La comunità del CSM, setting e destini che si incrociano: spazi

pubblici e privati

XI° Seminari ASL-SPI 2012Firenze, 9-23\11, 7\12

G. SaraòVedute con paesaggi incerti e nature

morte: i flussi emotivi e i transfert centrali e laterali nei sistemi di cura di

salute mentale

Relazione introduttivaXI° Seminari ASL-SPI 2012

La comunità del CSM, setting e destini che si incrociano: spazi

pubblici e privati

Relazione introduttiva di G.SaraòXI° Seminari ASL-SPI 2012

Firenze, 9-23\11, 7\12

MITO O REALTA’?

• Quale è oggi la nostra specificità di operatori della salute mentale?

• Come facciamo a decodificare le narrazioni e le emozioni dei pazienti con le loro famiglie?

• Con quali culture professionali: tra professionisti diversi e all’interno delle singole professioni?

• Con quali strumenti di lavoro, con quali contenitori mentali raccogliamo e decodifichiamo i flussi emotivi\transfert da cui siamo investiti?

• Basta l’organizzazione o la semplice competenza tecnica?

Claustrofilia o claustrofobia?

• Cosa possiamo accogliere e contenere?• Quale trattabilità? E quale contrattualità?• Il servizio come “residenza emotiva”

(Zapparoli) con vari gradienti di trattabilità.• Le pareti del servizio: le porte d’accesso e le

porte di uscita.• Cosa accade durante le lunghe o le brevi

permanenze dei nostri pazienti?• La saturazione come accumulo di cataboliti.

Perché un gruppo di curanti multiprofessionale nelle psicosi?

• L’intensità dei flussi emotivi (transfert) è difficilmente contenibile in un rapporto individuale.

• Transfert sull’operatore (oggettuale) e transfert sull’ambiente (gruppo-istituzione dei curanti).

• La costruzione del “noi” del gruppo di lavoro come antidoto alla simbiosi patologica (transfert totalizzante).

• C’è bisogno di un continuo che non può essere garantito da un solo operatore!

• Dal contino verso il discontinuo: gradienti crescenti con il lavoro di riabilitazione, per arrivare alla guarigione sociale.

• La via di accesso sono spesso sono i transfert laterali con varie figure e con poteri diversificati (transfert fraterni).

• Il sequestro dell’operatore e del paziente come un problema del servizio! Il tema della cronicità e della medicalizzazione.

• Interminabilità della cura: bisogno del paz. o artefatto?

Perché un gruppo di curanti multipr. nei disturbi di personalità?

• Transfert dispersi, puntiformi, che hanno difficoltà a depositarsi stabilmente su un operatore.

• Il discontinuo prevale sul continuo: favorire la narrazione delle rotture psichiche; aiutare il paz. a mentalizzare su quello che accade.

• La costruzione del ”noi” del gruppo di lavoro come antidoto alla idealizzazione: democrazia degli affetti multipli!

• Il tema centrale dell’area traumatica (Correale).• Gruppo di lavoro come memoria che favorisce la relazione

terapeutica personalizzata. Elasticità e capacità di contenimento senza ritorsioni.

• Il gruppo investito dalla scissione del paz. tende a spezzarsi in “buoni e cattivi”.

Dislivelli: asimmetria-simmetria

• Due configurazioni gruppali del gruppo degli operatori:

1) Asimmetria come socialità interattiva, entità differenziate interagiscono in un gruppo di lavoro;

2) Simmetria come socialità sincretica (Bleger, 1967) in cui stati magmatici della personalità permangono in una condizione indifferenziata scambiandosi comunicazioni preverbali.

• Bleger ipotizza che viene mantenuta costantemente un meccanismo di scissione.

Sulle nature morte

Sulle nature morte

Sulle nature morte

Sulle nature morte

Sui paesaggi incerti

Sui paesaggi incerti

Sui paesaggi incerti

Sui paesaggi incerti

CSM come comunità: caos o complessità?

• A chi appartengono i pensieri: all’individuo o al gruppo?• E’ possibile per un soggetto divenire e parlare plurale,

restando se stesso?• L’individuo che è contenuto in una collettività (prospettiva

tradizionale).• Pensiero di gruppo come insieme, maggiore complessità:

funzione gamma (Corrao), cioè la capacità transpersonale di individuare spazi di pensiero, indipendenti dal pensare individuale, propria di un gruppo in quanto tale.

• Essere collegati ad una rete comporta anche un’unità trans-personale? (Internet e social network).

Il CSM: un sistema vivente?

• I sistemi viventi (Maturana, Varela,1980): fondamentale è l’autopoiesi, ovvero la capacità di produrre, trasformare e distruggere i propri componenti così da costituirsi come unità e da riformare la rete dei processi che li hanno prodotti.

• “La perdita dell’autopoiesi e la conseguente disentegrazione in quanto unità è perdita di identità, cioè morte”.

• La responsabilità delle dinamiche interne al sistema è molto a carico del sistema stesso.

• Il modello biologico-cognitivo sottolinea il significato dell’interazione come organizzatore del processo!

• Fenomeni di saturazione e burn out come fenomeni del sistema servizio! Non solo come accadimenti che vengono dall’esterno!

Alcuni paletti per non andare fuori ……pista: sua maestà, il transfert!

• Concetto di Transfert: si attualizza quando un’atmosfera emozionale, appartenente ad un altrove spazio-temporale, si trasferisce e permea un contesto relazionale nuovo, impregnando e deformando cosi le relazioni di realtà ad esso in atto (Margherita, 2012).

• Westen e Gabbard (2002): il transfert è dipendente dal contesto….le caratteristiche reali dell’analista attivano determinate reti associative. Le scienze cognitive segnalano che ci sono transfert multipli, ciascuno riflette rappresentazioni differenti e differenti attivazioni di vie neurali.

• Stern (2008): Il ruolo del terapeuta come persona reale è cruciale, i cambiamenti terapeutici avvengono in conseguenza di concrete esperienze affettive, co-create nel qui e ora all’interno del setting.

• Neuroscienze: un complesso di modelli di pensiero, sentimento, motivazione, emozione, regolazione affettiva e comportamento che emergono nella relazione terapeutica.

Evitare…pietre, alberi, stare in ..pista, rallentare, non perdere il controllo: il

setting!

• Concetto di Setting: un metodo per riconoscere le varianti e le invarianti.

• To set: messa a punto• Per poter accogliere movimento(processualità) è necessario

istituire un punto di vista, un vertice capace di poter osservare e conferire senso ed identità a quanto accade all’ interno dello spazio delimitato.

• L’operazione consiste nel ritagliare una porzione di spazio-tempo e definirvi all’interno ruoli, regole e contratti.

• Costruire setting: l’istituzione che omogeinizza e tende a rompere i dispositivi.

Quando le difficoltà aumentano: curve larghe, piegarsi…….

• Setting come apparato per osservare e pensare!• Nelle istituzioni setting complessi: più livelli di realtà.

Importanza del setting interno.• Setting individuali (campo bi-personale).• Setting gruppali (oltre al transfert-controtransfert entra in

gioco il gruppo in sé; concetto di bidimensionalità).• Setting istituzionale (aumenta la complessità: transazioni tra

categorie, inf. , ass. soc., medici, psicologi..,a differenza dei due precedenti è aperto 12 ore al giorno). Dimensione tridimensionale, organismo trans-personale. Aumenta la condizione sincretica

Diversi livelli di realtà• Setting: esprime diversi livelli di realtà; affidabilità e

frustrazione ottimale.• Più primitivo, indifferenziato, non pensato, ricco di spunti

simbiotici-fusionali, basato su aspetti concreti e impliciti (legati all’affidabilità).

• Più differenziato, distinto, pensato, oggettuale, l’operatore come persona reale (legato alla frustrazione).

• Anzieu (1985) la regola del setting familiare: il toccare precede ed anticipa la proibizione edipica. Il bambino lentamente sostituisce il tatto con l’udito e la vista. Il toccare viene sostituito dal vedere, dall’udire e dal parlare. Il suono della voce nella sua funzione comunicativa è equivalente al toccare.

• Il parlare, sostituendo il toccare, è un fattore di separatezza.

Percorsi misti.. c’è anche da scalettare!

Tre tipi di setting distribuiscono in modo diverso: spazio-tempo; confini tra mondo interno-mondo esterno; gradienti tra realtà e fantasia.

Dispositivo del setting come una membrana semipermeabile che filtra i transfert, che presenta differenti livelli di realtà, diversi gradienti ed intensità di legami.

Cosa transita tra i setting? Il continuum (analogico) e il discreto (digitalico). Quanto indifferenziato e quanto differenziato?

Passaggi difficili e cunette

• Limite come emblema del terzo: funzione paterna che si accoppia a quella materna dell’accogliere e comprendere (asse verticale-orizzontale).

• Gradienti diversificati nel CSM dove si possono depositare i variegati transfert: si possono mappare?

• Dall’individuale al gruppale, dal concreto al simbolico: sull’asse verticale o sull’orizzontale?

• Funzione della leadership e clima nel gruppo di lavoro.

La tenuta e l’aderenza: il micro-clima!

• Differenza tra la cultura del gruppo di lavoro e il clima del gruppo-servizio.

• La creazione della cultura necessita di un costante nutrimento cognitivo ed affettivo: formazione ed occasioni di scambio con l’esterno. Rafforzamento delle funzioni professionali. Manutenzione con relativa cassetta degli attrezzi della leadership. Il mesotelio e l’epitelio che hanno bisogno di continui rifornimenti.

• Il clima invece è molto variabile: abitudini, ritualità, il continuum della ripetizione e del riconoscimento delle persone. L’endotelio che si auto ripara ma che nei momenti traumatici ha bisogno di suture e ponti tra lembi lacerati.

Il paese: spazi pubblici e spazi privati

• Transfert “privati” di tipo individuali da proteggere e favorire (relazione terapeutica centrale= setting individuale). Accadono nelle singole case-ambulatori.

• Il caso dei sequestri , utenti che non hanno socialità; necessitano di un po’ di scandalo! Psichiatria come rifugio!

• Transfert prevalenti sul gruppo come luogo in sé (gruppi di terapia, gruppo di lavoro). Accadono nella piazza del paese, in luoghi riconosciuti che hanno uno statuto particolare.

• Transfert che sono depositati sull’istituzione servizio-comunità. Coinvolgono tutto il paese: troppo pubblici, di pubblico scandalo. In attesa di riportarli in una dimensione più privata, più umana.

Un continuum di gradienti transferali

• CSM come scenario teatrale con gradienti terapeutici: la segreteria, la medicheria, la stanza delle flebo, l’ambulatorio dello psichiatra-psicologo, la stanza dell’ass. sociale, la stanza dei gruppi (di varia natura)……

• Spazi non ufficiali-interstiziali: la sala d’attesa, i corridoi, davanti il servizio (nell’attesa di entrare)….

• Gradienti diversi: strutturati e non strutturati.

Quali e dove si depositano?

• Il deposito: a chi appartiene il paziente?• Transfert multipli centrali e periferici: nei setting

organizzati o prevalentemente non organizzati? • Quanto negli interstizi? Sull’ambiente non umano?• Sui singoli operatori o tra gli operatori?• Transfert tipo “natura morta”, tipo “paesaggi

incerti”. • Quali dispositivi mentali ed organizzativi per

intercettarli e comprenderli: oggi!

I transiti tra setting: la fatica mentale degli operatori

• Come far comunicare i vari depositi transferali, quando il paz. non ha strumenti adeguati per la rappresentazione?

• Chi si fa carico dei transiti? Necessità che alcuni operatori con la mente e con il corpo aiutino a mettere in comunicazione depositi che non comunicano.

• Sviluppare nel servizio funzioni intermediarie che si devono accoppiare alla funzioni specializzate.

• Funzioni diverse da attivare: nella “natura morta” (psicosi) si deve favorire la discontinuità e l’instabilità tra setting; nei “paesaggi incerti” (area borderline) bisogna favorire la continuità e la stabilità attraverso la presenza e la memoria dei vari frammenti dei depositi transferali.

• Pensare a nuove costellazioni d’intervento? Gruppo come mente estesa, capace di ammortizzare la instabilità.

Il gruppo del csm: pieni e vuoti

• All’interno del gruppo degli operatori dialettica tra: 1) STRUTTURA che contiene e da senso all’intervento (setting

variegati, discussione di gruppo sui casi, comunicazioni sui pazienti in modo informale…)= struttura che tiene!

2) NON STRUTTURA, apparato che si può deformare, con molta elasticità come possibilità di mobilità che non disarticola completamente la struttura, la mette in crisi, ma non la distrugge (transfert e flussi emotivi multipli dei pazienti). Rete che viene sollecitata ma che non si rompe!

La funzione del mesotelio che non si spezza nonostante le sollecitazioni che può subire sia dall’interno (endotelio) che dall’esterno (epitelio).

Fiumi e fiumare: foto dal servizio!

• La manutenzione della struttura portante ( gruppo degli operatori) necessaria, per evitare due gravi rischi:

1) Indurimento psichico ed eccessiva distanza dal dolore mentale dei pazienti.

2) Troppo coinvolgimento emotivo con la perdita della coesione del gruppo di lavoro = isolamento dell’operatore; rischio sofferenza - burn out.

- La capacità di attendere e di non sapere quello che può accadere (capacità negativa). Godere dell’imprevedibile = gioco ristorativo.

- Monitorare gli stati emotivi individuali e collettivi! - Tenere solidi gli argini, pulire l’alveo, tagliare le erbacce!

Lento….tranquillo… scorrerre!

Quando tutto è troppo sicuro!

In attesa…della prossima piena!

Tutto scorre.. con civiltà!

Struttura ed elasticità!

Andare fuori: gli operatori travolti!

Quando gli argini non tengono!

Un disastro!

Quando ci si immerge senza pericolo!

Il piacere del nostro lavoro!

THE END

• GRAZIE per l’attenzione!!!