P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

La medicina subacquea e le linee guida per il PFO

Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna

Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA PisaSocietà Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)

direzione@iperbaricoravenna.it

P. Longobardi

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DCI cutanea, polmonare recidivante, immeritata, guida subacquea (2001)

ECD TCValsalva 30 HITS

(alta intensità)normale: < 10 HITS

EC-TE >> conferma PFO (chiusura)

Recidiva DCI cutanea con linfedema, polmonare

Shunt ds/sn polmonare in paziente affetta da vasculite con interessamento polmonare e cerebrale

spirometria con diffusione CO; TC polmonare HD; scintigrafia e angioTC

polmonare; PET cerebrale (+)

P. Longobardi

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casistica 1° semestre 2012Centro iperbarico Ravenna

75 valutazioni shunt destro sinistro

•44 (59 %) shunt D/S positivo (range: 14 – 155 HITS; > PFO; altro: shunt D/S polmonare; angioma cavernoso arto inferiore)

•31 (41%) shunt D/S assente

2009 / rev. 2012

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Shunt D/S correlato con alcune forme di DCI

cerebrale

vestibolare

cutanea

linfedema

Scarsa correlazione tra shunt D/S e DCI con dolore (articolare), midollare e polmonare

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DCI “immeritata”

• 58 % DCI sono “immeritate” (DAN/SIMSI):

• procedura di decompressione entro i limiti

attualmente accettati (risalita, tappe)

• meno di tre “fattori di rischio”:

• immersioni ripetitive, multi-day

• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,

• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,

alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)

P. Longobardi6 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies, Pisa (I)

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

β2 integrina

Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.

2000 MP/ ml sangue

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ricerca shunt destro sinistro

≤ 10 HITS basale e/o dopo stimolazione (neurosonologo)

ppO2 ≥ 400 mmHg (anestesista, pneumolgo, infermiere)

ppO2 ≥ 300 mmHg (infermiere)

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Percorso shunt D/Sapproccio interdisciplinare

• unico episodio di DCI immeritata; attività ricreativa/turistica

• shunt D/S piccolo (< 10 HITS; EGA: PaO2 ≥ 400 mmHg; PtcO2

≥ 300 mmHg)

misure di immersione restrittive (medico subacqueo)

• ARA: muta 5+5 mm o stagna; OEA; BT calcolato alla prima tappa; sosta sicurezza a 5 mt/3 min; evitare sforzo alla emersione; evitare ripetitive (IS > 2h)

• Immersione tecnica: ppO2 mix fondo 1,2 bar e > 0,5 bar alla

quota cambio; OEA50 a 21 mt; ossigeno a 6 mt. Deco: GF 85/25; V-Planner conservativismo + 2

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Chiusura PFO con migrazione device

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Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare

ECD TC neurosonologo

Valsalva: negativo normale: < 10 HITS

EGA anestesista,

pneumologo, Iossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2

infermiereossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO

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Ecocolordoppler transcranico

10-20 segnali ad alta intensità, non confluenti

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Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare

ECD TC neurosonologo

Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS

EGA anestesista,

pneumologo, Iossigeno: 333 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2

infermiereossigeno: 250 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO CON RESTRIZIONE

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evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni

Germonprè P. EUBS 2002

Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)

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Percorso con shunt D/S positivopercorso interdisciplinare

• episodi ripetuti di DCI; professionista; shunt D/S medio-ampio:

• Se alla EC-TE: PFO piccolo, non coerente con precedenti indagini (ECD TC; ppO2):

EC-TE per conferma e eventuale chiusura PFO (cardiologo) oppure stop alle immersioni

angioTC polmonare e/o altre indagini (p.e. ecografia) x escludere shunt D/S extracardiaco

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idoneità sportiva agonistica

FMSI (COCIS):

• PFO controindicazione

all’attività subacquea con

autorespiratore (permessa

l’immersione in apnea)

• PFO corretto non è motivo di

esclusione

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• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (analisi genetiche: fattore II, V, MTHFR + omocisteina, indici coagulazione)

• shunt medio-grande non operato: non idoneo

• PFO chiuso: idoneo (se controllo ECD-TC negativo dopo sei mesi dall’intervento)

• shunt extracardiaco (scarsa coerenza tra

ECD TE e indagini preliminari): valutazione

caso per caso

Medicina subacquea: idoneità non agonistica

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