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LA COMUNICAZIONE DEL GINECOLOGO Centro di Riferimento Regionale SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino Dr.ssa Cecilia Tibaldi Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina” Torino 18 Ottobre 2008

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LA COMUNICAZIONE

DEL GINECOLOGO

Centro di Riferimento RegionaleCentro di Riferimento Regionale

SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia

A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino

SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia

A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino

Dr.ssa Cecilia TibaldiDr.ssa Cecilia Tibaldi

Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina”Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina”Torino 18 Ottobre 2008Torino 18 Ottobre 2008

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In USA un’indagine nazionale ha evidenziato che In USA un’indagine nazionale ha evidenziato che sono informati sono informati sulla storia naturale e sulla storia naturale e sull’epidemiologia dell’infezione da HPV: sull’epidemiologia dell’infezione da HPV:

97% dei ginecologi vs 47% dei medici di 97% dei ginecologi vs 47% dei medici di famigliafamiglia Irwin et all. Obstet Gynecol 2006Irwin et all. Obstet Gynecol 2006

e in Italiae in Italia

RUOLO DEL GINECOLOGORUOLO DEL GINECOLOGO

Rispetto alle coorti con offerta attiva Rispetto alle coorti con offerta attiva gratuitagratuitaRispetto al percorso formativo degli Rispetto al percorso formativo degli operatori sanitari coinvoltioperatori sanitari coinvolti

Rispetto alle donne adulteRispetto alle donne adulte

Collaborazione con i servizi vaccinali:

--

--

--

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LE DOMANDE AL GINECOLOGOLE DOMANDE AL GINECOLOGO

Cura e prevenzioneCura e prevenzione

Modalità di contagioModalità di contagio

Timing infezioneTiming infezione

Durata infezioneDurata infezione

Rischio di progressione neoplasticaRischio di progressione neoplastica

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LA DONNA CON PAPILLOMAVIRUSLA DONNA CON PAPILLOMAVIRUS

Virus oncogeno

Ansia

Preoccupazione

Paura

Rifiuto

Virus a trasmissione sessuale

Impatto emotivo personale

Impatto sociale

infezione percepita come “punizione”: senso di colpa , timore di essere abbandonate

Impatto nella coppia

vergogna e timore di stigmatizzazione sociale

-

-

-

sospetto verso il partner, rabbia e disagio

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Mod. da Koutsky L, Am J Med 1997

1% Infezione clinica4% Infezione subclinica (colposcopia)

10% Infezione latente (sonde virali)

60% Infezione pregressa (Ab)

25% Nessuna infezione attuale o pregressa

Popolazione USA di e di età compresa tra 15 e 49 anni

PREVALENZA

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HPVHPV

CONDILOMI GENITALICONDILOMI GENITALI90% dei casi 6 e 1190% dei casi 6 e 11

10% di e nel corso della vita

1/400 parti in pz. con condilomatosi florida

PAPILLOMATOSI RICORRENTE DELLE PAPILLOMATOSI RICORRENTE DELLE

ALTE VIE RESPIRATORIE (JORRP)ALTE VIE RESPIRATORIE (JORRP)

LESIONI CERVICALILESIONI CERVICALI

CIN 1 (CIN 1 (44 - - 25%25%))

0.1-2.1/100.000 nati

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L’infezione da HPVL’infezione da HPV risente dei risente dei fattori di fattori di rischiorischio tipici delle tipici delle ISTIST

Rapporti NON protetti da condomRapporti NON protetti da condom

Numero di Numero di partnerspartnersPartners nuovi e/o Partners nuovi e/o occasionalioccasionaliTipo di rapportoTipo di rapporto

Presenza di altre IST facilitanti Presenza di altre IST facilitanti (HSV,(HSV, HIV…)HIV…)

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Prevalenza di condilomi genitali in un ambito privato negli Stati Uniti% aggiustate per l’età della popolazione assicurata privatamente nel 2000

Adapted from Insinga RP, Dasback EJ and Myers ER. Clin Infect Dis 2003.

prevalenza in donne tra 20 e 24 anni

0

100

200

300

400

500

600

700

<10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65

Prevalenza correlata all’età

Maschi Femmine

% per 100.000 persone

Età (anni)

La più prevalenza di condilomi genitali è compresa tra 20 e 29 anni

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% di diagnosi di condilomi anogenitali (primo episodio)

PHLS. CDR Weekly 2001.Bozon M. A. Population et Sociétés 2003.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

La più incidenza di condilomi genitali è compresa tra 16 e 24 anni

Età (anni)

% per 100.000 persone

Maschi Femmine

Incidenza correlata all’etàCliniche Mediche Genitourinarie in Inghilterra e Galles (2000)

incidenza in donne tra 16 e 19 anni età di esordio della vita sessuale

e scelta del partner maschile (solitamente di età più avanzata)

16-19 25-3413-15 45-6420-24 6535-44

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30%30% 37%37% <24aa<24aa

83%83% pz italiani pz italiani

Sistema di Sorveglianza regionale IST / HIV (aa 2001-2005)Sistema di Sorveglianza regionale IST / HIV (aa 2001-2005)

2223 condilomi2223 condilomi/10166 IST diagnosticate/10166 IST diagnosticate

21%21%

17480 visite 17480 visite 58.14%58.14% IST diagnosticateIST diagnosticate

Sistema di Sorveglianza Nazionale IST (aa 1991-2001)Sistema di Sorveglianza Nazionale IST (aa 1991-2001)

13.227

3.613

3.157

2.901

2.748

1.328

0

4.779

1.067

1.683

1.284

186

1.177

0.373

Condilomi Acum.

Herpes genitale

Sifilide latente

Inf. da Chlamydia

Gonorrea

Sifilide I-II

Inf. Trichomonas

02468101214161820 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

28%28%

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Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST prevalenza su prevalenza su 17571757 adolescentiadolescenti

Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST prevalenza su prevalenza su 17571757 adolescentiadolescenti

Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000 Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000 Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000 Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000

Distribuzione delle IST per sessoDistribuzione delle IST per sesso

166 337Infezioni NG-NC

Condilomi Acum.

Herpes genitale

Inf. da Chlamydia

Gonorrea

Sifilide

Inf. Trichomonas

5004003002001000

Maschi Femmine

100200300400500

258275

71 37

5545

1588

75 32

430

31.4%29.4%

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CausaCausa necessarianecessaria ma non ma non

sufficiente della sufficiente della patologia patologia

oncologicaoncologica

del basso tratto del basso tratto genitale genitale

femminilefemminile

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% attribuibile a HPV% attribuibile a HPV

40%40%

88-94%88-94%

100%100%

HPVHPV

Carcinoma vagina

Carcinoma vulva

Carcinoma ano

, ,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66

64-91%64-91%

Carcinoma cervicale

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HPV e carcinoma della cerviceHPV e carcinoma della cervice

INFEZIONE PERSISTENTE (10%)5 anni

Displasia / CIN

40% CIN 2-3Scompare

spontaneamente nel 30%

dei casi

CIN 1Scompare

spontaneamente nel 60% dei

casi

Età media donne con carcinoma cervice 48 aa

1% carcinoma

20 anni

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Esame II livello:

H-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Alto Grado)

L-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Basso grado)

Lesioni Lesioni CervicaliCervicali

Esame I livello: citologico cervicale

Biopsia mirata

Colposcopia

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Diagnosi precoce lesioni HPV correlateDiagnosi precoce lesioni HPV correlate

Raccomandare screening citologico per Raccomandare screening citologico per intercettare precocemente l’infezione intercettare precocemente l’infezione persistente da HPV-HRpersistente da HPV-HR

Trattamento conservativo delle forme Trattamento conservativo delle forme non invasivenon invasive

Individuare precocemente lesioni vulvari Individuare precocemente lesioni vulvari sospettesospette

Follow-up della paziente trattataFollow-up della paziente trattata

Lesioni Lesioni CervicaliCervicali

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EFFICACIA e DURATA della PROTEZIONEEFFICACIA e DURATA della PROTEZIONE

Immunogenicità dimostrata per soggetti di età compresa tra 9 e 26 anni.

Dimostrazione di efficacia del vaccino in donne adulte di età tra 16 e 26 anni.

La durata della protezione conferita non è ancora definitivamente nota: follow-up di ~ 5 anni

L’efficacia protettiva non è stata valutata nei maschi

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Vaccino quadrivalente (6 – 11 - 16 – 18)Vaccino quadrivalente (6 – 11 - 16 – 18)

Efficacia:

Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007

Popolazione mista 17% CIN 2/3 da qualsiasi HPV

Popolazione naive 100% CIN 2/3 da HPV 16/18

16–23 aa, 4 partners, Follow-up 3 aa Popolazione:

HPV negative e PAP normale

- Popolazione mista: con o senza HPV e/o PAP anomalo

- Popolazione naive:

Popolazione mista 44% CIN 2/3 da HPV 16/18

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Efficacia:

Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007

Popolazione mista 90% CIN 2/3 da HPV 16/18

Popolazione naive 68% CIN 2/3 da qualsiasi HPV

15–25 aa, 4 partners, Follow-up 15 mesiPopolazione:

HPV negative e PAP normale

- Popolazione mista: HPV negative con o senza PAP anomalo

- Popolazione naive:

Vaccino bivalente (16 – 18)Vaccino bivalente (16 – 18)

Popolazione naive 100% CIN 2/3 da HPV 16/18

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I test per HPV dimostrano la presenza di DNA virale ALL’ATTO dell’esame

Non sono in grado di valutare la situazione “epidemiologica” anamnestica della donna (infezione pregressa, recente, cronica) e quindi di identificare, nella POPOLAZIONE POST-ESPOSIZIONE, le donne che sono già venute in contatto con l’HPV e che quindi NON avranno il PIENO beneficio dalla vaccinazione.

Ruolo dei test HPVRuolo dei test HPV

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19-20 anni Dati ISTAT

Età media al 1° rapporto sessuale

in Italia:

16-17 anni Dati SIGO

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Winer RL. et al. Am J Epidemiol. 2003

Rischio cumulativo di infezione da HPV dal momento del primo rapporto sessuale

Mesi dal primo rapporto

20

40

60

70

0 12 24 36 48

Ris

chio

cum

ulat

ivo

di in

fezi

one

da H

PV (%

)

L’infezione da HPV si acquisisce nel tempo dopo la

prima esperienza sessuale

Studio su studentesse di college (USA, 1990–2000)

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- Irregolarità nello screening del cervico-- Irregolarità nello screening del cervico-carcinomacarcinoma

- N° totale di partners (>4)- N° totale di partners (>4)

- Anni dall’inizio dell’attività sessuale (>4)- Anni dall’inizio dell’attività sessuale (>4)

- Precedenti anomalie citologiche- Precedenti anomalie citologiche

L’opportunità di vaccinare donne adulte L’opportunità di vaccinare donne adulte sessualmente attive va valutata caso per caso sessualmente attive va valutata caso per caso sulla base di:sulla base di:

ACS Guideline. CA Cancer J clin 2007ACS Guideline. CA Cancer J clin 2007

L’impatto della vaccinazione su questa popolazione è L’impatto della vaccinazione su questa popolazione è ridottoridotto

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Contraccettivi ormonaliContraccettivi ormonali

Nel corso degli studi clinici, il 57,5% delle donne vaccinate (di età compresa tra 16 e 26

anni) faceva uso di contraccettivi ormonali.

L’uso di contraccettivi ormonali non sembra abbia influenzato la risposta

immunitaria al vaccino.

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Gravidanza e allattamentoGravidanza e allattamento

Non sono stati effettuati studi specifici sul vaccino in donne in stato di gravidanza.

I dati sulla somministrazione del vaccino durante la gravidanza sono insufficienti per

raccomandarne l’uso

Il vaccino può essere somministrato a donne in allattamento

La vaccinazione deve essere rimandata dopo il completamento

della gravidanza

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False atteseFalse attese sugli sugli effetti effetti “terapeutici”“terapeutici” del vaccino del vaccino

Falsa sicurezzaFalsa sicurezza verso verso altre altre infezioniinfezioni sessualmente trasmesse sessualmente trasmesse

Minore adesione alla screening Minore adesione alla screening oncologicooncologico

Rischi da evitare:Rischi da evitare:

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