La presa in carico infermieristicadel paziente grave:

generalità, caratteristiche, metodologia, strumenti

Pirfo

La relazione terapeutica

Condizione essenziale senza la quale non è possibilela realizzazione di un progetto terapeutico personalizzato (P.T.P.)

La relazione terapeutica (R.T.) è un’interazione significativa di natura cognitiva (i pensieri) ed affettiva (le emozioni), che vede coinvolti l’utente e l’operatore, basata su un clima di fiducia e collaborazione

Il paziente acquista fiducia quando riconosce gli operatori come persone credibili, professionalmente capaci ed in grado, almeno potenzialmente, di aiutarlo a risolvere i propri problemi

Obiettivo della relazione terapeutica (R.T.)

1. Ridurre la sofferenza

2. Favorire l’adesione al Piano Terapeutico Personalizzato (P.T.P.)

3. Migliorare le competenze relazionali

La relazione terapeutica

La R.T. è essa stessa “agente di cambiamento”, nel senso che il soggetto tenderà a riprodurre in tale ambito la modalità di rapporto che utilizza normalmente con persone significative della sua vita reale

Gli operatori, cogliendo tali comportamenti, potranno farli notare al paziente ed aiutarlo a comprendere il suo modo di reagire e di essere

Al contempo aiuteranno il paziente a risperimentare nuove possibilità di relazione

Come costruire una relazione terapeutica

1. L’operatore deve ascoltare con rispetto il punto di vista ed i vissuti del paziente, sempre con un atteggiamento volto a comprendere con partecipazione l’altro

2. Evitare l’eccessivo coinvolgimento e l’indifferenza:il primo induce a perdere lucidità e capacità di analisi,la seconda ostacola l’identificazione del paziente (impedisce al paziente di sentirsi accolto e compreso)

3. L’operatore è vincolato dal segreto professionale

Comprensione dei bisogni espressi e latenti

Il Progetto Terapeutico Personalizzato

Deve essere inteso come una proposta da discutere, concordare e, se del caso, negoziare

Tale prassi è utile non solo perché favorisce l’adesione del paziente ad un progetto nel quale si vive come soggetto attivo, ma anche perché fornisce, attraverso il punto di vista del paziente, inteso come “buon conoscitore” della sua sofferenza, informazioni obiettivamente utili alla messa a punto di un P.T.P. più efficace per quella specifica persona

È come se il sapere professionale del terapeuta si unisse conl’esperienza soggettiva del paziente in una felice ed efficace sintesi.

Presupposti per la realizzazionedi un P.T.P.

1. Chiarire gli obiettivi del P.T.P. e gli strumenti per raggiungerli

2. Il primo obiettivo deve essere la riduzione della sofferenza, condizione imprescindibile per l’adesione del paziente al programma

3. Porsi il problema del tempo di “presa in carico”: modulare l’intensità della relazione terapeutica in modo da favorire l’autonomia del paziente e non la dipendenza

Riassumendo

essere negoziato

essere chiarito

favorire l’autonomiadel paziente

Il P.T.P.deve

Il colloquio terapeutico

Strumento della relazione terapeutica attraverso il quale l’operatore individua le aree di lavoro con il paziente, per ridurre disabilità di varia natura e per ridurre la sofferenza

Non prevede un setting specifico, ma si applica nell’incontro con il paziente in qualsivoglia luogo

Contenuti dei colloqui terapeutici - 1

Area familiare e/o coniugale

Area sessuale e/o affettiva

Area lavorativa e/o scolastica

Area del tempo libero

Area del corpo

Areedella Vita

Contenuti dei colloqui terapeutici - 2

Trattamenti psichiatriciprecedenti

Aree deltrattamento

Terapia psicofarmacologica

Progetto terapeuticopersonalizzato

Relazione terapeutica

Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 1

Ascoltarel’ascolto ha in sé un effetto terapeutico

liberatorioe rassicurante anche a prescindere dalle

risposte

Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 2

Sostenere

è una “tecnica” efficace che impedisce che,in un dato momento, l’intera esistenza del soggetto

si riduca nel problema non risolvibile,e aiuta a non cadere in una condizione di

disperazione.Fare leva su aspetti positivi della personalità

o comportamenti efficaci attuali o passati

Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 3

Suggerire

Stimolare

Insegnare

Persuadere

Prescrivere

Indirizzare

Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 4

Individuare e ridefinire problemi

A volte il paziente porta un problema o lo individua assieme al terapeuta, ma lo pone in modo che risulta distorto o incomprensibile

Es. “Da quando ho cambiato lavoro non dormo più la notte”.Tramite il colloquio emerge che l’insonnia è dovuta ad un impegno economico assunto contemporaneamente

Le mosse dell’operatorenei colloqui terapeutici - 5

L’infermiere che costruisce un progetto terapeutico personalizzato con un paziente svolge un ruolotipicamente riabilitativo

Esamineremo alcuni punti essenziali di questo concetto, affinché siano di supporto per la pratica quotidiana

Capacità di svolgere in modo appropriatoun’attività quotidiana

Perdita di un’abilità precedentementepadroneggiata, o mancata acquisizione

di un’abilità prevista dalle tappedel ciclo vitale e realisticamente desiderata

Abilità

Disabilità

Obiettivo riabilitativo

Possiamo definire il processo riabilitativo come quel percorso di vita volto a consentire ad una persona di vivere, imparare, avere rapporti umani e lavorare in un luogo di sua scelta. Contemporanea a tutto ciò è la ricostruzione di un sé sufficientemente coeso, stabile, responsabile ed affettivo, che consenta alla persona di essere veramente tale

Il processo riabilitativo:modalità operative

Analisi della domanda / supervisione

Partecipazione

Centralità della relazione

Permesso riabilitativo

Ottimismo

Sostegno

Programmi chiari e condivisi

 Teorie e modelli di riferimentodella riabilitazione

Teoria di riferimento Modello operativo Funzioni privilegiate Limiti

Cognitivo comportamentale

Psicosociale Privilegia il riapprendimento di abilità accuratamente standardizzate.

Tende ad ignorare le dinamiche familiari ed i bisogni profondi.

Psicoeducativo Mediazione tra paziente e famiglia per contenere le recidive tramite una corretta compliance farmacologica.

Assenza di un progetto globale ed eccessiva valorizzazione del farmaco.

Sistemica Sistemico Centrato sulla lettura e ridefinizione dei contesti familiari.

Non funziona con le famiglie rigide e prive di aspettative.

Sistemica +Comportamentale

Multicontestuale Il riapprendimento sociale procede di pari passo con la gestione familiare.

Trascura le dinamiche intrapsichiche.

Psicodinamica Psicodinamico “Psicoterapia” intensiva volta alla ristrutturazione del senso di sé.

Costosa e lunga formazione degli operatori, confusione con la sfera più propriamente terapeutica.

Non esistono studi in grado di giudicare la diversa efficacia dei cinque modelli operativi illustrati. Probabilmente il centro della questione non risiede nella scelta di un modello o nell’integrazione di più modelli, bensì nell’utilizzazione di principi e modalità operative irrinunciabili: analisi prolungata della domanda, permesso riabilitativo della famiglia, relazione riabilitatore/paziente e costellazione riabilitativa

Il processo riabilitativo

Parametri secondo Luc Ciompi

Esclusione sociale e professionale da meno di 5 anni 

Permanenza di contatti sociali vitali

Età inferiore a 45 anni

Speranza nel cambiamento

Q.I. maggiore di 90

Maggiori probabilità di successo riabilitativo

Il processo riabilitativo

Punti fondamentali

Analisi prolungata della domanda riabilitativa

Continuo patteggiamento del “permesso riabilitativo” con la famiglia di origine

Centralità della relazione tra riabilitatore ed utente (teorica nursing)

Costituzione e corretto funzionamentodella “costellazione riabilitativa”

Le componenti del comportamento socialee lavorativo secondo Luc Ciompi

Comportamento sociale

A.   Autonomia sociale

1.     Nutrirsi2.     Vestirsi3.     Abitare4.     Utilizzo mezzi di trasporto5.     Gestione del denaro6.     Cura della salute fisica7.     Conoscenza dei diritti e dei doveri8.     Capacità di osservare le convenzioni sociali9.     Capacità di essere diplomatici

B. Attività sociali

10. Interessi sociali11. Iniziative sociali12. Motivazione

C.   Quantità delle relazioni sociali

13. Contatti con singoli14. Contatti di gruppo15. Soddisfazioni al contatto

D.   Qualità delle relazioni sociali

16. Comprensione necessità altrui17. Stabilire relazioni sociali18. Soddisfazione nelle relazioni sociali

Comportamento lavorativo

A.  Rendimento nel lavoro

1.   Quantità di rendimento2.   Qualità di rendimento

B.   Comportamento nel lavoro

3.   Puntualità4.   Ritmo di lavoro5.   Presenza/Assenza6.   Concentrazione7.   Ordine e pulizia8.   Costanza9.   Adattamento ad un nuovo compito10. Iniziativa11. Interesse

C.   Relazioni sociali nel lavoro

12. Contatto con i colleghi13. Contatto con i superiori14. Stile di relazione15. Autonomia

Le componenti permettono di identificare le abilità e disabilità del comportamento sociale e lavorativo del soggetto da riabilitare.E’ utile per costruire il Progetto Riabilitativo Personalizzato

Verso un sostegno riabilitativo

Livello professionale di sostegno

psichiatrapsicoterapeutamedico di famigliamedico specialistaodontoiatra etc.

Livello non professionale di sostegno

amici nuoviparenti “recuperati”vicini di casaappartenenti allo stesso clan, etniao gruppo religiosoconoscenti interessati allo stesso hobby etc.

Autonomia

RisoluzioneDipendenza

I frutti positivi di un buon lavoro si individuano in una maggiore autonomia: ciò significa la riduzione del livello professionale di sostegno grazie alla crescita sempre più spontanea del livello non professionale di sostegno

Obiettivo del progetto riabilitativo

1. Ricostruzione del senso di sé

2. Riduzione della disabilità

3. Riacquisizione di abilità e comportamenti socialmente competenti

Avere soddisfazione e successo in una attività scelta

Vivere in un luogo decente di propria scelta

Avere amici, rapporti e conoscenze nel proprio ambiente

Il progetto riabilitativo è un percorso di vita “sostenuto da riabilitatori” che ha come obiettivoil miglioramento della qualità della vita del paziente

Miglioramento qualitàdella vita

Il progetto riabilitativo è aperto al sociale

Sociale

Mentre un progetto curativo tende a rimanere circoscritto nell’ambito specialistico, il progetto riabilitativo è “irresistibilmente” aperto al sociale

Sociale

Sociale

Progetto terapeutico classico

Spegnere la crisiContenere i sintomiRidurre la sofferenzaControllo socialeMantenere il setting

Progetto riabilitativo

Stimolare l’usodelle abilità scelte

Ridurre gli handicap

Operatori

Operatori

ProgettoterapeuticoDSM

La posizione intermedia del riabilitatore

Sociale

L’operatore della riabilitazione occupa, anche mentalmente, una posizione intermedia fra il sistema riabilitativo, il sociale e la dimensione terapeutico-preventiva del DSM

Sociale

Volontariato

Progetto riabilitativo

Fomentare l’usodi specifiche abilitàscelte dall’utente

Ridurre gli handicapambientali

Cooperative di lavoro

Riabilitatore

Prevenzione Sicurezza sociale

Diversità tra “spazio terapeutico”e “spazio riabilitativo”

Spazio terapeutico Spazio riabilitativo

Ci si occupa di pazienti Si fanno progetti con utenti

“Pessimismo” psicopatologico “Ottimismo” programmatico

Passività del paziente Partecipazione dell’utente

Si lavora in un sistema tendenzialmente chiuso

Si lavora in un sistema tendenzialmente aperto

Si elabora un tipo di transfert privilegiato Si utilizzano diversi tipi di transfert

Centralità della figura terapeutica

Centralità della costellazione riabilitativa

Esiste uno scopo generale scarsamente definito (ad esempio “la guarigione”)

Non ci sono scopi generali, ma solo scopi parziali definiti, volta per volta, dell’incremento delle abilità

Terapia e riabilitazione sono i poli di un continuum in cui oscilla la presa in carico, che appuntosi esprime come progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato. Tuttavia tra terapia e riabilitazionevi sono differenze che, per motivi di chiarezza didattica, questo schema sottolinea

Fattori prognostici della riabilitazione

Positivi Negativi

Motivazione Partecipazione Parametri di L. Ciompi:

Assistenza motivazione Partecipazione ufficiale

Esclusione minore di 5 anniPresenza contatti socialiEtà inferiore a 45 anniSperanza cambiamentoQ.I. superiore a 90

Esclusione maggiore di 5 anniAssenza contatti socialiEtà superiore a 45 anniAssenza speranza cambiamentoQ.I. inferiore a 90

Aspettative positive della famiglia

Permesso riabilitativo

Assenza di aspettative Mancanza di permesso

Capacità professionali Ottimismo Ambiente protetto e

stimolante

Capacità professionali ridotte Pessimismo psicopatologico Ambiente caotico e svalutante

La riuscita di un progetto riabilitativo, cioè la sua prognosi, è legata a tre elementi: l’utente, gli operatori, e la famiglia; sottovalutare quest’ultima è la ragione di molti fallimenti riabilitativi

Utente Utente

FamigliaFamiglia

OperatoriOperatori

Criteri per l’assegnazione dei “casi”agli infermieri all’interno del gruppo di

lavoro

Obiettivo

Garantire un’equa distribuzione del lavoro

Cercare di assegnare il “giusto paziente”al “giusto operatore” per favorire l’alleanza terapeutica

Criteri per l’assegnazione dei “casi”agli infermieri all’interno del gruppo di

lavoro

Variabili da tenere in considerazione

Età dei soggetti

Ipotesi diagnostica

Implicazioni emotive e vissuti personali che possonofacilitare o impedire la relazione

Interazione con altre figure professionali dell’equipee/o servizi esterni che il caso implica

Formazione degli operatori (teorica ed esperienziale)

Eventuali specialità

Equa distribuzione dei carichi di lavoroEsempio di criterio che si può utilizzare:

Analizzare, rispetto ai bisogni del paziente, il livello di dipendenza dall’operatore, assegnando un punteggio convenzionalela cui sommatoria includa il paziente in una precisa categoria:Indipendente/Mediamente dipendente/Non dipendente

La diagnosi è poco indicativa del carico di lavoro dell’infermiere.È il grado di disabilità che incide nell’impegno che l’operatoredeve dedicare ad ogni paziente

I bisogni che vengono presi in esame sono significativi rispetto all’ambito di lavoro e sono inerenti le abilità (bio-psico-sociali)più significative del lavoro infermieristico

Il lavoro infermieristico deve essere supportato da un adeguato strumento cartaceo o informatizzato (cartella infermieristica)

Perché una cartella infermieristica?

1. Costringe a pensare e a ragionare per obiettivi

2. Permette di valutare in modo più obiettivo l’andamentodel progetto

3. È un mezzo che permette di reperire le informazioni prioritarie di un determinato paziente anche in assenza dell’operatore di riferimento

4. Può prestarsi ad attività di ricerca