LA NUOVA INFORMAZIONE CARDIOLOGICA · 2014-12-12 · lutare l’albero coronarico, che risultava...

LA NUOVA INFORMAZIONECARDIOLOGICA

Editor: prof. Paolo RossiDirettore Responsabile: dott. Eraldo Occhetta ([email protected])Direttore Scientifi co: dott. Gabriele Dell’Era ([email protected])Progetto grafi co e realizzazione: Studio27 Progetto Editoriale, Novara – www.studio27snc.it

Periodico di informazione cardiologica – Anno 34° – Dicembre 2014

Foglio elettronico 3a generazione – n°58

CARDIOLOGICA

contatti@nuovainformazionecardiologica.itwww.nuovainformazionecardiologica.it

SOMMARIOImaging in cardiologia 2

Una valvulopatia da non dimenticare(dott. Paolo Devecchi)

Editoriale 5

Impianto transcatetere di valvola aortica: revisione critica dello stato dell'arte(dott. Mario Commodo)

Leading article 8

L’ ecocardiografi a da stress nelle insuffi cienze valvolari: insuffi cienza mitralica ed insuffi cienza aortica (dott.ssa Simona De Vecchi)

Focus on… 15

Innovazioni nel trattamento percutaneo delle valvulopatie (dott. Gabriele Dell'Era)

Medicina e morale 18

Il cuore sinonimo della vita (prof. Paolo Rossi)

2

Una valvulopatia da non dimenticare

Dott. Paolo Devecchi

SSC Universitaria di Cardiologia, AOU Maggiore della Carità, [email protected]

IMAGING in cardiologia

Il caso di cui parleremo riguarda una paziente di 39 anni, marocchina, senza storia cardiologica pregressa. Giunta alla nostra attenzione per aste-nia, calo ponderale, emottisi e dispnea da sfor-zi minimi. All’ingresso in Pronto Soccorso a fine settebre 2014 presentava all’ecg una fibrillazio-ne atriale con fvm circa 90 bpm e la radiografia del torace mostrava congestione polmonare con ingrandimento atriale sinistro, nonché una ac-centuazione dell’arteria polmonare e dilatazione delle sezioni destre (Figura 1). L’esame obiettivo accentuazione del I tono, schiocco d’apertura e rullio mesodiastolico associato a soffio sistolico 2-3/6 puntale. La paziente veniva valutata con ecocardiogram-ma transtoracico che mostrava FE 55%, mega atrio sinistro, valvola mitralica con lembi fibro-tici, ipomobili, non ridondanti con retrazione di A3 condizionanti stenosi valvolare moderata ed insufficienza severa (ERO > 40 mm2), come da Figure 2,3,4. Era presente inoltre insufficienza tri-cuspidalica moderata con incremento delle pres-sioni polmonari (PAPs 55 mmHg). Avviata terapia con warfarin, metoprololo, digitale e diuretico. Si programmava inoltre coronarografia per va-lutare l’albero coronarico, che risultava indenne. La paziente veniva quindi dimessa e successiva-

mente ricoverata elettivamente presso il repar-to di Cardiochirurgia dove veniva sottoposta a sostituzione valvolare con protesi Carpentier-E-dwards Perimount Magna Ease 27. Buon decorso postoperatorio per cui la paziente è stata indiriz-zata presso una struttura riabilitativa per le cure del caso.

Figura 1. Rx torace in proiezione PA.

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DISCUSSIONE

Vista la riduzione di prevalenza della malattia cardiaca reumatica, la stenosi mitralica è di-ventata nei paesi industrializzati la valvulopa-tia meno frequente ai giorni nostri (1). I flussi migratori, però, hanno riportato la patologia reumatica sotto i riflettori (2); nei paesi in via di sviluppo si stima che la febbre reumatica affliga circa 20 milioni di persone rappresentando la causa principale di morte cardiaca nelle prime 5 decadi di vita (3). La stenosi mitralica ha quindi generalmente un’eziologia reumatica; più rara-mente è determinata da endocardite infettiva, neoplasie, calcificazione massiva dell’anulus, LES (Lupus Eritematoso Sistemico), Artrite Reu-matoide, mixoma atriale o grosso trombo a pal-la; queste ultime due condizioni possno deter-minare stenosi mitralica in quanto occupando una buona parte dell’atrio sinistro possono in parte occludere l’orificio valvolare (4). Circa il 25 % dei pazienti con patologia reumati-ca ha una stenosi mitralica pura, mentre un 40%

ha una stenosi con un’insufficienza mitralica combinata, come nel caso della nostra paziente (5). Colpisce generalmente il sesso femminile.I sintomi principali sono rappresentati dalla dispnea anche come dispnea parossistica not-turna, dalle palpitazioni, spesso dovute alla presenza di concomitante fibrillazione atriale; nel 10% dei pazienti si verifica anche emottisi e in un altro 15% dolore toracico. La diagnosi oltre che da un’accurata anamnesi e dall’esame obiettivo (facies mitralica, fremito apicale e re-perti auscultatori di primo tono forte, schiocco d’apertura, rullio diastolico e rinforzo presistoli-co), si basa principalmente dallo studio ecocar-diografico della valvola.La severità emodinamica del vizio valvolare è meglio caratterizzata dall’area planimetrica mi-tralica e dall’area valvolare ottenuta mediante il PHT (pressure half-time) diastolico. La definizio-ne di stenosi mitralica severa è quindi data da una area valvolare ≤ 1,5 cm2, che corrisponde

Figure 2, 3, 4. Ecocardiogramma: megaatrio sinistro con evidenza di importante ispessimento dei lembi mitralici, ipomobili, retrazione delle corde tendinee. MM mode pa-rasternale asse lungo e valutazione del gradiente con CW con evidenza di steno-insuffi cienza.

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generalmente ad un gradiente medio transmi-tralico da 5 a 10 mmHg ad una frequenza car-diaca normale (6). Ruolo fondamentale nella valutazione del pa-ziente è rappresentato dal cateterismo cardia-co, che risulta particolarmente indicato in caso di possibile valvuloplastica oltre che per una corretta valutazione delle pressioni polmonari. Il tipo di trattamento, così come il timing, sono le-gate a caratteristiche cliniche, anatomia della val-vola; l’intervento (chirurgico o percutaneo) però è da riservare solo ai pazienti con stenosi mitralica

signifi cativa (area ≤ 1,5 cm2), sintomatici. Ciò che guida la scelta di candidare un pazien-te a chirurgia sostitutiva o a commissurotomia percutanea è l’anatomia valvolare definita gra-zie allo score di Wilkins (7). Le principali con-troindicazioni alla procedura percutanea sono rappresentate da: area valvolare > 1,5cm2, pre-senza di trombi in atrio sinistro, insufficienza mitralica associato più che moderata, calcifica-zione severa, assenza di fusione commissurale, altre valvulopatie concomitanti severe, conco-mitante patologia coronarica (8).

BIBLIOGRAFIA

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Impianto transcatetere di valvola aortica:

revisione critica dello stato dell'arte

EDITORIALE

Dott. Mario CommodoCardiochirurgia dell'AOU “Maggiore della Carità” - Novara;

membro dell'Heart Team dipartimentale [email protected]

L’introduzione dell’ impianto trans-catetere del-la valvola aortica (TAVI) ha rivoluzionato il trat-tamento dei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica (AS).La TAVI nei pazienti considerati inoperabili ha mostrato un significativo incremento del tasso di sopravvivenza rispetto alla terapia medica ed oggi, nei pazienti con severa stenosi aortica e ri-schio operatorio estremamente alto, la TAVI vie-ne ascritta tra le raccomandazioni di classe I nelle piu recenti linee guida dell’ESC/EACTS.In un'altra categoria di pazienti ad alto rischio il trial PARTNER IA ha dimostrato una non inferio-rità della valvola Sapien rispetto alla sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) e il principale trial(1) sulla COREVALVE US ha mostrato un tas-so di sopravvivenza significativamente maggiore ad un anno rispetto alla SAVR.Negli ultimi 10 anni sono state eseguite circa 150000 procedure TAVI con un aumento della percentuale di impianto del 40% annuoLa TAVI è dunque ad oggi considerata come una valida alternativa alla SAVR nel trattamento della

AS in pazienti con alto rischio operatorio valutati da un heart team multidisciplinare.Vero che questi studi randomizzati mostrano in-coraggianti risultati, altrettanto vero , però che si registra ancora un rischio di morte precoce dopo la procedura di TAVI maggiore rispetto alla SAVR ciò ad indicare che vi sono ancora dei fattori che influenzano la sopravvivenza a breve a medio termine dei pazienti sottoposti a TAVI che non abbiamo ancora identificato ed anche una quota di pazienti in cui la procedura di TAVI era da rite-nersi futile.Essendoci ancora molte incertezze si pone la do-manda se è lecito pensare di estendere l’indica-zione alla TAVI ai pazienti a rischio intermedio o basso.Mentre si può razionalmente ipotizzare che trattando pazienti a rischio basso con la TAVI migliorino automaticamente gli outcome della procedura a breve scadenza la domanda che ci dobbiamo porre e se i risultati alla lunga possa-no essere sovrapponibili a quelli ottenuti dalla SAVR.

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Perchè abbiamo bisogno dei risultati di costosi trial randomizzati che valutino gli outcome delle procedure di sostituzione valvolare chirurgiche rispetto alla TAVI in pazienti a rischio moderato quali il PARTNER II ed il SURTAVI?Perchè ci dobbiamo dirigere verso i pazienti a basso rischio quando ancora dobbiamo dipana-re importanti problematiche di pazienti ad alto rischio chirurgico quali quelli aff etti da degene-razione di protesi biologiche , bicuspidia aortica, insuffi cienza aortica pura?Dai dati riportati dal gruppo di studio OBSER-VANT si evince che nel nostro paese la TAVI viene sempre piu’ off erta a pazienti giovani con dubbie controindicazioni all’intervento tradizionale in assenza di una reale dimostrazione del benefi cio della TAVI rispetto alla SAVR.Si rischia pertanto nel nome di una falsa idea di mininvasività di esporre questi pazienti a rischi inutili con pesanti dubbi circa i risultati a lungo termine La diff usione a cui stiamo assistendo è sicura-mente frutto di istanze e motivazioni che hanno molto poco a vedere con il benessere dei pazien-ti e l’ottimizzazione delle cure.Per quanto poi concerne l’estensione della pro-cedura a pazienti a basso rischio e tutta una serie di disquisizioni sulla “SEMPLIFICAZIONE “ della procedura di TAVI , ciò non va inteso come pre-ambolo all’esecuzione di TAVI in centri di emodi-namica senza cardiochirurgia o con il solo stand by cardochirurgico.Le procedure complesse di interventistica strut-turale comportano la concentrazione di diverse fi gure specialistiche . I centri in cui è presente una cardiochirurgia non solo dispongono delle attrezzature e della fi gura del cardiochirurgo, ma anche di quella di altri professionisti abituati alla gestione di questi pazienti e delle loro compli-canze.Se quindi si arriverà ad estendere la procedura di TAVI a pazienti a rischio moderato o basso bi-sognerà garantire loro una sorta di “ obbligo di risultato “ per cui trattandosi di pazienti operabili per via convenzionale sarà indispensabile in caso di insuccesso procedurale avere la possibilità di shiftare la procedura in SARV senza alcun rischio aggiuntivo per il paziente.Per assicurare un rapporto rischio /benefi cio fa-vorevole devono essere aff rontati una serie di problematiche ancora irrisolte prima di muover-si verso pazienti con un basso rischio operatorio che ovviamente avranno una maggiore aspetta-

tiva di vita e per i quali dobbiamo prendere in considerazione una serie di potenziali complica-zioni che presenteranno il loro eff etto sulla quali-tà della vita solo dopo un certo periodo di tempo quali il rigurgito paravalvolare, il rischio di micro embolizzazioni coronariche riscontrate in circa il 18% dei pazienti sottoposti a TAVI con conse-guente insulto miocardico (2); l’insorgenza di al-terazioni del sistema di conduzione e la necessità di impianto di PM defi nitivo che è signifi cativa-mente più alta rispetto alla SAVR(3) con tutte le complicanze secondarie all’impianto di PM che possono infl uenzare negativamente la sopravvi-venza ed il follow up a lungo termine; il rischio di stroke dopo la TAVI è paragonabile a quello dopo SARV nei pazienti ad alto rischio chirurgi-co(1), ma nei pazienti più giovani e meno malati l’incidenza di stroke dopo SAVR è più bassa men-tre l’incidenza di stroke dopo la TAVI rimmarrà la stessa poiché lo stroke è correlato alla procedura stessa piuttosto che alle caratteristiche del pa-ziente.Studi a lungo termine sono necessari per capi-re quale sia l’impatto delle ischemie silenti sul decadimento cognitivo e l’aumentato rischio di demenza(4) .Complicanze sulla mitrale: l’ impianto basso della TAVI nel tratto di effl usso del ventricolo sinistro può interferire con il movimento del lembo ante-riore e determinarne un danno meccanico corre-lato la contatto del leafl et facilitando così l’insor-genza di endocarditi (5).Studi randomizzati servono ancora per stabilire quale sia il miglior approccio anticoagulante nei pazienti sottoposto a TAVI ad oggi trattati empi-ricamente con doppia antiaggregazione.In ultimo la DURABILITY che rappresenta il fatto-re di maggiore importanza riguardo alle compli-canze correlate all’impianto di ogni protesi ed è infl uenzata da molteplici fattori. Essendo la TAVI un trattamento relativamente nuovo non sono disponibili ancora dati riguardo la durata dei device. Nelle bioprotesi chirurgiche la maggiore causa di failure è correlata alla calcifi cazione e all’ispessimento delle cuspidi valvolari risultanti in stenosi e rigurgiti intraprotesici , il crimpaggio delle valvole trans catetere determina un danno strutturale del lembo pericardico che può causa-re una riduzione della sua longevità (6)che può essere evidenziato solo in un follow up a lungo termine.Personalmente ritengo che il vero successo dell’avvento della TAVI nella pratica clinica sia

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quello di aver determinato nella popolazione medica una maggiore attenzione nella diagnosi di stenosi aortica individuando un sempre più alto numero di pazienti con AS da indirizzare poi a centri con alta esperienza nel trattamento della AS sia questo eff ettuato con SAVR o TAVI o con la “semplice” terapia medica ottimizzata.

La più attenta, puntuale e massiva diagnosi del-la AS è dunque il vero risultato conseguito dalla procedura TAVI che, invece, per tanti aspetti , ne-cessita di una più approfondita sperimentazione prima che possa essere proposta a pazienti a bas-so rischio in termini anche di fungibilità rispetto alla SAVR.

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L’ ecocardiografia da stress nelle insufficienze valvolari:

insufficienza mitralica ed insufficienza aortica

LEADING ARTICLE

Dott.ssa Simona De Vecchi SOC Cardiologia Ospedale SS. Pietro e Paolo, Borgosesia (VC)

[email protected]

Sebbene l’ecocardiografia da stress nelle sue va-rianti eco-dobutamina, eco-dipiridamolo ed eco da sforzo sia una metodica largamente impiegata nella cardiopatia ischemica per la valutazione dia-gnostica, prognostica e nella ricerca del miocardio vitale, il suo utilizzo nel campo della patologia val-volare è ancora piuttosto limitato.La patologia valvolare cardiaca ha subito negli ul-timi 50 anni profonde modificazioni sia dal pun-to di vista epidemiologico sia per quanto riguar-da le possibilità diagnostiche e terapeutiche (1). Le caratteristiche di basso costo, non invasività, ripetibilità e ampia diffusione rendono l’ ecocar-diografia una tecnica particolarmente idonea per la diagnosi e il follow-up delle diverse patologie valvolari, ed è inoltre indagine indispensabile nel-la scelta del timing chirurgico.La severità di una lesione valvolare si basa tra-dizionalmente sulla valutazione dell’anatomia valvolare e sulla dimostrazione delle alterazioni emodinamiche a riposo. In molti casi, tuttavia,

esistono delle discrepanze significative tra severi-tà della lesione valvolare e i sintomi o il grado di compromissione emodinamica. In tali situazioni un test provocativo può risultare determinante per rendere evidente il reale grado di severità del-la lesione valvolare e può fornire una spiegazione dei sintomi da sforzo sproporzionati alla emodi-namica di base e permettere una stratificazione individuale del rischio (2)Con l’ ecocardiografia da sforzo è possibile indivi-duare la diversa eziopatogenesi dei sintomi quali la dispnea o la riduzione della capacità funziona-le: il peggioramento di un rigurgito valvolare, la comparsa di ipertensione polmonare indotta da esercizio, l’evidenza di insufficienza ventricolare sinistra da scarsa riserva contrattile, l’ induzione di ischemia indicibile, la comparsa di dissincronia di-namica ventricolare sinistra. Tali dati forniscono al clinico informazioni prognostiche importanti con-sentendo una più accurata definizione del timing chirurgico.

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L’ECOSTRESS

Lo “stressor” può essere rappresentato dall’ esercizio fi sico (cicloergometro, lettoergometro) o da uno stimolo farmacologico (più spesso la dobutamina). In linea di massima l’ esercizio fi sico permette una valutazione più completa e fi siologica.

Lancellotti and Magne Stress Echocardiography in Valve Regurgitation 841

our echocardiography laboratory for an exercise stress echo-cardiography. The patient had no reference to comorbidities and medication. Previous echocardiography reported the pres-ence of moderate primary MR without harmful consequences to the LV (ie, no dilation/dysfunction) and no PHT. The resting echocardiogram confirmed these previous findings and noted the presence of a P2 prolapse, an A2 billowing without obvi-ous leaflet tissue redundancy, and calcification of the anterior

mitral annulus. The presence of moderate MR was confirmed by the quantitative assessment of MR severity (ie, an average of both proximal isovelocity surface area (PISA) and Doppler volumetric methods; effective regurgitant orifice [ERO], 27 mm2; regurgitant volume, 49 mL; Figure 2). The LV dimen-sion was normal, the LV ejection fraction was 63% using the Simpson method, and the SPAP was 35 mm Hg. The patient reached an exercise load of 125 W (9 metabolic equivalents

Figure 1. Stepwise Doppler echocardiography image acquisitions in patients with mitral regurgitation (MR) or aortic regurgitation. *Estimation of left ventricular (LV) filling pressure (E/e′ ratio) could be obtained only if chronotropic conditions permit it; SPAP indicates systolic pulmonary arterial pressure.

Table. Differences Between Pre- and Postexercise Imaging

Characteristics Upright/Treadmill Exercise Test Semisupine Exercise Test

Image acquisition

Rest + +

Intermediate level − + (during pedaling) (<105 bpm and when indicated)

Peak − + (during pedaling)

Postexercise + (stop pedaling) + (pedaling at low charge for recovery)

Postexercise (within 90 s after test termination) (within 90 s after test termination)

Advantages

Same position for image acquisition − +

Kinetic of changes in SPAP, in MR − +

E/e′ at low level − +

Contractile reserve + (if at peak test present) +

Biphasic wall motion changes − +

Ischemic threshold − +

Limitations related to the change in posture for image acquisition

Changes in loading conditions + −

Drop in heart rate and blood pressure common rare

MR indicates mitral regurgitation; and SPAP, systolic pulmonary arterial pressure.

at UNIV MEDECINE LEIG 228272 on May 21, 2014http://circimaging.ahajournals.org/Downloaded from La forma di esercizio fi sico più utilizzato in asso-ciazione all’ecocardio è eseguito al treadmill o al cicloergometrico con acquisizione delle immagi-ni a riposo e nell’immediato post picco. L’utilizzo di un tilted table per l’esecuzione dell’esercizio fi sico in posizione semisupina permette una mo-nitorizzazione continua dei parametri ecocar-diografi ci ed una valutazione quantitativa delle variazioni del rigurgito valvolare, della funzione ventricolare sinistra e delle pressioni polmonari ed è pertanto da preferire ove disponibile.Lo sforzo deve essere continuato fi no alla com-parsa dei sintomi o fi no a più dell’ 80% della FC teorica massimale calcolata in base all’età.Il protocollo dello sforzo inizia con un carico di 25 Watt con un incremento di 25 watt ogni 2 min. In caso di pz con ridotta capacità funzionale vie-ne consigliato un incremento di 10 watt per step.

I parametri ecocardiografi ci da monitorizzare du-rante lo sforzo sono:

• la funzione diastolica con E/e’ a basso e me-dio carico di lavoro (prima che vi sia la fusione delle 2 onde per aumento della Fc) come in-dice di pressione di riempimento ventricolare sinistro;

• la variazione del rigurgito valvolare;• la variazione del gradiente di pressione tran-

stricuspidale;• la cinetica segmentaria che in caso di peggio-

ramento identifica una ridotta riserva corona-rica con induzione di ischemia miocardica;

• la valutazione della riserva contrattile che ri-sulta ridotta in presenza di piccole variazioni della frazione d’eiezione o della funzione lon-gitudinale (TDI o speckle tracking).

L’ECOSFORZO NELLA INSUFFICIENZA MITRALICA

Insuffi cienza Mitralica Primitiva

L’insuffi cienza mitralica (IM) è la seconda malattia valvolare più frequente che necessita di trattamento chirurgico nel mondo occidentale (3). Le modalità terapeutiche e le indicazioni chirurgiche (TAB 1) sono state riviste alla luce dei soddisfacenti risultati ottenuti nella chirurgia ripartiva.

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L’IM PRIMARIA è causata da alterazioni intrinseche che coinvolgono una o più componenti dell’ap-parato mitralico. La minor incidenza di febbre reumatica da un lato e l’allungamento della vita dall’altro, a cui si è assistito nei paesi industria-lizzati, hanno progressivamente determinato un cambiamento dell’eziologia e attualmente l’IM le-gata a processi degenerativi costituisce la forma più comune (3).L’ecocardiografi a rappresenta la metodica dia-gnostica di scelta e deve comprendere la valuta-zione della severità, dei meccanismi, della fattibi-lità dell’intervento ripartivo e delle conseguenze dell’insuffi cienza mitralica (4).L’esecuzione di ecostress permette di rivelare un peggioramento dinamico del rigurgito valvolare da sforzo spesso associato ad un incremento delle pressioni polmonari. Entrambi, insuffi cienza mi-tralica dinamica e ipertensione polmonare indot-ta da esercizio, possono precipitare i sintomi nel followup (5,6,7) (fi g.1)L’ecocardiografi a da sforzo può inoltre identifi care una disfunzione miocardica ventricolare latente attraverso l’analisi speckle tracking della funzio-ne longitudinale (GLS). L’analisi speckle tracking è una tecnica ecocardiografi ca quantitiva che valu-ta accuratamente la funzione miocardia attraverso la sua “deformazione” nelle dinamiche sisto-dia-stoliche seguendo gli “speckle” (8). La GLS infatti

è il primo parametro a modifi carsi in presenza di una disfunzione intrinseca miocardica anche con funzione sistolica globale conservata. Pazienti con un incremento del GLS < 2% durante sforzo hanno una ridotta riserva contrattile. La frazione d’eiezione infatti risente delle condizioni di carico ed il peggioramento della insuffi cienza mitralica durante sforzo è accompagnato ad un aumento della frazione d’eiezione mentre la GLS non è di-pendente dal carico. Nelle ultime linee guida europee e americane la comparsa di ipertensione polmonare indotta da esercizio è considerata indicazione di classe IIb per la riparazione mitralica in pazienti asintomati-ci e senza disfunzione ventricolare sinistra. Quindi pazienti con un peggioramento della in-suffi cienza mitralica o comparsa di ipertensione polmonare indotta da sforzo possono benefi ciare di una precoce chirurgia elettiva. La chirurgia elet-tiva può essere presa in considerazione anche in pz asintomatici con insuffi cienza mitralica severa con evidenza di ridotta riserva contrattile essen-dosi questa dimostrata indicatore indipendente di sopravvivenza libera da eventi.Al contrario pazienti senza induzione di iperten-sione polmonare e con normale riserva contrattile possono essere monitorizzati annualmente.Questa gestione dei pazienti asintomatici richiede la validazione di grandi trials prospettici.

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LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE VALVULOPATIE

G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013 187

75%, oltre ad essere relativamente sicura e generalmente bentollerata persino nei pazienti in condizioni cliniche critiche. Lasopravvivenza libera da morte, chirurgia valvolare mitralica o IMdi grado più che moderato a 1 anno è pari al 55%. La procedurapercutanea è meno efficace della riparazione chirurgica nel ri-durre la severità dell’IM. Il follow-up è attualmente circoscrittoad un massimo di 2 anni ed è verosimile che nel corso del fol-low-up si verifichino casi di recidiva – o peggioramento – dell’IM,dato che il 20% dei pazienti inclusi nell’EVEREST II ha necessi-tato di reintervento nell’arco dei primi 12 mesi. L’applicabilità diquesto tipo di procedura è limitata, in quanto l’eleggibilità deipazienti è subordinata all’ottemperanza di criteri ecocardiogra-fici ben precisi136. Nel caso di insuccesso della procedura con ilsistema MitraClip sono stati riportati interventi di riparazionevalvolare mitralica, ma è probabile che la sostituzione valvolaresi renda necessaria fin nel 50% dei pazienti.

6.1.5 Indicazioni all’interventoLa chirurgia d’urgenza è indicata per i pazienti con IM acutasevera. La rottura dei muscoli papillari richiede il trattamentochirurgico d’urgenza dopo stabilizzazione delle condizioni emo-dinamiche mediante l’uso del contropulsatore aortico, di agen-ti inotropi positivi o, se possibile, di vasodilatatori. Nella mag-gior parte dei casi la chirurgia valvolare consiste nella sostitu-zione della valvola mitrale119.

Le indicazioni al trattamento chirurgico dell’IM primaria cro-nica severa sono riportate nella Tabella 12 e nella Figura 3.

La scelta del tipo di intervento (riparazione vs sostituzionevalvolare) dipende principalmente dalle caratteristiche anato-miche della valvola, dal livello di esperienza chirurgica e dallecondizioni del paziente.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti con sinto-matologia imputabile ad IM cronica che non presentino con-troindicazioni alla chirurgia.

ti in terapia medica rispetto a quelli sottoposti a chirurgia val-volare mitralica131. Nel definire il timing chirurgico, oltre alle mi-surazioni iniziali, è necessario tenere conto anche delle varia-zioni temporali delle dimensioni VS e della funzione sistolica,sebbene questi parametri debbano essere ancora completa-mente validati133.

La durabilità della riparazione valvolare riveste un’impor-tanza fondamentale. La correzione dell’IM degenerativa dovu-ta a prolasso segmentale è generalmente associata ad un bas-so rischio di reintervento, mentre nel caso di IM di natura reu-matica o in presenza di esteso prolasso valvolare e (ancor più)di calcificazione dei lembi o di diffuse calcificazioni anulari, i ri-sultati della procedura riparativa sono meno univoci, anche inmani esperte134. Nella pratica clinica attuale si assiste ad un in-cremento e ad una maggiore diffusione dell’expertise nel cam-po della chirurgia riparativa mitralica135.

I pazienti che verosimilmente andranno incontro ad una ri-parazione complessa devono essere operati presso centri spe-cializzati in chirurgia riparativa che vantino un elevato volumedi procedure di riparazione valvolare e una bassa mortalità ope-ratoria32-35,44,135.

Quando non sia possibile effettuare l’intervento riparativo,la sostituzione della valvola mitrale deve preferenzialmente pre-vedere la conservazione dell’apparato sottovalvolare.

6.1.4 Trattamento percutaneoLe procedure di correzione transcatetere sono state sviluppateper il trattamento percutaneo dell’IM. Fra queste, l’unica ad es-sere stata valutata in pazienti con IM organica è quella che uti-lizza la tecnica edge-to-edge. I dati degli studi EVEREST (Endo-vascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy)136 e di registri euro-pei137 ed americani hanno dimostrato che la riparazione trans -catetere con sistema MitraClip è associata ad un successo pro-cedurale (cioè IM postprocedurale 2+) che si attesta intorno al

Tabella 12. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza mitralica primaria severa.

Classea Livellob Ref.c

La riparazione valvolare mitralica deve essere considerata la tecnica di scelta se si ritiene che possa essere I Cduratura nel tempo.

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici con FEVS >30% e DTSVS <55 mm. I B 127,128

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti asintomatici con disfunzione VS (DTSVS 45 mm e/o FEVS 60%). I C

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con funzione VS IIa Cpreservata e fibrillazione atriale di nuova insorgenza o ipertensione polmonare (pressione sistolica polmonare a riposo >50 mmHg).

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con funzione VS IIa Cpreservata che presentino un’elevata probabilità di riparazione duratura, un basso rischio chirurgico, flail di uno dei lembi e un DTSVS 40 mm.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti con grave disfunzione VS IIa C(FEVS <30% e/o DTSVS >55 mm) refrattari alla terapia medica che presentino un’elevata probabilità di riparazione duratura e lievi comorbilità.

Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione nei pazienti con grave disfunzione VS IIb C(FEVS <30% e/o DTSVS >55 mm) refrattari alla terapia medica che presentino una bassa probabilità di riparazione duratura e lievi comorbilità.

Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con funzione VS IIb Cpreservata che presentino un’elevata probabilità di riparazione duratura, un basso rischio chirurgico e:

• dilatazione atriale sinistra (volume indicizzato 60 ml/m2 di BSA) e ritmo sinusale, o• ipertensione polmonare da sforzo (PAPS 60 mmHg sotto sforzo).

BSA, superficie corporea; DTSVD, diametro telesistolico ventricolare sinistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; PAPS, pressione arteriosa pol-monare sistolica; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).

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La procedura percutanea con clip mitralica può essere pre-sa in considerazione nei pazienti sintomatici con IM secondariasevera nonostante terapia medica ottimizzata (inclusa la CRTquando indicata), che rispondano ai criteri ecocardiografici dieleggibilità, che siano ritenuti inoperabili ed a rischio chirurgi-co eccessivo a giudizio di un team di cardiologi e cardiochirur-ghi, e che abbiano un’aspettativa di vita >1 anno (classe dellaraccomandazione IIb, livello di evidenza C).

Il trattamento dell’IM ischemica moderata nei pazienti can-didati ad intervento di CABG è fonte di continuo dibattito. Inquesti casi, è preferibile procedere alla riparazione valvolare.Nei pazienti con ridotta FEVS, la chirurgia valvolare mitralica sa-rà più facilmente presa in considerazione qualora si riscontri lapresenza di miocardio vitale e una bassa comorbilità. Nei pa-zienti in grado di effettuare la prova da sforzo, ogniqualvoltapossibile deve essere presa in considerazione l’ecocardiografiada sforzo. L’insorgenza di dispnea da sforzo ed un considere-vole aumento del grado di severità dell’IM e della pressione si-stolica polmonare contribuiscono a favorire l’indicazione all’in-tervento associato.

Non vi sono evidenze a supporto della correzione chirurgi-ca dell’IM lieve.

6.2.6 Terapia medicaÈ indispensabile istituire una terapia medica ottimizzata; essacostituisce il primo passo nella gestione di tutti i pazienti affet-ti da IM secondaria e deve essere somministrata seguendo le in-dicazioni riportate nelle linee guida per il trattamento delloSC13. Essa comprende gli ACE-inibitori ed i betabloccanti, non-ché l’aggiunta di un antialdosteronico in caso di SC. I diureticisono necessari in presenza di sovraccarico di volume. I nitratipossono essere utili per il trattamento della dispnea acuta, cau-sata da un’elevata componente dinamica.

Le indicazioni alla CRT devono essere poste in accordo conquanto riportato nelle linee guida di riferimento13. Nei pazien-ti responder, la CRT riduce nell’immediato la severità dell’IMmediante un aumento delle forze di chiusura e la resincroniz-zazione dell’attività dei muscoli papillari159. Un’ulteriore mi-glioramento dell’IM con una riduzione della sua componentedinamica può verificarsi in seguito ad una riduzione delle forzedi tethering in rapporto al rimodellamento inverso del ventri-colo sinistro.

7. STENOSI MITRALICA

Ancora oggi la SM è gravata da elevati tassi di mortalità e mor-bilità, nonostante nei paesi industrializzati si sia assistito ad unamarcata riduzione dell’incidenza di febbre reumatica, respon-sabile della maggior parte dei casi di SM1,3. La commissuroto-mia mitralica percutanea (PMC) ha avuto un impatto determi-nante sul trattamento della SM ad eziologia reumatica.

7.1 Valutazione

Il paziente affetto da SM può rimanere asintomatico per moltianni, per poi mostrare una graduale diminuzione dell’attivitàfisica. La diagnosi viene generalmente posta sulla base dei ri-scontri all’esame obiettivo, alla radiografia del torace, all’ECGe all’ecocardiografia.

I principi generali che regolano l’utilizzo delle indagini in-vasive e non invasive sono gli stessi descritti nella sezione “Con-siderazioni generali” (Sezione 3)12.

nei pazienti con IM secondaria senza tethering severo, la ripa-razione valvolare mitralica mediante tecnica edge-to-edge è fat-tibile – a fronte di un basso rischio procedurale – e può verosi-milmente determinare un miglioramento a breve termine del-lo stato funzionale e della funzione VS. Questi risultati dovran-no tuttavia essere confermati da studi di tipo randomizzato dipiù grandi dimensioni con follow-up di durata maggiore. I da-ti disponibili sull’anuloplastica percutanea attraverso il seno co-ronarico sono limitati e la maggior parte dei dispositivi inizialisono stati ritirati158.

6.2.5 Indicazioni all’interventoL’eterogeneità dei dati relativi all’IM secondaria fa sì che la ge-stione dei pazienti affetti da tale patologia sia meno basata sul-l’evidenza rispetto all’IM primaria (Tabella 13).

La correzione dell’IM severa deve essere eseguita al mo-mento dell’intervento di CABG.

Nei pazienti sintomatici con IM secondaria severa e funzio-ne sistolica VS marcatamente depressa, che non possono esse-re trattati mediante rivascolarizzazione o che sono affetti dacardiomiopatia, le indicazioni alla chirurgia valvolare mitralicaisolata sono discutibili. L’intervento di riparazione può esserevalutato in pazienti selezionati che presentino una bassa co-morbilità, nell’ottica di evitare o rinviare il trapianto. In tutti glialtri pazienti, la migliore opzione terapeutica è attualmente rap-presentata dalla terapia medica ottimizzata, seguita, in caso diinsuccesso, dal trattamento intensivo dello SC [terapia di resin-cronizzazione cardiaca (CRT), impianto di dispositivi di assi-stenza ventricolare, dispositivi di restrizione cardiaca, trapiantocardiaco].

Tabella 13. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza mi-tralica secondaria cronica.

Classea Livellob

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Ccon IM severac sottoposti a CABG che presentino una FEVS >30%.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con IM moderata sottoposti a CABGd.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti sintomatici con IM severa, FEVS <30%, candidabili a rivascolarizzazione e con evidenza di vitalità miocardica.

Il trattamento chirurgico può essere preso in IIb Cconsiderazione nei pazienti con IM severa, FEVS >30%, persistentemente sintomatici nonostante terapia medica ottimizzata (inclusa la CRT quando indicata) e bassa comorbilità, per i quali non è indicata una procedura di rivascolarizzazione.

CABG, bypass aortocoronarico; CRT, terapia di resincronizzazione cardiaca;FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IM, insufficienza mitralica.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.ci valori soglia per gli indici di severità (EROA 20 mm2, volume di rigurgito>30 ml) sono diversi da quelli stabiliti per l’IM primaria e si basano sul po-tere prognostico di tali valori nel predire un outcome sfavorevole (vedi Ta-bella 5)17.dquando sia fattibile l’ecocardiografia da sforzo, la comparsa di dispnea eun netto aumento del grado di severità dell’IM associato ad ipertensionepolmonare contribuiscono a favorire l’indicazione al trattamento chirur-gico.


12

Insuffi cienza Mitralica Secondaria

Nell’IM secondaria o funzionale i lembi valvolari e le corde tendinee sono strutturalmente integri e l’ IM è dovuta ad una distorsione della geometria dell’apparato sottovalvolare per eff etto di un pro-cesso di dilatazione e rimodellamento ventricola-re sinistro secondario a cardiomiopatia idiopatica o a cardiopatia ischemica. Pertanto l’IM seconda-ria non è una patologia valvolare primitiva bensì provocata dal tethering dei lembi mitralici (dislo-cazione apicale e laterale dei muscoli papillari, di-latazione anulare) e da una riduzione delle forze di chiusura secondari a disfunzione ventricolare sinistra (ridotta contrattilità e/o dissincronia)Nei pazienti post infartuati o con scompenso car-diaco, deve essere sempre ricercata la presenza di IM secondaria. Nell’IM secondaria, in ragione del loro potere prognostico , sono stati proposti dei valori soglia più bassi per gli indici di severità cal-colati mediante metodi quantitativi (20 mm2 per EROA e 30 ml per il volume di rigurgito) (9).L’’ecostress può essere utile per fornire evidenze sulle caratteristiche dinamiche ed informazioni di ordine prognostico. Un aumento del EROA > 13 mm2 indotto dall’esercizio fi sico è risultato associa-to ad un incremento del rischio relativo di morte ed ospedalizzazioni per SC (9). Il grado di insuffi cienza mitralica a riposo è scarsamente correlato alla se-verità dei cambiamenti di rigurgito durante sforzo.L’insuffi cienza mitralica dinamica è strettamente correlata ai cambiamenti indotti dall’esercizio nel-la confi gurazione della valvola mitralica sottopo-sta a tethering e ai cambiamenti di sincronizzazio-

ne; il peggioramento della insuffi cienza mitralica è in genere più accentuato nei pazienti sintoma-tici per dispnea e in quelli ospedalizzati per ede-ma polmonare. Un aumento acuto del rigurgito mitralico durante esercizio (EROA > 13 mm2) è risultato associato ad un incremento del rischio relativo di morte ed ospedalizzazioni per SC (10)Questi pazienti hanno indicazione ad una correzio-ne cardiochirurgia combinata di rivascolarizzazione coronarica e riparazione valvolare mitralica (tab. 2).



valvola aortica bicuspide, l’indicazione al trattamento chi-rurgico in presenza di un diametro aortico 50 mm deveessere posta in base all’età del paziente, alle dimensionicorporee, alle comorbilità, al tipo di procedura e all’even-tuale presenza di fattori di rischio aggiuntivi (storia fami-liare, ipertensione sistemica, coartazione aortica o aumen-to del diametro aortico >2 mm/anno documentato me-diante misurazioni seriate ottenute con la stessa metodicae confermate con un’altra tecnica). In tutti gli altri casi, l’in-dicazione alla chirurgia viene posta quando si riscontri unadilatazione della radice aortica 55 mm, indipendente-mente dalla severità dell’IA73.

• Nei pazienti con indicazione a chirurgia della valvola aorti-ca possono essere adottati valori soglia più bassi per inter-venire sull’aorta (>45 mm), tenendo conto dell’età del pa-ziente, della BSA, dell’eziologia della patologia valvolare,della presenza di bicuspidia aortica e delle caratteristichemorfologiche e delle dimensioni dell’aorta ascendente al-l’analisi intraoperatoria74.

• Valori di riferimento più bassi di diametro aortico possonoessere presi in considerazione anche per i pazienti a bassorischio quando debbano verosimilmente essere sottoposti ariparazione valvolare, a condizione che l’intervento sia ese-guito in centri qualificati con un elevato volume di proce-dure di riparazione valvolare.

La scelta del tipo di procedura chirurgica varia in base al-l’esperienza del team, alla presenza di aneurisma della radiceaortica, alla morfologia dei lembi valvolari, all’aspettativa di vi-ta e al livello di anticoagulazione desiderato.

lità e di confermare i dati mediante misurazioni ripetute. Ilriscontro ai test seriati di un rapido peggioramento dei pa-rametri ventricolari costituisce un ulteriore motivo per va-lutare l’opportunità del trattamento chirurgico.

• Il razionale per la chirurgia in presenza di dilatazione del-l’aorta ascendente e della radice aortica è stato ben defi-nito relativamente ai pazienti con sindrome di Marfan. Neicasi borderline occorre tenere conto della storia individua-le e familiare, dell’età del paziente e dei potenziali rischiassociati alla procedura. Nei pazienti con sindrome di Mar-fan, l’intervento chirurgico deve essere eseguito a frontedi un grado di dilatazione inferiore ( 50 mm). Le linee gui-da precedenti ponevano l’indicazione alla chirurgia quan-do il diametro aortico superava i 45 mm. Tale approccioaggressivo in tutti i pazienti non è supportato dall’eviden-za clinica. Tuttavia, in presenza di fattori di rischio (storia fa-miliare di dissezione aortica, aumento del diametro aorti-co >2 mm/anno documentato mediante misurazioni seria-te ottenute con la stessa metodica e confermate con un’al-tra tecnica, IA severa, prospettiva di gravidanza), l’indica-zione alla chirurgia deve essere presa in considerazionequando si riscontri un diametro della radice aortica 45mm61. In presenza di un diametro aortico tra 40 e 45 mm,nelle pazienti con precedente progressione del diametroaortico e storia familiare di dissezione aortica è opportunosconsigliare di intraprendere una gravidanza72. I pazientiaffetti da connettivopatie con manifestazioni cliniche simi-li a quelle della sindrome di Marfan, ma che non rientranoin tutti i criteri diagnostici, devono essere trattati alla stre-gua dei pazienti con sindrome di Marfan. Nei soggetti con

Tabella 8. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica severa (A) e della patologia della radice aortica (indipendentemente dal-la severità dell’insufficienza aortica) (B).


A. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica severa

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici. I B 59

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti asintomatici con FEVS a riposo 50%. I B 71

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti candidati a CABG o a chirurgia dell’aorta ascendente I Co di un’altra valvola.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con FEVS a riposo >50% IIa Ce marcata dilatazione del ventricolo sinistro (DTDVS >70 mm o DTSVS >50 mm o DTSVS >25 mm/m2 di BSA)d.

B. Indicazioni al trattamento chirurgico della patologia della radice aortica (indipendentemente dalla severità dell’insufficienza aortica)

Il trattamento chirurgico è indicato in presenza di patologia della radice aortica con un diametro massimo I Cdell’aorta ascendentee 50 mm per i pazienti affetti da sindrome di Marfan.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione in presenza di patologia della radice aortica IIa Ccon un diametro massimo dell’aorta ascendente:

45 mm per i pazienti con sindrome di Marfan e fattori di rischiof

50 mm per i pazienti con valvola aortica bicuspide e fattori di rischiog

55 mm in tutti gli altri casi.

BSA, superficie corporea; CABG, bypass aortocoronarico; DTDVS, diametro telediastolico ventricolare sinistro; DTSVS, diametro telesistolico ventricolare si-nistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).dtenere conto delle variazioni alle misurazioni seriate.ela decisione deve essere presa sulla base anche delle caratteristiche morfologiche delle restanti parti dell’aorta. Si possono utilizzare valori soglia più bassinel caso di chirurgia associata dell’aorta ascendente in pazienti con indicazione a trattamento chirurgico della valvola aortica.fstoria familiare di dissezione aortica e/o un aumento del diametro aortico >2 mm/anno (documentato mediante misurazioni seriate ottenute con la stes-sa metodica, eseguite allo stesso livello con raffronto comparato e confermate con un’altra tecnica), insufficienza aortica o mitralica severa, aspettativa digravidanza.gcoartazione aortica, ipertensione sistemica, storia familiare di dissezione aortica o un aumento del diametro aortico >2 mm/anno (documentato median-te misurazioni seriate ottenute con la stessa metodica, eseguite allo stesso livello con raffronto comparato e confermate con un’altra tecnica).




La procedura percutanea con clip mitralica può essere pre-sa in considerazione nei pazienti sintomatici con IM secondariasevera nonostante terapia medica ottimizzata (inclusa la CRTquando indicata), che rispondano ai criteri ecocardiografici dieleggibilità, che siano ritenuti inoperabili ed a rischio chirurgi-co eccessivo a giudizio di un team di cardiologi e cardiochirur-ghi, e che abbiano un’aspettativa di vita >1 anno (classe dellaraccomandazione IIb, livello di evidenza C).

Il trattamento dell’IM ischemica moderata nei pazienti can-didati ad intervento di CABG è fonte di continuo dibattito. Inquesti casi, è preferibile procedere alla riparazione valvolare.Nei pazienti con ridotta FEVS, la chirurgia valvolare mitralica sa-rà più facilmente presa in considerazione qualora si riscontri lapresenza di miocardio vitale e una bassa comorbilità. Nei pa-zienti in grado di effettuare la prova da sforzo, ogniqualvoltapossibile deve essere presa in considerazione l’ecocardiografiada sforzo. L’insorgenza di dispnea da sforzo ed un considere-vole aumento del grado di severità dell’IM e della pressione si-stolica polmonare contribuiscono a favorire l’indicazione all’in-tervento associato.

Non vi sono evidenze a supporto della correzione chirurgi-ca dell’IM lieve.

6.2.6 Terapia medicaÈ indispensabile istituire una terapia medica ottimizzata; essacostituisce il primo passo nella gestione di tutti i pazienti affet-ti da IM secondaria e deve essere somministrata seguendo le in-dicazioni riportate nelle linee guida per il trattamento delloSC13. Essa comprende gli ACE-inibitori ed i betabloccanti, non-ché l’aggiunta di un antialdosteronico in caso di SC. I diureticisono necessari in presenza di sovraccarico di volume. I nitratipossono essere utili per il trattamento della dispnea acuta, cau-sata da un’elevata componente dinamica.

Le indicazioni alla CRT devono essere poste in accordo conquanto riportato nelle linee guida di riferimento13. Nei pazien-ti responder, la CRT riduce nell’immediato la severità dell’IMmediante un aumento delle forze di chiusura e la resincroniz-zazione dell’attività dei muscoli papillari159. Un’ulteriore mi-glioramento dell’IM con una riduzione della sua componentedinamica può verificarsi in seguito ad una riduzione delle forzedi tethering in rapporto al rimodellamento inverso del ventri-colo sinistro.

7. STENOSI MITRALICA

Ancora oggi la SM è gravata da elevati tassi di mortalità e mor-bilità, nonostante nei paesi industrializzati si sia assistito ad unamarcata riduzione dell’incidenza di febbre reumatica, respon-sabile della maggior parte dei casi di SM1,3. La commissuroto-mia mitralica percutanea (PMC) ha avuto un impatto determi-nante sul trattamento della SM ad eziologia reumatica.

7.1 Valutazione

Il paziente affetto da SM può rimanere asintomatico per moltianni, per poi mostrare una graduale diminuzione dell’attivitàfisica. La diagnosi viene generalmente posta sulla base dei ri-scontri all’esame obiettivo, alla radiografia del torace, all’ECGe all’ecocardiografia.

I principi generali che regolano l’utilizzo delle indagini in-vasive e non invasive sono gli stessi descritti nella sezione “Con-siderazioni generali” (Sezione 3)12.

nei pazienti con IM secondaria senza tethering severo, la ripa-razione valvolare mitralica mediante tecnica edge-to-edge è fat-tibile – a fronte di un basso rischio procedurale – e può verosi-milmente determinare un miglioramento a breve termine del-lo stato funzionale e della funzione VS. Questi risultati dovran-no tuttavia essere confermati da studi di tipo randomizzato dipiù grandi dimensioni con follow-up di durata maggiore. I da-ti disponibili sull’anuloplastica percutanea attraverso il seno co-ronarico sono limitati e la maggior parte dei dispositivi inizialisono stati ritirati158.

6.2.5 Indicazioni all’interventoL’eterogeneità dei dati relativi all’IM secondaria fa sì che la ge-stione dei pazienti affetti da tale patologia sia meno basata sul-l’evidenza rispetto all’IM primaria (Tabella 13).

La correzione dell’IM severa deve essere eseguita al mo-mento dell’intervento di CABG.

Nei pazienti sintomatici con IM secondaria severa e funzio-ne sistolica VS marcatamente depressa, che non possono esse-re trattati mediante rivascolarizzazione o che sono affetti dacardiomiopatia, le indicazioni alla chirurgia valvolare mitralicaisolata sono discutibili. L’intervento di riparazione può esserevalutato in pazienti selezionati che presentino una bassa co-morbilità, nell’ottica di evitare o rinviare il trapianto. In tutti glialtri pazienti, la migliore opzione terapeutica è attualmente rap-presentata dalla terapia medica ottimizzata, seguita, in caso diinsuccesso, dal trattamento intensivo dello SC [terapia di resin-cronizzazione cardiaca (CRT), impianto di dispositivi di assi-stenza ventricolare, dispositivi di restrizione cardiaca, trapiantocardiaco].

Tabella 13. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza mi-tralica secondaria cronica.

Classea Livellob

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti I Ccon IM severac sottoposti a CABG che presentino una FEVS >30%.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti con IM moderata sottoposti a CABGd.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in IIa Cconsiderazione nei pazienti sintomatici con IM severa, FEVS <30%, candidabili a rivascolarizzazione e con evidenza di vitalità miocardica.

Il trattamento chirurgico può essere preso in IIb Cconsiderazione nei pazienti con IM severa, FEVS >30%, persistentemente sintomatici nonostante terapia medica ottimizzata (inclusa la CRT quando indicata) e bassa comorbilità, per i quali non è indicata una procedura di rivascolarizzazione.

CABG, bypass aortocoronarico; CRT, terapia di resincronizzazione cardiaca;FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IM, insufficienza mitralica.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.ci valori soglia per gli indici di severità (EROA 20 mm2, volume di rigurgito>30 ml) sono diversi da quelli stabiliti per l’IM primaria e si basano sul po-tere prognostico di tali valori nel predire un outcome sfavorevole (vedi Ta-bella 5)17.dquando sia fattibile l’ecocardiografia da sforzo, la comparsa di dispnea eun netto aumento del grado di severità dell’IM associato ad ipertensionepolmonare contribuiscono a favorire l’indicazione al trattamento chirur-gico.


13

Nella pratica clinica l’esecuzione di un’ecografi a da sforzo può fornire utili informazioni in pazienti con insuffi cienza mitralica secondaria che abbiano una dispnea sproporzionata rispetto alla severità della disfunzione ventricolare e della insuffi cienza mi-tralica a riposo. Le dinamiche della IM sono stret-tamente correlate ai cambiamenti indotti da eser-cizio sulla confi gurazione della’apparato valvolare nonché della variazione di della sincronizzazione ventricolare.La metodica trova indicazione anche nello studio della dinamica valvolare e meccanica ventricolare sinistra in pazienti che si presentano con quadro di edema polmonare acuto senza fattori scatenanti: la presenza in questi pazienti di un moderato rigur-gito valvolare a riposo non può di per se spiegare l’evento acuto e l’esecuzione di un ecocardiografi a da sforzo può dimostrare una sottostante ischemia inducibile.

L’INSUFFICIENZA AORTICA

L’IA severa porta gradualmente ad una disfunzione VS, sintomi da insuffi cienza cardiaca e aumento del rischio di morte improvvisa.

L’ecostress può essere ragionevole per valutare la capacità funzionale e chiarire sintomi equivoci, ma sino ad oggi solo pochi studi con piccole popola-zioni hanno valutato IA con l’ecostress (11).Goldman et al (12) hanno dimostrato che uno scar-so incremento o una riduzione della FE o una scar-sa riduzione del volume telesistolico durante sforzo sono indici di scarsa riserva contrattile e predittori di disfunzione ventricolare sinistro al followup.L’assenza di riserva contrattile sembra identifi ca-re la presenza di disfunzione VS latente prima dei convenzionali parametri ecocardiografi ci ottenuti a riposo.Recentemente Park et al (13) hanno dimostrato una discordanza tra la presenza di riserva contrat-tile e le dimensioni del ventricolo sinistro indicate per la sostituzione valvolare aortica. In questo stu-dio hanno dimostrano come un terzo dei pazienti con aumentate dimensioni VS hanno normale ri-serva contrattile mentre un terzo dei pazienti con dimensioni VS nei limiti quindi senza indicazione di sostituzione valvolare aortica hanno una riserva contrattile ridotta, suggerendo quindi l’esecuzione di ecostress per una miglior valutazione del pazien-ti da sottoporre ad intervento di sostituzione valvo-lare a ortica (Tab 3).LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE VALVULOPATIE


valvola aortica bicuspide, l’indicazione al trattamento chi-rurgico in presenza di un diametro aortico 50 mm deveessere posta in base all’età del paziente, alle dimensionicorporee, alle comorbilità, al tipo di procedura e all’even-tuale presenza di fattori di rischio aggiuntivi (storia fami-liare, ipertensione sistemica, coartazione aortica o aumen-to del diametro aortico >2 mm/anno documentato me-diante misurazioni seriate ottenute con la stessa metodicae confermate con un’altra tecnica). In tutti gli altri casi, l’in-dicazione alla chirurgia viene posta quando si riscontri unadilatazione della radice aortica 55 mm, indipendente-mente dalla severità dell’IA73.

• Nei pazienti con indicazione a chirurgia della valvola aorti-ca possono essere adottati valori soglia più bassi per inter-venire sull’aorta (>45 mm), tenendo conto dell’età del pa-ziente, della BSA, dell’eziologia della patologia valvolare,della presenza di bicuspidia aortica e delle caratteristichemorfologiche e delle dimensioni dell’aorta ascendente al-l’analisi intraoperatoria74.

• Valori di riferimento più bassi di diametro aortico possonoessere presi in considerazione anche per i pazienti a bassorischio quando debbano verosimilmente essere sottoposti ariparazione valvolare, a condizione che l’intervento sia ese-guito in centri qualificati con un elevato volume di proce-dure di riparazione valvolare.

La scelta del tipo di procedura chirurgica varia in base al-l’esperienza del team, alla presenza di aneurisma della radiceaortica, alla morfologia dei lembi valvolari, all’aspettativa di vi-ta e al livello di anticoagulazione desiderato.

lità e di confermare i dati mediante misurazioni ripetute. Ilriscontro ai test seriati di un rapido peggioramento dei pa-rametri ventricolari costituisce un ulteriore motivo per va-lutare l’opportunità del trattamento chirurgico.

• Il razionale per la chirurgia in presenza di dilatazione del-l’aorta ascendente e della radice aortica è stato ben defi-nito relativamente ai pazienti con sindrome di Marfan. Neicasi borderline occorre tenere conto della storia individua-le e familiare, dell’età del paziente e dei potenziali rischiassociati alla procedura. Nei pazienti con sindrome di Mar-fan, l’intervento chirurgico deve essere eseguito a frontedi un grado di dilatazione inferiore ( 50 mm). Le linee gui-da precedenti ponevano l’indicazione alla chirurgia quan-do il diametro aortico superava i 45 mm. Tale approccioaggressivo in tutti i pazienti non è supportato dall’eviden-za clinica. Tuttavia, in presenza di fattori di rischio (storia fa-miliare di dissezione aortica, aumento del diametro aorti-co >2 mm/anno documentato mediante misurazioni seria-te ottenute con la stessa metodica e confermate con un’al-tra tecnica, IA severa, prospettiva di gravidanza), l’indica-zione alla chirurgia deve essere presa in considerazionequando si riscontri un diametro della radice aortica 45mm61. In presenza di un diametro aortico tra 40 e 45 mm,nelle pazienti con precedente progressione del diametroaortico e storia familiare di dissezione aortica è opportunosconsigliare di intraprendere una gravidanza72. I pazientiaffetti da connettivopatie con manifestazioni cliniche simi-li a quelle della sindrome di Marfan, ma che non rientranoin tutti i criteri diagnostici, devono essere trattati alla stre-gua dei pazienti con sindrome di Marfan. Nei soggetti con

Tabella 8. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica severa (A) e della patologia della radice aortica (indipendentemente dal-la severità dell’insufficienza aortica) (B).


A. Indicazioni al trattamento chirurgico dell’insufficienza aortica severa

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti sintomatici. I B 59

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti asintomatici con FEVS a riposo 50%. I B 71

Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti candidati a CABG o a chirurgia dell’aorta ascendente I Co di un’altra valvola.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti asintomatici con FEVS a riposo >50% IIa Ce marcata dilatazione del ventricolo sinistro (DTDVS >70 mm o DTSVS >50 mm o DTSVS >25 mm/m2 di BSA)d.

B. Indicazioni al trattamento chirurgico della patologia della radice aortica (indipendentemente dalla severità dell’insufficienza aortica)

Il trattamento chirurgico è indicato in presenza di patologia della radice aortica con un diametro massimo I Cdell’aorta ascendentee 50 mm per i pazienti affetti da sindrome di Marfan.

Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione in presenza di patologia della radice aortica IIa Ccon un diametro massimo dell’aorta ascendente:

45 mm per i pazienti con sindrome di Marfan e fattori di rischiof

50 mm per i pazienti con valvola aortica bicuspide e fattori di rischiog

55 mm in tutti gli altri casi.

BSA, superficie corporea; CABG, bypass aortocoronarico; DTDVS, diametro telediastolico ventricolare sinistro; DTSVS, diametro telesistolico ventricolare si-nistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche a supporto delle classi di raccomandazione I (A + B) e IIa + IIb (A + B).dtenere conto delle variazioni alle misurazioni seriate.ela decisione deve essere presa sulla base anche delle caratteristiche morfologiche delle restanti parti dell’aorta. Si possono utilizzare valori soglia più bassinel caso di chirurgia associata dell’aorta ascendente in pazienti con indicazione a trattamento chirurgico della valvola aortica.fstoria familiare di dissezione aortica e/o un aumento del diametro aortico >2 mm/anno (documentato mediante misurazioni seriate ottenute con la stes-sa metodica, eseguite allo stesso livello con raffronto comparato e confermate con un’altra tecnica), insufficienza aortica o mitralica severa, aspettativa digravidanza.gcoartazione aortica, ipertensione sistemica, storia familiare di dissezione aortica o un aumento del diametro aortico >2 mm/anno (documentato median-te misurazioni seriate ottenute con la stessa metodica, eseguite allo stesso livello con raffronto comparato e confermate con un’altra tecnica).


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CONSIDERAZIONI

La valutazione dei pazienti con insuffi cienza val-volare ha come obiettivo quello di diagnosticare, quantifi care e determinare il meccanismo della patologia, nonché le sue conseguenze e stabilirne il timing chirurgicoEsistono, tuttavia, casi in cui vi è una notevole di-screpanza tra severità del rigurgito valvolare e i sin-tomi o il grado di compromissione emodinamica. In tali situazioni un test provocativo può risultare determinante per rendere evidente il reale grado di severità della lesione valvolare e può fornire una spiegazione dei sintomi da sforzo sproporzionati alla emodinamica di base. L’applicazione inoltre di uno stressor fi siologico come l’esercizio fi sico permette di riprodurre ciò che fi siologicamente accade alla dinamica cardiaca; attraverso la mo-nitorizzazione dei vari parametri ecocardiografi ci è possibile fornire una spiegazione fi siopatologi-ca dei sintomi (induzione di ischemia?, peggiora-

mento della desincronizzazione?, aumento del ri-gurgito mitralico?, peggioramento della pressione polmonare?riduzione della riserva contrattile?) e guidere il successivo trattamento - followup.La limitata applicazione della metodica nei labo-ratori di ecocardiografi a è probabilmente imputa-bile ad una mancata diff usione di apparecchiature idonee e di personale specializzato.Servono inoltre trials prospettici su popolazioni numerose al fi ne di identifi care e validare parame-tri ecocardiografi ci sempre più attendibili in una patologia così complessa e varia per defi nire la gestione dei pazienti con nota insuffi cienza valvo-lare e guidare il timing chirurgico.

Adattato da Lancellotti P, Magne J, Stress Echocardiography in Regurgitant Valve

Disease, Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:840-849

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Innovazioni nel trattamento percutaneo

delle valvulopatie

FOCUS ON...

VALUTAZIONE MULTICENTRICA DI PROTESI VALVOLARE AORTICA TRANCATETERE ESPANDIBILE CON PALLONE DI NUOVA GENERAZIONE

Contesto: La valvola transcatetere SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, California) incor-pora caratteristiche progettate per correggere i noti difetti delle precedenti protesi aortiche tran-scatetere (TAVR). Un sistema di posizionamento a profilo ultra basso facilita un impianto sicuro, con-trollato ed accurato e un sigillo esterno minimizza il rigurgito paravalvolare.

Obiettivi: Lo studio ha valutato se la TAVR con que-sta protesi di terza generazione possa essere una alternativa praticabile alla chirurgia a rischio eleva-to o intermedio per la stenosi aortica severa.

Metodi: Questo studio prospettico ha arruola-to 150 pazienti in 16 centri europei e canadesi. I risultati clinici ed ecocardiografici sono stati va-lutati al basale, dopo la procedura e a 30 giorni. Durante lo studio sono state sviluppate nuove raccomandazioni per la scelta della dimensione della protesi.

Risultati: I pazienti avevano un'età di 83,6±5 anni e multiple copatologie come evidenziato da un punteggio STS di 7,4±4,5% ed un Euro-

SCORE logistico di 21,6±12,3%. E' stato scelto un approccio transfemorale nel 64% dei casi ed un accesso alternativo (transapicale/aorti-co diretto) nei restanti. A 30 giorni il rigurgito paravalvolare era assente o lieve nel 96,4% dei pazienti e moderato nel 3,5. Nessun paziente aveva rigurgito severo. L'impianto transfemora-le era associato a minor mortalità (2,1%), nes-sun ictus invalidante (0%) ed accesso completa-mente percutaneo nel 95,8% dei casi. Gli accessi alternativi non femorali erano associati a mag-giore mortalità (11,6%) e ictus (5,6%).

Conclusioni: Questa protesi di terza generazione risolve i difetti maggiori delle protesi precedenti in termini di facilità di impianto, accuratezza di posizionamento e tenuta paravalvolare. I tassi di mortalità ed ictus con accesso transfemorale sono tra i più bassi riportati e supportano ulteriori valu-tazioni come alternativa alla cardiochirurgia con-venzionale in pazienti a rischio intermedio.

Webb J, Gerosa G, Lefèvre T, et al, Multicenter evaluation of a next-generation balloon-expandable transcatheter aortic valve, J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2235-43.

A cura di Gabriele Dell'Era SSC Universitaria di Cardiologia, AOU Maggiore della Carità, Novara

[email protected]

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SOSTITUZIONE VALVE IN VALVE DI BIOPROTESI AORTICA DEGENERATA: L'ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO AUSTRALIANO

Contesto: I pazienti con degenerazione di bio-protesi valvolare aortica possono essere a rischio aumentato per una nuova procedura chirurgica a causa di età, comorbidità e per le diffi coltà in-trinseche di reintervento. L'impianto precutaneo valve in valve off re le potenzialità di una proce-dura più semplice e sicura.

Metodi: 1625 pazienti sono stati sottoposti a sostituzione valvolare aortica chirurgica e 262 a impianto di valvola transcatetere presso il Prince Charles Hospital da maggio 2009 a mar-zo 2014. Dodici pazienti sono stati sottoposti a impianto valve in valve per degenerazione di bioprotesi aortica.

Risultati: Questi impianti si sono svolti con suc-cesso e senza rigurgiti valvolari o perivalvolari maggiori. Non si sono verifi cate morti peripro-

cedurali, infarti miocardici, eventi neurologici o complicanze vascolari maggiori. Due pazienti sono morti dopo 1624 e 1319 giorni. La sopravvi-venza mediana per i rimanenti era di 581 giorni; i pazienti sono in classe NYHA stabile I/II sebbe-ne 4 abbiano un mismatch paziente-protesi, uno abbia un rigurgito aortico moderato ed uno ab-bia richiesto un intervento chirurgico per disse-zione aortica tardiva.

Conclusioni: L'impianto transcatetere valve in valve è sicuro e effi cace per i pazienti con dege-nerazione di bioprotesi aortica nei quali il rein-tervento sia considerato rischioso.

Subban V, Savage M, Crowhurst J, et al, Transcatheter valve-in-valve re-placement of degenerated bioprosthetic aortic valves: A single Australian Centre experience, Cardiovasc Revasc Med. 2014 Oct 29. pii: S1553-8389(14)00240-1.

MODIFICAZIONI NELLE DIMENSIONI DELL'ANULUS E NELLA GEOMETRIA DOPO IMPIANTO DI MITRACLIP IN PAZIENTI

CON INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE E DEGENERATIVA

Contesto: MitraClip è un'alternativa alla chirur-gia tradizionale. Lo scopo dello studio è stato caratterizzare la geometria dell'anello mitralico prima e dopo riparazione con MitraClip, tenendo in considerazione il meccanismo di rigurgito.

Metodi: Abbiamo valutato retrospettivamen-te gli ecocardiogrammi transesofagei pre e po-stintervento di 46 pazienti. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi con genesi degenerativa iso-lata (DMR, n=18), funzionale isolata (FMR, n=9) o combinata (MMR, n=19).Risultati: Si è verifi cata una riduzione signifi -cativa del diametro settolaterale (SL) in tutti i pazienti. Degno di nota, in quelli con DMR non c'era variazione signifi cativa dei diametri inter-commissurali (IC) mentre in caso di FMR o MMR si modifi cavano signifi cativamente in sistole (FMR +2,8±3,4mm, p=0,03; MMR: +2,1±2,6, P=0,002). Nella DMR si è osservata una riduzione signifi ca-tiva nell'area annulare mitralica (-1,8±2,3 cm2,

p=0,001 in diastole; -0,8±1,0 cm2, p=0,004 in sistole). In pazienti con FMR o MMR, sebbene il diametro SL diminuiva, questo si verifi cava a spese di un incremento nel diametro IC che cau-sava una modifi cazione della forma dell'anulus lasciando però invariata l'area anulare. Nondi-mento, una riduzione comparabile del grado di rigurgito (DMR: p<0,001; FMR: p=0,003; MMR: p<0,001) ed un miglioramento della classe fun-zionale si verifi cavano indipendentemente dal meccanismo di rigurgito.

Conclusioni: Sebbene i cambiamenti della geo-metria anulare dopo MitraClip dipendano dalla genesi del rigurgito valvolare, questo non sem-bra avere impatto sul rigurgito residuo e sullo stato clinico a breve termine.

Remy T, Bertog SC, Wunderlich N, et al, Change in mitral annular size and geometry after MitraClip® implantation in patients with functional and dege-nerative mitral regurgitation, J Interv Cardiol. 2014 Oct;27(5):516-24.

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CHIUSURA PERCUTANEA DI RIGURGITO PARAPROTESICO PER INSUFFICIENZA AORTICA SINTOMATICA

DOPO IMPIANTO TRANSCATETERE DI PROTESI AORTICA COREVALVE

Obiettivi: Viene presentata una serie di 5 pazien-ti nei quali è stata eff ettuata la chiusura percu-tanea di rigurgito paravalvolare con dispositivo AVP4 per insuffi cienza aortica severa asintomati-ca dopo TAVI CoreValve.

Contesto: Il rigurgito aortico (AR) signifi cativo post-procedurale è spesso diffi cile da valutare ed è un predittore importante di esito sfavorevole dopo TAVI. La chiusura del rigurgito paravalvo-lare è una procedura consolidata per le protesi aortiche chirurgiche convenzionali ed è stata provata per le TAVI Edwards, ma non è stata de-scritta per la chiusura di rigurgiti paravalvolari di protesi CoreValve.

Metodi e risultati: Sono stati trattati 5 pazienti (età media 81±4 anni) con un rigurgito residuo di grado 3-4 dopo il posizionamento di una Co-reValve singola (n=2), doppia (n=2) o CoreVal-ve all'interno di una bioprotesi convenzionale. Il tempo medio dopo TAVI era 308±269 giorni. Tutti i pazienti erano sintomatici con dispnea in

classe NYHA persistentemente III. Sono stati po-sizionati con successo 6 dispositivi, con dei tem-pi medi di procedura di 109±23 minuti, Non ci sono state complicanze procedurali e tutti i pa-zienti sono stati dimessi in seconda giornata. Il rigurgito aortico residuo dopo il trattamento era di grado 0 (n=2), grado 1 (n=1), grado 2 (n=1) e grado 3 (n=1). Un miglioramento dei sintomi ve-niva osservato in tutti i 4 pazienti che fi nora sono stati rivalutati.

Conclusioni: Questa piccola serie dimostra la fattibilità della procedura di chiusura di un rigur-gito paraprotesico in pazienti con TAVI CoreVal-ve, nonostante lo stent con struttura sfavorevole. Il dispositivo AVP4 è particolarmente adatto a questa situazione e passa agevolmente attriaver-so un lume di 0,038', dunque può essere posizio-nato con un catetere diagnostico standard.

Arri SS1, Poliacikova P, Hildick-Smith D, Percutaneous paravalvular leak clo-sure for symptomatic aortic regurgitation after CoreValve transcatheter aortic valve implantation, Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Nov 10.

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Il cuore sinonimo della vita

MEDICINA e MORALE

IL CUORE NELLA SACRA SCRITTURA

Nonostante una persistente confusione anato-mica tra il cuore e lo stomaco (roib), i medici-sa-cerdoti egizi utilizzavano due geroglifi ci e due vocaboli per il cuore: usavano il termine haty per designare il muscolo cardiaco e la parola ib per indicare il cuore sia nell'accezione spirituale di sede dell'anima, della coscienza (ab), del pen-siero e dei desideri, sia nell'accezione fi siologica di «quello che non si ferma». I vocaboli leb e le-bab, usati dagli Israeliti per riferirsi al cuore, mo-strano chiare affi nità linguistiche con la termino-logia egizia. La stessa ricorrenza nei testi biblici di espressioni• come «parlare con il cuore» Ecclesiaste 1,16:

Io ho detto, parlando in cuor mio: «Ecco io ho acquistato maggiore saggezza di tutti quelli che hanno regnato prima di me a Gerusalemme; sì, il mio cuore ha posseduto molta saggezza e mol-ta scienza». Ecclesiaste 2,15: Perciò ho detto in cuor mio: «La sorte che tocca allo stolto toc-cherà anche a me; perché dunque essere stato così saggio?» E ho detto in cuor mio che anche questo è vanità. Ecclesiaste 3,17: e ho detto in cuor mio: «Dio giudicherà il giusto e l'empio poiché c'è un tempo per il giudizio di qualsiasi azione e, nel luogo � ssato, sarà giudicata ogni opera».

• «pesare il cuore» Proverbi 21,2: Tutte le vie dell'uomo gli sembrano rette, ma il SIGNORE pesa i cuori;

riecheggiano direttamente le credenze cardiolo-giche egizie. Al pari dei sacerdoti egizi, anche gli Israeliti ri-tengono che dal cuore «sgorga la vita» Proverbi 4,23: Custodisci il tuo cuore più di ogni altra cosa, poiché da esso provengono le sorgenti della vita. Esso si raff orza e si "ristora" col cibo e che è la sede del pensiero e della coscienza (leb) . Tutta-via, nonostante queste innegabili affi nità e deri-vazioni, nella Sacra Scrittura il concetto di cuore subisce uno slittamento semantico che, per im-postazione, profondità e ricchezza di signifi cati, risulta talmente poderoso e rivoluzionario da sfuggire alle gabbie di qualsiasi schematica for-mula defi nitoria.Le coordinate logiche entro cui avviene questo slittamento semantico si possono ricondurre a quattro caratteristiche strutturali.

1. La prima è costituita dall'insistenza sulla di-mensione antropologica: la quasi totalità delle occorrenze bibliche del termine cuore fa riferimento a quello umano o a quello di Gesù nel Nuovo Testamento. E si tratta di riferimenti

Prof. Paolo Rossi

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che hanno a che fare non tanto con gli aspetti anatomo-fi siologici, quanto con quelli antro-pologici, etici e soteriologici1. Solo in casi spo-radici si incontrano espressioni metaforiche, come «cuore del cielo» Deuteronomio 4,11: Voi vi avvicinaste e vi fermaste ai piedi del mon-te; e il monte era tutto in � amme, che si innal-zavano � no al cielo; vi erano tenebre, nuvole e oscurità. «cuore del mare» Esodo 15,8: Al sof-� o delle tue narici le acque si sono ammucchia-te, le onde si sono rizzate come un muro, i � utti si sono fermati nel cuore del mare. «cuore della terra» Matteo 12,40: Poiché, come Giona stet-te nel ventre del pesce tre giorni e tre notti, così il Figlio dell'uomo starà nel cuore della terra tre giorni e tre notti. Usate per indicare il centro o le parti centrali più interne e profonde.

2. Il secondo elemento strutturale consiste nell'impostazione radicalmente demitiz-zante propria del monoteismo ebraico, net-tamente contrario a qualsiasi idolatra divi-nizzazione delle forze naturali e a qualsiasi raffi gurazione sensibile di Dio. Questa impo-stazione demitizzante, di sapore quasi illumi-nistico, allontana drasticamente il concetto biblico di cuore da tutto quell'alone di spiriti, di energie cosmico-solari e da quell'orpello di riti magico-teurgici che tradizionalmente era-no stati addensati nel cuore e declinati secon-do il vasto armamentario dell'antica eliolatria.

3. La terza caratteristica è rappresentata dal principio biblico dell'insondabilità del cuore umano: nessun uomo può arrivare a tocca-re il fondo del proprio cuore. Geremia 17,9: Il cuore è ingannevole più di ogni altra cosa, e insanabilmente maligno; chi potrà conoscerlo? Salmi 2: Il SIGNORE ha guardato dal cielo i � gli degli uomini, per vedere se vi è una persona in-telligente, che ricerchi Dio. 3 Tutti si sono sviati, tutti sono corrotti, non c'è nessuno che faccia il bene, neppure uno. Romani 2:1-11: 1 Perciò, o uomo, chiunque tu sia che giudichi, sei ine-scusabile; perché nel giudicare gli altri condan-ni te stesso; infatti tu che giudichi, fai le stesse cose. 2 Ora noi sappiamo che il giudizio di Dio su quelli che fanno tali cose è conforme a verità. 3 Pensi tu, o uomo, che giudichi quelli che fanno

tali cose e le fai tu stesso, di scampare al giudizio di Dio? 4 Oppure disprezzi le ricchezze della sua bontà, della sua pazienza e della sua costanza, non riconoscendo che la bontà di Dio ti spinge al ravvedimento? 5 Tu, invece, con la tua osti-nazione e con l'impenitenza del tuo cuore, ti accumuli un tesoro d'ira per il giorno dell'ira e della rivelazione del giusto giudizio di Dio. 6 Egli renderà a ciascuno secondo le sue opere: 7 vita eterna a quelli che con perseveranza nel fare il bene cercano gloria, onore e immortalità; 8 ma ira e indignazione a quelli che, per spirito di con-tesa, invece di ubbidire alla verità ubbidiscono all'ingiustizia. 9 Tribolazione e angoscia sopra ogni uomo che fa il male; sul Giudeo prima e poi sul Greco; 10 ma gloria, onore e pace a chiun-que opera bene; al Giudeo prima e poi al Greco; 11 perché davanti a Dio non c'è favoritismo. Il giusto giudizio di Dio e tantomeno di quello altrui. Solo Dio può scrutare, "pesare" e rivela-re ciò che si nasconde nel cuore dell'uomo. Mt 7,1-5: Non giudicate, per non essere giudicati; 2 perché col giudizio con cui giudicate sarete giudicati, e con la misura con la quale misura-te sarete misurati. 3 Perché osservi la pagliuzza nell'occhio del tuo fratello, mentre non ti accor-gi della trave che hai nel tuo occhio? 4 O come potrai dire al tuo fratello: permetti che tolga la pagliuzza dal tuo occhio, mentre nell'occhio tuo c'è la trave? 5 Ipocrita, togli prima la trave dal tuo occhio e poi ci vedrai bene per togliere la pagliuzza dall'occhio del tuo fratello. Romani 14,10-12: Ma tu, perché giudichi tuo fratello? E anche tu, perché disprezzi tuo fratello? Poiché tutti compariremo davanti al tribunale di Dio; 11 infatti sta scritto:«Come è vero che vivo», dice il Signore, «ogni ginocchio si piegherà davanti a me, e ogni lingua darà gloria a Dio».12 Quindi ciascuno di noi renderà conto di se stesso a Dio. Ecclesiaste 12,15-16: 15 Ascoltiamo dunque la conclusione di tutto il discorso: Temi Dio e osserva i suoi comandamenti, perché questo è il tutto per l'uomo. 16 Dio infatti farà venire in giudizio ogni opera, tutto ciò che è occulto, sia bene, sia male. Luca 12,47-48: 47 Quel servo che ha conosciuto la volontà del suo padrone e non ha preparato né fatto nulla per compiere la

1. È, come dice il nome (gr. σετηρια "salvezza" e λογος), la "dottrina della salvezza", intesa come parte fondamentale di una dottrina religiosa. Certo, se il termine "salvezza" si intenda in senso così lato da farvi rientrare tutte le concezioni relative alla sorte oltremondana degli uomini e alla liberazione dal male e dal peccato - liberazione e male-peccato intesi anche in senso puramente magico - si dovrà dire che l'idea di salvezza è centrale e fondamentale di qualsivoglia manifestazione del sentimento religioso. La soteriologia cristiana sottolinea il modo in cui le persone possono trarre vantaggio dall'avvento di Cristo.

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sua volontà, riceverà molte percosse; 48 ma co-lui che non l'ha conosciuta e ha fatto cose degne di castigo, ne riceverà poche. A chi molto è stato dato, molto sarà richiesto; e a chi molto è stato a� dato, tanto più si richiederà. Questa inson-dabile profondità, per cui il cuore di ognuno risulta impenetrabile agli altri e per cui l'uo-mo da solo non può mai completare la cono-scenza di sé, non può, cioè, toccare il fondo del proprio cuore, determina la permanenza di ogni umana investigazione del cuore in un orizzonte di incompletezza, di problematicità e di apertura.

4. Il quarto asse strutturale, e per certi versi il più importante, è infi ne costituito dal fatto che, in generale, la Bibbia vede il cuore come il ter-reno elettivo dell'incontro con Dio, il luogo ove l'uomo gioca la partita decisiva del suo rapporto con Dio, la sede delle sue opzioni e delle sue risoluzioni più intime e profonde. Il cuore è lo spazio logico in cui Dio si dà a co-noscere all'uomo, ed è attraverso di esso che l'uomo prende posizione di fronte alla rivela-zione e all'azione divine. La conversione a Dio avviene nel cuore, così come l'ascolto di Lui, e nel cuore si rende il vero culto. L'autentico atto di fede in Dio impegna innanzitutto il cuore. Deuteronomio 6,4-5: «Ascolta Israele – recita la fondamentale professione di fede ebraica – il Signore [Jahvè] è il nostro Dio, il Signore è uno solo. Tu amerai il Signore tuo Dio, con tutto il cuore, con tutta l'anima con tutte le forze». Il pri-mo di tutti i comandamenti – ribadisce Gesù negli stessi termini – Marco 12,29-31: Gesù rispose: «Il primo è: "Ascolta, Israele: Il Signore, nostro Dio, è l'unico Signore. Ama dunque il Si-gnore Dio tuo con tutto il tuo cuore, con tutta l'anima tua, con tutta la mente tua, e con tut-ta la forza tua". Il secondo è questo: "Ama il tuo prossimo come te stesso". Non c'è nessun altro comandamento maggiore di questi».

Come emerge chiaramente da questi passi, il pen-siero ebraico-cristiano pone tra la "fede nel Signo-re" e l'"amore verso Dio" un rapporto di recipro-ca implicazione così stretto da ridurli a sinonimi: la fede nel Signore non è nient'altro che l'amore verso Dio. Non è quindi possibile comprendere la natura e il senso di questo amore senza aff errare il signifi cato focale del concetto biblico di cuore, dal momento che Dio richiede all'autentico credente non una dedizione qualsiasi, ma un amore con tutto il cuore e veramente di cuore.

SPETTRO DI SIGNIFICATI

Ovviamente nella Bibbia il termine cuore, data la sua densità semantica e l'alta frequenza delle sue ricorrenze, esibisce uno spettro di signifi cati mol-to ampio, già individuati e meticolosamente elen-cati dall'esegesi biblica. Il cuore è sede • di gioia e di dolore. Geremia 4,19: Le mie vi-

scere! Le mie viscere! Sento un gran dolore! Le pa-reti del mio cuore! Il mio cuore mi freme nel petto! Io non posso tacere; poiché io ho udito il suono della tromba, il grido di guerra.

• di agitazione. Deuteronomio 19,6: altrimenti il vendicatore del sangue, mentre l'ira gli arde in cuore, potrebbe seguire l'omicida e, se que-sti deve andare troppo lontano, raggiungerlo e colpirlo a morte, mentre non era passibile di morte, perché non aveva prima odiato il com-pagno.

• di turbamento e sgomento. Giovanni 14,1: Gesù consola gli apostoli: egli ritornerà da loro: «Il vostro cuore non sia turbato; abbiate fede in Dio, e abbiate fede anche in me!». Giovanni 14,27: Vi lascio pace; vi do la mia pace. Io non vi do come il mondo dà. Il vostro cuore non sia turbato e non si sgomenti.

• di timore e di rapimento. Giuda 11: Guai a loro! Perché si sono incamminati per la via di Cai-no, e per amor di lucro si sono gettati nei travia-menti di Balaam, e sono periti per la ribellione di Core. Giuda 1: Giuda, servo di Gesù Cristo e fra-tello di Giacomo, ai chiamati che sono amati in Dio Padre e custoditi da Gesù Cristo. Giuda 12: Essi sono delle macchie nelle vostre agapi quan-do banchettano con voi senza ritegno, pascendo se stessi; nuvole senza acqua, portate qua e là dai venti; alberi d'autunno senza frutti, due volte morti, sradicati; Giuda 6: Egli ha pure custodito nelle tenebre e in catene eterne, per il gran giorno del giudizio, gli angeli che non conservarono la loro dignità e abbandonarono la loro dimora.

• di adorazione di Dio. 1Samuele 12,24: Solo temete il SIGNORE e servitelo fedelmente, con tutto il vostro cuore; considerate infatti le cose grandi che egli ha fatte per voi! Geremia 32,40: Farò con loro un patto eterno, che non mi allon-tanerò più da loro per cessare di far loro del bene; metterò il mio timore nel loro cuore, perché non si allontanino da me.

• degli aff etti. Deuteronomio 6,5: Tu amerai dunque il SIGNORE, il tuo Dio, con tutto il cuore, con tutta l'anima tua e con tutte le tue forze. Giu-

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da 16: Sono dei mormoratori, degli scontenti; camminano secondo le loro passioni; la loro boc-ca proferisce cose incredibilmente gon� e, e cir-condano d'ammirazione le persone per interesse. Giuda 15: per giudicare tutti; per convincere tutti gli empi di tutte le opere di empietà da loro com-messe e di tutti gli insulti che gli empi peccatori hanno pronunciati contro di lui.

• dei desideri. Esodo 35,21-26: 21 Tutti quel-li che il proprio cuore spingeva e tutti quelli che il proprio spirito rendeva volenterosi vennero a portare l'o� erta al SIGNORE per l'opera della ten-da di convegno, per tutto il suo servizio e per i pa-ramenti sacri. 22 Vennero uomini e donne; quan-ti erano di cuore volenteroso portarono fermagli, orecchini, anelli da sigillare e braccialetti, ogni sorta di gioielli d'oro; ognuno portò qualche of-ferta d'oro al SIGNORE. 23 Chiunque aveva delle sto� e tinte di violaceo, porporino, scarlatto, o lino � no, o pelo di capra, o pelli di montone tinte in rosso, o pelli di del� no, portò ogni cosa. 24 Chiun-que presentava un'o� erta d'argento e di bronzo, la portò come o� erta consacrata al SIGNORE; chiunque aveva del legno di acacia, lo portò per ogni lavoro destinato al servizio. 25 Tutte le don-ne abili � larono con le proprie mani e portarono i loro � lati di color violaceo, porporino, scarlatto, e del lino � no. 26 Tutte le donne il cui cuore spinse a usare la loro abilità, � larono del pelo di capra. Geremia 29,13: Voi mi cercherete e mi troverete, perché mi cercherete con tutto il vostro cuore.

• del rimpianto e della tristezza. Deuteronomio 15,10: Dagli generosamente; e quando gli darai, non te ne dolga il cuore; perché, a motivo di questo, il SIGNORE, il tuo Dio, ti benedirà in ogni opera tua e in ogni cosa a cui porrai mano. 1Samuele 1,8: Elcana, suo marito, le diceva: «Anna, perché pian-gi? Perché non mangi? Perché è triste il tuo cuore? Per te io non valgo forse più di dieci � gli?».

• del coraggio. 2Samuele 7,29: «piacciati dunque benedire ora la casa del tuo servo, per-ché essa sia sempre davanti a te! Poiché tu, o Signore, DIO, sei colui che ha parlato e per la tua benedizione la casa del tuo servo sarà be-nedetta per sempre!». Salmi 27,14: Spera nel SIGNORE! Sii forte, il tuo cuore si rinfranchi;sì, spera nel SIGNORE!

• della fiducia. Salmi 57,8: Dèstati, o gloria mia, destatevi, saltèrio e cetra!Io voglio risve-gliare l'alba. Salmi 112,7: Egli non temerà cat-

tive notizie; il suo cuore è saldo, fiducioso nel SIGNORE.

Il cuore, insomma, è sì l'epicentro dell'aff ettività psichica dell'uomo, ma non certo di un senti-mentalismo che soggioga l'uomo anche contro la sua volontà e la sua ragione. Nella Bibbia, in-fatti, il cuore non è inteso come fonte esclusiva e autonoma dei sentimenti e tantomeno come un organo delle emozioni distinto dall'organo dei ragionamenti e irriducibile ad esso. Al contrario: il signifi cato focale del concetto biblico di cuore è quello di sede del pensiero, dell'anima, della coscienza, dell'intelligenza.

• 1Re 3,9: Dà dunque al tuo servo un cuore intel-ligente perché io possa amministrare la giustizia per il tuo popolo e discernere il bene dal male; perché chi mai potrebbe amministrare la giusti-zia per questo tuo popolo che è così numeroso? 1Re 5,9: I miei servitori li porteranno dal Libano al mare, e io li spedirò per mare legati come zat-tere � no al luogo che tu m'indicherai; e là li farò sciogliere e tu li prenderai; e tu mi farai il piacere di fornire la mia casa dei viveri necessari. Prover-bi 6,32: Ma chi commette un adulterio è privo di senno; chi fa questo vuol rovinare se stesso. Pro-verbi 7,7: vidi, tra gli sciocchi, scòrsi, tra i giovani, un ragazzo privo di senno.

• della memoria. Isaia 65,17: Poiché, ecco, io creo nuovi cieli e una nuova terra;non ci si ricor-derà più delle cose di prima; esse non torneranno più in memoria. Geremia 3,16: «Quando sarete moltiplicati e avrete fruttato nel paese, allora», dice il SIGNORE, «non si dirà più: “L'arca del pat-to del SIGNORE!”. Non vi si penserà più, non la si menzionerà più, non la si rimpiangerà più, non se ne farà un'altra».

Ed esso, anziché un semplice ricettacolo passivo di pensieri e ricordi, designa piuttosto l'organo di tutte le operazioni intellettuali dell'uomo: la fa-coltà del pensiero. Non a caso, per dire «pensare» nella Bibbia si usa il sintagma «parlare con il cuo-re» (Qo 1,16; 2,15). Dio, l'unico vero e autentico saggio, è defi nito «saggio di cuore» (Gb 9,4). Non solo si ragiona e si pensa nel cuore (cfr. Mc 2,6; 2,8), ma con esso si prendono anche decisioni vo-lontarie e responsabili.

[continua nel prossimo numero]

LA NUOVA INFORMAZIONE CARDIOLOGICA · 2014-12-12 · lutare l’albero coronarico, che risultava...

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