LA MISURAZIONE DEL DOLOREDott. Tuccinardi Luca

Anestesia e Rianimazione U.O.Semplice Terapia del Dolore

Azienda Ospedaliera-Ospedale San GerardoMonza

METODICHE DI VALUTAZIONEMETODICHE DI VALUTAZIONE

P.P.

Q.

R.

S.

T.

Q.

R.

S.

T.

METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)

AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

P.P. Palliative

Provocative

Palliative

Provocative

“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”

Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”

Severity “Quanto?” Severity “Quanto?”

Timing “Quando?”Timing “Quando?”

Q.

R.

S.

T.

Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)

PP 1 - Palliative2- Provocative1 - Palliative2- Provocative

“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

• Se mi sdraio il Dolore passa

• Se piego le gambe il Dolore passa

• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore

• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative

“Cosa calma il Dolore?”“Cosa calma il Dolore?”

“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”

ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2• Se mi sdraio il Dolore peggiora

• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

• Se cammino 50 metri compare il Dolore

• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

• Vento e freddo fanno comparire il Dolore

• Il Dolore compare quando bevo vino bianco

• Se mi sdraio il Dolore peggiora

• Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora

• Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore

• Se cammino 50 metri compare il Dolore

• Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile

• Vento e freddo fanno comparire il Dolore

• Il Dolore compare quando bevo vino bianco

Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)

Q. QUALITY• Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al

tocco• Pruriginoso• Sgradevole

> “come un punta”

> “come lama di coltello”

> “come il fuoco”

> “come scarica elettrica”

> “come crampo,qualcosa che strappa”

> “sordo come il mal di denti”

> “come ghiaccio” “come gelo”

> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”

> “come prurito, come morso zanzara”

> “deprimente, intollerante”

Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”

“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

Comprimente

A morsa, stringente

A crampo

A coltellata

Bruciante

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

A scarica elettrica

Battente

Pulsante

Altro

Tipologia di definizioneTipologia di definizione

Metodiche di Valutazione (PQRST)

Metodiche di Valutazione (PQRST)

R. RADIATION

Dove si irradia il dolore ?

Dove è irradiato il suo dolore:Dove è irradiato il suo dolore:

R.R. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?” “Dove è irradiato ?”

Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore

Metodiche di Valutazione (PQRST)

Metodiche di Valutazione (PQRST)

ESEMPI DI RISPOSTAScende dalla schiena alla coscia e al polpacciosinistroVa sopra la clavicola

ESEMPI DI RISPOSTAScende dalla schiena alla coscia e al polpacciosinistroVa sopra la clavicola

S. SEVERITY

Quanto è intenso il dolore ?

VALUTAZIONE E MISURAZIONE DEL

DOLORE

�UNIDIMENSIONALE

�MULTIDIMENSIONALE

VALUTAZIONE E MISURAZIONE DEL DOLORE

�UNIDIMENSIONALE: utile per il dolore conrelazione più diretta con la stimolazione no-cicettiva

�MULTIDIMENSIONALE: utile nei doloricronici più complessi in cui le informazioniche derivano dalla misura dell’ intensità sonomediate da una serie di altre valutazioni

IL DOLORE E’ IL QUINTO PARAMETRO VITALE

Non esiste un termometro del doloreIl dolore ha tre componenti:

Sensitiva discriminativaMotivazionale affettivaCognitiva- valutativa

Le SCALE riguardano solo la com-ponente d’intensità SENSITIVA seb-bene con lo stesso principio si possonodefinire ad es. presenza o meno dimalessere e/o sensazioni spiacevoli

La misurazione del dolore:

� Permette di evidenziarne la presenza� Comunica al paziente che è impor-tante riferire il dolore� Rappresenta un modo professionaledi “prendersi cura” della sofferenza� Aiuta a quantificare l’intensità sog-gettiva� Facilita la valutazione dell’ efficaciadel nostro intervento

MISURAZIONI OGGETTIVE

INDICATORI DEL DOLORE

Insufficienti nel descrivere il fenomeno dolore in quanto non permettono di indagare la variabile emotivo-affettiva

MISURAZIONI SOGGETTIVE Tengono conto della variabilità interindividuale legata ai meccanismi della percezione

Consentono di convertire un evento acuto, soggettivo e multi-dimensionale, il dolore, in un dato oggettivo.

Nessuno più di chi ne è affetto può conoscere l’entità del proprio dolore

Il Dolore un enigma di percezione

……..la risposta e’ comunque ardua…..

0,4-0,75 buona concordanza

0,75-1 eccellente concordanza

< 0,4 scarsa concordanza paziente-operatore sanitario

K di Cohen

00,10,20,30,40,50,6

chirurgia medicina rianimazione altro

K d

i Co

hen

0,318(valore medio)

Nessuno può sostituirsi al giudizio del paziente: Poor agreement between pain reported by patients and pain

perceived by nurses

Dolore sottostimato dal personale infermieristico nel 26% dei pazienti e soprastimato nel 20%

(11) Eur J Pain. 2005 Feb;9(1):61-7Visentin M, Zanolin E, Trentin L, Sartori S, De Marco R.Prevalence and treatment of pain in adults admitted to Italian hospitals.

INDICATORI OGGETTIVI

� Consentono una valutazione oggettiva e indiretta, in seguito all’osservazione di alcune variabili

� Variabili fisiologiche: F.C., P.A., F.R., SaO2

� Variabili comportamentali: gestualità, pianto, sudorazione, richiesta di farmaci

(12) Pain: 22:1-31;1985Chapman C.R. Casey K.L., Dubner R. et al.Pain measurement: an Overview

INDICATORI SOGGETTIVI

� Consentono una valutazione del dolore soggettiva e diretta

� Si basano sul self-report del paziente attraverso l’uso scale di valutazione tarate secondo intensità crescenti di dolore

� Un corretto self-report necessita che il paziente sia:

� Cosciente� Capace di auto-valutare il proprio dolore� Capace di comprendere l’uso della scala� Compliante

LA SCALA DI VALUTAZIONE DEVE ESSERE

� Valida: capace di stimare lo stato reale del fenomeno osservato

� Concettualmente semplice: comprensibile daparte di tutti i pazienti

� Sensibile: capace di cogliere le variazionid’intensità dell’evento considerato

� Affidabile: precisa e riproducibile

VALUTAZIONE DEL DOLORE

VAS (Scala analogica visiva)

NRS (Scala numerica verbale)

VRS (Scala valutazione verbale)

MPQ (McGill Pain Questionnauire)

SCALA VERBALE:Verbal Rating Scale VRS

Lista di aggettivi indicanti diverse intensità di dolore

Valido costruttoFacilmente comprensibileBuona affidabilitàBassa sensibilità

VRS( Scala di Classi Verbali)

E’ costituita da una lista di aggettivi indicanti diverse intensità di dolore.

• valido costrutto

• buona affidabilità

• bassa sensibilità

Facilmente comprensibile, soprattutto dai pazienti anzianiI risultati in ripetute misurazioni sono molto simili tra loroRaggruppamento risposte nelle classi centrali con compressione dei risultati

“…com’è il suo dolore: assente, lieve, sopportabile, forte fortissimo.”

Jensen MP,Karoly P.Self-report and procedures for assessing pain in adults. InHandbook of pain assessment.New York:Guildford Press,1992:135-152

SCALA NUMERICANumeric Rating Scale NRS

Il paziente sceglie un numero nell’ intervallo 0-10 che rappresenta l’intensità del dolore percepito

“…. Da 0 a 10, quanto è forte il suo dolore se 0 corrisponde all’assenza di dolore e 10 al

dolore più forte immaginabile? ”

E’ considerato l’indice più pratico e più utile dal punto di vista clinico nella valutazione del dolore

(13) Jensen MP, Karoly P et al. The subjective experience of acute pain.Clin J Pain, 5:153-159;1989.

Perché la scala numerica?

PREGI:� Compresa con facilità anche dal paziente anziano e dal

bambino sopra i 7 anni di età

� Facile da somministrare (anche più volte al giorno)

� Facile determinare il punteggio e riportarlo in grafica

� Buona validità e fedeltà

DIFETTI:� limitate categorie di risposta

� meno sensibile ai cambiamenti del dolore rispetto alla VAS

� misura unidimensionale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala Numerica Colorimetrica

• 2- 4 DOLORE LIEVE MEDIA INTENSITA’

• 5 INTERFERISCE CON LA QUALITA’ DELLA VITA

• 5- 6 DOLORE MODERATO..INTENSO

• 7-10 DOLORE SEVERO

Visual Analogue Scale VAS

“…indichi su questa linea il punto che corrisponde all’intensità del dolore da lei provato… ”

La distanza misurata in mm tra l’estremità sinistra e il punto segnato dal paziente indica l’intensità del dolore provato in quel momento

Linea di 10 mm: compresa tra l’assenza di dolore ed il più forte dolore immaginabile

VAS ( Scala Visuale Analogica)

� E’ una scala lineare: fornisce misurazioni proporzionali tra loro

� Costrutto valido della scala: buona correlazione tra valori VAS e intensità diverse di dolore

� Difficile da comprendere (7-26 % di pazienti non complianti)

(14) Appl Nurs Res 1993;1: 59-66 Herr KA,Mobily PR.Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly.

(15) Anesth Analg 89;1517-1529:1999Myles et al.The pain visual analogue scale: is it linear or nonlinear?

� Elevata sensibilità: l’alto numero di risposte forniterendono tale scala capace di individuare anche minimevariazioni di intensità del dolore

� Buona ripetibilità e riproducibilità

(16) Pain,72;95-97: 1997Collins S.L., Moore RA, McQuayHJ The visual analogue pain intensity scale: what is the moderate pain in millimetres?

(17) Anesth Analg,86,102-6:1998DeLoach et al.The visual analogue scale in the immediate postoperative period: intrasubject variability and correlationwith a numeric scale.

VAS ( Scala Visuale Analogica)

(18) Western J Nurs Res,11(1);1228-132:1989Lee, K.A., & Kieckhefer, G.M.Measuring human responses using visual analoguescales.

DN4 Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire > 4 = dolore neuropatico

Interview of the patient

Domanda N° 1: Il dolore ha una o più di queste caratteristiche?

1. Bruciante □ Yes □ No

2. Freddo doloroso □ Yes □ No

3. Schock elettrico □ Yes □ No

Domanda N° 2: Il dolore è associato a uno o più dei seguenti sintomi nella stessa zona?

4. Formicolio □ Yes □ No

5. Spillo e ago □ Yes □ No

6. Intorpidimento □ Yes □ No

7. Prurito □ Yes □ No

Examination of the patient

Domanda N° 3: Il dolore è localizzato in un'area in cui l'esame fisico può rilevare una o più delle seguenti caratteristiche?

8. Ipoestesia al tatto □ Yes □ No

9. Ipoestesia alla puntura □ Yes □ No

Domanda N° 4:Nell'area dolente,il dolore può essere causato o incrementato da:

10. Spazzolamento □ Yes □ No

McGILL PAIN QUASTIONNAIRE (MPQ)

E’ un questionario di autosomministrazione costituito da alcune serie diparole idonee a descrivere diversi caratteri del dolore.

Viene presentato al paziente che deve scegliere i termini che corrispondonoal proprio dolore.

Le parole inserite nel questionario sono suddivise in 3 classi e 20sottoclassi, corrispondenti a diverse caratteristiche del dolore:�• aspetto sensitivo (caratteri “qualitativi”)�• aspetto valutativo ( valutazione dell’intensità del dolore)�• aspetto affettivo ( espressione delle reazioni emotive)

Dall’esame delle parole scelte è possibile ricavare uno score globale ed uno parziale per le tre sottoscale.Il questionario comprende anche una scala ordinale verbale per lavalutazione dell’intensità del dolore.

Questionario BPI (Brief Pain Inventory): (Cleeland C.S., 1994); considera l’intensità del dolore, la localizzazione del dolore e le ricadute sull’umore e le principali attività quotidiane: l’abilità di camminare, il lavoro, il sonno, i rapporti sociali. Si propone pertanto di valutare anche l’impatto soggettivo del dolore. Richiede circa 15 minuti sia per l’autosomministrazione che per la somministrazione attraverso intervista. Diversi studi hanno dimostrato che possiede buone caratteristiche psicometriche e che risulta particolarmente adatto per la valutazione dei pazienti affetti da cancro.Il BPI è stato valicato in diverse lingue e paesi, la versione italiana, denominata “Breve questionario del dolore”, è stata curata da Augusto Caraceni, Istituto Nazionale Tumori, Milano.

Misurazione del dolore più efficace se:

�Usiamo sempre lo stesso strumento;

�Viene informato adeguatamente il paziente

� Prestiamo attenzione alle convinzioni, dubbi epaure espresse dal paziente

LA SCELTA E’ AFFIDATA ALLE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE E ALLE PREFERENZE

DELL’INTERVISTATORE

NELLA VALUTAZIONE DEL DOLORE NESSUNA SCALA COSTITUISCE IL GOLD-STANDARD

A CAUSA DELLA NATURA DEL DATO MISURATO