CONVEGNO CRPIstituto Salesiano S. TarcisioRoma, 24-26 Giugno 2016

Le depressioniDISTURBO DELLA CONDOTTA

DEPRESSIVAin età evolutiva

Dott.ssa Paola Borgo, Psicologo Dirigente ASLRM1 , Didatta CRP Roma

Dott. Raffaele Riccardis, Psicologo-Psicoterapeuta, Tutor-Didatta CRP Roma

Difficolta' a fare una DIAGNOSI per le caratteristiche di un minore che non

e' in autoriferimento

DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICHE

• Il minore viene portato dal genitore/figura che ne ha la tutela se

nota campanelli di allarme in particolare sul versante

comportamentale(riflessione sul fatto che è un tipo di

disturbo che non creando fastidi viene tardivamente notato)

• Secondo l'approccio diagnostico( clinico) facendo riferimento al manuale ICD10 abbiamo nella categoria F92 che contraddistingue i Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale il codice F92.0 Disturbo della condotta depressivo, che si manifesta con un disturbo della condotta associato ad una persistente e marcata depressione dell'umore

APPROCCIO DIAGNOSTICO E CRITERI

• Troviamo altre tre categorie nella sezione per adulti:

• F32 Episodio Depressivo• F33 Sindrome Depressiva Ricorrente• F34.1 Distimia depressione cronica

del tono dell'umore non sufficiente grave da giustificare la diagnosi di Sindrome Depressiva

APPROCCIO DIAGNOSTICO E CRITERI

• Inoltre consideriamo la categoria F43.2 Sindromi da Disadattamento

che sono connotate da condizioni di malessere soggettivo e disturbi emozionali che insorgono nel periodo di adattamento ad un significativo cambiamento di vita o alle conseguenze di un evento di vita stressante.

APPROCCIO DIAGNOSTICO E CRITERI

• Il codice 43.20 denota una Reazione Depressiva Breve, durata non superiore ad un mese

• Il codice 43.21 è connotato da uno stato depressivo lieve di durata non superiore ai due anni

APPROCCIO DIAGNOSTICO E CRITERI

Secondo l'approccio empirico( descrittivo) la depressione

rientra nel cluster dei Disturbi Internalizzanti cioè connotati da

comportamenti, ideazioni ed emozioni problematici rivolti verso se stesso

APPROCCIO DIAGNOSTICO E CRITERI

• Nell'approccio esplicativo si cerca di individuare cause o concause del disturbo.

• Un numero consistente di ricerche ha ipotizzato una relazione tra stile di attaccamento insicuro e depressione ma non ci sono sufficienti evidenze per confermare che ci sia un rapporto causa-effetto

• Si può ritenere che lo stile di attaccamento rappresenti un fattore di aumento del rischio in minore con altri fattori di rischio

CRITERIO ED APPROCCIO DIAGNOSTICO

FATTORI DI RISCHIO

• Presenza di un genitore depresso(trasmissione intergenerazionale)

• Stile di parenting : scarso calore/rifiuto, punitivo/perfezionistico,ipercoinvolto/protettivo/ intrusivo

• Contesto di vita,rete familiare,rete sociale

• Stress,traumi, lutti• Competenze cognitive, di

apprendimento,emozionali e relazionali

• Modello multifattoriale di Hammen e Rudolph (2003)si basa su depressione di un genitore +stile di parenting connotato da bassa sensibilità ed alto livello di rifiuto+rappresentazione negativa di sé e degli altri

FATTORI DI RISCHIO

• Le Linee Guida sui Disturbi Depressivi in Età Evolutiva stilate dalla SINPIA nel 2007 danno indicazioni sul piano diagnostico, terapeutico e gestionale.

• Sul piano diagnostico affermano che attualmente si tende ad osservare che i Disturbi Depressivi in età evolutiva , con differenze importanti, hanno una consistenza e stabilità di malattia simile a quella dell'adulto.

LINEE GUIDA

• Al momento di quantificare una stima epidemiologica sottolineano che le difficoltà diagnostiche legate all'estrema variabilità della sintomatologia in età evolutiva e degli strumenti diagnostici utilizzati rendono difficile una stima e solo in età adolescenziale notiamo una stima di prevalenza simile a quella degli adulti

LINEE GUIDA

• Si ribadisce che non c'è ancora concordanza in letteratura tra due tesi

• Depressione infantile e Depressione dell'adulto come un continuum

• Depressione infantile come un'entità clinica distinta

LINEE GUIDA

• Sul piano del trattamento le LG dedicano quattro pagine alla psicoterapia in cui si rileva che la TCC e la terapia Interpersonale risultano gli approcci migliori.

• Ben ventuno pagine sono dedicate alla terapia farmacologica

• Concludono lamentando pochi studi sull'efficacia della psicoterapia,dei farmaci, di confronto tra le due strategie!

LINEE GUIDA

• Sotto l'aspetto della gestione viene sottolineata l'importanza di una PRESA IN CARICO del caso attraverso la formulazione di un PROGETTO DI INTERVENTO INTEGRATO che preveda un lavoro d'equipe spaziando dalla valutazione del minore a quella della coppia genitoriale/famiglia allargata, dall'ambiente significativo per il minore alla sua rete sociale e a quella della famiglia.

LINEE GUIDA

STRUMENTI DI VALUTAZIONE

INTERVISTE (strutturate o semistrutturate)

- Diagnostic Interview Schedule for Children(DISC; Shaffer, Fisher & Lucas, 1999)

- Child and Adolescent Psychiatric Assessment(CAPA; Angold, 1989; Angold et al, 1995a)

- Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach & Rescorla, 2001)

SCALE DI VALUTAZIONE

- Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992)

- Children’s Depression Rating Scale-Revised(CDRS-R; Poznanski & Mokros, 1979)

SCALE PER LA VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO SOCIALE

- Clinical Global Impression (CGI; NIMH, 1970)

- Children-Global Assessment Scale (C-GAS; Shaffer et al; 1983)

-

PRATICA CLINICA

• La depressione in età evolutiva è denotata da una costellazione psicopatologica in cui l'umore deflesso comporta una significativa compromissione del funzionamento adattivo, sociale e cognitivo.

SEGNI PRODROMICI

• Dolori alla testa, stanchezza• Mostrarsi annoiato• Perdita di interessi• Tendenza ad isolarsi• Paura della morte• Idee suicidarie• Calo nel rendimento scolastico

SEGNI PRODROMICI

• Assenze a scuola• Difficoltà nelle relazioni sociali• Difficoltà di autoregolazione emotiva• Minacce o tentativi di fuga• Scarsa tolleranza alla frustrazione• Uso di sostanze o alcool• Adozione di comportamenti

spericolati

TRATTABILITA'

• E' maggiore quando il tratto depressivo è parte predominante del disagio

• E' minore quando il quadro clinico è dominato da problematiche non depressive

• E' maggiore quando il minore riconosce il problema ed è collaborativo

• E' maggiore quando la famiglia riconosce il problema e supporta la terapia

TCC E DEPRESSIONE IN ETA' EVOLUTIVA

La TCC non e' un insieme di tecniche che, se attuate

in modo prestabilito e consequenziale, portano ad

un buon esito. Questo punto di vista e'fondamentale

nel trattamento della depressione per non

incorrere nel fallimento della progettualita'.

RUOLO DELLO PSICOTERAPEUTA

• IL TERAPEUTA E' UNA GUIDA ED UN FACILITATORE

• PROPONE UNA OSSERVAZIONE IN VIVO DEI COMPORTAMENTI E DEI PENSIERI ALLA BASE DELLA DEPRESSIONE

• ADOTTA UN APPROCCIO OTTIMISTICO RINFORZANDO LA CONVINZIONE CHE SI PUO' CAMBIARE

COINVOLGIMENTO DELLA FAMIGLIA

• Cambiamento di comportamento o atteggiamenti rilevanti nella formazione/mantenimento della patologia

• Fonte di informazione di dati che il minore non conosce o non ricorda

• Collaborazione per mettere in pratica il programma terapeutico

PRESENTAZIONE DI CASI CLINICI

1. La storia di Tonino

2. La storia di Valentina

3. La storia di Roberto

PRESENTAZIONE I CASO CLINICO Tonino 14 anni frequenta la III media

1 anno fa ha avuto un' emorragia cerebrale a causa di una malformazione artero-venosa intracranica con esito di lieve emiparesi sinistra

Mamma casalinga con vissuti depressivi non curati da 17 anni , quando morì il fratello in un incidente

motociclistico . Rispetto al problema di T. c'è una non accettazione, vive ( e prega) perchè con gli interventi

ci sia una guarigione

Papà ha una ditta di costruzioni, chiusura emotiva , incapace di supportare affettivamente T.( e moglie)

PRESENTAZIONE I CASO CLINICO

T. riferisce di sentirsi sempre molto stanco. Dopo l'aneurisma ha manifestato rifiuto scolastico, chiusura emotiva nei confronti dei familiari e totale ritiro sociale.

Il profitto scolastico era già carente a causa di un lieve DSA e di un profilo cognitivo borderline .

Subito dopo l'inizio della terapia c'è la decisione degli insegnanti di non ammetterlo agli esami.

Contemporaneamente il quarto intervento di embolizzazione si rivela inefficace e la prognosi non da speranze di guarigione

INTERVENTO INDIVIDUALE

Diagnosi : Sindrome da disadattamento

Intervento terapeutico individuale: ruolo del terapeuta come guida all'introspezione, all'alfabetizzazione emotiva, alla riscoperta degli interessi ( gastronomia, tifo calcistico)

Paura e stanchezza che nascondono la vergogna.

Esperimenti in vivo per contrastare la vergogna

INTERVENTO CON I GENITORI

Possibilità di esprimere il dolore.

Evitare l'iperprotettività

Accettazione di T. con riscoperta dei punti di forza

Incoraggiare T. nel suo percorso terapeutico

Ristabilire ( creare) una vita sociale

PRESENTAZIONE II CASO CLINICO

Valentina 18 anni, frequenta il V liceo psico-pedagogico seconda di due figlie, genitori separati.

Papà:“Papà mi voleva incastrare a firmare delle cambiali per non pagare i debiti che ha con mamma” “Mi ha sempre svalutato e criticato… ho chiuso con lui”

Mamma: “è una ragazzina fa sempre la vittima”“Prima di andare a scuola l’accompagno a lavoro con la

macchina e la vado a riprendere”

All’età di 14-15 comportamenti autolesivi “mia madre mi trovava in bagno in un lago di sangue”

Richiesta d’aiuto: “Mi ha lasciato pure lui…”“Mi sento sola e va tutto male”,

“Da sola non ce la faccio più mi serve un aiuto”.

DIVERSIFICAZIONE: CHIUSURA – RABBIA -AUTOLESIONISMO

STRATEGIA D’INTERVENTO II CASO

• Caratteristiche cliniche e intervento:Utilizzo dei protocollo di auto-osservazione come

strumento di lavoro condiviso per la valutazione e concordare degli obiettivi specifici:

- Dialogo interno: “Brutto tossico come fai a preferirei sempre una

botta di cocaina ad altro”“E sono sempre la Donna Bancomat che paga tutto

a tutti”ATTEGGIAMENTO DEL TERAPEUTA:- Accettazione del coping utilizzato fino adesso (A

cosa è servito?)- Costruzione relazione e modeling a “base sicura”

Accoglienza e attenzione “parenting chiaro e definito”

STRATEGIA D’INTERVENTO II CASO TERAPIA centrata su:

- Imparare a leggere le sue emozioni, dalla chiusura/Solitudine del vuoto alla rabbia degli gli scatti di “esaltazione”(bicchieri di troppo, guida spericolata, litigi pericolosi) e alle “colpe” autoattribuite.

- comprendere l’ iperinvestimento protettivo/distruttivo delle relazioni con gli altri (“Compro le amicizie per non rimanere da sola”)

- Concettualizzazione del “gioco di dipendenza relazionale affettivo” con il fidanzato dipendente da sostanza (distinzione tra sé e l’altro)

- Semina dell’aiuto della famiglia in seguito- Sostegno di aiuto compiti per l’esame di stato

COSTRUZIONE DI UN MODELLO DI FUNZIONAMETO MENO DISPENDIOSO DI

ENERGIE E PIU’ ADATTIVO

PRESENTAZIONE III CASO CLINICO

Roberto 18 anni, frequenta V liceo scientifico, ha una sorella più piccola.

Mamma: estremamente emotiva “ di lacrima facile quando si parla delle difficoltà del figlio”, iperprotettiva, sfondo “depressivo”

Papà: Perfezionista, controllante e svalutante “non accetta le difficoltà del figlio”.

Valutazione 6 anni fa. DSA con inibizione emotiva e difficoltà relazionali

PUNTI SALIENTI DELLA STORIA CLINICA

• Esperienze negative con le ripetizioni (elementari e medie)

• Veniva ripreso fortemente perché non riusciva nei compiti sia dal padre e che dagli insegnanti di ripetizioni

• Alternanza di forte chiusura a scatti di rabbia improvvisa

• Difficoltà ad esprimere emozioni e pensieri• Amicizie relative alle compagnie dei

genitori

STRATEGIA D’INTERVENTO

SETTING “NATURALE”I FASE• Strategie di apprendimento (dal I Liceo Scientifico)• Spazio di colloquio per la gestione relazionale delle

difficoltà inerenti al DSA a scuola ( insegnanti e compagni)

II FASE. Sviluppare la capacità di relazionarsi con i entrambi

i genitori. Apertura alla vita relazionale secondo le proprie

scelte. Prima esperienza sentimentale. Famiglia come risorsa nella gestione delle difficoltà

famiglia. Coltivare varie passioni (fotografia, corso photoshop,

corso di sub ecc.)

CONSIDERAZIONI SUL CASO

• Modeling in vivo utile alla famiglia ed evoluzione dell’intero sistema familiare

• Nei DSA tener contro sempre della sfera emotiva/relazionale del ragazzo e della famiglia

• Utili altre risorse e passioni nella vita del ragazzo/famigliaUTILIZZARE IL SINTOMO PER FAR

CRESCERE IL RAGAZZO E L’INTERO SISTEMA FAMILIARE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

SINTOMO/PROBLEMATICA DIVENTA UN OCCASIONE PER “IMMERGERSI” INSIEME NELLA COSTRUZIONE DI UN

NUOVO EQUILIBRIO INVIDUALE E FAMILIARE UTILIZZANDO LE RISORSE DI TUTTI

BIBLIOGRAFIA

• Achenbach M.T., Profilo comportamentale generale, in Kirby e Grimley (1986)

• Castonguay L.G.,Oltmanns T.F., Sica C.(a cura di)(2016),Psicologia clinica e Psicopatologia. Un approccio integrato. Cortina Editore

• Di Blasio P.(a cura di) (2005), Tra rischio e protezione : la valutazione delle competenze parentali, Edizioni Unicopoli , Milano

BIBLIOGRAFIA

• Hammen, C. & Rudolph, K. (2003). Childhood depression. In E. J. Mash & R. A. Barkley, Child

Psychopathology, 2nd Edition (pp. 233-278). New York: Guilford Press

• Organizzazione Mondiale della Sanità(1992), ICD-10:decima revisione della classificazione internazionale delle sindromi e disturbi psichici e comportamentali, Masson, Milano

• Sinpia(2007) linee guida sui Disturbi depressivi in età evolutiva