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Roma, 7-9 novembre 2014

Istruzioni per l’uso

PET/TC nei tumori endocrini: quale e quando

Real Practice

Alessandro Scoppola Dir. UOC di Oncologia

IDI-IRCCS Via dei Monti di Creta, 104 - Roma


Settembre 2000

•  Paziente di anni 17, riferisce da 4 mesi insonnia, acne e iperpigmentazione al volto e al collo. Ha frequentato negli ultimi mesi una palestra, praticando body-building, ma non avrebbe mai assunto farmaci.


Settembre 2000 •  K 3.4 mEq/l; Hb 17.8 g/dl; Ht 55% •  Cortisolo ore 8: 276 ng/ml (80-240), ore 15: 288

ng/ml, cortisoluria 1135 µg/24h (20-90); ACTH 88 pg/ml (10-55); DHEAS 1288 ng/ml (1000-3500); Testosterone 3.44 ng/ml (3.5-10); 17OH Prog 0.66 mg/ml (0.3-2.5); Cromogranina A 14 U/L (19–98); NSE 6.1 µg/L (0–18.3)

•  Cortisolo dopo Dxm 1 mg: 255 (h 8); 267 (h 15); 277 (h 21) ng/ml; ACTH: (0’) 75; (30’) 86; dopo Dxm 8 mg/die: Cortisolo 298 (h 8); 266 (h 12) 285 (h 21)


Ottobre 2000

•  TC/TB: Cranio negativo; Addome negativo; Torace: formazione disomogenea di circa 4 cm del segmento posteriore del lobo superiore destro, adiacente all’ilo omolaterale che presenta impegno adenopatico. Non segni di impegno adenopatico a carico dell’area sopra-aortica, dell’area sopra-azygos e del recesso azygos-esofageo


Novembre-Dicembre 2000

•  Agobiopsia della lesione polmonare: ”Numerosi elementi neoplastici a nucleo tondeggiante. Cromatina dispersa, citoplasma poco abbondante. Quadro da neoplasia epiteliomorfa ben differenziata, compatibile con forma endocrina tipo carcinoide”

•  Cortisolo urinario: 1102 µg/24h (20-90) •  Ac. 5-Idrossiindolacetico (5-HIAA): 21,1

mg/24h (1-10)


Gennaio 2001

•  Intervento chirurgico di asportazione della lesione polmonare.

•  Diagnosi istologica:

adenoma bronchiale tipo carcinoide.


Da gennaio 2001 a giugno 2011

•  Dopo l’intervento remissione della sintomatologia con normalizzazione dei valori ormonali ed ematochimici:

•  Successivi controlli negativi fino al giugno 2011 per comparsa di dolore al fianco destro in assenza di alterazione dei parametri ematici.

Bioritmo del cortisolo (ng/ml): 30 (h 8); 188 (h 12); 53 (h 21); 29 (h 8). ACTH: 24 pg/ml (0’); 23 pg/ml (30’) Dosaggio urinario: 201 µg/24h (20-90) 5-HIAA : 6,4 mg/24h (1-10)


Luglio 2011

•  TC/TB: – Cranio: negativo – Torace: negativo – Addome: “…a livello epatico presenza di tre lesioni

ipodense a livello del III, IV ed VIII segmento…” – Biopsia lesione IV segmento: metastasi da

carcinoide IIC positiva per ACTH e CgA


Luglio 2011

•  Scintigrafia con 123I-MIBG: “…presenza di area di accentuata fissazione del radiocomposto, persistente nelle determinazioni tardive (a 96 ore), che si proietta a livello del IV segmento epatico. Una minuta areola iperattiva è evidente a livello del lobo di sinistra (III segmento). I reperti segnalati, la cui sede sembra corrispondere a quella delle lesioni segnalate dall’esame TC, sono attribuibili a lesioni secondarie neuroendocrine…”


Settembre 2011- Settembre 2014

•  Settembre 2011: 1° ciclo di terapia radiometabolica con 131I-MIBG (200 mCi)

•  Marzo 2012: 2°ciclo di terapia radiometabolica con 131I-MIBG (200 mCi)

•  Inizia terapia con SSA, prima octreotide s.c. poi SSA LAR

•  I successivi controlli TC documentavano assenza di nuove lesioni e stabilità della lesione epatiche fino luglio 2014: CgA: 93.7 ng/ml (19–98); NSE: 18.7 ng/ml (0–18.3); 5-HIAA: 42.9 mg/24h (1-10)


Luglio 2014

•  TC cranio: negativa •  TC torace: … esiti del pregresso intervento di

resezione polmonare a dx... Nella finestra aorto-polmonare è presente tessuto denso di morfologia ovalare del diametro massimo di 25 mm che presenta un marcato enhancement dopo mdc, compatibile con linfonodo sede di localizzazione di malattia

•  TC addome: …nuove lesioni epatiche sospette per ripetizioni metastatiche al V e IV segmento epatico, non documentate all’esame precedente.


Luglio 2014

Esegue Octreoscan: presenza di recettori per la somatostatina nelle lesioni epatiche e scheletriche, sospetta localizzazione.


Settembre 2014: TC/FDG


Ottobre 2014: TC/F-DOPA

A seguito di persistenza del dolore al fianco destro, astenia e malessere generalizzato, in assenza di alterazioni ematochimiche, esegue: TC/PET F-DOPA: patologia neoplastica ad elevata attività metabolica a livello epatico, mediastino e linfonodale addominale


Prima visita marzo 2007

•  Ivana S., anni 63, sesso femminile, in buona salute, in assenza di alcuna terapia cronica.

•  Presenza di gozzo multinodulare in eutiroidismo con anticorpi negativi.


Settembre 2009

•  Rettorragia •  Rettoscopia: nella giunzione retto-sigma si reperta

formazione vegetante, stenosante il lume colico. EI: neoplasia neuroendocrina G2, invasione vascolare, pancitocheratina + , sinaptofisina+, cromogranina +, CD56-, <10 mitosi /10 HPF, Ki67 15%

•  TAC TB (stadiazione preoperatoria): ispessimento parietale colon retto nel suo III prossimale senza evidenti segni di sconfinamento della malattia.


Ottobre - Novembre 2009

•  Intervento di resezione anteriore del retto. EI: 3.5 cm infiltrante la parete a tutto spessore, il tessuto periviscerale e la sierosa, presenza di invasione vascolare. Metastasi in 14/23 LFN regionali; neoplasia neuroendocrina G2, CK20+,CK7-,CDX2- sinaptofisina+, cromogranina +, <5 mitosi per campo; pT4 pN1 Mx

•  Controllo post operatorio: TAC TB nulla di rilevante, TSH 0.03 µUI/ml, CEA 1.6, Ca 19.9 20.4 UI/ml.

•  Esegue chemioterapia con schema CDDP 75 mg g 1 + Etoposide 100 mg gg 1-3 q21 senza tossicità.


Novembre 2010 – Maggio 2012

•  Novembre 2012: TSH 0.3; FT4 1.22; ecografia tiroidea invariata senza caratteri di allarme.

•  Dicembre 2010: controlli oncologici negativi. •  Aprile 2011: scintigrafia della tiroide: segnale

disomogeneo. •  Luglio 2011: TAC TB negativa, colonscopia negativa

TSH 0.13; FT4 1.22; FT3 4.7 •  Maggio 2012: per il persistere di costante soppressione

del TSH e del riscontro di importante osteoporosi (colonna e femore) si inizia terapia con Metimazolo.


Giugno 2012 – Luglio 2012 •  Giugno 2012: TAC TB: TAC torace: Nel segmento anteriore del

lobo superiore di sinistra si documenta sfumata area a margini spiculati delle dimensioni massime di 1,4 x 1,5 x 2cm.

•  PET/TC captazione formazione polmonare (sospetta primitiva)

•  Si invia la pz a visita di Chirurgia Toracica nel sospetto di un K primitivo

•  Luglio 2012: intervento di resezione atipica lobo sup. polmone sin: neoplasia di origine intestinale scarsamente differenziata con immagini di invasione vascolare. Tutti i linfonodi sono indenni da infiltrazione neoplastica.

•  Non esegue terapia adiuvante dopo l’intervento toracico.


PET(18FDG)/TC Giugno 2012

Iperaccumulo del tracciante a livello del segmento anteriore del lobo superiore del polmone sinistro (SUV mw max 5.0) e della regione ilare polmonare omolaterale (SUV mw max 3.6)


Ottobre – Novembre 2013

•  Ecografia del collo: noduli sospetti a sinistra •  Esegue FNA dei noduli con caratteri sospetti:

paraistmico sin e sottocapsulare a margini sfumati con spots iperecogeni ipoecogeno a sin: TIR 3, calcitonina negativa

•  All'esame ecografico successivo si documentano LFN patologici in sede sovraclaveare destra ma per la patologia metastatica del colon si soprassiede ad ulteriori valutazioni.


Dicembre 2013

•  Visita ORL per disfonia: paresi della corda vocale sinistra

•  Ecografia addome completo: neg; TAC Torace: non lesioni secondarie polmonari. La paziente riferisce Intenso dolore metamerico emitorace sinistro persistente e ingravescente.

•  Per la persistenza del dolore esegue PET/TC che documenta iperaccumulo a livello di: regione pre e sottocarenale (SUV 6.5); ilare polmonare sinistra (8.1), doccia costo-vertebrale emitorace sinistro (7.3); emilato dx laringe (7.8); regione antero-basale del collo di pertinenza tiroidea.


PET(18FDG)/TC gennaio 2014

Iperaccumulo a livello della regione pre e sottocarenale (SUV 6.5); ilare polmonare sinistra (8.1), doccia costo-vertebrale emitorace sinistro (7.3); emilato dx laringe (7.8); regione antero-basale del collo di pertinenza tiroidea.


PET(18FDG)/TC gennaio 2014


Febbraio – Ottobre 2014 •  Intervento di tiroidectomia + linfonodi

mediastinici: 2 noduli tiroidei (0.6 cm nel lobo dx, 1.4 cm nel lobo sinistro): sede di metastasi di neoplasia scarsamente differenziata di origine intestinale; linfonodi mediastinici: tessuto sede di infiltrazione da neoplasia scarsamente differenziata di origine intestinale.

•  Marzo 2014 inizia chemioterapia con Cetuximab e Folfiri semplificato.

•  Giugno 2014 TAC TB: Stazionarietà •  Ottobre 2014 prosegue terapia con Cetuximab di

mantenimento.

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