JOINT SESSION SICVE-ASSOBIOMEDICA-AISLEC-

SCIENZE INFERMIERISTICHE

LA GESTIONE DELLE ULCERE

VASCOLARI

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Dr. Marco UdiniS.C. di Chirurgia Vascolare

Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna

Presidio Ospedaliero “E. Morelli” Sondalo (SO)

XII Congresso Nazionale SICVE, Bari, 6-8 ottobre 2013

Le ulcere degli arti inferiori

• Sono di competenza medica: garanzie di guarigione e prevenzione delle recidive sono date dalla correttezza della diagnosi e dalla cura della patologia di base

• Indipendentemente dalla terapia adottata, hanno una lunga durata

• Devono essere “trattate” e medicate periodicamente

• E’ necessario che l’infermiere, sia ospedaliero che domiciliare, sappia come orientarsi quando si presentano

Ulcera cutanea: conseguenza di fenomeni di degenerazione tissutale

• Alterata funzione delle strutture vascolari• Alterato bilancio omeostatico delle strutture

cutanee• Ridotta diffusione di nutrienti tra circolo ematico e

tessuti (edema o cuffia fibrinica perivascolare)• Ridotta perfusione di quantità di sangue ai tessuti

(basso apporto arterioso / scarso ritorno venoso / deficit del letto microvascolare)

Omeostasi tissutale4 livelli di influenza

• Livello d’organo (arto inferiore): coinvolge grandi arterie e vene

• Livello tissutale specifico: interessa il microcircolo cutaneo (arteriole e venule)

• Livello cellulare: coinvolge cellule endoteliali, ematiche, fibroblasti e matrice extracellulare

• Livello subcellulare: influenzato da processi metabolici, ph, temperatura, osmolarità, anticorpi, immunocomplessi, etc.

Classificazione eziologica

Ulcera da danno primitivo delle strutture vascolari• Venose (70-80%)• Arteriose (15-25%)• Miste• Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive)Ulcere da danno secondario delle strutture vascolari• Pressione e cause chimico-fisiche• Neuropatiche• Infettive• Metaboliche• Ematologiche• Neoplastiche• Deficit pompa muscolare

Sistema venoso superficiale degli arti inferiori

Sistema valvolare nel tratto venoso ilio-femorale e crosse safenica

Ulcere cutanee

• Le alterazioni del macrocircolo modificano in maniera sostanziale la struttura anatomica e la funzionalità del microcircolo cutaneo

• Le ulcere linfatiche: entità autonoma con compromissione del sistema linfatico, essenzialmente secondaria all’insufficienza venosa cronica e ne rappresenta una frequente complicanza

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORICOME RICONOSCERLE

Le ulcere di origine venosa sono spesso accompagnate da edema, la pelle attorno alla ferita è generalmente scura (macchie marroni) e dura, spesso eczematosa (si sfoglia facilmente). Sono relativamente superficiali e frequentemente localizzate al di sopra della caviglia. Possono essere molto essudanti

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORICOME RICONOSCERLE

Le ulcere di origine arteriosa sono generalmente profonde, irregolari, molto dolorose. La pelle immediatamente attorno all’ulcera può essere arrossata, ma l’intero distretto cutaneo è pallido a causa del mancato apporto sanguigno. Spesso localizzate al di sotto della caviglia.

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORICOME RICONOSCERLE

Le ulcere diabetiche si presentano elettivamente sul piede (“piede diabetico”) con ulcerazioni spesso indolori (dovute a mancanza parziale o totale di sensibilità), frequentemente profonde e necrotiche, molto spesso alle dita. Facilmente soggette a infezioni, possono degenerare in cancrena e portare ad amputazione.

ULCERE DEGLI ARTI INFERIORICOME RICONOSCERLE

In tutti i casi, e soprattutto in quelli dubbi come le ulcere “miste”, una diagnosi sicura potrà essere fatta solo con il contributo di analisi di laboratorio e strumentali, ossia attraverso l’ntervento di un medico che l’infermiere deve richiedere.

Diagnosi clinica differenziale delle ulcere di più frequente riscontro

dolore Sede preferita

forma bordi Cute circostante

Sesso più colpito

Elementi clinici associati

venosa +/++ sopra malleolo

irregolare rotondeggiante

callosi iperpigmentata sclerotica atrofia bianca

F edema varici

arteriosa

+++/

++++

Superfici ant-lat gamba piede

a stampo

necrotici

pallida no annessi

M Ipertensione diabete no polsi periferici

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICOANAMNESI

• Come/quando è insorta• Dolore• Fattori peggiorativi (deambulazione, stazione eretta)• Fattori associati (parestesie, disestesie)• Fattori di rischio (vita sedentaria, dieta, stipsi, farmaci,

microtraumi)• Storia patologica personale e familiare• Condizioni sociali• Cure eseguite o in corso

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICOESAME CLINICO-MORFOLOGICO

• Dimensioni e profondità• Forma • Numero • Sede • Bordi e fondo• Cute circostante e annessi

Ulcera venosa post-traumatica

Ulcera venosa in

Sindrome post-flebitica

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICOESAME SEMEIOLOGICO VASCOLARE

• Varici • Dermatite ocra lipodermatosclerosi• Polsi arteriosi pedidi e tibiali• Pressione arteriosa• Misurazione circonferenza arti• Segno della “fovea”

Quadro di trombosi venosa dell’arto inferiore destro e Sindrome post-flebitica con ulcera a sinistra

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICOESAMI DI I° LIVELLO

• Doppler • Ecocolordoppler • Pletismografia • Indice di Winsor• TcPO2• Esame colturale*• Biopsia ed esame istologico*• Rx locoregionale*

* se suggeriti dalla clinica

Valutazione ecocolordoppler degli assi venosi profondo e superficiale

APPROCCIO CLINICO-DIAGNOSTICOESAMI DI 2° LIVELLO

• Esami contrastograficiAngiografia

Flebografia

Varicografia

• Esami emato-chimici specificiDiabete latente

Connettivopatie

Vasculiti

Emopatie

Dismetabolismi

• Esami neurologici • Esami ecografici

Cuore, aorta, cavi poplitei

approccio multidisciplinare(chirurgo vascolare,angioradiologoneurologocardiologolaboratorista/ematologo)

CONCLUSIONI

Le ulcere cutanee sono causate da alterazioni micro e macrovascolari di varia origine.

Appare fondamentale lo studio che precede l’adozione di qualsivoglia strategia terapeutica.L’individuazione di sottogruppi omogenei di

pazienti con ulcere cutanee di origine venosa e non, permette : 1° di razionalizzare gli interventi terapeutici, 2° di ridurre i costi sociali di tale patologia spesso cronica-recidivante e 3° di

migliorare la qualità di vita delle persone affette

GRAZIE PER L’ATTENZIONE