La responsabilità professionale in sanità · Paziente colpito da appendicite acuta. Il primo...

La responsabilità professionale in sanità

Achille Iachino

Dirigente Sezione Piani di rientro ed Educazione continua in

medicina

Concetto di responsabilità

in generale

Giuridicamente la responsabilità è quell’istituto in

Giuridicamente la responsabilità è quell’istituto in

forza del quale ognuno è chiamato a rispondere delle

conseguenze del proprio agire

Presupposti della responsabilità

• Azione;

• Evento;

• Evento;

• Dannosità dell’evento;

• Riferibilità dell’evento dannoso al soggetto agente (nesso di

causalità).

Concetto di “azione”

Ogni e qualunque comportamento idoneo a

produrre l’evento dannoso, anche se di

produrre l’evento dannoso, anche se di

tipo omissivo

Concetto di “evento”

Ogni accadimento materiale o

immateriale idoneo ad incidere su un

immateriale idoneo ad incidere su un

soggetto

Concetto di “dannosità”

E’ dannoso ogni evento contrario alla

legge che arreca pregiudizio a chi lo

legge che arreca pregiudizio a chi lo

subisce

Concetto di “nesso di causalità”

Il nesso di causalità è quell’elemento che

consente di riferire l’evento dannoso al suo

consente di riferire l’evento dannoso al suo

autore.

Criteri di imputazione del fatto dannoso ai

sanitari

• Dolo;

• Colpa: negligenza; imprudenza; imperizia

• Colpa: negligenza; imprudenza; imperizia

DOLO

Coscienza e volontà: sono cosciente che quella

data azione è illegittima e arreca danno e

nonostante ciò voglio compierla

COLPA

Non voglio cagionare un danno, matenendo un comportamento che nonavrei dovuto tenere, lo cagiono

avrei dovuto tenere, lo cagiono(negligenza o imprudenza).

Imperizia

E’ l’imprudenza o la negligenza qualificate dalfatto che l’agente è un professionista sanitario, da

cui ci si aspetta un livello di conoscenze e una

cui ci si aspetta un livello di conoscenze e una

condotta specifiche

Concetto di responsabilità professionale

Si ha responsabilità professionale quando il fatto

dannoso è cagionato nell’esercizio di una data

attività professionale

Concetto di responsabilità professionale

sanitaria

La responsabilità professionale sanitaria è quella che gravasu tutti gli esercenti una professione sanitaria o un’arte

su tutti gli esercenti una professione sanitaria o un’arteausiliaria delle professioni sanitarie.

I soggetti di cui trattasi hanno due obblighi fondamentali:

• informare correttamente ed esaustivamente il

paziente e i suoi familiari;

•eseguire le prestazioni in maniera

professionale e diligente

Quanto all’esecuzione della prestazione, va detto che lacondotta del sanitario deve essere improntata al piùscrupoloso rispetto delle regole di buona pratica sanitaria,estendendosi tale obbligo non solo agli atti strettamentenecessari per l’esecuzione degli interventi curativi ma anche a

necessari per l’esecuzione degli interventi curativi ma anche aquelli ulteriori o non preventivabili, qualora questi siano utilio necessari al conseguimento del risultato.

Quella sanitaria è una responsabilità di mezzi e

non di risultato (ma detto principio subisce

alcune eccezioni).

alcune eccezioni).

Nesso di causalità sanitarioL’accertamento del nesso fra attività del sanitario e danno non può

basarsi su criteri di assoluta certezza, ma deve invece essere condottosecondo meno rigidi criteri probabilistici. In altri termini, saràravvisabile un nesso causale fra la condotta del sanitario e il dannosubito dal paziente qualora si accerti che se il sanitario fosseintervenuto prontamente e adeguatamente, ci sarebbero state

intervenuto prontamente e adeguatamente, ci sarebbero state

apprezzabili probabilità di successo, avuto riguardo, ovviamente, allespecificità di ogni situazione.

Cassazione Penale, SS.UU, sentenza 11 settembre 2002 n° 30328 (sentenza Franzese)

Inoltre, affinché possa ritenersi sussistente il nesso

causale tra la condotta del sanitario e il danno arrecato

al paziente, è necessario accertare che la condotta

alternativa corretta del primo avrebbe potuto evitare

con certezza, ovvero con una elevata probabilità, il

con certezza, ovvero con una elevata probabilità, il

danno verificatosi.

Il giudizio contro-fattuale è un'operazione intellettuale che, in

primo luogo, richiede la descrizione dell'accaduto; soltanto dopo

aver accertato l'esplicazione dei fatti (giudizio esplicativo), è poi

possibile porsi il seguente interrogativo: cosa sarebbe avvenuto

se fosse intervenuta la condotta doverosa?

se fosse intervenuta la condotta doverosa?

Cassazione penale, sentenza 11 luglio 2013, n. 29886

Onere della prova

•• AA caricocarico deldel sanitariosanitario:: il paziente deve solo dimostrare l’aggravamento o

l’insorgenza di un’affezione allegando l’inadempimento astrattamente idoneo

del sanitario a cagionare il danno (Cass. Civ. Sent. 577/2008);

•• AA caricocarico deldel pazientepaziente:: il paziente ha l'onere di dimostrare l'esistenza del

rapporto di cura, il pregiudizio subito ed il nesso causale intercorrente tra

questo e la condotta del medico. Il sanitario, per liberarsi da responsabilità

deve dimostrare che l'eventuale lesione verificatasi dipende da circostanza a lui

non imputabile (Cass. Civ. Sent. 18341/2013).

Responsabilità d’équipe

Responsabilità d’équipe

Sussiste la responsabilità di tutti i componenti dell’èquipe chirurgica in relazione al reato di cooperazione nel delitto colposo di lesioni gravi, conseguente all'omissione del doveroso controllo reciproco (…). In ipotesi di lavoro di èquipe non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in colpa per aver violato determinate norme precauzionali o per aver omesso determinate condotte e che ciò malgrado confidi nel

omesso determinate condotte e che ciò malgrado confidi nel fatto che chi gli succede nella stessa posizione di garanzia elimini la violazione o ponga rimedio alla omissione. Qualora i medici si avvalgano di personale paramedico, quale ad esempio il ferrista, al quale sia affidata l'esecuzione di un compito, conservano sull'attività degli ausiliari intatto il dovere di vigilanza

Cassazione Penale Sentenza 18 giugno 2009, n. 36580

L’anticipato scioglimento dell’équipe per motivi giustificati (medico che deve urgentemente recarsi altrove per altro intervento, o per oggettiva semplicità delle residue attività da compiere) esonera da responsabilità colposa il medico allontanatosi nel momento in cui o è stata

allontanatosi nel momento in cui o è stata omessa la dovuta prestazione professionale o è stata eseguita male la restante parte dell’intervento.

Cassazione penale, sentenza 6 aprile 2005, n. 22579

Cambio turno

Cambio turno

Il medico che succede ad un collega nel turno inun reparto ospedaliero, assume nei confronti deipazienti ricoverati la medesima posizione digaranzia di cui quest'ultimo era titolare,circostanza che lo obbliga ad informarsi dal

circostanza che lo obbliga ad informarsi dalmedico che lo ha preceduto nel turno circa lecondizioni di salute dei pazienti medesimi e delleparticolari cure di cui necessitano.

Corte di cassazione penale, sezione 4, sentenza n 8615 del 30 gennaio 2008

Posizione del Primario

Posizione del PrimarioIl primario ospedaliero non può addurre a discolpa che al reparto sono assegnati altri medici o che il suo intervento è dovuto solo in casi di particolari difficoltà o di complicazioni; ciò perché il medico

complicazioni; ciò perché il medico appartenente alla posizione apicale ha il potere di impartire istruzioni e direttive in ordine alle cure e di verificarne l’attuazione.

Cassazione penale , sez. IV, sentenza 01.06.2010 n° 20584

Peraltro, se è vero che gli obblighi di garanzia connessi all’esercizio della professione sanitaria possono essere delegati, con conseguente esclusione della responsabilità del titolare originario della posizione di garanzia, è però necessario che:• il delegato sia persona capace e competente

• il delegato sia persona capace e competente nel settore;

• il delegante tenga sempre conto della peculiarità del caso in esame, dell’eventuale carattere di urgenza che lo stesso presenta e della gravità dello stato di salute del paziente.

Tecnica desueta

Tecnica desueta

Se il paziente sceglie di sottoporsi ad un intervento effettuato con una tecnica desueta, ed è stato correttamente informato (anche delle possibili conseguenze post-operatorie) il

possibili conseguenze post-operatorie) il medico non può essere ritenuto responsabile del verificarsi di eventi nefasti che rientrano nella normale alea dell’intervento.


Tecnica desueta: il casoUna paziente veniva sottoposta ad intervento chirurgico di bypassdigiuno-ileale per il trattamento dell’obesità. In particolare:• è stata la paziente a scegliere sia il tipo di intervento che il chirurgo

(ciò, in particolare, su consiglio di un sacerdote della congregazionedei testimoni di Geova che offriva aiuto materiale e conforto ai fratellidi fede nei rapporti con la clinica ed i suoi medici);

• la donna ha sottoscritto un completo modulo di consenso informato,venendo a conoscenza delle possibili complicanze dell’intervento;

venendo a conoscenza delle possibili complicanze dell’intervento;• la complicanza intervenuta era prevista come una delle possibili

conseguenze dell’intervento;• la paziente, all’atto della dimissione, fu avvertita dei rischi e ricevette

precise indicazioni sul percorso terapeutico;• avuto l’imputato notizia dal sacerdote dell’esito degli esami dai quali

emergeva un’alterazione importante dei valori, aveva caldamenteinvitato lo stesso (come confermato in sede di testimonianza dalsacerdote) ad incoraggiare la paziente a farsi visitare.

Malattia asintomatica

Il medico non è responsabile della morte di un paziente se la

malattia era asintomatica

Due genitori chiedevano la condanna del medico difamiglia, in quanto aveva contribuito a cagionare la mortedel loro figlio colpito da broncopolmonite asintomatica. Igenitori ritenevano che il medico avesse commesso un

errore diagnostico e terapeutico prescrivendo al piccolosolo dei farmaci antiemetici senza prescrivere un esamepiù specifico come l'esame obiettivo del torace edell'apparto respiratorio. Il bambino che aveva una carenzaimmunitaria anticorpale, aveva accusato dapprima asteniae cefalea accompagnata da alcune linee di febbre, poialcuni episodi di vomito. Dopo questi episodi il piccolomoriva a causa di una polmonite franca lobare.

Il consulente d'ufficio nella propria relazione confermava l'assenza di sintomi che avrebbero dovuto far assumere al medico decisioni diverse, ed escludeva qualsiasi responsabilità professionale del sanitario anche perché non vi era alcun nesso

anche perché non vi era alcun nesso causale tra la condotta dello stesso e l'evento morte.

Cassazione, sez. III Civile, sentenza 31 16 gennaio 2014, n. 750

Consenso e intervento differente

Consenso e intervento differente

Non è valido il consenso informato se espresso per intervento chirurgico differente.Nel caso di specie gli eredi legittimi di un paziente, il quale ha riportato danni irreversibili a seguito di intervento chirurgico, promuovono ricorso avverso la statuizione del giudice di merito, il quale ha rigettato la

statuizione del giudice di merito, il quale ha rigettato la domanda di risarcimento del danno subito poiché la diagnosi precisa era stata formulata - per necessità attestata da ctu - soltanto in corso di operazione chirurgica. La prova della mancata tempestiva informazione sarebbe poi stata a carico del paziente stesso.

Cassazione civile sentenza 4 giugno 2013 n. 14024

Dissenso del medico

Dissenso del medicoIl medico che non dissente da decisioni errate è responsabile. Il medico che insieme al direttore del reparto compie attività sanitaria non può pretendere di essere sollevato da responsabilità ove ometta di differenziare la propria posizione, rendendo palesi i motivi che lo inducono a dissentire dalla decisione eventualmente presa dal direttore. La responsabilità del medico, è stata quella di non aver esaminato la cartella

del medico, è stata quella di non aver esaminato la cartella clinica del paziente. La sua lettura, infatti, avrebbe permesso al sanitario di percepire le ragioni che impedivano le immediate dimissioni. Il paziente, in precedenza, era stato sottoposto un'operazione chirurgica. Il medico aveva sostenuto di essere immune da colpe per non aver fatto parte dell'equipe che aveva praticato l'intervento, senza poi nemmeno seguirlo nel decorso post operatorio.

Cassazione penale, sentenza 19 aprile 2013, n. 26966

Ruolo del primario, équipe, dissensoSe il primario esegue male l’intervento, il suo aiu to è esente

da responsabilitàPaziente colpito da appendicite acuta. Il primo intervento eseguito dalprimario aveva leso la milza, e il secondo intervento, praticato semprenella stessa giornata, era consistito nell'asportazione della stessa consusseguente laparocele al paziente. Nel primo grado del giudizio, ilTribunale assolveva l'aiuto, ritenendo colpevole solo il primario. Insecondo grado venivano entrambi assolti. La Cassazione condannava

secondo grado venivano entrambi assolti. La Cassazione condannavail primario assolvendo l’aiuto, in quanto unico responsabiledell'intervento chirurgico era il primario il quale aveva eseguitopersonalmente e manualmente l'attività chirurgica e, pertanto, i suoiassistenti non potevano né avrebbero potuto interferire in alcun modosul suo operato. Di conseguenza, si sarebbe potuta configurare unaresponsabilità dell‘aiuto solo ove lo stesso non avesse svolto le propriemansioni con la dovuta diligenza e perizia.Cassazione - Sezione III penale - Sentenza 5 febbraio 2014 n. 5684

Diagnosi incerta

Diagnosi incertaIn una situazione patologica connotata da palese urgenza ed imprevedibile evoluzione e con le condizioni del paziente in via di evidente aggravamento, nonostante la terapia effettuata, né la previa visita oncologica né, tanto meno, l’angiografia possono essere ritenute indispensabili per l'esclusione

possono essere ritenute indispensabili per l'esclusione di un intervento chirurgico molto invasivo e causa di lesioni gravissime a carico del paziente. Non è dunque possibile ritenere che la loro omissione possa rappresentare un atto di negligenza o imperizia da parte dei medici responsabili.


Mancata diagnosi

Mancata diagnosi

Medico che omette di diagnosticare al paziente un "processo morbosoterminale", il quale abbia causato allo stesso un danno consistente neldover sopportare le conseguenze del processo morboso e i dolori adesso connessi, evitabili con un intervento non risolutivo della malattiama sicuramente utile al fine di ridurre le sofferenze del paziente neldecorso della stessa.

decorso della stessa.Il caso: medico ortopedico, il quale al fine di eseguire un intervento alginocchio del paziente lo aveva sottoposto ad una serie di esami diroutine, tra i quali una radiografia toracica, dalla quale era emersa lapresenza di una massa tumorale nei polmoni, la quale meritava diapprofondimento diagnostico mediante TAC. L'ortopedico non sipreoccupava tuttavia di proseguire negli accertamenti del caso edeffettuava l'operazione al ginocchio del paziente, il quale pochi mesidopo è deceduto.

Mancata diagnosi

Provata la mancata correlazione dell'intervento al ginocchiorispetto al decesso dello stesso poco tempo dopo, restatuttavia il fatto che il medico non si sia preoccupatominimamente di approfondire o quantomeno consigliare ilpaziente rispetto alla patologia tumorale riscontrata nelle

paziente rispetto alla patologia tumorale riscontrata nelleanalisi.In tal senso il rilievo della diversa specializzazionedel medico ortopedico, rispetto alla patologia riscontrata,non esime lo stesso dalla necessità di prescrivere alpaziente ulteriori approfondimenti in merito, rispetto ad undovere deontologico del sanitario che non consiste solo nelsalvare la vita al paziente ma anche nell'alleviare il piùpossibile il dolore

Cassazione Civile, Sez. III, Sentenza 23 maggio 2014, n. 11522

Il decreto BalduzziD.L. 13 settembre 2012, n. 158“L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non

accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”.

La norma esclude la rilevanza penale delle condotte connotate da colpa lieve, che si collochino all'interno dell'area segnata da linee guida o da virtuose pratiche mediche, purché esse siano accreditate dalla comunità scientifica. Quindi introduce nel

comunità scientifica. Quindi introduce nel diritto penale il concetto di colpa lieve che, secondo la ormai consolidata giurisprudenza della Corte di cassazione, non avrebbe potuto trovare applicazione nelle ipotesi di colpa professionale.

….si attiene a linee guida e buone praticheaccreditate dalla comunità scientifica non rispondepenalmente per colpa lieve…

E nel caso specifico tali linee guida e buone

E nel caso specifico tali linee guida e buone pratiche non dovessero essere valide e il sanitario non applicandole causasse comunque un danno per colpa lieve?

Se il sanitario segue le linee guidama commette un errore, oppure sele segue e decide di discostarsi perle peculiarità del caso concreto(rectius, dimostri di conoscerle econsapevolmente e motivatamente

consapevolmente e motivatamentedi discostarsene) risponderà solo dicolpa grave.

Cassazione Penale, sentenza 29 gennaio 2013, n. 16237

Esclusa solo la rilevanza penale. Rimangono i

profili risarcitori civilistici

profili risarcitori civilistici

Concetto di «linee guida»

«raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche,

letteratura e delle opinioni scientifiche, al fine di aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche».

Nel diritto penale

• Il rispetto delle linee guida non è automaticamente considerato causa di esonero da responsabilità;

• Il mancato rispetto delle stesse non è automaticamente indice di responsabilità.

Con il D.L. Balduzzi“…le linee guida accreditate operano come direttiva scientifica per l’esercente le professioni sanitarie; e la loro osservanza costituisce uno scudo protettivo contro istanze punitive che non trovino le loro

istanze punitive che non trovino le loro giustificazione nella necessità di sanzionare penalmente errori gravi commessi nel processo di adeguamento del sapere codificato alle peculiarità contingenti”.

Efetti collaterali

• Medicina difensiva

• Assicurazioni

Medicina difensiva

La tendenza dei medici a prescrivere più esami, visite e farmaci del necessario per

scongiurare eventuali procedimenti giudiziari e richieste di risarcimento da parte dei pazienti

• L’incidenza dei costi della medicina difensiva sulla spesa sanitaria nazionale è del 10,5%.

• Un costo per lo Stato di 10 miliardi di Euro.

miliardi di Euro.• 0,75 del Pil

Fonte: Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori ed i disavanzi sanitari della Camera dei Deputati – Dati gennaio 2013

Assicurazioni

Aree a rischio• Ginecologi

• Chirurghi

• Ortopedici

AssicurazioniRichieste di risarcimento

• 2002: circa 10.000• 2012: più di 12.000 (dato

• 2012: più di 12.000 (dato sottostimato per mancanza di dati da parte di alcune regioni)

Tante o poche?

Tante in senso assoluto, ma…

…nel 2012 ci sono stati oltre 9

…nel 2012 ci sono stati oltre 9milioni di ricoveri e circa 1miliardo di prestazionispecialistiche

Nello stesso periodo

Nello stesso periodol’aumento delle polizze èstato di circa il 600%

Il costo medio del risarcimento danniliquidato è pari a 40 mila euro.Circa il 63% dei sinistri riguarda lesionipersonali, mentre l’11% si riferisce a

personali, mentre l’11% si riferisce adecessi.

L'indice di sinistrosità, ovvero lafrequenza con cui si verificanomalpratice che vengono denunciate, èpari a 13 su 10 mila casi . *

pari a 13 su 10 mila casi . *

* Dati Agenas

ContenziosoOgni anno dai tavoli degli avvocati partono 34.000denunce contro i medici dopo un ricovero inospedale o un intervento.Le richieste di risarcimento sono lievitate del 250per cento in 15 anni, e i contenziosi aumentano al

per cento in 15 anni, e i contenziosi aumentano alritmo del 30% l’anno, ma….

Contenzioso

…i più vengono archiviati.

Infatti il 98,8% dei procedimenti per casi dilesione colposa e il 99,1% di quelli per

lesione colposa e il 99,1% di quelli peromicidio colposo si concludono conl'archiviazione.

E le regioni?Dispongono di sistemi di gestione dei sinistri?

7 Regioni (Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Lombardia, Piemonte, Toscana, e P.A. di Trento) hanno dichiarato di disporre di un sistema di gestione di sinistri operante a regime;

2 Regioni (Sicilia e Veneto) hanno dichiarato di disporre di un sistema di gestione sinistri in fase sperimentale;12 Regioni (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Liguria, Marche, Molise, Puglia, Sardegna, Umbria, Valle d’Aosta e P.A. di Bolzano) hanno dichiarato di avere un sistema in fase di avvio o di non disporre di un sistema di gestione sinistri a livello regionale.*

* Dati Agenas

E il legislatore?CAMERA:

Disegno di legge n. 259 (Fucci)

Disegno di legge n. 262 (Fucci)

Disegno di legge n. 1312 (Grillo et al.)

Disegno di legge n. 1324 (Calabrò et al.)

Disegno di legge Vargiu et al.

SENATO:

Disegno di legge Bianco et al.

Conclusioni

Non esistono procedure,insegnamenti o accortezzeidonei a scongiurare in senso

idonei a scongiurare in sensoassoluto i casi di responsabilitàprofessionale.

Si possono però adottare comportamentiimprontati al giusto equilibrio fra prudenza,professionalità ed esigenze contingenti: è ilcaso specifico e non la prassi adeterminare il più delle volte la condanna ol’assoluzione.

l’assoluzione.È indispensabile parlare al paziente contermini chiari, fargli capire i rischi e ivantaggi in modo che la scelta sia davveroconsapevole.

Al paziente devono essere chiare due cose:

• sei qui per essere curato al meglio, lapiena guarigione è un’altra cosa;

• hai davanti un professionista scrupoloso

• hai davanti un professionista scrupolosoche farà quanto possibile per la tua salute.

Grazie per l’attenzione

l’attenzione

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