LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE & IL CONSENSO … · 24/03/2018 1 1 la relazione medico-paziente & il...

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LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

& IL CONSENSO INFORMATO.

IL CONSENSO INFORMATO.

LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE.

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Nella normalità dei casi.

In situazioni particolari.

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IL CONSENSO INFORMATO NELLA NORMALITÀ DEI

CASI.

-Il consenso informato oltre il paternalismo medico e l’autonomia del paziente.

-Il consenso informato: su che si fonda; in che consiste; a che cosa deve

portare.

- Chi deve informare e chi deve essere informato.

- I quattro elementi per un consenso autentico.

- Il consenso informato tra enfatizzazione legalistica e incontro interpersonale.

-Il consenso informato e l’arte di accostare il malato.

- Le indicazioni del Comitato nazionale di bioetica e della Nuova carta degli

operatori sanitari.

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Il consenso informato oltre il paternalismo

medico e l’autonomia del paziente.

Dalla concezione paternalistico-ippocratica,

secondo cui in medicina l’unico protagonista era

l’operatore sanitario, si è giunti oggi ad affermare

l’assoluta autonomia del paziente, relegando

l’operatore sanitario in un ruolo puramente

esecutivo delle disposizioni date dal paziente.

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Punto di equilibrio tra i due estremi del

paternalismo medico e dell’assoluta autonomia

del paziente è il consenso informato, che si

traduce in una più ampia partecipazione del

paziente alle decisioni che lo riguardano.

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Il consenso informato del paziente

capace di intendere e di volere (maggiore di età,

sano di mente e in stato di coscienza) e che non

può essere delegato ad altri, così come non può

presumersi da parte dell’operatore sanitario,

è ciò che dà legittimità e fondamento all’atto

medico.

8

Il dovere di informare il paziente ed il relativo

ottenimento del consenso all’atto medico

rappresentano quindi i fondamentali cardini di un

nuovo rapporto operatore sanitario-paziente che

si basa su di un principio di pari dignità e di

autodeterminazione tra i due soggetti.

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CASI.


->Il consenso informato: su che si fonda; in che consiste; a che cosa deve

portare.






operatori sanitari.

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Il consenso informato:

su che cosa si fonda;

in che consiste;

a che cosa deve portare.

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Su che cosa si fonda.

In Italia la dottrina del consenso informato è

fondata sull’articolo 32 della Costituzione, in

base al quale l’atto medico può essere lecito solo

quando il titolare di tale diritto spontaneamente si

sottopone alle scelte mediche, o vi partecipa nella

piena consapevolezza della necessità dell’atto

diagnostico-terapeutico.

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In che consiste.

Il consenso all’atto medico non può quindi essere

una mera formalità da richiedersi ogni qual volta

l’operatore sanitario si accinga ad attuare una

qualsiasi attività diagnostico-terapeutica su di un

paziente.

Deve piuttosto diventare lo strumento attraverso

cui realizzare una paritaria “alleanza terapeutica”

fra operatore sanitario e paziente.

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A che cosa deve portare.

Deve portare ad un maggiore grado di

umanizzazione del rapporto tra operatore

sanitario e paziente, nel rispetto della reciproca

dignità.


CASI.



portare.

>- Chi deve informare e chi deve essere informato.





operatori sanitari.

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Chi deve informare e chi deve essere

informato.

- La responsabilità di informare il paziente ricade

su chi compie l’atto medico; nell'ambito

ospedaliero è il primario o un suo delegato, pur

rimanendo (il primario) personalmente

responsabile.

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-Quanto poi a chi debba essere informato oltre al

paziente:

* non si può prescindere dal rapporto con i

familiari per essere aiutati a comprendere la

psicologia del paziente.

* Ove il paziente dichiari al medico la volontà di

rendere informate del proprio stato di salute

persone estranee al nucleo familiare, tale volontà,

formalmente manifestata, deve essere rispettata.

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CASI.



portare.


- >I quattro elementi per un consenso autentico.




operatori sanitari.

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I quattro elementi per un consenso autentico.

Gli elementi di un autentico consenso informato,

sono fondamentalmente i seguenti:

L'offerta dell'informazione.

La comprensione dell'informazione.

La libertà decisionale.

La capacità decisionale.

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L'offerta dell'informazione rappresenta

indubbiamente l'aspetto centrale dell'intera

questione. L'informazione dovrà riguardare una

breve descrizione di ciò che si vuol fare e delle

alternative terapeutiche, le finalità, le possibilità di

successo, i rischi, gli effetti collaterali.

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La comprensione dell'informazione, deve essere

facilitata evitando sia la sovra che la

sottinformazione e tenendo conto delle situazioni

e dei vissuti psicologici più o meno connessi alla

malattia.

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Ci sono vari standards nell'offerta delle

informazioni. Se lo standard «professionale»

chiede di esprimersi in modo scientifico, lo

standard «medio» impone di dire quanto una

persona ragionevole media vorrebbe sapere e

potrebbe comprendere della procedura medica

che la riguarderà.

In ogni caso, lo standard informativo deve

mettere il paziente nella condizione di rendersi

conto e di scegliere.

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I quattro elementi per un consenso autentico.

Gli elementi di un autentico consenso informato,

sono fondamentalmente i seguenti:

L'offerta dell'informazione.

La comprensione dell'informazione.

>La libertà decisionale.

La capacità decisionale.

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La libertà decisionale, con cui il malato aderisce

alla proposta di terapia; libertà che talora può

subire influenze e pressioni provenienti dal

contesto sociale, dai congiunti o da altre fonti.

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La capacità decisionale. La minore età, una

malattia mentale o la stessa malattia fisica

possono incidere sulla concreta attitudine a

prendere una determinata decisione. La

competenza decisionale di un soggetto va

dunque verificata di volta in volta.

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CASI.



portare.



- >Il consenso informato tra enfatizzazione legalistica e incontro interpersonale.



operatori sanitari.

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Il consenso informato tra enfatizzazione legalistica e

incontro interpersonale.

Occorre stare attenti a non ricorrere in modo

indiscriminato a moduli in cui raccogliere il

consenso informato scritto, perché una

modulistica del genere, come pure una

informazione fredda e distaccata, non riesce a

coprire tutte le imprevedibili situazioni della realtà

clinica e rischia di burocratizzare e distorcere il

peculiare carattere della fiducia a cui è e deve

essere improntato il rapporto.

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CASI.



portare.




->Il consenso informato e l’arte di accostare il malato.


operatori sanitari.

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Il consenso informato e l’arte di accostare il

malato.

La comunicazione con il paziente per ottenere il

suo consenso non può limitarsi all’informazione,

per quanto esaustiva. Secondo quanto

suggerisce la psicologia, vi deve essere una sorta

di “simpatia” dell’operatore sanitario verso il

proprio paziente, un calarsi nella situazione del

paziente; anche se senza eccedere, per non

degenerare in un deteriore atteggiamento

paternalistico.

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Insomma, per offrire un'informazione corretta alla

quale faccia seguito un consenso convinto, è

richiesta una capacità comunicativa che, per

l’operatore sanitario, si identifica nella

disponibilità al dialogo, all'ascolto, all'esercizio di

una cura implicante una valida comprensione

umana, oltre che una capacità tecnica di diagnosi

e di prestazione.

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Ma si pone anche il problema entro quali limiti

fornire le informazioni.

Per quanto riguarda le patologie cosiddette

«benigne», le notizie devono essere complete e

circostanziate.

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Qualora invece la diagnosi sia problematica

occorrerà essere comunque precisi, ma sia

usando una terminologia «non traumatizzante»,

sia evitando che il rapporto operatore

sanitario/paziente si esaurisca con il primo

incontro; dovrà piuttosto intensificarsi,

agevolando una fiducia che permetta una

comunicazione graduale.


CASI.



portare.





- >Le indicazioni del Comitato nazionale di bioetica e della Nuova carta degli

operatori sanitari.

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Le otto indicazioni del Comitato nazionale di

bioetica (1992).

1) Il rapporto medico-paziente non deve essere fugace

o momentaneo,

2) il medico deve avere una discreta preparazione

psicologica per poter comprendere la personalità del

paziente e interagire con lui in modo adeguato,

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3) le informazioni diagnostiche che possono comportare

preoccupazione e ansia dovranno essere date con

prudenza,

4) le indicazioni del procedimento terapeutico dovranno

essere tali da consentire la comprensione

sostanziale e obiettiva da parte del paziente,

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5) non sono vincolanti per l’operatore sanitario le

raccomandazioni dei parenti a nascondere la verità,

6) la responsabilità ad informare è del primario o di chi

coordina la diagnosi e la terapia,

7) quando il consenso acquista particolare rilevanza

deve essere dato per iscritto,

8) è importante il consenso scritto quando deve essere

dato dal rappresentante del minore o dell’inabile.

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Le indicazioni della nuova carta degli

operatori sanitari.

Ai nn. 96-98 dice sostanzialmente così:

1. L’operatore sanitario può intervenire sul

paziente solo se ha ottenuto previamente il suo

consenso: anche solo implicito, per interventi

routinari; esplicito, cioè documentabile, per

interventi più seri e rischiosi.

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2. Il rapporto tra operatore sanitario e paziente è

una relazione umana dialogica e non

oggettuale.

Il paziente insomma è persona responsabile,

non individuo anonimo. Per una scelta libera e

consapevole il paziente va informato. Il suo

deve essere un consenso informato.

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3. La presunzione di consenso si può invocare

quando l’operatore sanitario è chiamato ad

intervenire in situazione urgente di grave

pericolo per la vita di un paziente, che non è in

grado di comprendere e decidere, né ha

preventivamente rilasciato dichiarazioni in

merito.

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4. Se l’intervento non è urgente, l’operatore

sanitario deve interpellare il legale

rappresentante dell’interessato, o chiedere che

venga nominato.

5. I congiunti possono essere informati e

coinvolti, qualora il paziente lo autorizzi.



> In situazioni particolari.

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II. IN SITUAZIONI PARTICOLARI.

1. Nel caso di minori.

2. Nel caso di infermità bio-psichiche.

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1.Nel caso di minori.

Quando il paziente è minore, è necessario il

ricorso al consenso dei genitori o del tutore legale

e qualora si oppongano, è doveroso il ricorso

all’Autorità Giudiziaria nei casi nei quali

l’intervento sanitario si impone urgente e non

differibile stanti le gravi condizioni del paziente.

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Nonostante la grande difficoltà ad un consenso, o

anche solo ad un assenso, il bambino negli anni

scolari e, via via, il preadolescente-adolescente

non devono essere lasciati fuori dal poter

pensare al problema che li riguarda, ma per

quanto occorre a giustificare le cure, le analisi, gli

eventuali ricoveri, è auspicabile che siano

informati, anche se sobriamente e sempre con

estremo tatto promotore di fiducia.

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II. IN SITUAZIONI PARTICOLARI.

1. Nel caso di minori.

>2. Nel caso di infermità bio-psichiche.

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Il consenso informato come relazione: deve essere:

a) Personale. Espresso dal paziente e da nessun altro

per lui. Il problema della rappresentanza legale trova

quindi ragion d'essere soltanto per i soggetti incapaci di

esprimere un consenso valido per ragioni di età (minori),

o perché nei loro riguardi è intervenuto un

provvedimento di interdizione o di inabilitazione. Va

precisato a tal proposito che gli unici che hanno il potere

di consentire sono i titolari della potestà o della tutela.

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b) Libero e spontaneo. Il problema in psicoterapia

può sorgere quando il paziente giunga al

terapeuta non spinto da motivazioni personali,

ovvero da una matura coscienza della malattia,

ma indotto, «spinto», da pressioni del nucleo

familiare.

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c) Consapevole. Premessa indispensabile per un

qualsiasi trattamento è la prospettazione al paziente

delle sue reali condizioni di salute, della necessità di

sottoporsi a determinati accertamenti o trattamenti

specificando quali possono essere i reali benefici e i

potenziali rischi di tali interventi.

L'informazione fornita deve essere «onesta», cioè

ispirata alla chiarezza, operata semplificando le nozioni

scientifiche e rapportandole al livello intellettuale e al

grado di cultura del paziente e, quando necessario,

limitando le informazioni.


>LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE.

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Siccome il consenso informato è frutto di una

relazione tra medico e paziente, una riflessione

sul consenso informato non può prescindere da

una riflessione sul rapporto tra medico e

paziente.

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Vorrei dire una parola sui seguenti punti:

- Operatore sanitario-paziente: una relazione tra

sconosciuti?

- Alla base della relazione: accoglienza, igiene, ordine.

- Gli ambiti della relazione: dall’ambulatorio all’ospedale.

- I tratti della relazione.

-La comunicazione della diagnosi in caso di gravi

patologie.

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Operatore sanitario-paziente: una relazione

tra sconosciuti?

La cura della salute, soprattutto in contesto di

impostazione manageriale della sanità, rischia di

svolgersi in istituzioni che rendono le «relazioni»

difficili, sicuramente non calorose, quasi tra

sconosciuti.

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Qualcuno pensa persino che questo tipo di

relazione favorisca meglio la privacy. Forse è

vero, ma è anche vero che favorisce la chiusura

del paziente e, di conseguenza, il rischio di

improduttività terapeutica.

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In realtà la vicinanza dell’operatore sanitario, col

suo atteggiamento empatico o amichevole, può

concorrere a superare la relazione anonima che

le strutture sanitarie favoriscono.

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Tratteremo i seguenti punti:

- Medico-paziente: una relazione tra sconosciuti?

- >Alla base della relazione: accoglienza, igiene, ordine.




patologie.

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Alla base della relazione: accoglienza, igiene,

ordine.

Gli ambiti in cui l’operatore sanitario è chiamato

ad esercitare la sua professione non sono solo

luoghi di lavoro, ma anche di relazione con altre

persone e devono parlare positivamente di

salute, serenità, valori. E per questo devono

essere ambienti caratterizzati da:

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a) accoglienza: È il segno del «benvenuto» che

si dà al paziente, l'espressione di come lo

consideriamo. Un ambiente accogliente è un

ambiente anzitutto «curato», luminoso, non

troppo angusto. Un ambiente accogliente offre

anche un numero sufficiente di sedie o di divani

dove i pazienti possano accomodarsi nell'attesa

dell'incontro con l’operatore sanitario.

58

b) Un secondo elemento che deve caratterizzare

gli ambienti della professione sanitaria è l'igiene,

che, mentre continua ad esprimere l'accoglienza,

costituisce anche un valore essenziale per la cura

della salute. Segno dell'igiene è anche l'aria pulita

che si respira nell'habitat medico.

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c) Un terzo elemento importante nell'ambito della

relazione col paziente è l'ordine sia degli

ambienti che della gestione. Luoghi caotici, non

curati non si addicono all'esercizio della

medicina. Ma occorre curare anche l'ordine

gestionale, col personale adatto, con tempi che

non procurino troppo disagio o danno ai pazienti.

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Il risparmio nella cura degli ambienti è un

risparmio a volte non solo a spese della propria

immagine, ma a spese della salute degli stessi

pazienti.

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- >Gli ambiti della relazione: dall’ambulatorio

all’ospedale.



patologie.

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Gli ambiti della relazione: dall’ambulatorio

all’ospedale.

Venendo ora a parlare esplicitamente degli ambiti in cui

il personale sanitario opera, un accenno a:

L'ambulatorio del medico di base. È il luogo della

relazione più permanente con un operatore sanitario. La

relazione che si instaura dovrebbe caratterizzarsi quindi

per la durata -anche anni-, la conoscenza approfondita

del paziente da parte dell’operatore sanitario, e

dell’operatore sanitario da parte del paziente.

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L’ospedale è un ambito particolarmente

importante di relazione e di incontro per

l’operatore sanitario. Il luogo più naturale per

l'incontro dei pazienti è il reparto, dove occorre

anzitutto porre il paziente in condizione di non

sentirsi un numero.

64

L’ospedale, per agevolare la relazione operatore

sanitario/paziente, esige un forte senso

dell’organizzazione e del coinvolgimento,

programmando l’attività non solo in generale per

l’intero reparto, ma anche per ciascun paziente.

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I servizi di diagnosi e cura in «day hospital».

In questo particolare ambito, il rischio è

l’atomizzazione delle relazioni e il trattamento da

sconosciuti.

L’operatore sanitario è chiamato a gestire questo

tipo di servizio con senso di responsabilità,

organizzando con rigore l'agenda, evitando al

paziente, nei limiti del possibile, file e tempi che

possano anche danneggiare la sua salute.

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- >I tratti della relazione.


patologie.

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I tratti della relazione.

1. I tratti generali.

2. In particolare per il personale sanitario.

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a) Nella relazione medico-paziente non dovrebbe

mai mancare il dialogo confidente. Di fronte ad un

malato le parole possono mancare. È

fondamentale che non manchi la capacità di

ascolto. Incontrando il paziente è indispensabile

dare l’impressione che non si abbia fretta.

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b) Se non si conosce a fondo il paziente, è

opportuno usare un tono familiare ma non troppo

disinvolto. È bene non invadere subito l’altro coi

propri discorsi. All’inizio è necessario capire se

desidera parlare. Se inizia a dialogare devono

essere evitate le risposte affrettate e

semplicistiche.

70

c) È fondamentale dimostrare che si sta

ascoltando con interesse e partecipazione.

Non si deve cambiare argomento, se il

paziente desidera ancora esternare i suoi

pensieri. Si deve dargli, invece, la possibilità

di interrompere, quando vuole dire qualcosa

di suo.

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d) Può essere utile incoraggiare il dialogo anche

con il linguaggio non verbale (sorrisi, strette di

mano, gesti d’assenso...) e spazi di partecipe

silenzio.

Eventuali attacchi d’ira del paziente non

manifestano necessariamente collera nei

confronti di chi sta accanto. Può essere allora

utile evitare espressioni difensive, ma è

estremamente positivo far intendere che si è

capito il disagio di fondo del paziente.

72

e) Un aspetto da non trascurare è il dialogo

religioso. Chi accosta il malato che s’interroga sul

senso del vivere e del morire è chiamato ad

accompagnare spiritualmente il paziente con

accurata sensibilità e tatto, avendo come modello

Gesù che accompagna i discepoli di Emmaus,

stanchi e sfiduciati.

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In quest’approccio è necessario avere il senso

del limite e non voler a tutti i costi indottrinare. È

altresì necessario non lasciarsi invadere dal

rispetto umano e dalla paura e proporre, quando

le disposizioni del paziente lo rendono possibile,

un serio approccio spirituale.

74

I tratti della relazione.


>2. In particolare per il personale sanitario.

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2. In particolare per il personale sanitario.

Nella relazione operatore sanitario-paziente, oltre ai tratti

generali, non devono mancare:

Informazione, comunicazione e formazione mirate.

Supporto emotivo e aiuto a ridurre l'ansia e la paura.

Coinvolgimento della famiglia e degli amici.

Attenzione alla transizione verso differenti ambiti di cura.

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Informazione, comunicazione e formazione mirate.

Spesso i pazienti percepiscono che siano sottratte loro

informazioni, di conseguenza è necessario informarli

circa la loro situazione, i progressi, la prognosi, in un

linguaggio comprensibile, ma anche (per quanto

possibile nella fase acuta della malattia) formarli per

metterli in grado di gestirsi in vista di prevenire

successivamente eventuali ricadute o altre

conseguenze.

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Supporto emotivo e aiuto a ridurre l'ansia e la paura.

Queste ultime, riferite alla patologia, ma anche alle

incombenze legate ai ruoli familiari e sociali della

persona, possono essere considerate una costante, ma

spesso vengono accettate come inevitabili e non si fa

nulla per aiutare il paziente ad estrinsecarle, ad

esorcizzarle.

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Coinvolgimento della famiglia e degli amici,

… che molte volte assumono un ruolo importante

per la collaborazione che possono offrire durante

la cura, ma anche successivamente.

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Attenzione alla transizione verso differenti

ambiti di cura.

Essendo sempre più l'ospedale dedicato

all'erogazione di prestazioni per pazienti acuti, sin

dal primo momento il «dopo» può diventare una

preoccupazione per il paziente. Non sempre

questo aspetto viene preso in considerazione, o

viene liquidato con una lettera al medico di base.

80

L'esigenza e capacità di autocura da parte del

paziente e/o della famiglia richiedono una

valutazione delle loro potenzialità di azione,

talvolta richiedono opera di convincimento, anche

per fugare eventuali dubbi circa le proprie abilità

di gestire le situazioni ed i rischi ad esse

connessi. Anche qui il rapporto operatore

sanitatio-paziente assume un ruolo determinante

perché consente di capire ed infondere fiducia.

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->La comunicazione della diagnosi in caso di gravi

patologie.

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La comunicazione della diagnosi in caso di gravi

patologie.

a) L’obbligo della comunicazione.

La relazione con i soggetti affetti da gravi patologie pone

il problema del loro diritto alla verità. I morenti, e più in

generale quanti sono colpiti da una malattia incurabile,

hanno il diritto di essere informati sul loro stato. La morte

rappresenta un momento troppo essenziale, perché la

sua prospettiva venga evitata. Per ogni uomo, il suo

approssimarsi richiede una preparazione e determinati

atti posti in piena coscienza.

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Spetta a coloro che si trovano più vicini al

morente il compito di illuminarlo sul suo stato. La

famiglia, il cappellano e il personale sanitario

hanno ciascuno un proprio ruolo da svolgere a

questo proposito. Ogni singolo caso ha le sue

esigenze, in funzione della sensibilità e delle

capacità di ciascuno, delle relazioni col malato e

del suo stato.

84

b) Le modalità della comunicazione.

Se l'obbligo della comunicazioone deve

considerarsi ineludibile, le modalità con cui essa

avviene possono variare nelle diverse situazioni.

Nel dialogare con il suo interlocutore, l’operatore

sanitario deve tener conto del suo grado di

cultura, della sua emotività, dei suoi interessi,

della influenza che una determinata notizia può

avere nella vita del paziente e dei suoi familiari.

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Queste osservazioni collimano sostanzialmente

con quelle della Nuova Carta dei Diritti del Malato

(nn. 156-158).

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> In situazioni particolari.

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Alcuni aspetti fondamentali nella relazione

operatore sanitario-malato mentale.

La relazione con i bambini.

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a) Il malato non può essere e considerato come

mero caso clinico, ma come persona con la sua

sofferenza, la sua storia personale, la sua

situazione esistenziale, il suo essere nel mondo e

con gli altri.

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b) Il ruolo dell’operatore sanitario non è quindi

quello di un protagonismo esasperato che annulli

l'autonomia del paziente;

è necessario trovare un equilibrio tra ruolo attivo

dell’operatore sanitario (grazie alla sua

competenza e abilità professionale) e la

personalità del paziente; ruolo attivo che non

mortifichi e tanto meno annulli il co-protagonismo

del paziente.

90

c) Pertanto, il corretto operare dell’operatore

sanitario comporta la spiegazione della sindrome

e la comprensione del malato in un complesso

intreccio di iniziale osservazione e di successiva

partecipazione e coinvolgimento.

Questa partecipazione e questo coinvolgimento

significano non solo rispettare, ma addossarsi la

sofferenza del malato mentale senza venirne

travolti (una partecipazione attiva e critica).

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d) Il corretto operare dell’operatore sanitario

comporta pure il profondo rispetto della

sofferenza e l'impegno a ridurla e, possibilmente,

a risolverla: la terapia del dolore è non solo una

terapia sintomatica, ma un criterio etico che ha

come fine il ripristino dell'equilibrio della

personalità.

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>La relazione con i bambini.

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La relazione con i bambini.

L’operatore sanitario si accosta ai bambini come

pazienti, consapevole della «distanza» infinita che ci può

essere nel dialogo e nella relazione. La distanza è

dovuta al mondo diverso che vivono le due soggettività,

ai sentimenti che accompagnano i rispettivi mondi.

L’operatore sanitario nel relazionarsi col bambino è

chiamato a vestire panni molto diversi e ad accostarsi a

lui nella verità della sua persona. Fingere con i bambini

è una perdita sicura.

94

Grazie mille per l’attenzione.

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