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ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano

Sabato 24 maggio 2003

Marcello Costa AngeliLa

Chirurgia

Di

frontiera


La pratica chirurgica è un’arte medica in continua evoluzione. Pone le sue basi sull’evoluzione scientifica e sulle codifiche delle varie Scuole. Risente delle esperienze personali e dei contesti aziendali in cui si effettua.


Possiamo capire quindi l’ansia dei pazienti alla ricerca della terapia adeguata alla loro malattia e le difficoltà dei curantinella scelta del luogo e del chirurgo. Non esiste ancora una mappa di indirizzo sulla base dei risultati.


La

ChirurgiaDi

frontiera

Oggi la standardizzazione delle indicazioni terapeutiche e delle procedure ha ridotto la possibilità che casi trattati con successo in alcuni centri provengano da esclusioni di altri enti.


Ma noi Chirurghi ogni giorno osserviamo che ciò che teoricamente si può fare con apparente semplicitàspesso si trasforma in difficile e poi il difficile in complessoe il complesso in impossibile !!!


I MEDICIA differenza di altre forme di lavoro professionale in cui il rischio blocca la mano dell’uomo, nei Medici l’impegno etico per il bene del l’impegno etico per il bene del paziente spinge a fare di più che paziente spinge a fare di più che a fare di meno.a fare di meno.

Questo a volte causa disastri, ma a volte il

superamento dei precedenti limiti


La

ChirurgiaDi

frontiera

È quindi sia:

CHIRURGIASPERIMENTALE

CHIRURGIA NON CODIFICATA

Non è una branca della specialità ma a volte una necessità; un impegno di studio; un portato etico verso il caso clinico.

&

• LA CHIRURGIA SPERIMENTALE

• GLI INTERVENTI SALVAVITA O COMPASSIONEVOLI

• GLI SFORZI DEL LAVORO DI EQUIPE

• LE APPLICAZIONI DI ABILITA’ TECNICA

Senza frontiere preconcette !!

TERZO MILLENNIO

Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Milano

Poca osservazione e molto ragionamento conducono all'errore,

molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità. (…) Infatti la nostra è un epoca di

ideologie, nella quale, cioè, invece di imparare dalla realtà in tutti i suoi

dati, costruendo su di essa, si cerca di manipolare la realtà secondo la coerenza di uno schema fabbricato

dall'intelletto". Alexis Carrel

Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari

Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

Ordine dei Medici Chirurghi eOdontoiatri della Provincia di

Milano

Riteniamo, dunque, che la tendenza a limitare lo spazio dato

all'osservazione a favore di una propria immagine precostituita di

realtà prodotta dalla mente (ragionamento) possa impedire una

vera conoscenza.

Ordine dei Medici Chirurghi eOdontoiatri della Provincia di

Milano

Cambiano i tempi.

Si modificano leggi e Costumi.

Progredisce la conoscenza.

Aiutare rimane sempre un dovere…!!

Quasi immutata rimane la summa

dei dettati Ippocratici dei

Medici

Che affiancano o prevalgono su

ogni altra regola.

TERZO MILLENNIO

Le possibilità di ventilazione di un

polmone con ostruzione delle vie

aeree alte non correggibile da

interventi locali sono drammatiche…..

La Chirurgia Sperimentale

In questi casi il trattamento può essere solo palliativo con stents o disostruzionilaser.

Una via alternativa potrebbe essere ricercata nella costruzione di una nuova via aerea…….

COME INTERVENIRE ?!!•Recidive tracheali estese•Recidive dopo precedente resezione•Tracheobroncomalacie non correggibili•Stenosi congenite estese•Stenosi acquisite estese



Broncostomiatoracica trans-polmonarePreliminare ad una nuova via aerea ausiliaria…….



Broncostomia toracica trans-polmonarePreliminare ad una nuova via aerea ausiliaria



L’eticità



E’ stata tentata tale strada in 7 suini in cui sono state eseguite 8 broncostomieaccessorie inserendo in un bronco segmentariouna cannula portata poi a livello cutaneo anteriore attraverso la lingula o il lobo medio

II risultati a distanza con riscontro istologico :



Sacrificio delle cavie dopo 6 settimaneLa via aerea accessoria è rimasta pervia in tutti i casiIn 5 dei sei casi il parenchinapolmonare era pervio e ventilato in tutti gli ambiti

La broncostomia transpolmonarepuò quindi essere realizzata ma

ulteriori studi sono necessari per dimostrare che possa da

sola vicariare alla ventilazione polmonare dopo esclusione

tracheale del polmone corrispondente

Quindi :



• INTERVENTI SALVAVITA…..

• PRODEZZE DI TECNICA…..

• NUOVE VIE…..• EVOLUZIONI DI

STRATEGIA…..• NUOVI

OBIETTIVI……

Senza frontiere preconcette !! La Chirurgia non codificata

Sono quei portati chirurgici verso situazioni non ortodosse o non codificate.

Possono essere situazioni di obbligo ad intervenire in caso di urgenza/emergenza in cui il tentativo di salvare una vita spinge al limite del possibile e anche oltre

Oppure casi in cui la necessità derivi da un tentativo di sollievo del paziente da una fine straziante.

INTERVENTI SALVAVITA…..O COMPASSIONEVOLI



E’ il caso delle neoplasie ascessualizzate…….

E’ il caso delle neoplasie con emorragie ripetute intrabronchiali……….

In soggetti giovani.

INTERVENTI SALVAVITA…..O COMPASSIONEVOLI



Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule

Interventi di resezione polmonare associata a plastica dell’arteria polmonare

Resezione parziale della parete tracheale e ricostruzione con plastica introflettente

PRODEZZE DI TECNICA…..



In questi ambiti troviamo l’impegno nelle soluzioni di quelle exeresi polmonari insolite :

Gravi lesioni accidentali:

• Vascolari• Aeree• Mediastiniche

PRODEZZE DI TECNICA…..



Ma è anche affrontare con lucidità, rigore ed efficacia inconvenienti operatori come :

…per i tumori che invadono le vertebre….pT4N0




Sono pazienti con prognosi infausta e qualità di vita molto povera classificati in genere come non suscettibili di intervento chirurgico !!!!

…Dolore !!

…Sintomi neurologici invalidanti..!!!

…per i tumori che invadono le vertebre….pT4N0




•Rimozione della massa neoplastica•Ricostruzione della colonna anteriore con protesi cilindrica di metallo o di carbonio•Ricostruzione della colonna posteriore con placche metalliche•Ricostruzione della parete con rete in marlex

…per i tumori che invadono i vasi….



Interventi di resezione polmonare associata a plastica dell’arteria polmonare.

Possono praticarsi nell’intento di evitare una pneumonectomia

In pazienti con una compromissionecardiorespiratoria che non permette una resezione maggiore !!!




Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.

Per infiltrazione neoplastica dell’arteria polmonare interlobare

O invasione da parte di linfonodopatiasecondaria extracapsulare




Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.•70% per tumori del lobo sup. sx•20% per tumori del lobo su. Dx•10% per invasione dell’arteria principale•10% per tumori dei lobi inferiori bilateralmente





•Resezione parziale e ricostruzione con patch•Resezione a manicotto e ricostruzione con anastomosi termino-terminale•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi





•Resezione parziale e ricostruzione con patch

L’intervento di ricostruzione completato





•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi

• è possibile eseguire una TRACHEAL SLIVE PNEUMONECTOMY1. Rimozione del polmone

2. Rimozione della biforcazione tracheale

3. Ricostruzione della via aerea con anastomosi terminoterminale con il bronco controlaterale

4. Ev resezione submucosa dell’esofago

5. O resezione circoferenziale dell’esofago

6. Ev resezione della vena cava parziale

7. Ev resezione della vena cava circonferenziale con ricostruzione in PTFE

Anche l’invasione della neoplasia al termine tracheale può non rappresentare un limite invalicabile….a volte con la stessa invasione esofagea ( Dartevelle ) e estensione alla vena cava…

Alcuni si spingono molto oltre..



Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza )



RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE TRACHEALE E RICOSTRUZIONE CON PLASTICA INTROFLETTENTE risparmiando quella parte del cilindro tracheale non interessata dalla neoplasia

• Tumori del solco polmonare superiore

NUOVE VIE…..



• Sono localizzati in sedi di difficile accesso ma risentono in modo eccellente della terapia combinata per cui se rimossi danno ottime speranze

• Transcervicalapproach (Dartevelletechnique) forresection of lungtumors invading the thoracic inlet, sparingthe clavicle

…per i tumori del solco superiore



…si può rimuovere la clavicola e poi riposizionarla.

Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule

EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..



• Nei tumori primitivi multipli

• Nelle recidive locali di tumori già resecati





• Tumori sincroni• Riscontro simultaneo

• Tumori metacroni• Riscontro successivo




• Tumori metacroni• Riscontro successivo

• Recidive• Riscontro successivo• Non fanno differenza nel

trattamento





• Oltre il 15% dei pz lungo sopravviventi può sviluppare un secondo cancro primitivo

• I tumori metacroni costituiscono il 60% ca. di tutti i MPLC e nel 50% colpiscono il polmone controlaterale





• Nella valutazione clinica risulta difficile stabilire se un secondo tumore rappresenti un nuovo primitivo o una recidiva !!!

• Tuttavia una nuova lesione neoplastica va trattata con resezione se possibile.





• La pneumonectomia di completamento è una buona opzione curativa

• Spesso di difficile esecuzione con necessità di dissezioni su piani extrapleurici e isolamenti vascolari extrapeticardici


EVOLUZIONI DI OBIETTIVO



SFORZI DEL LAVORO DI EQUIPE

Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici

Non sono più da considerare una controindicazione assoluta all’intervento

…per i tumori con cuore patologico….




1. Pz coronaropatici2. Pz con isufficienza cardiaca ( fe<25 )3. Pz con trapianto di cuore

Pz. con test da sforzo positivo, angina istabile o recente IMA




(rivascolarizzazione miocardica + successiva exeresi polmonare – dopo ca. 30 gg )

1. Interventi combinati sternotomici• Per presenza di anatomia

coronarica sfavorevolePneumonectomieLobectomieResezione segmentarie

… Per presenza di anatomia coronaricasfavorevole alla PTCA




( exeresi polmonare + rivascolarizzazzionemiocardica )

1. Interventi combinatisternotomici

PneumonectomieLobectomieResezione segmentarie







2. Rivascolarizzazione miocardicaibrida• PTCA su vaso favorevole• Bypass senza CEC







2. Sequenza ottimale:• Prima resezione polmonare• Quindi rivascolarizzazione

cardiaca



Interventi di resezione polmonare nei pazienti enfisematosi

NUOVI OBIETTIVI……



Interventi di resezione polmonare nei pazienti enfisematosi…….

Si intravedono ampi spazi di lavoro per recuperare molti casi in cui ancora ora vi è notevole difficoltà ad affrontare questa doppia patologia ……

La pazienza e la speranza

Sempre tentare di superare per il bene del paziente ma con tanta prudenza…

Le doti richieste ai Medici:

Dalla progettualità alla credibilità con un pizzico di umiltà



Tutto ciò sarà necessario sino a quando :



per cui non si progredisce più per….. < paura > ..di far del bene…!!!

I progressi della ricerca non ci permetteranno di trattare con la terapia medica questa patologia che ora ci costringe a grandi rischi Ci ostacola:il nuovo atteggiamento del < j’accuse >

pubblico contro la supposta malpracticemedica che ci sta conducendo auna

< NUOVA MEDICINA DIFENSIVA >

• In questi anni abbiamo sempre progredito

• E non vogliamo veder motivi per un futuro di regresso

Dobbiamo lavorare con fiducia

La Salute della Sanità



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