L a colorazione gialla della cute (ittero) è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione più...

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La colorazione gialla della cute (ittero) è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione più eclatante dell’ iper-bilirubinemia. Essa si manifesta per valori di bilirubinemia superiori a 3-4 mg% ed è sempre accompagnata da una colorazione gialla delle sclere (subittero sclerale).

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La colorazione gialla della cute (ittero)è, nei soggetti di razza bianca, la manifestazione

più eclatante dell’ iper-bilirubinemia.Essa si manifesta per valori

di bilirubinemia superiori a 3-4 mg% ed èsempre accompagnata da una colorazione

gialla delle sclere (subittero sclerale).

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FARMACIFARMACIEPATOTOSSICIEPATOTOSSICI

AST, ALTALP, GGTBilirubinaMarkers

EPATITEEPATITEVIRALEVIRALE

COLESTASICOLESTASI BILIRUBINABILIRUBINAINDIRETTAINDIRETTA

ITTEROITTERO

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ITTEROITTEROITTEROITTERO

La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.

La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.

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ITTEROITTEROIn primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.

In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.

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EPATITEEPATITEVIRALEVIRALE

COLESTASI BILIRUBINABILIRUBINAINDIRETTAINDIRETTA

Sospettacolestasi

intra -

Sospettacolestasi

extra -

Ecografia(TAC)

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Una Una colestasi intraepatica colestasi intraepatica (non chirurgica) è più (non chirurgica) è più frequente in pazienti frequente in pazienti giovani, con storia di giovani, con storia di abuso di alcool o di abuso di alcool o di comportamenti a rischio comportamenti a rischio per epatite, con prodromi per epatite, con prodromi simil-influenzali, con simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP modico aumento dell’ALP e con assenza di segni e con assenza di segni clinici a carico delle vie clinici a carico delle vie biliari.biliari.

Una Una colestasi intraepatica colestasi intraepatica (non chirurgica) è più (non chirurgica) è più frequente in pazienti frequente in pazienti giovani, con storia di giovani, con storia di abuso di alcool o di abuso di alcool o di comportamenti a rischio comportamenti a rischio per epatite, con prodromi per epatite, con prodromi simil-influenzali, con simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP modico aumento dell’ALP e con assenza di segni e con assenza di segni clinici a carico delle vie clinici a carico delle vie biliari.biliari.

Sospettacolestasi

intra -

Sospettacolestasi

extra -

Ecografia(TAC)

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Una Una colestasi extraepatica colestasi extraepatica (chirurgica) è più (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 frequente in pazienti > 60 anni, con dolore anni, con dolore all’addome superiore, all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole con brivido e con notevole aumento dell’ALP.aumento dell’ALP.

Una Una colestasi extraepatica colestasi extraepatica (chirurgica) è più (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 frequente in pazienti > 60 anni, con dolore anni, con dolore all’addome superiore, all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole con brivido e con notevole aumento dell’ALP.aumento dell’ALP.

Sospettacolestasi

intra -

Sospettacolestasi

extra -

Ecografia(TAC)

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In ogni caso è indicata l’esecuzione di una In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografiaecografia. . Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.l’esecuzione di una TAC.

In ogni caso è indicata l’esecuzione di una In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografiaecografia. . Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.l’esecuzione di una TAC.

Sospettacolestasi

intra -

Sospettacolestasi

extra -

Ecografia(TAC)

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Ecografia(TAC)

Ecografia(TAC)

Vie biliaridilatate

Vie biliarinon dilatate

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Vie biliaridilatate

Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico. L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; l’ERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).

Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico. L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; l’ERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite).

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Vie biliaridilatate

Vie biliaridilatate

ERCP(PTC)

di principio

ERCP(PTC)

di principio

ERCP(PTC)

di necessità

ERCP(PTC)

di necessità

Non operabile

ERCP(PTC)

(+ endoprotesi

ERCP(PTC)

(+ endoprotesiCOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI STENOSISTENOSI

VIE BILIARIVIE BILIARISTENOSISTENOSI

VIE BILIARIVIE BILIARICARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS

CARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS

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Vie biliari non dilatateVie biliari non dilatate

Sospettoextra - Sospetto

intra -

ERCP

Positiva Falliscenegativa

PTC

Positiva NegativaCOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI STENOSISTENOSI

VIE BILIARIVIE BILIARISTENOSISTENOSI

VIE BILIARIVIE BILIARICARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS

CARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS

Se itteropersiste

Biopsia epatica(ERCP)

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L’intervento chirurgico varierà secondo la L’intervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas)biliare, tumore del pancreas)

L’intervento chirurgico varierà secondo la L’intervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas)biliare, tumore del pancreas)

COLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASI STENOSISTENOSIVIE BILIARIVIE BILIARISTENOSISTENOSI

VIE BILIARIVIE BILIARICARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS

CARCINOMACARCINOMAPANCREASPANCREAS

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Vie biliari non dilatateVie biliari non dilatate

Sospettoextra -

Sospettointra -

Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) ma si sospetta una colestasi extraepatica (calcoli coledocici che danno un’ostruzione intermittente possono, ad esempio, non dare dilatazione del coledoco), si eseguirà una ERCP. Se fallisce o non è significativa, oppure è negativa, si eseguirà una PTC; questa offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità terapeutiche (tranne che in centri qualificati) e un maggior numero di insuccessi se le vie biliari intraepatiche sono scarsamente dilatate. Se anche l’ERCP (e la PTC) sono negative e l’ittero persiste, si eseguirà una biopsia epatica.

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Vie biliari non dilatateVie biliari non dilatate

Sospettoextra -

Sospettointra -

Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) e i sospetti orientano verso una colestasi intraepatica, se l’ittero persiste si eseguirà una biopsia epatica; solo se questa è negativa si eseguirà una ERCP.

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ITTERO POSTOPERATORIO

L’ ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).

L’ ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).

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ITTERO POSTOPERATORIO

Preesistenteepatopatia

Bilirubinemiaindiretta

Bilirubinemiadiretta

EPATOPATIA CRONICAS. DI GILBERT

EPATOPATIA CRONICAS. DI GILBERT

TRASFUSIONIRIASSORBIMENTO EMATOMI

TRASFUSIONIRIASSORBIMENTO EMATOMI Ecografia

Anormale Normale> AST, ALT

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ITTERO POSTOPERATORIO

Bilirubinemiadiretta

Ecografia

AnormaleNormale

> AST, ALT

COLECISTITE ACUTACOLECISTITE ACUTA COLEDOCOLITIASICOLEDOCOLITIASILESIONE

IATROGENALESIONE

IATROGENA

Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:• COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; l’intervento chirurgico deve essere immediato;• COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari;• LESIONE IATROGENA delle vie biliari.

Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:• COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; l’intervento chirurgico deve essere immediato;• COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari;• LESIONE IATROGENA delle vie biliari.

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ITTERO POSTOPERATORIO

Bilirubinemiadiretta

EcografiaAnormale

Normale> AST, ALT

EPATITE DA ALOTANOEPATITE POST-

TRASFUSIONALE

EPATITE DA ALOTANOEPATITE POST-

TRASFUSIONALESHOCK

EPATITE DA FARMACISHOCK

EPATITE DA FARMACI

SEPSITNP

SEPSITNP

Predominanza> AST, ALT

Predominanza> bilirubina, ALP

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ITTERO POSTOPERATORIO

Bilirubinemiadiretta

Ecografia

Normale> AST, ALT

Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di:• epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10 giorni dopo l’intervento; mortalità 30-50 %; difficilmente distinguibile da una epatite virale fulminante);• epatite post-trasfusionale;• epatite da farmaci•epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio);• ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed > ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3 g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi, per cui nei pazienti candidati a trattamento postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile eseguire una colecistectomia profilattica).