La medicina basata sulle prove di efficacia

“La medicina basata sull’evidenza (Evidence Based Medicin-EBM) è

l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze

scientifiche disponibili per prendere decisioni sul processo

assistenziale di ogni singolo paziente”

Sackett D.L. et al. (1996)

Revisione tradizionale della letteratura: basata su criteri soggettivi,

in genere seleziona solo alcuni lavori, spesso in accordo con le

ipotesi del ricercatore

EBM

Revisione sistematica della letteratura: basata su tecniche standard

di ricerca della letteratura rilevante, attualmente viene effettuata

mediante la consultazione di banche dati bibliografiche, raggiungibili

via elettronica (medline, ecc)

Meta-analisi: sintesi numerica dei risultati di studi diversi sul

medesimo argomento

1972: l’epidemiologo scozzese Archibald L.

Cochrane dimostra che molti trattamenti medici

non avevano giustificazione scientifica.

A. L. Cocrane in: Effectiveness and efficiency 1972

1992: comparsa della denominazione “EBM” sul

Journal of American Medical Association (JAMA)

EBM: un po’ di storia

• Cochrane, un epidemiologo inglese non-accademico, viene considerato il padre-fondatore di questa impostazione della ricerca e della clinica “razionale”.

• In effetti Sir Archibald fu coinvolto nello studio approfondito dei problemi e dei meccanismi del servizio sanitario inglese sin dagli esordi.

La medicina basata sulla prova, è quella

medicina che si è sviluppata in contrapposizione

alla medicina tradizionale, in parte basata sulle

impressioni, sulle intuizioni o sul cosiddetto

occhio clinico.

Silvio Garattini in: Clinical Evidence, Ministero della Salute 2001

EBM: DEFINIZIONI

La EBM cerca il più possibile attraverso gli studi

clinici controllati, ripetuti più volte per poter

realizzare metanalisi, e gli studi osservazionali in

condizioni di pratica medica corrente, di stabilire

quale tipo di trattamento abbia probabilità di essere

utile al paziente in termini di benefici-rischi.

Silvio Garattini in: Clinical Evidence, Ministero della Salute 2001

EBM: DEFINIZIONI

Adapted from: Sackett D.L., Rosenberg M.C., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312, 71-72.

Scorbuto SINTOMI: Progressivo deperimento della pelle: il

paziente lamenta una costante sensazione di

stanchezza e malessere generale, accompagnata da

anemia, aumento della permeabilità dei vasi sanguigni,

caduta dei denti, depressione, difficoltà di

rimarginazione delle ferite, diminuzione

dell'assorbimento del ferro intestinale, disturbi della

masticazione, dolori articolari, emorragie della pelle,

lesioni gengivali, petecchie.

Lo scorbuto, detto anche malattia dei marinai, delinea una

condizione pseudo-patologica contraddistinta da una grave

carenza di vitamina C (o acido ascorbico), tale da

provocare pesanti alterazioni sulla funzionalità

dell'organismo. Si osserva che lo scorbuto tende a

manifestarsi negli individui malnutriti e negli anziani.

Perchè l’EBM è importante? Knowledge translation –

increasing the uptake of the best available evidence into practice – has always been a challenge Scurvy: use of citrus was

proven to prevent and cure scurvy in 1754, but it was almost 50 years after the data was published before lemon juice was added to British ships

Additive to diet (n=2 in each group

Observed effect

Quart of cider Minor improvement

Unspecified elixir t.d.s

No change

Seawater No change

Garlic, mustard and horseradish

No change

Spoonfuls of vinegar No change

Two oranges and a lemon

Dramatic recovery

Table 1. Lind’s study on scurvy:1747

The James Lind Library. Available from http://www.jameslindlibrary.org/. Accessed 26 June 2008.

Perché è importante l’EBM?

Period Characteristics of period No. deliveries

No. maternal deaths

Maternal deaths/1000 deliveries

1784-1822

No routine post-mortems 71,395 897 12.5

1823-1838

Routine post-mortems 65,035 3,745 57.6

1839-1847

Clinic arrangements changed First clinic: doctors and students Second clinic: midwives

20,204 17,791

1,989 691

90.2 33.8

1848-1859

Hand-washing introduced First clinic Second clinic

47,938 40,770

1,712 1,248

35.7 30.6

Chloride of lime (CaOCl ): In 1846 Ignatz Semmelweis attributed puerperal fever to an infection carried by obstetricians. Despite reducing maternal mortality from 18 to 1.2% by hand-washing in chloride of lime, his findings were rejected by the medical society of Vienna. It would take until the 1890’s before it was accepted that microorganisms can cause disease.

Table 2. Mortality rates and characteristic of obstetrics clinics in Vienna 1784-1859

La medicina basata sulle prove di efficacia

La EBM assume come suo standard quello del TRIAL CLINICO, tecnica

sperimentale applicata all’uomo che consente di raggiungere la più

convincente prova circa l’efficacia di una terapia o di un trattamento clinico

Esperimento sull’uomo con scelta casuale di allocazione dei soggetti in

studio al gruppo di trattamento o al gruppo controllo

Doppio cieco: sia il medico curante che il paziente ignorano se

somministrano o ricevono il placebo o il farmaco

Trial clinico randomizzato a doppio cieco (RTC)

NB-la prevenzione individuale o clinica, che si realizza nel corso del

rapporto medico-paziente e che consiste anche nel “consiglio” che il

medico offre al paziente per l’adozione di comportamenti più salubri, può

conformarsi difficilmente allo standard del RTC

Per questo motivo, dalla seconda metà degli anni ‘90 sono partite le prime

esperienze sulla valutazione delle prove di efficacia nel settore della Sanità

Pubblica

Spostare il nostro intervento sulle grandi patologie

efficacemente prevenibili www.clinicalevidence.org

www.clinicalevidence.org

www.edott.it/Farmacisti/CochraneLibrary.aspx

Dalla medicina basata sulle prove di

efficacia alla prevenzione basata sulla

efficacia

Evidence-based prevention

(EBP)

Evidence-based medicine (EBM)

In Sanità Pubblica, come nella medicina clinica, è

importante prevedere quali saranno i risultati di un dato

intervento. L’evidenza epidemiologica e statistica

dell’efficacia degli interventi e la definizione in termini

quantitativi dei vantaggi che si potranno ottenere da un

intervento di prevenzione serve a valutare la

convenienza di quell’intervento rispetto ad altre

possibili misure di prevenzione.

EVIDENCE-BASED PREVENTION:

PREVENZIONE BASATA SULLE PROVE DI

EFFICACIA

Salute pubblica basata sull'evidenza

E’ lo sforzo di salute pubblica in cui si fa un uso informato,

esplicito, e giudizioso dell'evidenza derivata dai vari campi della ricerca scientifica, da quello biomedico a quello sociale e dalle valutazioni empiriche.

La definizione evidenzia due aspetti della salute pubblica basata sull'evidenza:

(1) l'uso di un tipo particolare di evidenza che guidi le decisioni in materia di sanità pubblica; e

(2) l’enfatizzazione della interpretazione razionale quando l’evidenza viene esaminata.

Task Force on Community Preventive Services

CDC (USA)

• Prove di efficacia degli interventi: sono state

classificate in forti, sufficienti o insufficienti sulla

base degli studi disponibili, della validità del

disegno sperimentale, della qualità di esecuzione e

della coerenza dei risultati.

• Raccomandazioni: l’intensità dipende dalla forza

delle evidenze relative all’efficacia (intervento

fortemente raccomandato = prove considerevoli

della sua efficacia; raccomandato = evidenze

sperimentali sufficienti).

Efficacia della riduzione del rischio

Intervento Evidenza scientifica

Intensità della raccomandazione

Seggiolini di sicurezza per bambini, cinture e caschi per motociclisti

II-2, II-3 A

Evitare di guidare sotto l’influsso di alcol o altre droghe

II-2, II-3 A

Airbag per il guidatore e il passeggero

II-2 A

Modificazione del comportamento dei pedoni

II-1, II-2, II-3

C

II-1 = studi basati su adeguato disegno sperimentale senza randomizzazione

II-2 = studi caso–controllo o di coorte basati su adeguato disegno sper.

II-3 = risultati rilevanti di esperimenti non controllati

A = prove convincenti C = prove insufficienti

Guide to Community Preventive Services

La Medicina personalizzata o Medicina di Precisione

Secondo il Premio Nobel 2004 Aaron Ciechanover stiamo entrando nell'epoca della medicina delle 4 P (personalizzata, preventiva predittiva e partecipativa), grazie all'incremento esponenziale delle conoscenze sul Dna. In futuro, quindi, sempre più si potrà arrivare ad ottimizzare l'efficacia e la tollerabilità di una determinata terapia grazie alla conoscenza del patrimonio genetico del soggetto cui questa viene proposta. Ma non basta: la grande rivoluzione passerà anche attraverso la possibilità di poter individuare non solo le persone a rischio di sviluppare un determinato quadro patologico ma anche poterle trattare con i farmaci più corretti in base ai meccanismi alterati che si sono creati all'interno dell'organismo. Ovviamente, questa grande rivoluzione che secondo il Premio Nobel è destinata ad invadere la pratica medica nei prossimi anni, deve prevedere lo sviluppo di test genetici predittivi realmente affidabili, approccio strategico, che non è peraltro scevro da problematiche etiche e legali.

17 marzo 2015

Precision Medicine

Concept: Identify the targets to be treated in each patient

Molecular analysis

Therapy matched to genomic alteration

Andre, ESMO, 2012

Target identification

What is the optimal

Biotechnology ?

What is the optimal

Algorithm ?

Clinical evidence