La cronicità del paziente

oncologico: usare la complessità

come una risorsa

Casi clinici di carcinoma mammario metastatico HR+, HER2 neg.

con localizzazioni ossee e viscerali

Jennifer Foglietta P.O. Narni-Amelia

Foligno, 2 marzo 2018

Casi clinici

• Caso 1: paziente in premenopausa con recidiva viscerale ed ossea • Caso 2: paziente con carcinoma mammario metastatico ab initio

Caso clinico 1

• Paziente di 30 anni; non familiarità; non comorbidità

• Giugno 2013: carcinoma mammario infiltrante NAS di 6mm, G2, ER=80%, PgR=40% Ki-67=18% HER-2=neg

pT1b pN0 M0

• Chemioterapia adiuvante (TC x 4 cicli) → RT

• Da settembre 2013 tamoxifen+ leuprorelina

• Dicembre 2015: ↑ CEA e Ca 15-3, ↑ GOT e GPT.

Riscontro di metastasi epatiche

multiple.

• Biopsia epatica: metastasi di carcinoma mammario

ER=80%, PgR=0%, Ki-67=40%,

HER-2=neg.

Caso clinico 1

• Gennaio 2016: Inizia chemioterapia con epirubicina e paclitaxel con risposta parziale – Metastasi viscerali e compromissione d’organo

– Recidiva dopo 2 anni dall’inizio della terapia ormonale adiuvante (resistenza primaria/secondaria?)

• Dopo 6 cicli inizia letrozolo+ leuprorelina con stabilità

• Ottobre 2017 Stabilità delle lesioni epatiche ma comparsa di metastasi ossee (sterno, D6, bacino)

Caso clinico 1

Quale opzione terapeutica?

+ LH-Rh analogo?

Unmet need in premenopausal patients with HR+ HER2- MBC

Tripathy D et al: SABCS 2017

PALOMA 3 – design and PFS

ER+/HER2- MBC

Progressed on ET for

metastatic disease or < 12 months

after completion

adjuvant

(N = 521)

PD

Turner NC. et al. NEJM 2015;373:209-219.

Studio di fase III, randomizzato, doppio-cieco, controllato con placebo

Tripathy D et al: SABCS 2017

Monaleesa-7: premenopausal HR+ HER2- MBC

Monarch-2:Phase III Study of Abemaciclib + Fulvestrant in HR+/HER2- MBC After Progression on Endocrine Therapy

Pts with HR+/HER2-

MBC who progressed

on 1 line of ET

(neoadjuvant,

adjuvant, or first line);

pre/peri/post

menopausal; no prior

chemo for metastatic

disease;

(N = 669)

Abemaciclib 150 mg  BID* +

Fulvestrant 500 mg on Days 1, 15, 29

and once monthly thereafter 

(n = 446)

Placebo +

Fulvestrant 500 mg  on Days 1, 15, 29

and once monthly thereafter 

(n = 223)

Pts enrolled at 142 centers in 19 countries

Primary endpoint: PFS (investigator assessed)

Secondary endpoints: OS, ORR, clinical benefit rate, safety

Sledge GW, et al. ASCO 2017. Abstract 1000; JCO 2017;35:2875-2884

Median

follow-up:

19.5 mos

*Dose reduced from 200 mg to 150 mg after 178 pts enrolled.

• Inizia terapia con fulvestrant 500 mg+ palbociclib (125 mg)+ leuprorelina

• Dopo 14 gg di trattamento:

Caso clinico 1

G.4

Management of AEs Associated With Palbociclib

Hematologic AE Dosing Recommendation

Grade 1/2 No change

Grade 3* Consider CBC after 1 wk; delay until recovery to grade ≤ 2

Grade 3 ANC with fever/infection or grade 4*

Withhold and delay until recovery to grade ≤ 2; resume at next lower dose

Nonhematologic AE

Dosing Recommendation

Grade 1/2 No change

Grade ≥ 3 Withhold and delay until recovery to grade ≤ 1 (or grade 2 if not considered safety risk); resume at next lower dose

*Excluding lymphopenia unless associated with clinical

event.

PALOMA 3: adverse events

Fulvestrant+palbociclib Fulvestrant+placebo

Serious adverse events

13% 17%

Dose interruption 54% 6%

Cycle delay 36% 4%

At least one dose reduction

34% 2%

Turner NC. et al. NEJM 2015;373:209-219.

Monaleesa-7: premenopausal HR+ HER2- MBC

Tripathy D et al: SABCS 2017

• Sospende per palbociclib per 10 gg

• ↑ neutrofili fino a grado 1 (›1500/mmc)

• Riprende palbociclib 100 mg/os/die per 21 gg (cicli ogni 28 gg)

• TC torace-addome con mdc dopo 3 mesi: risposta parziale di malattia

Caso clinico 1

Caso clinico 2

• Donna di 58 anni presenta dolore al passaggio dorso-lombare trattato con FANS fisioterapia per 2 mesi con modesto beneficio.

• RMN rachide: lesione litica D12. Lesioni miste in D4, D7, D10 e L2.

• Biopsia di D12: mestastasi di carcinoma compatibile con origine mammaria; ER+ (90%), PgR+ (70%), and HER2-

• All’E.O. retrazione capezzolo destro con area di aumentata consistenza retraoareolare.

• Mammografia negativa per lesioni solide • RM mammella dx: area centrale di enhancement di circa 5 cm. • Biopsia della mammella dx: carcinoma lobulare infiltrante

ER=90%, PgR=70%, Ki-67=15%, HER2=neg. • TC torace-addome con mdc: adenopatie ascellari dx. • APR: ipertensione arteriosa sistemica in terapia con

amlodipina

Caso clinico 2

Quale opzione terapeutica?

Aromatase inhibitor (AI)?

CDK4/6 inhibitor +AI ?

Chemotherapy?

Fulvestrant?

Pz 58 anni con carcinoma mammario di tipo lobulare in sede con metastasi linfonodali ascellari e metastasi ossee multiple

Ellis MJ et al ESMO 2016; LBA14_PR; Lancet Oncol 2017

FALCON: Phase III study design

Ellis MJ et al ESMO 2016; LBA14_PR; Lancet Oncol 2017

FALCON: PFS FALCON

CV

CV

Johnston S, SABCS 2016

• Pz 58 anni con carcinoma mammario di tipo lobulare in sede con metastasi linfonodali ascellari e metastasi ossee multiple

• Caratteristiche patologiche: ER=90%, PgR=70%, Ki-67=15%, HER2=neg.

• APR: ipertensione arteriosa sistemica in terapia con amlodipina

• Inizia letrozolo+palbociclib + acido zoledronico

• Radioterapia a scopo sintomatico su D12

Caso clinico 2

Anamnesi farmacologica ed ECG

• Pz 58 anni con carcinoma mammario di tipo lobulare in sede con metastasi linfonodali ascellari e metastasi ossee multiple (ER=90%, PgR=70%, Ki-67=15%, HER2=neg.)

• Inizia letrozolo+palbociclib + acido zoledronico

• Radioterapia a scopo sintomatico su D12

• Dopo 3 mesi di trattamento: stabilità di malattia, miglioramento delle condizioni generali e buon controllo della sintomatologia dolorosa

Caso clinico 2