903-6. 3. Farnworth MG, Kenny P.Shiell A. Age Ageing 1994 23:190-94]

?

The Peterborough Hip Fracture Project

Studi clinici sui servizi di riabilitazione domiciliari in fase postacuta precoce

� Scarsità di ricerche eseguite secondo criteri EBM� variabilità dei modelli (tipo di servizio, ambiente, fase della

dimissione)� selezione dei pazienti (livello cognitivo, stato funzionale)� difficoltà alla randomizzazione (scelta personale, presenza

del supporto sociale)

� Analisi descrittive �real world�� gruppi di controllo non sempre comparabili� difficile interpretazione degli outcome

Studi RCT su in frattura di femore (riabilitazione a domicilio vs istituto)

Richiards 1998* Crotty 2002, 2003 Kuisma 2002

istituto domicilio istituto domicilio istituto domicilio

Degenza in reparto acuti (gg) 12.2 16.8 # 9 8 10 11.9

Barthel index (variazioni score 0-100) 1 mese 5 7.5

Barthel index (variazioni score 0-100) 3-4 mesi 8.5 9.5 8 12 # Nessuna differenza fra i

due gruppi nei trasferimenti o nella marcia su superfici piane. Punteggio significativamente piùalto per i pazienti a domicilio nella marcia all�esterno.

Barthel index (variazioni score 0-100) 12 mesi 12 12

Altri parametri significativiSoddisfazione lievemente > a domicilio

Rischio di caduta e qualitàdella vita (SF36) dei familiari migliori a domicilio a 6mesi. Burden dei familiari minore anche a un anno.

* Pazienti di varia provenienza, sebbene il 68% fossero ortopedici# significatività statistica

“Progetto Ortogeriatrico” DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA

SoggettiEtà ≥ 70 ricoverati per frattura prossimale primitiva del femore

Principale obiettivoValutazione di un approccio integrato ortopedico, geriatrico, riabilitativo, anestesiologico in un modello di continuità assistenziale

Ingresso Ortogeriat

C.Intermedie

Dimissione

Valutazione geriatrica

entro 16 ore

Follow upa 3,6,12 mesi

RSARiabilitativa

Domicilio

Spedalizzaz.domiciliare

Parametri intraospedalieri� Complicanze (internistiche,

ortopediche, piaghe da decubito, episodi confusionali)

� Parametri biochimici� Degenza preintervento� Degenza complessiva� Outcome ospedalieri

Valutazione basale� modalità caduta� APACHE II� socio-relazionale� CIRS� Indice di Barthel� ADL� IADL� motilità prefrattura� SPMSQ� GDS� stato nutrizionale

Follow up� Collocazione� Indice di Barthel e ADL� Utilizzo dei servizi e

riricoveri� Aiuti privati� valutazioni soggettive

Ingresso Ortoger.

C.Interm.

Follow up a 3, 6 12 mesi

“Progetto Ortogeriatrico” DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA

▀ Nov.1999- luglio 2000: 171 pazienti▀ Nov.2000- nov 2001: 248 pazienti

Mortalità Dopo Frattura Di Femore

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Base Dim. 3 mesi 6 mesi 12 mesi

24%

4.8%12.5%

18.9%12.3%

26.9%32.2%

39.2%

“Progetto Femore” DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA

Il 49.7% della casistica (99 su 199 pazienti) ha eseguito il programma riabilitativo domiciliare

Dimessi a domicilio Dimessi in istituto p

N. 99 100M (n.) 16 13 n.sEtà media (anni ± SD) 83 (6.3) 84 (6.7) n.sFratture laterali (n.) 55 49 n.s

Degenza media (gg ± SD) 19 (7.3) 27 (12.5) 0.000

Complicanze intraospedaliere totali 54 60 n.s

Stato confusionale (n.) 29 45 0.022

Piaghe > 1 stadio (n.) 31 41 n.s

Convivenza: solo (n.) 23 62 0.000

Apache (media score ± SD) 9 (3.4) 9 (2.9) n.sComorbidità (CIRS) (media ± SD) 3.4 (1.6) 3.5 (1.7) n.sBarthel index (media score ± SD) 85.5 (23.4) 82.4 (22.6) n.s

IADL (media score ± SD) 11.5 (6.7) 9.8 (6.2) n.s.

SPMSQ (media score ± SD) 6.9 (3.0) 6.5 (2.5) n.s

Programma di riabilitazione domiciliare – Progetto Femore

Caratteristiche basali dei pazienti dei due gruppi

p = 0.000 OR 5.5 (95% CI 2.9-10.6)

p = 0.000 OR 4.5 (95% CI 2.1-9.6)p = 0.000 OR 2.8 per categoria (95% CI 1.6-4.9)

p = 0.001 OR 5.2 (95% CI 1.9-14.1)p = 0.001 OR 3.4 per categoria (95% CI 1.6-7.2)

p = 0. 001 OR 7.7 (95% CI 2.4-24.7)p = 0.004 OR 3.5 per categoria (95% CI 1.5-8.2)

Variabili significativeAnalisi Multivariata:

regressione logistica binaria per blocchi

dimissione

3 mesi

6 mesi

12 mesi

Vive solo

Vive soloIADL

Vive soloIADL

Vive soloIADL

Rischio di Ricovero in Istituto dopo Frattura di Femore

Programma di riabilitazione domiciliare – Progetto Femore

• Valutazione ambientale con riferimento a sedia di altezza adeguata, deambulatore e modifica altezza WC

• Esercizi di rinforzo muscolare e posturali• Deambulazione assistita

– 1. Con girello– 2. Con canadesi

• Passaggio alla deambulazione con bastone controlaterale

• Protocollo di intervento terapeutico sulla massa ossea

•• Valutazione ambientale con riferimento a sedia di Valutazione ambientale con riferimento a sedia di altezza adeguata, altezza adeguata, deambulatore deambulatore e modifica altezza WCe modifica altezza WC

•• Esercizi di rinforzo muscolare e Esercizi di rinforzo muscolare e posturaliposturali•• Deambulazione assistitaDeambulazione assistita

–– 1. Con girello1. Con girello–– 2. Con canadesi2. Con canadesi

•• Passaggio alla deambulazione con bastone Passaggio alla deambulazione con bastone controlateralecontrolaterale

•• Protocollo di intervento terapeutico sulla massa osseaProtocollo di intervento terapeutico sulla massa ossea

Dipartimento Interaziendale di Geriatria ASL 3 – E.O. Galliera

LINEE-GUIDA SULLA GESTIONE SANITARIA IN SPEDALIZZAZIONE TERRITORIALE

Dipartimento Interaziendale di Geriatria ASL 3 – E.O. Galliera

LINEELINEE--GUIDA SULLA GESTIONE SANITARIA IN GUIDA SULLA GESTIONE SANITARIA IN SPEDALIZZAZIONE TERRITORIALESPEDALIZZAZIONE TERRITORIALE

100

9196

7377 77

39

5155

23

34

44

87

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pre -fx 3 me s i 6 me s i 12 me s i

Dipartimento Interaziendale di Geriatria ASL 3 – E.O. Galliera

Progetto Femore nov.2000-nov.2002

%

Recupero deambulazione dopo frattura di femore.Soggetti domiciliari con pregressa totale autonomia.

Riabilitazione a domicilio (n. 59)

Riabilitazione in istituto (n.50)

Deambulazioneautonoma

Deambulazioneautonoma all�esterno

Tutti i punti sono statisticamente significativi nel confronto tra i gruppi

-15,9-19,4

-43,4

-30,5

-17,8

-29,7

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

3 mesi 6 mesi 12 mesi

Barthel IndexVariazione score vs prefrattura N°pazienti: 98 (SPMSQ<8)

Riabilitazione a domicilio (n. 42)

Riabilitazione in istituto (n.56)

# significatività statistica nel confronto tra i gruppi

#

#

Variazioni autonomia funzionale

Efficacia della riabilitazione in pazienti con deterioramento cognitivo in diversi setting assistenziali (n=98)

Figura 3

76

57

48

40

32

38

32

87

20

30

40

50

60

70

80

90

pre-fx 3 mesi 6 mesi 12 mesi

Percentuale soggetticon deambulazione autonoma

Riabilitazione a domicilio (n. 42)

Riabilitazione in istituto (n.56)

# significatività statistica nel confronto tra i gruppi

##

Recupero deambulazione dopo frattura di femore

Efficacia della riabilitazione in pazienti con deterioramento cognitivo in diversi setting assistenziali (n = 98)

Figura 4

Variabili significativeAnalisi Multivariata:

regressione logistica binaria per blocchi

Rischio di deambulazione non autonoma dopo frattura di femore (sottogruppo deambulanti prefrattura)

Ospedale GallieraProgetto Femore nov.2000-nov.2002

3 mesi

6 mesi

12 mesi

CIRSSPMSQIADLdecubitisede riabil.

IADLsede riabil.

SPMSQIADLsede riabil.

p=0.001 OR 2.7 per categoria (95% CI 1.5-4.7)p=0.040 OR 1.9 per categoria (95% CI 1.0-3.4)p=0.015 OR 1.9 per categoria (95% CI 1.1-3.1)p=0.091 OR 1.9 (95% CI 0.9-4.1)p=0.031 OR 2.6 (95% CI 1.1-5.6)

p=0.000 OR 3.1 per categoria (95% CI 1.8-5.4)p=0.001 OR 4.4 (95% CI 1.8-10.8)

p=0.011 OR 2.3 per categoria (95% CI 1.2-4.5)p=0.000 OR 2.9 per categoria (95% CI 1.7-4.9)p=0.058 OR 2 2. (95% CI 1.0-4.8)

“Progetto Ortogeriatrico” DIP.INTERAZIENDALE GERIATRIA ASL 3 - GALLIERA Pazienti ricoverati per frattura prossimale primitiva del femore con età += 70 Caratteristiche pazienti

Novembre 1999 � luglio 2000

“Progetto femore”

Novembre 2000 – novembre 2001

Gennaio 2002 � dicembre 2002

“Unità ortoger” 19 Aprile 2004- 19 Ottobre 2004

n. pazienti 171* 248 295* 151 Età media 84.7 83.6 84.5 83.7 Maschi 23.4% 14.5% 18.0% 19,4% Degenza media (gg) 21.8 21.6 19.8** 13,2 Degenza media preoperatoria (gg) 6.0 4.6 4.7 2.1

Terapia conservativa 5.2% 8.5% 0 * escluse trasferimenti in altro ospedale o autodimissioni prima dell�intervento ** esclusa degenza in cure intermedie per i pazienti trasferiti in tale reparto Dati di mortalità

Novembre 1999 � luglio 2000

“Progetto femore”

Novembre 2000 – novembre

2001

Gennaio 2002 � dicembre 2002

Unità ortoger 19 Aprile 2004

Mortalità intraospealiera 12.3% 4.8% 6.8% 5,6 Dati non reperibili per il follw up (n.pazienti) 12 su 171 0 su 248 16 su 295

Mortalità 3 mesi 29.9% (26.1) 12.5% 17.6% (16.6) Mortalità 6 mesi 34.6% (32.2) 18.9% 25.8% (24.4) Mortalità 1 anno 42% (39.2) 24.0% 33.3% (31.5)

Conclusioni� Nei pazienti con frattura di femore la riabilitazione

domiciliare rappresenta una valida alternativa alla riabilitazione tradizionali.

� I dati disponibili indicano che essa offre vantaggi di efficacia e di soddisfazione per il paziente

� Rimane da stabilire soprattutto se esiste ed eventualmente quale sia la tipologia di pazienti che ha il maggior vantaggio nell�utilizzo di un setting riabilitativo domiciliare.

� Allo stato attuale comunque, nelle zone dove esistono servizi adeguati, la riabilitazione domiciliare deve rappresentare l�indirizzo di prima scelta per il paziente anziano fratturato

RINGRAZIAMENTI• Responsabile del Progetto Ortogeriatria 2004:

Dott. Giulio PIOLI • Responsabile esecutivo:

Dott.ssa Antonella BARONE• Direttore SC Traumatologia e Ortopedia:

Dott. Mauro OLIVERI• Geriatra della UOG:

Dott.ssa Monica PIZZONIA• Specializzando Geriatria:

Dott. Andrea GIUSTI• Medici, Assistenti Sociali, Infermieri, Fisioterapisti del

Dipartimento di Gerontologia & Scienze Motorie dell’EO Ospedali Galliera di Genova