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La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

Libretto informativo per le coppie

Centro LIVET

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2 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Il primo colloquio

Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

Libretto informativo perle coppie

Centro LIVET

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A chi è rivolto questo libro e perché scriverlo?

I l campo della Medicina della Riproduzione è in rapida e continuaespansione, sia per quanto riguarda l’aumento della richiesta di aiutoda parte dei pazienti, sia per quanto riguarda i progressi della ricerca

scientifica. L’aumento delle coppie che si rivolgono ad un Centro specializzatoè causato in parte da una maggior consapevolezza delle possibilità chequesta branca della Medicina può offrire, dall’altro da un aumento dellepatologie che possono compromettere la fertilità, sia per la donna, sia perl’uomo. Tuttavia, in tutto il Mondo Occidentale, la causa principale allabase dell’aumento della sub-fertilità è rappresentata dall’aumento dell'etàmedia in cui le coppie, ed in particolare le donne, iniziano a ricercare lagravidanza. Purtroppo non è diffusa la conoscenza corretta dei limititemporali della fertilità umana né tra i pazienti, né tra i medici che non sioccupano specificamente di Medicina della Riproduzione.

D’altra parte la Scienza oggi offre molte innovazioni, spesso soggettead una lunga fase di studio e molte sembrano essere le novità terapeuticheda offrire ai pazienti. Questo fenomeno ha portato a un’eccessiva fiducianelle possibilità di cura della sub-fertilità, fenomeno che coinvolge, anchein questo caso, medici e pazienti. La conseguenza più drammatica di tuttociò si osserva quando pazienti che hanno più volte fallito nei loro tentatividi concepire affrontano terapie "nuove", sobbarcandosi i costi sia materialisia psicologici di trattamenti di cui non è provata l’effettiva efficacia.

Queste poche pagine sono per questo dedicate sia ai pazienti sia aicolleghi che non si occupano di Riproduzione Umana. Il nostro obiettivoè quello di cercare di trasmettere con informazioni molto semplici qualesia lo stato dell’arte in questo complesso campo della Medicina. Per farlo

abbiamo raccolto le più frequenti domande poste da pazienti e colleghied abbiamo cercato di dare risposte concise, aggiornate ed oneste.

La Medicina della Riproduzione è stata nel corso di trent’anni lavittima principale della Medicina basata sull’Evidenza: in pratica è capitatomolto spesso che terapie, protocolli e tecniche di laboratorio si rivelassero,dopo anni di utilizzo, non efficaci, se non addirittura dannose. Troppospesso riceviamo coppie alle quali sono stati proposti trattamenti “nuovi”o “rivoluzionari”, senza successo.

In fondo, questo piccolo testo è anche il tentativo di trasmettere lanostra semplice filosofia: i nostri pazienti non possono ricevere terapie dicui non sia stata provata, in ampi studi di qualità, la reale efficacia. Tutto ilresto deve rimanere pratica sperimentale.

Infine, questo testo ha lo scopo di descrivere i limiti della Medicinadella Riproduzione. Non a caso un capitolo si intitola “Quando direbasta”, forse la domanda più difficile alla quale rispondere.

Nella speranza di raggiungere i nostri scopi desideriamo esprimere lanostra riconoscenza verso i pazienti e colleghi da cui negli anni abbiamotanto ricevuto sia in termini di esperienza, sia in termini di umanità.

I medici, gli psicologi, i biologi ed il personale della Livet.

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INDICE

Introduzione 1

Il percorso diagnostico 11Il primo colloquio 12L’esame obiettivo 29L’ecografia 35Gli esami del sangue 44Lo studio della pervietà tubarica 56Lo studio dell’utero 62La laparoscopia 67L’esame seminale 72Le terapie andrologiche 79

I trattamenti 85Introduzione 86Induzione dell’ovulazione 89Tecniche di riproduzione assistita 95

La gravidanza 115

Quando dire basta 123

Aspetti psicologici - Significato e vissuti legati alla difficoltà 127di procreazione

AUTORI

Autore 1 Affiliazionexxxx xxxxxxxxx xxxx

Autore 2 Affiliazionexxxx xxxxxxxxx

Autore 3 Affiliazionexxxx xxxxxxxxx xx

Si ringraziano gli Autori di questo volume che hanno fornito il loro contributo scientifico a titolo volontario.

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• Il primo colloquio

1Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

INTRODUZIONE

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2 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 3Introduzione

• Introduzione

Perché si realizzi una gravidanza devono coesistere una serie di fattoriperfettamente coordinati nel tempo: la liberazione di un ovocita dall’ovaioe la sua captazione da parte della tuba, l’incontro tra l’ovocita e glispermatozoi che sono risaliti all’interno della tuba stessa, la fecondazionedell’uovo da parte di un solo spermatozoo, l’unione corretta tra il corredocromosomico dell’ovocita e dello spermatozoo, la normale funzionalitàdella tuba che permetta all’embrione formato di spostarsi verso lacavità uterina, il riconoscimento dell’embrione da partedell’endometrio e quindi il suo impianto in utero. Questo processo, tutt’altro che semplice, costituiscel’inizio del miracolo della vita attraverso ilquale due individui indipendenti danno ori-gine ad un nuovo essere vivente, distintoed indipendente da entrambi. L’alterazionedi uno qualsiasi di questi passaggi puòdeterminare la difficoltà nell’instaurarsidella gravidanza.

La specie umana, per altro, ha unafertilità piuttosto bassa se paragonataa quella di altri mammiferi. Le fem-mine di alcune specie inferiori,come roditori e felini, ovulano inoccasione del rapporto sessuale.Questo al fine di garantire con sicu-rezza la gravidanza. I mammiferi ingenere hanno l’estro, che corrispondealla fase ovulatoria, che avviene duevolte in un anno.

È tanto difficile rimanere incinta?

Nella specie umana la filogenesi ha portato al mestruo, un sistema chepermette di avere un’ovulazione al mese, circa.In ogni caso, pur avendo rapporti sessuali nei giorni considerati fertili e inassenza di problematiche evidenti, la specie umana non supera il 25% dipossibilità di gravidanza per ciclo. Non è strano quindi che anche in assenza di problemi di sterilità il concepi-mento possa tardare alcuni mesi e in caso si evidenzino piccoli problemiche rendano la fertilità non ottimale, quest’attesa possa diventare più lunga.

In realtà, come vedremo, in età molto giovane il concepimento è piuttostofacile, indipendentemente dalle variabili genetiche, somatiche e metabolicheche, con il passare degli anni, esercitano un potere riduttivo sul potenzialedi fertilità (soprattutto dopo i 30 anni di età). In altre parole, a 20 anni di etàdella donna è difficile trovare grandi differenze nella probabilità di gravidanza,mentre a 30 anni le differenze da donna a donna diventano significative, ea 40 anni possono essere enormi.

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4 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 5Introduzione

Quante coppie soffrono di infertilità?

Si tratta sicuramente di un fenomeno in continua crescita, almeno nelMondo Occidentale, soprattutto per i cambiamenti sociali come la postici-pazione dell’età al matrimonio e della ricerca del primo figlio.

I dati epidemiologici più recenti indicano che in Italia 1 coppia su 5 ha dif-ficoltà ad avere figli. Di queste coppie, circa la metà richiede un parere me-dico per ottenere la gravidanza. Purtroppo, non sempre si tratta di un parerespecialistico e a volte ciò può far tardare interventi opportuni ed efficaci.

Solo un terzo delle coppie infatti si rivolge a strutture specialistiche di Me-dicina della Riproduzione.

I dati internazionali che vengono periodicamente pubblicati sull’attività difecondazione assistita, indicano una crescita continua dei trattamenti apartire dai primi fruttuosi tentativi ottenuti ormai più di 30 anni fa in GranBretagna da Robert Geoffrey Edwards con la nascita di Louise Brown, adoggi già madre a sua volta.

Le cause principali alla base del fenomeno dipendono dalla tendenza sem-pre più spinta a posticipare la ricerca di un figlio, dalla diffusione di malattiesessualmente trasmesse che possono, anche in maniera subdola e asinto-matica, compromettere la funzionalità riproduttiva sia nella donna sia nel-l’uomo, dalle abitudini alimentari che possono portare ad eccesso di pesofino all’obesità, dall’inquinamento ambientale e dalle abitudini voluttuariecome, ad esempio, il fumo di sigaretta, che sicuramente esercita un impattonegativo sulla funzione ovarica.

• Introduzione

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6 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 7Introduzione

Per tradizione, si ritiene ragionevole un anno di ricerca prole senza ot-tenere la gravidanza per iniziare a porsi il problema. È chiaro però che questo limite arbitrario possa essere considerato solo sel’età della donna è inferiore ai 35 anni, se i rapporti sono regolari, se nonsussistono malattie note che possano ridurre la fertilità, e se i cicli mestrualihanno una certa regolarità.In tutti gli altri casi è necessario attivarsi prima, rivolgendosi se possibilead un Centro specializzato.Quando esistano o si sospettino dei pro-blemi che possano rendere piùdifficile ottenere una gravi-danza, conviene avere uncolloquio con lo specia-lista di Medicina dellaRiproduzione, anchesolo per ricevererassicurazioni inmerito allo statoriproduttivo dellacoppia. I problemi di ste-rilità non riguar-dano solo le cop-pie che non hannomai avuto figli. Èpossibile anche chevi siano difficoltà nel-l’ottenere un secondo fi-glio pur non avendo cam-

Quando è il caso di rivolgermi ad un medico? biato partner, per aborti dopo la gravidanza portata a termine, per patologieinsorte dopo la nascita del bambino, o ancora, che già per il primo figlioil periodo di ricerca prole fosse stato particolarmente lungo. Non bisognadimenticare come un evento raro (come la gravidanza in coppie chehanno qualche problema di fertilità) possa avvenire in qualsiasi momento,anche dopo breve ricerca di prole, ma non necessariamente si ripeteràuna seconda volta con altrettanta facilità.Discorso ancora diverso è il caso di un cambiamento del partner. Anchese lei o lui è di provata fertilità (ovvero ha già avuto gravidanze con altropartner), la nuova coppia va comunque esaminata completamente. Lafertilità è sempre una variabile dipendente dalla coppia e non dal singoloindividuo.In altre parole, non è consigliabile rivolgersi ad un medico per conoscereil proprio potenziale di fertilità, se non presentandosi con il partner.

• Introduzione

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?? ????8 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 9Introduzione

Come scegliere il Centro e/o il medico a cui rivolgermi?

Per poter scegliere a chi rivolgersi bisogna porsi le domande giuste. Sicuramente il passaparola può avere il suo valore: se conosciamo qual-cuno che si è trovato bene, è più facile che ci predisponga bene rispettoalla struttura in esame. La vicinanza del Centro con la propria abitazione/attività lavorativa rendecertamente più agevole i controlli spesso ravvicinati che vengono richiestiin fase di trattamento. La disponibilità in breve tempo ad essere ricevuti e l’entità dei costi da soste-

nere per effettuare i trattamenti sono argomenti non di secondaria importanza.Ma tutti questi non sono i criteri fondamentali. I risultati dell’attività del Centro a cui intendete rivolgervi o vi siete rivoltidicono molto di più rispetto a tutto il resto. Se un Centro “lavora bene” losi capisce dal numero di cicli di terapia effettuati e dalle percentuali digravidanza che vi vengono fornite a resoconto dell’attività degli anni pre-cedenti. Tali risultati devo esservi forniti e spiegati dal medico che viprende in carico. È chiaro che si tratta di calcoli statistici ma sono gli uniciparametri in base ai quali è possibile effettuare un confronto tra strutturediverse.Ulteriori garanzie di qualità dei Centri deriva dalla presenza o meno dicertificazioni sulla qualità (ad esempio la Certificazione ISO), dalla even-tuale attività di ricerca scientifica (documentata dalle pubblicazioni spe-cialistiche) o dalle eventuali collaborazioni condotte a livellointernazionale.Certamente, non ultima, dal punto di vista dei pazienti, è la qualità del-l’interazione con i medici ed il personale del Centro.

• Introduzione

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10 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Il primo colloquio

11Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

• Il primo colloquio• L’esame obiettivo• L’ecografia• Gli esami del sangue• Lo studio della pervietà tubarica• Lo studio dell’utero• La laparoscopia• L’esame seminale • Le terapie andrologiche

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12 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 13Il percorso diagnostico

• Il primo colloquio

Il primo colloquio ha lo scopo di valutare la storia clinica di entrambi,con particolare interesse alla storia riproduttiva. L’età di entrambi, il periodo di ricerca prole, l’anamnesi familiare (adesempio l’età della menopausa per la madre di lei) la frequenza deirapporti sessuali, la ciclicità mestruale ed eventuali precedenti ostetricisono ovviamente informazioni molto importanti. Si porrà particolare at-

tenzione ad eventuali patologie croniche, alleterapie farmacologiche in atto ed a

pregressi interventi chirurgici.Rivestono particolare im-

portanza anche le abitu-dini voluttuarie ed

eventuali esposizionia sostanze tossiche.Con la sola primavisita si può giàavere un orienta-mento circa le pos-

sibili cause di steri-lità. Saranno sicura-

mente necessari alcuniesami di laboratorio ed

eventualmente degli esamistrumentali a completamento del

percorso diagnostico ma lo scopo èquello di far perdere meno tempo possibile in questa fase per cercare diarrivare il più rapidamente possibile alla terapia più idonea per la coppia.Idealmente, il percorso di diagnosi dovrebbe essere completato al massimoin due mesi, tenendo conto della necessità di dover spesso effettuarealcuni esami in determinati periodi del ciclo mestruale.

A cosa serve il colloquio?

Sì! La sterilità è una condizione di coppia per definizione, ed è impor-tante affrontare il percorso insieme non solo per una semplice questionebiologica ma sopratutto per l’aspetto psicologico di supporto vicendevole eper sottolineare la costruzione di qualcosa insieme. Inoltre le cause di ste-

rilità sono distribuite equamente tra il partner femminile e quello maschilee spesso è richiesto un controllo clinico da parte del collega andrologo aintegrazione del percorso diagnostico-terapeutico per il partner maschile. Si ribadisce ancora una volta che non è utile recarsi singolarmente da unmedico di Medicina della Riproduzione per conoscere “se tutto è a posto”dal punto di vista riproduttivo.

È necessario che si vada in coppia?

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14 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 15Il percorso diagnostico

Il periodo di ricerca prole è molto importante nella definizione dellaprognosi. Il concetto stesso di sterilità di coppia si basa sul periodo diricerca prole spontanea senza successo. Il concetto spesso espresso dalle coppie di “provarci sul serio”, spesso intesocome la concentrazione dei rapporti sessuali nel periodo del ciclo mestrualesupposto più fertile, non ha molto valore. Un lungo periodo di rapportiregolari e non protetti, non necessariamente sincronizzati alla fase ovulatoria,deve far sospettare in ogni caso problemi anche molto seri.

Se tuttavia la ricerca di un figlio inizia un po’ in là con l’età (dopo i 35 annidella donna), il periodo di ricerca spontanea non conviene sia troppo pro-lungato. Il rischio in questo caso è di farpassare il tempo e perdere anchequelle poche possibilità di gra-vidanza che si avevano all’ini-zio. Infatti le possibilità digravidanza calano in ma-niera molto più rapidadopo i 35 anni di età delladonna. In altre parole unanno di vita tra i 35 e i36 anni ha un significatobiologico molto diversoda un anno di vita tra i25 e i 26 anni. D’altra parte non bisognacadere nell’eccesso di con-siderarsi coppia sterile sedopo 3 mesi non siete ancorain gravidanza…

È importante da quanto tempo stiamo provando?

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Quanto è importante l’età sulla fertilità?

L’età, soprattutto quella femminile, è di importanza cardinale nella fer-tilità di coppia. La riserva ovarica decresce con il passare del tempo inmodo esponenziale, soprattutto dopo i 35 anni. Si tratta di un concetto nonsolo quantitativo (con il passare del tempo si riduce il numero di ovociticontenuti nelle ovaie) ma soprattutto qualitativo, ovvero la struttura geneticadegli ovociti tende a presentare con più fre-quenza delle anomalie che espongonoad un rischio aumentato di man-cate fertilizzazioni, mancati im-pianti degli embrioni, abortio feti con anomalie cro-mosomiche (come adesempio la Sindromedi Down). Le celluleuovo, estremamentecomplesse in con-fronto agli sperma-tozoi, possono soloessere create primadella nascita peressere immagazzi-nate nelle ovaie.Dalla nascita finoalla menopausa leuova possono solo es-sere “consumate” enon prodotte ex novo. Èchiaro che una cellula

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• Il primo colloquio

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Esistono malattie ereditarie che possono esporre ad un aumentatorischio di aborto spontaneo, malformazioni o malattie gravi, oltre ad unaminore probabilità di gravidanza. Attraverso un’attenta anamnesi familiaree, se è il caso, alcuni esami del sangue si possono escludere alcune tra le piùcomuni malattie a trasmissione genetica. In alcuni casi può essere utile un approfondimento con il genetista che, se loriterrà opportuno, potrà richiedere ulteriori analisi nei due partner in mododa poter stimare con maggior precisione i rischi genetici per la prole.Esistono poi malattie che nonsono definite ereditare maper le quali si ritrova unacerta familiarità e cheè bene tener presentenella valutazione dellacoppia, quali ad esem-pio il diabete, l’iperten-sione, gli eventi trom-botici ecc.

Di estremo interesse èl’età della menopausa perla madre di lei. Avere unamadre che è andata in me-nopausa spontanea a 40anni espone ad un serio ri-schio di precoce esaurimentodella propria potenzialità digravidanza (di fatto, pocodopo i 30 anni).

16 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 17Il percorso diagnostico

La familiarità è importante?

uovo ovulata all’età di 38 anni avrà avuto più tempo per subire dannirispetto ad una cellula uovo che ha atteso solo 20 anni prima di raggiungerel’ovulazione.Inoltre con l’età della donna (quindi con il numero di cicli mestruali) au-menta l’incidenza di miomi ed endometriosi che, pur essendo patologiebenigne, possono causare complicanze ostetriche e una riduzione della ri-serva ovarica, rispettivamente.Anche il seme risente del passare del tempo, ma sicuramente in manierapiù sfumata e tendenzialmente a partire da un età più avanzata. Inoltre, rin-novandosi completamente ogni 3 mesi, non presenta un rischio maggioredi anomalie cromosomiche con l’aumentare dell’età paterna.

• Il primo colloquio

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Esistono alcuni agenti tossici che possono influireanche gravemente sulla fertilità. L’esposizione occa-sionale non provoca normalmente problemi evi-denti, ma nel caso che questa sia protratta neltempo come avviene tipicamente per motivi pro-fessionali, può determinare conseguenze anchegravi per la salute. In particolare alcune sostanzechimiche, come diversi solventi, sono correlate ad una riduzione della fer-tilità. Allo stesso modo diverse sostanze utilizzate in agricoltura come fun-gicidi e pesticidi aumentano il rischio di aborto. L’esposizione a metallipesanti o ad elevate temperature influiscono negativamente soprattutto nelpartner maschile determinando una riduzione dei parametri seminali.Per la donna i turni notturni e lavori particolarmente stressanti possono al-terare la secrezione di alcuni ormoni implicati nella funzionalità ovaricae causare cicli anovulatori con la conse-guente riduzione della probabilità digravidanza nonostante si abbianorapporti sessuali con una frequenzaregolare.

Aver avuto un solo episodio di aborto spontaneo precoce non deve al-larmare. Sicuramente è un evento psicologicamente doloroso ma nellamaggior parte dei casi non si ripete.Qualora più gravidanze siano esitate in aborto è indispensabile valutarel’opportunità di eseguire alcuni accertamenti in più per evidenziare, e sepossibile correggere, le cause che hanno determinato gli aborti precedenti. In ogni caso, aver avuto una gravidanza in utero, sebbene non evolutiva,è un segno indiretto della pervietà dialmeno una tuba e di un seminalesufficiente ad una fecondazionespontanea. Non deve esserevissuto quindi come un even-to totalmente negativo. D’al-tra parte, aver avuto unasola gravidanza abortivanon garantisce chel’evento “gravidanza”si possa ripetere intempi brevi, soprat-tutto per una donnaintorno ai 40 anni:per questo motivonon è consigliabileprolungare l’attesa diuna nuova gravidan-za prima di rivolgersiad un Centro specia-lizzato.

18 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 19Il percorso diagnostico

...

È importante il tipo di lavoro? Influisce aver avuto aborti spontanei?

• Il primo colloquio

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20 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 21Il percorso diagnostico

Così come per gli aborti spontanei, aver avuto una gravidanza in utero,sebbene non evolutiva, è un segno indiretto della pervietà di almeno unatuba e di un seminale sufficiente ad una fecondazione spontanea. Può capitare però che con ripetuti interventi di raschiamento sull’utero sialteri la cavità uterina con la formazione di aderenze o una crescita endo-metriale non adeguata a supportare l’impianto di un embrione. In questicasi, con l’isteroscopia si può avere la conferma diagnostica e l’elimina-zione delle aderenze. Può anche essere utile il supporto ormonale per cor-reggere la scarsa crescita dell’endometrio.

Influisce aver avuto interruzioni di gravidanza?

No. Esistono numerosi falsi miticirca l’utilizzo della pillola, che ènecessario sfatare. Prendere lapillola, anche per alcuni anniconsecutivamente non influiscesulla fertilità. Non determinané un allungamento dell’etàfertile né una riduzione dellaprobabilità di gravidanzaspontanea alla sua sospen-sione. Esiste la possibilitàche il ciclo non riprendaspontaneamente subitodopo l’interruzione dellapillola, ma si tratta diun’eventualità rara e che di-pende da eventi concomitanti(ad esempio stress emotivo,variazione di peso, ecc.).Non ha inoltre alcun senso me-dico l’interruzione periodica alloscopo di verificare che le mestrua-zioni ricompaiano spontaneamente.Così facendo si corre solo il rischio di in-correre in gravidanze indesiderate.È necessario ricordare che la pillola svolge un ruolo protettivo neiconfronti di alcune patologie, come l’endometriosi, che portano sub-fertilità. Per questo motivo, l’uso della pillola durante gli anni cheprecedono il desiderio di una gravidanza dovrebbe essere considerato fa-vorevolmente.

Influisce aver utilizzato la pillola?

• Il primo colloquio

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22 23Il percorso diagnostico

Aver avuto più partner espone ad un rischio aumentato di infezioni atrasmissione sessuale. In particolare l’infezione da Chlamydia Trachomatisspesso passa in modo asintomatico ma che può lasciare importanti reli-quati soprattutto per quanto riguarda la fertilità femminile. Questo batterio può causare un danno alle tubetale da rendere più difficile l’in-contro tra ovocita e spermato-zoo. Aumenta anche ilrischio di gravidanzaextrauterina per lamancanza di unacorretta motilitàdelle ciglia cherivestono lasuperficie in-terna delletube.

Come possono influire le mie abitudini sessuali? Come possono influire fumo e alcolici?

L’agente tossico che maggiormente influisce negativamente sulla fer-tilità, per la sua alta prevalenza, è sicuramente il tabacco. Lo stress ossi-dativo provocato dalle sostanze contenute nelle sigarette influiscononegativamente sulla qualità ovocitaria e sulle caratteristiche del seme.Nelle donne fumatrici è descritta una maggior difficoltà a concepire spon-taneamente. Le forti fumatrici sono soggette ad un’anticipazione della me-nopausa per un effetto diretto e irreversibile del fumo di sigaretta sullariserva ovarica. Dati recenti suggeriscono che anche il patrimonio ovoci-tario di un feto femmina può essere danneggiato se la madre, durante lagravidanza non interrompe questa abitudine.

La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Il primo colloquio

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24 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 25Il percorso diagnostico

Il fumo di sigaretta influisce negativamente anche sulla qualità del seme,riducendone la motilità. Un primo passo per aumentare le probabilità digravidanza è quindi la riduzione drastica fino alla sospensione del fumodi sigaretta.L’alcol è messo in relazione con l’impotenza e peggiora la qualità del li-quido seminale.Anche altre abitudini voluttuarie possono influire negativamente sulla fer-tilità. Ad esempio la marijuana influisce sull’ipotalamo inibendo l’ovula-zione nella donna e la spermatogenesi nell’uomo. Non è da sottovalutareanche l’eccesso di caffeina che, oltre a ridurre la probabilità di concepi-mento spontaneo, è stata messa in relazione ad un aumento di aborti spon-tanei.

Deve essere chiaro che l'uni-ca reale prova di ovulazioneregolarmente avvenuta èla gravidanza. Ogni al-tro segno clinico, testbiochimico o valuta-zione strumentalepuò solo suggerireche un’ovulazione èavvenuta o sta per av-venire.Detto questo, si può direche l’ovulazione avvienein genere 14 giorni primadella successiva mestruazione.Questo significa che in un ciclo di 28giorni, l’ovulazione avviene il 14° giorno. Saràpiù tardiva per cicli più lunghi e più precoce in caso di cicli ravvicinati.Esistono però anche delle condizioni cliniche per le quali il periodo chesegue l’ovulazione è ridotto e questo calcolo semplicistico non è più cosìattendibile. Esistono diverse metodiche messe a punto per valutare i giorni dell’ovulazione. Metodi più datati ma poco attendibili, si basano sulla misurazione dellatemperatura basale corporea o sulla valutazione della qualità del mucoprodotto dal collo dell’utero. Dopo l’ovulazione infatti, la temperaturacorporea della donna, rilevata sempre alla stessa ora (idealmente al risveglio)aumenta di circa mezzo grado, per l’azione del progesterone prodotto dalcorpo luteo, e si mantiene tale fino al flusso mestruale successivo. Il mucocervicale diventa abbondante, filante e trasparente. Non sempre peròqueste modificazioni sono rilevabili, anche in presenza di una regolare

Come posso sapere se e quando ovulo?

• Il primo colloquio

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26 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 27Il percorso diagnostico

ovulazione. I sintomi riferibili all’avvenuta ovulazione come distensioneaddominale, dolenzia in sede ovarica, cambiamenti d’umore e del desideriosessuale, non possono essere utilizzati come indicatori di ovulazione.Attualmente il test più rapido, economico ed attendibile per identificarel’ovulazione è la rilevazione del picco di LH (l’ormone luteinizzante cheinduce l’ovulazione stessa) nelle urine. La gestione è domiciliare e prevedel’utilizzo di una striscetta reattiva con le prime urine del mattino, così comesi fa con i test di gravidanza, per alcuni giorni consecutivi. Il periodo in cuieseguire la ricerca del picco di LH può essere stabilito in base alla ciclicitàmestruale o ancor meglio dopo un’ecografia ovarica che verifichi lapresenza di un follicolo dominante. L’ovulazione avviene a 24-36 ore dopoil picco di LH su urine.Anche attraverso un prelievo di sangue è possibile stabilire se sia avvenutal’ovulazione e se i livelli di progesterone circolante siano “da fase post-ovulatoria”. Chiaramente questi dosaggi non sono utili per temporizzare irapporti, ma servono solo in fase di studio e di diagnosi.

È fondamentale comprendere che per le donne con cicli regolari l’ovulazioneavviene verosimilmente tutti i mesi. Diventa quindi inutile e costoso intermini di tempo ricercare i segni e i sintomi dell’ovulazione. Il discorso cambia in caso di cicli irregolari, ad esempio di due mesi o piùtra un flusso mestruale e il successivo. In quest’ultimo caso si potrebbeavere la mancanza di ovulazione anche in presenza di un flusso mestruale.

Non esiste una regola, per fortuna! L’approccio moderno della Medicina della Riproduzione è di non costrin-gere le coppie ad avere rapporti “a comando”, se si eccettuano i casi incui si è costretti ad indurre l’ovulazione farmacologicamente (donne affetteda anovularietà cronica). Infatti è provato che, nel caso di donne con re-golari mestruazioni, temporizzare i rapporti non aumenta il numero di

bambini nati, ma aumenta il numero di coppie in crisi, come conseguenzadell’impatto psicologico di “dovere” avere dei rapporti.Fatte queste dovute premesse, bisogna però dire che gli spermatozoi sonoin grado di sopravvivere alcuni giorni nelle vie genitali femminili, in attesa

Qual è la frequenza dei rapporti consigliata a chi cerca una gravidanza?

• Il primo colloquio

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28 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 29Il percorso diagnostico

Cosa si valuta con la visita interna e lo speculum?

L’esame ginecologico di base si avvale anche dell’esplorazionevaginale. Spesso questa viene effettuata dal ginecologo curante durante inormali controlli di routine. Al ginecologo che si occupa di Medicinadella Riproduzione può in ogni caso essere utile per avere una prima in-dicazione sulle dimensioni e la localizzazione di utero e ovaie, sull’eventualepresenza di masse pelviche e per valutare se è presente dolore e dovequesto si localizza. Lo speculum è uno strumento che consente divisualizzare l’interno della vagina e il collodell’utero. Il suo utilizzo fa sempreparte della visita ginecologicagenerica e non sempre neviene fatto uso durantela visita per ricerca diprole. Non deve stu-pire quindi che alprimo colloquioper ricerca prolenon si venga vi-sitate.

che l’ovocita sia liberato dall’ovaio. L’ovocita a sua volta rimane vitale percirca 48 ore dopo l’ovulazione. Normalmente quindi due-tre rapporti asettimana coprono il periodo dell’ovulazione senza aver necessità più det-tagliate sulla tempistica dei rapporti.

È una falsa credenza che un’astinenza prolungata renda il seme più fe-condante, semmai è il contrario.

Per le coppie che stanno affrontando un ciclo di stimolazione ormonale,verrà indicata dal medico l’eventuale necessità di astinenza dai rapportisessuali, che comunque in genere non supera i cinque giorni precedentil’inseminazione intrauterina o la raccolta del seme per la fecondazione invitro.

• Il primo colloquio • L’esame obiettivo

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Così come l’esplorazione vaginale, la vista senologica fa parte del-l’esame ginecologico di base che spesso viene svolto dal ginecologo cu-rante. La valutazione clinica delle mammelle ha lo scopo di valutare lapresenza di nodi mammari. La loro natura può essere molto varia ed è im-portante, in caso di sospetto clinico, il completamento dell’iter diagnosticocon esami strumentali come l’ecografia mammaria e/o la mammografia.Questi esami possono anche essere richiesti in caso di familiarità per tu-more mammario, senza che alla visita si sia rilevato nulla di sospetto.All’inizio di un percorso diagnostico per ricerca prole, documentare lostato delle mammelle è importante perché sarebbe ovviamente grave ini-ziare una gravidanza con la presenza non diagnosticata di formazioni pre-tumorali o tumorali. L’età di insorgenza del tumore mammario si è abbassata nel corso degliultimi 20 anni. Al contempo l’età della donna al primo concepimento si èelevata. È oggi possibile quindi che le due cose si sovrappongano, fattoche ancora di più rende necessario uno screening preconcezionale.

30 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 31Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

Perché bisogna aver fatto un pap-test?

Il pap-test è un esame di screening per i tumori del collo dell’utero.Prevenzione Serena, è un servizio attivo in Piemonte che offre gratuita-mente questo esame ogni 3 anni a tutte le donne tra i 25 e i 64 anni resi-denti. In caso di terapie ormonali per ricerca di prole il consiglio è di avereseguito il pap-test nel corso dell’ultimo anno per escludere la presenzadi alterazioni che potrebbero peggiorare con i farmaci assunti e che in gra-vidanza non potrebbero essere trattate con sufficiente efficacia.

A cosa serve la visita senologica?

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32 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 33Il percorso diagnostico

È importante il peso corporeo?

Il peso corporeo riveste un ruolo fondamentale nella fertilità femmi-nile. Alterazioni del peso, sia in eccesso sia in difetto, possono ridurre lafertilità provocando cicli anovulatori ed esporre la donna a patologie dellagravidanza anche gravi come la gestosi e il dia-bete.

Quando poi sia necessaria una sti-molazione ormonale, la dose difarmaco utilizzato dovrà essereincrementata se la donna è insovrappeso. In campo medicosi fa riferimento all’indice dimassa corporea che mette inrelazione il peso corporeoespresso in Kg all’altezzaespressa in metri (BMI -body mass index = kg/m2).Un BMI tra 18 e 25 è consi-derato normale. Tra 25 e 30si parla di sovrappeso, men-tre sopra 30 si parla difranca obesità. Esiste una ri-duzione della probabilità digravidanza e un incremento

del rischio di aborto direttamente cor-relato con l’aumentare del BMI. Ciònon vuol dire che tutte le donneobese sono infertili. Anche la distri-buzione del grasso corporeo haimportanza. In genere l’accumulodi grasso a livello dell’addome haun significato peggiore dell’accu-

mulo a livello dei glutei e dellecosce.

In caso di forte magrezza si possono deter-minare cicli anovulatori o addirittura la scom-

parsa del ciclo mestruale. Indipendentemente dal motivo che hadeterminato la perdita di peso, finalisticamente si può dire che la Naturaha pensato di impedire il concepimento in quelle donne conscarsa riserva metabolica per supportare la gesta-zione.

Per tutti questi motivi, l’attenzione al pesocorporeo e le buone abitudini alimentarisono di primaria importanza in chi cerchiun figlio: un’attenta valutazione alimen-tare e la correzione del regime dieteticoda parte di uno specialista dietologo sonoindispensabili per chi abbia alterazioni delpeso.

• L’esame obiettivo

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34 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• L’esame obiettivo

35Il percorso diagnostico

• L’ecografia

È necessaria la visita dell’andrologo per lui?

Il consulto con l’andrologo non è richiesto in tutti i casi. È sicuramenteimportante quando venga evidenziato un problema all’esame seminale oin caso di difficoltà erettili. Oltre al colloquio e all’esame clinico, l’andro-logo potrà richiedere un approfondimento con esami del sangue e un’eco-grafia per valutare il flusso di sangue a livello scrotale. In alcuni casi potràvenir consigliata una terapia medica per migliorare i parametri seminali.In caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale verrà proposto unintervento per recuperarli o dalle vie seminali (aspirato epididimale) o daltessuto testicolare (biopsia testicolare).

Ho già fatto tante ecografie alle ovaie, perché devo ripeterla?

Nel corso della prima visita è spesso richiesto da parte dello specialista inMedicina della Riproduzione di eseguire un’ecografia pelvica. Si tratta diun’ecografia mirata all’aspetto riproduttivo che prende in considerazione al-cuni parametri che in un’ecografia pelvica normalmente non vengono consi-derati. Ad esempio, in presenza di un mioma uterino si valuta attentamentese questo deforma o meno il profilo dell’endometrio, mentre, se è presente

un polipo endometriale potrà essere necessario asportarlo per creare le con-dizioni ideali all’interno dell’utero per l’impianto dell’embrione. Valutandole caratteristiche ovariche invece, riveste particolare importanza la conta deifollicoli antrali, che sono visibili come piccole aree anecogene (nere), di

Sviluppo del follicolo

follicolo antrale

2-8 mm

viluS uppo de oollicel ffo olo

lliff

2-8 mm

ltl lolliffo altrolo anc le

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36 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 37Il percorso diagnostico

• L’ecografia

grandezza compresa tra i 2 e gli 8 mm. Quest’ultimo dato è di fondamentaleimportanza per stimare la riserva ovarica e l’eventuale risposta alle terapieproposte di stimolazione ormonale. Solo attraverso un buon conteggio deifollicoli antrali è possibile stabilire la dose esatta di farmaco che deve esseresomministrato per ottenere la migliore risposta da parte della paziente.Il successo del trattamento non dipende infatti solo dall’età cronologica delladonna ma anche dalla sua età biologica. Ci sono donne che hanno un’etàbiologica più giovane rispetto a quella cronologica e donne con un’età bio-logica più avanzata rispetto a quella anagrafica. Queste ultime sono quelleche purtroppo hanno una riduzione della loro probabilità di gravidanza.Quindi la stima della riserva ovarica e il numero dei follicoli antrali è fonda-mentale per esprimere le reali possibilità di successo di un trattamento.

È indispensabile che l’ecografia sia transvaginale?

L’ecografia transvaginale è la metodica miglioreper visualizzare l’utero e le ovaie poiché lasonda ecografica arriva più vicinoagli organi bersaglio. Il fascio diultrasuoni emessi dalla sondaecografica infatti si riducepassando attraverso i tes-suti, quindi tanto è piùlontano l’organo dastudiare tanto peg-giore sarà l’imma-gine trasmessa almonitor. Soprat-tutto quando leovaie sono po-sizionate lontanodalla parete va-ginale è molto piùdifficoltoso, conmetodiche diversedall’ecografia tran-svaginale, riuscire a vi-sionare bene i follicoli.Questa metodica permetteanche di studiare in modo ac-curato la cavità uterina. Esiste unparticolare tipo di sonda vaginale, chia-mata 3D (tridimensionale) che consente di vederela cavità uterina a 360°. Questo esame non invasivo ha sostituito inmolti casi l’isteroscopia, un esame invasivo che, prima dell’avvento

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38 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 39Il percorso diagnostico

È vero che se ho l’utero retroverso sono meno fertile?

Innanzitutto di cosa si tratta? Nella maggior parte dei casi, l’utero formaun angolo, aperto in avanti con il collo uterino. In questo caso il fondouterino si posiziona proprio dietro la vescica e si parla di utero antiverso.Una possibile variante anatomica è costituita dall’utero ripiegato all’indietro

rispetto al collo uterino, forma quindi un angolo acutoaperto posteriormente. In tal caso si parla di

utero retroverso. Non esistono dati scientificiche supportino la credenza popolare

che chi ha l’utero retroverso sia menofertile di chi ha l’utero antiverso!

Bisogna quindi tranquillizzare ri-spetto a questo rilievo clinicoed ecografico che ha esclusi-vamente una finalità descrittivama nessun tipo di relazionecon il dolore mestruale ocon l’infertilità.

dell’ecografia 3D, era indispensabile per accertare patologie dellacavità uterina. È possibile anche uno studio ecografico transaddominale a vescica distesadegli organi ginecologici. Essendo le strutture da studiare meno chiaramentecaratterizzabili, tale approccio viene riservato solo a quei casi in cui nonsia possibile effettuare l’esame per via transvaginale (ad esempio le donneche non abbiano avuto rapporti sessuali o quelle che soffrano di vaginismoper le quali la penetrazione risulta molto difficoltosa o talvolta impossibileper una contrazione serrata del muscolo costrittore della vagina).

• L’ecografia

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40 41Il percorso diagnostico

Una cisti ovarica può sparire da sola?

Sì, molto spesso è così. Esistono infattidiversi tipi di cisti ovariche. Quelle che ven-

gono descritte come cisti semplici o di tipofollicolare possono essere diagnosticate

in corso di un’ecografia di routine e poinon essere più visibili ad un controllosuccessivo, magari dopo due-tre ciclimestruali. Si tratta in tal caso di cistidisfunzionali, passeggere e legatead una alterazione ormonale, moltospesso un ciclo in cui non si è ovu-lato correttamente. Alcune volte lecisti semplici possono essere per-sistenti per più tempo, soprattuttose di grandi dimensioni oppureriformarsi con una certa facilitàdalla stessa parte o dall’altro ovaio,proprio perché dipendono da sbal-zi ormonali. In questo caso si puòaspettare o provare a intervenirecon l’utilizzo di una pillola a basedi estro-progestinici che, bloccandol’attività dell’ipofisi, ghiandola allabase del cervello, può migliorare ilproblema disfunzionale.

Una cisti ovarica può essere un tumore?

I tumori ovarici si presentano come formazioni tondeggianti a contenutoliquido, solido o misto.Ecograficamente è possibile valutare alcuni parametri che orientano la dia-gnosi, come ad esempio la presenza di setti e/o papille aggettanti versol’interno della cisti, l’aspetto anecogeno, ipoecogeno o disomogeneo, la pre-senza di spot iperecogeni, e la vascolarizzazione.Il sospetto ecografico deve essere avvaloratoda alcuni esami del sangue e solo larimozione della cisti con un in-tervento chirurgico e lasuccessiva analisi isto-logica può definirnela natura con as-soluta certezza.

La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• L’ecografia

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42 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 43Il percorso diagnostico

Mi hanno parlato di ovaio policistico, è una malattia?

No! L’ovaio policistico non è una malattiama una particolare conformazione ovarica

caratterizzata dalla presenza di numerosifollicoli (ogni follicolo è il contenitore

di un ovocita) disposti “a coronadi rosario” all’interno di ovaie

tendenzialmente più grandi ri-spetto alla media. Le donneche hanno questo tipo diovaie hanno frequentementecicli più lunghi ed irregolaricon numerosi cicli anovu-latori nell’arco dell’anno,una tendenza a prenderepeso facilmente e ad averelivelli elevati di insulinanel sangue e a sviluppareintolleranza agli zuccheri.Spesso presentano ancheproblemi di acne e peli in

eccesso in posti tipicamentemaschili (volto, schiena, ad-

dome, radice della coscia edel braccio). Quando l’aspetto

ecografico di ovaio policistico siassocia a questi sintomi, si parla di

sindrome dell’ovaio policistico. Il dosaggio ematico degli ormoni andro-

geni circolanti spesso mostra un livello piùelevato, così come è facile trovare un lieve rialzo

Ovaio normale

Ovaio policistico

della prolattina. Per definire il quadro in modo completo può essere utileanche la valutazione della glicemia basale e dell’insulinemia. Quando l’in-sulina è aumentata infatti la funzionalità ovarica risulta inibita. A giudiziodello specialista potrà essere consigliata una terapia di supporto volta a ridurrei livelli di insulina circolante.La pillola contraccettiva può regolarizzare il ciclo di una donna con ovaiopolicistico, ma sicuramente non può farla “guarire”. Il problema di irregolaritàmestruale e di ricomparsa degli altri sintomi si ripresentarà quasi sicuramentealla sospensione della terapia estro-progestinica.Un aiuto per migliorare la ciclicità mestruale può venire dalla dieta. Unregime dietetico privo di zuccheri a rapido assorbimento (dolci, zucchero so-lubile, bevande dolcificate come tè e succhi di frutta, frutta zuccherina comebanane, uva, albicocche ecc.) migliora il metabolismo riducendo i livelli diinsulina circolante e migliorando la funzionalità ovarica con una facilitazioneall’ovulazione.

• L’ecografia

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44 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 45Il percorso diagnostico

• Gli esami del sangue

Quali esami del sangue dovremo fare?

sono essere richiesti altri esami infettivologici come ad esempio la ricercadegli anticorpi per la Chlamydia, e la valutazione ormonale di funzionalitàdell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, della tiroide e del surrene.Anche il partner dovrà effettuare alcuni esami infettivologici e dell’assettoemoglobinico. Ulteriori approfondimenti ormonali potrebbero venir ri-chiesti dall’andrologo in base alle caratteristiche del liquido seminale.Alcuni esami valgono per tutta la vita, pertanto fatti una volta non devonoessere ripetuti. Altri, invece, scadono dopo alcuni mesi e devono essereripetuti in previsione di una gravidanza o di un trattamento medico di fe-condazione assistita. Sarà cura dello specialista che vi prenderà in caricovalutare gli esami da effettuare e gli eventuali approfondimenti più speci-fici in base al quadro clinico.

Con l’esame del sangue è possibile avere molte informazioni sullostato di salute generale e su alcune condizioni specifiche che influenzanola fertilità. Sarà quindi indispensabile un esame preliminare comprendenteemogruppo, emocromo, coagulazione, funzionalità epatica e renale, gli-cemia, elettroforesi dell’emoglobina per escludere anemie ereditarie e loscreening infettivologico per la gravidanza. A questi esami di base, pos-

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46 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 47Il percorso diagnostico

Quando vanno fatti gli esami ormonali?

Poiché i livelli ormonali seguono la ciclicitàmestruale e quindi variano durante tutto il ciclomensile, è necessario che nella donna gli esami ormo-nali siano fatti in un preciso momento del ciclo. Alcunisaranno richiesti all’inizio del ciclo (2°-4° giorno dall’iniziodella mestruazione), durante quella che si chiama “fase follicolare pre-coce”; altri esami verranno richiesti nel periodo che segue l’ovulazione,circa una settimana prima del presunto flusso mestruale seguente, durantela “fase medio-luteale”. Quest’ultima potrà quindi variare da donna adonna in base alla ciclicità mestruale.Per il partner invece, non essendoci un andamento ciclico dei livelli or-monali, qualsiasi giorno sarà utile per effettuare il dosaggio degli ormonirichiesti.

calendario degli esami ormonaligennaio febbraio marzo aprile

agostomaggio giugno luglio

dicembresettembre ottobre novembre IL C

ICLO

M

ESTR

UALE

Il dosaggio del progesterone ha importanza in previsione di un con-cepimento spontaneo senza induzione farmacologica dell’ovulazione.Esiste infatti una condizione patologica in cui i livelli di progesterone,essendo troppo bassi, riducono la probabilità di impianto dell’embrione eaumentano il rischio di aborto precoce: si parla in questo caso diinsufficienza luteale. Quando diagnosticato, questo deficit può venirecorretto dalla somministrazione di progesterone nel periodo che seguel’ovulazione ed eventualmente anche in gravidanza per tutto il primo tri-mestre.Nei programmi di fecondazione assistita glischemi terapeutici prevedono tutti l’uti-lizzo di progesterone sia dopoinseminazione intrauterinasia dopo trasferimento em-brionario. Rimane a di-screzione del medicoche segue la coppial’eventuale indagi-ne dei livelli diprogesterone pro-dotto dalla donnain fase luteale.

È importante il dosaggio del progesterone?

ProgesteroneEstrogeni

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ogeniEstroneerogestrP

1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 17 18 19 20 21 22 223 24 25 26 27 28

• Gli esami del sangue

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48 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 49Il percorso diagnostico

vista ormonale, valori di FSH, ormone follicolo stimolante, superiori a 50UI/l sono diagnostici per menopausa. Esiste però anche in questo caso unrange di valori che indicano una ridotta riserva ovarica e la necessità diaccelerare i tempi in chi desideri una gravidanza. La consulenza da partedi un ginecologo esperto in Medicina della Riproduzione può essere im-portante per stabilire se c’è ancora tempo per lasciare che la Natura facciada sé o se invece è il caso di darle una mano!

Quando si può parlare di menopausa precoce?

In alcuni casi può capitare che la fine del-l’età fertile avvenga molto precocemente

rispetto all’età fisiologica, ancheprima dei 30 anni. Bisogna però

considerare non solo i casi piùestremi, nei quali quasi certa-

mente non si riesce ad otte-nere la gravidanza, maanche quelle situazioniintermedie di riduzioneprecoce della fertilità,per le quali risulta fon-damentale il consigliodi accelerare i tempiper una ricerca digravidanza. Sul piano clinico l’al-terazione del ciclomestruale può inizial-mente essere limitata

ad un accorciamentodi pochi giorni (ad

esempio “da circa unanno arrivano ogni 26

giorni, prima sempre ogni28”…) per poi presentarsi

due volte in un mese o saltareun mese o più, fino alla scom-

parsa totale del ciclo. Dal punto di

• Gli esami del sangue

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50 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 51Il percorso diagnostico

Per alcune coppie può accadere che, nonostante una buona rispostaalla stimolazione ormonale ed il trasferimento di embrioni di buonaqualità, non ci sia l’impianto in utero. In questi casi può essere utile unapprofondimento diagnostico attraverso alcuni esami ematologici pervalutare una eventuale alterazione della coagulazione (trombofilia) o lapresenza di malattie autoimmuni, un’isteroscopia diagnostica per vederedirettamente la cavità uterina ed eventualmente, in rarissimi casi, unprelievo bioptico per dosare i recettoriormonali sulla mucosaendometriale.Infine anche

Come possiamo sapere se abbiamo un problema genetico?

Quali esami sono utili nel caso di ripetuto fallimento di impianto?

Non tutti i problemi genetici nella prole possono venire preventivamentevalutati con indagini nei genitori. Tuttavia esistono alcuni esami genetici,come il cariotipo, che si possono effettuare attraverso un semplice prelievodi sangue: tale esame ha lo scopo di valutare il corredo cromosomico diciascun individuo sia maschio che femmina. Ogni cellula del nostro corpocontiene due copie del corredo cromosomico ad eccezione delle celluleuovo mature e degli spermatozoi che ne contengono una sola copia.Il corredo cromosomico di ciascun individuo è identico per ogni cellula. In

caso di grave deficit del liquido seminale, può essere utile una valutazionepiù approfondita del cromosoma Y specifico dell’uomo: si effettua la ricercadelle microdelezioni del cromosoma Y. In casi selezionati, in base alla storia familiare, è possibile ricercare lapresenza di mutazioni genetiche che possono determinare nella prolepatologie anche gravi come talassemia, fibrosi cistica, distrofie muscolari edaltri tipi di patologie ereditarie.

• Gli esami del sangue

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52 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 53

uno studio genetico della coppia può servire per escludere alterazioni delcariotipo.Lo studio dell’anatomia uterina può essere effettuato anche attraverso unecografia transvaginale con ricostruzione in 3D del volume uterino. Talemetodica permette la valutazione del profilo esterno dell’utero e dellaconformazione della cavità uterina. Si tratta di un esame non invasivo chein molti casi può sostituire completamente l’isteroscopia.Per quanto riguarda la trombofilia è noto, dai dati di letteratura, che unapredisposizione ad eventi trombotici riduce la fertilità della donna, deter-minando non solo la riduzione della probabilità di impianto dell’embrionema anche un aumento significativo di aborti precoci e di patologie oste-triche che si sviluppano più avanti in gravidanza come la gestosi e ilritardo di crescita intrauterina del feto.

La tiroide influenza il metabolismo nel suo complesso. Quando questanon funziona correttamente, può alterare anche la fertilità causandoirregolarità mestruali ed assenza dell’ovulazione. È soprattutto l’ipotiroidismoad esercitare un effetto negativo sulla fertilità perché, rallentando ilmetabolismo, determina un innalzamento dei valori di FSH. Spesso all’ipo-tiroidismo si associata anche un modesto aumento della prolattina che in-terferisce ulteriormente con la regolarità mestruale.Meno chiaro è il meccanismo che lega infertilità e ipertiroidismo. Si pensache questo possa determinare una riduzione degli estrogeni circolanti conalterazione dello sviluppo dell’endometrio e sanguinamenti anomali.È quindi buona norma valutare la funzionalità tiroidea in una donna che sirivolge allo specialista di Medicina della Riproduzione perché la gravidanzanon arriva. Sarà poi compito dello specialista decidere se e quandocorreggere l’eventuale alterazione della funzionalità tiroidea.Recentemente è stata introdotta la modalità dirichiesta per lo screening laboratoristicodelle disfunzioni tiroidee che va sottoil nome di TSH riflesso. Sostan-zialmente, se i valori di TSH,ormone tireotropo, sonoalterati, sono dosati au-tomaticamente gliormoni tiroideiFT3 ed FT4, sen-za necessità dirichiederli pre-ventivamenteal laboratorio.

Come influisce la tiroide sulla fertilità?

Il percorso diagnostico

• Gli esami del sangue

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La prolattina, quando è elevata, può in-terferire con la normale ciclicità mestruale

provocando cicli anovulatori fino adarrivare alla scomparsa del flusso.

L’iperprolattinemia può essereresponsabile anche della com-

parsa di sintomi come lasecrezione di latte dai ca-pezzoli (galattorrea) o lacefalea. Esistono alcune condi-zioni che si accom-pagnano ad un lieverialzo della prolattinacome la sindromedell’ovaio policisticoe l’ipotiroidismo.Anche situazioni distress possono pro-vocarne l’aumento.Recentemente è sta-to introdotto il do-saggio della macro-prolattina, che valutala quota di prolattina

funzionale rispetto altotale della prolattina

circolante. Quando la prolattina è

particolarmente elevata può essere necessario ricorrere ad un approfon-dimento diagnostico attraverso una risonanza magnetica dell’ipofisi perescludere la presenza di un prolattinoma. La prolattina infatti è unormone che viene prodotto da alcune cellule dell’ipofisi, ghiandola allabase del cervello. Se queste cellule si ipertrofizzano e producono prolattinain quantità esagerata rispetto ai segnali che le arrivano dall’esterno, siparla di prolattinoma. A giudizio dello specialista, potrà essere consigliata l’assunzione di unaterapia medica per ridurre i livelli di prolattina circolante per aumentarele probabilità di gravidanza spontanea o attraverso tecniche di fecondazioneassistita.

Come influisce la prolattina alta sulla fertilità?

54 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 55Il percorso diagnostico

• Gli esami del sangue

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56 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 57Il percorso diagnostico

• Lo studio della pervietà tubarica

La tuba di Falloppio è la struttura anatomica che raccoglie l’ovocitadopo che questo è stato ovulato dall’ovaio e lo convoglia verso l’utero.Ogni donna ha due tube, una a destra e una a sinistra, che sono poste tra

utero e ovaio. La pervietà tubarica è il requisitofondamentale per il concepimento spon-

taneo dato che è proprio lì cheuovo e spermatozoo si incon-

trano e inizia a svilupparsil’embrione. Solo dopo

4-5 giorni dal conce-pimento l’embrione

entra nella cavitàuterina e avvieneil suo impiantonell’utero. È ovvioquindi che, soloquando vi siano ipresupposti per un

concepimento na-turale, ha senso stu-

diare se le tube sonopervie oppure no. In

caso di grave deficit del li-quido seminale, ad esempio,

lo studio della pervietà tubaricaperde di significato per la chiara indi-

cazione alla fecondazione in vitro. Si trattaquindi di un esame diagnostico che viene effettuato solo dopo una primavalutazione degli esami di base di entrambi i partner.

Quando bisogna studiare le tube? Come si può fare lo studio della pervietà tubarica?

Esistono diversi esami per valutare se le tube sono pervie. L’esame piùsemplice e meno invasivo è l’ultrasonosalpingoscopia che permette la vi-sualizzazione delle tube, sotto guida ecografica, introducendo una piccolaquantità di soluzione salina sterile attraverso il collo dell’utero. Procedimentosimile è quello dell’isterosalpingografia. In questo caso però gli organi dastudiare vengono visualizzati con un mezzo di contrasto radiopaco checonsente di scattare delle radiografiedella pelvi. La fertiloscopia èinvece un esameendoscopico che,attraverso l’utilizzodi fibre ottiche,permette di vederel’interno delle tubee non solo se que-ste siano aperte ochiuse. Si tratta di unpiccolo intervento di tipoambulatoriale. Un altro esame che può darciindicazioni sulla pervietà tu-barica è la salpingocromoscopiache viene effettuata durante una laparoscopia. Si tratta diun vero e proprio intervento chirurgico in anestesia generale e pertantoviene riservato a quei casi in cui sia necessario effettuare, non soloun’indagine sulle tube, ma anche un intervento di tipo terapeutico, come larimozione di una cisti ovarica, l’asportazione di un mioma o la ricerca diuna possibile endometriosi.

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58 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 59Il percorso diagnostico

Alcuni agenti infettivi a trasmissione sessuale, primo fra tutti la Chlamydia,possono determinare una riduzione della funzionalità tubarica, con quadriclinici che possono variare molto dalla dilatazione delle tube, alla formazionedi aderenze lungo il loro tragitto, fino alla completa occlusione. Esistono an-che altre condizioni morbose che possono provocare una distorsione deltragitto tubarico come l’endometriosi pelvica o infezioni addomino-pelviche(ad esempio appendicectomia complicata).

A cosa può essere dovuta l’ostruzione tubarica? Le tube possono essere aperte ma funzionare male?

Purtroppo sì. La parte interna delle tube è rivestita da un epitelio ci-gliato ondulato che forma delle pliche. Il danno tubarico potrebbe non es-sere così evidente da provocarne la chiusura ma molto più subdolamentepotrebbe appiattire l’epitelio ciliato riducendo la capacità dell’ovocitaprima e dell’embrione poi di defluire verso la cavità uterina. In questocaso l’embrione potrebbe impiantarsi nella tuba determinando una gravi-danza tubarica che non è compatibile con il suo regolare sviluppo e de-v’essere interrotta con terapia medica o chirurgica. Aver avuto unagravidanza extrauterina espone al rischio di ricorrenza in una successivagravidanza fino al 30%, sia che l’ovulazione avvenga dalla medesimaparte sia che questa avvenga dall’ovaio controlaterale. È quindi importanteche la donna sia monitorata precocemente in caso abbia avuto una o piùgravidanze tubariche in passato e che l’approccio terapeutico sia stato ditipo conservativo con l’utilizzo di farmaci abortivi (ad esempio metotre-xate).

• Lo studio della pervietà tubarica

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60 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 61Il percorso diagnostico

La chirurgia tubarica ad oggi rivesteun ruolo piuttosto limitato. A causadi una gravidanza tubarica,può essere necessario ese-guire un intervento dirimozione della stessa(salpingectomia).L’approccio chirur-gico può essereconservativo conlo svuotamentodella tuba o la su-tura dei due mon-coni della tuba amonte e a valle dellagravidanza (salpingo-stomia). Bisogna però direche le tube sono organiestremamente delicati: la loromanipolazione durante l’intervento,per quanto accurato questo possa essere, puòdanneggiarne la struttura. Inoltre la formazione della cicatrice tra i duemonconi crea una zona di tessuto non funzionale. Esiste quindi comunqueil rischio di una successiva gravidanza extrauterina. Altro caso è quello dell’endometriosi pelvica con coinvolgimento tubarico.L’endometriosi può causare la formazione di aderenze tra le tube e gli altriorgani pelvici provocando una distorsione del tragitto tubarico, limitandonela capacità di captare l’ovocita ovulato e di trasportare l’embrione verso lacavità uterina. Grazie ad un intervento chirurgico è possibile ripristinare lanormale anatomia pelvica e favorire il concepimento spontaneo.

Si possono riparare le tube? E se ho solo una tuba pervia?

A causa di una pregressa gravidanza extrauterina che abbia impostola rimozione della tuba o dopo l’effettuazione di un esame di pervietà tu-barica che evidenzi l’occlusione di una delle due tube, è possibile che siasolo una la tuba funzionante. In questo caso non è impossibile avere unagravidanza spontaneamente, anche quando l’ovulazione avvenga dallaparte della tuba mancante/occlusa. La probabilità che questo avvenga èperò ridotta. Bisogna quindi porre particolare attenzione a questi casi equalora la gravidanza attesa non soprag-giungesse entro 6-8 mesi di rapportiliberi, pensare ad un approcciomedico più attivo.

• Lo studio della pervietà tubarica

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62 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 63Il percorso diagnostico

• Lo studio dell’utero

Una prima valutazione dell’anatomia dell’utero puòvenire effettuata già attraverso la semplice ecografia pel-vica transvaginale, che permette di visualizzare sia lastruttura delle pareti uterine, sia la regolarità di contornodell’endometrio. Nel caso vi sia un sospetto diagnostico all’ecografia, ad

esempio vi sia il dubbio della presenza di una patologiaendocavitaria (ad esempio un polipo endometriale o un

mioma sottomucoso) o di una particolare conformazione del-l’utero (ad esempio utero bicorne, insellato, presenza di un setto uterinoecc.), può essere utile eseguire un’ecografia transvaginalecon ricostruzione tri-dimensionale dell’immagine (eco-grafia 3D), che permetta di studiare la forma e lastruttura dell’utero molto meglio rispetto alla tradi-zionale ecografia pelvica o transvaginale. Quando il sospetto diagnostico è confermato dal-l’ecografia 3D, si deve programmare un’isteroscopiadiagnostica; questo esame consiste nell’introduzionein cavità uterina, attraverso il collo dell’utero, di unapiccola telecamera a fibre ottiche che permetta di visua-

lizzare direttamente la cavità interna dell’utero. Si tratta diun esame ambulatoriale, per il quale non è necessaria

alcuna anestesia. È tuttavia pur sempre un esame in-vasivo, per cui si preferisce non richiederlo comeprima opzione, ma solo in seguito al riscontro di unsospetto ecografico. In alcuni casi l’isteroscopia può

venire richiesta anche senza il preventivo controlloecografico 3D, basandosi esclusivamente sui dati clinici

e sull’ecografia pelvica tradizionale; ciò capita quando il

Come e quando studiare la cavità uterina?

quadro ecografico è molto suggestivo per la presenzadi uno dei problemi sopra elencati, e quindi si prefe-risce guadagnare tempo passando direttamente al-l’isteroscopia.

Nei casi di ripetuto fallimento diimpianto degli embrioni può avere

senso effettuare un’isteroscopia dia-gnostica per valutare meglio la cavità

dell’utero, anche se assai spesso non si osserva nulladi diverso da quanto riscontrato ecograficamente. L’isteroscopia permette anche di eseguire un piccoloprelievo di tessuto endometriale (biopsia) per ricercarela presenza dei recettori per estrogeni e progesterone, gli or-moni che preparano l’endometrio all’impianto dell’embrione. È tuttaviamolto raro riscontrare anomalie di questi recettori, almeno nelle pazienti(sono la stragrande maggioranza) il cui endometrio cresce normalmente du-rante la stimolazione ormonale, raggiungendo uno spessore normale, ossia

superiore a 6 mm.Tutti gli esami diagnostici sull’utero hanno lo scopo

di verificare che la sua conformazione e strutturasiano in grado di permettere la gravidanza. Seviene diagnosticata un’anomalia correggibilee se la sua correzione può migliorare la pro-babilità di gravidanza, si procede alla terapia

prima di effettuare un nuovo tentativo di FIV, fe-condazione in vitro.

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64 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 65Il percorso diagnostico

Quando un’isteroscopia conferma la diagnosi di polipo endometriale,la necessità di procedere alla sua asportazione dipende essenzialmente dallasede di impianto e dalla dimensione del polipo.In previsione di una gravidanza ha senso rimuovere un polipo endometrialese misura almeno 3 mm di diametro massimo ed è situato nella parte prin-cipale della cavità uterina. Un polipo di questo tipo può interferire con l’im-pianto degli embrioni nell’endometrio ed anche aumentare la possibilità diaborto spontaneo nelle prime fasi di gravidanza.

L’intervento di asportazione del polipo sichiama polipectomia e consiste

nell’introduzione in utero diun resettoscopio, strumento

che in pratica consiste inun isteroscopio dotatodella possibilità di re-secare il polipo allasua radice e di aspor-tarlo, evitando di toc-care il tessuto sano

circostante. L’interventodi polipectomia resetto-

scopica viene effettuatoin sala operatoria, general-

mente in anestesia generale,comporta un sanguinamento minimo

ed una degenza giornaliera (day hospital).La gravidanza può essere cercata già dal mese successivo.Nel caso in cui invece il polipo sia localizzato all’interno del canalecervicale o sia molto piccolo, non interferisce con l’impianto dell’embrionee non deve necessariamente essere asportato.

Mi hanno trovato un polipo, devo farmi operare?

I fibromi (o miomi) sono nodi di tessuto muscolare-fibroso all’internodella parete uterina; possono essere singoli o multipli, di varie dimensioni(da pochi mm a diversi cm di diametro) epossono trovarsi in varie sedi, nellospessore della parete (intra-murali), verso l’esternodella parete (sottosie-rosi), o verso la ca-vità uterina subitosotto l’endome-trio (sottomu-cosi). Non tutti i fi-bromi devonoessere aspor-tati prima di ri-cercare una gra-vidanza. Bisognatenere ben presenteche dopo l’asportazio-ne di un fibroma (mio-mectomia) si crea inevitabil-mente una cicatrice nell’utero ed iltessuto cicatriziale si distende meno facilmenterispetto al restante tessuto muscolare uterino. Durante la gravidanza l’uterosi espande e la presenza di una cicatrice può rendere tale processo più dif-ficoltoso, soprattutto quando la cicatrice sia lunga qualche cm e/o attraversicompletamente la parete muscolare dell’organo. Se il fibroma aggetta versola cavità endometriale, la cicatrice rimarrà sull’endometrio, rappresentando

Ho un fibroma, devo farmi operare?

• Lo studio dell’utero

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66 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Lo studio dell’utero

67Il percorso diagnostico

• La laparoscopia

un’area dove l’impianto embrionario è impedito. D’altra parte in gravidanzai fibromi generalmente aumentano di dimensioni fino addirittura a raddoppiaree devono essere tenuti sotto attento controllo clinico ed ecografico.

Negli ultimi anni il mondo medico ha discusso a lungo riguardo avantaggi e svantaggi della miomectomia nelle donne che desiderano unfiglio, e le conclusioni non sono ancora definitive. In linea di massima,tuttavia, ci si deve comportare nel modo seguente.Se il fibroma cresce verso l’interno della cavità uterina deformandone ilprofilo deve essere asportato prima della FIV e comunque prima della gravi-danza, in quanto può determinare uno svantaggio in termini di probabilitàdi successo ed aumentare il rischio di aborto spontaneo. Questo vale per ifibromi sottomucosi di qualunque dimensione e per i miomi intramurali didimensioni tali da comportare una compressione o una deformazione delprofilo ecografico dell’endometrio.Viceversa se le dimensioni del fibroma intramurale sono modeste (diciamoindicativamente inferiori a 4-5 cm), il profolo endometriale non è interessatooppure la sede del mioma è sottosierosa, l’intervento può essere evitatopoiché l’effetto negativo sulla possibilità di gravidanza è minimo.L’asportazione dei fibromi viene sempre eseguita in anestesia generale,usando il resettoscopio se il mioma sporge verso la cavità uterina, lalaparoscopia se invece il mioma è intramurale. La degenza non supera ingenere le 72 ore e la gravidanza può essere ricercata già dopo 3 mesi dal-l’operazione.

Si tratta di un particolare approccio chirurgico che permette di visualiz-zare e intervenire sugli organi addomino-pelvici senza aprire la parete ad-dominale. I chirurghi sono guidati nel loro lavoro da una telecamera a fibre ottiche cheviene introdotta attraverso un’incisione di 2 cm praticata a livello dell’om-

belico. Gli strumenti per operare sono invece introdotti in addome attraversodue incisioni laterali di 1 cm praticate in vicinanza degli inguini.La laparoscopia permette di eseguire praticamente tutti i tipi di interventoche un tempo venivano effettuati con approccio laparotomico, ossia tagliando

Cos’è la laparoscopia?

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68 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• La laparoscopia

69Il percorso diagnostico

ed aprendo una breccia nella parete dell’addome. Nell’ambito della Medicinadella Riproduzione la laparoscopia consente di effettuare, ad esempio,l’asportazione di fibromi uterini o di cisti ovariche, la terapia chirurgica del-l’endometriosi o di salpingi infiammate e patologiche. Viene anche impiegatain senso diagnostico, per verificare la pervietà delle tube e lo stato di salutedel loro tessuto. La laparoscopia si effettua in anestesia generale, anche se alcuni impieganouna semplice anestesia locale nel caso in cui si limitino ad osservare le strut-ture pelviche senza toccarle (laparoscopia solo diagnostica). Può essere ef-fettuata contestualmente alla isteroscopia, in modo da visualizzare contem-poraneamente anche la cavità uterina.Il decorso post-operatorio è decisamente più semplice rispetto a quello chesi osserva dopo una laparotomia e la ripresa è più rapida rispetto ad un in-tervento chirurgico tradizionale. Inoltre per alcune patologie, come ad esem-pio l’endometriosi, che spesso hanno localizzazioni assai piccole e sparse,l’intervento per via laparoscopica permette una visualizzazione ingranditadelle lesioni e quindi l’asportazione quanto più precisa possibile del solotessuto malato.È importante sottolineare che è oramai chiaro che non esiste alcuna necessitàdi sottoporsi ad una laparoscopia prima di cercare una gravidanza o di effet-tuare una FIV. La laparoscopia in questi casi è indicata solo se esiste un fon-dato sospetto clinico o ecografico della presenza di una patologia dell’ap-parato riproduttore.

L’endometriosi è una malattia assai diffusa nella quale isole di tessutoendometriale, che normalmente ha sede dentro l’utero, si trovano sparse incavità addominale a costituire localizzazioni superficiali “a spruzzo”, nodisotto-peritoneali più profondi, o formazioni cistiche (sull’ovaio) dette endo-metriomi.Non tutti i casi di endometriosi devono essere operati e non tutta le forme diendometriosi devono essere asportate prima di cercare una gravidanza. Quando l’endometriosi è limitata a le-sioni superficiali sparse, “a spruz-zo”, senza la formazionedi aderenze e quindisenza interferenzacon la normalestruttura anato-mica della pel-vi e con la per-vietà delle sal-pingi, l’effettosulla fertilità èverosimilmentetrascurabile. Nonsi giustifica quindil’esecuzione di un in-tervento al solo scopo diasportare o distruggere mediantecoagulazione il tessuto endometriosico;semmai queste procedure possono essere attuate se si èeseguita una laparoscopia per altri e più fondati motivi e occasionalmente siè osservata un’endometriosi superficiale.

Ho l’endometriosi, devo farmi operare?

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70 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 71Il percorso diagnostico

Quando l’endometriosi genera nodi sotto-peritoneali profondi l’intervento ègiustificato non tanto per migliorare la fertilità, quanto per eliminare isintomi della paziente; questa forma di endometriosi, infatti, causa dolorepelvico intenso e dolore mestruale importante, per cui la chirurgia serve es-senzialmente a migliorare la qualità di vita. Se la malattia ha coinvolto esclusivamente una o entrambe le ovaie occorreessere molto attenti a scegliere l’opzione chirurgica. L’endometriosi ovarica,infatti, cresce all’interno dell’organo e crescendo distrugge parte dell’ovaio;la presenza della cisti endometriosica di per sé comporta, quindi, unanotevole perdita di uova, ma l’asportazione di un endometrioma peggioraulteriormente il danno poiché asporta anche il tessuto sano “di confine”. Oggi si tende a non asportare endometriosi di diametro inferiore a 5 cmnelle donne desiderose di prole, a meno che essi siano forieri di dolorepelvico cronico. È assodato che è meglio eseguire una FIV in presenza diuno o più piccoli endometriomi, che asportarli compromettendo la riservaovarica di ovociti. Le ultime evidenze scientifiche evidenziano chiaramenteche non c’è un vantaggio in termini di gravidanza dopo la rimozione del-l’endometrioma, ma anzi semmai un danno, specie quando la paziente hapiù di 38 anni e/o una riserva ovarica già ridotta a causa dell’età.Altro caso è quello dell’endometriosi pelvica che crei aderenze e provochiun disturbo dell’anatomia dell’apparato riproduttivo (ad esempio l’occlusionedelle salpingi per compressione esterna da aderenze). In questo caso la la-paroscopia deve essere impiegata per lisare queste aderenze, ripristinare lapervietà tubarica e/o ridurre la sintomatologia dolorosa migliorando anchela possibilità di avere rapporti sessuali indolori.

L’approccio chirurgico in caso di mioma uterino dipende sostanzialmentedalla sede del fibroma da rimuovere. Se la crescita del fibroma è verso l’esterno dell’utero si può programmare unintervento in laparoscopia. Se invece lo sviluppo del fibroma è prevalentemente verso la cavità dell’uterosi può utilizzare un intervento che si chiama resettoscopia e consiste nell’in-trodurre attraverso il collo dell’utero uno strumento dotato di telecamera afibre ottiche e gli strumenti per la rimozione del mioma. In questo caso nonsi ci sarà alcuna cicatrice sull’addome.

Come viene fatta l’operazione per rimuovere un mioma?

• La laparoscopia

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Il test di capacitazione in vitro è un test di secondo livello, che valuta lareazione di attivazione degli spermatozoi. Infatti, per penetrare nell’ovocitafemminile, gli spermatozoi hanno bisogno di attivare la cosiddetta “reazioneacrosomale”, che consiste nell’attività di una serie di enzimi litici presentisulla testa dello spermatozoo (detta, appunto, “acrosoma”), in grado di “bu-care” la membrana esterna degli ovociti. In questo modo, lo spermatozoo èin grado di fecondare l’ovulo.Questo test riproduce in provetta le condizioni che portano lo spermatozooalla reazione acrosomale in vivo. Così, questo test è in grado di valutarequanti spermatozoi sono potenzialmente in grado di fecondare l’ovocita.

72

• L’esame seminale

73Il percorso diagnostico

L’esame seminale o spermiogramma è un test di laboratorio che valutale caratteristiche del liquido seminale (altrimenti detto “sperma”). Questo ècomposto dal cosiddetto plasma seminale, frutto della secrezione di prostatae vescicole seminali, e dagli spermatozoi (prodotti dai testicoli), che vi sonoimmersi.Il campione di liquido seminale viene raccolto per masturbazione direttamentedal paziente, che lo depositerà in un apposito contenitore sterile.In previsione della raccolta, è richiesta una astinenza dall’attività sessuale dialmeno 3 giorni, mentre subito prima della raccolta è indispensabileprocedere ad un’attenta igiene intima con saponi neutri.Una volta raccolto, il campione deve essere trasportato, a temperaturaambiente, presso il laboratorio analisi al massimo entro un’ora. Questo perevitare modificazioni delle caratteristiche fisico-chimiche del campione,

legate all’eccessivo movimento o a va-riazioni della temperatura.

In laboratorio, il biologoprocede alla valutazio-

ne delle caratteristi-che globali del li-

quido seminale(aspetto, colo-re, viscosità,acidità, pre-senza di de-triti, ecc...) e

alla valutazio-ne del numero,

della motilità edella forma degli

spermatozoi.

In cosa consiste l’esame seminale? In cosa consiste il test di capacitazione in vitro?

La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

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74 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 75Il percorso diagnostico

La spermiocoltura è un esame di micro-biologia che valuta l’eventuale crescita

di batteri all’interno del liquido se-minale. È un test utilizzato per

diagnosticare una infezionedella via seminale (detta intermine tecnico MAGI, maleaccessory gland infection),come una prostatite. Laraccolta del campione perla spermiocoltura si eseguecon le stesse modalità dello

spermiogramma, cui di solitosi associa. In realtà, non è

sempre indispensabile procederealla spermiocoltura in associazione

allo spermiogramma, in quanto è op-portuno eseguire questo test in presenza di

segni e sintomi suggestivi di una infezione della via seminale (come, adesempio, dolore perineale, dolore eiaculatorio, emospermia, stranguria,pollachiuria). Purtroppo, questo esame non ha una sensibilità del 100%,cioè non è sempre in grado di identificare la reale presenza di batteri nellosperma; in altri termini, una spermiocoltura negativa, non è segno sicuro diassenza di infezione. Quindi, in ogni caso, è indispensabile che sia lospecialista urologo-andrologo ad interpretare il test sulla base di altri segni esintomi associati.

È sempre indispensabile la spermiocoltura?

L’esame del liquido seminale è assolutamente indispensabile per valutareeventuali problemi di fertilità di un uomo. Tuttavia, occorre sottolineare cheuno spermiogramma “normale” non è una garanzia di concepimento, cosìcome uno spermiogramma alterato non è sinonimo di “sterilità”. Le più comuni anomalie rilevabili con lo spermiogramma sono: l’asteno-zoospermia, cioè un’anomalia della motilità degli spermatozoi, che risultanorallentati; la teratozoospermia, cioè una alterazione della forma degli sper-matozoi che li rende incapaci di fertilizzare l’ovocita; l’oligozoospermia,cioè una riduzione del numero di spermatozoi al di sotto della sogliaritenuta “normale” per il concepimento. Queste tre anomalie possonoessere associate nella cosiddetta “oligo-terato-astenozoospermia”, nota, insigla, come OTA. Un quadro assolutamente grave di infertilità riconoscibilecon il solo esame seminale è la azoospermia, cioè l’assenza completa dispermatozoi nel liquido seminale.Dal momento che la produzione di spermatozoi daparte del testicolo non è regolare, ma puòvariare da giorno a giorno e in base aparticolari condizioni cliniche, èsempre prudente eseguire almenodue esami seminali a distanzadi un mese l’uno dall’altroprima di giungere a con-clusioni su eventuali quadridi infertilità che potrebberoessere solo fuorvianti.La valutazione uro-androlo-gica dell’esame seminale per-metterà infine di rapportare i ri-sultati a determinati dati clinici eobiettivi.

Posso sapere con un esame seminale se ho problemi di fertilità?

• L’esame seminale

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76 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 77Il percorso diagnostico

Come noto, gli spermatozoi vengono prodottia livello dei testicoli. Non tutti sanno, però,

che i testicoli si sviluppano durante lavita embrionaria a livello dell’addome

(vicino ai reni) ed entro il primo mesedi vita circa devono arrivare a posi-zionarsi nello scroto. Questo processodeve avvenire anche perché gli sper-matozoi hanno bisogno di lavorare“al fresco”: nell’addome la tempera-tura corporea è di 37º circa, mentre

nello scroto troviamo temperature leg-germente, ma sufficientemente, inferiori

di qualche grado perché gli spermatozoipossano svilupparsi in modo ottimale. Per-

tanto, il riscaldamento dei testicoli può produrredegli effetti negativi: il varicocele, che causa un

reflusso di sangue verso il testicolo e ne aumenta pertanto la temperatura;l’esposizione professionale a fonti di calore, come può accadere ai cuochi oai lavoratori nelle fonderie; l’utilizzo cronico di indumenti troppo stretti,sono considerati fattori di rischio per un’eventuale infertilità. Quindi,correggere il varicocele, evitare le esposizioni prolungate alle fonti di caloreed un abbigliamento corretto (indumenti intimi contenitivi, ma pantaloninon eccessivamente stretti) contribuiscono a salvaguardare la corretta tem-peratura a livello scrotale.

Influisce la temperatura sulla produzione degli spermatozoi?

• L’esame seminale

È un test che valuta il numero di cromosomi all’interno degli spermatozoi.In sostanza, è il cariotipo dello spermatozoo, che rispetto alle altre celluledell’organismo, viene definita aploide (23 cromosomi), cioè possiede unasola copia del patrimonio genetico (che una volta fuso con quello dell’ovocitadarà origine ad una cellula diploide). Rappresenta un test di valutazione

della qualità degli spermatozoi, ma con un grosso limite: per valutare cor-rettamente il numero dei cromosomi occorre colorare lo spermatozoo inmodo specifico. Questa procedura lo rende poi inutilizzabile per l’iniezioneall’interno dell’ovocita. Pertanto la FISH va considerata come un test dia-gnostico-descrittivo, che non può essere utilizzato per la selezione dellospermatozoo da iniettare in una ICSI, iniezione spermatica intracitopla-smatica.

Cos’è la FISH?

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78 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 79Il percorso diagnostico

Il DNA, ossia il patrimonio genetico, è nor-malmente contenuto nella testa dello sper-

matozoo. Di regola, questo materialenon è disperso, ma si trova con-

densato in questa zona. La fram-mentazione del DNA sper-

matico fa riferimento al-l’eventualità che il mate-riale cromosomico pre-senti rotture o lesioni al-l’interno della testa dellospermatozoo. Questo testpermette di valutare lapercentuale di spermato-

zoi che si presentano conil DNA regolarmente con-

densato. Al maggior numerodi lesioni corrisponderebbe

una minore integrità del materialegenetico a disposizione e, di con-

seguenza, una più bassa probabilità digenerare una gravidanza a termine. Anche

per questo test vale quanto detto a proposito della FISH: leprocedure per misurare la quantità di spermatozoi con DNA intatto prevedonoche gli spermatozoi siano poi inutilizzabili per la ICSI.

Cos’è il test di frammentazione del DNA?

• L’esame seminale • Le terapie andrologiche

Una terapia andrologica è utile nella maggior parte dei casi, per nondire in tutti i casi, di infertilità di coppia in cui sia presente un fattoremaschile. È chiaro che una terapia andrologica deve essere necessariamentepreceduta da una valutazione uro-andrologica per verificare il quadro clini-co-patologico alla base dell’eventuale forma di infertilità. Delle terapiemediche abbiamo già detto, con il possibile utilizzo di attivatori metabolici,di antiossidanti, di stimolanti ormonali, ma anche di antibiotici non sper-miotossici nel caso di infezioni delle vie genitali. Dal punto di vistachirurgico, ciò che può aumentare le probabilità di una gravidanza sono lacorrezione del varicocele o di eventuali malformazioni genitali cheinterferiscono con l’espletamento del rapporto sessuale; in altri casi, lachirurgia può intervenire per ripristinare la pervietà delle vie seminali incaso di ostruzione.

Quando è necessaria una terapia andrologica?

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80 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 81Il percorso diagnostico

• Le terapie andrologiche

Il varicocele è una anomala dilatazione delsistema di scarico ematico venoso del testicolo,

che causa un reflusso di sangue sui testicolie una conseguente alterazione della tem-peratura con stasi di sostanze tossiche e adazione ischemizzante. Questa condizioneè da tutti ritenuta un fattore di rischio per la

fertilità e, pertanto, se ne consiglia spesso lacorrezione. Ciò detto, bisogna fare alcune

considerazioni: il varicocele è un “fattore di ri-schio” per l’infertilità, cioè non vuol dire che ne sia

sempre la causa. È necessario valutare lo stadio del vari-cocele (la gravità, per intenderci), giacché è più facile che un varicocelemolto voluminoso interferisca con l’asse riproduttivo,rispetto ad una forma di basso stadio.Talora, concomitano col varicocele si-tuazioni ulteriori che possono com-promettere la fertilità, come l’ipo-trofia testicolare (segno di unatesticolopatia primitiva) o comeuna disendocrinia (cioè, un'al-terazione ormonale). Tutto questo per dire che ladiagnosi di varicocele va inseritain un contesto uro-andrologicocomplessivo per evitare di incor-rere in spiacevoli sorprese dopo l’in-tervento correttivo.

Sono stato operato di varicocele, ma non c’è stato un miglioramento. Perchè?

Varicocele

La cura intesa come un’unica medicina per migliorare la produzione dispermatozoi non esiste!Occorre innanzitutto acquisire uno stile di vita sano, che eviti il fumo,l’abuso di alcolici, l’esposizione o l’utilizzo di sostanze tossiche e lasedentarietà. Dopodiché vanno corretti eventuali fattori di rischio o patologieendocrino-metaboliche che possono interferire con la riproduzione.Dal punto di vista farmacologico, è possibile utilizzare delle sostanze chehanno l’obiettivo di migliorare qualità e quantità degli spermatozoi. Questeterapie si classificano in ormonali e non-ormonali. Le prime consistononella somministrazione di ormoni nel caso di patologie che ne causanodeficit primitivi. In altri casi di normali livelli ormonali, è possibile tentareuna super-stimolazione gonadica, cioè una sorta di doping per il testicolo alfine di aumentare la produzione di spermatozoi sia in modo qualitativo chequantitativo. Tra le terapie non-ormonali si ricordano i cosiddetti attivatorimetabolici, cioè sostanze come arginina o carnitina in grado di aumentarela motilità degli spermatozoi, e gli anti-ossidanti, sostanze che riducono lostress ossidativo sugli spermatozoi in caso di patologie flogistiche.

Come posso migliorare la produzione di spermatozoi?

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82 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 83Il percorso diagnostico

La biopsia testicolare viene eseguita generalmente in caso di azoospermia,cioè di assenza completa e confermata di spermatozoi nel liquido seminale.È un intervento semplice, veloce, in anestesia locale, spesso su entrambi itesticoli, che consiste nell’estrazione di una piccola porzione di parenchimatesticolare, attraverso un’incisione scrotale. Dal punto di vista diagnostico,fornisce un’idea sulle cause dell’azoospermia, se si tratta cioèdi una forma cosiddetta ostruttiva o non-ostruttiva. Da un punto divista “terapeutico” permettedi estrarre gli spermatozoida utilizzare in tecniche diprocreazione medicalmenteassistita. Nelle forme di azoo-spermia ostruttiva, la proba-bilità di estrarre gli sperma-tozoi con la TeSE (altro nomedella biopsia testicolare) èmolto alta; nelle forme non-ostruttive, laddove è il testi-colo a non funzionare cor-rettamente, le probabilità disuccesso sono variabili. Neicasi più gravi, occorre uti-lizzare il microscopio ope-ratore ed eseguire una mi-cro-TeSE.

Cos’è e a che cosa serve la biopsia del testicolo?

• Le terapie andrologiche

IMSI è l’acronimo di Intracytoplasmic Morfologically selected Sperm In-jection e consiste in una particolare tecnica ICSI in cui lo spermatozoo dainiettare all’interno dell’ovocita viene selezionato utilizzando un microscopioad alto ingrandimento, senza utilizzare sostanze coloranti. Il microscopioutilizzato permette di osservare gli spermatozoi ad un ingrandimento dicirca 6000 volte, laddove normalmente vengono utilizzati nella praticaclinica ingrandimenti di 400 volte circa. Questa metodica permette diesaminare dettagliatamente diversi organelli degli spermatozoi, qualiacrosoma, collo, coda, mitocondri e nucleo. Numerosi studi hanno, ineffetti, dimostrato la correlazione tra la morfologia degli spermatozoi e iltasso di successo delle procedure di fecondazione in vitro. Durante questaosservazione vengono preservate la vitalità e l’integrità degli spermatozoi,che, una volta selezionati, possono essere utilizzati per inseminare gliovociti della partner femminile.

Esistono altri sistemi di osservazione e selezione degli spermatozoi adalta risoluzione, ma hanno lo svantaggio di essere puramente descrittivi: inaltri termini, gli spermatozoi devono essere fissati e colorati per poter essereanalizzati ad alta risoluzione, così da non poter più essere utilizzati perl’iniezione intracitoplasmatica.

Cos’è la IMSI? Si possono selezionare gli spermatozoi migliori?

21

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1

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84 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Il primo colloquio

85Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

I TRATTAMENTI

• Introduzione• Induzione dell’ovulazione• Tecniche di riproduzione assistita

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86 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 87I trattamenti

retto esprimere la percentuale di successo come numero di gravidanze sunumero di pazienti trattate, in quanto ciascuna paziente potrebbe essersisottoposta a numerosi tentativi e dunque le probabilità di successo potrebberoessere molto inferiori a quanto sembra.Quando si parla di gravidanza, bisogna poi distinguere tra un test di gravi-danza positivo (su urine o dosaggio di gonadotropina corionica umana,hCG, su sangue) e la visualizzazione ecografica di una camera ovulare inutero contenente un embrione dotato di attività cardiaca. Va da sé che lapercentuale di successo sarà inferiore, ma più veritiera, se si considera l’eco-grafia come mezzo per diagnosticare una gravidanza in evoluzione. L’efficacia delle terapie è sempre molto variabile a seconda di alcuni para-metri, in primis l’età della donna, l’indicazione (il fattore o i fattori) di sterilità,se si tratta di un ciclo a fresco o con uova/spermatozoi congelati e così via.È molto importante che ad ogni singola coppia vengano illustrati i risultatidei casi ad essa più simili, ad esempio quelli ottenuti in pazienti di età ana-loga.Si parla anche di probabilità cumulativa di successo: si tratta di un concettostatistico che non corrisponde alla somma matematica delle singola proba-bilità di riuscita di ogni ciclo di trattamento, ma che esprime la probabilitàdi successo ottenibile ripetendo la terapia. Ad esempio, se la probabilità diconcepire in un ciclo di FIV, in una data coppia, è pari al 30%, i pazientiavranno circa il 75% di probabilità di gravidanza se si sottoporranno a tretentativi in un arco di tempo ragionevolmente breve.

I risultati dell’attività di ogni singolo Centro di Medicina della Riprodu-zione sono il parametro più importante per capire se si tratta di un Centroche funziona bene oppure no. La documentazione che viene fornita ai pa-zienti in previsione di un trattamento deve includere questi dati. Un Centrodi Medicina della Riproduzione deve mostrare i propri risultati dell’anno

precedente, non genericamente i risultati di una tecnica desunti dalla lette-ratura medica.Non sempre è così semplice per le coppie capire esattamente in che terminivengono espressi i risultati, ed è per questo che è sempre utile commentarele tabelle insieme al medico di riferimento.L’efficacia delle tecniche viene normalmente espressa sotto forma di per-centuale di gravidanze sul totale dei cicli di terapia completati (inseminazionieffettuate o trasferimenti embrionari nel caso di FIV). Non è ovviamente cor-

Qual è l’efficacia delle tecniche di Medicina della Riproduzione?

% di gravidanza

• Introduzione

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88 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 89I trattamenti

Se è presente un problema di anovulazione vada sé che bisogna ricorrere a farmaci che in-ducano quelle modificazioni ormonali fisio-logiche che portano alla maturazione del-l’ovocita, all’ovulazione e che poi supportinol’impianto dell’embrione nell’utero. Spesso, però, anche quando la donna ovulaspontaneamente può essere consigliabile ri-correre al supporto farmacologico, per noncorrere il rischio di avere livelli ormonali nonideali e per sincronizzare al meglio l’ovulazionecon i rapporti mirati/l’inseminazione intrauterina.Il supporto della fase post-ovulazione con progesterone è utile per evitarequei casi di mancato impianto embrionario da deficit di produzione di pro-

gesterone da parte del corpo luteo e per adeguare ilivelli di progesterone circolante a quelli degli

estrogeni raggiunti prima dell’ovulazione ottenutasotto stimolazione.La FIV è generalmente eseguita stimolandol’ovaio, in quanto è ampiamentedimostrato che i suoi risultati

migliorano nettamente sesi possono ottenere alcuni

ovociti invece del singolouovo prodotto spontaneamente.Insomma, i farmaci che agiscono sul meccanismoovulatorio sono imprescindibili se esiste un’ano-malia dell’ovulazione o se si intende eseguire unaFIV, ma assai utili anche per le donne che ovulanoregolarmente.

È sempre necessario ricorrere a un trattamento ormonale,anche se ovulo spontaneamente?

L’indicazione ad un trattamento per la cura dell’infertilità, sia esso diprimo livello (rapporti mirati o inseminazione intrauterina) oppure di secondolivello (fecondazione in vitro), arriva dopo un’attenta valutazione anamnesticaed un percorso diagnostico rapido, ma completo.Non sempre bisogna ricorrere a tecniche invasive o complesse per ottenerela gravidanza. Anzi, è buona norma rispettare una certa gradualità nellecure, essendo pronti anche a pazientare di fronte ad un fallimento delleterapie proposte. Ogni trattamento senza successo non è inutile perché si ot-tengono informazioni preziose per migliorare l’approccio terapeutico infuturi cicli di trattamento. Per questo motivo l’atteggiamento di cambiaremedico e Centro in seguito ad un insuccesso terapeutico, seppur psicologi-camente giustificabile, spesso non paga poiché i nuovi curanti non possonofare appieno tesoro delle esperienze di terapia pregresse. In altre parole,cambiare medico come si cambia il parrucchiere rischia di allungare i tempidi soluzione invece che ridurli… La terapia dell’infertilità richiede perseveranza, i medici mettono tutta laloro capacità a disposizione dei pazienti, ma non sono mai in grado di de-terminare a priori né quanto tempo ci vorrà per ottenere la gravidanza, né sela terapia scelta per prima sarà effettivamente risolutiva oppure necessiteràdi essere cambiata.

Come viene deciso il trattamento più adeguato per la singola coppia?

• Introduzione • Induzione dell’ovulazione

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90 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Induzione dell’ovulazione

91I trattamenti

La via di somministrazione delle gonado-tropine è iniettiva sottocutanea (nell’adipedell’addome o della coscia), il ritmo è gior-

naliero e la durata della terapia è di circa 15giorni.

In alternativa o in associazione alle gonadotropinesi può utilizzare il citrato di clomifene, che ha la funzione di aumentare l’at-tività fisiologica dell’ipofisi nella produzione e nel rilascio di gonadotropineendogene.Due giorni prima dell’inseminazione o del prelievo degli ovociti per FIVviene sempre prescritta l’iniezione sottocutanea di un altro farmaco conte-nente hCG (gonadotropina corionica umana), che serve ad indurre la matu-razione finale degli ovociti.Sopratutto nei cicli di stimolazione multifollicolare per la FIV è importantebloccare la possibilità che l’ipofisi faccia scattare anzitempo l’ovulazionespontanea, che ovviamente non permetterebbe il recupero degli ovociti. Loscopo si ottiene utilizzando farmaci contenenti analoghi dell’ormone ipota-lamico GnRH, ormone di rilascio delle gonadotropine. Anche in questocaso esistono diversi protocolli di utilizzo degli analoghi del GnRH ed ognipaziente ha il suo “protocollo ideale”. La via di som-ministrazione di questi farmaci può essere iniet-tiva intramuscolare o sottocutanea, oppuremediante l’utilizzo di uno spray nasale.Infine, dopo l’inseminazione o il trasferi-mento degli embrioni in utero, si utilizzanofarmaci contenenti progesterone, a soste-gno dell’impianto. Il progesterone si som-ministra sotto forma di ovuli o gel vaginali,capsule per bocca o iniezioni intramuscolari.

I principi attivi contenuti nei farmaci utilizzati perla stimolazione ovarica sono le gonadotropine FSHed LH, ossia le stesse molecole che vengono pro-dotte dall’ipofisi, una ghiandola posta alla basedel cervello. La dose di gonadotropine viene impostata a prioridal medico in base al tipo di trattamento proposto(inseminazione intrauterina o FIV) e alle caratteristi-che della donna (età, peso corporeo, riserva ovarica diovociti stimata in base agli esami ormonali ed ecografici ecc.).Esistono diversi schemi di somministrazione e per ogni paziente si cerca discegliere lo schema ideale. Adottando un paragone simpatico la stimolazione

ormonale dell’ovaio assomiglia ad una pizza. Gliingredienti (i farmaci) sono gli stessi in tutti i

casi, ma l’abilità del pizzaiolo (il medico)rende la stimolazione più o meno validaa seconda del tipo di donna che vi sisottopone. Oggigiorno la tendenza è quella disomministrare una dose di gonadotro-pine inferiore a quella che si usava anni

or sono; dato che le tecnologie di labo-ratorio sono assai migliorate negli ultimi

vent’anni, non è più necessario stimolare leovaie in modo da produrre numerosi ovociti, ma

ne bastano alcuni per ottenere le stesse percentuali di successo. Il concettodi “bombardamento ormonale” forse poteva avere un certo fondamento duedecadi fa, ma certamente non è più attuale: oggi i Centri migliori adottanodosi modeste di gonadotropine e la stimolazione ovarica è sempre più “soft”.

Quali farmaci si utilizzano?

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92 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 93I trattamenti

I farmaci utilizzati ai nostri giorni per la stimolazione ovarica, ed in par-ticolare le gonadotropine FSH ed LH, il clomifene citrato, l’hCG, sonoderivati da analoghi medicinali già impiegati all’inizio degli anni settanta. Latecnologia farmaceutica li ha resi sempre più puri, efficaci e tollerabili e leformulazioni attualmente in commercio garantiscono un ottimo livello dipurezza ed efficacia derivante da numerosi controlli di qualità cui essi ven-gono sottoposti durante la produzione. Proprio perché farmaci analoghi agliattuali erano già disponibili 40 anni fa, il follow-up sui loro effetti a distanzarisulta particolarmente accurato ed indicativo. Di fatto le donne che allora lihanno impiegati hanno oggi un’età vicina agli 80 anni e risulta agevole con-trollare gli effetti che esse hanno subito da questi farmaci lungo tutto l’arcodella vita. Numerose organizzazioni internazionali hanno monitorato peranni migliaia di donne che hanno assunto in passato farmaci per la stimola-zione ovarica, controllandone lo stato di salute ed in particolare l’insorgenzadi malattie gravi come i tumori maligni. I follow-up non fanno altro che re-gistrare i casi di insorgenza di neoplasia maligna nelle donne che hanno as-sunto i farmaci stimolatori dell’ovulazione e di confrontare l’incidenza di tu-mori in donne dalle caratteristiche fisiche analoghe che invece non li hannomai assunti. Esistono oggi casistiche molto vaste, su migliaia di soggetti, chedimostrano in modo molto chiaro che le terapie di stimolazione dell’ovaionon sono pericolose per le donne che vi si sottopongono, non provocano ilcancro né altre malattie gravi, non sono responsabili di peggioramento o ac-corciamento della vita delle pazienti. L’incidenza di nuovi casi di tumoremaligno non è mai risultata, infatti, maggiore nel gruppo di donne trattatecon stimolanti dell’ovulazione rispetto al gruppo di controllo, composto dadonne che non li hanno mai utilizzati. Se si eccettuano alcuni rari sottogruppidi pazienti (ad esempio coloro che hanno una predisposizione genetica ac-certata per neoplasie maligne sensibili agli ormoni) per le quali il rischio dicancro è a priori molto elevato, l’assunzione di stimolatori dell’ovulazione,anche se ripetuta per diversi cicli ed anche se a dosi relativamente elevate,non è da considerarsi rischiosa.

I farmaci utilizzati aumentano il rischio di tumori?

La sindrome da iperstimolazione èuna delle più importanti complicanzedella stimolazione ormonale del-l’ovaio per FIV. Può insorgere perun sovradosaggio di farmaci, mapiù spesso deriva da una parti-colare ipersensibilità del-l’ovaio alle gonadotropineesogene, che comporta unarisposta esagerata con for-mazione di numerose cistifunzionali in entrambe leovaie. Queste cisti, chesono appunto “funzio-nali” e che non hannonulla a che fare con i tu-mori dell’ovaio, derivanoda piccoli follicoli che al-cuni giorni dopo l’ovula-zione (o il prelievo degliovociti per FIV) gonfianoe diventano cisti ovarichepiene di liquido chiaro, didiametro compreso tra 1 e4 cm. Ciascun ovaio puòcontenere sino a 10-15 cisti,le sue dimensioni complessiverisultano nettamente aumentate(10-12 cm di diametro massimo) ela distensione della capsula può es-

Cos’è la sindrome da iperstimolazione?

• Induzione dell’ovulazione

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94 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 95I trattamenti

• Tecniche di riproduzione assistita

sere avvertita come dolorosa dalla paziente. Queste ovaie iperstimolatehanno inoltre la caratteristica di perdere liquidi per trasudazione dallacapsula, per cui si forma un versamento in cavità addominale che nei casipiù seri può arrivare ai 2-3 litri; questi liquidi derivano dal sangue, e paralle-lamente il sangue diventa più denso, col rischio che si possa verificare laformazione intravascolare di trombi. Con l’ascite, ossia il versamento addo-minale, si perdono molte proteine e da ciò può derivare anche la formazionedi un versamento secondario a livello pleurico, che causa difficoltà alla re-spirazione. Complessivamente quando si verifica una sindrome da ipersti-molazione la paziente ha le ovaie ingrossate e dolenti, l’addome disteso epieno di liquido, difficoltà alla respirazione e rischio di trombosi. Per fortunala sindrome completa nel suo quadro più grave, quello descritto prima, èrara, riguardando l’1-2% delle pazienti sottoposte a FIV, ma quando si verificarichiede il ricovero in ospedale e l’esecuzione di terapia reidratante ed anti-trombotica, che in circa 15 giorni normalizza il quadro. Di regola le ovaieingrossate e piene di cisti da iperstimolazione non devono mai essere operate,bensì ritornano alla normalità da sole nell’arco di un paio di settimane. Ildecorso può essere un po’ più prolungato se la paziente ha concepito, inquanto l’hCG prodotta dalla placenta somma il proprio effetto a quello dellegonadotropine precedentemente somministrate per stimolare l’ovaio. Si notiche frequentemente le pazienti sottoposte a stimolazione ovarica per FIVaccusano un modico indolenzimento delle ovaie ed un senso che esse siano“gonfie”: questi sintomi, frequenti, non hanno nulla a che vedere con lavera e propria sindrome da iperstimolazione, e non richiedono di essere cu-rati, né tantomeno il ricovero in ospedale.

Per rapporti mirati si intendono il monitoraggio dell’ovulazione medianteecografie seriate con l’identificazione del periodo ovulatorio e l’indicazionedel momento migliore per il concepimento. Solitamente vengono utilizzatifarmaci per far sviluppare al meglio l’ovocita e che assicurano che avvenga

l’ovulazione ad una precisa scansione temporale dalla somministrazionedei farmaci stessi.Non è consigliabile un’astinenza prolungata, anzi una regolare attività ses-suale è da preferire (prevedendo i rapporti ogni 2-4 giorni). Il medico indicherà

Cosa sono i rapporti mirati?

• Induzione dell’ovulazione

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96 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Tecniche di riproduzione assistita

97I trattamenti

il periodo in cui avere rapporti sessuali avendo la più alta probabilità di con-cepire, che corrisponde solitamente al periodo compreso tra i due giorniprima dell’ovulazione fino e i due giorni successivi. La frequenza dei rapportisessuali in questo periodo è a discrezione della coppia. Le raccomandazioninon saranno mai perentorie perchè lo stress avrebbe un effetto negativo suldesiderio sessuale e sulla qualità dei rapporti, nonché sull’ovulazione e suiparametri seminali.La probabilità di gravidanza con questa tecnica molto semplice non è elevata,si aggira attorno al 10-12%. Dev’essere riservata a coppie giovani, dove ilproblema si limita all’assenza di ovulazione nella partner femminile e nellequali non ci sia una riduzione della riserva di follicoli ovarici.In ogni caso dopo 2-3 tentativi di rapporti mirati, in caso di mancanza digravidanza pur in presenza di parametri ecografici regolari, è consigliabilericorrere a tecniche più complesse.

Per inseminazione intrauterina si intende l’inserimento del liquido semi-nale, opportunamente preparato, all’interno della cavità uterina tramite uncatetere sottile che passa attraverso il canale cervicale. Insieme ai rapportimirati, costituisce il primo livello di cura. Questa tecnica fornisce una pro-babilità di gravidanza del 12-15%. L’indicazione è riservata a quelle coppienelle quali sia presente la pervietà di almeno una delle due tube, la riservaovarica sia buona ed il seminale sia normale.Così come per i rapporti mirati, vengono utilizzati dei farmaci che garanti-scono il corretto sviluppo di un numero ristretto di follicoli e si effettuanoecografie seriate di monitoraggio della crescita follicolare. In caso di risposta

Cos’è l’inseminazione intrauterina?

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98 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 99I trattamenti

follicolare multipla è possibile una gravidanza gemellare. Il medico informeràla coppia di tale possibilità, ed insieme si valuterà se procedere con il pro-gramma terapeutico oppure no. Solitamente quando si selezionano un nu-mero di follicoli superiore a tre, il programma viene abbandonato poichésussiste un rischio di gemellarità plurima troppo elevato. In realtà il limitepuò anche essere inferiore per alcune coppie su indicazione medica o per-sonale, e questo verrà discusso caso per caso.L’inseminazione intrauterina viene effettuata una sola volta per ciclo, circa24-36 ore dall’induzione farmacologica dell’ovulazione. All’inseminazioneintrauterina è utile associare anche la normale attività sessuale dopo l’inse-minazione stessa. È infatti consigliabile un’astinenza di 2-3 giorni prima del-l’inseminazione intrauterina per consentire una maggiore concentrazione dispermatozoi nel liquido seminale. L’astinenza non dovrebbe però essereprolungata oltre i cinque giorni per non avere la riduzione della vitalità deglispermatozoi eiaculati.Dopo l’inseminazione, la donna può tornare alle normali attività quotidiane.Sarà utile il supporto della fase luteale con la somministrazione di progeste-rone per circa due settimane dal momento dell’inseminazione.

Per fecondazione in vitro (FIVET, tecnica di secondo livello) si intendel’incontro tra l’ovocita e lo spermatozoo in laboratorio. Gli ovociti si trovanonell’ovaio ed occorre prelevarli chirurgicamente. Per ottenere buoni risultatioccorre disporre di un numero ragionevole di ovociti. Normalmente la donnaproduce un solo ovocita per ogni ciclo mestruale, per ottenere più ovocitimaturi contemporaneamente si deve effettuare una stimolazione ormonale

Cos’è la fecondazione in vitro?

• Tecniche di riproduzione assistita

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100 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 101I trattamenti

con farmaci che contengono gonadotropine, le stesse molecole che producel’ipofisi, una ghiandola alla base del cervello, ma a dosi superiori rispetto aquelle fisiologiche. Ad ogni donna verrà proposto un diverso schema tera-peutico in base alle sue caratteristiche ed all’indicazione alla fecondazionein vitro. Il periodo di assunzione dei farmaci può variare da un mese a 15giorni. Le terapie sono domiciliari e i pazienti sono assolutamente autonominella somministrazione, che avviene per lo più tramite iniezioni sottocutaneequotidiane. In ogni caso, nell’ultima settimana di trattamento è richiesto unmaggior impegno per la necessità di monitorare tramite prelievi di sangueed ecografie seriate il corretto sviluppo dei follicoli. Verrà quindi stabilito ilgiorno del prelievo degli ovociti. La stessa mattina del prelievo ovocitario ilpartner maschile produrrà un campione di liquido seminale che verrà trattatoper selezionare gli spermatozoi qualitativamente migliori per la fertilizzazionedegli ovociti. A questo punto gli spermatozoi verranno messi a contatto congli ovociti all’interno di speciali incubatori che creano un ambiente controllatoe favorevole alla fertilizzazione, ovvero all’ingresso dello spermatozoo al-l’interno dell’ovocita.Il giorno successivo, gli ovociti verranno esaminati al microscopio per valutarel’avvenuta fertilizzazione. Gli ovociti fertilizzati verranno quindi conservatiin un incubatore da un minimo di due giorni fino ad un massimo di cinqueprima di essere trasferiti nell’utero della paziente, affinché inizi e proceda ladivisione cellulare.

È l’acronimo per Intra Cytoplasmatic Sperm Injection, ovvero l’iniezioneintracitoplasmatica dello spermatozoo. Si tratta di una tecnica utile nei casidi grave deficit del seminale che riduce la possibilità di fertilizzare sponta-neamente l’ovocita. Il trattamento per la donna è identico a quello per la fe-condazione in vitro classica, ciò che cambia è il modo di far incontrareuovo e spermatozoo. Una volta che siano stati recuperati gli ovociti, ilbiologo inietta un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma di un ovo-

cita attraverso un microago. La procedura viene effettuata al microscopiocon una speciale apparecchiatura che limita al massimo i movimenti acci-dentali e che rende estremamente precisa la foratura della parete cellularedell’ovocita. Le possibilità di gravidanza con questa tecnica sono sovrappo-nibili a quelle della fecondazione in vitro classica. In media si attesta attornoal 30-40%, con variazioni in più o in meno a seconda dell’età della donnae della gravità del fattore maschile.

Cosa si intende per ICSI?

• Tecniche di riproduzione assistita

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102 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 103I trattamenti

Il prelievo ovocitario viene effettuato sotto guida ecografica, montandoun ago su una guida posizionata sulla sonda ecografica transvaginale. Inecografia è possibile visualizzare i follicoli ovarici come aree anecogene(nere), tondeggianti. Ogni follicolo di dimensioni adeguate viene punto ed illiquido al suo interno aspirato. All’interno del fluido follicolare si trova l’ovo-cita, circondanto a sua volta da alcuni strati di cellule (cellule della granulosa).Questo complesso cellulare viene visualizzato dal biologo al microscopioin tempo reale durante l’intervento di aspirazione dei follicoli. L’interventoviene effettuato in una sala chirurgica adiacente al laboratorio per limitare al

Come si prelevano le uova?

massimo l’esposizione all’aria degli ovociti. L’aspirazione dei follicoli hauna durata di 10-20 minuti, in base essenzialmente alla quantità di follicolida aspirare e alla posizione più o meno raggiungibile delle ovaie stesse. Sisvolge in anestesia locale che viene praticata ai lati del collo dell’utero conanestetici locali simili a quelli utilizzati per l’anestesia dal dentista. Puòessere anche praticata una sedazione endovenosa per alzare la soglia deldolore ed abbassare quella della coscienza. Normalmente tale procedura èben tollerata e non dolorosa. Dopo l’intervento la donna viene tenuta in os-servazione e dimessa nel giro di qualche ora dalla struttura presso la qualeha effettuato l’intervento. La giornata stessa dev’essere considerata di riposoassoluto, seppur a domicilio.

• Tecniche di riproduzione assistita

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104 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 105I trattamenti

Una volta applicato lo speculum, si visualizza il collo dell’utero cheviene deterso con soluzione fisiologica sterile ed alcuni batuffoli. Si procedequindi all’inserimento di un piccolo catetere di plastica flessibile all’internodel collo dell’utero che raggiunge il corpo uterino ove si depositano gli em-brioni. L’ecografia può essere di ausilio per migliorare il posizionamentodegli embrioni in utero e collocarli nella parte della cavità uterina che ga-rantisce la percentuale più elevata di gravidanza.

Come si trasferiscono in utero gli embrioni?

Il trasferimento embrionario normalmente è atraumatico e non necessita dialcuna anestesia. In alcuni casi, può essere necessario ricorrere ad un cateterepiù rigido per superare il canale cervicale ed accedere alla cavità uterina omanipolare con una pinza il collo dell’utero per modificarne la curvatura. Inquesti casi può essere un po’ fastidioso. In alcuni casi eccezionali, soprattutto per chirurgia pregressa sul collo uterino,il trasferimento embrionario può risultare particolarmente difficile e richiedereanche una preparazione con dilatazione del canale cervicale prima di effet-tuare il trasferimento embrionario.

• Tecniche di riproduzione assistita

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106La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

107I trattamenti

Dal giorno del prelievo ovocitario, che corrisponde alla data del conce-pimento, gli embrioni possono essere trasferiti nell’utero 2-5 giorni dopo.Nella maggior parte dei casi il trasferimento embrionario viene effettuato in2a o 3a giornata, in un momento in cui è possibile selezionare l’embrione ogli embrioni migliori, ossia quelli con le maggiori chances di gravidanza.L’ambiente ideale per gli embrioni è l’utero e quindi si preferisce trasferiregli embrioni non appena sia stato possibile valutarne le caratteristiche e se-lezionare gli embrioni più regolari. In alcuni casi selezionati si trasferisconogli embrioni allo stadio di blastocisti, in 5a giornata. Si opta per questa solu-zione in caso di ripetuti fallimenti o in presenza di un elevato numero diembrioni di buona qualità, al fine di ottenere un ulteriore selezione naturaledegli embrioni. Non tutti gli ovociti fertilizzati infatti giungono allo stadio diblastocisti perché man mano che passano i giorni dal concepimento (in vitro

Quando si trasferiscono gli embrioni in utero?

Sviluppo dell’embrione umano

G0 G1 G2 G3 G4 G5

MorulaEmbrioni Blastocisti

viluS uppo de embr’’eell ione ummano

Emmbrioni Morula ocistiBlast

G0 G1 G2 G3 G4 G5

o nell’utero) gli embrioni con anomalie genetiche arrestano il loro sviluppo.Le blastocisti pertanto presentano una maggiore probabilità di impianto ri-spetto ad un embrione in 2a giornata, tuttavia tale potenzialità non derivadalla coltura prolungata in vitro ma dal fatto che tale embrione sia risultatoevolutivo in 5a giornata. Lo stesso embrione presenta la stessa probabilità diimpianto se trasferito in 2a o 5a giornata, quello che cambia in 5a giornata èla possibilità di valutare che tale embrione sia effettivamente evolutivo. Iltrasferimento allo stadio di blastocisti è vantaggioso solo nel caso in cui sidisponga in 2a giornata di un numero di embrioni di buona qualità superioreal numero di embrioni che si intende trasferire. In caso contrario si preferisceimpiantare l’embrione o gli embrioni nell’utero, che costituisce certamentel’ambiente ideale per lo sviluppo degli embrioni stessi.

• Tecniche di riproduzione assistita

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108 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 109I trattamenti

Da quando si è iniziato a fertilizzare in vitro gli ovociti (1978) è statopossibile vedere come sono gli embrioni umani nei primi stadi di sviluppo edefinire gli standard di normalità e le caratteristiche strutturali nei diversigiorni di vita. L’embrione deriva dalla divisione della cellula uovo fertilizzatain più cellule. La velocità con cui un embrione si divide in cellule e le carat-teristiche di tali cellule sono alla base dei criteri di valutazione degli

embrioni. Negli anni sono stati creati molti sistemidi classificazione, non sempre scientifica-

mente validati, differenti da Centroa Centro. Nessuna classificazio-

ne è così precisa da deter-minare con assoluta cer-

tezza se un embrionesi impianterà nell’ute-

ro o no e se questodiventerà un bam-bino nato vivo esano. Tuttavia esi-stono alcuni pa-rametri di sviluppoche sono comuni

alla maggior partedegli embrioni umani

che si impiantano edanno esito ad una gra-

vidanza evolutiva. La mag-gior parte dei modelli predittivi

che ci permettono di valutare eselezionare al meglio gli embrioni da

Come si valutano gli embrioni?

trasferire si basano sulla velocità di divisione dellecellule e sulla struttura delle cellule stesse. Èinoltre possibile prelevare una cellula da unembrione in 3a o 5a giornata di sviluppo pereseguire esami genetici sui cromosomi. Talediagnosi è particolarmente utile nel caso in

cui esistano malattiegenetiche note in

uno od entrambii genitori e si vo-gliano impiantare sologli embrioni senza tale difetto genetico.

• Tecniche di riproduzione assistita

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110 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 111I trattamenti

L’Italia ha regolamentato nel 2004 le tecniche di fecondazione in vitrocon la Legge 40. Tale normativa vietava il congelamento degli embrioni e li-mitava a 3 il numero di ovociti fertilizzabili, obbligando poi il medico atrasferire in utero tutti gli embrioni ottenuti in vitro. Gli ovociti soprannumeraripotevano e possono essere congelati, essendo cellule riproduttive e non vitepotenziali. Nel 2004 le tecniche di congelamento degli ovociti erano moltopoco efficienti e considerate sperimentali in tutto il mondo, essendopochissime le gravidanze ottenute da ovociti congelati e successivamentefertilizzati. I Centri italiani si sono dovuti adeguare ai limiti imposti dallaLegge 40 e sono diventati molto esperti nel congelamento degli ovociti per

garantire la possibilità di non dover sottoporre la pazientea ripetute stimolazioni e prelievi ovocitari.

Attualmente, nei Centri con un buonprogramma di congelamento, gli

ovociti criopreservati presentanolo stesso potenziale di sviluppo

e le stesse probabilità di gra-vidanza rispetto agli ovocitifreschi. Negli ultimi anni èstata introdotta la praticadi congelare preventiva-mente gli ovociti in donnedesiderose di preservare la

fertilità nel tempo, in casodi trattamenti medici poten-

zialmente dannosi per gli ovo-citi o che abbiano deciso di po-

sticipare la maternità per motivicontingenti.

In Italia, si possono congelare gli ovociti?

L’Italia ha regolamentato nel 2004 le tecnichedi fecondazione in vitro con la Legge 40.Tale normativa vietava il congelamentodegli embrioni e limitava a 3 il nu-mero di ovociti fertilizzabili, ob-bligando poi il medico a tra-sferire in utero tutti gli embrioniottenuti in vitro. Tali limita-zioni hanno determinato ne-gli anni successivi all’intro-duzione della Legge 40 unariduzione delle probabilitàdi gravidanza per ciclo equindi alla necessità di ripeterestimolazioni ormonali e prelieviovocitari e ad un aumento del ri-schio di gravidanze gemellari, costi-tuendo di fatto un danno per la salutedelle donne. In considerazione di tali evidenzecliniche, nel 2009 la Corte Costituzionale si è espressacontro le limitazioni imposte dalla Legge 40 perché lesive per la salute delladonna. Dopo tale sentenza nei Centri italiani si è ripreso a congelareembrioni e a fertilizzare più di 3 ovociti. Esistono tuttavia alcune limitazioni:il medico che segue la coppia decide caso per caso quanti ovociti inseminaree quanti embrioni trasferire, basandosi sull’età, sulla riserva ovarica, sullestimolazioni precedenti e sul quadro clinico della coppia. Il congelamentodegli embrioni avviene in deroga alla Legge 40 ma è assolutamentegiustificato dalla Sentenza 151/09 della Corte Costituzionale che di fatto au-torizza i Centri a scegliere la soluzione migliore per ciascuna coppia.

In Italia, si possono congelare gli embrioni?

• Tecniche di riproduzione assistita

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112 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 113I trattamenti

In alcuni casi selezionati (adesempio aborti ricorrenti, ri-petuto fallimento di im-pianto, età maternaavanzata) può essereeffettuato lo scree-ning genetico pre-impianto sugli em-brioni. Questa tec-nica permette di va-lutare lo status geneticodell’embrione e consistenell’analisi di una o duecellule. Le cellule prelevate, at-traverso tecniche differenti (FISH, PCRo CGH) possono fornire informazioni relative a pro-blemi cromosomici quali la Sindrome di Down o i difetti legati ai cromosomisessuali. Solitamente la ricerca di alterazioni del numero di cromosomiviene limitata a quei cromosomi che più frequentemente danno questogenere di problemi (cromosoma 13, 18, 21, 22 e X).La revisione della letteratura scientifica ha appurato che tale tecnica riducela probabilità di gravidanza. Inoltre il risultato non è attendibile al 100%perché a questo stadio evolutivo l’embrione può presentare il fenomeno del“mosaicismo” ovvero la presenza di due linee cellulari differenti (una malatae una sana). A questo proposito, viene proposta alla coppia la possibilità dieseguire questa analisi su embrioni a stadio evolutivo avanzato (blastocisti)che garantisce una maggior accuratezza del risultato e riduce i rischi perl’embrione.

Cos’è lo screening pre-impianto?

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Quando sia già nota una patologia ereditaria monogenica in cui un ge-nitore sia affetto o entrambi siano portatori, come nel caso della fibrosicistica, può essere effettuata la ricerca del singolo gene mutato sull’embrioneattraverso le stesse tecniche utilizzate per lo screening. Questa metodicanon sostituisce di fatto la diagnosi prenatale effettuata una volta instaurata lagravidanza ma permette una riduzione significativa del rischio di concepireun feto affetto da malattie genetiche.

Cos’è la diagnosi pre-impianto?

• Tecniche di riproduzione assistita

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La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande115Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

LA GRAVIDANZA

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116 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• La gravidanza

117La gravidanza

Quando e come posso sapere se sono incinta?

Dopo il trasferimento di embrioni in utero o l’inseminazione intrauterinadi seminale, si deve aspettare un certo periodo di tempo affinché la gravi-danza eventualmente instauratasi dia segno di sé con la produzione dihCG (gonadotropina corionica umana), un ormone prodotto esclusivamentedal corion che è quella struttura che darà origine successivamente allaplacenta. Il dosaggio dell’hCG può essere effettuato con semplice esamesulle urine a partire da circa 2 settimane dopo il trasferimento embrionario.Il momento giusto per fare il primo test di gravidanza dipende dal

trattamento effettuato ed ogni singola coppiaverrà informata di quando potrà

eseguirlo.Volendo, si può anti-

cipare di alcunigiorni il verdetto

con il dosag-

gio dell’hCG su sangue, poiché questo metodo risulta essere più sensibilenell’individuare anche piccole quantità di ormone circolante. Inoltre,permette una valutazione quantitativa dell’ormone della gravidanza ed èquindi da preferire quando si voglia avere un dosaggio seriato dell’hCGper verificarne il corretto incremento od escludere una gravidanza ex-trauterina. Esiste la possibilità che a un test di gravidanza positivo su urine o susangue, fatto precocemente, non corrisponda la visualizzazione di unacamera ovulare in utero. In questa fase iniziale della gravidanza infatti,l’ecografia è in grado di dire molto meno di quanto non possano fare i do-saggi ormonali. Molto più spesso di quanto non immaginiamo, gravidanzeiniziali si spengono da sole e potrebbero essere vissute come un sempliceritardo mestruale se non si fosse in possesso di un test di gravidanzapositivo. Si parla in questo caso di gravidanza biochimica. Se però nonarriva il ciclo e dopo due settimane dal primo test positivo la cameraovulare non si vede in utero, bisogna considerare l’eventualità che questasi sia impiantata fuori dall’utero. Si parla allora di gravidanza extrauterina.Si tenga inoltre ben presente che il test di gravidanza può venire falsamentepositivo se questo è eseguito troppo precocemente perché la maturazionefinale degli ovociti, prima dell’inseminazione intrauterina o del prelievoovocitario, viene effettuata proprio con un farmaco a base di hCG.

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118 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 119La gravidanza

Il test è negativo ma non arrivano le mestruazioni, cosa devo fare?

Se il test di gravidanza è stato eseguito sulle urine può essere utile ri-peterlo su sangue per avere una stima quantitativa e definitiva dei livellicircolanti di hCG. Se non si è instaurata una gravidanza le mestruazioninon tarderanno oltre 4-5 giorni dalla data prevista del test di gravidanza.

In caso contrario è utile effettuare un con-trollo clinico ed ecografico presso

il Centro. In alcuni casi il test sulle

urine non è sufficiente-mente sensibile o i va-

lori ormonali sonoinferiori alla sogliadi sensibilità deltest ed un succes-sivo prelievo san-guigno permettedi diagnosticareuna gravidanzain atto.

La gravidanza da fecondazione assistita è comeuna gravidanza normale?

Sì! In ogni caso è comunque opportunoche sia il ginecologo che prende incarico la gestione della gravidanzasia l’equipe che si occuperà del-l’espletamento del parto, sianoinformati del fatto che lagravidanza è insorta gra-zie a tecniche di pro-creazione medical-mente assistita. In corso di gravi-danza potranno es-sere effettuati i nor-mali controlli discreening dellemalformazionicome il test inte-grato o il test com-binato e l’ecogra-fia di screeningmorfologico del IItrimestre. In questospecifico caso dev’es-sere dichiarata la tec-nica di fecondazione as-sistita utilizzata poiché i li-velli ormonali sono differentida quelli di una gravidanza in-sorta spontaneamente e bisogna te-nerne conto per inserire un fattore cor-

• La gravidanza

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120 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 121La gravidanza

rettivo nell’algoritmo che calcola il rischio per questa specifica gravidanza.Eventualmente potranno essere effettuati anche esami diagnostici qualiprelievo dei villi coriali nel I trimestre o l’amniocentesi nel II trimestre.Questi esami sono in grado di mettere in evidenza la maggior parte dellemalformazioni fetali e delle anomalie cromosomiche già in corso digravidanza. La diagnosi invasiva viene consigliata alle donne dopo i 35 annid’età e in particolar modo per quelle coppie in cui è stata evidenziata unaoligo-astenozoospermia grave nel partner maschile. Il parto poi potrà svolgersi con le stesse tempistiche e procedure di una gra-vidanza spontanea.

I bambini nati con tecniche di fecondazione assistita hanno più rischi di malformazione?

No. Esiste una sorveglianza internazionale che documenta apparato perapparato malformazioni e tumori segnalati nei feti, neonati e bambini sia dagravidanza spontanea che da fecondazione in vitro. Si tratta di numerose

pubblicazioni su riviste del settore che riportano i datiepidemiologici di ampie casistiche. Globalmente

non si è evidenziato un aumento di rischio per inati da fecondazione in vitro rispetto alla po-

polazione generale. L’unico dato che ad oggidev’essere tenuto in considerazione è chein caso di grave deficit del seminale, vipuò essere un aumentato rischio di alte-razioni cromosomiche rispetto alla po-polazione di coppie senza problemi difertilità. Tale aumento sembrerebbeessere più correlato all’alterata qualitàdel seme piuttosto che alla tecnica ICSIdi per sé. Gli studi più recenti condottisu ampie popolazioni non hanno rilevatoun aumento di rischio di patologia omortalità fetale nelle gravidanze da fe-condazione in vitro rispetto alle gravi-

danze spontanee, quando si corregganoi risultati per età della madre, gemellarità

e pregresse gravidanze. Di fatto se esistonopatologie preesistenti alla gravidanza o

un’elevata età materna (condizioni spessoconnesse ad un aumentato rischio di infertilità)

il rischio ostetrico aumenta. In queste gravidanzel’aumento di rischio di patologia materno-fetale

dipende dalle condizioni pregravidiche e non dalla tecnicadi concepimento utilizzata.

• La gravidanza

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QUANDO DIRE BASTA

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124 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Quando dire basta

125Quando dire basta

Uno degli aspetti che più preoccupa le coppie è quello di finire in una“spirale senza fine”, dove ad ogni trattamento fallito segue una nuova te-rapia, magari con qualche modifica e magari in un altro Centro per la Fer-tilità. In effetti questo è un rischio che si corre se non vengono di volta involta interpretati e discussi ampiamente i risultati (ed i fallimenti).Di fatto, ad esempio, non è possibile preventivare quanti trattamenti di fe-condazione assistita una coppia debba programmare. Un primo tratta-

mento, se non risolutivo, serve tuttavia come strumento diagnostico. Tuttii passaggi della fecondazione assistita, dal momento dello studio iniziale,al tipo di risposta dell’ovaio, alla quantità e qualità degli ovociti recuperati,alla percentuale di fertilizzazione sono utili indicatori del potenziale difertilità della coppia. A volte le variabili ottenute depongono sfavorevol-mente per un successivo tentativo: in questi casi l’ipotesi di non proseguiredovrebbe essere presa in considerazione e discussa razionalmente con imedici che hanno seguito il trattamento. In altri casi, al contrario, gli esitidi un primo trattamento, anche se non risolutivi, potrebbero incoraggiarea continuare. Probabilmente la decisione più difficile è quella da prenderedopo ripetuti fallimenti in cui nulla sembra essere davvero “sbagliato”. Inquesto caso entrano in gioco l’esperienza di chi ha seguito la coppia, il li-vello di stress psicologico e fisico accumulati e, in molti casi, l’impegnoeconomico. Uno dei rischi maggiori è costituito dalla proposta di pratiche,sia diagnostiche sia terapeutiche, la cui efficacia non sia stata ancora pro-vata. Oggi esistono i mezzi per provare inequivocabilmente se una praticamedica o di laboratorio sia davvero efficace. Ogni operatore del campodella Riproduzione Umana dovrebbe saperlo e dovrebbe comportarsi diconseguenza.Non riteniamo opportuno sottoporre a pratiche ancora “sperimentali” cop-pie che, nello stato di prostrazione conseguente a ripetuti fallimenti, ac-cetterebbero spesso qualsiasi “novità del momento”. In questi casi, il confronto tra evidenze biologiche, desideri, aspettativedella coppia ed il parere informato dei medici dovrebbe portare, se il caso,alla difficile decisione di dire “basta” o comunque di iniziare percorsi al-ternativi per la realizzazione del proprio progetto familiare.

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126 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Il primo colloquio

127Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

ASPETTI PSICOLOGICISignificato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

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128 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande

• Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

129Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

Il desiderio di un figlio è frutto di una lunga evoluzione che attraversal’infanzia, l’adolescenza e l’età adulta; non è unicamente legato al pro-fondo sentimento di procreare dato dall’istinto individuale. Normalmenteaumenta nel tempo in relazione a propri percorsi personali, relazionali, af-fettivi e sociali, acquisendo dimensione di un progetto vero e proprio.

La genitorialità attesa, dapprima vissuta come progetto di vita libero eintimo, diventa inevitabilmente un processo “artificiale”, che comprendela supervisione del medico e trattamenti medici per essere realizzato.

Nel momento in cui il progetto di vita perde la propria naturalità e sidiventa consapevoli della propria impossibilità di soddisfare il desiderio inmodo naturale, diventando evidente il problema della infertilità, è inevita-bile l’impatto emotivo.

Quali emozioni possono associarsi alla condizione di sterilità?

È naturale che vengano percepiti vissuti di fru-strazione, tristezza, rabbia, associata ad una di-

minuizione del proprio senso di sicurezza di sé.È possibile provare disperazione e sensi di colpae che la sofferenza si insinui all’interno dellastessa relazione di coppia.

Le procedure diagnostiche ed il trattamento me-dico dell’infertilità hanno un effetto importante

sulla vita intima dei pazienti esul loro mondo emotivo. C’è il

pericolo che l’impatto emotivo sia trascurato eche il problema sia ridotto ai soli aspetti biolo-gici e medici. Molteplici sono le aree su cuiporre la riflessione: la consapevolezza ed ac-cettazione del non avere figli; la sofferenza le-gata al possibile ripetersi dei trattamenti di fe-condazione assistita e la continua frustrazionedel mancato desiderio di un figlio; sentimenti di

disperazione e fallimento; difficoltà evissuti che accompagnano inevitabilmente l’ela-

borazione del fallimento e del lutto.Spesso, quando vi è una diagnosi specifica

a carico di uno dei due partner, è facileche la persona interessata si senta respon-sabile e colpevole e questi vissuti, so-prattutto se trattenuti e inespressi, pos-sono aumentare il disagio della coppia.

Il non poter attribuire a nessuno le limita-zioni alla naturale capacità di riproduzione,

porta, a volte, a vivere vissuti di aggressività ingenerale verso gli altri o verso se stessi.

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130 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 131Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

A livello psicologico, uno dei periodi più difficili per la coppia è quello“dell’attesa” che comprende il tempo trascorso dal completamento diun’inseminazione artificiale o dal trasferimento di embrioni, all’ottenereun risultato di beta-hCG, (l’analisi del sangue per determinare l’esistenzao meno di gravidanza). Questo periodo ha una durata media di due setti-mane. Se la risposta è positiva, vi è ancora l’attesa per la prima ecografiache informa sullo sviluppo di nidificazione ottimale dell’embrione. Durantetutto questo periodo, l’ansia della coppia può aumentare considerevol-mente. È frequente l’attuazione di comportamenti ripetuti mirati al “con-trollo” dell’instaurarsi o del venire meno dello stato gravidico. Tale moda-lità, mentre diminuisce il disagio a breve termine, a lungo termine puògenerare maggiore ansia. È quindi desiderabile minimizzare questo tipodi comportamenti e sostituirli con attività gratificanti per la coppia perconsentire loro di “staccare” nel limite del possibile.

La condizione di sub-fertilità può condizionarela sessualità?

La vita sessuale all’interno della coppia è uno dei tanti modi di comu-nicare che i partner hanno a disposizione. La sua naturale espressione ècorrelata al grado di intimità emotiva e alla percezione di piacevolezza esoddisfazione vissuta dalla coppia.Il passaggio a rapporti sessuali “mirati”, pianificati e mirati esclusivamentealla fecondazione può portare, nel tempo, alla percezione di perdita della

spontaneità e del piacere diventando obbligo con conseguente generazionedi stress e deteriorando inevitabilmente la qualità del rapporto sessuale.L’erotismo, il gioco, la sorpresa, l’intimità in molti casi scompaiono. Neltempo questa situazione può anche generare, a volte, disfunzioni sessuali.

• Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

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132 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 133Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

Negli uomini, ad esempio, vi può essere il calo del desiderio sessuale, im-potenza o disfunzione erettile, l’eiaculazione precoce o la mancanza dicontrollo eiaculatorio. A volte la diagnosi di infertilità può essere erronea-mente associata ad una diminuzione della virilità maschile o della potenzasessuale. Nelle donne, ci possono essere diminuzione del desiderio sessuale, vagi-nismo o l’impossibilità di portare avanti un rapporto sessuale a causa dicontrazione involontaria dei muscoli intorno alla vagina, e dispareunia,cioè la presenza di dolore o fastidio durante i rapporti sessuali. L’ansia ela tristezza sono emozioni che possono influire direttamente sulla qualitàdel sesso. In generale in tutti questi casi è opportuno chiedere una consu-lenza psicologica per ridurre l’impatto del trattamento sull’equilibrio dellacoppia.

Quali problemi possono sorgere a livello di coppia?

Durante il percorso della feconda-zione assistita possono verificarsitensioni e conflitti all’internodella coppia. È auspicabilemantenere un atteggiamentodi collaborazione e un coin-volgimento reciproco ele-vato. Usare e promuovereuna comunicazione posi-tiva, attiva e diretta all’in-terno della coppia risultaessere fondamentale. In parti-colare è bene favorire l’espres-sione dei pensieri e bisogni esoprattutto l’espressione emotiva, ri-spettando e accogliendo le eventuali di-versità del partner. Questo atteggiamento è

fondamentale per affrontare e risolvere potenziali in-comprensioni e conflitti e per prevenire crisi al-

l’interno della coppia, oltreché individuali.La donna, durante i trattamenti di fecon-

dazione assistita, è la “protagonista”. Èlei che si sottomette ai trattamenti or-monali e che, in ultima analisi, affron-terà o non affronterà lo stato gravidico.È normale che ci sia crisi all’internodella coppia oltreché individuali. È nor-

male che sia vissuto in modo diverso daciascun membro della coppia. Frequente-

• Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

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134 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 135Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

mente le donne hanno bisogno di una maggiore espressione delle emo-zioni e di più attenzioni da parte del partner, mentre l’uomo tende ad as-sumere un atteggiamento più “riservato”, pensando in questo modo dicontribuire a fornire maggiore aiuto.È importante ricordarsi in ogni momento che alla base di tutto rimanel’amore di coppia che ha portato al comune straordinario desiderio di for-mare una famiglia.Dunque l’importanza del progetto iniziale comune.

E a livello delle relazioni sociali?

Il progetto di genitorialità è innanzitutto un progetto intimo della cop-pia. Su di esso incidono, più o meno consapevolmente, aspettative e de-sideri della famiglia d’origine di ciascun partner. A queste si aggiungonole aspettative più sociali, correlate alle persone che si frequentano sia inambito lavorativo che amicale. Alcune coppie quando intraprendono ipercorsi della procreazione assistita, scelgono di non informare il loro am-biente circostante, considerandolo un aspetto molto intimo ed esclusivodella coppia. Domande e preoccupazioni della famiglia e degli amici ri-schiano di attivare continuamente il ricordo della frustrazione della geni-torialità naturale. Di conseguenza le coppie scelgono di tenere segreti ipercorsi di trattamento, per evitare interrogatori costanti dall’ambiente so-ciale. Il rischio è che, con il tempo, si vada a creare una situazione di “iso-lamento sociale e relazionale” che concorre alla chiusura emotiva e nonfavorisce l’espressione delle proprie paure e sentimenti. Può essere d’aiutofavorire una comunicazione chiara, diretta e consapevole, utile per stabi-lire ed esplicitare i “confini comunicativi” oltre i quali è bene che le per-sone vicine alla coppia non vadano, per evitare di creare stress ulteriori alposto di offrire un reale sostegno emotivo.

• Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

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136 La fertilità e la fecondazione assistita: le vostre domande 137Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

È utile il ricorso preliminare all’aiuto di uno psicologo clinico, specializzato nel campo dell’infertilità?

Nei Centri di fecondazione assistita è importante che lo psicologo cli-nico sia un professionista integrato nell’equipe curante. La consulenza psi-cologica mira ad offrire un supporto emozionale ai pazienti che si trovanoa vivere un’esperienza di forte stress, correlato alla frustrazione del desi-derio di un figlio, alla pressione familiare e sociale, così come alla tecno-logia riproduttiva impiegata e alle sue basse percentuali di successo. Come misura preventiva, una delle principali funzioni dello psicologo cli-nico è quello di fornire strategie e strumenti alla coppia efficaci nel ridurrei pensieri negativi e le emozioni che possano svilupparsi durante i tratta-menti. Il sostegno psicologico favorisce il rilevamento di questi sentimenti, av-

viando una maggiore consapevolezza dell’importanza della componenteemotiva, favorendone la sua espressione e aiutando ad acquisire compe-tenze da parte della coppia nel gestirla.In questo modo, è possibile evitare stati emotivi più gravi correlati a di-sturbi psicologici e aumentare la sensazione di benessere migliorando lacomunicazione all’interno della coppia stessa e, di conseguenza, la qualitàdella vita durante il trattamento. Lo psicologo stesso può guidare entrambii membri verso l’espressione dei pensieri ed emozioni, riducendo anche iconflitti che potrebbero danneggiare la qualità della relazione tra i partnerdurante il trattamento.La situazione ideale sarebbe fornire tali strategie all’inizio del trattamento,partendo dalla constatazione che è assolutamente normale sentirsi in dif-ficoltà e poter beneficiare di un sostegno psicologico in questa situazione,anche solo per accettare ed elaborare la frustrazione del non essere ancorariusciti a diventare genitori. Nel caso in cui uno dei due membri della coppia abbia sviluppato in pas-sato un disturbo psicologico, è necessaria la valutazione e il sostegno psi-cologico per prevenire e ridurre il rischio di recidiva, in considerazionedello stress associato all’infertilità e alle tecniche di fecondazione assistita.Il processo di trattamento causerà anche periodi particolarmente impe-gnativi e stressanti che potranno aumentare il bisogno di consulenza disupporto. Ad esempio, durante le fasi dell’accertamento intensivo, oppuredurante i periodi d’attesa, o in occasione di un tentativo fallito di gravi-danza, o per conflitti decisionali all’interno della coppia per quanto con-cerne la fine del trattamento, la fine stessa del trattamento e così via. Seprovvedere al supporto emozionale deve essere parte integrante di ognitrattamento e di ogni cura centrata sul paziente, la consulenza psicologicadeve incentrarsi sulle risorse che gli stessi pazienti hanno nell’affrontarelo stress emozionale e fisico, e nell’elaborare nuove strategie per sostenereal meglio le situazioni di forte tensione psicofisica, sapendo che ogni per-corso sarà diverso in base alle persone e ai loro bisogni.

• Aspetti psicologici - significato e vissuti legati alla difficoltà di procreazione

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Il percorso diagnostico

• L’esame obiettivo

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Redazione:Norberto Maderna (Coordinamento)

Isabelle Agostini

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Stampa:xxxxxxxxxxxx

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Questa pubblicazione è stata realizzatagrazie a un grant incondizionato di