La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida? Carmine...

La prevenzione cardiovascolare sul territorio: come implementare le recenti linee guida?

Carmine RICCIO DPT di Cardiologia - UO di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica

AO “S.Sebastiano” di CASERTA

I numeri del “cuore” (HCF 1999)• 4 milioni di vittime/anno nei paesi

dell’Unione Europea• 180 miliardi di euro/anno il loro costo• 235.000 vittime/anno in Italia• 1.149.000 ricoveri/anno (1986)• 1.000.000 di italiani soffre di scompenso

cardiaco• 160.000 persone/anno hanno un attacco

cardiaco, uno ogni quattro minuti, uno su quattro muore

•Tantissimi, per fortuna, ogni giorno si innamorano

Il Trattamento dell’ AterosclerosiIl Trattamento dell’ Aterosclerosi

““Non è con un bypass, non è con la Non è con un bypass, non è con la

PTCA, e nemmeno con gli stents. PTCA, e nemmeno con gli stents.

E’ nel cambiare la storia naturale della E’ nel cambiare la storia naturale della

malattia, che si ottiene con la modifica malattia, che si ottiene con la modifica

dei fattori di rischio – puro e semplice”dei fattori di rischio – puro e semplice”

Cohen JD. Lancet 2001;357:952Cohen JD. Lancet 2001;357:952

EUROASPIRE

I II 1995-96 1999-2000

Smoking Smoking 19%19% 21%21%Overweight (BMI>25)Overweight (BMI>25) 78%78%81%81%Obesity (BMI>30) Obesity (BMI>30) 25%25% 33%33%HypertensionHypertension 55%55%50%50%HyperlipidemiaHyperlipidemia 67%67%59%59%

AntiplateletsAntiplatelets 81%81%84%84%AnticoagulantsAnticoagulants 7% 7% 8%8%BetablockersBetablockers 54%54%66%66%ACE inhibitorsACE inhibitors 30%30%43%43%Lipid-lowering agentsLipid-lowering agents 32%32%63%63%

EUROASPIRE II, Lancet 2001

Verona

Treviso

Errori nella gestione della prevenzione secondaria

Carente politica di prevenzione con priorità all’acuzie

Difficoltà ad incidere sulla prevenzione e sugli stili di vita

Le evidenze sul ruolo dei fattori genetici Basata su raccomandazioni, generiche ed

empiriche, al momento della dimissione ospedaliera o durante i successivi controlli ambulatoriali

Delegata alla sola terapia farmacologica Incapacità di garantire la continuità

assistenziale per l’ assenza di collegamenti tra gli attori della Prevenzione

•AOAO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Progressionedella CI

Miglioramento

Funz.endot

Profilo psicologico

Cardiol.Riab&Prev

Esercizio fisico

Ottimizz.

terapia

ComunicazioneMedico paziente

Lotta ai fattoridi rischio

Stratificazione

Prognostica

ASA, Statine, ACE-I, Beta-block,PUFA, PTCA, BAC

ECO, Ecg-S, Holter

Il fior fiore della Prevenzione

EpidemiologiaOsservatorio Epidemiol.

EducazioneHCF

Clinica

RicercaCNR

UniversitàCentro Studi ANMCO

Mario Negri

Il mondo medico della Prevenzione Cardiovascolare in Italia

AOAO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Medici di Medicina Generale

Ambulatori Cardiologici per la Prevenzione Cardiovascolare

Strutture di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Il ruolo clinico


Obbiettivo comune

Identificare i pazienti a maggior rischio e sviluppare modelli di intervento che possano garantirne la continuità assistenziale


Rete della Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare

1. Diversificazione dell’offerta2. Gestione dell’alto rischio e

della prevenzione secondaria3. Continuità clinico-

assistenziale e rapporti con il territorio

4. Strumenti operativi


•1° livello•Ambulatori dell’ipertensione•Ambulatori per le dislipidemie•Centri antifumo•Centri antidiabetici

Prevenzione dell’arresto cardiacoe dello scompenso cardiaco


Rete assistenziale organizzata su diversi livelli operativi: ambulatori della Prevenzione

}Ambulatori di Prevenzione CV

•2° livelloAmbulatori di prevenzione cardiovascolare inseriti in U.O. di Cardiologia ad alta specializzazione o in Strutture di Riabilitazione

Ambulatorio di Prevenzione delle Malattie CV

•Ambulatorio dedicato•Individuazione dei pz ad alto rischio•Protocolli per la gestione del rischio globale•Collegamento alla Rete della PC


Modello di organizzazione in una rete di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva


Riab ambulatoriale



IMA a basso-medio rischio in 10°ggCardiooperati in 10°-12° giornoScompensati in fase di stabilitàFollow up clinico e strumentale


Riab ambulatoriale

Riab in degenza



IMA in 3°- 4° giornataCardiooperati in 4°-6° giornataSCC in fase di riacutizzazione (Unità Scompenso)

La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva deve essere in grado di offrire:

Percorsi differenziati per ciascun tipo di cardiopatico (Alto rischio -IMA – CCH - Scompenso, ecc)

Tagliati su misura per il singolo paziente (età, sesso, profilo di rischio, capacità funzionale, ecc) nell’ambito di protocolli condivisi

……dalla standardizzazione alla personalizzazione –intervento no global ?dalla standardizzazione alla personalizzazione –intervento no global ?


La Carta italiana del Rischio di Infarto

Altissimo rischio: Rischio assoluto a 10 anni o proiettato all’età di

60 anni > 30%

Score of RF Females MalesHypertension 2 2

Diabetes 7 3

Heart Rate 64 -2 -1 65-69 -3 0 70-74 0 0 75 1 3

Smoking 9 4

C-HDL 35 3 5 36-40 1 1 41-55 0 0 >55 -3 0

Fibrinogen 400 mg/dl 1 5

Leukocytes (x109 /l) <7.0 -4 -3

7.0-7.9 -1 -1 8.0-8.9 0 0 9.0 2 5

Claudication 12 5

Ischaemia

No

Yes

Ischaemia

No

Yes

Ischaemia

No

Yes

IschaemiaNo

Yes

Arrhythmias

No Yes

NoLVD

YesLVD

Score

Score

Score

Score

Females

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3

> 106 to

101 to 5-2 to

0 -3 <=2%

2.1-3.0%

3.1-4.0%

4.1-5.0%

5.1-7.5%

7.6-10.0%

10.1-15.0%

15.1-20.0%

20.1-30.0%

>30.0%

No Yes

Arrhythmias

< 50years

50-59 years

60-69 years

70years

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

> 106 to 101 to 5-2 to 0 -3

No Yes No Yes

NoLVD

YesLVD

Males

Medico di MG

Ambulatorio Ambulatorio di Cardiologia di Cardiologia

Preventiva Preventiva

BassoBasso rischiorischio

Ambulatori di prevenzione inseriti in: Ambulatori di prevenzione inseriti in: Centri cardiologici di alta specializzazioneCentri cardiologici di alta specializzazione

ooU.O. Cardiol.Riabilitativa e Preventiva HUBU.O. Cardiol.Riabilitativa e Preventiva HUB

AOAO CASERTACASERTA - - UO di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaUO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

Alto Alto rischiorischio

•Educazione sanitaria

•Supporto psicocomp.

•Stratificaz. Prognost.

•Intervento strutturato sui FR con protocolli condivisi

Cardiol Riab e PrevSPOKE

Casi criticiCasi critici

Cardiol Riab e PrevCardiol Riab e PrevHUBHUB

Fase estensivaFase estensivaFollow upFollow up

UTIC CCH


Fase estensivaFase estensivaFollow upFollow up

Medico di MG

Cardiologi Cardiologi del territoriodel territorio

Ambulatori Ambulatori per la PCper la PC

Cardiol. RiabilitativaCardiol. RiabilitativaSpokeSpoke

Centri Cardiologici di alta specializzazione

Cardiologia RiabilitativaHUB


•Controllo clinico e strumentale

•Controllo periodico dell’effetto training

•Valutazione dell’aderenza alle misure di prevenzione secondaria

•Valutazione della qualità di vita

Candidati alla Riabilitazione Cardiologica

-Dati italiani SDO 1996-

Candidati alla Riabilitazione Cardiologica

-Dati italiani SDO 1996-

Dimessi per IMA 65.727

PTCA 24.915

BPAC 19.698

CHIRURGIA VALVOLARE 10.581

Dimessi per IMA 65.727

PTCA 24.915

BPAC 19.698

CHIRURGIA VALVOLARE 10.581

Candidati a RC > 120.000Candidati a RC > 120.000

Sottoposti a RC 37.049Sottoposti a RC 37.049

G. Riabil 1999; 15: 85-94

.Come “collaborare” Come “collaborare” con il Territoriocon il Territorio

Co-producendo Protocolli assistenziali per la gestione del rischio e per eventuali riospedalizzazioni

Utilizzando strumenti efficaci per implementarli

Assicurando “duttilità” di risposta e collaborazione

Rendendo il paziente consapevole e partecipe al progetto complessivo

Comunicando in modo efficace (rete?) AOAO CASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e PreventivaCASERTA - UO di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva

MMGAssociazioniDi cardiopatici

Cardiologi esterni

Altrispecialisti

Territorio

Sistemi di comunicazione efficaci: la lettera di dimissione

• la diagnosi• i fattori di rischio• l’esito degli esami • la condizione di rischio del

paziente• la dieta suggerita …• l’attività fisica consigliata

con indicazione di f.c. allenante e modalità di esecuzione

• il profilo psicologico del paziente

• la terapia suggerita • il calendario dei prossimi

appuntamenti

Elementi basilari della continuità assistenziale

Passare dalla competizione e conflittualità alla collaborazione e relazione

Strutture competenti ad intercettare il paziente nelle varie fasi della malattia

Denominatore comune: qualità delle prestazioni ed uso razionale delle risorse


1. Diversificazione dell’offerta2. Gestione della prevenzione

secondaria3. Continuità clinico-





NUOVA NOTA 13 Farmaci ipolipemizzanti ammessi alla

rimborsabilità in classe A

* atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina** bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato*** secondo le indicazioni autorizzate - vedi scheda tecnica

DIS

LIP

IDE

MIE

FA

MIL

IAR

IIP

ER

CO

LE

ST

ER

OL

EM

IA

NO

N C

OR

RE

TT

A D

AL

LA

SO

LA

DIE

TA

Pazienti con diagnosi accertata di dislipidemia familiare

Soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore con:

• rischio a 10 anni > 20% (prevenzione primaria)

Soggetti con coronaropatia docum. o pregresso ictus o arteriop. obliterante perif. o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)

Statine* Fibrati**

X X

X***

Omega 3

Soggetti con pregresso infarto del miocardio(prevenzione secondaria)

X

X***

X

Osservazioni alla nota 13 AIFA

• Diagnosi di dislipidemie familiari• Identificazione del paziente ad alto

rischio e prevenzione secondaria• Problemi interpretativi

Diagnosi di dislipidemie familiari (DF)

• Il riferimento al tipo di DF è piuttosto vago

• I farmaci citati sono in fascia A per i pazienti con diagnosi accertata di DF

• Nel commento si “suggerisce” di far ricorso a centri specialistici nel caso si formuli l’ipotesi diagnostica di DF

Identificazione del pz ad alto rischio e prevenzione secondaria

• Non vi sono valori soglia di colesterolo totale o colesterolo-LDL per la rimborsabilità del farmaco in prevenzione secondaria

• La valutazione del rischio viene riservata ai soggetti non diabetici– In accordo con le evidenze scientifiche

internazionali– In contrasto con le scelte effettuate dai

responsabili del Progetto Cuore• Permette il rimborso anche i diabetici con un rischio

inferiore al 20%

Anche gli specialisti quando prescrivono una statina dovranno valutare il paziente secondo la carta del rischio ISS?

Il medico che opera a qualsiasi titolo nelle strutture pubbliche o accreditate in fase di visita ambulatoriale o di dimissione deve segnalare al paziente l’eventuale non rimborsabilità del prodotto farmaceutico che gli prescrive, soprattutto in ordine alle limitazioni imposte dalle NOTE CUF(art. 15-decies comma 1 D.L. 19/06/1999 n° 229)

Il contesto: le squadre in campo

AIFA

Specialisti ospedalieri o ambulatoriali

Medicina Generale

Ministero

Regioni

Soc. scientifiche (linee guida)

Az. farmaceutiche

Priorità della prevenzione cardiovascolare

• Diffondere la cultura della prevenzione delle malattie cardiovascolari

• Applicare le linee-guida sulla prevenzione

• Identificare un percorso ottimale per i pazienti ad alto e medio rischio cardiovascolare

Quale può essere il percorso ottimale a Caserta?

I Fase:• Individuare i pazienti ad alto e medio

rischio mediante le carte del rischio• Avviarli al Centro di Prevenzione delle

Malattie Cardiovascolari utilizzando:– Telefono con numero diretto (orario 8-14)– Fax (24 ore) con risposta entro 24 ore– E-mail (24 ore) con risposta entro 24 ore

2° Fase: Il percorso intraospedaliero

• Ambulatorio dedicato • Accesso iniziale mediante impegnativa per

visita ed ecg• Possibilità di affrontare il rischio globale con

interventi mirati su: ipertensione, dislipidemia, diabete, fumo, obesità

• Nei pazienti ad alto rischio ricovero in day-hospital:– Test strumentali; ecocardiogramma, test da sforzo,

spirometria, esami ematochimici, ecc. – Possibilità di avvalersi di consulenze specialistiche

(ad es. diabetologica, dietologica, nefrologica, neurologica, ecc)

3° fase: Percorso insieme

• Definito il rischio del paziente concordare insieme:– Obiettivi da raggiungere– Terapie da avviare– Ulteriori indagini– Follow up

La Cardiologia Riabilitativa e Preventiva si propone come una tappa centrale nel percorso

assistenziale del cardiopatico

UTIC

Cardiochirurgia

Centro scompenso

Medico di Famiglia

Specialisti ambulatoriali


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