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LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Donatella DAccolti

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Documentare un atto. Nel senso comune tale verbo definisce: raccogliere e conservare informazioni, dimostrare un accadimento e/o unosservazione.

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Radice etimologica: Documentare ha la sua radice nel termine latino docere: insegnare, lasciare traccia, segno, testimoniare.

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I documenti storicamente Sono definiti anche fonti e si distinguono essenzialmente: di tipo orale di tipo scritto.

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La documentazione orale Adatta alla ricerca di tipo qualitativo Utilizzata per raccontare il vissuto personale, pi che per definire fatti Essa richiede una larga partecipazione soggettiva degli attori sottoposti a interazione relazionale, abbisogna di assoluto rigore metodologico. La fonte orale in realt ancora largamente utilizzata nel documentare lassistenza infermieristica, ma di essa rimane traccia solo nelle menti e nel cuore. (Manzoni E., 2004)

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Un primo motivo per cui necessario documentare legato a ragioni teleologiche disciplinari.

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La documentazione un atto conseguente allapplicazione del metodo disciplinare. Ad esempio se faccio riferimento alla scuola dei bisogni, il linguaggio, la struttura del percorso decisionale e risolutivo, lagire professionale sar congruente con il metodo disciplinare.

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La documentazione racconta indirettamente la qualit dellagire professionale nei quattro classici campi entro cui si muove lassistenza infermieristica: formazione, organizzazione, ricerca, lassistenza infermieristica (intesa come praxis).

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La necessit di documentazione per la formazione infermieristica (1) evidente e quasi banale. La trasmissione della conoscenza richiede la forma scritta, redatta e conservata. Gli albori della professione hanno conosciuto una formazione basata sullapprendistato e sulla trasmissione orale. Ma subito dopo nasceva lo stadio delleducazione e dellamministrazione e con esso la documentazione formativa dei contenuti (Meleis, 1993) Ci sono stati lavori straordinari delle prime direttrici di scuole convitto per infermiere che hanno costruito i primi contenuti per la formazione.

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La necessit di documentazione per la formazione infermieristica (2) La documentazione costituisce quindi la raccolta di pluralit di pensiero, la rispondenza ai vari obiettivi nei diversi livelli di formazione. Documentare significa anche prendere sul serio il fatto che la domanda di assistenza pu anche cambiare e attraverso questa cambia anche il metodo scientifico e disciplinare (problemi, concetti, oggetti, dimensioni). Specularmente, la formazione infermieristica deve educare ad unassistenza documentata, soprattutto nella formazione di base. Bisogna esercitare alla capacit applicativa delle conoscenze.

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La necessit di documentazione per lorganizzazione (1) Risponde a due bisogni: per lorganizzazione sanitaria in generale di cui gli infermieri sono fondamento, e per lorganizzazione infermieristica. A partire dagli infermieri lorganizzazione sanitaria ha creato strumenti e tecniche documentative per obiettivi !!! Una professione che opera in unorganizzazione abbisogna di linguaggi specifici, di codici comuni, della valutazione dei bisogni degli assistiti, della pianificazione degli interventi professionali al fine di definire a priori le risorse, valutare il rapporto costi/benefici, osservare i risultati e porre in essere strategie assistenziali.

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La necessit di documentazione per lorganizzazione (2) Per lorganizzazione infermieristica necessario uno sforzo maggiore documentativo e organizzativo per la natura stessa dell oggetto di studio della disciplina infermieristica, che molto si avvicina al normale vivere delluomo e che porta ad una normale valorizzazione del proprium specifico infermieristico. Uno scopo pi pragmatico quello di facilitare la comunicazione tra i componenti dellequipe sanitaria.

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La necessit di documentazione per la ricerca (1) Avere una documentazione di fenomeni da sottoporre a studio essenziale per la ricerca. Questa il motore evolutivo di qualsiasi disciplina. La documentazione della ricerca necessaria sia alla crescita della conoscenza, sia allesercizio professionale. Il rapporto teoria/esperienza infatti fondato sulla ricerca infermieristica in un duplice percorso che muove da un lato, dalla teoria alla prassi e dallaltro dalla prassi alla teoria.

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La necessit di documentazione per la ricerca (2) La documentazione della ricerca ha oggi finalmente una ricaduta diretta anche sullesercizio professionale. E ormai pensiero convergente in tutta la professione la necessit di un comportamento professionale basato sullevidenza scientifica. Tale atteggiamento origina proprio dalla documentazione dellassistenza infermieristica. (Evidence Based Nursing). Il percorso metodologico su cui si poggia la documentazione dellassistenza infermieristica (capire la situazione, esprimere un giudizio, effettuare un intervento e verificarlo) discende proprio dal metodo della ricerca cos come viene intesa in modo storico galileiano.

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La necessit di documentazione per la pratica A.per il rapporto teoria/prassi. B.per comprovare lassistenza infermieristica. C.per la responsabilit professionale. D.per levoluzione del corpus professionale.

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A) Per il rapporto teoria/prassi. Ricordiamo che non esiste teoria senza prassi e non esiste prassi senza teoria. Ma per lungo tempo le due cose hanno vissuto separatamente. E stato grazie allintroduzione dei metodi scientifici che avvenuto lavvicinamento delle due cose. Il metodo scientifico di tipo deduttivo, cio muove dalla teoria alla pratica, e di tipo induttivo, cio partendo dallesperienza costruisce regole per la pratica. Spesso per la documentazione infermieristica non di tipo disciplinare. Non possono essere definiti disciplinari quelli strumenti per il cui utilizzo non necessario il possesso di conoscenze sofisticate (penne,computer, pesa persone, termometri,ecc.; oppure strumenti organizzativi: movimenti di entrata, registrazione di effettuazioni di esami, ecc.). La documentazione infermieristica pu essere definita disciplinare nel momento in cui assume la funzione di descrivere e progettare il percorso di assistenza infermieristica cos come concepito dalla teoria presa a riferimento dallinfermiere.

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B) Per comprovare lassistenza infermieristica. Documentare sinonimo di comprovare, mettere a prova, validare, giustificare, verificare, trasmettere, conservare, quantificare, appropriare, appurare, ecc. Ci che documentato dimostrabile che stato fatto, ma ci che non scritto non dimostrabile.

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C) Per la responsabilit professionale garanzia sociale della professione infermieristica. Lutilizzo della documentazione ha scopi legali, e possono essere consultati in futuro per rivedere informazioni sul paziente e sullassistenza fornita. La documentazione in tribunale pu essere usata per provare o negare che il paziente sia incorso non intenzionalmente in lesioni, oppure per riconoscere colpevole o assolvere un professionista sanitario accusato di assistenza inadeguata. Siccome gli infermieri non possono ricordare laccertamento e gli interventi eseguiti su un singolo paziente anni dopo il fatto, laccuratezza e la completezza della documentazione essenziale. Lassistenza fornita pu essere stata eccellente, ma la documentazione lo deve provare.

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D) Per levoluzione del corpus professionale. La professione ha linteresse a documentare lassistenza infermieristica al fine di rafforzare il proprio status e la propria utilit sociale. Anche dalla capacit documentativa dellazione professionale dipende la realizzazione degli obiettivi di politica professionale, pur nei settori della formazione e dellesercizio professionale.

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Importanti esempi di documentazione sono: la cartella infermieristica (o piano di assistenza infermieristico). linee-guida, protocolli e procedure, EBN e EBP, strumenti di standardizzazione.

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La cartella infermieristica E stata definita come lo strumento, cartaceo o informatizzato, dove linfermiere documenta per ogni persona assistita la pianificazione dellassistenza e la sua attuazione.

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La cartella clinica, comunque viene costruita (integrata, a fascicoli dedicati, rilegata o a fogli mobili) lo strumento di lavoro di tutti gli esercenti una professione sanitaria. La cartella infermieristica lo strumento di lavoro dellinfermiere, come afferma la normativa vigente: D.M. Sanit 739/94 L. 42/99. L. 251/2000 D.M. Universit 509/99. D.M. Sanit 29 marzo 2001.

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La cartella infermieristica lo strumento attraverso il quale si realizza il contenuto del profilo professionale: serve a pianificare, gestire e valutare lintervento infermieristico; Rende visibile, misurabile il processo di assistenza infermieristica esplicitando lo scopo dellassistenza, il metodo e i risultati. Consente lunicit e la personalizzazione dellassistenza; Consente la completezza delle informazioni riferite alla persona assistita; Consente la raccolta omogenea e sistematica dei dati necessari allassistenza; Consente lintegrazione tra i membri dellequipe. Non esiste attualmente una cartella infermieristica unica e funzionale per ogni realt; deve essere necessariamente costruita dalla equipe infermieristica nello specifico contesto.

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La cartella infermieristica composta generalmente dai seguenti documenti: scheda di raccolta dati scheda di rilevazione dei bisogni scheda di pianificazione assistenziale e scheda di atti infermieristici per ogni bisogno preso in considerazione, cio gli obiettivi) scheda di procedure terapeutiche (pu essere condivisa) scheda di procedure diagnostiche scheda per la rilevazione dei parametri vitali scheda del dolore* diario infermieristico foglio di dimissione infermieristico allegati vari (scale di valutazione, schede dei mezzi invasivi, schede per bilancio idrico, schede di medicazione, ecc.) [*Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano- Provvedimento 24 maggio 2001: Accordo tra il ministro della sanit, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida inerente il progetto Ospedale senza dolore (G.U.n149 del 29/6/2001).]

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Le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di: Veridicit Contestualit Completezza Chiarezza e leggibilit Correttezza formale Organizzazione Riservatezza Accesso alla documentazione.

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Veridicit: Di tutti i dati e gli eventi registrati in cartella. Gli infermieri devono annotare solo ci che hanno visto, sentito, odorato o percepito. Unosservazione fatta da un altro professionista sanitario deve essere chiaramente identificata come tale. Quando possibile devono essere usate misure precise e documentati i tempi. Per esempio una ferita dovrebbe essere cos descritta: 3cm per 0,5 cm, piuttosto che piccola. Quando si raccolgono dati soggettivi, per mantenere loggettivit, bene riportare tra virgolette le frasi originali pronunciate dal paziente. Per esempio documentare che un paziente ha affermato che: ha perso la compagnia degli amici e che triste perch non lo vengono a trovare da molto tempo pi oggettivo che documentare il paziente si sente solo e frustrato.

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Contestualit: Indicare lora nelle annotazioni pu evitare errori. E necessario registrare tutti i farmaci e lorario della loro somministrazione; Procedure, trattamenti e accertamenti vanno registrati appena possibile dopo il loro completamento. Informazioni generali sulle condizioni del paziente possono richiedere il completamento del turno prima di poter essere registrate in funzione della migliore organizzazione e sinteticit del rapporto. Lorario della documentazione deve essere registrato e, se lazione o levento significativo si verificano molto prima dellorario di registrazione, questo orario va indicato nelle note. Molti enti richiedono una documentazione con lorario nelle 24 ore (conosciuto come orario militare: 08:15) per evitare possibili errori. La contestualit aiuta anche ad evitare di dimenticare informazioni importanti. Se si aspetta la fine del turno per registrare eventi importanti del giorno relativi a numerosi pazienti pu succedere che linfermiere ometta dati importanti, o trasmetta informazioni poco accurate. Se si verificano dei contenziosi, i legali usano la documentazione per ricostruire le sequenze temporali. Registrare gli eventi in sequenza permette di dimostrare che erano state identificate e riportate risposte appropriate. Questo pu proteggere da accuse di negligenza o irregolarit professionale.

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Errori ad alto rischio nella documentazione sono: falsificare le cartelle dei pazienti incapacit di registrare i cambiamenti delle condizioni dei pazienti incapacit di documentare che stato notificato al medico quando sono cambiate le condizioni del paziente accertamento inadeguato allammissione incapacit di documentare in modo completo incapacit di seguire gli standard e le regole dellente relative alla documentazione documentare in anticipo.

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Completezza. Tutti i dati devono essere riportati nelle diverse sezioni della cartella, a garanzia di un quadro obiettivo costantemente aggiornato e realmente espressivo dellevoluzione clinica. Non tutte le procedure infermieristiche vengono annotate (procedure standard), ma sicuramente la completezza riguarda il processo di nursing. Tutti i dati devono essere registrati perch rilevanti nelle fasi di accertamento e pianificazione. Senza queste informazioni gli altri componenti dellequipe possono sbagliare nelle scelte delle azioni pi appropriate. Ad esempio una mancata annotazione di un rialzo della T.C. in un paziente alle ore 14, fa si che gli infermieri del turno successivo non ritengano necessaria la misurazione della temperatura e questa, dato il tempo trascorso, pu essere significativamente pi alta a causa di uninfezione. Dati riguardanti i parametri vitali, drenaggi di ferite, lamentele del paziente danno allinfermiere successivo un quadro completo, tale da metterlo in condizioni di rivedere il piano.

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E essenziale documentare: qualsiasi informazione nuova o modificata segni e sintomi comportamenti del paziente interventi infermieristici farmaci somministrati prescrizioni mediche eseguite educazione del paziente risposte del paziente

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Chiarezza e leggibilit riguardo alla terminologia usata (non deve ingenerare dubbi o interpretazioni, ivi comprese le sigle, da utilizzare solo se riconosciute dalla comunit scientifica e dallistituzione); riguardo alla grafia, onde evitare errori nella lettura, pericolosi sotto il profilo clinico, nonch di impedimento ad accertamenti di tipo medico-legale. Una buona documentazione altres sintetica: elaborazioni non necessarie confondono argomenti importanti. Essere concisi utile anche nella gestione del tempo, poich linfermiere elaborer pi velocemente la documentazione e passer pi tempo col paziente.

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Correttezza formale (1): In termini di ordine, logico e cronologico, e di eventuali correzioni, da effettuarsi con le modalit consentite. Anzitutto, non deve essere impedita la lettura di quanto in precedenza annotato ed , pertanto, vietato luso di correttori (bianchetto). La correzione deve essere ben evidente, cos da non trarre in errore chi legga, risultando subito riconoscibile quanto modificato rispetto alla nuova annotazione (ad es. inserendo la correzione tra due parentesi quadre) Completa il requisito la firma/sigla di chi ha provveduto alla correzione.

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Correttezza formale (2): Per la redazione della cartella clinica, meglio utilizzare penne a sfera, ad inchiostro nero o blu scuro. Si ritiene ammissibile luso dellinchiostro rosso, solo per levidenziazione di informazioni, particolarmente importanti per la tutela della salute o della vita del cittadino ricoverato o di parametri alterati (segnalazioni di allergie, trascrizione dellesito di esami di laboratorio; SI o NO se per indicare la positivit ad HBV, HCV, HIV) sconsigliato luso di penne stilografiche, pennarelli e assolutamente vietato luso di matite. La sigla dovrebbe sostituire la firma solo allinterno dellunit operativa di appartenenza e comunque entrambe bene che siano preventivamente registrate e controfirmate dal primario o dal coordinatore infermieristico, che la conservano adeguatamente. Allesterno dellunit operativa la firma deve essere accompagnata dal timbro (dove richiesto) oppure la trascrizione leggibile del cognome e nome del professionista.

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Organizzazione: il dato deve essere registrato mostrando un raggruppamento logico e sistematico di informazioni relative al problema o allevento. Ad esempio in un accertamento si registrano dati oggettivi e soggettivi, la diagnosi infermieristica, gli obiettivi, gli interventi e le risposte del paziente. Le informazioni relative ad esami di laboratorio vanno registrate nellapposita sezione o scheda e non ad esempio nel diario infermieristico. Le informazioni devono avere un ordine cronologico e devono seguire la sequenza in cui sono avvenute per evitare errori o frammentazione nella annotazione e generare confusione.

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La nota documentativa pu essere scritta in vari formati: Narrativa: vantaggisvantaggi le informazioni sono trasmesse con fasi scritte di solito in sequenza temporale. facile da imparare, facile da allungare se necessario, pu offrire spiegazioni dettagliate Richiede tempo, difficile rivedere le informazioni; spesso sono incluse informazioni irrilevanti; pu essere aspecifico e disorganizzato.

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Nota narrativa

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SOAP:vantaggiSvantaggi S: dato Soggettivo; O: dato Oggettivo/Osservazio ne ; A: Accertamento; P: Pianificazione. Tutta la pianificazione focalizzata sui problemi identificati del paziente; interdisciplinare, tutti i componenti dellequipe documentano sulle stesse note progressive; facile individuare i progressi relativamente ai problemi identificati; rispecchia le fasi del processo infermieristico. Il focus specifico rende difficile la documentazione di informazioni generali senza identificare un problema; lungo e richiede tempo; difficile per linfermiere poco addestrato allaccertamento.

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SOAP

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Ci sono anche aspetti etici legati alla documentazione regolamentati dal D.Lgs.196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Riservatezza. Accesso alla documentazione.

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Riservatezza. una responsabilit dellinfermiere, ma anche unaspettativa e un diritto dei pazienti. In molte istituzioni, la privacy del paziente codificata in una carta dei diritti che firmata al momento dellammissione nel servizio. Le registrazioni inerenti il paziente devono essere considerate documentazione riservata e vanno custodite in contenitori provvisti di serratura e mantenuto chiuso. Le documentazioni non vanno mai lasciate in aree pubbliche dove possono essere lette da persone non autorizzate ed in caso di accertamenti diagnostici per cui la cartella deve seguire il paziente fuori dallunit operativa, va fatto il trasporto protetto in contenitori chiusi e non trasparenti e affidata al dipendente che accompagna. Anche le discussioni verbali vanno fatte in luoghi che assicurano la riservatezza e anche le comunicazioni telefoniche non devono coinvolgere persone non autorizzate. I computer hanno creato nuovi problemi legati alla riservatezza che le istituzioni sono tenute a regolamentare con norme e procedure che assicurano la sicurezza anche nella trasmissione di informazioni per via elettronica. (assegnazione di codici di accesso che vanno tenuti segreti, perch equivalgono ad una firma legale)

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Accesso alla documentazione. Tradizionalmente le cartelle del paziente venivano considerate propriet dellente sanitario, dellistituzione e dello studio medico. Cambiata la filosofia sulla responsabilit per lassistenza sanitaria anche la propriet della cartella cambia. Laccesso alla documentazione sanitaria un diritto del paziente e del suo legale rappresentante e gli infermieri sono responsabili della fornitura di documentazione ai pazienti di interesse assistenziale e di spiegare loro le informazioni in essa contenute. Le informazioni sullo stato di salute vengono rese note solo tramite il medico. Tutti gli esercenti le professioni sanitarie operanti nellU.O. di degenza o convocati come consulenti, hanno diritto allaccesso per motivi assistenziali, diagnostici, terapeutici e riabilitativi, per motivi epidemiologici e di controllo (SDO), per sorveglianza delle infezioni nosocomiali o per monitorare e verificare la sperimentazione clinica. Per espressa previsione normativa hanno anche autorizzazione allaccesso alla documentazione lautorit giudiziaria, il consulente tecnico dufficio.