La Partoanalgesia e il Partogramma

S. Ercolano

Regione Campania A.S.L. NA5

Ospedale “San Leonardo” di Castellammare di Stabia

Struttura complessa dell’U.O. di Ostetricia e Ginecologia

Direttore: Dott.ssa Eutalia Esposito

NASCERE OGGI TRA

UMANIZZAZIONE E TECNOLOGIA

Il parto spontaneo dopo taglio cesareo

Castellammare di Stabia 2-3 ottobre 2015

FINE UTILEDEL DOLORE

MUTAMENTI SOCIO-CULTURALI

NUOVO APPROCCIO

AL DOLORE DEL PARTO

Controllo del dolore

Compliance al PS

Richiesta materna

di TC

PARTOANALGESIA UMANIZZAZIONEDEL PARTO

PARTOANALGESIA

perfusione placentare per riduzione

delle richieste metaboliche materne

MATERNI

FETALI

BENEFICI

possibilità di PV nei casi in cui è

controindicato un travaglio di parto

PARTOANALGESIA

BENEFICI

MATERNI

FETALI

•Eccellente controllo del dolore•Riduzione del consumo di ossogeno•Riduzione dell’iperventilazione•Riduzione increzione catecolamine e ormoni dello stress•Miglioramento circolo placentare•Riduzione dell’ansia•Madri più rilassate e cooperanti

•Riflessi da quelli materni•Miglioramento della circolazione placentare per vasodilatazione•Ridotta acidosi metabolica•Ridotto consumo di ossigeno•Miglioramento dell’ossigenazione prenascita

… in assenza di controindicazioni,la richiesta materna è un’indicazione medica sufficiente al trattamento del dolore in travaglio di parto …

PARTOANALGESIA

ACOG. ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002. Int J Gynaecol Obstet 2002 Sep

ASAACOG

LEGGE N° 38 DEL 2010

«Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore»

partoanalgesia su larga scala

PARTOANALGESIA

SITUAZIONE ITALIANA

Fattori organizzativi

cronica carenza di personale medico

(anestesiologico) ed ostetrico

Fattori economici

Fattori culturali

necessità di obiettivi di risparmio

dubbi sul rapporto rischio/beneficio,

soprattutto in strutture ove tale tecnica

non rientri nella routine quotidiana

PARTOANALGESIA

EPIDEMIOLOGIA

Mancanza di un sistema informativo dedicato

Fattore limitante

PARTOANALGESIA

EPIDEMIOLOGIA

Diffusione negli ospedali

Servizio attivo 24h

24.2%

18.7%

Antonucci S et al. Indagine conoscitiva sulla situazione italiana dell’analgesia ed anestesia in ostetricia. 2005 – 220 ospedali > 100 pl

EPIDEMIOLOGIASERVIZIO ATTIVO 24h

PARTOANALGESIA

Nord

Centro

29%

17%

Sud 12%

Paolicchi A. Bardini A. Gli anestesisti rianimatori... tra taglio cesareo e parto analgesia. SIARED 2006

57%

9,7 - 34,6%

PARTOANALGESIA

EPIDEMIOLOGIA

15%

60%

60%

11° CONGRESSO SIAREDRiva Del Garda – maggio 2015

…La Partoanalgesia non è ancora un diritto……E’ necessaria una riorganizzazione dei punti nascita

14,6% PARTIIN ANESTESIA PERIDURALE

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’

ANNO 2010-2011 IN 25 ASL DI 11 REGIONI ITALIANE(7293 DONNE)

Dolore atroce a 24 ore dal parto9,1% PV senza analgesia14,8% PV in analgesia21,4% TC

Donne molto soddisfatte per l’esperienza del parto

55,4% PV senza analgesia51,3% PV in analgesia35,5% TC

Attaccamento al seno entro 2 ore dal parto

76,4% PV senza analgesia51,5% PV in analgesia37% TC

Allattamento al seno77,2% PV senza analgesia52,9% PV in analgesia55,8% TC

PARTOANALGESIA

SICUREZZA

EFFICACIA

MODULABILITA’’

Collaborazione ginecologi/anestesisti/ostetriche

personalizzazione dell’intervento

consenso informato

DOLORE DEL TRAVAGLIO

Fattori fisiciFattori

psicologici

DOLORE

“ POENA ”“ PAIN”

DOLORE DEL TRAVAGLIO

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

COMPONENTE VISCERALE

I stadio del travaglio

origine: cervice e SUI

COMPONENTE SOMATICA

fine I stadio – II stadio

origine: vagina, vulva, perineo

ANALGESIA EPIDURALE

CONTROLLO DEL DOLORE

Fibre amieliniche C Fibre mieliniche A

Per un’analgesia ottimale durante il parto dovrebberoessere risparmiate le fibre nervose motorie A

COMPONENTE VISCERALE

COMPONENTE SOMATICA

A. Puntura dello spazio subaracnoideo

B. Introduzione del cateterino nello spazio

peridurale

IL PARTOGRAMMA

ANALGESIA EPIDURALE

Soddisfazione materna

Durata del travaglio

% P.O. e T.C.

Richiesta di ossitocici

Episiotomia e/o Lvp

Outcome materno e neonatale

° Controllo del dolore

Effetti collaterali e/o complicanze

DURATA DEL TRAVAGLIO

ANALGESIA EPIDURALE

medio II stadio

Liu EHC et al. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opiod analgesia: systematic review. BMJ 2004 -

Metanalisi 7 RCT – 2962 nullipare

.Zhang G1, Feng Y.Effect of epidural analgesia on the duration of labor stages and delivery outcome. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue

Bao. 2012 – 328 nullipare

15.2 min (2.1-28.2 min)

analgesia epidurale vs donne non trattate

DURATA DEL TRAVAGLIO

ANALGESIA EPIDURALE

medio I stadio

Sharma SK et al. Labor analgesia and cesarean delivery. An individual patient metanalysis of nulliparous women. Anestesiology 2004 RCT 2703 nullipare

analgesia epidurale vs analgesia e.v.

medio II stadio

8.1 +/- 5h vs 7.5 +/- 5h

60 +/- 56min vs 47 +/- 57min

fase attiva periodo dilatante 1 h

velocità dilatazione cervicale 1.4 cm/h vs 1.6 cm/h

medio II stadio 1.1 +/- 1.5h vs 0.9 +/- 1h

Alexander JM et al. Epidural analgesia lengthens the Friedman active phase of labor. Obstet Gynecol 2002 RCT – 459 nullipare

Fernandez-Guisasola Obsteric epidural analgesia: relationship between obstetric variables and corse of labor. RevEspAnestRean 2004–st.os.4364 pz

DURATA DEL TRAVAGLIO

ANALGESIA EPIDURALE

esiste una variabilità individuale rispetto ai criteridella curva di Friedman originale

durata fase attiva periodo dilatante 2.5 h – 5.5 h

Zhang J et al. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002 st. retrospettivo – 1329 nullipare

distocie dinamiche condotta ostetrica

Partogramma3,35 5,35 7,35 9,35

La curva cervicometrica di Friedman

La curva cervicometrica di Friedman1. Fase

latente

1.Fase latente

Media 8 ore

< 20 ore (para 0)

< 14 ore (para +)

La curva cervicometrica di Friedman e il significato della fase latente

• La dilatazione della cervice è frequente a termine di gravidanza, prima del travaglio

• Il travaglio attivo viene definito da dilatazione > 3-5 cm con contrazioni regolari

• Dilatazione < 3-5 cm e contrazioni anche se regolari e dolorose (non importa quanto) non indicano necessariamente travaglio attivo

• La durata della fase latente non influisce sulla probabilità di una regolare evoluzione della fase attiva

La curva cervicometrica di Friedman

2. Fase attiva

2.Fase attiva

> 1,2 cm/hr (para 0)

> 1,5 cm/hr (para +)

Alcuni parametri ostetrici si sono modificati!

L’aumento del BMI maternoL’aumento del peso alla nascitaIl maggior uso di ossitocina in travaglioL’induzione del travaglioLa riduzione dei parti operativi vaginali (51% casisticaFriedman vs 13% casistica ZhangL’introduzione dell’analgesia peri-midollare intravaglio (8% Friedman vs 48% Zhang)

ANALGESIA EPIDURALE

DURATA DEL TRAVAGLIO

INIZIO DELLA PERIDURALE DURATA DEL I STADIO

3 cm (early labor)4-5 cm (late labor)

5,9 ore6,6 ore

Ohel G et al. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of caesarean section? A randomized trial. Am J Obstet

Gynecol, 2006. RCT 449 nullipare

ANALGESIA EPIDURALEDURATA DEL TRAVAGLIO

Velocità di dilatazione subito dopo induzione dell’epidurale

Durata II stadio

Andamento graduale della dilatazione cervicale

Frigo M.G. Celleno D. Impatto dell’analgesia perimidollare sulla dinamica del travaglio. Studio su 200 partogrammi. Atti della Società Italiana di

Ostetricia e Ginecologia. Vol. LXXXIII. 2007

ANALGESIA EPIDURALE

DURATA DEL TRAVAGLIO

I STADIO II STADIO

A prescindere dalla dilatazione della cervice uterina

Intrapartum Care. Care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. December 2014.

NICENational Institute forHealth and Care Excellence

RICHIESTA DI OSSITOCICI - % PARTI OPERATIVI

ANALGESIA EPIDURALE

richiesta ossitocinaanalgesia epidurale vs analgesia e.v.

48% vs 40%

parti operativi 13% vs 7%Sharma SK et al.Labor analgesia and cesarean delivery. An individual patient metanalysis of nulliparous women. Anestes 2004 - RCT 2703 nullipare

parti operativi 9% vs 3%Decca L et al. Labor course and delivery in epidural analgesia: a

case-control study. J Matern Fetal Neonatal Med 2004 – 207 pz

analgesia epidurale vs donne non trattate

parti operativi RR 1.38 ( outcome neonatale)

Anim-Somuah M et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, 21 RCT – 6664 pz

ANALGESIA EPIDURALE

% PARTI OPERATIVI

analgesia epidurale vs donne non trattate

parti operativi

Nullipare 12,3% vs 4,7%

Pluripare 8,2% vs 1,3%

Bakhamees H et al. Does epidural increase the incidence of caesarean delivery or instrumental labor in Saudi populations? Middle East J

Anesthesiol 2007. RCT – 861 pz

ANALGESIA EPIDURALE

% PARTI OPERATIVI

Costley PL1, East CE. Oxytocin augmentation of labour in women with epidural analgesia for reducing operative deliveries.

Cochrane Database Syst Rev. 2013

OSSITOCINA

% PARTI OPERATIVI

INIZIO DELLA PERIDURALE

3 cm (early labor)4-5 cm (late labor) % PARTI OPERATIVI E TC

Wassen MM1 et al. Early versus late epidural analgesia and risk ofinstrumental delivery in nulliparous women: a systematic review.BJOG 2011

ANALGESIA EPIDURALE

VBAC

….”Epidural analgesia must be encouraged”…

Senthiles et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelinesfor clinical practice from the French College of Gynecologists andObstetricians (CNGOF). Eur j Obstet Gynecol Repr Biol 2013

% TAGLI CESAREI

ANALGESIA EPIDURALE

Fattori confondenti

momento di inizio dell’analgesia

(dilatazione cervicale < 4cm rischio T.C.)

tipo e dose di anestetici utilizzati

interventismo dei medici assistenti al parto

% TAGLI CESAREI

ANALGESIA EPIDURALE

DATI CONTRASTANTI

% T.C.% T.C. % T.C.

Klein MC et al. Epidural analgesia use as a marker for physician approach to birth: implications for maternal and newborn outcomes. Birth 2001

Fernandez-Guisasola et al.Obsteric epidural analgesia: relationship between obstetric variables and corse of labor. RevEsp Anestes Reanim 2004

Ben Assia N et al. The obstetrical advantages of epidural analgesia in a trial of labor. Tunis Med 2004 – st. prosp.- 104 pz

% TAGLI CESAREI

ANALGESIA EPIDURALE

analgesia epidurale vs donne non trattate

Cochrane Review 2005

% T.C.

Anim-Somuah M et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4

21 RCT – 6664 pz

RR 1.07

ANALGESIA EPIDURALE% TAGLI CESAREI

% T.C.

Eriksson SL et al.Use of epidural analgesia and its relation to cesarean and instrumental deliveries. A population – based study of 94,217 primiparae.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006

CR Cambic et al. Labour analgesia and obstetric outcomes. British journal of Anaesthesia – 2010

NICE – Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth – December 2014

l’analgesia epidurale non si associa ad influenzestatisticamente significative sul rischio di T.C.

Tempo di transizioneTempo che intercorre tra la dilatazione completa e l’inizio delle spinte

E’ necessario poter stabilire quando si ha realmente il passaggio

tra il I e il II stadio del travaglio

In questo tempo termina la discesa fisiologica della testa e, in accordo con le linee guida

americane a proposito di partoanalgesia, è corretto far spingere la donna solo quando il livello della parte presentata sia maggiore di 0 e la donna

avverte la sensazione di spinta (normalmente ad un livello

+2/+3 quando è stata completata la rotazione interna) e non quando ha raggiunto la dilatazione

completaAmerican College of Obstetrician and

Gynecology del 2002 - ACOG

ANALGESIA EPIDURALE

Discesa passiva della testa vs spinta attiva a dilatazione completa

Probabilità di avere un parto spontaneo (RR 1,08)

Rischio di parto operativo (RR 0,77)

Tempo di spinta (- 0,19 ore)

Brancato RM et al. A meta-analysys of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor.. J Obstet Gynecol Neonatol Nurs. 2008

Meta-analisi, 2827 pz

RCOG. Intrapartum Care. Care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. September 2007.

L’American College of Obstetricians and Gynecologyst raccomanda da alcuni anni di non considerare prolungata la II fase del

travaglio in pazienti in analgesia perimidollare prima di 2 ore nelle

pluripare e 3 ore nelle nullipare (1 e 2 ore rispettivamente nelle pazienti non in AE)

ANALGESIA EPIDURALE

MODULABILITA’ DELL’ANALGESIA

EARLY LABOR SOLO OPPIACEI

II STADIO SOLO ANESTETICI LOCALI

AMPI VOLUMI E BASSE CONCENTRAZIONI

Celleno D, Frigo MG, Veneziani A, Benefici e rischi della partoanalgesia. Atti della Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia. Vol LXXXI.

2005

TECNICA COMBINATA SPINALE-EPIDURALETECNICA COMBINATA SPINALE-EPIDURALE

Combina gli effetti positivi di un rapido sollievo dal dolore con la durata dell’analgesia dell’epidurale

E’ modulata in modo da consentire alla paziente di deambulare

STEVEN D et al.. Labor Analgesia. Am Fam Physycian 2012

E’ associata con un più rapido onset e con una più rapida dilatazione cervicale rispetto all’analgesia

perimidollare

FRIGO – La partoanalgesia in Italia oggi 2013

OUTCOME MATERNO E FETALE

ANALGESIA EPIDURALE

l’analgesia epidurale non compromette l’outcomematerno e fetale e si associa, invece, ad una grandesoddisfazione da parte della donna

Anim-Somuah M et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4

21 RCT – 6664 pz

EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE

ANALGESIA EPIDURALE

EFFETTI COLLATERALI

COMPLICANZE

cefaleaipotensioneipertermiapruritonauseaematomi e ascessi epidurali

Cocilovo G. La diffusione della partoanalgesia in Italia. In: Atti SIGO 2005

Anim-Somuah M et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour.The Cochrane Database of Systematic Reviews 200521 RCT – 6664 pz

dolore lombare cronico

transitoria alterazione C.U.

P.O. “De Luca e Rossano” ASL NA 5 – Dott.ssa M. De Falco

ANALGESIA EPIDURALE

2004

Parti in AE

% di parti tot

198

2005

14.7%

320

24.2%

2006

180

33,7%

% P.O.in AE 2% 1.8% 1,11%

% T.C. in AE 1.5% 2.2% 3,13%

2007

447 296

24,2%

1,6%

1,35%

ANALGESIA EPIDURALE

P.O. “De Luca e Rossano” ASL NA 5 – Dott.ssa M. De Falco

% PARTI IN ANALGESIA PERIDURALE

2004 2005

32024,2%

2006

44733,7%

2007

29624,2%

19814,7%

ANALGESIA EPIDURALE

P.O. “De Luca e Rossano” ASL NA 5 – Dott.ssa M. De Falco

% PARTI OPERATIVI IN ANALGESIA PERIDURALE

2% 1,8% 1,11% 1,6%

2004 2005 2006 2007

ANALGESIA EPIDURALEP.O. “De Luca e Rossano” ASL NA 5 – Dott.ssa M. De Falco

% TAGLI CESAREI IN ANALGESIA PERIDURALE

2004 2005 2006 2007

1,5% 2,2% 3,3% 1,35%

CONCLUSIONI

L’AE permette l’eliminazione del dolore del travaglio

di parto, mantenendo vigile la coscienza e la

collaborazione della partoriente, consentendo inoltre

una discreta mobilità

CONCLUSIONILa durata del I stadio del travaglio non viene influenzata

significativamente dalla peridurale, mentre si assiste ad

un aumento della durata del II stadio .

La partoanalgesia non aumenta il rischo di taglio cesareo

mentre c’è un lieve aumento del rischio di parto operativo

CONCLUSIONI

Il trattamento del dolore in travaglio va affrontato

sempre in modo completo, basandosi anche

sull’utilizzo di presidi non farmacologici, quali la

continuità dell’assistenza alla donna e l’utilizzo di

misure generali di sollievo dal dolore (scelta della

posizione da assumere, ambiente familiare,

immersione in acqua…)

MA….

La partoanalgesia riduce l’incidenza di tagli cesarei?

MEDICALIZZAZIONE

PARTOANALGESIA TAGLIO CESAREO

«…l’aspettativa di sfuggire eternamente all’incontro con qualsiasi tipo di disagio…

…molti spot mostrano un’umanità dolente che rifiorisce sorridendo e si muove leggiadra non appena il dolorino è

stato cancellato. LA FELICITA’ COME LIBERAZIONE DA OGNI MINIMO

DISAGIO»

Pietro Trabucchi. Perseverare è umano

UOC GINECOLOGIA ED OSTERICIAP.O. “S.LEONARDO

Nostra esperienza: 2014

% T.C.

22%

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

“Ci sono 3 grandi cose al mondo: gli oceani, le montagne e una persona

motivata” (W. Churchill)