La CRONICIZZAZIONE del DOLOREMeccanismi e valutazione

SFIDA NELLA COMPLESSITA

Dr. Corrado Taiana D.U.O.S. Terapia del Dolore e Cure PalliativeOspedale “Valduce” - Como

DOLORE: “una spiacevole esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un

reale e/o potenziale danno tissutale, o descritta come tale. Il dolore è sempre un’esperienza soggettiva"

(IASP 1979)

PAIN IS A SUBJECTIVE, MULTIDIMENSIONAL EXPERIENCE THAT CAN HAVE A MARKED IMPACT ON BOTH THE PHYSIOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL STATE OF AN INDIVIDUAL

Il dolore acuto dovrebbe essere visto come la fase iniziale di una cascata di eventi, nocicettivi e comportamentali, innescati dal danno tissutale.Questa cascata generalmente si risolve in poche settimane.

La differenza tra dolore acuto e cronico non è correlata ad una variabile temporale,

ma collegata alla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione e riportare alla norma le afferenze sensoriali al sistema nervoso centrale nel più breve

tempo possibile

Nocicezione

Dolore

Sofferenza

Comportamentodovuto al dolore

Espressione

Percezione

Nocicezione

Dolore sintomo

Dolore malattia

Sofferenza

Comportamenti reattivi

Riduzione attività Decondizionamento StatoLavorativa e fisico di depressionedi relazione e isolamento

Pain Physician January 2007; 10:7-111

Cancer Pain

Dolore Totale

Nocicettoresilente (sleeping nociceptors)

essere ad alta soglia

Nocicettori meccanici A delta ()Nocicettori polimodali C

● risposta: rapida 15m/secbrevealta intensità

● dolore acuto e ben localizzato

● risposta: lenta 1m/secsi mantienebassa intensità

● dolore cupo, poco localizzato

ottobre ’17 14 titel / name / dep. short cut

Modulazione discendente

Noradrenergic locus coeruleus (LC)

Rostral Ventromedial Medulla

Periaqueductal gray

the serotoninergic nucleus raphe magnus(NRM) and the adiacent reticular formation(nucleus gigantocellularis)

DOLORE CLINICO

• DOLORE INFIAMMATORIO

NOCICETTIVO

• DOLORE NEUROPATICO

• DOLORE MISTO

• DOLORE MECCANICO-STRUTTURALE

Diego Fornasari

Le sostanze liberate modificano la soglia del nocicettore rendendolo sensibile a stimoli prima innocui o in grado di generare spontaneamente il dolore.

• TRPV1 RIDOTTA SOGLIA TERMICA DI ATTIVAZIONE (DA 43° A 37°)

• NaV 1.8 MODIFICATA CINETICA DI ATTIVAZIONE

SENSITIZZAZIONE PERIFERICA

22

DOVE NASCE L’IMPULSO DOLOROSO ?

NEL RECETTORE TISSUTALE

(DOLORE NOCICETTIVO)

NEL SITO ECTOPICO DI UNA FIBRA LESIONATA

(DOLORE NEUROPATICO PERFIERICO)

NEL NEURONE CENTRALE(DOLORE

NEUROPATICO CENTRALE)

DOLORE FISIOLOGICO

DOLORE PATOLOGICODOLORE INFIAMMATORIO

Pain. 152(10):2204–2205, OCT 2011,

A new definition of neuropathic painTroels S. Jensen; Ralf Baron; Maija Haanpää; Eija Kalso; John D. Loeser; Andrew S.C. Rice; Rolf-Detlef Treede

AbstractIASP has recently published a new definition of neuropathic pain according to which neuropathic pain is defined as

“pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system” (www.iasp-pain.org/resources/painDefinition). This definition replaces the 17-year old definition that appeared in the Classification of Chronic Pain published by IASP in 1994 [7], which definedneuropathic pain as “pain initiated or caused by a primary lesion, dysfunction,or transitory perturbation of the peripheral or central nervous system”. Eventhough the definition has not been changed dramatically, there are twoimportantchanges in the new version: (1) the word “dysfunction” has been removed and (2) a lesion or disease affecting the nervous system has been specified to be a lesion or disease of the somatosensory system.

il dolore neuropatico presenta un’elevata prevalenza

e può significativamente ridurre la qualità della vita

La prevalenza di DN è molto variabile, tuttavia si stima che interessi il 6-8% circa di adulti nello popolazione generale [1]

La prevalenza di DN tipicamente aumenta con l’età Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all’invecchiamento generale della popolazione [2]

• Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente

• In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico esercita una peggiore qualità della vita correlata allo stato di salute [1]

• Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta un importante problema di salute pubblica [3]

[1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70:1630–5.

[2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002.

[3] Haanpaa M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.

MODELLO DI DOLORENEUROPATICO CON ORIGINEECTOPICA

Dopo il trauma si osserva lo sviluppo di canali del sodio e una riduzione dei canali del potassio con incremento della eccitabilità della fibra che porta all’insorgenza di un potenziale d’azione (attività ectopica)

Tratto da «Fundamental Neuroscience» IV Edition Academic Press- Elsevier

NAV 1.3un canale al sodio embrionale

estremamente eccitabile

Gérard Mick*, Ralf Baron1 , Nanna Brix Finnerup2 , Guy Hans3 , Kai-Uwe Kern4 , Birgit Brett5 & Robert H Dworkin6

What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define awidely used term

Division of Neurological Pain Research & Therapy, Department of Neurology, University Hospital Schleswig-Holstein, Kiel, Germany 2 Danish Pain Research Centre, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark 3 Multidisciplinary Pain Center, Antwerp UniversityHospital, Edegem, Belgium 4 Center for Pain Medicine & Palliative Care, Wiesbaden, Germany 5 Brett Medical Writing, Pulheim, Germany 6 Departments of Anesthesiology & Neurology, University of Rochester School of Medicine & Dentistry, Rochester, NY, USA *Author for correspondence: Center for Pain Evaluation & Treatment, University Neurological Hospital, BP Lyon Montchat, 69384 Lyon Cedex 3, France; Tel.: +33 6 80 13 40 09; Fax: +33 4 76 67 15 43; gerard.mick@ch-voiron.fr

Pain Manage. (2012) 2(1), 71–77

LNPDefinizione (Consensus)

[1] Mick G, et al. Pain Manage. 2012;2(1):71-7.

“Un tipo di dolore neuropatico caratterizzato

da una o più aree costanti e circoscritte

di massimo dolore, associate a segni sensoriali

negativi o positivi e/o sintomi spontanei

caratteristici del dolore neuropatico” [1]

▪ I pazienti con LNP devono essere in grado di indicare

la posizione di massimo dolore superficiale

▪ Devono essere presenti segni/sintomi specifici di dolore neuropatico,

quali:

dolore bruciante, a scariche, lancinante, iperalgesia, allodinia

SENSITIZZAZIONE CENTRALE

• ATTIVAZIONE RECETTORI NMDA

• AUMENTATA DISPONIBILITA’ DI CALCIO

• FOSFORILAZIONI DI PROTEINE POST-SINAPTICHE (SHORT TERM SENSITIZATION)

• MODIFICAZIONE ESPRESSIONE GENICA (LONG TERM SENSITIZATION)

Diego Fornasari

SENSIBILIZZAZIONEDEI NEURONI

SPINALI AD AMPIO SPETTRO DINAMICO

O WDRNs

Glutammato

Afferente

nocicettivo

Neurone

Spinale

WDRN

Aumento espressione

di circa 10 volte

Diego Fornasari

neuroni NS o WDR

vie afferenti tattili

vie afferenti del dolore

L’iperattività degli afferenti primari conduce ad un massivoingresso di Ca++, eccitotossicità e morte degli interneuroniinibitori Controllo

discendente

interneuroni GABA: “dark cells”

Devor, Dubner 1990

ALLARGAMENTO DEL CAMPO RECETTORIALE CON ESTENSIONE DELL’AREA DI DOLORE

ALLODINIA DINAMICA MECCANICA ESTESA

IPERALGESIA SECONDARIA

Diego Fornasari

AREA

SOGLIA

Pain. 2011 March ; 152(3 Suppl):Clifford J Woolf

Pain. 2011 March ; 152(3 Suppl):Clifford J Woolf

Image from Milligan, E, Watkins, L. Pathological and Protective Roles of Glia in Chronic Pain,Nature Reviews 10:23-36 (2009)

Cancer pain

Breakthrough

JCI.2010

ottobre ’17 43 titel / name / dep. short cut

Clinical Pain Syndromes

Nociceptive pain Inflammatory pain Neuropathic pain Dysfunctional pain

Noxious stimuli InflammationPeripheralpathology

NeuronalDamagePNS/CNS pathology

No Noxious stimuliNo inflammationNo neuronaldamageNo peripheralpathology

High threshold Low treshold

Clifford J Woolf

Protective Pathological

Dolore Clinico

Sindromi miofascialiFibromialgia

Cefalee

Esiti traumaticie postchirurgici

CRPS I e II

Malattie osteodegenerative.Osteoartrosi, osteoporosi

Malattie reumatiche,artriti

Dolore spinale:Patologia discale,

radicolare, articolare, FBSS

Dolore Neuropaticoperiferico, centrale:

NpH, poli-mononeuropatie, causalgie,deaffrentazione, neuromi,FBSS, nevralgie essenziali,

dolore centrale

Cancer Pain

DIFFERENTI LIVELLI DI COMPLESSITA’ NELLA

DIAGNOSI - APPROPRIATEZZA

Processo diagnostico 3°livello: diagnosi di “meccanismo”

Dickenson, PAIN 2010

Valutazione del danno sensitivo

Ipoestesia tattile perdita di fibre A

Ipoalgesia puntoria perdita di fibre A

Ipoestesia al caldo perdita di fibre C

La

valutazione

del danno

La valutazione semplice delle vie somatosensoriali

Lesione del nervo intercostale e Intercostobrachiale

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)

Valutazione integrità del sistema somato-sensoriale

SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico)

ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) ?

ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE?

SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE

INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo)

Allodinia recettoriale (primaria) SI

DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia)

ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI

DOLORE NOCICETTIVOCON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO

DOLORE NOCICETTIVOSENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

Allodinia recettoriale (primaria) NO

DOLORE MECC-STRUTTURALE(dol nociceettivo a soglia normale)

dolore

cronicitàdisabilità

temporalità

valutazione

“…..nella testa di un uomo che ripensa al suo tempo

il dolore e la gioia hanno una dignità uguale.”

Mario Rigoni Stern