LA QUALITA E LA SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL AZIENDA … · cure è la sicurezza ... Qual Saf Health...

1

LA QUALITA’ E LA SICUREZZA DEI PAZIENTI

NELL’AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA

DI UDINE

Prof. Silvio Brusaferro SOC Accreditamento, Gestione del Rischio Clinico

e Valutazione delle Performance Sanitarie

AZIENDA SANITARIA

UNIVERSITARIA INTEGRATA

DI UDINE

2

CONTENUTI

1 LA QUALITA’ E LA SICUREZZA NELLE STRUTTURE SANITARIE

2 L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE

3 LA SICUREZZA NELLE SEDI DI TIROCINIO

4 GLI OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI

5 COME “LEGGERE” LA QUALITA’ NELLE SEDI DI TIROCINIO

6 LA FORMAZIONE PER L’INGRESSO IN TIROCINIO

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

3

CONTENUTI

1 LA QUALITA’ E LA SICUREZZA NELLE STRUTTURE SANITARIE

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

4

QUALITÀ E SICUREZZA NEL SISTEMA SANITARIO

Responsabilità delle istituzioni sanitarie è fornire cure di qualità

(diritto delle persone di riceverle)

Una delle principali dimensioni della qualità delle

cure è la sicurezza

…perciò…

Le istituzioni sanitarie hanno il dovere di fornire la massima protezione possibile da danni conseguenti

ad eventi avversi, errori umani e soprattutto ad errori di sistema

Dovere

etico

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

5

Le sei aree della misura della qualità

* Jordan M.VanLare, A.B., and Patrick H. Conway, M.D. “Value-Based Purchasing-National Program to Move from Volume to Value” N Engl. J Med 367;4 NEJM. Org July 26,2012

Aree Indicatori

Sicurezza Sicurezza del paziente, condizioni correlate

all’assistenza

Esperienza e risultati incentrati su paziente

ed operatore

Esperienza del paziente e dell’operatore, risultati

riportati dal paziente

Coordinamento assistenziale Ammissione e riammissione, coordinamento

assistenziale, comunicazione del provider

Assistenza clinica Assistenza acuta, cronica, prevenzione, indicatori di

processo e risultati

Salute della popolazione e della comunità Comportamenti salute correlati, accesso

all’assistenza, determinanti della salute,

diseguaglianze

Efficienza e riduzione dei costi Indicatori di spesa annuale, di costo degli eventi,

quality to cost ratio

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

6

In tutti i sistemi complessi …

AVIAZIONE

CENTRALI NUCLEARI

SISTEMI SANITARI

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.ilmascalzone.it/cms/uploads/213992905348178a5ebbc9f1,23450152.jpg&imgrefurl=http://www.ilmascalzone.it/gallery.php%3Fid%3D15335&h=496&w=542&sz=43&hl=it&start=63&tbnid=FlwjgQtAdR9KgM:&tbnh=121&tbnw=132&prev=/images%3Fq%3Dcentrale%2Bnucleare%26start%3D60%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Dit%26sa%3DN

7

La sicurezza del paziente - 2009

Dicembre 1999: l’Institute of Medicine

(IOM) nel To Err is Human: Building a

Safer Health System, dichiara che da

48,000 a 98,000 americani (USA)

muoiono a causa di errori medici.

Pari al numero di morti che potrebbero

essere causati dalla caduta di un jumbo

ogni giorno per un anno intero

Quasi l’11 % dei pazienti ricoverati subisce un evento dannoso associato alle cure ricevute

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

http://search.nap.edu/nap-cgi/getrecid.cgi?isbn=0309068371

8

• La probabilità che un paziente subisca un qualsiasi danno o disagio

• imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche o sanitarie più in generale prestate durante il periodo di degenza e non,

• che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.

(Kohn, Institute of Medicine, 1999)

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

9

…DALL’ERRORE ALL’EVENTO

gli eventi si possono classificare in:

• near-miss

• eventi senza esito

• eventi avversi

• eventi sentinella

“Evento” è ogni accadimento che avrebbe potuto causare o ha causato danno a un paziente, un visitatore, un operatore

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

10

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

NEAR-MISS [“QUASI EVENTO”]

Situazione in cui per motivi fortuiti o per “meccanismi barriera”, come l’intervento tempestivo di qualcuno, l’evento, che sarebbe

potuto accadere, non si è verificato [ad esempio: paziente preparato al tavolo operatorio per intervento ortopedico con

errore di lato evitato all’ultimo momento …]

EVENTO SENZA ESITO Evento che è accaduto, ma senza conseguenze negative per il paziente. [esempio: caduta di un paziente senza lesioni; somministrazione di un farmaco a

dosaggio superiore alla dose indicata, senza conseguenze]

11

DANNO

Ogni caso in cui un trattamento sanitario abbia procurato danno, temporaneo o permanente, per la salute del paziente. [esempio: caduta dal letto di un paziente, con frattura femore]

EVENTO AVVERSO

Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore). (Ministero della Salute, 2008)

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

12

Evento avverso di particolare gravità che causa la morte o un grave danno fisico o psicologico al paziente. Questi eventi sono chiamati sentinella perché implicano la necessità immediata di intervenire.

La soglia di allarme è = 1

Basta che l’evento si verifichi una volta sola perché si renda necessaria un’indagine immediata, volta ad accertare se al suo verificarsi abbiano contribuito alcuni fattori che possono essere corretti/rimossi.

EVENTO SENTINELLA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

13

La sicurezza del paziente - 2009 Lucian Leape

14

Lucian Leape

15

• La letteratura internazionale riporta un tasso di eventi avversi su 1000 giorni di ricovero compreso tra l’8 ed il 12% nei sistemi sanitari avanzati (Francia: 6,6%; Regno Unito: 8,7%; Svezia 12,3%).*

• Gli eventi prevenibili sarebbero il 43,5%.**

Epidemiologia degli eventi avversi

* Vincent C. “La Sicurezza del paziente”. 2011 ** De Vries EN. “The incidents and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17 (3):216-23

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

http://nuke.mollotutto.com/Default.aspx?tabid=712

16

• L’incidenza media di eventi avversi è di 5.2%.* - 37,5% in area medica - 30,1% in area chirurgica

• Eventi prevenibili sul totale di eventi avversi: 56,7%.

• Nel 9,5% dei casi l’evento avverso determina il decesso del paziente.

*Tartaglia et al. “Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in 5

grandi ospedali italiani”. Epidemiolo. Prev. 2012; 36(3-4): 151-161

Epidemiologia degli eventi avversi

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

17

Fo

rmazio

ne

Org

aniz

zazion

e

Incidente

Talvolta, quando si allineano una sequenza di azioni, fattori e concause, possono essere penetrate tutte le misure di sicurezza …

Il modello del formaggio svizzero

Rischi

Tecn

olo

gia

Stan

dard

izzazion

e

J. Reason, 1997, BMJ

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

18

Incidente

Fo

rmazio

ne

Rischi

… gli interventi mirano a mantenere disallineata la via ad un potenziale evento avverso

Incidente

Il modello del formaggio svizzero

J. Reason, 1997, BMJ

Org

an

izzazio

ne

Tecn

olo

gia

Stan

dard

izzazion

e

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

19

Eventi Sentinella

Eventi avversi

Eventi senza danni

Near miss

Gli eventi sentinella rappresentano la punta dell’iceberg degli eventi

indesiderati

LE DIMENSIONI

Errori prevenibili / nessun danno

, 000

Incidenti con

danni moderati

,00

Incidenti con danni gravi

,0

Morte 1

(La proporzione di Heinrich)

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

20

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

21

L’errore come opportunità Per sfruttare gli errori come opportunità al fine di un miglioramento

continuo della sicurezza, è necessario un passaggio culturale:

“Non si può risolvere un problema conservando lo stesso modo di pensare che l’ha causato.”

Cultura della colpevolizzazione

Cultura della sicurezza

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

22

DEFINIZIONE DI QUALITA’ IN SANITA’

La qualità dell’assistenza è il grado con il quale i servizi sanitari

incrementano la probabilità, per gli individui e le popolazioni, di

risultati sanitari desiderati e sono coerenti con la corrente

conoscenza professionale

INSTITUTE OF

MEDICINE

(1990)

CONSIGLIO

EUROPEO

(1998)

La qualità dell’assistenza è il grado con il quale i trattamenti

forniti aumentano le possibilità del paziente di ottenere i risultati

desiderati e diminuiscono le possibilità dei risultati indesiderati,

prendendo in considerazione lo stato corrente della conoscenza

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

23

La gestione del rischio clinico mira a

migliorare qualità e sicurezza dei

sistemi sanitari attraverso

l’identificazione delle situazioni di

rischio per i pazienti e

successivamente la realizzazione

di interventi atti a prevenire o

controllare tali rischi

(OMS, http://www.who.int/patientsafety/)

Gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management)

• partecipazione di numerose figure sanitarie

• analisi dell’intero processo clinico assistenziale del paziente

24

CONTENUTI

2 L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

25

• E’ il più consolidato e diffuso processo formale per la valutazione esterna sulla qualità dei servizi sanitari

• È basato su standards e processi proposti e sviluppati da professionisti della sanità per i servizi sanitari

• Ha un processo di sviluppo che usa le abilità di “pari” esterni che vengono formati e costituiscono un team di valutatori

• È un riconoscimento pubblico del raggiungimento da parte di una organizzazione sanitaria dei requisiti previsti dagli standard

ACCREDITAMENTO

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

26

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Dimostrazione di conformità a requisiti ulteriori per l’esercizio di attività sanitarie.

REQUSITI MINIMI PER L’ESERCIZIO DELLE ATTIVITA’ SANITARIE

Autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie a strutture in possesso dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi.

ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA

Processo volontario di valutazione a prevalente contenuto

professionale, sistematico e periodico, rivolto al

miglioramento continuo della qualità

27

• 1911: il chirurgo americano E. Codman del Massachussets General Hospital

autovalutò e pubblicò gli esiti dei propri interventi chirurgici con il risultato di essere

licenziato. Fu successivamente riabilitato e nel 1916 fu incaricato di valutare gli

ospedali con più di 100 letti allora operanti negli USA: su 692 solo 89 furono

giudicati di standard accettabile.

• 1912: l’ American College of Surgeons definisce di “… standardizzare la struttura

e il modo di lavorare degli ospedali, per far si che le istituzioni con gli ideali più

elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che

le istituzioni con standards inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro

lavoro …”

• In 30 anni, a partire da allora, oltre 3000 ospedali risultano accreditati, contro gli

89 del primo anno di attività

• Nel 1951 nasce Joint Commission

• Nel 1997 nasce Joint Commission International

STORIA

DELL’ACCREDITAMENTO

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

28

La sicurezza del paziente - 2009

Migliorare continuamente la sicurezza e la

qualità delle cure fornite ai pazienti

ACCREDITAMENTO JOINT

COMMISSION INTERNATIONAL

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

29

STRUTTURE ITALIANE ACCREDITATE

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

30

Accreditation of the hospital of Udine, 2009

JCI NEL MONDO AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

Arab Emirates 65 Thailand 6 Mauritius 1

Saudi Arabia 53 Germany 5 Nigeria 1

Turkey 50 Japan 5 Russian 1

Brazil 46 Austria 5 Yemen 1

Taiwan 40 Indonesia 5 Switzerland 1

Korea 35 Czek Republic 4 Bahrain 1

Ireland 24 Philippines 4 Greece 1

Italy 23 Costa Rica 3 Kazakhstan 1

Singapore 23 Egypt 3 Netherlands 1

China 22 Lebanon 3 Bermudas 1

Spain 21 Colombia 2 Ethiopia 1

India 20 Oman 2 Pakistan 1

Denmark 15 Slovenia 2 Barbados 1

Jordan 12 Chile 2 Bangladesh 1

Portugal 12 Kuwait 2 Cyprus 1

Quatar 11 Panama 2 Nicaragua 1

Mexico 11 Bahamas 1 Vietnam 1

Malaysia 9 Belgium 1

Israel 8 Ecuador 1

31

1) Standard centrati sul

paziente

2) Standard centrati

sull’organizzazione

3) Standard per centri

medici universitari

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

32

CONTENUTI

3 LA SICUREZZA NELLE SEDI DI TIROCINIO

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

33

In ospedale: corso 4 ore in FAD

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

34

…… e quel qualcosa in più

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

36

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

37

CONTENUTI

4 GLI OBIETTIVI INTERNAZIONALI PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

38

LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NEL MONDO

WHO

World Health Organization

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY

2004

JCI

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

39

LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

Gli obiettivi internazionali di sicurezza del paziente

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

40

TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

Obiettivo n.1:

Identificare il paziente correttamente

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

41

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

42

DOPPIA IDENTIFICAZIONE

SI

• il cognome e il nome del

paziente

• la data di nascita

• il braccialetto

• il numero di

identificazione univoco

NO

• il numero di stanza

• il numero del letto

• la patologia del

paziente

REGOLA

SICUREZZA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=braccialetto+paziente&source=images&cd=&cad=rja&docid=JUBjV5UYTFaeWM&tbnid=Du90LuF-AWab2M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.saluter.it/news/aou-pr/ospedale-di-parma-al-via-il-braccialetto-identificativo-per-i-pazienti/image/image_view_fullscreen&ei=a3kWUb3NA4_HswbB4oG4CA&bvm=bv.42080656,d.bGE&psig=AFQjCNFg9bHPeuEe5tNLiIMm8jHKemKQSw&ust=1360513450211914

43

O

B

I

E

T

T

I

V

O

1

IDENTIFICA

CORRETTAMENTE I

PAZIENTI !

USA ALMENO DUE

(2) MODALITÀ DI

IDENTIFICAZIONE !

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

44

CORSO SICUREZZA DEL PAZIENTE 2009

Obiettivo n.2:

Migliorare l’efficacia della comunicazione

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

45

“TI STO ASCOLTANDO”

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

3-Ti sto ascoltando.m4v

46

“IL TELEFONO SENZA FILI”

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

47

Se stai ricevendo da un altro operatore, al telefono,

informazioni critiche relative a un paziente:

COME EVITARE LE POSSIBILITA’ DI ERRORE

“READ BACK” !

SCRIVI

RIPETI

RICEVI

CONFERMA

REGOLA

SICUREZZA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

48

O

B

I

E

T

T

I

V

O

2

MIGLIORA

L’EFFICACIA DELLA

COMUNICAZIONE

METTI IN ATTO

PROCESSI /

PROCEDURE PER

COMUNICAZIONI

VERBALI O

PRESCRIZIONI

TELEFONICHE

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

49


Obiettivo n.3:

Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

50

“LOOK A LIKE – SOUND A LIKE”

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

51

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

52

REGOLA

SICUREZZA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

53

O

B

I

E

T

T

I

V

O

3

MIGLIORA LA

SICUREZZA DEI

FARMACI AD ALTO

RISCHIO

RIMUOVI GLI

ELETTROLITI

CONCENTRATI

DALLE UNITÀ DI

CURA DEI PAZIENTI

E GESTISCI IN

SICUREZZA QUELLI

PRESENTI

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

54

Obiettivo n.4

Obiettivo n.4:

Garantire l’intervento chirurgico corretto, sul paziente

corretto, con la procedura corretta e sul sito corretto

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

55

“COL PIEDE GIUSTO”

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

4-Col piede giusto.wmv

56

Obiettivo n.4

REGOLA

SICUREZZA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

57

“LA CHECK LIST NELLE PROCEDURE SEMPLICI”

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

6-Checklist in sala operatoria - procedure semplici.mp4

58

O

B

I

E

T

T

I

V

O

4

MIGLIORA LA

SICUREZZA DEL

PAZIENTE

CHIRURGICO

ADOTTA

PROCEDURE DI

SICUREZZA PER

ELIMINARE

L’ERRORE DI SITO-

SBAGLIATO,

PAZIENTE-

SBAGLIATO,

PROCEDURA

CHIRURGICA-

SBAGLIATA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

59


Obiettivo n.5:

Ridurre il rischio di infezioni associato all’assistenza

sanitaria

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

60

“HAND HYGIENE»

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

7-Hand Hygiene.mp4

61

La sicurezza del paziente. OBIETTIVO 5

REGOLA

SICUREZZA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

62

O

B

I

E

T

T

I

V

O

5

RIDUCI IL RISCHIO DI

INFEZIONI

CORRELATE ALLA

PRATICA

ASSISTENZIALE

SEGUI LA

LETTERATURA

CORRENTE E

ADOTTA LE LINEE

GUIDA SULL’IGIENE

DELLE MANI

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

63 Sicurezza del paziente 2009

Obiettivo n.6:

Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a

caduta

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

64

La sicurezza del paziente. OBIETTIVO 5

REGOLA

SICUREZZA

65

O

B

I

E

T

T

I

V

O

6

RIDUCI IL RISCHIO DI

DANNO AL PAZIENTE

CAUSATO DA CADUTA

VALUTA E

PERIODICAMENTE

RIVALUTA OGNI

RISCHIO DEL

PAZIENTE

RELATIVAMENTE

ALLE CADUTE E

ADOTTA LE MISURE DI

PREVENZIONE

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

66

CONTENUTI

5 COME “LEGGERE” LA QUALITA’ NELLE SEDI DI TIROCINIO

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

67

I DOCUMENTI

• Politiche

• Regolamenti

• Procedure

• Protocolli

• Istruzioni operative

• Manuali

• Linee guida

• …..

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

68

INTRANET

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

69

STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

70

STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEGLI OPERATORI

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

71

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE / L’UTENTE

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

72

STRUMENTI DI GESTIONE E DI VERIFICA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

73

DATI SULLA QUALITA’

INDICATORI DI

QUALITA’

REPORT

VALUTAZIONE CARTELLA CLINICA

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

74

Sa in quali occasioni effettuare l’igiene

delle mani?

Conosce le misure di prevenzione per la

trasmissione delle malattie infettive ?

Conoscenze dello studente

Sa dove è collocato il carrello di

emergenza?

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

75

5. La valutazione secondo JCI

Cosa dovrebbe fare nel caso in cui si

schizzasse del disinfettante negli occhi ?


Quali misure adotta per tutelare la

privacy dei pazienti?

Che comportamenti adotta in caso di

allarme incendio?

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

76

5. La valutazione secondo JCI

Come fa a sapere quali sono le competenze

relative al proprio tirocinio?

Mi sa indicare il suo tutor di riferimento?


Mi può spiegare qual è stato il percorso di

inserimento in tirocinio?

Come fa il personale della struttura in cui

svolge tirocinio a sapere quali sono le sue

competenze e gli ambiti di autonomia ?

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

77

CONTENUTI

6 LA FORMAZIONE PER L’INGRESSO IN TIROCINIO

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

78

TEMA ORE

INTRODUZIONE AL PERCORSO 3

PERCORSO INSERIMENTO FREQUENTATORE

- (introduzione generale, prevenzione rischi, qualità) 8

- (sicurezza dei pazienti) 6

- (misure di prevenzione incendi) 8

Totale 25

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

79

SVILUPPO DEL PROGRAMMA

CORSO BASE ALL’INGRESSO IN TIROCINIO

(obbligatorio entro il 15 novembre 2016)

VERIFICHE

INTERMEDIE

ANNUALI (in concomitanza con il Progress Test)

AZIENDA SANITARIA


DI UDINE

80

Come accedere alla piattaforma

digitando l’indirizzo:

https://fad.informasanitaudine.it/

81

1. Inviare una email all’indirizzo [email protected] per essere abilitati a proseguire

2. A seguito della risposta all’avvenuta abilitazione sarà possibile seguire il Percorso e sostenere i relativi test di verifica per tutti i moduli previsti nel suo interno

82

1

2

LA QUALITA E LA SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL AZIENDA … · cure è la sicurezza ... Qual Saf Health...

Documents

Transcript of LA QUALITA E LA SICUREZZA DEI PAZIENTI NELL AZIENDA … · cure è la sicurezza ... Qual Saf Health...