LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: REALTA’ DEL XXI...

LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: LA GINECOLOGIA MINI INVASIVA: REALTA’ DEL XXI SECOLOREALTA’ DEL XXI SECOLO

TORINO 23.11.2010

PREVENZIONE

“ SERENA ”

ESAMI PREVENTIVI

Dal 1/09/2010 non è più possibile prenotare con ilSSN, per le persone asintomatiche, gli esami diprevenzione dei tumori della mammella, della portio edel colon-retto in quanto riservati al programma“Prevenzione Serena”(prenotazioni all’ 800001141 o presso i CUP)

La prevenzione in fasce d’età o con periodicità diverseda quelle indicate verranno considerate inappropriate inquanto risulta insufficiente il rapporto beneficio/rischio.

Ovviamente sono escluse dalla Disposizione Regionale lepersone sintomatiche.

ESAMI DIAGNOSTICI

_ controllo_ accertamento_ familiarità generica

_ persone in follow-up clinico_ persone a rischio di cancro ereditario documentato_ persone a rischio endemico HIV/HPV o già positive_ in caso di gravidanza, infertilità, adozione_ in caso di progetti di ricerca (HPV)_ nodo o addensamento mammario_ nodo od adenopatia ascellare_ ulcerazione o retrazione della cute o del capezzolo_ eczema del capezzolo_ secrezione mammaria_ mastite_ trauma

NO

SI

PREVENZIONE SERENA

CARCINOMA MAMMARIO

Donne 45-49 anni: MX annualeDonne 50-75 anni: MX biennale

CARCINOMA CERVICALE

Donne 25-64 anni: Pap triennaleDonne 65-75 anni: Pap solo se non 2 Pap

precedenti dopo i 50 anni

CARCINOMA COLON-RETTO

Persone di 58 anni: 1 FlessosigmoidoscopiaPersone non invitate o non aderenti 59-69 anni:

Ricerca sangue occulto fecale biennale

PREVENZIONE SERENA

ACCESSO IN CASO DI SINTOMI DOPO SCREENING NEGATIVO (tumori intervallo)

CARCINOMA MAMMARIODonne 45-75 anni

CARCINOMA COLON-RETTO

Persone entro 5 anni dall’endoscopia negativa od entro 2 anni dalla ricerca negativa del sangue occulto

RESETTOSCOPIA

Negli USA 175.000 isterectomie / anno e 20.000 miomectomie

FIBROMI O LEIOMIOMI UTERINI

Il più comune tumore benigno (20-50%)della donna in età riproduttiva ocomunque sopra i 30 anni

Si caratterizzano per:

CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE

Crescita di fibrocellule muscolari frammiste a tessuto fibroso

Sede ( corpo, istmo, collo uterino )

Dimensioni - condizionano:

Numero

Localizzazione

Sottosierosi, peduncolati

Intramurali

Sottomucosiprofondi

veriLPS

RS

Tipo intervento

(emodiluizione, TS, analoghi)Fase preoperatoria

SanguinamentoDolore

Infertilità Sintomi compressivi

DIAGNOSI Ecografia pelvica transvaginale

Isteroscopia diagnosticaIsterosonografia

isterosalpingografia

RMN

TC

Valutazione del margine libero miometriale

SINTOMI

Valutazione quota intramurale

INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

MIOMI SOTTOMUCOSI

CLASSIFICAZIONE DEI MIOMI SOTTOMUCOSI

G0G0G0G0

G1G1G1G1

G2G2G2G2

G0G0

G1G1

G2G2

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Mioma sottomucoso

Polipo endometriale

Ispessimento endometriale

Prodotto concepimento

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

AUB non responsivo a terapia medicaAnemia sideropenica secondaria ad AUBInfertilitàCrescita del miomaDolore/senso di peso pelvico

Isteroscopia operativa = RESETTOSCOPIA

POLIPI ENDOMETRIALI

Lesioni nodulari della mucosa uterinacostituiti da ghiandole dell’endometriodistribuite irregolarmente, da vasisanguigni e da stroma

EPIDEMIOLOGIAINCIDENZA 24 % in donne tra 40 – 50 anni

PAZIENTI CON AUB

premenopausa

postmenopausa

39 % in donne tra 41 – 50 anni

44 % in donne tra 51 – 70 anni

2-4 % va incontro a cancerizzazione

SINTOMI

AsintomaticiSanguinamento uterino anormale AUB

cicli menometrorragici

Ecografia pelvica transvaginale

Isteroscopia diagnostica

Isterosonografia Isterosalpingografia

menorragia metrorragia

Contrazioni uterine

Interferenza alla capacità riproduttiva ( 4,5 ) %

****************

DIAGNOSI

POLIPECTOMIA RESETTOSCOPICA

LAPAROSCOPIA

CHE COS’È LA CHIRURGIA MINI-INVASIVA?

La chirurgia mini-invasiva è quell'insieme di tecniche

chirurgiche che consentono di effettuare interventi anche

molto complessi evitando importanti incisioni cutaneo-

muscolari.

Una parte di tali tecniche consiste nell’introdurre all'interno delle cavità organiche (es. addome, vescica, utero ecc) telecamere e ferri chirurgici miniaturizzati che permettono di eseguire interventi molto delicati provocando il minor danno estetico e funzionale possibile.

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CHE COS’È LA LAPAROSCOPIAÈ una tecnica mini-invasiva che consente di operare all’interno dell’addomeattraverso piccole incisioni in cui si introducono:

Che consentono di vedere ed eseguire materialmente l’operazione

La telecamera a fibre ottiche

Gli strumenti chirurgici

CHE COS’È LA LAPAROSCOPIA

• Inizio intervento con ottica

posizionata nell’accesso ombelicale;

• presenti gli accessi per gli strumenti

chirurgici

Intervento in corso con gli operatori

che utilizzano tutti e 3 gli strumenti

chirurgici

CHE COSA SI PUÒ CURARE CON LA LAPAROSCOPIA ?

CIRCA L’80% DELLA PATOLOGIA BENIGNA GINECOLOGICA (MIOMI, CISTI OVARICHE, ENDOMETRIOSI ECC)

UNA BUONA PARTE DELLA PATOLOGIA MALIGNAGINECOLOGICA (TUMORI DELL’ENDOMETRIO, TUMORIINVASIVI DELLA CERVICE, ALCUNI CASI DI TUMOREOVARICO)

ASPORTAZIONE DI MIOMI UTERINI MULTIPLI

PRE-INTERVENTO ALLA FINE DELL’INTERVENTO

ASPORTAZIONE DELL’UTERO (ANCHE DI GRANDI DIMENSIONI)

Di conseguenza il fatto che venga proposto un approccio laparoscopico per una determinata condizione clinica non classifica automaticamente quest’ultima come di poco conto o semplice o di rapida risoluzione

La laparoscopia non si utilizza solo per gli interventi semplici o per le patologie non complesse ma può essere applicata ad una amplissima gamma di condizioni cliniche

La laparoscopia quando applicata a patologie oncologiche non è meno sicura o meno radicale nell’asportazione della malattia rispetto alla chirurgia tradizionale

La ripresa dopo l’intervento laparoscopico è sicuramente più rapida rispetto a quella dopo intervento laparotomico, ma non è “istantanea”: infatti varia a seconda dell’operazione eseguita e dalle condizioni cliniche pre-esistenti di ciascun paziente

CHIRURGIA VAGINALE

“Nonostante la medicina

abbia compiuto passi da

gigante nell'ultimo secolo,

ogni onesto chirurgo che si

occupi di chirurgia del

prolasso genitale dovrà

ammettere che i risultati a

lungo termine del proprio

operato non sono del tutto

soddisfacenti”

Richard Te Linde, 1966

La chirurgia ginecologica inizia probabilmente

come chirurgia del PROLASSO GENITALE

Cos’è il PROLASSO ?

Per prolasso utero-vaginale si intende la progressiva

discesa degli organi pelvici attraverso la vagina

determinato dal cedimento delle strutture fasciali

(fascia endopelvica) e muscolari (muscolo elevatore

dell’ano) del bacino.

In Italia più di un milione di donne(su circa 12 milioni nella fascia di eta’ tra 50 e 85 anni) richiede assistenza medica per un problema di disfunzione pelvica.

Di queste, il 60% può semplicemente giovarsi di una correzione dello stile di vita, dieta appropriata, farmaci specifici, ginnastica.

PELVI NORMALE

UTERO

VESCICA

RETTO

SISTEMA di SOSTEGNO

SISTEMA di SOSPENSIONE

SISTEMA DI SOSTEGNO

• DIAFRAMMA PELVICO• DIAFRAMMA URO-GENITALE / MEMBRANA PERINEALE• PIANO SUPERFICIALE

SISTEMA DI SOSTEGNO

MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO

Legamento sacro-tuberoso

SISTEMA DI SOSPENSIONE

Legamento sacro-spinosoArco tendineo della fascia pelvica

Arco tendineo dell’elevatore dell’ano

Muscolo ileo-coccigeo

UTERO

VESCICA

RETTO

Setto vescico -vaginaleSetto retto -vaginale

SISTEMA DI SOSPENSIONE

ISTEROCELEII GRADO

PROLASSO DELL’UTERO

ISTEROCELEIII GRADO


ISTEROCELEIV GRADO


CISTOCELEII GRADO

PROLASSO DELLA VESCICA

CISTOCELEIII GRADO


CISTOCELEIV GRADO


RETTOCELEII GRADO

PROLASSO DEL RETTO

RETTOCELEIII GRADO

PROLASSO DEL RETTO

CUPOLA VAGI GRADO

PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE

CUPOLA VAGII GRADO


CUPOLA VAGIII GRADO


CUPOLA VAGIV GRADO


STORIA DELLA CHIRURGIA DEL PROLASSO

• Nel 1500 a.C. nei papiri di Ebers fu descritto l’uterocome una creatura separata dalla donna e identificataalternativamente in una tartaruga, un tritone o uncoccodrillo, capace di movimenti propri e indipendenti

• Ippocrate (460 a.C. - 377 a.C.)sposò il concetto animalistico e spiegò il prolasso ipotizzando che l’utero diventasse “feroce” quando privato del seme maschile

• Sorano di Efeso (98 d.C. - 138 d.C.) eseguì la primaisterectomia per via vaginale per il trattamento delprolasso uterino

Antichi strumenti chirurgici

Fino alla fine degli anni ’70 prevale in Italia e in Europa una mentalità chirurgica

DEMOLITIVAin cui l’obliterazione o la stenosi del canalevaginale costituiscono spesso l’obiettivochirurgico e vengono considerati un buonrisultato clinico in termini di prevenzione dellerecidive.

Lo sforzo di offrire alle pazienti il benessere globale dopol’intervento, in termini di funzione sessuale e di sollievo da quelloche oggi viene denominata “disfunzione pelvica” (cioè delle strutture edegli apparati sfinterici) ha aperto un orizzonte amplissimo diconoscenze e di proposte terapeutiche, anche non chirurgiche,impensabili fino a trenta anni fa.

NUOVI BIOMATERIALI +

TECNICHE CHIRURGICHE MINI INVASIVE

• Nella seconda metà del ‘900 da DEMOLITIVA la chirurgiadivenne RICOSTRUTTIVA e si iniziarono a selezionarediverse tecniche chirurgiche per i diversi compartimenti:anteriore, centrale e posteriore.

EZIOLOGIA• fattori eredo-familiari (predisporrebbero ad una eccessiva fragilità dei legamenti pelvici)• il numero delle gravidanze e dei parti, il peso dei neonati (un prolasso può insorgere talvolta anche in gravidanza) • eventuali lacerazioni del perineo • l'età e la menopausa (deficit di estrogeni)• l'obesità e la vita sedentaria• un eccessivo uso del "torchio addominale" (sforzi eccessivi prolungati anche talvolta legati a costipazione cronica, bronchiti croniche) • pregressa chirurgia

SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO

Senso di peso perineale esacerbato dalla

prolungata stazione eretta o dallo sforzo

Sensazione di ingombro vaginale o di

massa protrudente dai genitali esterni

Dolore lombare

Disturbi della sfera sessuale

Difficoltà allo svuotamento vescicale

Incontinenza urinaria

Defecazione ostruita

Necessità di riduzione manuale per

urinare o defecare

DIAGNOSI DEL PROLASSO

ISPEZIONE GENITALI ESTERNI: trofismo vulvo-vaginale, cicatrici perineali, beanza vulvare, evidente prolasso

ISPEZIONE GENITALI INTERNI:Posizione litotomica e ortostaticaPosizione dei visceri prima e dopo Valsalva Utilizzo di speculum Riduzione viscere prolassatoUrinary Stress Test Q-tip testTest elevatore dell’anoEsplorazione rettale (valutazione rettocele)

INDIVIDUAZIONE DEL DIFETTOCLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO

Visita Ginecologica

Il prolasso genitale,

specialmente nei gradi più lievi, spesso non comporta alcun sintomo

e viene diagnosticato durante una VISITA GINECOLOGICA di controllo

DIAGNOSI DEL PROLASSO

TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEL PROLASSO

• Utilizzo del PESSARIOintravaginale

• Fisioterapia: rafforzare la muscolatura perineale e migliorare i riflessi tra lamuscolatura perineale e addominale

• Terapia locale con estrogeni2000

1700

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO

ADDOMINALE

LAPAROSCOPICO

VAGINALE

• Semplice, rapido, sicuro• Riduzione dei costi operatori, di ricovero, di convalescenza• Riduzione della traumaticità, risultato estetico• Riduzione del dolore post-chirurgico• Rapido recupero post-operatorio

VANTAGGI della VIA VAGINALE

• Mortalità primaria per colpo-isterectomia 0,05-0% (1\3 della LPS)• Riduzione delle complicanze post-chirurgiche• Riduzione del rischio trombo-embolico• Correzione di più difetti nello stesso intervento• Conservazione della lunghezza vaginale

TECNICA CHIRURGICAriparazione FASCIALE

La CHIRURGIA FASCIALE ha lo scopo di RICOSTITUIRE quellacontinuità tissutale che viene perduta in seguito ai fattoriezio-patogenetici del prolasso.

E’ necessario quindi non solo acquisire tecniche chirurgiche aggiornate, concostante riferimento all’anatomia fasciale in modo da non lasciare aperte porteerniarie, ma soprattutto un percorso diagnostico completo per favorire scelteintegrate di riparazione chirurgica.

Nella CHIRUGIA FASCIALE

VENGONO RIPARATI I

SINGOLI DIFETTI,

ISOLATI O ASSOCIATI

TECNICA CHIRURGICAsostituzione PROTESICA

Le nuove protesi nella cura del prolasso pelvico hannopermesso un SUPPORTO GLOBALE, mimando le funzionidella fascia endopelvica, garantendo mini-invasività eriproducibilità.

OBIETTIVO DELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA PELVICA: non solo la correzione del supporto vaginale ma anche il mantenimento o il ripristino della capacità vaginale, della continenza urinaria, della funzione coitale e, soprattutto, il

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DELLA VITA DELLA DONNA

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