LA DIAGNOSI - people.unica.it

LA DIAGNOSI

PERCHE’ LA DIAGNOSI?

• Per adottare e assumere un linguaggio condiviso con una comunità scientifica, garantire il passaggio e lo scambio di informazioni, infatti “eliminare la diagnosi significherebbe dare ai nostri articoli nomi come ‘Storia evolutiva di pazienti che manifestano scissione, difficoltà nel mantenere relazioni, comportamenti auto mutilanti,rappresentazioni incostanti, difficoltà a modulare gli affetti e vari altri sintomi’ ” (Westen, 1998b,p.120)

• Per elaborare un preciso piano di intervento e trattamento per il paziente che può prendere spunti e ricollegarsi a informazioni rilevate dalla letteratura clinica e dalla ricerca scientifica (Horwitz, Gabbard, Allen, 1996; Roth, Fonagy, 2004; Fonagy, 2005; Leuzinger-Bohleber, Target,2002; Gabbard, 2008).

• Per orientare la ricerca scientifica: non è possibile, infatti, sistematizzare certe informazioni se non si utilizzano dei parametri condivisi e la ricerca, sia clinica che empirica, è necessaria per il progresso delle conoscenze psicologiche. La diagnosi, secondo questa prospettiva, sarebbe un punto di congiunzione tra un sapere idiografico, fondato sull’approfondimento delle peculiarità individuali di un soggetto, e un sapere nomotetico che rimanda a leggi e regole generali e condivise.

TUTTAVIA….

• La diagnosi descrive un processo nel tempo ed è, paradossalmente, l’ultimo atto di una relazione

• Mentre nell’ambito della ricerca la direzione della diagnosi deve necessariamente essere quella all’idiografico al nomotetico, in ambito clinico deve procedere dal nomotetico all’idiografico (Kagan), producendo un lingaggio che descriva esperienze empiriche singolari e situate. E,poiché la psichiatria non è una branca della filosofia teoretica (né una ricerca accademica), deve tendere ad abolirsi in quanto scienza.

PRINCIPALI PRESUPPOSTI SU CUI SI FONDA UNA DIAGNOSI PSICOLOGICA

1) L’esplicitazione degli strumenti e delle procedure volte alla raccolta delle informazioni. 2) Considerare la letteratura clinica e applicativa e la solidità empirica degli strumenti selezionati. 3) Tenere presente che le diagnosi possono modificarsi col trascorrere del tempo, dunque scegliere delle

procedure che siano stabili ma allo stesso tempo flessibili. 4) Considerare che la diagnosi avviene all’interno di una relazione tra due persone e considerare che una

buona alleanza terapeutica fonda le sue radici in una adeguata alleanza diagnostica (Lingiardi, 2002). 5) Una diagnosi attendibile deve essere complessa, dunque tenere conto di diverse dimensioni e aspetti del

funzionamento dell’individuo: motivazioni, stili cognitivi, tratti di personalità, disturbi clinici, rappresentazioni di sé e degli altri; proprio per questo spesso è necessario che si avvalga di diversi strumenti, dunque sia multistrumentale e multidimensionale. E’ necessario sottolineare anche che tutti gli strumenti e le procedure adottate si inseriscono all’interno di una cornice che è il colloquio clinico, strumento di elezione per tracciare una buona diagnosi (Mc Williams, 1999).

6) La diagnosi, inoltre, per essere valida, non può prescindere dal senso che la persona attribuisce a sé stesso,

alle sue esperienze ed alle sue caratteristiche (Barron, 1998). 7) E’ importante aggiungere che l’oscillare tra le due polarità della conoscenza, idiografica e nomotetica, con

cui si intende il dibattersi tra una conoscenza di tipo specifico e peculiare (idio) dell’individuo ed un’altra più generalizzabile che fa riferimento a leggi (nomos) condivise, trovi lo psicologo clinico a doversi destreggiare in quell’ acceso dibattito che da tempo è presente in ambito clinico e di ricerca scientifica.

PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DIAGNOSI / 1

• Descrittive (DSM, IC10) – Danno un nome (etichetta) ad una serie di segni e sintomi che vanno rilevati per lo più

attraverso l’osservazione diretta dei comportamenti di un paziente e attraverso quanto riferito dal paziente stesso. Presunta ateoreticità e ruolo dell’osservazione (“evidence” based)

• Strutturali (PDM, SWAP200, STructural Interview Personality Organization e la Inventory Personality Organization di O.Kernberg, OPD) – Focalizzate su rappresentazioni e processi impliciti del paziente per formularne una

valutazione, e implicano un certo grado di inferenzialità da parte del clinico. Maggiore arbitrarietà, ma anche maggiore potenza esplicativa.

• Di funzioni (TAT, SWAP) o di contenuti (ORT)

– Es: la SWAP che individua quattro domini funzionali principali: 1) le motivazioni, i bisogni, i valori morali e ideali; 2) le risorse e le caratteristiche affettive e cognitive; 3) l’esperienza di sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri e 4) le principali esperienze evolutive . Funzioni e contenuti sono spesso considerati parallelamente poiché altamente interrelati tra loro: (come nel PDM che permette una descrizione psichica di un soggetto considerando sia il tipo di organizzazione della personalità sia il suo funzionamento mentale)

PRINCIPALI TIPOLOGIE DI DIAGNOSI / 2

• Diagnosi prototipiche nomotetiche, politetiche

Logica prototipica, (SWAP o del PDM), che osserva il grado di sovrapposizione tra la descrizione di un soggetto in esame e delle descrizioni di prototipi, considerando “ideale” e “irreale” la manifestazione completa e universale di un disturbo.

Logica monotetica, che considera un disturbo come una serie di criteri definiti che devono essere tutti presenti in un paziente perché se ne possa fare diagnosi.

Logica politetica secondo cui una diagnosi di un certo disturbo può essere emessa qualora il soggetto presenti almeno un certo numero di caratteristiche definite per il disturbo in esame. La logica politetica, a differenza di quella monotetica, definisce un disturbo come un insieme di caratteristiche specifiche ma suscettibile di più di una presentazione clinica.

Concezione essenzialista secondo cui gli individui possono essere descritti considerando una serie di elementi piuttosto stabili e slegati dal contesto, un esempio è il modello dei i cinque grandi fattori (FFM): coscienziosità, energia, apertura mentale, gradevolezza e stabilità emotiva.

Di contro esiste anche una Concezione condizionale per definire i tratti della personalità, come ad esempio nel caso della SWAP per tratti si intende delle tendenze a reagire in modo specifico a determinati stimoli esterni o interni vissuti dal soggetto.

Categoriale vs Dimensionale

DSM

Lo stato di malattia

è separato e diverso dallo stato di salute

Qualitativamente

PDM

Lo stato di malattia

è lungo un continuum in cui all’estremo opposto vi è la normalità

Quantitativamente

CATEGORIALE VS. DIMENSIONALE

• Il termine categoria rimanda ad una logica della malattia mentale come presente o assente, dunque all’esistenza di una chiara distinzione tra aspetti che sono da considerarsi sani e altri patologici. Su questa logica, infatti, si basa la diagnosi per mezzo del DSM.

• Il concetto di dimensionalità, invece, rimanda ad un approccio nei confronti della psicopatologia quantitativo: dunque una certa caratteristica non viene considerata solo presupponendone presenza o assenza ma osservandone in che quantità può essere rilevata. Questa logica sottende diversi strumenti per l’analisi delle caratteristiche di personalità, come quelli che seguono il modello dei Five Factor Model (FFM, Costa e McCrae, 1992 a), per cui un certo tratto va osservato considerando un continuum tra normalità e patologia ed identificato sulla base dell’intensità con cui si presenta. nale è quello della SWAP per la valutazione dei disturbi della personalità.

NEUROBIOLOGIA E DIMENSIONALITA’

Numerosi dati, biologici e genetici, psicodinamici e di ricerca scientifica (Oldham et al., 2005) sostengono sempre più l’ipotesi dell’esistenza di correlati biologici, anamnestici e prognostici di determinati tratti e dimensioni della personalità, mentre non ci sono risultati a sostegno della logica categoriale applicata ai disturbi della personalità (Livesley, 2006 b; Paris, 2006).

Applicare delle categorie per valutare i disturbi della personalità è, al contrario, rischioso per gli alti tassi di comorbilità, la scarsa attendibilità e stabilità e le elevate varianti interne ad uno stesso disturbo (Herzig, Licht, 2006). Un modello misto, che si avvale di una logica sia categoriale che dimensionale è quello della SWAP.

Categoriale & Dimensionale

•È un comportamento osservato e riferito

Sintomo

•Classifica non comprende •Fenomenologico •ha eliminato la soggettività del clinico

Categoria

diagnostica

• Incremento degli item

• Non coglie la ricchezza e la complessità delle sindromi osservabili empiricamente

Disturbo

• Insieme di sintomi

• Scarsa validità diagnostica

• Comorbidità

• Esprime ciò che si HA non ciò che si È

Etichetta

Il Sintomo è valutato nella

relazione

Le Categorie diagnostiche ricoprono lo

spettro dimensionale

Il Disturbo si colloca nel continuum della

dimensione

La Dimensione individua un ambito in cui l’individuo si

esprime nel suo modo di essere UNICO

DSM: PROBLEMATICHE / 1

• Dilthey: Scienze della natura e Scienze umane – Spiegare vs. Comprendere

– Costrutto di malattia vs. Forma di vita

• PRESUNZIONE DI A-TEORETICITA’ – Pericolosa mistificazione: la neutralità non è neutra(Setting Freudiano/sperimentale),

ma dis-umana.

– Implicito rifermento non alla mente, ma al cervello, e quindi al costrutto di malattia(cfr. rapporto tra dati neurologici – spiegati - e psicologici –significanti)

– Il che conduce all’appaiamento DSM-Farmaco

– …E alla deculturazione della diagnosi, che diviene un atto tipico di una cultura globalizzata

– Lupo essenzialista travestito da agnello nominalista

L’OSSERVAZIONE DEL COMPORTAMENTO DI QUALSIASI ANIMALE DOTATO DI UN SNC NON PUO’ NON NECESSITARE

DELLE INFERENZE

12

• Impulso primario (Winnicott), o attività endogena primara (Sander) produce

• Una iniziativa finalizzata iscritta nel sistema disposizionale neurobiologico che, da parte sua

• organizza l’interscambio tra l’organismo e il suo ambiente attraverso il quale (interscambio) l’organismo e/o il contesto sono modificati” (Sander) e

• Si esprime attraverso un comportamento, che esprimerà

• agentività

DSM: PROBLEMATICHE / 2 • ILLEGITTIMITA’ DI DIAGNOSI SU “IL BAMBINO”

• ANCORA SUL COSTRUTTO DI “MALATTIA”

– Equiparazione della psico-pato-logia alla (psico)patologia – Implicita presa di posizione sul ruolo del “disturbo” nella specie umana vs. le speci animali

(cfr.: necessità di polimorfismo derivato dalla despecializzazione e dalla coscienza) – Proliferazione della diagnosi di depressione e problema della depressione sotto-soglia – Tendenza implicita a produrre normoticità

• NUMERO IMMENSO ED IPERIMMENSO: sistemi non-lineari complessi • FEEDBACK BI-MODALE

– I comportamenti sono prodotti dal cervello quanto il cervello lo è dai comportamenti: genetica ed epigenetica

– Diagnosi come processo relazionale e storicizzato. Soggettività psicologica ed epistemologica del diagnosta.

• SPECIFICITA’, SENSIBILITA’ E FALSI POSITIVI – A soglie (criteri sintomatici) più alte aumenta la specificità, ma diminuisce la sensibilità. Ad esempio i requisiti per un Disturbo Depressivo Maggiore attualmente identificati con 4 sintomi e 2

settimane di durata avrebbero potuto essere molto più rigidi (ad esempio 6 sintomi e 4 settimane). Basse soglie = rischio di falsi positivi

attenzione alla sola attendibilità senza curare la validità

Comorbidità

Attendibilità vs Validità

• Grado in cui operatori diversi concordano sulle diagnosi:

Consente a clinici indipendenti di giungere alla medesima diagnosi su un paziente

• Capacità di riferirsi univocamente ad una determinata malattia

ASSI DEL DSM IV

• I Principali disturbi clinici

• II Disturbi di personalità, disturbi specifici dello sviluppo (autismo, ritardo mentale)

• III Malattie organiche correlate ai disturbi mentali

• IV Eventi psicosociali stressanti concorrenti

• V Scala globale del funzionamento

DSM-5: • Sezione I: le basi

• Sezione II: Criteri e codici diagnostici

• Sezione III: Misure e modelli emergenti

• Appendici

Impostazione generale e principi del DSM-5 Sez I

• • Abolito il sistema Multiassiale (“mod. biopsicosociale”, George Engel, 1977) Assi I, II e III Accorpati Asse IV Importanti fattori psicosociali e ambientali(asse Z ICD-10-CM) Asse V Disabilità Glob Ass. Funct (GAF) , WHODAS basata sulla ICF (Int Class of Funct, Dis. And Health)

• • Abolita la divisione fra disturbi dell’ infanzia e dell’ età adulta La diagnosi si estende all’intero corso della vita La sintomatologia varia durante il corso della vita

• • Promosso un approccio dimensionale per migliorare la validità delle diagnosi. Di fatto viene mantenuta una impostazione di tipo categoriale • Potenziato il concetto di spettro connettore fra patologie contigue con limiti sfumati, spesso identificate tramite l’individuazione di clusters di sintomi

• • Modello alternativo del DSM-5 per i Disturbi di Personalità Level of Personality Function

SWAP / 1

• La SWAP-200 (Westen, Shedler 1999a) si basa sull’applicazione di una procedura Q-sort alla valutazione della personalità; essa è composta da 200 item derivati dalla letteratura più recente sulla personalità e i suoi disturbi e selezionati nel corso di sette anni di lavoro. Questi item sono scritti in un linguaggio semplice e quotidiano, privo di qualsiasi “gergo” ma, a differenza dei criteri del DSM, non rinunciano alle conquiste teoriche delle diverse discipline psicologiche, in particolare di quelle psicodinamiche; gli item della SWAP-200, infatti, cerano di tradurre concetti complessi nei loro correlati fenomenici

• Il pool di item deriva dai criteri dell’Asse II del DSM, da alcuni criteri dell’Asse I, dalla letteratura clinica ed empirica degli ultimi cinquant’anni sulla personalità.

• La valutazione SWAP può essere effettuata dopo 3-5 colloqui con un paziente o dopo aver condotto l’Intervista Clinico Diagnostica (CDI; Westen, Mudderrisoglu, 2003). Questo è il compito del clinico, in quanto successivamente un calcolatore statistico, in modo automatico, dalla distribuzione effettuata elabora la diagnosi del soggetto.

SWAP / 2

ESEMPIO DI AFFERMAZIONI DESCRITTIVE:

• TENDE AD EVITARE LE SITUAZIONI SOCIALI PERCHE’ HA PAURA DI TROVARSI IN IMBRARAZZO O UMILIATO

• TENDE A SENTIRSI UN EMARGINATO, UN OUTSIDER, SI SENTE PRIVO DI QUALUNQUE APPARTENENZA

• NON HA RELAZIONI NE’ AMICI STRETTI

• L’ELOQUIO TENDE AD ESSERE VAGO, SCONNESSO, PIENO DI DIGRESSIONI E DETTAGLI SUPERFLUI, ECC.

• LA SUA PERCEZIONE DELLA REALTA’ PUO’ DETERIORARSI GRAVEMENTE SOTTO STRESS (PER ESEMPIO PUO’ DIVENTARE DELIRANTE)

SWAP / 3

ESEMPIO DI AFFERMAZIONI DESCRITTIVE DELL’IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA

116 “Tende a vedere i suoi sentimenti e impulsi inaccettabili negli altri e non in se stesso/a”

76: “Si comporta in modo da suscitare negli altri sentimenti simili a quelli che lui/lei stesso/a sta provando (per es., quando è arrabbiato/a, agisce in un modo che provoca rabbia negli altri; quando è ansioso/a, agisce in un modo che induce ansia negli altri)”

154: “Tende a suscitare negli altri reazioni estreme e sentimenti forti”

SWAP / 4

• Un clinico esperto (cioè che abbia condotto almeno tre colloqui con il paziente da valutare) deve attribuire a ognuno di questi item un valore che va da 0 a 7 a secondo del maggiore o minore grado di descrittività dell’item.

• Gli item con punteggio 0 sono quelli che non descrivono affatto il paziente da valutare, o quelli rispetto ai quali non si hanno informazioni. Si attribuisce invece un punteggio di 7 agli item che descrivono al meglio il paziente.

• Per motivi di ottimizzazione della metodologia – omogeneizzazione dei dati, superamento di alcuni bias di valutazione e approssimazione alla distribuzione naturale delle variabili in questione - il clinico dovrà rispettare una distribuzione fissa degli item, ragion per cui alla fine dovrà aver attribuito un punteggio di:

• 7 a 8 item

• 6 a 10 item

• 5 a 12 item

• 4 a 14 item

• 3 a 16 item

• 2 a 18 item

• 1 a 22 item

• a 100 item.

Il compito del clinico finisce qui: alla statistica è affidato il compito di vedere a quale stile/disturbo corrisponda quel profilo.

SWAP / 5

• La procedura SWP si basa su una procedura definita “matching prototipe” che valuta il grado di correlazione tra la descrizione SWAP-200 del paziente (cioè i 200 item con i relativi punteggi) e i prototipi dei diversi disturbi di personalità ricavati chiedendo a più di settecento clinici di diversa formazione e orientamento teorico di descrivere con la SWAP-200 un “paziente prototipico” con un certo disturbo della personalità presente nell’Asse 2 del DSM-III R e IV.

• L’aggregazione di queste 10 descrizioni ha dato vita a delle descrizioni composite del paziente ideale con disturbo di personalità + 1

• Paranoide, Schizoide, Schizotipico, Antisociale, Borderline, Istrionico, Narcisistico, Evitante, Dipendente, Ossessivo, Alto Funzionamento

• La correlazione tra la descrizione SWAP-200 del paziente che si sta valutando e ognuno di questi prototipi è stata quindi standardizzata (in punti T: media 50 e varianza 10) e, per consentire una diagnosi categoriale, si è stabilito che a un paziente possa essere attribuito un vero e proprio “disturbo di personalità” se il punteggio relativo alla correlazione tra il suo profilo e la descrizione composita del paziente ideale con quel disturbo è uguale o superiore a 60. In presenza di un punteggio tra 55 e 60 si parla di “forti tratti”, e in presenza di un punteggio tra 50 e 55 solo di “tratti”.

SWAP / 6

• Shelder e Westen, però, hanno chiesto ai clinici di descrivere con la SWAP-200 anche un “paziente prototipico con funzionamento psicologico elevato”, una specie di prototipo della persona “sana”, ragion per cui la SWAP-200 fornisce informazioni anche sulle risorse, le potenzialità e gli aspetti “sani” delle persone valutate.

• Riassumendo quanto detto finora: le correlazioni tra la descrizione SWAP-200 del paziente e i diversi prototipi DSM (quindi categoriali), permettono di ottenere una diagnosi categoriale e dimensionale della personalità, mentre quella tra la descrizione del paziente e il prototipo dell’alto funzionamento permette di vedere il suo “livello di sanità psicologica”, o le sue risorse. E per ottenere la formulazione del caso basta “cucire” gli item presenti nelle file 5, 6 e 7, cioè quelli più descrittivi, e arricchirli dei particolari più rilevanti relativi al paziente.

SWAP / 7

• Insoddisfatti della natura “non empirica” della classificazione della personalità offerta dal DSM-IV, però, Westen e Shedler (1999b e 2000) hanno chiesto a numerosi clinici di descrivere con la SWAP-200 un loro paziente reale in terapia per pattern di:

• cognizione

• emozione

• motivazione

• comportamento disfunzionali (cioè con un disturbo di personalità)

• E poi hanno applicato la analisi Q - una variante dell’analisi fattoriale utilizzata in zoologia e nella psicologia della personalità sana, cioè per vedere quali sono gli “stili” di personalità effettivamente presenti dimensionalmente (assenza del disturbo (punteggio 1), presenza di alcune caratteristiche, presenza conclamata del disturbo: punteggio 5) “in natura”.

• Questo metodo ha permesso di individuare 7 (o 11) stili di personalità (dimensionali), non tutti corrispondenti a quelli presenti nel DSM; questi fattori-Q possano essere già utilizzati per descrive il profilo dimensionale di personalità dei pazienti.

SWAP / 8

STILI DI PERSONALITA’ Q

1. Antisociale (Psicopatico)

2. Schizoide

3. Paranoide

4. Ossessivo

5. Istrionico

6. Narcisistico

7. Disforico 1. Evitante

2. Depressivo

3. Disgregato Emozionalmente

4. Dipendente Masochista

5. Ostile

8. Alto Funzionamento

SWAP / 9

• dalle prime analisi condotte su un campione statunitense valutato con la II edizione della SWAP è emersa una nosografia empiricamente derivata differente da quella conosciuta anche in Italia: emergono 10 disturbi raggruppabili in 4 cluster: interiorizzante, esteriorizzante, borderline, stile di alto funzionamento. La SWAP-II pare metta in evidenza non solo le caratteristiche comuni a diversi pazienti con gli stessi tratti ma anche le differenze che caratterizzano uno stile in confronto a tutti gli altri.

• oltre all’individuazione di una categoria diagnostica, la procedura SWAP permette di effettuare una formulazione del caso mettendo insieme, in un elaborato coerente, le prime 30 descrizioni che risultano maggiormente descrittive del soggetto in esame ed integrandole con degli aspetti anamnestici ed evolutivi

LA FORMULAZIONE PSICODINAMICA DEL CASO DI NANCY MC. WILLIAMS

8 AMBITI FUNZIONALI SU CUI RACCOGLIERE INFORMAZIONI:

1. Temperamento

2. Affetti prevalenti

3. Pattern relazionali

4. Identificazioni

5. Autostima

6. Credenze patogene

7. Stili e meccanismi di difesa

8. Problematiche evolutive principali

PDM /1

• Il PDM è il risultato del rapporto tra psicoanalisi e psichiatria, e rappresenta il primo tentativo di una nosografia psicoanalitica sistematica tramite l'organizzazione delle scoperte empiriche ottenute tramite strumenti psicodiagnostici.

• Si articola in tre sezioni che descrivono rispettivamente le categorie diagnostiche utilizzabili nella valutazione degli adulti, adolescenti e bambini. La terza poi raccoglie alcuni contributi teorici.

La Diagnosi per gli Adulti si articola su tre assi: 1. Asse P (Dimensionale e prototipico): valuta i pattern e i disturbi della personalità che sono

collocati lungo un continuum di organizzazioni di personalità che segue il modello di Kernberg da una personalità sana a una più disturbata. L’asse delinea quindi dei tipi di personalità che si sovrappongono solo in parte al DSM;

• Asse M (Dimensionale): è dedicato alla valutazione del funzionamento mentale e si basa sull’assessment di 9 funzioni. Sulla base della valutazione di queste aree, il funzionamento di ogni individuo va collocato lungo un continuum di 8 livelli, da un livello di capacità mentali ottimali a uno caratterizzato da gravi lacune del funzionamento mentale;

• Asse S (Categoriale): è dedicato alla valutazione dell’esperienza soggettiva dei sintomi connessi alle diverse sindromi dell'Asse P.

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PDM ASSE P - PATTERN E DISTURBI DI PERSONALITA’

• Personalità è ciò che si è, non ciò che si ha.

• Molti pazienti infatti si rendono conto che ciò che vogliono cambiare è strettamente legato a ciò che essi sono. È quindi importante che il terapeuta comprenda gli aspetti della personalità dell’individuo in modo globale, in quanto questi possono essere i loro problemi psicologici ma anche i loro punti di forza.

• In quest'ottica la Personalità è definita come un’insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri.

• Il modo in cui cerchiamo di adattarci alle esigenze della vita e di tenere a bada l’ansia, il dolore e le minacce all’autostima è un aspetto importante della personalità che può rivelarsi adattivo o disadattivo.

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PDM ASSE P - PATTERN E DISTURBI DI PERSONALITA’

I Criteri Essenziali per Fare una Diagnosi di Disturbo di Personalità

• il paziente o le persone che lo conoscono riferiscono che il suo funzionamento psicologico ha sempre causato sofferenza a se stesso e agli altri in modo stabile nel tempo;

• importante differenziare il disturbo di personalità dalle sindromi sintomatiche, dagli effetti diretti di danni cerebrali e dalle psicosi;

• importante valutare se quello che sembra un disturbo della personalità non sia invece una risposta ad uno stress cronico.

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PDM ASSE P - PATTERN E DISTURBI DI PERSONALITA’ Livello di Organizzazione della Personalità

• Secondo gli studi di Clarkin e Kernberg (2004), per acquisire una certa maturità psicologica gli individui devono sviluppare alcune capacità vitali che nei pazienti con disturbi della personalità vengono compromesse. Si può quindi collocare la personalità dell’individuo lungo il continuum della gravità analizzando le seguenti capacità:

1. Identità: vedere se stessi e gli altri in modi precisi e articolati;

2. Relazioni Oggettuali: mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti;

3. Tolleranza degli Affetti: esperienza e percezione negli altri della gamma di affetti;

4. Regolazione degli Affetti: regolare impulsi e affetti per favorire l’adattamento;

5. Integrazione del Super-Io, dell’Io Ideale e dell’Io: sensibilità morale coerente e matura.

6. Esame di Realtà: comprendere le nozioni convenzionali di ciò che è realistico;

7. Forza dell’Io e Resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da eventi dolorosi senza difficoltà eccessive.

Nelle personalità sane sono tutte presenti, in quelle nevrotiche 2-3 possono essere problematiche, in quelle borderline sono molto problematici i primi 4 punti e l’esame di realtà.

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PDM ASSE P - PATTERN E DISTURBI DI PERSONALITA’ La Distinzione del Livelli nel PDM è quindi tra:

• 1. Personalità Sane: quindi con assenza di disturbi della personalità, in cui le capacità precedenti sono tutte presenti. Alcune persone che sotto stress diventano sintomatiche possono comunque essere considerate sane, in quanto posseggono una flessibilità che gli permette di affrontare le sfide della realtà;

• 2. Disturbo di Personalità Nevrotico: nonostante siano in possesso di molte delle capacità prima citate, queste persone tendono a rispondere agli stress con una gamma limitata di difese e meccanismi di coping. I pattern difensivi disadattivi si limitano quindi ad una particolare area.

• I pazienti nevrotici generalmente comprendono le loro aree di difficoltà e stabiliscono un’adeguata alleanza terapeutica;

• 3. Disturbi di Personalità Borderline: le persone con disturbo borderline tendono ad avere difficoltà relazionali ricorrenti, incapacità di intimità emotiva, periodi di angoscia e di grave depressione, vulnerabilità all’abuso di sostanze e sono ad elevato rischio autolesivo.

• Questi soggetti fanno un uso eccessivo di meccanismi difensivi primitivi che implicano un alto livello di distorsione della realtà, come la scissione e l’identificazione proiettiva.

ASSE P: 15 DISTURBI DI PERSONALITA’

• 1. Disturbi Schizoidi di Personalità:

• Pattern costituzionali maturativi: molto sensibile, timido, reattivo agli stimoli;

• Tensione/preoccupazione principale: paura dell’intimità/desiderio di intimità;

• Affetti principali: dolore emotivo generale quando iperstimolato, affetti così potenti che sente di doverli reprimere;

• Credenza patogena relativa a se stessi: la dipendenza e l’amore sono pericolosi;

• Credenza patogena relativa agli altri: il mondo sociale esercita pressioni e mette pericolosamente a rischio di sentirsi invasi;

• Modi principali di difendersi: ritiro, sia fisico che nella fantasia, e preoccupazioni idiosincratiche.


• 2. Disturbi Paranoidi di Personalità:

• Pattern costituzionali maturativi: può essere irritabile/aggressivo;

• Tensione/preoccupazione principale: attaccare/essere attaccato dagli altri con l’intenzione di umiliare;

• Affetti principali: paura, rabbia, vergogna, disprezzo;

• Credenza patogena relativa a se stessi: l’odio, l’aggressività e la dipendenza sono pericolosi;

• Credenza patogena relativa agli altri: il mondo è pieno di persone che possono sfruttare e attaccare;

• Modi principali di difendersi: proiezione, identificazione proiettiva, diniego e formazione reattiva.


3. Disturbi Psicopatici (Antisociali) di Personalità

• Il PDM distingue due categorie del disturbo:

• - Passivo/Parassitario: più dipendente e manipolatorio;

- Aggressivo: esplosivo, attivamente predatorio e violento.

• - Pattern Costituzionali Maturativi: possibile aggressività e alta soglia di stimolazione emotiva; - Tensione preoccupazione principale: manipolare/essere manipolato;

• - Affetti principali: rabbia e invidia;

• - Credenza patogena relativa a se stessi: posso fare tutto ciò che voglio;

• - Credenza patogena relativa agli altri: tutti sono egoisti, manipolatori e spregevoli; - Modi principali di difendersi: cercare di raggiungere un controllo onnipotente.


• 4. Disturbi Narcisistici di Personalità: i disturbi narcisistici si collocano al confine dello spettro nevrotico fino alle condizioni più gravi.

• Sono soggetti che tendono a somatizzare e concentrano le loro energie nel confronto con le altre persone, tendendo a idealizzare o svalutare le altre persone:

• - quando le idealizzano si sentono speciali per avere una relazione con loro; - quando le svalutano si sentono superiori.

• I Sottotipi sono: • - Arrogante: crede di avere tutti i diritti, svaluta le altre persone e colpisce sopratutto per quanto è

vanitoso/manipolatorio o carismatico/dominante;

• Depresso/Svuotato: si comporta in modo da ingraziarsi gli altri, cerca persone da idealizzare, è facilmente ferito e prova un’invidia cronica per le persone che vede in una posizione di superiorità.

• Pattern costituzionali maturativi: non sono disponibili dati univoci; • Tensione/preoccupazione principale: Inflazione/Deflazione dell’autostima;

• Affetti principali: vergogna, disprezzo e invidia;

• Credenza patogena relativa a se stessi: ho bisogno di essere perfetto per sentirmi bene; • Credenza patogena relativa agli altri: gli altri apprezzano la ricchezza, la bellezza, il • potere e la fama, per cui più ne ho e meglio mi sento;

• - Modi principali di difendersi: idealizzazione e svalutazione.


• 5. Disturbi Sadici e Sadomasochistici di Personalità: E' individuato un solo Sottotipo:

• Disturbi Sadomasochistici: alcuni individui oscillano tra comportamenti sadici e sadomasochistici, e

questi pazienti sono emotivamente più vivi ma le loro relazioni sono comunque intense e turbolente.

• Sono individui che si lasciano dominare fino all’estremo ma possono anche attaccare la persona alla quale si erano sottomessi.

Tendono a vedersi come vittime dell’aggressività altrui alla quale possono rispondere solamente sottomettendosi o contrattaccando violentemente.

• Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti; • Tensione/preoccupazione principale: patire umiliazioni/infliggere umiliazioni;

• Affetti principali: odio, disprezzo e piacere (godimento sadico);

• Credenza patogena relativa a se stessi: ho il diritto di infliggere dolore e umiliazioni alle altre

persone;

• Credenza patogena relativa agli altri: gli altri esistono in quanto oggetti del mio dominio; • Modi principali di difendersi: distacco, controllo onnipotente, ribaltamento e agiti.


6. Disturbi Masochistici (Autofrustranti) di Personalità: • I Sottotipi individuati sono:

• Masochista Morale: si colloca a livello nevrotico di personalità e ritiene che l’autostima dipende dalla sofferenza, in quanto il

senso di colpa inconscio porta a non riconoscere e a non dare valore alle esperienze di soddisfazione e successo. Questi pazienti iniziano una terapia cercando compassione per le proprie sfortune, attraverso il dolore e la loro apparentemente altruistica sottomissione masochistica agli altri, e trasmettono sottilmente un senso di superiorità morale;

• Masochista Relazionale: si colloca a livello borderline di personalità e crede inconsciamente che la relazione dipenda dalla propria sofferenza o vittimizzazione. Vivere senza questa relazione, per quanto abusante, è inimmaginabile. Secondo questi individui è necessario stare male perché gli altri si mostrino disponibili. In terapia questi pazienti possono provocare nel terapeuta una forte compassione che può evocare in loro atteggiamenti masochistici (come diminuire il proprio onorario, vederli a orari impensabili fuori dalle ore di studio) ma poco dopo si scoprono irritati e perfino sadici. L’affettuosa accettazione di un terapeuta che ascolta le difficoltà del paziente può spingerli a dar credito alla loro ipotesi iniziale, cioè che il terapeuta si sta interessando a loro solo perché stanno male e questo li porta a stare sempre più male. Sono i pazienti che tipicamente si mettono nei guai durante il periodo d’interruzione della terapia in quanto è il loro modo di vendicarsi inconsciamente del terapeuta assente.

• Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti; • Tensione/preoccupazione principale: soffrire, perdere le relazioni e l’autostima; • Affetti principali: tristezza, rabbia e senso di colpa; • Credenza patogena relativa a se stessi: la mia evidente sofferenza dimostra la mia superiorità morale e/o serve a mantenere

le mie relazioni di attaccamento; • Credenza patogena relativa agli altri: le persone si occupano degli altri solamente quando questi sono in difficoltà; • Modi principali di difendersi: introiezione, identificazione introiettiva, rivolgimento contro il sé e atteggiamento

moralizzatore.


• 7. Disturbi Depressivi di Personalità: nonostante nel DSM tale disturbo sia stato eliminato in quanto incluso all'interno dei Disturbi dell'Umore, i soggetti con tale personalità si collocano al polo nevrotico.

• Le ricerche hanno stabilito l’esistenza di due versioni di depressione sintomatica:

• Introiettiva: la persona è preoccupata dalla definizione di sé, da pensieri autocritici. È caratterizzata dal senso di colpa, tendenza all’autocritica e al perfezionismo. Cercano dentro di sé la spiegazione delle loro esperienze dolorose e, quando sono maltrattati o abbandonati, tendono a credere che in qualche modo sono loro ad essere in torto. Con tali pazienti è fondamentale far esplicitare loro i sentimenti negativi, specialmente l’ostilità e le critiche, poiché spesso idealizzano il terapeuta e vogliono essere dei bravi pazienti. Con tali pazienti il trattamento breve è pressoché inefficace.

• Anaclitica: la persona è preoccupata dalla dimensione relazionale, dal tema della fiducia e dal mantenimento delle relazioni di attaccamento. È caratterizzata da vergogna, alta reattività alla perdita e al rifiuto e senso di vuoto. Si caratterizzano per il livello di disagio e la disorganizzazione cui vanno incontro quando fanno esperienza di perdite e separazioni. Spesso lamentano una disperazione esistenziale, il sentimento che la loro vita sia vuota e priva di significato. Alcuni di loro rispondono bene al trattamento breve

• Comunque il trattamento di elezione per entrambi è una terapia intensiva a lungo termine, in quanto l’interpretazione e l’insight sono fondamentali per avere un miglioramento degli introiettivi, mentre gli anaclitici devo fare esperienza dell’affidabilità della relazione terapeutica.

• Pattern costituzionali maturativi: possibile predisposizione genetica alla depressione;

• Tensione/preoccupazione principale: bontà/cattiveria o solitudine/relazionalità;

• Affetti principali: tristezza, senso di colpa e vergogna; Credenza patogena relativa a se stessi: c’è qualcosa di intrinsecamente cattivo o inadeguato in me; Credenza patogena relativa agli altri: le persone che mi conosceranno davvero mi rifiuteranno;


• 7. Disturbi Depressivi di Personalità (continua)

• Modi principali di difendersi: introiezione, capovolgimento, idealizzazione degli altri e svalutazione di sé.

Manifestazione Opposta: Disturbi Ipomaniacali della Personalità: si collocano all’estremo borderline. Sono individui caratterizzati da potenti dinamiche depressive oscurate dal diniego che produce uno stato relativamente stabile di umore elevato, queste persone possono avere un’energia notevole, ma le loro relazioni con gli altri sono superficiali a causa di un’inconscia paura del legame. L’uso del termine non deve farci confondere il disturbo ipomaniacale di personalità (curabile con una psicoterapia) e con l’ipomania intesa come disturbo dell’umore (una condizione a implicazione biologica che viene trattata in modo più adeguato con i farmaci).

• I terapeuti tendono inizialmente a trovare stimolanti queste persone, ma dopo poco si sentono confusi, in quanto questi individui sono resistenti alla terapia ed è difficile tenerli in trattamento data la loro paura di un legame, per questo si concorda con il paziente che vuole abbandonare la terapia che esso continuerà a venire per alcune sedute già stabilite. Molti terapeuti si concentrano sul far riconoscere al paziente che la loro intera esistenza è caratterizzata da fughe continue.

• Pattern costituzionali maturativi: un probabile alto livello di energia; Tensione/preoccupazione principale: ignorare il dolore/soccombere al dolore; Affetti principali: tristezza, rabbia, euforia e dolore inconsci; redenza patogena relativa a se stessi: se smetto di fuggire e mi lego a qualcuno sarò traumaticamente abbandonato, per questo me ne vado per primo; Credenza patogena relativa agli altri: posso affascinare gli altri così che non vedano le qualità che inevitabilmente li porterebbero a rifiutarmi;

• Modi principali di difendersi: diniego, idealizzazione di sé e svalutazione degli altri.


• 8. Disturbi Somatizzanti di Personalità:

• - Pattern costituzionali maturativi: possibile fragilità fisica, malattie nella prima infanzia e alcuni report di abusi subiti nell’infanzia;

• - Tensione/preoccupazione principale: integrità/frammentazione del sé corporeo;

• - Affetti principali: disagio generale, rabbia inferita e alessitimia che impedisce il riconoscimento delle emozioni;

• - Credenza patogena relativa a se stessi: sono fragile, vulnerabile e rischio di morire; - Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono forti, sani e indifferenti;

• - Modi principali di difendersi: somatizzazione e regressione.


• 8. Disturbi Dipendenti di Personalità: • - Pattern costituzionali maturativi: possibile attitudine alla calma e sociofilia;

• Tensione/preoccupazione principale: mantenere/perdere le relazioni;

• Affetti principali: piacere nella sicurezza dell’attaccamento, tristezza e paura della solitudine;

• Credenza patogena relativa a se stessi: sono inadeguato e bisognoso;

• Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono forti ed io ho bisogno delle loro cure;

• Modi principali di difendersi: regressione, capovolgimento ed evitamento.

• I Sottotipi sono:

• - Passivo-Aggressivo: dato che l'aggressività passiva è un tratto e non un'organizzazione della personalità, la dipendenza ostile può essere un sottotipo del disturbo dipendente. Questi individui risentono di essere legati ad un’altra persona e a non riuscire a staccarsene, si definiscono in riferimento alle altre persone ma con una valenza negativa. Attaccano per prevenire l’attacco (come i paranoici), si aspettano di essere maltrattati (come masochisti) e hanno preoccupazioni narcisistiche nucleari. Uno dei compiti principali della terapia è accrescere il loro senso di identità. Sono una grande sfida sul piano terapeutico, hanno bisogno di qualcuno che li aiuti a dare un nome ai loro sentimenti negativi, per non alimentare la loro oppositività il terapeuta non deve mostrarsi troppo interessato ai loro progressi.

• Pattern costituzionali maturativi: possibile irritabilità;

• Tensione/preoccupazione principale: tollerare i maltrattamenti/vendicarsi;

• Affetti principali: rabbia, risentimento e piacere negli agiti ostili.

• Credenza patogena relativa a se stessi: l’unico modo per avere dignità è sabotare le realizzazioni altrui;

• Credenza patogena relativa agli altri: tutti vogliono che io mi conformi alle loro regole;

• Modi principali di difendersi: proiezione, esteriorizzazione, razionalizzazione e


• 9. Disturbi Dipendenti di Personalità:

• Manifestazione Opposta: Disturbi Controdipendenti della Personalità: alcuni individui hanno un bisogno di dipendenza inconsapevole che scacciano attraverso il diniego e la formazione reattiva. Hanno perciò un disturbo dipendente di personalità mascherato dalla pseudo-indipendenza. Si definiscono nelle relazioni come quelli da cui gli altri dipendono e sono orgogliosi della loro indipendenza, guardano con disprezzo i segni di fragilità emotiva e dipendenza, raramente cercano una terapia, quindi vanno aiutati ad accettare i loro desideri di dipendenza come una componente naturale dell’essere umano. Se la terapia riesce a da andare avanti si manifesta un lutto per gli originari bisogni di dipendenza e si fa strada un senso di indipendenza più autentico.

• Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti ma è probabile una maggiore aggressività rispetto ai dipendenti;

• Tensione/preoccupazione principale: dimostrare la propria mancanza di dipendenza; • Affetti principali: disprezzo e diniego delle emozioni più deboli; • Credenza patogena relativa a se stessi: non ho bisogno di nessuno; • Credenza patogena relativa agli altri: gli altri dipendono da me; • Modi principali di difendersi: diniego, capovolgimento e agiti.


10. Disturbi Fobici (Evitanti) di Personalità: non si sa se i disturbi fobici o evitanti possono essere

equiparati a quello di seguito descritti.

• Pattern costituzionali maturativi: possibile disposizione ansiosa o timida;

• Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo verso oggetti specifici;

• Affetti principali: paura;

• Credenza patogena relativa a se stessi: se evito alcuni oggetti specifici sono al sicuro;

• Credenza patogena relativa agli altri: persone + forti possono tenermi magicamente al sicuro;

• Modi principali di difendersi: simbolizzazione, spostamento, proiezione, razionalizzazione ed evitamento.

Manifestazione Opposta: Disturbi Controfobici della Personalità: si organizzano attorno alle difese dalle loro paure. Sono le persone che amano le situazioni rischiose, che si animano di fronte al pericolo e hanno la reputazione di non perdere la calma anche in situazioni estreme. Tendono in modo irresistibile a mettersi in situazioni di pericolo per dimostrare la loro impavidità. Anche loro presentano un pensiero magico, quello di non farsi mai male, indipendentemente dai pericoli che vanno a cercare.

È improbabile che richiedano una terapia e parlare con loro di sentimenti non è certo agevole. Le reazioni di controtransfert possono includere una certa ansia per i rischi cui vanno incontro e irritazione per le loro fantasie onnipotenti.

• Pattern costituzionali maturativi: sconosciuti;

• Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo;

• Affetti principali: disprezzo, diniego della paura;

Credenza patogena relativa a se stessi: posso affrontare qualsiasi situazione senza avere paura;

• Credenza patogena relativa agli altri: gli altri si spaventano facilmente ed ammirano il mio coraggio;

• Modi principali di difendersi: diniego, formazione reattiva e proiezione.


• 11. Disturbi Ansiosi di Personalità:

• gli individui a cui viene diagnosticato un disturbo d’ansia generalizzato possono essere meglio compresi sulla base

dell’ipotesi che abbiamo un disturbo della personalità in cui l’esperienza psicologica si organizza intorno all’ansia. Questo disturbo può trovarsi in tutto il continuum e i soggetti al confine con l’area psicotica sono così pieni di terrore che non possono fare altro che affidarsi a difese come la proiezione e il diniego, per cui in questi casi la diagnosi di disturbo paranoide è più appropriata. Possono sembrare isterici o ossessivi, ma al contrario di tali pazienti sono sempre consapevoli della propria ansia perché le loro difese sono inefficaci ad allontanarla. Al contrario dei fobici manifestano un senso globale di ansia liberamente fluttuante senza avere idea di cosa li spaventi. Si possono riscontrare i seguenti tipi di ansia in ordine di gravità:

• Angoscia Segnale: un affetto che indica che una determinata situazione si è rivelata in passato pericolosa; • Angoscia Morale: terrore di violare i propri valori profondi; • Angoscia di Separazione: la paura di perdere un oggetto dell’attaccamento; • Angoscia di Annichilimento: il terrore della frammentazione del sé. • L’origine di tale ansia si ritrova nel fallimenti delle strategie di coping e nella disregolazione affettiva. • Il controtransfert include una risposta di ansia, ma gli ansiolitici vanno somministrati con cautela per evitare la

dipendenza. Il terapeuta dovrebbe fornire al paziente lo sviluppo di un senso di sicurezza nelle proprie capacità di controllare l’ansia. Sono quindi utili training di rilassamento, meditazioni e metodi cognitivo-comportamentali.

• Pattern costituzionali maturativi: temperamento ansioso o timido;

• Tensione/preoccupazione principale: sicurezza/pericolo; • Affetti principali: paura; • Credenza patogena relativa a se stessi: sono in constante pericolo a causa di forze sconosciute; • • Credenza patogena relativa agli altri: gli altri sono fonte di pericolo o di protezione; • Modi principali di difendersi: fallimento delle difese contro l’angoscia. Un’ansia indefinita può

mascherare angosce specifiche più disturbanti che sono mantenute al di fuori della coscienza.


• 12. Disturbi Ossessivo-Compulsivi di Personalità: • I Sottotipi sono:

• - Ossessivo: ruminativo e cerebrale, per tale individuo l’autostima dipende dal pensare

e dalle realizzazioni intellettuali; • - Compulsivo: indaffarato, meticoloso e perfezionista, per tali individui l’autostima

dipende dal fare e dagli obiettivi pratici. • - Pattern costituzionali maturativi: possibile irritabilità e tendenza ad essere meticolosi; • - Tensione/preoccupazione principale: sottomissione/ribellione contro un’autorità che

controlla; - Affetti principali: rabbia, senso di colpa, vergogna e paura; • - Credenza patogena relativa a se stessi: la mia aggressività è pericolosa e va controllata;

- Credenza patogena relativa agli altri: gli altri cercano di controllarmi e io devo resistere;

• - Modi principali di difendersi: isolamento degli affetti, formazione reattiva,

intellettualizzazione e annullamento retroattivo.

ASSE P: 15 DISTURBI DI PERSONALITA’ • 13. Disturbi Isterici (Istrionici) di Personalità: questi pazienti sono preoccupati dalle problematiche legate al

genere, alla sessualità e al potere, e possono presentarsi come all’eccessiva ricerca di attenzione e teatrali o come individui inibiti e riservati. Inconsciamente tendono a considerarsi deboli e svalutati a causa del loro genere sessuale ed a vedere le persone del genere opposto come potenti e invidiabili.

• La descrizione borderline del DSM è essenzialmente l’istrionico organizzato a livello borderline.

• Gli eterosessuali delusi dal genitore dello stesso sesso e iperstimolato da quello del sesso opposto possono sviluppare il disturbo isterico di personalità. A differenza degli omosessuali, l’istrionico accetta il proprio genere ma lo vive come fonte di svantaggi. Tali individui possono cercare di avere potere utilizzando la seduttività con le persone del genere sopravvalutato.

• L’intimità sessuale è fonte di grandi conflitti a causa della vergogna per il proprio corpo e la paura di essere danneggiato dall’altro più potente. Hanno paura dell’iperstimolazione, più interna che esterna, e quindi vivono con angoscia i propri sentimenti. Questo terrore può essere espresso dalla drammatizzazione, come se inconsciamente le emozioni fossero derise della loro esagerazione. Possono anche essere presenti sintomi fisici privi di giustificazione medica che esprimono conflitti dissociati (conversione). Come i narcisisti ricercano l’attenzione ma in maniera confinata alla sessualità.

• I Sottotipi sono:

• Inibito: più comune nelle culture moralistiche e strutturate. Caratterizzato da riservatezza emotiva, inesperienza, inibizione, sintomi di conversione e somatizzazione;

• Eccessivamente Espansivo/Esuberante: più comune nelle culture liberali e poco strutturate. Caratterizzato dalla tendenza alle crisi e alle drammatizzazioni, con seduttività e impulsività sessuale.

• Pattern costituzionali maturativi: possibile sensibilità e sociofilia;

• Tensione/preoccupazione principale: potere e sessualità del proprio genere/del genere altrui;

• Affetti principali: paura, vergogna e colpa (per la competitività);

• Credenza patogena relativa a se stessi: il mio genere mi rende debole, castrato e vulnerabile;

• Credenza patogena relativa agli altri: le persone del mio stesso genere hanno scarso valore mentre le persone dell’altro genere hanno potere, sono eccitanti, ma potenzialmente possono sfruttarmi e danneggiarmi;

• Modi principali di difendersi: rimozione, regressione, conversione, sessualizzazione e acting out.


• 14. Disturbi Dissociativi di Personalità (d'Identità e Personalità Multipla):

• il disturbo si estende dall’area nevrotica a quella borderline. • Nel DSM il disturbo dissociativo dell’identità collocato tra le sindromi dissociative (disturbi

• d’ansia). Quando le difese dissociative sono la risposta abituale allo stress, la dissociazione diventa elemento del

carattere. Quando una persona è ripetutamente traumatizzata o cresce in una famiglia in cui la dissociazione è adattiva vi sono le basi per un disturbo dissociativo dell’identità.

• Il disturbo non è raro e la storia traumatica alla base li fa tendere a compiacere i terapeuti poiché identificati come figure autorevoli. Così i clinici che hanno scetticismo verso le amnesie scoraggiano i pazienti a parlare dei loro sintomi, e viceversa.

• I sintomi possono essere di alienità verso se stessi o parti del proprio corpo, l’amnesia è un indicatore tipico del disturbo con un dubbio persistente su quali esperienze sono vere e quali confabulate. Gli individui con questo disturbo possono sentirsi profondamente lontani dalla possibilità di sviluppare un senso di continuità tra i loro stati del sé.

• Suscitano un senso di confusione nel terapeuta che non riesce a raccogliere l’anamnesi, e, una volta rivelatasi la loro storia traumatica possono suscitare sentimenti di compassione. Data la paura dell’abuso è opportuno che il trattamento proceda lentamente ma gli aspetti cognitivi, emotivi, comportamentali e somatici delle esperienza che sono state dissociate devono essere affrontati e reintegrati, ma ad un ritmo controllato dal paziente.

• • - Pattern costituzionali maturativi: capacità costituzionale di autoipnosi e traumi infantili fisici e/o sessuali, gravi e

ripetuti; • - Tensione/preoccupazione principale: riconoscere il trauma/negare il trauma; - Affetti principali: paura e rabbia;

• - Credenza patogena relativa a se stessi: sono piccolo, debole e vulnerabile a traumi ricorrenti; - Credenza

patogena relativa agli altri: gli altri mi traumatizzano, mi sfruttano oppure mi salvano; - Modi principali di difendersi: dissociazione.


• Disturbi Misti di Personalità/Altro: questa categoria serve ad includere gli individui che presentano combinazioni di tipi di personalità, come ad esempio fobico/isterico, e quelli con temi personali che non corrispondono alle costellazioni più comuni descritte in questa sezione.

ASSE M - PROFILO DEL FUNZIONAMENTO MENTALE

• 1. Capacità di Regolazione, Attenzione e Apprendimento: sottolinea i processi che consentono agli esseri umani di vivere le proprie esperienze e apprendere da esse.

• Prende in considerazione i Fattori Costituzionali e Maturativi come l’elaborazione uditiva e il linguaggio, l‘elaborazione visuo-spaziale, la pianificazione e l’organizzazione delle sequenze motorie e la modulazione sensoriale, e le capacità connesse al Funzionamento Esecutivo tra cui memoria, attenzione, intelligenza globale, elaborazione dei segnali affettivi e sociali.

• All’estremo sano il soggetto è concentrato e organizzato ed è capace di apprendere anche sotto stress. All’estremo compromesso l’attenzione è fluttuante e il soggetto appare passivo.

2. Capacità di Relazioni e Intimità: è importante perché la mente è costituita dall’internalizzazione delle proprie relazioni con gli altri, e si valuta il livello psichico delle interazioni con gli altri che permette di avere informazioni sulle rappresentazioni di se stesso e degli altri.

• All’estremo sano il soggetto possiede la capacità di intimità, cura ed empatia anche quando i sentimenti sono forti o sotto stress, mentre all’estremo compromesso il soggetto appare indifferente e distaccato.


3. Qualità dell'Esperienza Interna: cerca di cogliere il livello di sicurezza in se stessi e il rispetto di sé

• che caratterizzano la relazione di una persona con gli altri e con il mondo in senso più ampio.

• All’estremo sano il soggetto prova un’ampia gamma di emozioni, ha un senso di benessere e vitalità e mantiene l’autostima anche in situazioni di stress, mentre all’estremo compromesso prova sentimenti di impoverimento, vuoto e incompletezza.

4. Esperienza, Espressione e Comunicazione degli Affetti: è la capacità della persona di esprimere e comprendere l’intera gamma dei pattern affettivi pre-rappresentazionali e rappresentazionali. All’estremo sano il soggetto usa per la maggior parte del tempo un’ampia gamma di emozioni e desideri, anche sotto stress, comprende e risponde alla maggior parte dei segnali emotivi in modo accurato, mentre all’estremo compromesso il soggetto è per lo più afinalistico, frammentato, poco definito nell’espressività emotiva, distorce le intenzioni degli altri e interpreta in modo erroneo i segnali.


5. Pattern e Capacità Difensive: mette in evidenza il modo in cui gli individui cercano di fare fronte a desideri, affetti e altre esperienze, e il grado in cui distorcono l’esperienza nel corso di questo processo. È importante per una valutazione globale e permette di capire come il soggetto reagirà agli interventi.

All’estremo più sano l’individuo dimostra di avere una capacità ottimale di fare esperienza di un’ampia gamma di pensieri, affetti e relazioni, e gestisce le situazioni stressanti con un uso minimo di difese, tendendo ad usare strategie di coping al servizio di un funzionamento emotivo sano e flessibile.

All’estremo compromesso mostra un fallimento generalizzato nella regolazione difensiva.

6. Capacità di Formare Rappresentazioni Interne: riguarda la capacità dell’individuo di simbolizzare le esperienze affettivamente significative, cioè di organizzare l’esperienza in forma mentale, anziché somatica o comportamentale. Prende in esame la funzione riflessiva, per cui all’estremo sano il soggetto usa le rappresentazioni interne per fare esperienza di un senso di sé e degli altri e per esprimere un’ampia gamma di emozioni, e sa usare le rappresentazioni interne per regolare gli impulsi.


7. Capacità di Differenziazione e Integrazione: implica la capacità dell’individuo di costruire nessi logici tra le rappresentazioni interne, cioè di separare la fantasia dalla realtà, e di costruire connessioni tra le rappresentazioni interne dei desideri, degli affetti, del sé e delle relazioni con gli oggetti del passato, del presente e del futuro, inoltre di attribuire stati d’animo e rappresentazioni diverse e integrarle in un tutt’uno unitario. All’estremo sano il soggetto è in grado di mettere in relazione le esperienze interne del sé e del non-sé, all’estremo compromesso l’esperienza interna è tendenzialmente frammentata.

8. Capacità di Autosservazione (Mentalità Psicologica): riguarda la capacità dell’individuo di osservare la propria vita interiore. Questa categoria è un’estensione della capacità di differenziazione e integrazione.

All’estremo sano il soggetto può riflettere su una gamma completa di sentimenti o di esperienze proprie o altrui, può riflettere sia nel presente che tenendo conto di una visione a lungo termine di se stesso, dei propri valori e dei propri obiettivi, mentre all’estremo compromesso non riesce a riflettere in modo genuino su sentimenti ed esperienze e la coscienza di sé consiste spesso in sentimenti polarizzanti o semplici e senza sfumature. La coscienza di sé è molto carente e c’è la tendenza alla frammentazione.


9. Capacità di Costruire o Ricorrere a Standard e Ideali Interni (Senso Morale):

in quanto evoluzione delle altre funzioni mentali, ed esito dell’integrazione di un certo numero di esse, la capacità di formulare dei propri valori e ideali rispecchia la capacità di riflettere su di sé nel contesto delle esperienze presenti e future.

All’estremo sano il soggetto presenta standard interni flessibili e integrati con un senso realistico delle proprie capacità e forniscono l’opportunità di provare desideri e sentimenti di autostima significativi. I sentimenti di colpa sono utilizzati come un segnale per riconsiderare il proprio comportamento.

All’estremo compromesso invece gli standard e gli ideali interni e il senso morale sono tendenzialmente assenti.

ASSE S - PATTERN SINTOMATICI: L'ESPERIENZA SOGGETTIVA

• Asse S - Pattern sintomatici, esperienza soggettiva

• Riprende (in modo semplificato) l’Asse I del DSM-IV

• Sindromi come Gestalt complessive

• Tentativo di integrare la diagnostica oggettiva e ateoretica in termini più olistici, con le dimensioni soggettive che ne caratterizzano l’esperienza

• Aggiunge e sottolinea per ciascuna manifestazione sintomatica

– Stati affettivi;

– Pattern cognitivi;

– Stati somatici;

– Pattern relazionale


1. Disturbi dell’Adattamento:

• La diagnosi comprende un’ampia gamma di risposte disadattive croniche o ripetute allo stress psicologico.

• - Stati affettivi: variano da individuo a individuo. Vago disagio che deriva dalla sensazione di essere in un cambiamento, sentimento di incertezza e apprensione.

• - Pattern cognitivi: concentrazione sullo stress attuale o marcato evitamento del cambiamento. I pazienti sono preoccupati del cambiamento che stanno affrontando.

• - Stati somatici: accompagnano la reazione allo stress e la loro natura dipende dalla risposta affettiva. - Pattern relazionali: aumento delle espressioni di dipendenza o tentativi di distanziarsi dalle relazioni a causa della vergogna data dall’aumento della sensazione del bisogno.


2. Disturbi d’Ansia L’ansia è la paura in assenza di pericolo evidente. I diversi tipi di angoscia sono:

• angoscia di separazione: paura di perdere un oggetto amato; • angoscia di castrazione: paura di ricevere un danno al proprio corpo; • angoscia morale: paura delle conseguenze alle trasgressioni ai propri valori morali; • angoscia di annichilimento: preoccupazione di essere catastroficamente travolto; • angoscia di frammentazione: paura di disintegrazione del sé; • angoscia persecutoria: paura di essere perseguitati o di danneggiare altre persone; • angoscia segnale: paura per una situazione che si è rivelata pericolosa.

• Stati affettivi: secondo Freud sono associati a quattro situazioni di pericolo di base:

– Perdita di un altro significativo, da cui derivano sentimenti di abbandono che si esprimono con rabbia, senso di colpa, ansia e depressione;

– Perdita dell’amore, sentita come rifiuto e accompagnata dalla sensazione di essere privi di valore o impossibili da amare si esprime con rabbia, ansia, depressione e senso di colpa;

– Perdita dell’integrità corporea, associata a pure di mutilazione; – Perdita della conferma della propria coscienza morale, da cui risultano ansia, vergogna, sensi di colpa

e sentimenti depressivi.


2. Disturbi d’Ansia (continua)

• Pattern cognitivi: possono includere distrazione, confusione e difficoltà di pensiero. L’angoscia può produrre paure specifiche di tutti i tipi.

• Stati somatici: possono includere tensione, mani sudate, batticuore, cerchio alla testa, urgenza di mingere o defecare, difficoltà respiratorie o sensazione di essere sconnessi dal proprio corpo. L’ansia può essere associata a vari gradi di arousal fisico.

• Pattern relazionali: possono includere espressioni della paura dell’essere rifiutati, come aggrapparsi a qualcuno e cercare rassicurazioni, espressioni del senso di colpa, come accusare, incolpare e fuggire da qualsiasi tipo di accusa o espressioni di conflitti relativi alla dipendenza, come sensazioni di oppressione o soffocamento, di annegare o strozzarsi e oscillazioni tra avvicinare e allontanare da sé gli altri.


2. Disturbi d’Ansia:

• Le Sottocategorie sono: • Traumi Psichici e Disturbi Post-Traumatici da Stress: le persone che soffrono di ansia, traumi psichici e DPTS condividono

alcune esperienze soggettive come la sensazione di essere sopraffatti, quella di aver subito una catastrofe, la perdita del senso di sicurezza e la paura di morire.

• Stati affettivi: includono sentimenti ingestibili e soverchianti, come rabbia, terrore e vergogna per essere stai traumatizzati. La dissociazione degli affetti, manifestata da senso di vuoto e incapacità di connettere i sentimenti disturbanti con gli eventi che li hanno generati. La gestione degli affetti può essere influenzata dai traumi. I traumi infantili possono determinare un arresto dello sviluppo affettivo, mentre quelli in età adulta possono indurre una regressione nell’esperienza e nella gestione degli affetti.

• Pattern cognitivi: specialmente nel DPTS sono flashback e incubi ricorrenti. Il pensiero degli individui traumatizzati può includere senso di tradimento, senso di colpa (per azioni fatte o non e per essere sopravvissuti mentre gli altri sono morti), tendenza a giustificare l’ansia travolgente combinata ad un distacco difensivo. Altri esiti sono l’incapacità di pensare agli eventi traumatici, inclusa una dissociazione del ricordo degli eventi o al contrario la sensazione di non riuscire a pensare ad altro. È possibile che gli individui sviluppino teorie su come avrebbero potuto evitare il trauma o danno la colpa a qualcuno dello stesso, questo per contrastare i sentimenti di impotenza. Alcune funzioni critiche dell’Io tra cui l‘esame di realtà, il giudizio, la regolazione degli affetti, le difese e l’organizzazione della memoria possono essere influenzate dal trauma, la distinzione tra il passato e i presente può essere annullata o sfocata, c’è una scarsa capacità di integrare le esperienze. Rilevanti sono anche la regressione psicologica , il grado in cui la struttura psichica è intaccata, la sicurezza dell’attaccamento, il livello e la qualità delle relazioni oggettuali e la capacità di tranquillizzarsi da soli.

• Stati somatici: irritabilità, disturbi del sonno e tentativi di automedicazione con abuso di sostanze. Le lamentele psicosomatiche sono frequenti e spesso si rivivono le sensazioni provate durante il trauma.

• Pattern relazionali: possono includere dei cambiamenti nel modo di rapportarsi alle altre persone dovute all’aumento dell’insicurezza, ritiro, rabbia e senso di colpa. Le relazioni possono essere compromesse da abusi di sostanze, dissociazione e altre conseguenze del trauma. Vi può essere un evitamento delle persone o situazioni che ricordano il trauma.


3. Fobie

• il DSM definisce la fobia come una paura eccessiva associata ad un comportamento di evitamento, ma per i terapeuti ad orientamento psicodinamico questo non è sufficiente, in quanto devono invece esserci prove che la paura sia il modo in cui l’individuo organizza tutta la propria esperienza interna.

• • Dal punto di vista psicodinamico le fobie implicano il modo specifico di far fronte all’angoscia. Ad un

livello di base possono dipendere dalla paura di essere abbandonati dai caregiver, dalle preoccupazioni relative all’integrità del corpo e possono implicare una perdita delle funzioni dell’Io.

• • Nel valutare i pazienti affetti da fobie bisogna considerare:

– se ci sono una o più fobie; – se la preoccupazione fobica è specifica o generale. – il contenuto della fobia; – il livello di funzionamento psichico riflesso dalla fobia.

• Le fobie multiple che impediscono la normale vita quotidiana suggeriscono la presenza di

un’organizzazione borderline di personalità. • I pattern contro fobici spingono a ricercare la situazione di cui si ha paura invece di evitarla, questa

situazione è stata spesso osservata ma ci sono poche ricerche empiriche poiché non è un problema per cui in genere si richiede un trattamento. Ecco il perché dell’esclusione dal DSM. Anche se l’eliminazione della fobia è sempre stato uno degli obiettivi più importanti della terapia ne ricordiamo altri come l’aumento del senso di sicurezza, la ripresa di una crescita emotiva e un miglioramento nella capacità di tollerare l’angoscia.


4. Disturbi Ossessivo-Compulsivi:

• sono caratterizzati da pensieri ossessivi persistenti e rituali rigidi e possono essere intesi come tentativi di ridurre una grave angoscia. Se le viene impedito di compiere i propri rituali la persona va in contro a stati di terrore. Le persone ossessivo-compulsive sono spesso vittime di preoccupazioni inconsce inclusa quella della perdita di controllo. Tali individui possono essere considerati come persone che si sono riconosciute inconsciamente colpevoli di pensieri criminosi ed hanno poi attuato un annullamento retroattivo tramite i vari rituali per espiare il loro senso di colpa.

• Nella terapia oltre a lavorare direttamente sui sintomi è importante indagare sulla presenza di recenti perdite, stress e altri eventi che possono aver scatenato l’angoscia. A volte può essere utile far capire che è normale avere dei pensieri ostili ed egoisti. Anche se sono difficili da affrontare alcune ossessioni e compulsioni possono andare incontro a remissione.


5. Disturbi Dissociativi:

• nel DSM comprendono il disturbo dissociativo dell’identità, la fuga psicogena, l’amnesia psicogena e i fenomeni di depersonalizzazione.

• Le persone sane fanno esperienza dei movimenti del proprio corpo come di qualcosa

che fa parte di sé e sintetizzano le informazioni che provengono dai vari sensi in una percezione integrata di ciò che fanno e di ciò che sta succedendo. I pensieri sono investiti da affetti diversi integrati in un senso del sé e i sentimenti possono essere misti e ambivalenti ma sono sentiti come interconnessi.

• Nei disturbi dissociativi questi processi non sono dati per scontati, alcuni di essi o tutti

possono essere scissi e sentiti come alieni. • - Stati affettivi: ci sono diversi tipi di compromissione. Nel disturbo di

depersonalizzazione per esempio vi è una perdita del senso del proprio corpo, gli stati affettivi connessi alle emozioni e ai movimenti del proprio corpo vengono vissuti come alieni. La perdita del senso del “me” può essere accompagnata da una crisi di angoscia fino al panico o dal suo opposto un’estrema calma e indifferenza. È utile incoraggiare i pazienti a parlare delle proprie sensazioni. Nella fuga psicogena e nell’amnesia psicogena comportamenti o ricordi specifici sono dissociati dal senso di sé.

• - Pattern cognitivi, somatici e relazionali: tendono a riflettere gli stati affettivi specifici

coinvolti nella dissociazione.


6. Disturbi dell’Umore il DSM divide i disturbi dell’umore in: • - Disturbi Depressivi: la depressione è molto diffusa e solitamente il disturbo depressivo maggiore insorge in età adulta. Non si tratta solo di una profonda tristezza ma è un disturbo che influenza la mente ed il corpo, incluse le funzioni cognitive, il comportamento il sistema immunitario e il sistema nervoso periferico. Interferisce con il normale funzionamento sociale poiché la depressione è costante ed oppressiva. • Un episodio depressivo è definito come un periodo della durata di almeno due settimane in cui siano presenti i seguenti sintomi: • umore depresso per la maggior parte del giorno; • marcata diminuzione d’interesse o piacere per tutte (o quasi) le attività; • significativo cambiamento dell’appetito e dei ritmi del sonno; • incapacità di concentrarsi; • rallentamenti psicomotori; • faticabilità o mancanza di energia; • sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati; • pensieri ricorrenti di morte. • Una valutazione attenta deve considerare tutte le possibili situazioni, mediche o eventi, che possono causare sintomi simili a quelli della depressione. • Depressione maggiore: interferisce con la vita sociale, si manifesta con crisi di pianto, perdita d’interesse per le attività prima amate, indifferenze per le interazioni sociali, trascuratezza, comportamento passivo o ritirato, inquietudine, rallentamento psicomotorio. • Distimia: sintomi labili che non sono disabilitanti, ma impediscono un buon funzionamento e intaccano il senso del benessere. • Disturbo bipolare: oscillazioni dell’umore che passa dalla depressione alla mania e viceversa. • Depressione psicotica: forma rara di depressione caratterizzata da deliri o allucinazioni basati sull’autosvalutazione o riferiti alla morte.


6. Disturbi dell’Umore (continua)

• Disturbo affettivo stagionale: depressione maggiore che compare in autunno o inverno e va in remissione in primavera, è connessa alla mancanza di luce solare.

• Depressione post-partum: avviene entro la 4 settimana dopo il parto. Potrebbe essere anche associata ai flussi ormonali associati alla nascita del bambino.

• Stati affettivi: includono due orientamenti emotivi generali:

Pattern depressione anaclitica: associati alla rottura della relazione con un caregiver primario, caratterizzati da sentimenti come il bisogno di aiuto, debolezza, inadeguatezza e svuotamento. Dalla paura di essere abbandonati o non amati e dal bisogno di mantenere il contatto fisico con la persona che gratifica i propri bisogni di essere confortati, protetti, nutriti. Hanno difficoltà nell’espressione della rabbia.

Pattern depressione introiettiva: continue autocritiche severe e punitive, sentimenti di inferiorità e colpa, la sensazione di non riuscire a vivere all’altezza dei propri standard, paura di perdere l’approvazione e l’amore degli altri significativi. L’autostima soffre gravemente a causa di questi attacchi.

• Pattern cognitivi: possono includere una fantasia razionalizzata della propria colpa e fantasie di perdita dell’amore, incapacità di prendere decisioni, scarso rispetto di sé, idee suicidarie e memoria compromessa. Questi sintomi sono più gravi nella versione introiettiva.

• Stati somatici: possono includere scarso desiderio sessuale, eccessiva reattività motoria, irrequietezza, mal di testa, di schiena, dolori muscolari, palpitazioni, svenimenti o costipazioni non spiegabili fisicamente. I cambiamenti di appetito e l’uso di sostanze possono avere ripercussioni sul fisico. La fatica, la scarsa energia e il rallentamento motorio non sono vissute come connesse al dolore psichico e quindi • vengono lamentate come puramente fisiche. Insonnia o ipersonnia.


6. Disturbi dell’Umore (continua)

• Pattern relazionali: possono essere caratterizzati da bisogni insaziabili e/o ostilità esigente.

• Disturbi Bipolari: sono connotati dalla presenza di un episodio con caratteristiche maniacali. Questi episodi sono

identificabili come un periodo di tempo definito in cui l’individuo fa esperienza di umore elevato o irritabile, un’autostima eccessivamente alta, difficoltà del sonno, accelerazione dell’eloquio, fuga delle idee, difficoltà a concentrarsi e a mantenere l’attenzione, agitazione psicomotoria.

• Stati affettivi: sentimenti di intenso piacere ed euforia, irritabilità intensa spesso accompagnata da angoscia,

agitazione e ipersensibilità. È caratteristica l’energia eccessiva anche se sentita come negativa, come una pressione interna che disorganizza, o in modo positivo come un senso di infinito potere e comunque accompagnata da un atteggiamento impulsivo. Tali individui possono alterare la sensazione di essere frammentati a quella di un senso di completezza ed esaltazione. Quando lo stato maniacale si risolve possono sperimentarsi intensi sentimenti di perdita.

• Pattern cognitivi: possono includere fantasie di invincibilità e talento eccezionale, desideri di fama e adorazione,

difficoltà a pensare in modo chiaro e lineare, queste persone hanno paura di non riuscire a tenere insieme i pensieri che sembrano fugaci e inafferrabili, a volte possono sentirsi disorientati.

• Stati somatici: irrequietezza e mancanza di sonno (sostengono che il sonno è una perdita di tempo), possono

sentirsi eccessivamente vigorosi e attivi, e sentono in bisogno di non fermarsi. Il desiderio sessuale è frequente e intenso.

• Pattern relazionali: sono spesso imprevedibili, caotici e impulsivi.


7. Disturbi Somatoformi (di Somatizzazione):

• il DSM descrive tali disturbi come la presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale ma non sono spiegabili dalla stessa Comprendono i disturbi di:

• Somatizzazione; • Somatoforme; • Conversione; • Algico; • Ipocondria; • Dismorfismo Corporeo.

• La teoria psicoanalitica li descrive come rappresentazioni simboliche di conflitti inconsci. • - Stati affettivi: sensazione caratteristica in cui “c’è qualcosa che non va nel mio corpo”. Lo stato

soggettivo può variare dalle persone molto angosciate a quelle per nulla angosciate.

• Pattern cognitivi: variano tra le diverse condizioni. Nell’ipocondria c’è un generale assorbimento cognitivo del proprio corpo, c’è la credenza patogena che ogni dolore possa essere una minaccia alla propria vita. I sintomi percepiti possono variare e trasformarsi.

• Stati somatici: includono i correlati fisici del’ansia tra cui accelerazione del battito cardiaco, aumento della

pressione e tensioni muscolari. A volte si sintomi somatici possono essere deliranti (ad es. le persone che mi respirano vicino mi tolgono l’aria e quindi io sto soffocando).

• Pattern relazionali: incluse le relazioni con i medici, possono variare da una intensa, persistente e aggressiva

ricerca di rassicurazione, ad una lontana inaccessibilità.


8. Disturbi dell’Alimentazione

• il DSM definisce i disturbi dell’alimentazione come grossolane alterazioni del comportamento alimentare, e include due diagnosi specifiche:

• Anoressia Nervosa; • Bulimia Nervosa.

• La caratteristica essenziale di tali disturbi è che l’autostima è connessa alla forma e al peso del corpo. L’esordio dell’anoressia è

associato spesso ad un evento stressante della vita, mentre la bulimia esordisce durante o dopo una dieta. • - Stati affettivi: possono includere sintomi depressivi come umore depresso, ritiro sociale, bassa autostima e ridotto interesse per il

sesso. Anche i sintomi ansiosi sono comuni, soprattutto le caratteristiche ossessivo-compulsive. Comuni all’anoressia e alla bulimia sono alcune caratteristiche tra cui la sensazione di essere affamati di cure e desiderio di essere protetti, sentimenti di fallimento, vergogna e debolezza, sentimenti di essere privi di valore, paura di essere abbandonati e di perdere l’amore, sentimenti di rabbia e aggressività avvertiti come pericolosi e paura che provare emozioni porti a perdere il controllo.

• Pattern cognitivi: preoccupazione di essere inadeguati, incompetenti e non amati. Una certa importanza è attribuita all’essere giovani e

al desiderio di rimanere bambini.

• Stati somatici: senso di torpore, vi può essere confusione rispetto alle sensazioni corporee come nella capacità di sentire se si è sazi. • Pattern relazionali: problematiche di controllo e perfezionismo. Questi individui tendono a fare di tutto per mantenere segreti i loro

problemi e possono mettersi in relazione alle altre persone in modo immaturo. Possono gestire la paura di non essere amati attraverso la compiacenza.


7. Disturbi Psicogeni del Sonno

il DSM li divide in: • Disturbi primari del sonno (dissonnie e parasonnie); • Disturbi del sonno correlati ad un altro disturbo mentale; • Disturbi del sonno dovuti a condizione medica generale; • Disturbi del sonno indotti da sostanze.

• Le dissonnie sono problemi di inizio e mantenimento del sonno mentre le parasonnie sono invece

caratterizzate da un comportamento anormale o da eventi fisiologici che si verificano in associazione al sonno e a specifiche fasi del sonno o alla transizione sonno-veglia.

• Stati affettivi: includono frustrazione e rabbia per non riuscire a dormire. La deprivazione di sonno

può causare sentimenti di depressione, demoralizzazione, ansia e irritabilità. • Pattern cognitivi: includono confusione, tendenza a distrarsi ed incapacità a concentrarsi. • Stati somatici: fatica, agitazione e irritabilità, ipo e iper-vigilanza. • Pattern relazionali: possono risentire della preoccupazione per il sonno e dei sentimenti di fatica,

ansia, rabbia e/o agitazione.


8. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

il DSM li divide in • Disfunzioni sessuali; • Parafilie; • Disturbi dell’identità di genere.

• Gli autori a orientamento psicodinamico considerano come disturbo la valenza pulsionale, mentre si possono trovare disturbi, come la

pedofilia, in cui gli impulsi ci sono ma non vengono agiti. • Le Sottocategorie sono: • - Disturbi Sessuali: di essi bisogna considerare:

Stati affettivi: variano. È comunque presente la tendenza alla depressione e all’ansia e la preoccupazione per la propria inadeguatezza. • Pattern cognitivi: preoccupazione per la propria inadeguatezza o fantasie compensatorie di potere. • Stati somatici: in alcuni individui è presente una certa iper-responsività sensoriale. • Pattern relazionali: evitamento di un’intimità emotiva e sessuale matura.

• Parafilie: di cui bisogna considerare: • Stati affettivi: variano. Impulsività, opportunismo ed euforia temporanea, seguiti dalla reazione depressiva che si presenta dopo che la

parafilia è stata messa in atto. Sono assenti ansia e senso di colpa. • Pattern cognitivi: tendenza ad essere ossessivamente preoccupati dai propri desideri sessuali associato alle preoccupazioni per metterli

in atto. Investono molta energia nel tentativo di razionalizzare il proprio comportamento, a volte anche a costo di distorcere la realtà. È assente la preoccupazione per le altre persone.

• Stati somatici: alti livelli di arousal e vigilanza quando si è presi dalla conquista sessuale o dal comportamento parafiliaco, torpore e vuoto quando non lo si è.

• Pattern relazionali: sfruttamento dell’oggetto sessuale desiderato ed evitamento e superficialità nelle altre relazioni. Fanno di tutto per nascondere le loro pratiche sessuali alle persone intime.


8. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere (continua)

• Disturbi dell'Identità di Genere: il primo DSM menzionava solo due disturbi sessuali, le parafilie e

l’omosessualità, entrambi collocati tra i disturbi sociopatici. Con il passare del tempo le diagnosi sono state revisionate, l’omosessualità è stata esclusa dai disturbi mentali e i disturbi dell’identità di genere e i disturbi sessuali sono stati collocati in sezioni separate dello stesso capitolo. La scelta è felice poiché si sono differenziati i termini sesso (riferito ad uno stato biologico) e genere (riferito ad un’esperienza psicologica).

• All’osservazione clinica questi soggetti mostrano uno stato acuto di disagio, la convinzione di essere nati nel corpo sbagliato può essere un’ossessione tormentosa. Una moderata insoddisfazione per il proprio genere può essere transitoria, ma se questa persiste e intacca la normale vita sociale può diventare un disturbo.

• I disturbi dell’identità di genere devono essere differenziati dai deliri psicotici di appartenere all’altro sesso.

• Stati affettivi: spesso includono umore depresso e possono raggiungere una disperazione di proporzioni suicidarie. Sono comuni sensazioni negative ed aggressive verso le parti del corpo che connotano il proprio sesso biologico.

• Pattern cognitivi: questi individui non mostrano difetti nell’esame di realtà, ma possono essere costantemente preoccupati dalla discordanza di genere.

• Stati somatici: attenzione intesa su alcune parti del corpo che vengono vissute come "non me". La sofferenza che accompagna questi disturbi può predisporre all’abuso di sostanze.

• Pattern relazionali: variano dall’isolamento alla presenza di legami profondi e stabili.


9. Disturbi Fittizi

• denominati anche Sindrome di Münchausen, sono condizioni mentali in cui il paziente produce intenzionalmente o simula sintomi fisici o psichici. Potrebbero essere anche considerati una variante del disturbo post-traumatico da stress, in cui i pazienti rimettono in atto patologie o interventi chirurgici dolorosi nel tentativo di sentire che questa volta hanno il controllo di ciò che in precedenza hanno vissuto passivamente. Sono notoriamente difficili da trattare e refrattari alla psicoterapia.

• Degna di attenzione è la Sindrome di Münchhausen per Procura in cui gli individui causano ripetutamente

patologie o danni fisici al figlio o alla persona di cui si prendono cura. • Stati affettivi: sono molti, dall’angoscia per un presunto sintomo fisico ad aspettative ostili che il medico

non presterà loro fede. Il tono affettivo prevalente è di superficialità emotiva. Spesso è presente una qualità manipolatoria e opportunista.

• Pattern cognitivi: implicano lamentazioni fisiche o psicologiche associate con ruminazioni sul modo migliore per convincere i medici a prenderli sul serio. Possono essere più o meno ossessionati dal loro rapporto con il medico.

• Stati somatici: tensione cronica in assenza delle cure desiderate. Alcuni pazienti si infliggono ferite anche gravi per ottenere attenzione, altri riescono a convincere i medici a far loro inutili interventi chirurgici, in questi casi il corpo può venire danneggiato permanentemente.

• - Pattern relazionali: tendono ad essere bisognosi e dipendenti, con una buona dose di negativismo, possono esagerare la descrizione dei propri sintomi, e così suscitare l’irritazione delle altre persone che li sentono inaffidabili, manipolatori, drammatizzanti e difficili.


10. Disturbi del Controllo degli Impulsi

• :la caratteristica fondamentale è il fallimento nel resistere alla tentazione di compiere un atto che

danneggia se stessi o altre persone. Nella maggior parte di tali disturbi l’individuo ha una sensazione crescente di tensione prima di passare all’atto, prova piacere mentre lo fa e può provare rimorso dopo averlo compiuto.

• I vari disturbi sono:

• - Disturbo esplosivo intermittente: incapacità di resistere ad impulsi aggressivi che induce il soggetto ad aggredire fisicamente altre persone o a distruggere al proprietà altrui.

• - Cleptomania: incapacità di resistere all’impulso di rubare oggetti non necessari e non di valore. Molti sentono tale impulso come ego distonico e moralmente problematico.

• - Piromania: tendenza ricorrente ad appiccare fuochi per alleviare una stato di tensione.

• - Gioco d’azzardo patologico: comportamenti ricorrenti, persistenti e disadattavi che implicano il gioco d’azzardo e mettono a repentaglio le proprie realizzazioni personali, familiari e lavorative. Gli individui raccontano di provare un’urgenza irresistibile e possono mostrare distorsioni cognitive (superstizione, senso di potere e controllo grandiosi…). Stati di disforia e depressione possono sia precedere che seguire un episodio di gioco d’azzardo patologico.


10. Disturbi del Controllo degli Impulsi (continua)

• - Tricotillomania: strapparsi i capelli in modo ricorrente e compulsivo che causa una notevole perdita di capelli,

questo fornisce ai soggetti un senso di gratificazione e sollievo dalla tensione. Possono anche esaminare le radici dei capelli che hanno strappato, metterli tra i denti e mangiarli (tricotillofagia).

• Nonostante l’evidenza del disturbo tali soggetti negano di strapparsi i capelli e lo fanno di nascosto, questa segretezza può riflettere una profonda vergogna o uno stato di assenza di consapevolezza basato sulla dissociazione.

• Tali disturbi sono cronici ed episodici, e i pazienti sono refrattari al trattamento ed hanno una scarso insight. Il

comportamento compulsivo è gratificante e questo può portare allo sviluppo di una dipendenza.

• - Stati affettivi: oscillazioni tra sentimenti di vuoto e apatia, il desiderio dell’eccitazione o del conforto che questi comportamenti favoriscono, vergogna, paura e depressione. Spesso il rammarico che motiva al cambiamento è assente.

• - Pattern cognitivi: assenza di pensieri più che concentrazione su pensieri problematici. I comportamenti possono essere automatici e questo riflette la dissociazione dei processi di pensiero.

• Può esserci una strana vaghezza o assenza di ricordi precoci. Vi può essere infine l’ossessione di cogliere il momento in cui mettere in atto il comportamento.

• - Stati somatici: stati di ipo e iper-attivazione, così come sintomi gastrointestinali e palpitazioni. • - Pattern relazionali: le persone che vivono con questi pazienti sono scarsamente tolleranti e poco disposte al

perdono. La maggior parte di questi disturbi mettono seriamente in pericolo i rapporti sociali.


11. Disturbi da Uso/Dipendenza da Sostanze Sono i disturbi con maggiore prevalenza nella nostra società. I disagio acuto e cronico è alla base di tali

disturbi. Il grado di disagio provato e il range di patologia può essere molto variabile, ma in ogni caso è assente o deteriorata la capacità di prendersi cura di sé.

• L’uso continuativo di determinate sostanze innesca meccanismi di dipendenza patologica. Nella maggior parte dei casi la vulnerabilità alla dipendenza è il risultato di lacune evolutive dell’Io e dell’organizzazione del sé, connesse ad ambienti familiari trascuranti o abusanti. Le sostanze sono utilizzate per migliorare, controllare o attenuare esperienze affettive troppo intense o confusive.

• - Stati affettivi: le droghe rendono più tollerabile il disagio provato. Sono comuni sentimenti di noia, depressione, mancanza di valore, che si alternano ad un atteggiamento rivendicativo. Possono covare sentimenti di rabbia associati alla sensazione di andare in pezzi. L’uso continuativo e cronico della sostanza crea dipendenza quindi molti sentimenti alleviati dalla sostanza stessa diventano intollerabili.

Pattern cognitivi: centrati sulle razionalizzazioni che sostengono la dipendenza. I pericoli della dipendenza sono negati.

• Pattern relazionali: sentimenti intensi di bisogno, che si alternano all’affermazione di non aver bisogno. La vita può sembrare ingestibile e sregolata, le relazioni possono essere descritte come incerte, inaffidabili o deludenti.


12. Disturbi Psicotici Nel DSM sono elencati:

• Schizofrenia: con sintomi positivi e negativi, per almeno 1 mese e che compromettono

la normale vita quotidiana. Tra le altre caratteristiche ci sono affetti inappropriati, depressione, angoscia, fobie, difficoltà del sonno, scarso insight, preoccupazioni somatiche, comportamento violento e alti tassi di suicidio. L’esordio è tre i 18 e i 35 anni e può essere improvviso e insidioso. L’esito è variabile.

• Disturbo schizofreniforme: patologia identica alla schizofrenia che però ha una durata

limitata, non oltre i 6 mesi. • Disturbo schizoaffettivo: concomitanza di un episodio di un disturbo dell’umore e

sintomi schizofrenici. Può essere depressivo o bipolare e l’esordio può verificarsi in un momento qualsiasi tra l’adolescenza e la vecchiaia.

• Disturbo delirante: con deliri non bizzarri, plausibili, per almeno un mese. I sintomi

schizofrenici non sono presenti a meno che non siano direttamente connessi ai deliri. Il DSM ne specifica sette tra cui erotomanico, di grandezza, di gelosia, di persecuzione (il più diffuso), somatico, misto e non specificato.


12. Disturbi Psicotici (continua) • Disturbo psicotico breve: come la schizofrenia ma della durata di almeno un giorno e meno di un mese. Anche se breve presenta un alto tasso di suicidio. Esordio tra 25 e 35 anni.

• Disturbo psicotico condiviso: quando un individuo sviluppa lo stesso delirio di una persona (già con disturbo delirante) con cui ha una relazione intima. Le credenze deliranti della persona sottomessa scompaiono al termine della relazione.

• Stati affettivi: sentimenti di essere vuoti, con sensazioni di sconnessione, distacco dalle emozioni e dalle altre persone, accompagnati dalla difficoltà di esprimere i sentimenti. Sentimenti di angoscia, nervosismo, desiderio di ritirarsi in isolamento, rabbia intensa in risposta a minacce percepite dall’esterno. Bisogni intensi e paura di essere lasciati soli. • Pattern cognitivi: essere distratti, incapaci di focalizzare l’attenzione, sopraffatti da pensieri che non hanno senso per gli altri, sentimenti di disorientamento. Le allucinazioni vengono vissute come qualcosa di esterno e intrusivo, provocano disagio se sono minacciose ma possono anche essere confortanti e far credere all’individuo di essere speciale. In casi estremi i soggetti pensano che gli altri possono leggere e controllare i loro pensieri. Vi possono essere vergogna, tristezza, gelosia transitorie ma molto intense. Possono avere la convinzione di non essere amati e tentare il suicidio. Possono arrivare ad essere insicuri della propria realtà corporea. • Pattern somatici: gamma di sensazioni connesse alle convinzioni deliranti. Sono comuni alterazioni del sonno e dell’alimentazione, sintomi gastrointestinali e cardiovascolari. • Pattern relazionali: variano dalla presenza di bisogni fino all’evitamento e alla sospettosità. Le persone vicine agli psicotici si sentono spaventate, impotenti, esasperate poiché i loro sforzi di persuadere la persona della propria realtà falliscono miseramente.


13. Disturbi Mentali Basati su una Condizione Medica Generale

• Coprono una vasta gamma di stati patologici che vanno dalla demenza di Alzheimer ai

disturbi prodotti dall’uso di sostanze o il delirium, disturbi anamnestici e cognitivi.

• Stati affettivi: combinazione di ansia paura e depressione per le capacità che sono state perse, tipici i sentimenti di impotenza e rassegnazione che possono causare una perdita secondaria della memoria e quindi la perdita della capacità di organizzare le azioni e le idee. Sono frequenti gli attacchi di panico e l’agitazione nelle situazioni particolarmente critiche.

• Pattern cognitivi: seguono gli stati affettivi. • Pattern somatici: possono rispecchiare pattern affettivi e includono dolore toracico,

palpitazioni, mal di testa, sintomi gastrointestinali, difficoltà del sonno e dell’alimentazione, agitazione e apatia.

• Pattern relazionali: vengono governati dagli stati dell’umore. Variano da situazioni

dipendenti a situazioni irrealistica mante indipendenti e rischiose. Sono necessarie relazioni di sostegno per un’adeguata gestione delle difficoltà quotidiane.

LE ORGANIZZAZIONI DELLA PERSONALITA’ SECONDO KERNMBERG

I disturbi di personalità e le loro interrelazioni (da Kernberg, 2004, p. 17).

La diagnosi nel DSM-5

• Il DSM5 non ha modificato l’obiettivo della diagnosi:

– vuole classificare, non comprendere

• Sistema di tipo fenomenologico – basato su descrizioni verbali

• ha pensato di classificare eliminando la soggettività

• ha incrementato gli item senza riuscire a cogliere la ricchezza e la complessità delle sindromi osservabili empiricamente

– Maggiore eterogeneità

– Incremento degli individui che soddisfano i criteri di un Disturbo

– Ha considerato solo dimensioni di sintomi

Esempio di diagnosi dimensionale

• Infancy and Early Childhood - IEC

Asse I: Diagnosi primaria

-Disturbi interattivi

-Disturbi regolatori dell’elaborazione sensoriale

-Disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione

Asse II

Capacità evolutive funzionali ed emotive

Asse III

Capacità di regolazione dell’elaborazione

sensoriale

Asse IV

Pattern bambino- caregiver e familiari

Asse V

Altre diagnosi mediche e neurologiche

Prendendo in considerazione i

contributi dei seguenti assi

LA DIAGNOSI - people.unica.it

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