La promozione della salute: prorità sotto le lenti dell’equità · 25/07/2012 3 Uomini RR IC 95%...

25/07/2012

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La promozione della salute: prorità sotto le lenti dell’equità

Giuseppe CostaUniversità Torino e ASL TO3 del Piemonte

Centro di riferimento CCM per Salute in Tutte le Politiche e Determinanti Sociali di Salute

Sommario

� Dal seminario di Passi: disuguaglianze sociali nella prevenzione

� Meccanismi di generazione noti: il caso delle disuguaglianze per gli immigrati

� Tempo di azione: quali priorità?� Un’agenda per Guadagnare Salute

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Sommario




Sommario

� Dal seminario di Passi� La salute è stata capace di unire l’Italia più

di ogni altra dimensione del benessere � L’approdo degli ultimi due decenni lascia

emergere un nuovo divario Nord/Sud � Nei fattori di rischio� Nella salute� Nelle cure

� Un divario di salute che corrisponde al divario sociale

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Uomini RR IC 95%Laurea 1Maturità 1,16 0.88 1.54Media 1,46 1.12 1.91Elementare o meno 1,79 1.39 2.32

linear trend p=0.01DonneLaurea 1Maturità 1,12 0.70 1.80Media 1,22 0.77 1.94Elementare o meno 1,63 1.05 2.54

linear trend p=0.06

Marinacci et al, 2012

Mortalità in Italia 2000-2007 per titolo di studio (RR aggiustati per età, area geografica), 25-74 anni

Disuguaglianze evidenti in Italia in entrambi i sessi

bassamediaalta periodo

Tassi di mortalitTassi di mortalitàà per istruzione e periodo tra gli adulti 30 per istruzione e periodo tra gli adulti 30

anni e pianni e piùù a Torino (tassi stand. per eta Torino (tassi stand. per etàà e sesso)e sesso)

Disuguaglianze crescenti col tempo

Elaborazioni da

Studio Longitudinale Torinese

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Sommario




•mobilità discendente•mobilità discendente

•segregazione

conseguenze su risorse

di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale

controllo su risorse•materiali

•status

•legami

posizione sociale

dose di fattori di rischio•psico sociali

•comportamentali

•ambientali

•accessibilità servizi

fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno

vulnerabilitàvulnerabilità

conseguenzeconseguenze

esposizioneesposizione

stratificazione stratificazione socialesociale

discriminazione razzismodiscriminazione razzismo

suscettibilità genetica/acquisitasuscettibilità genetica/acquisita

ma anche effetto migrante sanoma anche effetto migrante sano

bias del salmonebias del salmone

Modificato da Diderichsen, 2001Modificato da Diderichsen, 2001

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•segregazione


di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale


•status

•legami

posizione sociale


•comportamentali

•ambientali


fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno










Self-rated health according to migration type - Spain, 2006

Model 1: Adjusted by ageModel 2: Model 1 + social classModel 3: Model 2 + material index

Malmusi D, 2010

Women

La stratificazione La stratificazione sociale spiega le sociale spiega le disuguaglianze di disuguaglianze di

salute delle salute delle minoranze etnicheminoranze etniche

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•segregazione


di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale


•status

•legami

posizione sociale


•comportamentali

•ambientali


fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno










Predicted per cent reporting fair or poor health

0

10

20

30

40

50

None Verbal Physicalor

property

No or afew

Some ormost

Nonmanual

Manual

Karlsen and Nazroo, 2002

Racial harassment Do employers discriminate? Class

Racism, discrimination, occupational class and health

Disuguaglianze nei fattori di rischio psicosociali

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Impact of acculturation

Negative effect Mixed or no effect

Positive effect

Nutrition 9 1 -

Exercise 3 1 1

Smoking 11 7 -

Substance abuse 19 7 -

Health care use - 3 7

Vaccination 2 2 -

Cancer screening

- 3 9

Studies analysing different health outcomes among Latino in USA (1)

Lara M, 2005

Disuguaglianze nei fattori di rischio comportamentali

Precarious employment and injury risk - Italy, 2000-2005

Bena A, 2012

1.00

1.20

1.40

1.60

1.80

2.00

2.20

< 3 mesi 3 - 6 mesi 7 - 11 mesi 12 - 23 mesi 24 - 35 anni >= 3 anni

PFPM PSA

0.97

1.09***

1.08***1.13*** 1.20*** 1.35***

PSA: high-income countries; PFPM: countries with strong migratory pressure

§ All events that led to death, permanent incapacity or temporary disability

with more than 29 days of prognosis

* p<0.10 ** p<0.05

*** p<0.01

Disuguaglianze nei fattori di rischio ambientali

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Preventive controls by country of origin - Italy, 2005-2006

Gargiulo L, 2008

4442

44

39

49

54

43

28

36

46

35

26

35

20

37

26

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

Italians Foreigners Romania Albania Morocco OtherEurope not

EU

OtherAfrica

LatinAmerica

M ales

Females

Age-adjusted rates

Percentage of people declaring no controls for blood pressure, cholesterol

and glycaemia in the previous 5 years

70

4249

31 30

57

30

50

73

6570

4750

59

38

7572

53

63

3734

58

33

61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Italians Foreigners Romania Albania M orocco Other Europenot EU

Other Africa LatinAmerica

0-9 years of education 10+ years of education Total

Pap-test practice by country of origin and education –Italy, 2005-2006

Gargiulo L, 2008

Age-adjusted rates

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Urgent hospital admissions by citizenship and legal status – Marche Region (Italy), 2004-2007

Carletti P, 2009

* Belgium, Denmark, Norway, the Netherlands and Sweden

** Austria, France, Germany, Italy, United Kingdom, Spain and Switzerland

Relative risks of immigrants vs. natives in different EU countries

TotalCountries with

strong integration*Countries with light

integration**

Birthweight <2500 gr

1.43 (1.42-1.44) 0.98 (0.96-1.01) 1.54 (1.52-1.55)

Gestational age < 37 weeks

1.24 (1.22-1.26) 1.16 (1.14-1.18) 1.47 (1.43-1.52)

Early Mortality 1.50 (1.47-1.53) 1.41 (1.37-1.46) 1.56 (1.52-1.60)

Congenital malformations

1.61 (1.57-1.65) 0.94 (0.87-1.00) 1.78 (1.74-1.84)

Bollini P, 2009

Birth outcomes – Italy, 2005-2006

Disuguaglianze nell’accesso a cure sicure ed efficaci

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•segregazione


di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale


•status

•legami

posizione sociale


•comportamentali

•ambientali


fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno










Respondents aged 35 to 54 with complaints, injuries, diseases that limit everyday activities, such as working, shopping

Disuguaglianze nella vulnerabilità alla salute ai fattori di rischio

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•segregazione


di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale


•status

•legami

posizione sociale


•comportamentali

•ambientali


fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno










Mortalità in Italia 2000-2007 per titolo di studio (RR aggiustati per età, area geografica), 25-74 anni

Uomini RR IC 95%Laurea 1maturità 1,16 0.88 1.54Media 1,46 1.12 1.91Elementare o meno 1,79 1.39 2.32

linear trend p=0.01DonneLaurea 1Maturità 1,12 0.70 1.80Media 1,22 0.77 1.94Elementare o meno 1,63 1.05 2.54

linear trend p=0.06

Marinacci et al, 2012

Impatto stimato: valore economico del numero di DALYs persi per le

differenze sociali: 1.4-9.5 %PIL

(Mackenbach et al, 2007)

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•segregazione

su risorse conseguenze

di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale


•status

•legami

posizione sociale


•comportamentali

•ambientali


fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno










Vulnerabilità sociale: i costi per la salute

FRA - European Agency for Fundamental Rights, 2012

Disuguaglianze nella vulnerabilità sociale alla malattia

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•segregazione


di politiche

contesto

di politiche

contesto

sociale


•status

•legami

posizione sociale


•comportamentali

•ambientali


fattori rischio

salute•morte

•malattia

•infortunio

•disabilità

•disturbo

funzionamento

dannodanno










Sommario




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Comunicazione della Commissione Europea su Solidarity in Health (2009)…

Gruppo di Lavoro della Commissione Salute delle Regioni su Equità nella salute e nella sanità (2012)…

Prime reazioni: priorità CCM, priorità PSN?

1. Quanto siamo distanti dal traguardo?1. Quanto siamo distanti dal traguardo?1. Quanto siamo distanti dal traguardo?1. Quanto siamo distanti dal traguardo?Distribuzione Distribuzione Distribuzione Distribuzione

osservata osservata osservata osservata Salute (mortalità)Salute (mortalità)Salute (mortalità)Salute (mortalità)

Traguardo: uguaglianza Traguardo: uguaglianza Traguardo: uguaglianza Traguardo: uguaglianza

(per istruzione) (per istruzione) (per istruzione) (per istruzione)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Fin

land

Sw

eden

Nor

way

Den

mar

kU

nite

d …

Bel

gium

Sw

itzer

land

Fra

nce

Italy

(Tur

in)

Spa

in (B

arce

lona

)S

pain

(Mad

rid)

Spa

in (B

asqu

e …

Slo

veni

a

Hun

gary

Cze

ch R

epub

licP

olan

d

Lith

uani

aE

ston

ia

Absolute inequalities in all cause mortality

Men Women

Primo scenario: Beneficio che si ricaverebbe se tutti

diventassero laureati

11,5

22,5

33,5

44,5

5

Fin

land

Sw

eden

Nor

way

Den

mar

k

Uni

ted

Kin

gdom

…

Bel

gium

Sw

itzer

land

Fra

nce

Italy

(Tur

in)

Spa

in (B

arce

lona

)

Spa

in (M

adrid

)

Spa

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asqu

e …

Slo

veni

a

Hun

gary

Cze

ch R

epub

lic

Pol

and

Lith

uani

a

Est

onia

Relative Relative Relative Relative inequalitiesinequalitiesinequalitiesinequalities in the rate of in the rate of in the rate of in the rate of deathdeathdeathdeath from from from from anyanyanyany casuecasuecasuecasue

Men

Women

EU

RO

TH

INE

Intorno al 30% in meno di mortalità tra gli uomini e tra il 10 e 20% tra le

donne

EU

RO

GB

DS

E

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2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile

ai determinanti distali e prossimali? (priorità?)ai determinanti distali e prossimali? (priorità?)ai determinanti distali e prossimali? (priorità?)ai determinanti distali e prossimali? (priorità?)Distale (reddito)Distale (reddito)Distale (reddito)Distale (reddito) Distale (classe)Distale (classe)Distale (classe)Distale (classe) Distale (occupazione)Distale (occupazione)Distale (occupazione)Distale (occupazione)

Prossimale (stili di vita)Prossimale (stili di vita)Prossimale (stili di vita)Prossimale (stili di vita) Prossimale (psicosociale)Prossimale (psicosociale)Prossimale (psicosociale)Prossimale (psicosociale) Prossimale (biologico)Prossimale (biologico)Prossimale (biologico)Prossimale (biologico)

EU

RO

TH

INE

Country Prev RIIPrev score

RII score

Priority

Estonia 49.8 1.55 3 1 4

Latvia 50.6 1.4 3 1 4

Lithuania 44.0 1.8 3 1 4

BALTIC homogeneity +++

Germany 30.9 1.8 1 1 2

France 31.6 1.4 1 1 2

Belgium 28.3 1.9 1 1 2

Netherlands 31.6 2.5 1 2 3

CONTINENTAL homogeneity ++

Czech Republic 32.0 3.3 1 3 4

Slovakia 2 5

Slovenia 47.1 1.9 3 1 4

Hungary 37.0 0.95 2 0 2

EAST homogeneity +

Norway 28.8 3.65 1 3 4

Denmark 36.3 1.95 2 1 3

Sweden 16.5 2.45 0 2 2

Finland 21.6 2.4 0 2 2

NORTH homogeneity +

Spain 34.2 1.35 2 1 3

Portugal 27.1 0.8 1 0 1

Italy 31.9 1.25 1 1 2

SOUTH homogeneity +

United Kingdom 27.0 3.55 1 3 4

Ireland 23.9 2.95 0 3 3

WEST homogeneity ++

Value Score prevScore

RII

Total

score

x≤x≤x≤x≤----1111 0000 0000 Score Score Score Score

prevprevprevprev

++++

Score Score Score Score

RIIRIIRIIRII

----1<x≤01<x≤01<x≤01<x≤0 1111 1111

0<x≤10<x≤10<x≤10<x≤1 2222 2222

x>1x>1x>1x>1 3333 3333

Prevalence and RII for current smokers

LTEELV

NL

BE DE

FR

CZ

SL

HU

NO

SW FI

DK

ESIT

PT

UK

IE

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0 10 20 30 40 50 60

Smoking Smoking Smoking Smoking ---- MaleMaleMaleMaleprevalenceprevalenceprevalenceprevalence of of of of currentcurrentcurrentcurrent smokerssmokerssmokerssmokersand and and and RII by educational RII by educational RII by educational RII by educational levellevellevellevel

Baltic Continental EastNorth South West

SCENARIO 2SCENARIO 2SCENARIO 2SCENARIO 2

POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI POTENZIALE RIDUZIONE % DELLE MORTI

EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI

OTTIENE ELIMINANDO LE DISUGUAGLIANZE OTTIENE ELIMINANDO LE DISUGUAGLIANZE OTTIENE ELIMINANDO LE DISUGUAGLIANZE OTTIENE ELIMINANDO LE DISUGUAGLIANZE

NEI FATTORI DI RISCHIONEI FATTORI DI RISCHIONEI FATTORI DI RISCHIONEI FATTORI DI RISCHIO

ITALIA

M F

FUMO 5555----9999 1111----4444

BMI 5555----9999 10101010----19191919

ESERCIZIO FISICO5555----9999

10101010----19191919

DIABETE 1111----4444 10101010----19191919

ALCOOL 0000 0000

EU

RO

TH

INE

EU

RO

GB

DS

E

PSICOSOC 10101010----19191919 10101010----19191919

LAVORO 20+20+20+20+ 20+20+20+20+

Italia

Smoking

Diabetes

BMIPhysical

Inactivity

AlcoolSmoking

Diabetes

BMI

Physical

Inactivity

Alcool

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

Men

Women

RII

PREVALENZA

2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile ai 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile ai 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile ai 2. Quanto di questa distanza dal traguardo è attribuibile ai

determinanti distali e prossimali? (priorità?)determinanti distali e prossimali? (priorità?)determinanti distali e prossimali? (priorità?)determinanti distali e prossimali? (priorità?)Distale (reddito)Distale (reddito)Distale (reddito)Distale (reddito) Distale (classe)Distale (classe)Distale (classe)Distale (classe) Distale (occupazione)Distale (occupazione)Distale (occupazione)Distale (occupazione)

Prossimale (stili di vita)Prossimale (stili di vita)Prossimale (stili di vita)Prossimale (stili di vita) Prossimale (psicosociale)Prossimale (psicosociale)Prossimale (psicosociale)Prossimale (psicosociale) Prossimale (biologico)Prossimale (biologico)Prossimale (biologico)Prossimale (biologico)

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3. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi 3. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi 3. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi 3. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi evidence basedevidence basedevidence basedevidence based????

INTERVENTO suINTERVENTO suINTERVENTO suINTERVENTO su

determinanti A…Ddeterminanti A…Ddeterminanti A…Ddeterminanti A…D


determinanti E…Fdeterminanti E…Fdeterminanti E…Fdeterminanti E…F



Nuovi e più realistici scenari?

4. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi 4. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi 4. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi 4. qual’è la frazione prevenibile attraverso interventi evidence basedevidence basedevidence basedevidence based la cui la cui la cui la cui

trasferibilità sia stata ben accertata? (target?)trasferibilità sia stata ben accertata? (target?)trasferibilità sia stata ben accertata? (target?)trasferibilità sia stata ben accertata? (target?)




determinanti E…Fdeterminanti E…Fdeterminanti E…Fdeterminanti E…F





EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI EVITABILI CON L’ISTRUZIONE CHE SI

OTTIENE INVESTENDO NELL’ISTRUZIONE OTTIENE INVESTENDO NELL’ISTRUZIONE OTTIENE INVESTENDO NELL’ISTRUZIONE OTTIENE INVESTENDO NELL’ISTRUZIONE

COME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSICOME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSICOME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSICOME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSI



EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO

NEGLI INTERVENTI DI PROVATA EFFICACIA NEGLI INTERVENTI DI PROVATA EFFICACIA NEGLI INTERVENTI DI PROVATA EFFICACIA NEGLI INTERVENTI DI PROVATA EFFICACIA

PER LA RIDUZIONE DELLE PER LA RIDUZIONE DELLE PER LA RIDUZIONE DELLE PER LA RIDUZIONE DELLE

DISUGUAGLIANZE (PREZZO TABACCO)DISUGUAGLIANZE (PREZZO TABACCO)DISUGUAGLIANZE (PREZZO TABACCO)DISUGUAGLIANZE (PREZZO TABACCO)



EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO EVITABILI CHE SI OTTIENE INVESTENDO

NELLE DISUGUAGLIANZE DEI FATTORI DI NELLE DISUGUAGLIANZE DEI FATTORI DI NELLE DISUGUAGLIANZE DEI FATTORI DI NELLE DISUGUAGLIANZE DEI FATTORI DI

RISCHIO COME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSIRISCHIO COME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSIRISCHIO COME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSIRISCHIO COME NEI PAESI PIU’ VIRTUOSI

Sommario




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COUNTRIES by position in Whitehead’s action spectrum

scenario 1 (redistributing education)

scenario 2(redistributing risk factors by education)

scenario à la carte

Measurement

Recognition

Awareness raising

Concern

Will to tackle action

Isolated initiatives

More structured developments

Comprehensive co-ordinated policy

Possibili scenari evolutivi nelle regioni

Un equity audit dell’impatto dei programmi di prevenzione e promozione della salute è alla portata

Agenas, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Puglia, Sicilia

Gruppo di lavoro interregionale su Equità in Salute e Sanità:Iniziativa Ministero? (PSN)

Rete i centri di riferimento tecnici (nazionali e regionali)

(CCM?)

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Agenda Agenda

Misurare meglio

Finestra di

opportunità

in tempi di crisi

Documentare

cosa funziona

Priorità e target

Presentarsi

con la casa

in ordine

Formazione:

equity audit Coinvolgere

i portatori

di interesse

14 fattori di rischio (tra 85 considerati dal GBD)mostrano un effetto causale sulla mortalità (RR from GBD)

e sono associati con l’istruzioneEvidenza adeguata Evidenza ancora controversa

Alcohol use Psychosocial risk factors

Social support

Psychosocial stress

Occupational risk factors (physical)

Depressive symptoms

Passive smoking

Job demand and demand control imbalance

BMI Employment status

Physical inactivity

Low intake of fruit and vegetables

Income

Diabetes mellitus Occupational class

Tobacco use

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