La dispnea

La dispnea rappresenta una sensazione sgradevole di difficolt respiratoria, ma pu essere definita anche come una sensazione anomala legata alla coscienza di uno sforzo respiratorio abnorme ed insufficienteLa dispnea appare come lo squilibrio tra la richiesta di ventilazione e la capacit di risposta ventilatoria

La dispnea viene riferita in vario modo dai pz: affanno, respiro corto, sensazione di soffocamento, di tensione o costrizione toracica, difficolt a compiere respiri completi, ecc.Come per il dolore, il primo passo nella valutazione della dispnea proprio rappresentato dalla determinazione della qualit di tale sintomo. Per es:

un senso di costrizione toracica ci far pensare di pi ad una broncocostrizione o ad un edema interstizialeViceversa un aumentato sforzo alla respirazione ci far pensare pi ad una BPCO o allasma o ad una miopatia, oppure ancora ad una cifoscoliosi; Ancora una fame daria ci far pensare pi ad uninsufficienza cardiaca congestizia o ad unembolia polmonare. Naturalmente questi sono solo elementi orientativi

A volte alla dispnea si associa un marcato stato ansiosoEssa va tenuta distinta dalla polipnea, dalla tachipnea, dalliperventilazione che spesso ma non obbligatoriamente, coesistono con essa, potendone rappresentare le manifestazioni associate ed obiettivabili

Viene chiesto al pz di quantificare la dispnea, con la scala di Borg ( da 0 a 10) o con la scala analogica visiva

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assente10 cmmassimaOppure vengono usate scale focalizzate sulla composizione funzionale che deriva dalla dispnea, sul tipo di attivit fisica che la induce, sullintensit dello sforzo che la determina

Per linquadramento eziologico del sintomo dispnea, possiamo considerare 4 raggruppamenti principali:

1) dispnee da malattie toraco polmonari 2) dispnee da malattie cardiache 3) dispnee da aumentata richiesta ventilatoria 4) dispnee psicogene

Da un punto di vista pratico risulta utile la classificazione clinica delle varie categorie eziologiche della dispnea, in relazione alle modalit di insorgenza e di decorso:

A) dispnea a rapida insorgenza B) dispnea rapidamente progressiva C) dispnea lentamente progressiva

Dispnea a rapida insorgenzaPolmonare:

-Polmonite-Pneumotorace-Asma bronchiale-Corpi estraneiCardiovascolare:

-insufficienza ventricolare sinistra-tromboembolismi polmonari-tamponamento cardiacoPsicogenaMetabolica:

-DM in scompenso chetoacidosico-Sindrome uremica-avvelenamenti

Dispnea rapidamente progressiva (nellarco di pochi gg o settimane)Polmonare:

-versamenti pleurici-neoplasie pleuropolmonari-malattie infiltrative polmonari-TBC polmonareCardiovascolare:

-Insufficienza cardiaca congestizia-Anemie-tromboembolismi polmonari ricorrentiNeuromuscolari (es. miastenia gravis)

Dispnea lentamente progressiva (nellarco di mesi o anni)Polmonare:

-Bronchite cronica-Enfisema polmonare-Pneumopatie interstiziali-PneumoconiosiCardiovascolare:

-Insufficienza cardiaca congestizia-Tromboembolismi polmonari ricorrentiGrande obesit

E necessario identificare il pi rapidamente possibile il tipo eziologico di dispneaLa distinzione pi importante va posta tra le dispnee di origine toraco addominale (sia di natura ostruttiva, per laumento delle resistenze delle vie aeree, che restrittiva, per patologie parenchimali polmonari) e le dispnee di origine cardiaca

La diagnosi si basa su:1) anamnesi: si chieder al pz di descrivere come percepisce il disturbo e gli effetti della posizione e degli stimoli ambientali, nonch circa i F.R. delle diverse patologie. Si indagher sulla presenza di ortopnea, o di dispnea notturna, episodi acuti e intermittenti, o piuttosto circa la presenza o meno di una dispnea persistente cronica. Tutti questi elementi contribuiscono in maniera importante allorientamento diagnostico

2) E.O. (vari elementi: si va dalle retrazioni sopraclaveari al pallore, dallippocratismo digitale ai soffi)3) esami strumentali: Rx e TC torace

AllRx verranno valutati:

1) i volumi polmonari:-liperinsufflazione indica una malattia polmonare ostruttiva-bassi volumi polmonari suggeriscono edema interstiziale o fibrosi, disfunzione diaframmatica o alterazioni motorie della parete toracica2) il parenchima polmonare (per la ricerca di malattia interstiziale e di enfisema)3) si valuter la trama vascolare polmonare4) il profilo cardiaco5) la presenza di versamenti pleuriciLa TC generalmente utilizzata per ulteriori approfondimenti sul parenchima polmonare e per lembolia

Se un pz ha evidenza sia di malattia cardiaca che respiratoria, un test da sforzo cardiopolmonare potr essere dirimente:

-se al picco dellesercizio, il pz ha una saturazione ossiemoglobinica all85% del massimo predetto o se ad es. si verificano alterazioni ischemiche allECG, la causa della dispnea verosimilmente unalterazione dellapparato cardiaco

Nella terapia della dispnea, il primo obiettivo la correzione del problema responsabile dei sintomi. Se ci non possibile, bisogna mirare a ridurre lintensit del sintomo e il suo impatto sulla qualit di vita del paziente.

Ledema polmonare

Laccumulo di liquido nellinterstizio polmonare (edema interstiziale) e negli spazi alveolari (edema alveolare), acuto o cronico, un evento frequente e potenzialmente grave

Lentit con cui il liquido si accumula nellinterstizio polmonare dipende dal bilancio tra forze idrostatiche ed oncotiche nel contesto dei capillari polmonari e del tessuto circostanteLa pressione idrostatica promuove il passaggio di liquido dal capillare verso linterstizioLa pressione oncotica (determinata dalla concentrazione proteica nel sangue) favorisce il passaggio di liquido nei vasi (n.b. comunque lipoalbuminemia della sindrome nefrosica o della cirrosi non in genere sufficiente a causare ledema polmonare)

In un individuo sano, le giunzioni dellendotelio capillare sono impermeabili alle proteine, e i vasi linfatici tissutali rimuovono le piccole quantit di proteine che possono attraversarle; insieme questi fattori risultano in una forza oncotica che mantiene il liquido nel capillareLa lesione della barriera endoteliale consente alle proteine di lasciare il letto capillare e accentua il passaggio di liquidi nel tessuto polmonare

Ledema polmonare viene classicamente suddiviso in base alle cause in

edema polmonare cardiogeno edema polmonare non cardiogeno

Ledema polmonare cardiogenoLedema polmonare cardiogeno si verifica nellinsufficienza ventricolare sn (acuta o per riacutizzazione di uno scompenso cronico) per l della pressione idrostatica nelle vene polmonari: il liquido abbandona il capillare ad una velocit maggiore, causando edema interstiziale e, nei casi pi gravi, edema alveolare.

La comparsa di versamento pleurico pu ulteriormente contribuire alle difficolt del respiro

I segni precoci di edema polmonare comprendono:

- la dispnea da sforzo, che inizialmente compare per sforzi di un certo rilievo ma progressivamente tende a manifestarsi per sforzi di entit < fino al quadro di: - dispnea a riposo, la quale pu manifestarsi sotto diversi aspetti, e cio: a) ortopnea b) dispnea parossistica notturna c) edema polmonare acuto

Lortopnea quella dispnea che insorge subito dopo che il pz assume la posizione supina: gi dopo pochi minuti il pz accusa unimprovvisa difficolt respiratoria, per cui deve rapidamente mettersi in posizione semiseduta o in piedi. Questa semplice manovra in grado di far regredire repentinamente la sintomatologiaNormalmente lortopnea fa s che il pz dorma con 2/3 cuscini; pu essere quantificata dal n di cuscini utilizzati dal pzNon si tratta di un sintomo specifico dello scompenso cardiaco perch si pu manifestare in tutte quelle condizioni di ridotta capacit vitale: abbondante versamento pleurico,ascite,patologie del diaframma, asma bronchiale, in particolare da reflusso gastroesofageo

In fasi pi avanzate, allortopnea possono associarsi crisi di dispnea parossistica notturna. Si tratta di una dispnea che ha un esordio improvviso, ma non subito dopo lassunzione della posizione clinostatica, piuttosto sveglia il pz nel cuore della notte. Questo tipo di dispnea regredisce con lassunzione della posizione eretta, ma dopo almeno 20 o 30 minuti

Viene anche definita asma cardiaco in quanto alla difficolt respiratoria legata alla congestione polmonare si somma anche un quadro di broncospasmo: infatti alla fame daria si accompagna un importante tosse con broncospasmo ( infatti da un punto di vista auscultatorio si apprezzeranno sia rumori umidi che rumori secchi)

Quando la situazione peggiora, si arriva all edema polmonare:

Fase inizialeEdema polmonare interstizialeEdema polmonarealveolareseguito da

Il quadro clinico delledema polmonare acuto e drammatico:Il pz accusa improvvisa dispnea con senso di fame daria e soffocamentoLa difficile e impossibile respirazione suscita agitazione

agitazionefa aumentareFC e PAun carico addizionaleper il cuore> lavoro respiratoriolipossia deprime ulteriormente la funzione cardiaca

Spesso presente tosse con un caratteristico escreato schiumoso e striato di sangueIl pz utilizza tutti i muscoli respiratori accessori e assume la posizione seduta presente tachipnea e respiro rumoroso (i gorgoglii sono udibili a distanza)Sono presenti inoltre sintomi riconducibili alla bassa portata, come cute fredda e sudata, e cianosi perifericaRantoli crepitanti a marea montante dalle basi agli apici; ronchi, fischi o sibili come fenomeno reattivo dei bronchi allaccumulo di liquidiIl pz tachicardicoP.A. elevata/bassa

Ledema polmonare non cardiogenoL edema polmonare non cardiogeno si differenzia in quanto per definizione la pressione idrostatica nelle vene polmonari normaleIl liquido polmonare aumenta a causa del danno della superficie capillare polmonare, con fuoriuscita di proteine e altre macromolecole nel tessuto

Esso pu essere causato da:

Lesioni polmonari dirette:

Trauma toracico, contusione polmonare

Inalazione di fumo

Polmonite

Tossicit da O2

Embolia polmonareLesioni polmonari,per via ematologica:

Sepsi

Pancreatite

Trauma non toracico

Eroina e altre sostanze dabusoAltre cause varie, come per es. ledema polmonare da altitudine elevata

Distinzione tra edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno:Lanamnesi essenziale per valutare la possibilit di una malattia cardiaca, cos come per identificare una condizione associata a edema polmonare non cardiogenoE.ORx torace ( nelledema polmonare non cardiogeno le dimensioni del cuore sono normali, gli infiltrati alveolari sono distribuiti pi uniformemente nei polmoni, e i versamenti pleurici non sono comuni)Lipossiemia inoltre nelledema polmonare cardiogeno risponde alla somministrazione di O2; viceversa, lipossiemia nelledema polmonare non cardiogeno tipicamente persiste dopo somministrazione di O2 ad alte concentrazioni