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INM

P

Fondo Europeo per l’Integrazione di cittadini di Paesi terziFondo Europeo per l’Integrazione di cittadini di Paesi terzi

Ministerodella Salute

UNIONEEUROPEA

Progetto cofinanziato da IstitutoNazionaleSalute,Migrazionie Povertà


UNIONEEUROPEA


ISBN: 978-88-98544-03-5

SALU

D LIBERA

A TO

DO

S

SALUDLIBERAA TODOS

Saludliberaa todoS

El libro “Salud libera a todos” ha sido realizado por el INMP (Instituto Nacional para la promoción de la salud de las poblaciones Migrantes y el contraste a las enfermedades de la Pobreza) en el ámbito del proyecto “Salud sin barreras. Integración de la salud de los ciudadanos extranjeros privados de libertad personal”, propuesto por el Ministerio de Interior y financiado por el FEI - Fondo Europeo para la Integración de ciudadanos de Países Terceros (programa anual 2011). El proyecto se realiza en colaboración por el Ministerio de Salud y por el INMP.

Bajo la dirección de Concetta Mirisola (Director INMP)

Responsables del ProyectoMinisterio de Salud: Sr. Marco Maccari [email protected] INMP: Dr. Gianfranco Costanzo [email protected]

Coordinación editorialFrancesca Scorsino (INMP)

Investigación y textosFrancesca Scorsino (INMP, contexto, cap.1, conclusiones); Cecilia Fazioli (INMP, cap. 2, flow-chart pág. 30); Daniela Ronco (Universidad de Turín, cap. 3, conclusiones); Michele Miravalle (Universidad de Turín, focus OPG pág. 29). Han colaborado en la redacción y en la investigación: Laura Pecoraro, Chiara Pajno, Gennaro Franco, Sonia Viale, Rosalia Marrone (INMP, cap. 2)

Traducciones ITC Interpreti Traduttori in Cooperativa, Via A. De Pretis 65, 00184 Roma. La publicación ha sido traducida a los siguientes idiomas: albanés, árabe, chino, francés, inglés, rumano, ruso, español.Coordinación editorial de las traducciones de Cecilia Fazioli (INMP).

FotografíasVincenzo Sagnotti (Mediaforme)

Gráfica e compaginaciónMassimo Stasi (Eurolit)

ISBN 978-88-98544-03-5

Impreso en el mes de junio de 2013 por Eurolit S.r.l., Via Bitetto 39, 00133 Roma

Prólogo Ministerio de Salud 5

Prólogo INMP 6

El Contexto 7

El Proyecto “Salud sin barreras” 9

1. LA EVOLUCIÓN NORMATIVA 17

1.1 Derechos y deberes 19

2. LA TUTELA DE LA SALUD 31

2.1 Normas de higiene y correctos estilos de vida 33

2.2 Infectivología y dermatología 39

2.3 La salud mental 51

3. LA PERCEPCIÓN DE LA SALUD EN LAS CÁRCELES 55

3.1 Preámbulo y nota metodológica 55

3.2 Percepciones y opiniones de la población reclusa 59

3.3 Percepciones y opiniones de la policía penitenciaria 80

3.4 Percepciones y opiniones del personal médico 93

3.5 Comparación de los puntos de vista 103

Conclusiones 119

Referencias bibliográficas 125

ÍNDICE GENERAL

El conocido jurista Franz Von Liszt, fundador de la “escuela sociológica” del de-recho penal, afirmaba que la detención actúa como una arma de dos filos porque “tutela los bienes jurídicos perjudicando a los mismos”.

De hecho, la detención no sólo sacrifica la libertad personal sino también la dignidad social, y frustra inevitablemente la completa expresión de la personalidad humana.

A menudo se habla de cárcel, de las dificultades y de los problemas de quién vive y trabaja allí, de una población reclusa que sigue creciendo y de sus necesidades de salud que a menudo no encuentran respuestas adecuadas. Sabemos bien que la limi-tación de la libertad individual no puede y no debe corresponder a la limitación del derecho a la salud y que la privación de la libertad no debe llevar a la anulación del acceso libre a los servicios médicos.

Esta actitud ha llevado a la reorganización de la medicina penitenciaria, que inició con la Ley de delegación del 20 de noviembre de 1998, número 419, de ra-cionalización del Servicio Sanitario Nacional (SSN) que definía las modalidades y los tiempos para introducir en su interior personal y estructuras procedentes de la Administración penitenciaria. Este camino continuó con el Decreto Legislativo del 22 de junio de 1999, número 230, y se concluyó – por lo menos a nivel legislativo – con el Decreto del Presidente del Consejo de los Ministros (DPCM) del 1 de abril de 2008.

La traslado de las competencias del Departamento de la Administración Peni-tenciaria (DAP) al SSN es un punto fundamental del ejercicio efectivo del derecho universal a la tutela de la salud, facilitando el camino hacia la equiparación de la población reclusa con respecto a la población libre.

El cumplimento de la reforma, en realidad, está todavía por terminar y no está siguiendo un recorrido homogéneo en todo el territorio nacional: algunas Regiones han desarrollado modelos de asistencia específica, integrados en el sistema sanitario regional, por ejemplo a través de la creación de unidades operativas de medicina pe-nitenciaria en los servicios locales de salud competentes por territorio y a través de la definición de caminos de continuidad de la asistencia antes y después de la detención. Una de las motivaciones principales que han determinado el retraso en la aplicación concreta de la reforma puede atribuirse a la dificultad de poner en comunicación dos mundos muy diferentes entre ellos: por un lado, el universo penitenciario, con sus reglas rígidas y su cultura consolidada y, por el otro, el servicio de salud, que suele acoger y atender las personas y contextos diferentes de las comunidades cerradas, que son seguramente inusuales. Para profundizar el tema y documentar estas dificultades se necesitaba una encuesta de campo sobre cómo la reforma ha sido – y todavía es – percibida por las personas reclusas, los operadores penitenciarios y los profesionales de la salud que trabajan en las cárceles. Los mismos resultados de este importante trabajo confirman el escenario: la dificultad de crear las interdependencias indispen-sables entre el sistema de reglas del universo penitenciario y la necesidad de asegurar

PRÓLOGO MINISTERIO DE SALUD

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atención psico-física y médica a personas que sufren porque privadas de su libertad personal, que es la condición primaria para el bienestar de las personas. Este trabajo confirma que el camino elegido por el legislador es correcto pero que los dos mundos – él del sistema penitenciario y él de la salud – tienen que perfeccionar sus relaciones en el plan de la organización, de la cultura, de la formación, de la integración de los objetivos y de la disponibilidad de los recursos. Examinaremos con el tiempo esta evolución, convencidos de que hemos creado un punto de partida para conocer e interpretar mejor el trabajo a desarrollar en los próximos años.

Francesco BevereDirector General de planificación sanitaria

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El proyecto “Salud sin barreras” se basa en el común sentir y en apoyar los derechos inalienables a la prevención, diagnóstico y tratamiento. El análisis de las necesidades te-rritoriales, preparatoria para la definición del proyecto, mostró cómo las condiciones de vida de los presos se habían convertido en una emergencia, tanto en términos de derechos fundamentales del individuo como de sanidad pública. Y no se trata sólo de hacinamiento: de los aproximadamente 66.000 presos presentes en las cárceles italianas en 2012, más del 36% son extranjeros; alrededor de 24.100 personas, de las cuales 19.228 ciudadanos de Países Terceros, procedentes la mayor parte del norte de África y de Albania. Una parte de la población reclusa está compuesta por personas desfavorecidas y vienen de contextos de exclusión social: inmigrantes, toxicómanos, personas sin hogar, personas con enferme-dades mentales. La limitación de la libertad personal es ya en sí misma un elemento de sufrimiento, que requeriría intervenciones específicas de apoyo. En particular, en el caso de los presos extranjeros, a los efectos de la privación de libertad y a las comorbilidades frecuentemente presentes (adicciones, enfermedades infecciosas, enfermedades mentales) se añaden los relacionados con las barreras lingüísticas y culturales que impiden el pleno acceso a los tratamientos, así como los determinados por la ausencia, fuera de la cárcel, de redes familiares y sociales de apoyo, tanto durante como después de la detención. Las parti-culares características clínicas y culturales de las poblaciones migrantes requieren efectiva-mente una mayor atención y la adopción de instrumentos para hacerse cargo de la persona que consientan a los operadores sanitarios y sociales la gestión de las complejas diferencias de los estilos de comunicación, de las actitudes y de las expectativas del tratamiento. Los migrantes y las personas más vulnerables se encuentran desde siempre al centro de la ac-ción del INMP. Gracias a un enfoque específico en la organización y realización de los servicios de atención y de hacerse cargo, basado en los conceptos de multiculturalidad y multidisciplinariedad, ha sido posible realizar importantes actividades de investigación y de asistencia clínica, dedicada especialmente a los grupos vulnerables de la población. Por esta razón, el Instituto se ha identificado como el natural actuador del proyecto, junto con el Fórum nacional para el derecho a la salud en la cárcel, que ha cooperado en la realiza-ción de los seminarios informativos en las cárceles.

El proyecto tiene la ambición de crear las condiciones para un impacto positivo gene-ral en el contexto de intervención, en términos de sostenibilidad y replicabilidad de las acciones. En particular, la metodología adoptada para la realización de las actividades está dirigida a la consolidación y promoción de una red nacional de grupos interesados que están activos en el ámbito de la tutela de la salud en la cárcel, en los diferentes sec-tores de competencia. Debido a sus especificidades, el INMP se propone como animador de esta red, contribuyendo al desarrollo de un nuevo modelo de cooperación interinsti-tucional, para entender en su significado completo la Reforma de la sanidad en la cárcel.

Concetta MirisolaDirector INMP

PRÓLOGO INMP

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E l aumento de los fenómenos migratorios ha comportado una ace-leración del enfoque multicultural también en el ámbito sanitario.

La salud es cada vez más un concepto global, y las respuestas que el sistema tiene que dar, con respecto a las necesidades de salud de la población y a los relativos derechos de tutela, son cada vez más respu-estas globales.

EL CONTExTO

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EL CONTExTO

A la luz de los principios de equidad y universalidad que caracterizan el Servicio Sanitario Nacional, también los objetivos de la asistencia sanita-ria en la cárcel representan una perspectiva estratégica de intervención.En este contexto, la medicina penitenciaria italiana ha emprendido, des-de hace casi quince años, un camino de cambio estructural y organiza-tivo, orientado a transferir las competencias de la Administración Peni-

tenciaria al Servicio Sanitario Nacional. Una transferencia para garantizar la igualdad del derecho a la tutela de la salud y para llevar a cabo procesos integrados de asistencia sanitaria dentro y fuera de las Instituciones peni-tenciarias. Procesos y servicios capaces de dar una continuidad asistencial antes, durante y después de la detención y, más en general, de satisfacer necesidades de salud cada vez más complejas y que atañen también a di-ferentes fragilidades. La cárcel representa un contexto específico, inseri-do sin embargo en el contexto general de la sociedad, contexto del que saca normativas y mecanismos de funcionamiento y al que restituye (o al menos debería restituir) los frutos de su intervención, en términos de reinserción social de las personas, una vez cumplida la condena.

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Como todos los grandes cambios culturales, también la Reforma de la medicina penitenciaria ha necesitado tiempo y recursos (humanos, normativos y financieros), en primer lugar para compartir los princi-pios y luego para pasar de esta compartición a la actuación en el ámbi-to de las transformaciones operativas. Proceso todavía no concluido y en todo caso no actuado de modo uniforme a nivel territorial, es decir en cada una de las Regiones. Los cambios organizativos requieren un humus cultural estable y consolidado para dar los resultados espera-dos, esos resultados que han movido el principio reformador. Y el sis-tema cultural es un sistema fluido y dinámico, que cambia con el tiem-po y en el espacio, pasando a través de mecanismos de conocimiento, sensibilización y adquisición de conciencia. Por esto el Ministerio de Salud ha ideado y realizado, por medio del INMP [Instituto Nacional para la promoción de la salud en las poblaciones migrantes], un in-strumento como Salud Sin Barreras: un proyecto destinado a promo-ver la integración sanitaria de los ciudadanos extranjeros privados de la libertad personal.

El Proyecto “Salud sin barreras”

Il progetto, rivolto prevalentemente ai detenuti non comunitari, al personale di polizia penitenziaria e a quello del servizio sanitario che

opera negli Istituti di pena, ha con i seguenti obiettivi specifici: El proyecto, dirigido principalmente a los presos de fuera de la UE, al personal de policía penitenciaria y al personal del servicio sanitario que trabaja en las instituciones penitenciarias, se creó con los siguientes ob-jetivos específicos: • sensibilizar a los presos extranjeros y a los operadores sobre el dere-

cho a la tutela de la salud • promover el conocimiento de la Reforma de la medicina peniten-

ciaria y del funcionamiento del SSN [Servicio Sanitario Nacional]• mejorar la capacidad de hacerse cargo de las necesidades de salud

de los presos extranjeros por profesionales de la salud, a través de un enfoque multicultural

• analizar los conocimientos relativos al estado de aplicación de la transferencia de competencias de la sanidad penitenciaria del Mi-nisterio de Justicia al Servicio sanitario nacional y regional

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EL CONTExTO

Para alcanzar los objetivos, se decidió operar siguiendo tres directrices: diálogo, formación e investigación.

La primera, la del diálogo, ha dado lugar a momentos de encuentro y confrontación dentro de las Instituciones penitenciarias, poniendo en común, al mismo tiempo, exigencias y puntos de vista de los tres grupos de personas que viven todos los días la salud en la cárcel: dete-nidos, policía penitenciaria y sanitarios. De octubre de 2012 a febrero de 2013, se han realizado 12 seminarios informativos en otras tantas Cárceles o Instituciones penitenciarias, distribuidas uniformemente en todo el territorio nacional, encontrando un promedio de 100 personas en cada ciudad, por un total de más de 1.500 personas.

El Calendario de los encuentros

CC Palermo Pagliarelli 8 de octubre de 2012CC Teramo 15 de octubre de 2012

CC S. Maria Capua Vetere 25 de octubre de 2012

CC Firenze Sollicciano 30 de octubre de 2012

CC Bari 9 de noviembre de 2012

CC Bologna 21 de noviembre de 2012

CC Torino Lorusso e Cutugno 4 de diciembre de 2012

CC Cagliari 10 de diciembre de 2012

CR Milano Opera 17 de enero de 2013

CR Padova 14 de febrero de 2013

CC Catanzaro Siano 21 de febrero de 2013

CCF Roma Rebibbia 25 de febrero de 2013

Durante los seminarios, también gracias a la colaboración con el Fo-rum para la Salud en la Cárcel, se han proporcionado informaciones sobre el derecho a la salud, sobre la evolución normativa de la tutela de la salud y sobre la organización de los servicios de asistencia sanitaria en la cárcel, sobre el estado de actuación de la Reforma de la medicina penitenciaria a nivel territorial y sobre los principales aspectos sanita-rios relacionados con la convivencia en ambientes restringidos, como el contexto carcelario.

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La segunda línea de acción del proyecto se dirige al personal sanitario y socio-sanitario que opera en las Instituciones penitenciarias. Capi-talizando la experiencia del INMP en la medicina de las migraciones y utilizando un método transcultural, se han realizado 4 cursos de formación a distancia (a través de la plataforma e-learning del Insti-tuto) dedicados a las áreas de interés prioritario en el contexto carce-lario: enfermedades infecciosas, dermatología, salud mental, higiene y sanidad pública. Cada curso se divide en varios módulos y han sido reconocidos 6 créditos ECM para cada curso completado con éxito.

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Fig. 2 - Cursos FAD en el ámbito del proyecto: “Salud sin barreras: integración sanitaria de los ciudadanos extranjeros privados de libertad personal”

Título curso Duración del curso(en horas)

Cómo utilizarlo Temas principales Créditos ECM

Figuras profesionales a las que está abierto el curso

Dermatología de las comunidades

4 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Diagnóstico dermatológico de la piel oscura 6 Todas las profesiones2. Condiciones patológicas y no patológicas de la piel oscura

3. Dhat

4. El acné en los diferentes grupos étnicos

5. Patologías dermatológicas causadas por agentes infecciosos

5.1 Sarna

5.2 Otras dermatosis infecciosas

Sanidad Pública en la cárcel 4 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Sanidad pública y detenidos 6 Todas las profesiones1.1 Factores de riesgo de la salud en la cárcel

1.2 Promoción de la salud

2. Prevención general de las enfermedades infecciosas en la cárcel

2.1 Conceptos generales y formas de transmisión de las principales enfermedades infecciosas

2.2 Estrategias de vacunación

3. Requisitos mínimos en las cárceles

3.1 Higiene personal e higiene en el edificio de la cárcel

3.2 Recomendaciones para los operadores de las cárceles

Enfermedades infecciosas en la cárcel

5 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Hepatitis virales – HBV, HDV, HCV, HAV 7,5 Todas las profesiones1.1 Hepatitis B y Delta

1.2 Hepatitis C y A

2. Infecciones del aparato respiratorio

2.1 Neumonía causada por legionella

2.2 Tuberculosis pulmonar

3. Infecciones intestinales causadas por protozoos

3.1 Amebiasis

3.2 Giardiasis

4. Infecciones de transmisión sexual

5. Infección por VIH/SIDA

Salud mental en la cárcel 3 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Notas históricas sobre el derecho a la salud mental en la cárcel 4,5 Todas las profesiones2. La reorganización de los servicios de la salud mental en la cárcel en el

Servicio Sanitario Nacional

EL CONTExTO

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Fig. 2 - Cursos FAD en el ámbito del proyecto: “Salud sin barreras: integración sanitaria de los ciudadanos extranjeros privados de libertad personal”

Título curso Duración del curso(en horas)

Cómo utilizarlo Temas principales Créditos ECM

Figuras profesionales a las que está abierto el curso

Dermatología de las comunidades

4 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Diagnóstico dermatológico de la piel oscura 6 Todas las profesiones2. Condiciones patológicas y no patológicas de la piel oscura

3. Dhat

4. El acné en los diferentes grupos étnicos

5. Patologías dermatológicas causadas por agentes infecciosos

5.1 Sarna

5.2 Otras dermatosis infecciosas

Sanidad Pública en la cárcel 4 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Sanidad pública y detenidos 6 Todas las profesiones1.1 Factores de riesgo de la salud en la cárcel

1.2 Promoción de la salud

2. Prevención general de las enfermedades infecciosas en la cárcel

2.1 Conceptos generales y formas de transmisión de las principales enfermedades infecciosas

2.2 Estrategias de vacunación

3. Requisitos mínimos en las cárceles

3.1 Higiene personal e higiene en el edificio de la cárcel

3.2 Recomendaciones para los operadores de las cárceles

Enfermedades infecciosas en la cárcel

5 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Hepatitis virales – HBV, HDV, HCV, HAV 7,5 Todas las profesiones1.1 Hepatitis B y Delta

1.2 Hepatitis C y A

2. Infecciones del aparato respiratorio

2.1 Neumonía causada por legionella

2.2 Tuberculosis pulmonar

3. Infecciones intestinales causadas por protozoos

3.1 Amebiasis

3.2 Giardiasis

4. Infecciones de transmisión sexual

5. Infección por VIH/SIDA

Salud mental en la cárcel 3 Curso WBT de auto-aprendizaje + actividades online de apoyo 1. Notas históricas sobre el derecho a la salud mental en la cárcel 4,5 Todas las profesiones2. La reorganización de los servicios de la salud mental en la cárcel en el

Servicio Sanitario Nacional

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Por último, aunque no de menor importancia, el proyecto ha permi-tido la realización de una investigación a nivel nacional sobre el co-nocimiento del derecho a la salud y del funcionamiento del servicio sanitario en la población reclusa, especialmente en la extranjera, sobre la percepción del estado de salud y de los factores de riesgo por parte de los presos, y también del personal de policía y del personal sanitario, comparándolas, sobre el conocimiento de la Reforma de la medicina penitenciaria. La encuesta se ha realizado a través de la administración, durante los seminarios informativos, de un cuestionario estructurado, traducido también al árabe, francés, inglés y albanés para que los reclu-sos puedan leerlo y compilarlo en autonomía. Se administraron cues-tionarios también al personal sanitario y al personal de policía peniten-ciaria. Posteriormente, los datos fueron procesados y analizados por un grupo de investigadores de la Universidad de Turín - Departamento de Derecho, cuyos resultados se describen detalladamente en la tercera parte de la publicación.

INMPEl Instituto Nacional para la promoción de la salud de las pobla-ciones Migrantes y el contraste a las enfermedades de la Pobreza, trabaja desde hace años en la mediación cultural en el ámbito socio-sanitario. Gracias a un enfoque que se basa en los concep-tos de multiculturalidad y multidisciplinariedad, ha realizado importantes actividades de investigación y asistencia clínica, así como campañas de información y sensibilización y cursos de formación. Todas estas acciones se han llevado a cabo poniendo al centro a las franjas más vulnerables de la población: migran-tes, viejas y nuevas formas de pobreza, personas con riesgo de exclusión social.

FÓRUM para la salud en la cárcelEl Fórum nacional para el derecho a la salud de las personas pri-vadas de su libertad personal es una Organización no lucrativa de utilidad social “Onlus”, fundada oficialmente en diciembre de 2008. Desde 1999, sin embargo, las Asociaciones que forman parte de ella están trabajando activamente en apoyo de la Refor-ma de la medicina penitenciaria, sobre todo a través de acciones

EL CONTExTO

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de información y sensibilización, con el fin de mantener el inte-rés, dentro y fuera de las cárceles, acerca de las condiciones y de los derechos de salud de los presos.

UNIVERSIDAD de TurínEl grupo de investigación del Departamento de Derecho de Tu-rín que ha colaborado en el proyecto se ocupa de sociología del derecho penal y de la desviación, con especial atención a la fase de la ejecución penal. Ha realizado diversas investigaciones em-píricas sobre el tema de las condiciones de detención, las alter-nativas a la cárcel, la reincidencia y la historia de la pena. Desde hace varios años, en particular, realiza diversos análisis sobre la tutela del derecho a la salud en los centros penitenciarios y sobre el impacto de la Reforma de la sanidad penitenciaria.

Esta publicación representa una importante oportunidad para evaluar los resultados del proyecto, especialmente en el grupo de trabajo interinsti-tucional que ha llevado a cabo acciones en los doce meses del proyecto. Pero también es una oportunidad para debatir, compartir y escuchar la opinión de todos los que participaron personalmente y permitieron la realización de las actividades. Los presos, en primer lugar, pero tam-bién las direcciones de las 12 Instituciones penitenciarias, los coman-dantes y los agentes penitenciarios encontrados, los responsables de las políticas y de los servicios sanitarios del territorio y todos los médicos, enfermeros, psicólogos, educadores, asistentes, fisioterapeutas, media-dores que tomaron parte a los encuentros del seminario en la cárcel y a los cursos formativos a distancia.

Desde siempre el INMP cree en el valor de los procesos de integra-ción de las poblaciones extranjeras a través de la integración socio-sanitaria. La integración pasa en primer lugar por el conocimiento de los derechos y la posibilidad de acceso efectivo a los servicios, para continuar por el camino de las oportunidades de encuentro, en el ser-vicio sanitario público, con personal calificado y capacitado para con-frontarse con culturas diferentes, con otros modos de sentir y de vivir la enfermedad, la terapia o el bienestar. Por esto el INMP adopta dia-

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riamente un modelo de servicio basado en equipos multidisciplinares y transculturales, aplicando también ese modelo a proyectos específicos.

Sin embargo, como se decía al principio, la salud global requiere un enfoque global, incluso en un contexto local como puede ser el de la cárcel. Encontrar una modalidad común y compartida de acción se hace fundamental sobre todo en el momento en que las competencias se distribuyen entre sujetos diferentes, entre Administraciones que se encuentran en igualdad con respecto a decisiones y responsabilidades y que necesariamente deben comunicar entre ellas. El INMP ha creído firmemente en este proyecto y en la posibilidad de proporcionar una contribución operativa para la construcción y animación de una red de grupos portadores de interés sobre la salud en la cárcel, poniendo a disposición su experiencia como Institución pública que se dirige a y trabaja con las poblaciones migrantes y las fragilidades.

EL CONTExTO

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1. LA EVOLUCIÓNNORMATIVA

E l artículo 32 de la Constitución Italiana protege la salud como un derecho fundamental de los intereses individuales y colectivos

y establece la atención médica gratuita a los indigentes. Como tal, por lo tanto, se debe garantizar y defender en todos los ámbitos, in-cluso cuando hay una restricción de la libertad, e incluso cuando se trata de personas extranjeras. La detención interviene modifican-do, a menudo temporalmente, algunas cualidades del individuo-ciudadano, pero no el derecho de estar asistido y curado. Es uno de los principios con los que se mide el grado de civilización y el desarrollo ético y político de una comunidad o de un país.La salud en las cárceles es pues salud pública, pero es también un tema de interés específico para las personas que viven y trabajan en las instituciones penitenciarias: las personas detenidas, los agentes de policía, personal socio-sanitario. En promedio, en los últimos tres años, las 206 cárceles italianas han albergado a más de 66.000 presos (a los que hay que añadir los 35.4691 agentes/comandan-tes de policía penitenciaria y los operadores sanitarios y socio-sa-nitarios), con un enorme impacto social, ampliado aún más si se incluyen en la evaluación los efectos en el entorno familiar de las personas que viven y trabajan en la cárcel. Una gran parte de los presos procede de grupos desfavorecidos de la población y de áreas con malestar social, muchos presentan un sufrimiento psicológico y más del 30% tiene algún tipo de adicción a sustancias tóxicas. Las cárceles pueden hacer enfermar e incluso

1 EldatoserefierealosagentesenservicioenlasInstitucionespenitenciarias,frenteaunorgánicototalde38.997(fuenteMinisteriodeJusticia)

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quienes llegan sanos en la cárcel, tarde o temprano pueden sufrir los efectos de un contexto en sí mismo patógeno. Servicios sanitarios eficaces durante la detención (aunque de cor-ta duración), pueden contribuir sustancialmente a la salud de los individuos dentro y fuera de las cárceles, influenciando también sus capacidades de beneficiar de programas educativos y de trata-miento y facilitando los procesos de integración o reinserción en la sociedad. Sin embargo la cárcel sigue siendo, para la mayoría de las personas, un mundo lejano. En un sentido físico (cada vez más los Centros Penitenciarios se encuentran fuera de las ciudades) y moral (es un mundo que no pertenece a los ciudadanos libres, que se sienten diferentes, inmunes) un mundo del cual incluso pueden no ocu-parse. Y así es cómo han dicho que se sienten muchas de las per-sonas encontradas durante los seminarios del proyecto, a lo largo de todo el territorio nacional. El principio reformador de la medi-cina penitenciaria tiene su origen justo en la necesidad de dejar de considerar la salud en la cárcel como algo distinto y separado de la tutela de la salud en general y así pues debe ser administrada, también operativamente, a través de procesos y sujetos que no sean los del Sistema Sanitario Nacional. Se trata de un importante paso cultural: la transferencia de competencias y recursos del Ministerio

1. LA EVOLUCIÓN NORMATIVA

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de Justicia al Ministerio de Salud, ayuda a no aislar a la cárcel y a considerarla un elemento dentro del cuerpo social, además que a facilitar las condiciones para el ejercicio efectivo del derecho - uni-versal - a la tutela de la salud.Tal y como se explica en la introducción de este trabajo, el proyec-to Salud Sin Barreras tiene como objetivo general la promoción de la integración sanitaria de los ciudadanos de terceros países, huéspedes temporales de los Centros penitenciarios, a través de la facilitación de su completo e informado acceso al Servicio Sanita-rio Nacional, durante el período de detención. La consciencia pasa siempre a través del conocimiento, en primer lugar de los derechos, pero también de los deberes, y a través del diálogo constructivo con todas las partes interesadas. En este sentido, la primera parte de la publicación se propone ilus-trar el proceso normativo de la tutela de la salud en las cárceles italianas, proceso que constituye el marco institucional en el que deben enmarcarse los servicios sanitarios que se han desarrollado con el paso del tiempo en favor de las personas recluidas.

1.1 Derechos y deberes

C omo nos recuerda Bruno Benigni en Sani dentro - cronistoria di una riforma [Sanos dentro - crónica de una reforma], al principio

era la piedad. Las enfermedades han acompañado siempre a las personas recluidas y, según el momento histórico y el marco cultural y legislativo, el ha-cerse cargo y la gestión de la salud en la cárcel han alternado fases de crueldad, indiferencia o caridad. Este último enfoque de la asisten-cia sanitaria en las cárceles se desarrolla a partir del siglo XVI d.C.: las comunidades y las Congregaciones religiosas se hacían cargo de la asistencia a los detenidos y, en los casos más graves, eran ellas las que llamaban al médico. Es en cambio a principios del siglo XX que se emprende una relación entre la tutela de la salud y la Administración penitenciaria, aunque con soluciones parciales y ocasionales. Solucio-nes que se hacen más estructuradas después de la Liberación (1945) y sobre todo después de la entrada en vigor de la Constitución (1 de ene-ro de 1948), momento histórico en el que el Estado Italiano empieza a

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ocuparse directamente de la salud de los presos, aplicando (aunque sea parcialmente) el art. 32.A partir de la Constitución, las cuestiones cruciales de la tutela de la salud en la cárcel, en el cuadro normativo italiano, se concentran en tres momentos clave:• aprobación del Ordenamiento Penitenciario (1975)• decreto para la reorganización de la medicina penitenciaria (1999)• actuación de la Reforma de la medicina penitenciaria (2008)

Estos momentos legislativos específicos de la disciplina, se insieren luego en cuatro marcos normativos de contexto:• declaración de la OMS1 sobre salud y bienestar (1946)• entrada en vigor de la Constitución Italiana (1948)• creación del Sistema Sanitario Nacional (1978)• reforma del Título V de la Constitución (2001)

Lo que sigue es pues una digresión sintética de la evolución de la nor-mativa, que tiene como hilo conductor la ratio que ha guiado cada una de las intervenciones, y también la constante comparación con las estructuras institucionales del momento.

Real Decreto 787 de 18 de junio de 1931 Si bien la asistencia sanitaria con relación a las Instituciones peniten-ciarias ya se citaba en el R.D. n. 5 de 1871, por primera vez, el nuevo Reglamento para los Centros de prevención y penitenciarios (fir-mado por el Ministro de Justicia Alfredo Rocco, que queda en vigor hasta el año 1975), cita en varios pasos la presencia del médico en la cárcel, por ejemplo con respecto a la obligación de visita del médico durante el aislamiento o a las modalidades y tiempos de realización de la visita médica a la primera entrada (art. 68).

Constitución OMSLa Organización Mundial de la Sanidad (OMS) declara en su Cons-titución (arts. 1-3) que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedad; que es un derecho fundamental del ser humano y una finalidad social uni-

1931

1946-1948

2 OrganizacionMundialdelaSanidad

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versal; que la salud de todos los pueblos es una condición fundamen-tal de la paz y de la seguridad en el mundo.

Constitución ItalianaEl art. 32 de la Constitución, establece que “La República tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la co-lectividad, y garantiza la atención médica gratuita a los indigentes. Nadie puede ser obligado a un determinado tratamiento médico a menos que lo requiera la ley. La ley no puede en ningún caso violar los límites impuestos por el respeto a la persona humana.”

Reglas ONU El servicio sanitario en el interior de los centros penitenciarios está previsto por las Reglas Mínimas de la ONU para el tratamiento de los reclusos, aprobadas el 30 de agosto de 1955 (arts. 22-26) y reafir-madas por el Consejo de Europa el 19 de enero de 1973.

Ley 740 de 9 de octubre de 1970La Ley 740/1970 regula las relaciones laborales del personal sanita-rio y sienta las bases para el servicio sanitario y la continuidad de la asistencia médica en la cárcel, aunque sigue siendo una normativa sumaria.

Ley 354 de 26 de julio de 1975La Ley 354/1975 es la ley de la Reforma del Ordenamiento peniten-ciario, sustituye el Reglamento de 1931 y dicta reglas más precisas en cuanto a la tutela de la salud en la cárcel: los servicios prestados deben coincidir con las efectivas necesidades sanitarias de los presos. El art. 11, en particular, establece para la Administración penitenciaria la facultad de valerse - cuando sea necesario - de la colaboración de los servicios locales de salud pública, introduce la figura del médico especializado y del servicio de psiquiatría. La tutela de la salud en la cárcel se consolida como una competencia directa del Ministerio de Justicia, Departamento de Administración Penitenciaria (DAP) y re-fleja la estructura institucional de ese período, no existiendo todavía un servicio sanitario nacional: el médico en la cárcel es un empleado del Ministerio de Justicia y responde funcional y jerárquicamente al Director de la cárcel. Es pues un elemento totalmente integrado en la organización y en el funcionamiento del Centro penitenciario.

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Ley 833 de 23 de diciembre de 1978Es la Ley que instituye el Servicio Sanitario Nacional. La tutela de la salud de los ciudadanos italianos básicamente pasa del sistema de las mutuas de sector y de las Ipab (Instituciones públicas de asistencia y beneficencia) a un sistema público de acceso universal. En realidad, en el texto normativo no hay ninguna mención específica de la medi-cina penitenciaria, sin embargo, a partir de este momento, comienza a abrirse camino en el debate público la idea de la necesidad de inte-grar la sanidad penitenciaria con la sanidad pública en general. De-bate hecho posible e impulsado también por el nuevo humus cultural consiguiente a los movimientos civiles y de opinión que se desarro-llaron a partir de finales de la década de los años 60 y a la misma Ley Basaglia, aprobada precisamente en mayo de 1978. Se trata aún de un argumento delicado y que encuentra notables resistencias, de carác-ter cultural y organizativo, debidas principalmente al prevalecer de la exigencia securitaria de las penas, pero también a la general tendencia a la eliminación del tema cárcel de la agenda de la opinión pública y de la política. Sin embargo la creación de un Sistema Sanitario Nacio-nal, público y dirigido a la tutela de un derecho universal, favorece seguramente el cambio de esta agenda y la puesta en marcha de una dialéctica interinstitucional sobre los objetivos y las modalidades de gestión de la medicina penitenciaria. Tal y como testimoniado por Bruno Benigni3, se trata del período del “vaso medio vacío”: prevalece todavía el interés al mantenimiento del statu quo en el DAP, con una lógica de intervención más centrada en la organización institucional que en las efectivas necesidades de la población reclusa. Desde el punto de vista de los decisorios (y de la gestión operativa), la función prioritaria es la del control total: hace falta evitar potenciales conta-minaciones con el ambiente externo y el objetivo general sigue siendo el de la seguridad, prevaleciente sobre el de la tutela de la salud.

Recomendación CE de 12 de febrero de 1987Se trata del conjunto de Reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos, definidas por la Recomendación del Comité de Ministros de la Comunidad Europea el 12 de febrero de 1987. Las finalidades de la normativa tienen por objeto “... asegurar condiciones humanas de detención y de tratamiento positivo en el cuadro de un sistema moderno

1978


3 SaniDentro.Cronistoriadiunariforma,2008

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y progresivo; estimular a las administraciones penitenciarias a desarro-llar una política, una gestión y una práctica que se basen en principios actuales, finalizados y justos; alentar al personal penitenciario para que tenga una actitud conforme a la importancia moral y social de su trabajo y crear condiciones en las que ese personal pueda realizar del mejor modo sus prestaciones a beneficio de la sociedad en general, de los reclusos de los que se encarga, y de la satisfacción de su vocación pro-fesional...”. En particular, los arts. 20-26 están dedicados a los servicios sanitarios y establecen la obligación de disponer al menos del médico genérico, de operar en estrecha colaboración con el servicio sanitario de la comunidad o con el servicio nacional, de disponer del servicio psiquiátrico para el diagnóstico y el eventual tratamiento, de propor-cionar a los reclusos enfermos cuidados y tratamientos convenientes, incluida la asistencia farmacéutica y odontóloga. Las reglas establecen también que el sanitario debe: ver y visitar a cada uno de los reclusos en el plazo de tiempo más corto posible des-pués de haber ingresado y, a continuación, con la frecuencia nece-saria; asegurar el aislamiento de los reclusos de los que se sospecha que puedan tener enfermedades infectivas o contagiosas; visitar, en las condiciones y con la frecuencia que aconsejan las normas hospi-talarias, a todos los reclusos enfermos y a todos los que señalan estar enfermos o heridos. El sanitario, o una autoridad competente, debe efectuar inspecciones regulares y aconsejar al director por lo que con-cierne a: a) la cantidad, la calidad, la preparación y la distribución de los alimentos y del agua; b) la higiene y la limpieza del centro y de los reclusos; c) las instalaciones sanitarias, la calefacción, la iluminación y la ventilación del centro; d) la calidad y la limpieza de la ropa y del kit para la cama de los reclusos. El director debe tomar en considera-ción los informes y los pareceres del sanitario y, en caso de acuerdo, tomar inmediatamente las medidas adecuadas para que tales reco-mendaciones se apliquen; en caso de desacuerdo, o si la materia no es de competencia suya, debe transmitir inmediatamente sus obser-vaciones y el informe sanitario a la autoridad superior. Los servicios sanitarios del centro penitenciario deben trabajar para diagnosticar y curar todas las enfermedades físicas o mentales y las malformaciones, que puedan comprometer la reinserción del detenido después de ser puesto en libertad. Para ello, deben proporcionarse al detenido todas las curas médicas, quirúrgicas y psiquiátricas necesarias, incluidas las que se proporcionan en el extranjero.

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Circular 3337/5787 del 7 de febrero de 1992La Circular del Ministerio de Justicia establece que en cada Centro pe-nitenciario deben constituirse dos áreas médicas, la sanitaria y de en-fermería, y el área educativa, definiendo también las respectivas tareas y las figuras profesionales que componen cada una de las áreas.A partir de este momento se emprenden colaboraciones cada vez más frecuentes entre las estructuras sanitarias de los Centros penitenciarios y las del servicio regional, generando una fuerte fragmentación de ti-pologías de acuerdo e interacción entre los dos sistemas. Se trata en la mayor parte de los casos de convenciones y encargos ad personam, en los que el papel del médico a menudo está distorsionado, centrándose más en los aspectos burocráticos y curativos que en los de la prevención. Es el médico del “síntoma”: se espera la emergencia y se suministra el tratamiento. Retomando de nuevo la expresión de Benigni, empieza sin embargo en este momento el período del “vaso medio lleno”. Es en este contexto, de hecho, que se forman operadores socio-sanitarios especia-lizados, con una fuerte dedicación y una elevada profesionalidad: médi-cos, enfermeros, psicólogos y educadores que operan en un sector espe-cífico y contribuyen a crear un patrimonio de experiencias y de saberes que no sólo no debe dispersarse, sino que debe valorizarse (Benigni). Existen elementos para empezar a cambiar el curso y a considerar la sa-lud y su garantía como condición previa para la tutela de la seguridad; elementos de fondo necesarios para pensar de nuevo el tratamiento sa-nitario en la cárcel en una óptica de equiparación, aunque teniendo en cuenta las exigencias específicas del contexto. Se amplían, de hecho, las responsabilidades de las realidades territoriales (Regiones, Entes Lo-cales) y al mismo tiempo se produce una apertura en la relación entre cárcel y sociedad externa, también gracias a las numerosas (por cuanto fragmentadas) experiencias llevadas adelante por el asociacionismo en las décadas de los años 80 y 90, y al papel desempeñado por el Fo-rum para la salud en la cárcel. Junto al debate público, tienen inicio también indagaciones cognoscitivas sobre la situación sanitaria en las cárceles, como ocurre en ocasión de la iniciativa parlamentaria y de las inspecciones de las autoridades regionales y nacionales de 1994. Es el momento crucial para los cambios sucesivos.

Ley 419 de 30 de noviembre de 1998La Ley Delegada al Gobierno para la racionalización del Servicio Sanitario Nacional y para la adopción de un texto único en materia

1992


1998

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de reorganización y funcionamiento del SSN (que modifica el D. Leg. 502/1992) prevé, en el art. 5, un poder específico para la reorganiza-ción de la medicina penitenciaria, que debe entrar a formar parte del SSN, aunque gradualmente. El poder establece la necesidad del pasaje de recursos financieros, profesionales, bienes y servicios del DAP al SSN. Se trata de cuestiones fundamentales, si bien de difícil gestión. Además de las cuestiones organizativas, se refuerza también la exigencia de salvaguardar las especificidades de la medicina peni-tenciaria, a la que deben darse respuestas específicas y adecuadas al contexto. Sostiene Ferrannini que, si por especificidad se entiende la condición de detención y el lugar de cura, entonces la especificidad sigue siendo tal también en el sistema reformado (Ferrannini4).

D. Leg. 230 de 22 de junio de 1999Es el Decreto legislativo que diseña la reorganización de la medicina pe-nitenciaria y autoriza la transferencia de las competencias de salud en la cárcel del DAP al Servicio Sanitario Nacional. En concreto, los arts. 1, 3 y 4 establecen el claro reconocimiento del derecho a la salud de los presos e internados, definen las funciones del SSN y del DAP y fijan los principios de seguridad - que quedan en manos del DAP - a los que el sistema debe atenerse, dentro y fuera de las Instituciones penitenciarias. Con el D. Leg. 230 se desplaza el baricentro de la sanidad peniten-ciaria. Ya no se trata más de mantener la integridad física del detenido (término que de sustantivo se convierte en adjetivo), se trata ahora de garantizar la tutela de la salud de un ciudadano que se encuentra priva-do, más o menos temporalmente, de la libertad personal. Es un cambio cultural: la detención se configura como una cualidad transitoria de la persona. “Detenidos e internados tienen derecho, al igual que los ciudada-nos en estado de libertad, a la erogación de las prestaciones de prevención, diagnóstico, cura y rehabilitación, eficaces y apropiadas.”

La experimentaciónEl D. Leg. 230 establecía también una gradualidad del traslado de las funciones, a través de la adopción de un modelo experimental para probar en algunas regiones seleccionadas: Toscana, Lazio y Puglia (DM Sanità de 20 de abril de 2000), a las que se añaden Emilia-Romagna, Molise y Campania. En teoría, el período del traslado debía servir tam-

4 Benigni,SaniDentro.Cronistoriadiunariforma,2008

2000

1999

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bién a la definición del Proyecto Objetivo y de las Directrices para las regiones seleccionadas, delineando las tareas para el Estado, las Regio-nes y ASL y las modalidades de colaboración para garantizar los dos derechos: la salud de los detenidos y la seguridad de los ciudadanos. Sin embargo, todo y siendo la razón principal de la intervención de Refor-ma, el D. Leg. es vivido como un proyecto impuesto desde arriba, faltan-do sobre todo la participación de las personas mayormente interesadas, es decir la población reclusa. Además la información sobre la Reforma se transmite dentro de las cárceles sólo a través de los operadores sanita-rios que a menudo son contrarios a la Reforma, y de las asociaciones de voluntariado que operan de manera fragmentada en los diferentes Cen-tros penitenciarios. Esta falta de participación global de todos los auto-res y portadores de interés, junto con el cuadro político-institucional poco dinámico y con las objetivas dificultades organizativas, ha fecho definir por varias partes el D. Leg. como una Reforma de papel mojado.Siempre en teoría, sin individuar recursos específicos, a partir del 1 de enero de 2000 se activan además los SerT (Servicios para las tóxi-co-dependencias - dependencias patológicas) en la cárcel.

La reforma del Título V de la Constitución del 18 de octubre 2001La ratio que está a la base de la reforma constitucional tiene como obje-tivo aumentar las competencias y los poderes en manos de las Regiones y de los Entes Locales. La tutela de la salud se convierte en legislación concurrente. Es un pasaje fundamental: la sanidad de este modo está conferida, directamente por la Constitución, a la competencia regional. Aunque la actuación es lenta y la experimentación se deja a los recursos locales y a las iniciativas de cada una de las Regiones, el escudo de la Constitución impide una marcha atrás respecto a la reforma, en virtud de las ideas que empiezan a circular entre algunas de las partes en cau-sa, que tienen como objetivo eliminar la reforma fantasma.

Comisión TinebraCon el Decreto interministerial (Justicia y Salud) del 16 de mayo de 2002, se instituye la Comisión mixta de estudio para la renovación del Servi-cio sanitario penitenciario, con el mandato de “llegar a la adopción de un nuevo modelo legislativo” para “innovar los métodos organizativos y la calidad del servicio sanitario penitenciario, teniendo en cuenta los resul-tados de las experimentaciones efectuadas”. Las dificultades encontradas en la fase de experimentación determinan la exigencia de elaborar un


2001

2002

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modelo intermedio, que prevea el mantenimiento de la competencia de los médicos del DAP respecto a la medicina de base, y el traslado al Sis-tema sanitario de las competencias relativas a la medicina especialista, a la asistencia farmacéutica y a la hospitalaria. Los trabajos de la comisión proceden con dificultad y no se llega a ningún resultado, a pesar de que se hubiese predispuesto (marzo de 2003) un abanico de posibles solucio-nes. Un importante papel de estímulo, a nivel político, fue desempeñado en todo caso por los Ministros de entonces de la Salud (Turco) y de Jus-ticia (Mastella), por las Regiones interesadas en la experimentación, por el Forum para la Salud en la cárcel, por los Garantes regionales para los derechos de los detenidos y por representantes del mundo sindical y del asociacionismo, para que se emprendiera el camino de tránsito de todos los servicios sanitarios a las ASL (Salvati y Sarzotti).

Grupo técnico interministerial Es el bienio en el que vuelve la voluntad de proceder con la definición de líneas operativas para hacer efectivo, después de siete años, el traslado de las competencias de la Administración penitenciaria al Servicio Sanitario. Los dos ministerios interesados, junto con los representantes de las Re-giones, constituyen un comité técnico con el encargo de preparar las Di-rectrices y la propuesta del texto del DPCM, con la dificultad de definir las modalidades operativas sin ulterior agravio (de gastos) para el Estado.

2008. DPCM 1 de abril de 2008El Decreto del Presidente del Consejo de Ministros [del Presidente del Go-bierno] disciplina “las modalidades, los criterios y los procedimientos para el traslado al Servicio sanitario nacional de las funciones sanitarias, de los re-cursos financieros, de las relaciones laborales, de los equipos, muebles y bienes instrumentales relativos a la sanidad penitenciaria” determinando de hecho, a partir del 14 de junio de 2008, la actuación de la Reforma de la sanidad penitenciaria. A partir de este momento, las dos instituciones (Justicia y Salud) están obligadas a confrontarse, en igualdad de condiciones, respecto a la tutela de la salud de los reclusos: cesa la monoliticidad de la cárcel y cambia la figura del médico. El personal sanitario ya no entra más en la cárcel como un profesional que debe respetar sólo el ordenamiento peni-tenciario; se trata ahora de una figura que tiene un mandato institucional definido y no subordinable. Las exigencias de salud de la persona reclusa adquieren independencia y la tutela de la salud ya no es más un deber de la administración, sino un derecho subjetivo.

2008

2006-2007

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Tab. 1.1 - Evolución de la normativaAño Acto Título Palabras clave

1931 Regio Decreto 787 Reglamento para los Centros de prevención y penitenciarios

Médico en la cárcelVisita médicaa

1946 Constitución OMS Constitución Organización Mundial de la Sanidad

BienestarSalud

1948 Constitución Italiana Constitución Italiana Art. 32 Salud derecho fundamental

1955 Resolución ONU Reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos

HigieneCuras médicas

1970 Ley 740 Ordenamiento de las categorías de personal sanitario asignado a los Centros de prevención y penitenciarios

Relaciones laborales

1975 Ley 354 Reforma del Ordenamiento Penitenciario Efectivas exigenciassanitariasMédico especialistaPsiquiatra

1978 Ley 833 Institución Servicio Sanitario Nacional Servicio público y universal

1992 Circular 3337/5787 Circular Ministerio de Justicia Área SanitariaÁrea de EnfermeríaÁrea Educativa

1999 D. Leg. 230 Decreto de reorganización de la medicina penitenciaria

Transferencia competencias

2001 Ley Constitucional 3 Reforma del Título V de la Constitución Salud competencia de las Regiones

2008 Dpcm 1 de abril de 2008

Decreto de disciplina de las modalidades, criterios y procedimientos para el traslado al SSN

FuncionesRecursos financierosEquipos, muebles y bienesRelaciones laborales

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Los Hospitales Psiquiátricos JudicialesLos manicomios judiciales se crean alrededor del año 1890, como secciones de los manicomios civiles. Es en 1925 cuando se instituyeron las 5 estruc-turas de Aversa, Nápoles Sant’Eframo, Reggio Emilia, Montelupo Fioren-tino y Barcellona Pozzo di Gotto; el sexto OPG [Hospital Psiquiátrico Judicial] se encuentra en Castiglione delle Stiviere y alberga también la única sección para mujeres. El Código penal de 1930 funda la base jurí-dica con el “sistema de doble vía”: además de las penas para los autores de delitos imputables, se hallan previstas las medidas de seguridad para los autores de delitos no imputables, es decir incapaces de entender y de querer en el momento de la comisión del delito, pero que son socialmente peli-grosos. Entre las causas de no imputabilidad, el vicio de mente total o par-cial. Para estos sujetos (conocidos como “folli-rei” locos-reos) hasta el año 2003 era obligatorio disponer su ingreso en el Hospital Psiquiátrico Judicial -OPG-; la sentencia del Tribunal Constitucional n. 253/2003 introdujo la posibilidad de medidas que respetaran más las necesidades de tratamiento, entre las cuales la libertad vigilada en una estructura sanitaria o en una co-munidad. Los Hospitales Psiquiátricos Judiciales -OPG- atravesaron casi indemnes la historia sanitaria italiana y no fueron tocados tampoco por la Reforma Basaglia (Ley 180/78). El hecho de que “fueran a medias”, un poco hospitales, un poco cárceles, causó ineficiencias y aplazamientos de responsabilidades. El anexo C del DPCM 1 de abril de 2008 estableció también para los Hospitales Psiquiátricos Judiciales -OPG- la transferencia de las competencias a las Agencias Sanitarias Locales -ASL-, fijando con-textualmente sus cierres al 31 de marzo de 2013: alrededor de 1100 inter-nos habrían tenido que volver a los territorios de origen. Algunas Regiones empezaron el proceso de reorganización de los servicios e identificación de los lugares adecuados para las nuevas estructuras sanitarias (hasta 20 plazas, diferenciadas por niveles de peligrosidad), pero no se consiguieron crear las condiciones para la real superación de los Hospitales Psiquiátri-cos Judiciales -OPG- y sus cierres se pospusieron. Las diferentes Institu-ciones (Administración penitenciaria, Región, Asl, Dsm) son llamadas a dialogar, reforzando la red de servicios territoriales intermedios: sin una visión global y una atención de todo el ciclo del hacerse cargo del paciente psiquiátrico autor de un delito, sin un diálogo constructivo entre los ope-radores sanitarios y los de la justicia, hay un riesgo concreto de multiplicar la negatividad de los OPG e inexorablemente alejarse de una perspectiva constitucionalmente orientada de medidas de seguridad.

30 |


El siguiente diagrama muestra los principales caminos y los es-tudios de casos más comunes que regulan el reconocimiento del derecho a la salud de los ciudadanos extranjeros. Se presta especial atención al caso de los presos, que tienen derecho siempre a la ins-cripción obligatoria al Servicio Sanitario Nacional y a la exención del copago sanitario.

¿Ha solicitado o es titular de un permiso de residencia que da

derecho a la inscripción obligatoria? (ej. trabajo, reagrupación familiar)

Ciudadano extranjerono comunitario

¿Está detenido? ¿Está detenido?

Todos los presos, italianos y extranjeros,

tienen derecho a la exención del copago

sanitario

No Sì

No

No Sì

Sì No

No

No SìSì

NoSì

¿Reside legalmente?

Posee medios económicos tiene derecho de acceso al

Servicio Sanitario Nacional a través del código STP

¿Se trata de un padre/madre de más de sesenta y cinco años que se

ha reunido con su familia?

¿Reside por más de tres meses?

¿Es estudiante o está acogido por una familia como au pair?

No tiene derecho de inscripción al Servicio Sanitario Nacional

Tiene derecho a la inscripción voluntaria al Servicio

Sanitario Nacional

Tiene derecho a la inscripción obligatoria al Servicio

Sanitario Nacional

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C onocer la normativa que reglamenta la asistencia sanitaria en las instituciones penitenciarias, así como entender cuáles son

los comportamientos que deben evitarse y los hábitos que deben promoverse para un correcto estilo de vida, también durante el período de detención, son dos aspectos fundamentales para ha-cer que la permanencia en la cárcel no se convierta en un motivo de ulterior sufrimiento.No obstante sean muchos los factores que ponen en peligro el bien-estar físico y mental de los detenidos, es importante recordar que cada uno de ellos tiene derecho a la tutela de la propia salud, enten-dida, como la ha definido la Organización Mundial de la Sanidad, como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente como simple ausencia de enfermedad”. La misma Orga-nización reconoce luego la salud como un derecho fundamental de todo ser humano, sin distinciones de origen, religión, opiniones políticas, condiciones económicas y sociales. (OMS, 1948)Muchos reclusos, que antes del ingreso vivían en condiciones de particular fragilidad, encuentran por primera vez el mundo de los servicios sanitarios precisamente en los centros penitencia-rios; así pues, al momento del ingreso pueden presentar un esta-do de salud precario, más o menos en línea con los porcentajes verificados en la población libre, pero percibidas de manera am-plificada, por el hecho que frecuentemente se ignoran las reales condiciones de salud.

Algunos presos podrían pensar que prevenir y curar sea imposi-ble o inútil: al contrario, aunque difícil, el período de detención

2. LA TUTELADE LA SALUD

32 |

puede convertirse en una ocasión de crecimiento, ya sea en tér-minos de aumento de la consciencia de la propia condición como de conocimientos en tema de salud, prevención y acceso a los servicios. Esta sección se subdivide en tres partes, respectivamente dedica-

das a la promoción de normas de higiene y correctos estilos de vida, con particular referencia a la individuación de los principa-les factores de riesgo y a la promoción de sanos hábitos de higiene personal y de los ambientes; a la prevención de las enfermedades infecciosas y dermatológicas de particular verificación en con-

2. LA TUTELA DE LA SALUD

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textos cerrados como el de la cárcel; a la importancia de saber individuar y afrontar eventuales dificultades de carácter personal y psicológico.

2.1 Normas de higiene y correctosestilos de vida

T odos nosotros, aplicando simples medidas preventivas, po-demos reducir el riesgo de transmisión de muchas enferme-

dades, incluso graves. Esto es todavía más importante en deter-minados lugares considerados de riesgo, como en los centros penitenciarios, donde es sabida la presencia de factores que au-mentan la probabilidad de enfermarse.Entre los principales factores de riesgo para la salud en estos contextos deben mencionarse la superpoblación, las difíciles condiciones higiénico-sanitarias y los ambientes a veces malsa-nos, muchas veces también debido al mal estado de las estruc-turas. A éstos se añaden factores individuales, relacionados con los delitos, con el tipo de sentencia y con la condición de restric-ción de la libertad personal, con el bajo nivel socio-económico, con los estilos de vida y con el abuso de sustancias. En el caso de presos extranjeros, se añaden luego otras dificultades como las comunicativas y relacionales, culturales, la aún más marcada lejanía de los afectos, la dificultad de instaurar una relación de confianza con los operadores sanitarios y la escasa información acerca de los propios derechos. (Civitelli, Starnini, Marceca, 2012)Conocer cuáles son los principales factores de riesgo que ame-nazan nuestra salud y, de consecuencia, seguir simples y eficaces normas de comportamiento que nos ayuden a “vivir mejor” nos permite salvaguardar nuestro estado de salud y, al mismo tiem-po, convivir más serenamente con quien nos está cerca.

HIGIENE PERSONAL Y DE LOS AMBIENTESLa primera y más importante norma higiénica es sin duda alguna lavarse las manos de manera atenta y correcta. Se trata de una de las medidas más simples de prevención, cuya importancia dema-

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siado a menudo se subvalora. Para lavarte correctamente las ma-nos, sigue las indicaciones de la Figura 1.


Fig. 1 - ¿Cómo lavarse las manos?

Palmaderechasobreeldorsodelaizquierdacruzandolosdedosyviceversa

Palmaconpalmaconlosdedosentrelazados

Denuevolosdedos,oponiendolaspalmasconlosdedoscerrados,unamanoconlaotra

Frotaratravésdelarotacióndelpulgarizquierdosobrelapalmaderechayviceversa

Froteatravésdelarotación,haciaatrásyhaciaadelanteconlosdedosdelamanoderechasobrelapalmaizquierdayviceversa

Enjuaguelasmanosconagua

Sequelasmanosconunatoallitadesechable

Uselatoallitaparacerrarelgrifo Lasmanosahoraestánlimpias

Mojelasmanosconagua Apliqueeljabónhastacubrirtodalasuperficiedelasmanos

Frotelasmanosdeunapalmaaotra

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Es muy importante lavarse las manos en las siguientes ocasiones:• después de haber estado en contacto con material que podría

estar sucio o contaminado• después de haber estornudado, tosido o usado los servicios hi-

giénicos• al momento de entrar en contacto con los alimentos y de comer• cuando se efectúa un acto médico, como dar un comprimido,

aplicar una medicación, hacer una inyección

También es importante cuidar las uñas y tenerlas siempre bastante cortas.

Además de lavarse las manos, existen otras reglas simples, que se refieren tanto a los comportamientos personales como al cuidado de los ambientes, y son fundamentales para evitar transmitir o ser contagiados por muchas enfermedades:• cubre la boca y la nariz con un pañuelo de papel cuando tosas o

estornudes y tira luego el pañuelo en la basura• evita el intercambio de objetos personales como pinzas, cepillos

de dientes, tijeras, maquinillas de afeitar, etc.• no te toques los ojos, la nariz y la boca con las manos no limpias

Por lo que se refiere a la higiene de los ambientes:• abre a menudo las ventanas para que circule el aire• ropa, toallas, sábanas y artículos similares deben cambiarse con

regularidad• los ambientes deben limpiarse regularmente• aseos y duchas deben limpiarse al menos semanalmente• las herramientas y los residuos de las actividades sanitarias,

como jeringas usadas, vendas y gasas deben ser retirados regu-larmente y deben eliminarse en contenedores apropiados

Atención: a través de visitas de inspección periódicas, las ASL [Empresas Sanitarias Locales] están obligadas a verificar la salu-bridad de los ambientes donde se vive y la higiene de los alimen-tos, mientras es un deber de la Administración Penitenciaria y de la Justicia de Menores proveer al mantenimiento de los están-dares higiénico-sanitarios previstos por la normativa vigente. (Ministerio de Salud, Ministerio de Justicia, 2008)

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ALIMENTACIÓNPara que funcione correctamente, el cuerpo humano necesita ener-gía y nutrientes que provienen de los alimentos. Cada alimento es como un mosaico compuesto por muchos nutrientes, cada uno de ellos desempeña funciones bien precisas en el organismo: cuando comemos, las diferentes sustancias nutritivas contenidas en el ali-mento vienen separadas y utilizadas a través del proceso digestivo. Cuando los aportes de energía y nutrientes no satisfacen las necesi-dades del individuo, se habla de mala nutrición.En general, no existen alimentos totalmente buenos o completa-mente malos; es importante comer un poco de todo, en las justas proporciones. Para recibir todos los nutrientes que necesitamos, es importante variar lo más posible los alimentos.

Intolerancia a la leche: para digerir y absorber la lactosa, es decir el azúcar presente en la leche de origen animal, al organismo le hace falta una enzima específica, llamada lactasa intestinal. Si esta enzima no interviene de manera adecuada, nos volvemos intole-rantes a la lactosa. En las personas que proceden de Medio Oriente, India, algunas zonas de África y también de los Países del Medite-rráneo son comunes casos de carencia de esta enzima. En efecto, la leche es un alimento poco común en la dieta de algunas de estas poblaciones.


Tab. 2.1 - Los nutrientes

Carbohidratos (o azúcares)

Existen azúcares simples, como el que se añade al café, y azúcares complejos, contenidos en alimentos como el pan, la pasta, el cous cous, las patatas, etc. La energía que proporcionan los azúcares complejos está disponible por más tiempo: por esta razón, es bueno consumir sobre todo azúcares complejos.

Proteínas Desempeñan diferentes funciones, como la fundamental del crecimiento. Se encuentran principalmente en los productos de origen animal como la carne, el pescado y los huevos y en las legumbres como las lentejas, los garbanzos y las judías.

Lípidos (o grasas)

Cada vitamina tiene una acción específica e indispensable, por lo tanto es necesario tomarlas todos los días variando lo más posible los alimentos.

Vitaminas Ogni vitamina svolge un’azione specifica e indispensabile, è quindi necessario assumerle quotidianamente variando il più possibile gli alimenti.

Sales minerales Desempeñan importantes funciones de regulación de los procesos vitales. Tanto las vitaminas como las sales minerales se encuentran en todos los alimentos, especialmente en frutas y verduras.

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El alcohol En muchas tradiciones alimentarias están presentes las bebi-das alcohólicas. El alcohol es una sustancia ajena al organismo que la reconoce como tóxica. El cuerpo humano es capaz de soportar esta sustancia sin graves daños sólo si el consumo es moderado. En caso de abuso, el alcohol aumenta el riesgo de enferme-dad y de muerte. El consumo de alcohol está fuertemente des-aconsejado si se toman medicamentos, porque podría causar efectos no deseados respecto a la salud y/o a la eficacia de ese medicamento.

Fumar provoca varias consecuencias para la salud, tales como la bronquitis, la neumonía, el riesgo de cáncer, el aumento de la tendencia a contraer infecciones y daños a otros órganos. Estos daños son causados tanto por el tabaquismo activo como por el tabaquismo pasivo: el tabaquismo pasivo, en las personas que no fuman tiene efectos aún más graves que en los fumadores. En ambientes cerrados y superpoblados como en las cárceles, luego, los efectos son aún más evidentes.

De la energía total diaria proporcionada por los alimentos, los carbohidratos deberían constituir más de la mitad (60%), los lípidos el 25% y las proteínas el 15%. En el caso en que sea necesario perder peso, se debe reducir la energía total pero en todo caso es importante respetar las proporciones de los tres nutrientes.En general, se debería intentar consumir muchas frutas y verdu-ras, comer cereales como el pan y la pasta y limitar el consumo de grasas, de dulces y especialmente el alcohol.

El agua es un elemento fundamental de la alimentación: bébe-la a menudo, incluso antes de sentir la sed.

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Una dieta no correcta pone en serio peligro tu salud y puede llevar al desarrollo de algunas enfermedades, por ejemplo:

• exceso de lípidos: ateroesclerosis, enfermedades del cora-zón, diabetes

• exceso de azúcares: diabetes, enfermedades dentales• exceso de sal: hipertensión (presión alta), enfermedades ce-

rebrovasculares• carencia de fibras: tumores• exceso de alcohol: cirrosis hepática, tumores del hígado

Una alimentación correcta debería formar parte de un estilo de vida saludable, que incluye también la actividad física regular. En la cárcel, donde el movimiento normalmente es limitado, es muy importante no olvidar este aspecto de la prevención: encontrar el modo de dedicar un poco de tiempo a algún simple ejercicio físico no sólo te ayudará a mantener un buen estado de salud, sino que podría convertirse en una estimulante cita cotidiana que ayuda a sentirse mejor, más fuerte y más sereno, con uno mismo y con los demás. Disfruta de los momentos de socialización y de las actividades deportivas y recreativas propuestas y presentes en el centro.

• reduce el uso de sal• consume muchas frutas y verduras • ten bajo control el peso• está atento a la higiene de los alimentos y a cómo están con-

servados • bebe mucha agua • evita las bebidas que contengan elevadas cantidades de azú-

car o sustancias como la cafeína• haz actividad física todas las veces que puedas• lávate siempre las manos antes de tocar los alimentos • evita comer alimentos de origen animal crudos o poco cocidos• reduce el consumo de bebidas alcohólicas y evítalas comple-

tamente si tomas medicamentos


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HIGIENE DE LOS ALIMENTOSAdemás de seguir una alimentación correcta, hay que adoptar algu-nas reglas simples para evitar la contaminación de los alimentos y los efectos nocivos para la salud que se describen en la siguiente sección:• ten cuidado con la limpieza de los alimentos, de los objetos y de

las superficies que entran en contacto con los alimentos• lávate bien las manos antes de manipular alimentos y no las se-

ques con la ropa o con trapos que ya se han utilizado varias veces• consume sólo leche conservada adecuadamente en el refrigera-

dor y ten cuidado con los productos lácteos, que deben tener un aspecto homogéneo y no emanar mal olor

• no comas nunca los huevos si la cáscara está rota, los huevos deben conservarse en un ambiente fresco y seco

• controla y respeta las fechas de caducidad• conserva los alimentos donde no puedan estar en contacto con

animales e insectos• ten separados siempre los alimentos crudos de los alimentos

cocidos• ten cuidado con los alimentos conservados en tarros, si la tapa

está hinchada antes de la apertura no deben consumirse• bebe sólo agua y bebidas seguras• pela la fruta o lávala cuidadosamente antes de comerla • si no se consumen enseguida, los alimentos acabados de cocer

deben conservarse en el refrigerador

2.2 Infectivologíay dermatología

L as enfermedades infecciosas se desarrollan cuando un germen

entra en el organismo y se repro-duce causando daños a la salud. Los gérmenes responsables de las enfermedades infecciosas se lla-man agentes de enfermedad y pueden ser de diferentes tipos (vi-rus, bacterias, hongos, parásitos).

Puede ocurrir que te preocupes que las personas con las que compartes la celda tengan una enfermedad transmisible y que quieras conocer su estado de salud: recuerda, sin embargo, que la ley tutela el derecho a mantener secreto el propio estado de salud.Para combatir el miedo del contagio, será suficiente seguir atentamente los compor-tamientos aconsejados en esta sección.

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Las enfermedades infecciosas, normalmente, pueden transmitirse de un individuo a otro de dos maneras principales: directa, es decir a través de relaciones sexuales, contactos directos con la piel, etc., o indirecta, cuando los gérmenes se quedan en el ambiente y alcan-zan al sujeto indirectamente, transportados por vehículos o vecto-res como alimentos y agua contaminados, instrumentos utilizados para los tatuajes, ropa, jeringas infectadas.Alcanzado el individuo, los gérmenes pueden penetrar en el orga-nismo a través de específicas vías de ingreso, que cambian según la enfermedad.• La transmisión a través del aire tiene lugar mediante pequeñísi-

mas gotitas que se emiten con la respiración, la tos o los estornu-dos. Estas pequeñas gotitas permanecen por un corto tiempo en el aire circundante y pueden ser inhaladas. Ejemplos de enferme-dades transmitidas de esta manera son las meningitis, las neumo-nías, la tuberculosis pulmonar y la más común gripe.

• La transmisión por vía sexual y la transmisión por vía parenteral se producen a través del contacto con los líquidos biológicos y/o la sangre y derivados de personas infectadas. Ambas son moda-lidades de transmisión de enfermedades como las hepatitis B y C, la infección por VIH.

• La transmisión a través de la piel se produce a continuación de un contacto directo y prolongado con una persona infectada. Ésta es la modalidad de transmisión de algunas enfermedades dermatológicas contagiosas como la sarna y la pediculosis que son muy comunes en las comunidades cerradas.

• La transmisión oro-fecal se produce cuando los gérmenes pre-sentes en el intestino, emitidos con las partículas fecales, entran en contacto con el aparato digestivo de otra persona. El contac-to puede producirse también a través de las manos no lavadas correctamente. Ejemplos de enfermedades de transmisión oro-fecal son la hepatitis A, el tifus, la poliomielitis y el cólera.

• Algunas enfermedades pueden transmitirse a través de anima-les como ratones, roedores e insectos como moscas, mosquitos y algunas veces garrapatas.

• También las enfermedades de origen alimentario representan una amenaza para la salud, especialmente en comunidades ce-rradas como son los centros penitenciarios. Estas enfermedades causan intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.


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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SExUALExiste un grupo de infecciones denominadas sexualmente transmi-sibles porque su característica es la de ser transmitidas sobre todo a través de las actividades sexuales, que implican el contacto directo y el intercambio de líquidos orgánicos. Las relaciones sexuales con las que se corre el riesgo de transmisión no son solamente las re-laciones vaginales sino también las relaciones anales y orales, con consiguientes manifestaciones también a nivel anal y oro-faríngeo. Es importante recordar luego que algunas de estas infecciones se transmiten también a través del contacto con la sangre.

Los principales síntomas que pueden hacer pensar en un posible contagio se describen a continuación.

Si se tiene uno de estos síntomas, es importante ponerse en contacto enseguida con el médico y evitar el contacto sexual.

En el hombre:• pérdida de líquido del pene• escozor al momento de orinar• picazón al glande• dolor e hinchazón de los

testículos• hinchazones, verrugas, pe-

queñas vejigas, enrojeci-miento o escozor en los ge-nitales

• dolor o pérdidas del ano• engrosamiento de las glán-

dulas inguinales• manchas en la piel o colori-

do amarillento

En la mujer:• pérdida de flujo vaginal de

color, cantidad y olor insó-litos

• picazón, pequeñas vejigas, verrugas, hinchazones de los genitales

• dolor o escozor al momen-to de orinar o durante las relaciones sexuales

• hemorragias lejos del pe-ríodo menstrual, mens-truaciones irregulares

• dolores en el abdomen• dolor o pérdida de líquido

del ano• engrosamiento de las glán-

dulas inguinales• manchas en la piel o colori-

do amarillento

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Una infección se convierte en enfermedad cuando se manifiestan los síntomas, es decir cuando las defensas del organismo no con-siguen contrarrestar el agente de la enfermedad. A veces, el sis-tema inmunitario logra bloquear o desacelerar la evolución de la infección y, en consecuencia, los síntomas son escasos o ausentes y difícilmente reconocibles; en otros casos, los síntomas aparecen después de mucho tiempo del momento del contagio. En tales si-tuaciones en todo caso es posible transmitir la infección a la pareja sexual. Por este motivo el tratamiento de estas infecciones prevé también la cura de la pareja o de las parejas sexuales.

Qué puedes hacer para evitar las infecciones de transmisión sexual:• usa siempre el preservativo durante todas las relaciones

sexuales (vaginales, anales y orales) si crees que • has tenido un comportamiento de riesgo, habla de ello en-

seguida con el médico y sométete a las pruebas, es la mejor protección para ti y para los demás

• si sabes que tienes una infección, informa a tu pareja sexual• evita siempre el contacto directo con la sangre y usa guantes

protectores en caso de contacto• usa siempre y solamente jeringas estériles y desechables• asegúrate que los instrumentos utilizados para los tatuajes

sean desechables o esterilizados• evita intercambiar objetos personales como maquinillas de

afeitar, tijeras, cepillos de dientes, etc.• muchas infecciones pueden transmitirse durante el embara-

zo, el parto y la lactancia: sométete a las pruebas para tutelar tu salud y la de tu niño

El preservativo previene las infecciones de transmisión sexual. Existen preservativos masculinos y femeninos: se aplican en el pene o en la vagina y evitan el ingreso del es-perma en la vagina o en el canal anal:

• usa siempre el preservativo durante las relaciones genitales, anales y orales, especialmente durante las relaciones ocasionales


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• póntelo siempre antes de cualquier contacto con los geni-tales o las mucosas de tu pareja

• no uses nunca dos preservativos juntos, pueden romperse más fácilmente

• no vuelvas a utilizar nunca el mismo preservativo• usa lubricantes con base de agua o preservativos lubrica-

dos, especialmente en casos de sequedad vaginal o sexo anal

• utiliza sólo lubricantes con base de agua• guarda los preservativos en un lugar donde no puedan

estropearse, lejos de las fuentes de calor y nunca donde puedan ser aplastados o plegados

• cuando abras el envoltorio ten cuidado de no dañar el pro-filáctico con las uñas o con objetos puntiagudos

• utiliza profilácticos de látex o de poliuretano• controla que la confección no esté estropeada y respeta la

fecha de caducidad: si los preservativos están caducados, el riesgo de que se rompan es mayor

• no desenrolles nunca el preservativo masculino antes de ponértelo, podría quedar aire en el reservorio del condón que haría que se rompiera

No tengas miedo de someterte a las pruebas: saber lo antes po-sible que se tiene una infección transmitida sexualmente te ayu-dará a evitar que la infección evolucione, teniendo consecuen-cias incluso muy graves, para ti y para los demás.

INFECCIÓN POR VIH/SIDA El VIH, el virus de la inmunodeficiencia humana, penetra en el cuer-po a través del contacto directo con la sangre u otros fluidos corpó-reos, como esperma y secreciones vaginales, de una persona que tiene la infección. Una persona infectada por VIH es definida seropositiva. Las principales modalidades de transmisión del VIH son las rela-ciones sexuales no protegidas por el preservativo, el intercambio de jeringas, el contacto con agujas y objetos punzantes infectados, la transmisión de la madre al niño durante el embarazo, el parto o

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la lactancia. El virus destruye el sistema inmunitario, es decir las defensas del organismo contra las infecciones y las enfermedades.Después de pocos días del contagio, la infección puede que no dé nin-gún trastorno o puede manifestarse, por ejemplo, con dolor de gar-ganta, fiebre, lesiones en la piel, agrandamiento de glándulas, hígado y bazo, dolor de cabeza, cansancio, dolores musculares y en las arti-culaciones o, más raramente, con vómito, diarrea, sudoración noc-turna, pérdida de peso etc. Al cabo de dos semanas empieza la fase de infección crónica, durante la cual no se siente ninguna molestia. Si la infección no se diagnostica y no se cura, se desarrolla, con el paso de los años, el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida).El SIDA se manifiesta con la aparición, varios años después de de la infec-ción no curada, de infecciones y enfermedades, causadas por la destrucción del sistema inmunitario por parte del VIH, que pueden llevar a la muerte. No es posible eliminar el VIH del organismo pero se puede evitar el desarrollo del SIDA tomando la terapia antirretroviral, que mejora las condiciones de salud de las personas seropositivas y aumenta su esperanza de vida porque previene la multiplicación del virus y ulteriores daños al sistema inmunitario. Los medicamentos deben tomarse todos los días para toda la vida y algunos de estos medica-mentos implican efectos colaterales molestos.Si has tenido un comportamiento de riesgo para la infección por VIH, lo primero que tienes que hacer es someterte a la prueba.

La infección por VIH seguramente es muy temida, pero es importante saber que no se transmite:

• si usas el preservativo durante las relaciones orales, va-ginales y anales

• si usas el mismo vaso, plato, cama y aseo de una persona seropositiva

• a través de saliva, picaduras, rasguños, lágrimas, sudor, moco, orina y heces

• a través de apretones de mano, abrazos y besos• con los estornudos y la tos• con las picaduras de mosquitos o de otros insectos• utilizando aseos, duchas y gimnasios frecuentados por

personas seropositivas

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LA PRUEBA PARA EL VIHLa Ley 135/90 establece que “sólo la persona interesada, a la que el médico informa directamente, puede conocer el propio estado de seropositividad”, todo el personal (médicos, técnicos de laboratorio, enfermeros, asistentes sociales, psicólogos, personal administra-tivo) está obligado a mantener el secreto profesional, es decir a no decir a nadie, salvo consentimien-to previo, informaciones clínicas del paciente. En Italia se puede efectuar la prueba gratuitamente y de forma anónima.

La prueba se realiza normalmente con una muestra de sangre que se analiza en laboratorio para detectar la presencia de anticuerpos contra el virus. Los anticuerpos tardan de 3 semanas a 6 meses para desarrollarse en la sangre: así pues puedes hacer la prueba 3 se-manas después del posible riesgo de infección y repetirlo al cabo de tres y de seis meses. Durante este período, llamado período de ventana, es importante usar las precauciones: la prueba, de hecho, no te protege y podrías infectar a otras personas.Si el resultado de la prueba es positivo, se realiza una prueba con-firmatoria.

HEPATITIS VIRALESLas hepatitis están causadas por virus que producen una inflama-ción del hígado. Los virus más comunes de la hepatitis son A, B, C, D y E. Las hepatitis virales pueden causar síntomas como ictericia, es decir color amarillo de la piel y de las mucosas, cansancio, dolo-res, fiebre, náuseas y malestar grave.La hepatitis A, que se puede transmitir a través del agua y de los alimentos contaminados, de las relaciones sexuales no protegidas por el preservativo o a través del intercambio de jeringas, es peli-grosa si se coge en edad adulta, porque puede causar graves daños al hígado muy rápidamente haciendo necesario un tratamiento hospitalario.

Si la prueba es NEGATIVA:• NO se han encontrado anticuerpos

para el VIH• recuerda el período de ventana: una

infección contraída hasta seis meses antes podría no resultar en la prueba

Si la prueba es POSITIVA:• se han encontrado anticuerpos para

el VIH, por lo tanto podrías haber contraído la infección

• tendrás que hacer una prueba confir-matoria

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La hepatitis B se transmite a tra-vés del contacto con la sangre o las lesiones de la piel, a través de las relaciones sexuales que cau-san traumas a las mucosas y de la madre al niño durante el emba-razo y la lactancia. Las personas infectadas que no presentan sín-tomas en cualquier caso pueden contagiar a los demás.La hepatitis C se transmite a través del contacto con sangre y otros fluidos corporales, de las relaciones sexuales no protegi-das por preservativo y de madre a hijo durante el embarazo y el parto. La vía de transmisión más difundida seguramente es el in-tercambio de jeringas usadas y la utilización de instrumentos no estériles para hacer piercing y tatuajes.Existen vacunas para las hepatitis B y A y fármacos contra las hepatitis B y C. Las hepatitis B y C pueden curarse espontánea-mente o hacerse crónicas llevando a la cirrosis, es decir a mo-dificaciones en la forma y en la función del hígado, o a tumor incluso 20 o 30 años después de la infección.

LA TUBERCULOSISLa tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por una bacteria que ataca sobre todo los pulmones, pero que puede afectar también otros órganos. La tuberculosis pulmonar causa síntomas como la tos por más de tres semanas, fiebre, sudora-ción durante la noche, pérdida de peso, cansancio y fatiga. La transmisión se produce generalmente por vía aérea, a través de contactos prolongados o frecuentes con personas que padecen de tuberculosis pulmonar activa no curada. Estas personas emiten, con la tos o los estornudos, pequeñas gotitas de saliva que pueden contener el agente de la enfermedad.Es importante recordar que no todas las personas que entran en


Consejos útiles:• hazte la vacunación, es el medio de

prevención más eficaz• no intercambies nunca cepillos de

dientes, tijeras, peines y maquinillas de afeitar con otras personas

• usa sólo agujas desechables• asegúrate que los instrumentos usa-

dos para tatuajes y piercing sean es-tériles o desechables

• usa siempre el preservativo en las re-laciones sexuales de todo tipo

• cubre posibles cortes y heridas• eventuales gotas de sangre en objetos

y superficies deben limpiarse con de-tergentes fuertes o lejía

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contacto con la bacteria desarro-llan la enfermedad.

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR LOSALIMENTOSTal y como se ha descrito en la sección precedente, algunas en-fermedades, como las intoxica-ciones y toxiinfecciones alimen-tarias, pueden ser transmitidas por los alimentos. Aunque a veces la presencia de microorganismos peligrosos en los alimentos no sea evidente, en muchos casos noso-tros mismos podemos contribuir a garantizar la seguridad de los alimentos sencillamente a través de la observación, considerando la apariencia general, el color, la consistencia y el olor y no tenien-do nunca miedo de señalar un alimento caducado o deteriorado. El siguiente esquema muestra la

importancia de la higiene personal para la prevención de infeccio-nes transmitidas por los alimentos.

Normas de comporta-miento contra la tuberculosis:• cuando sea posible, airea los ambien-

tes donde vives• si has tenido contactos con una per-

sona afectada por de tuberculosis pulmonar, ve enseguida al médico

• sométete a los programas de scree-ning para la tuberculosis cuando te los propongan

• ponte en contacto con el médico en caso de síntomas como tos (con o sin esputo estriado de sangre), fiebres, adelgazamiento y sudoración nocturna

• respeta las normas de aislamiento respiratorio para ti y para los demás cuando sea indicado

• sigue la terapia correctamente, to-dos los días, como indicado por el médico

Tab. 2.2 - Prevención de las infecciones alimentariasDonde están las bacterias Como llegan a los alimentos

Nariz-boca

· con los estornudos· con la tos· hablando· chupándose los dedos· fumando· sonándose la nariz· utilizando la misma cuchara para la preparación y la degustación

Manos· cuando están sucias· cuando han estado en contacto con alimentos o con objetos contaminados· cuando hay heridas o lesiones descubiertas

Ropa · cuando se toca ropa sucia o contaminada antes de tocar la comida

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La Organización mundial de la sanidad ha establecido diez reglas base para la prevención de las enfermedades transmitidas por los alimentos:1) escoger productos tratados con el fin de convertirse en inofen-

sivos (ej. leche pasteurizada)2) cocer bien los alimentos, de manera que todas las partes, inclu-

so las más internas, alcancen una temperatura de al menos 70°C3) consumir los alimentos enseguida después de haberlos cocido4) los alimentos cocidos, si no se consumen enseguida, deben

conservarse en el refrigerador; si los alimentos deben conser-varse por mucho tiempo es preferible congelarlos

5) los alimentos precedentemente cocidos hay que calentarlos rápidamente y a una temperatura alta antes de consumirlos

6) evitar todo contacto entre alimentos crudos y cocidos7) cuidar particularmente la higiene de las manos antes de tocar

los alimentos8) hacer de manera que todas las superficies y los objetos que

entran en contacto con la comida estén bien limpios9) proteger los alimentos de los insectos, de los roedores y de los

otros animales10) utilizar sólo agua potable

El hecho de no respetar las normas higiénicas descritas puede lle-var al desarrollo y a la transmisión de microorganismos que causan enfermedades infecciosas transmitidas por los alimentos.

LAS GASTROENTERITIS El cambio de los hábitos alimen-tarios y del estilo de vida, las difíciles condiciones a menudo fuente de estrés, el posible esca-so consumo de verduras y frutas frescas y la dieta que, sobre todo en los migrantes, puede ser muy diferente de aquella a la que se está acostumbrado, causan mu-chas veces molestias como ardor e irregularidad intestinal.En la mayor parte de los casos, es-


Lávate siempre bien las manos antes de tocar los alimentos, especialmente:• si has tocado animales u objetos su-

cios• si has usado los servicios higiénicos• si has frecuentado los ambientes co-

munes• si has estornudado, tosido o te has

sonado la narizNo te seques nunca las manos en ropa o paños utilizados varias veces.

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tas molestias pueden resolverse siguiendo sanos hábitos alimenta-rios y comportamentales. Si en cambio los síntomas duran mucho tiempo o son graves, hay que ir al médico y seguir las indicacio-nes y el tratamiento sugerido. En efecto, estos síntomas podrían deberse a una gastroenteritis infectiva, es decir una infección del estómago o del intestino debida a virus, bacterias o parásitos, que se manifiesta con síntomas como escaso apetito, dolor abdominal, vómito y diarrea. Las gastroenteritis infecciosas no suelen ser gra-ves y se curan en poco tiempo.

INFECCIONES DERMATOLÓGICASLa piel, el envoltorio de nuestro cuerpo, constituye un órgano que tiene su vida propia y que es capaz de poner en relación nuestro organismo con el mundo externo. Muy a menudo, la piel es el es-pejo de lo que sucede dentro del cuerpo, tanto es así que alguna enfermedad interna puede ser sospechada sólo sobre la base de lo que se ve en la piel.Por este motivo, mantener la piel en buena salud no significa sola-mente ocuparse de este órgano sino también salvaguardar la salud de los órganos internos. Efectivamente, una de sus principales fun-ciones es precisamente la de defensa y protección contra estímulos de vario tipo (golpes, fricciones, traumas en general) de modo que, en las zonas más expuestas a estos fenómenos, se espesa y forma las callosidades.En la piel oscura especialmente, el colorido cutáneo defiende de la acción nociva del sol, ya que la melanina, responsable del color de la piel, absorbe y rechaza los rayos solares.Otra importante función es la del mantenimiento de la temperatura cutánea, gracias a los vasos sanguíneos que se dilatan o se contraen en respuesta a los estímulos externos y a las glándulas sudoríparas que secretan sudor. La piel luego nos protege de los microbios, ya que el sebo y la acidez cutánea luchan contra los virus, los hongos y las bacterias. Por lo tanto, mantener la piel en buenas condiciones significa defen-derse de las enfermedades cutáneas infecciosas, parasitarias y no.

LA ESCABIOSIS O SARNALa sarna es una enfermedad contagiosa que afecta la piel. Está cau-sada por un ácaro invisible a simple vista que excava unos túneles,

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denominados “galerías subte-rráneas”, en el interior de la piel, donde depone sus huevos y de los cuales, al cabo de unos días, se de-sarrollan los parásitos adultos.La transmisión se produce a tra-vés del contacto íntimo con la piel de una persona infestada y, mu-cho más raramente, a través del uso de indumentos contaminados o de otros métodos indirectos.El principal síntoma, que aparece de dos a seis semanas después de la infección, es una picazón intensa y generalizada que empeora por la noche y con el calor y puede causar insomnio y estados de ansia. En la piel se forman unas pequeñas manchas rojas en relieve, vesículas y lesiones que corresponden a los túneles excavados por el ácaro. Las zonas afectadas más frecuentemente son los espacios entre los dedos de las manos y de los pies, las muñecas, los codos, las axilas, la zona debajo del seno, el abdomen, los genitales masculinos y las nalgas.La sarna no es una enfermedad grave, pero no se cura si no se hace una terapia. La terapia consiste en la aplicación en la piel de fárma-cos antiparasitarios.Si sientes un picor insoportable, especialmente nocturno, ponte en contacto con el médico.

PediculosisLas pediculosis son unas infestaciones de la piel causadas por los así llamados piojos. Se distinguen tres tipos de pediculosis:• la pediculosis del cuerpo que causa un picor difundido. El pio-

jo se pega a la ropa y a la ropa de cama y desde ahí se asoma para picar y chupar la sangre del huésped. La pediculosis del cuerpo causa la aparición de burbujas parecidas a las de la picadura de un mosquito y picor sólo en los primeros momentos. A la larga, la piel se hace espesa y asume un color más oscuro. Las lesiones se localizan principalmente en el dorso, los hombros y las cade-ras. Cuando el picor es muy intenso y nos rascamos, esto puede causar las así llamadas lesiones secundarias, que corresponden a rasguños, causados precisamente por el hecho de rascarnos. Los parásitos y sus huevos están presentes en la ropa, especialmente a lo largo de las costuras de la ropa, y son visibles a simple vis-


Para curarte y evitar la difusión de las parasitosis es importante aplicar algunas medidas higiénicas: si-gue las indicaciones que te proponga el médico.

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ta. Con el lavado a altas temperaturas de todos los indumentos, incluida la ropa íntima, se eliminan tanto los huevos como los piojos. Al mismo tiempo, la persona debe ser tratada sólo por un día con un producto que debe aplicar en todo el cuerpo.

• La pediculosis de la cabeza es la infestación de los cabellos y del cuero cabelludo por el piojo de la cabeza. La principal manifes-tación es un intenso picor en el cuero cabelludo tras el cual pue-den producirse, cuando nos rascamos, lesiones, costras e infec-ciones, que pueden extenderse a otras regiones de la cabeza. En la raíz del cabello se pueden ver los huevos del piojo, llamados liendres, que pueden sacarse con un peine de dientes estrechos. Los piojos de la cabeza se eliminan mediante la utilización de lociones específicas que deben aplicarse en el cuero cabelludo y de champús parar lavar los cabellos.

• La pediculosis del pubis es una infestación que puede localizar-se en todas las zonas del cuerpo recubiertas por pelos (mayor-mente en el pubis), producida por el piojo comúnmente llamado ladilla. El piojo, visible a simple vista, se posiciona en zonas no demasiado densas de pelos y más bien húmedas. Es poco móvil y se vuelve activo sobre todo por la noche. La transmisión de la en-fermedad tiene lugar casi siempre a continuación de un estrecho contacto físico. En la ropa íntima se observan pequeñas manchas puntiformes de color rojizo (heces del piojo) o rojas (sangre). Después de lavar la zona púbica con una solución de agua y vi-nagre, los huevos se pueden eliminar fácilmente con un peine de dientes estrechos. La terapia real se basa en el uso de champús y polvos, y en este caso la rasadura de los pelos no es necesaria.

2.3 La salud mental

L as necesidades de las personas que se encuentra sometidas al régimen de detención y sus dificultades deben poderse transfor-

mar en peticiones de ayuda, de apoyo, de aclaración, porque la cár-cel no debe servir sólo a cumplir una condena, sino que debe poder ayudar a la persona y hacerse cargo de esas heridas más profundas que en la cárcel todavía hacen más daño y que no corresponden sólo a dolores en el cuerpo. La cárcel debe ser, pues, también un lu-

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gar de escucha competente y de contención respecto a las diferen-tes maneras de expresar el malestar y de pedir ayuda, para reforzar todos los aspectos sanos de la persona.Actos de autolesionismo, intentos de suicidio, graves episodios de-presivos o psicóticos, dependencia de sustancias, son manifesta-ciones que se presentan con demasiada frecuencia de un grave ma-lestar que deriva de la falta de puntos de referencia y del estado de desconcierto en condiciones de privación de la libertad personal. La ausencia de figuras afectivas significativas, de una familia que está lejos y con la que los contactos son siempre pocos y demasiado difíciles, de un espacio de vida personal se añaden a las dificultades en afrontar la vida de cada día en su pesada monotonía, a menudo también el iter procesal en curso, la encarcelación como espacios, reglas y tiempos decididos por otros. Estos elementos representan un terreno fértil para dar voz a manifestaciones de un malestar que a veces es muy importante en el plano psíquico. También en la cárcel el derecho a la salud debe ser defendido por to-dos, por las personas reclusas y por todas las otras personas que traba-jan y operan en contacto con los reclusos. Por esto pedir ayuda en caso de dificultad o malestar es un derecho y también una responsabilidad. Esto aún es más importante en el caso de las personas que no han nacido ni han vivido en Italia, que se encuentran en una condición aún más frágil y compleja, a menudo también sin poder comunicar y expresar su dificultad y su malestar en la cárcel a quien usa códi-gos lingüísticos y culturales diferentes.

LA IMPORTANCIA DE PEDIR AYUDA A menudo ya es muy complicado llegar a tener conciencia de la nece-sidad, el paso siguiente es encontrar el modo de formular una petición de ayuda sin antes hacerse daño y sin tener que intensificar el propio malestar, porque la falta de libertad es ya una condición difícil de vivir.El malestar psíquico, mental e intelectual vivido en condiciones de restricción de la libertad está determinado por varios factores. En los presos extranjeros, luego, la diversidad étnica, lingüística y religiosa, las diversidades climáticas, y el desarraigo cultural, pue-den representar condiciones extremadamente críticas, junto con la discriminación en el acceso y/o en la utilización de los servicios socio-sanitarios. Los traumas relacionados con la entrada en la cárcel y con otros factores relativos a la naturaleza del delito y de


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la sentencia hacen que el malestar sea aún más fuerte. La falta de apoyo psicoafectivo por parte de los familiares los hace aún más vulnerables, así como la falta de movimiento y de actividades so-ciales y recreativas pueden llevar muchas veces a situaciones de ais-lamiento y a actos de violencia hacia sí mismos y hacia los demás. El malestar psíquico, mental e intelectual que se vive en condicio-nes de restricción de la libertad representa un factor muy impor-tante que incide sobre la salud mental y así pues sobre el estado de la salud general. Se puede estar inclinado a cometer actos de violencia y de autolesionismo, con un bajo estado de ánimo, es-tados de ansia y depresión, y consiguiente aumento del riesgo de suicidios dentro de las estructuras carcelarias.El bajo nivel socio-económico, el bajo nivel de educación y el es-tado de precariedad de empleo son a menudo corresponsables de los delitos que los han llevado a la cárcel. La privación de recursos económicos puede representar un factor de riesgo para la salud: las condiciones de extrema pobreza, las privaciones económicas y los problemas sociales aumentan de hecho el riesgo de contraer diversas enfermedades. Estudios recientes han demostrado que mayor es el nivel socio-económico, menor es el riesgo de contraer enfermedades.Teniendo en cuenta que la detención es un período de grandes dificul-tades y de fuerte malestar, es importante saber reconocer los factores de riesgo del malestar que podrían prevenirse y mitigarse a través de una petición de ayuda a las personas encargadas (médico, enfermero, edu-cador, psicólogo, asistente social, personal de policía penitenciaria, ca-pellán) además de la adopción de buenas normas de atención personal.Cada persona está formada por un cuerpo, por una mente y por un mundo de afectos, relaciones e intereses que lo rodean y al que pertenece. Prestar atención al bienestar de cada uno de estos ámbi-tos es una importante obra de prevención respecto a situaciones y vivencias que pueden crear malestar, incluso grave.Te pedimos que prestes atención a cómo estás y a las posibles dificul-tades que estás encontrando, respondiendo a dos cortos cuestionarios pensados para guiarte en una autoevaluación de tu condición física y psicológica y de los factores sociales que podrían comprometer tu salud.

CÓMO SE HACE UN AUTO-SCREENINGPara evidenciar eventuales riesgos de malestar te proponemos la siguiente ficha de auto-evaluación:

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Si respondes “Sí” al menos a 4 preguntas, probablemente estés pa-sando un momento particularmente delicado o difícil. No se trata por fuerza de una enfermedad, sino de síntomas físicos, ansiosos o depresivos que pueden interferir con tu salud física y psíquica. Por lo tanto, podría ser útil pedir un consejo al médico o una entrevista con una de las figuras del área socio-educativa o psicológica. Re-cuerda que pedir ayuda es importante para tu salud.

Separadamente de las anteriores, te proponemos otras 7 preguntas:

En este caso, si respondes “Sí” al menos a 1 pregunta es fundamen-tal pedir ayuda a un especialista. Es importante darse la posibilidad de estar mejor, sobre todo en un momento tan difícil de la vida.


Ficha 2.1 - Autoevaluación psicológicaFicha de auto-evaluación 1 Sì No1. ¿Duermes menos de 6 horas o más de 13 horas al día? 2. Últimamente ¿tienes mucho menos apetito o, al contrario, mucho más del que sueles tener? 3. ¿Te has adelgazado más de 7 Kg o, al contrario, te has engordado más de 7 Kg en los últimos 4 meses? 4. ¿Durante el último mes has tenido episodios de taquicardia, sudoración improvisa o tremor? 5. ¿Durante el último mes has tenido dificultad para respirar o sensación de ahogo? 6. ¿Te sientes cansado o sin energía casi todos los días? 7. ¿Te parece que tengas menor capacidad de pensar o de concentrarte respecto a la que sueles tener? 8. ¿Durante el último mes has tenido pensamientos recurrentes que te han causado ansia o fuerte malestar? 9. ¿Durante el último mes has notado que estés particularmente irritable? 10. ¿Durante el último mes te has sentido triste o vacío la mayor parte del día, casi todos los días? 11. ¿Durante el último mes te ha sucedido de comportarte de manera más impulsiva de lo normal o de tener

dificultad a controlar la rabia?

12. ¿Tienes miedo del futuro? 13. ¿Algún familiar tuyo padece enfermedades físicas o psíquicas importantes? 14. ¿Estás especialmente preocupado por tu salud? 15. ¿Crees que alguien en este momento podría hacerte daño?

ElaboracióndelosdatosporINMPsegúnlasclasesdiagnósticasDSMIV

Ficha de auto-evaluación 2 Sì No16. ¿Has tenido recientemente un luto en tu familia? 17. ¿Has vivido recientemente una separación en tu familia? 18. ¿Han habido casos de suicidio en tu familia? 19. ¿Piensas que en este momento no haya nadie que te apoye? 20. ¿Sientes que en este momento tu familia no te esté bastante cerca? 21. ¿Crees que tu vida no tenga sentido? 22. ¿Has pensado alguna vez en suicidarte como solución a tus problemas?

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3. LA PERCEPCIÓNDE LA SALUDEN LAS CÁRCELES

3.1 Preámbulo y nota metodológica

In este capítulo se introducirán los resultados del análisis cuali-cuantitativo realizado en el ámbito del proyecto, que ha querido

recoger las percepciones y las opiniones, en tema de salud y de ser-vicio sanitario, de una pluralidad de actores del sistema peniten-ciario: la población reclusa, los agentes de policía penitenciaria, los operadores sanitarios, los directores y demás personal penitencia-rio (educadores, asistentes sociales, funcionarios administrativos, mediadores culturales, etc.).La herramienta de la encuesta está constituida por un cuestio-nario distribuido a las distintas figuras profesionales citadas, en ocasión de unos seminarios organizados en los 12 centros penitenciarios objeto de la investigación. Ya a partir de ahora hay que precisar que el cuestionario era bastante denso (un pro-medio de 85 preguntas) y este factor probablemente fue deci-sivo en la dificultad para completar la compilación por parte de algunos suj etos que participaron en la encuesta (numerosas quejas se recibieron en este sentido). Sin embargo, la decisión de utilizar una herramienta tan larga y complicada, se hizo a cau-sa de la objetiva dificultad de realizar investigaciones empíricas de esta magnitud en el contexto penitenciario y así pues con la intención de aprovechar totalmente esa posibilidad. En este sentido, un sincero agradecimiento va a todas las personas que, con gran paciencia ya menudo con no pocas dificultades debido a la complejidad de algunas preguntas, aceptaron compilar los cuestionarios.

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El objeto de la encuesta, como se ha dicho, está formado por las percepciones acerca de la oferta del servicio sanitario en las cárceles, con especial atención a las variables de contexto (las es-tructuras, las actividades, etc.) y a los indicadores de bienestar/malestar personal. Una específica atención se dirige también a los conocimientos y a las opiniones acerca de la Reforma de la sanidad penitenciaria. Algunas partes del cuestionario son comunes a todos los grupos,

3. LA PERCEPCIÓN DE LA SALUD EN LAS CÁRCELES

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especialmente lasque se refieren a las características socio-demo-gráficas, la calidad de la vida en la cárcel, los factores de riesgo para la salud, la información y la educación sanitaria, los eventos críticos y la Reforma de la sanidad penitenciaria. Se trata de te-mas de los que se supone que todos los actores involucrados en la investigación tienen o puedan tener informaciones y opinio-nes. Otras partes, en cambio, estaban dirigidas a determinados grupos, porque la intención era recoger informaciones más es-pecíficas. A las personas reclusas, por ejemplo, les hemos pedido indicaciones acerca de su posición jurídica y penitenciaria. Una serie de preguntas para determinar el nivel de bienestar personal en cambio se han hecho tanto a los presos como a la policía peni-tenciaria. A ésta última le hemos pedido además que describiera las condiciones laborales y que expresara sus percepciones sobre el ambiente de trabajo y sobre su impacto con la vida privada. Por lo que se refiere a los temas más estrictamente sanitarios, a la población reclusa le hemos pedido que expresaran su opinión acerca del tratamiento sanitario recibido, ya sea en el momento de la entrada como durante la detención; al equipo médico le hemos pedido que describiera más detalladamente los servicios médicos presentes en la cárcel (las estructuras, las visitas médi-cas internas y externas, las entradas, la disponibilidad y el uso de los medicamentos, etc.). Tanto a los operadores sanitarios como a los penitenciarios, por último, les hemos hecho una serie de preguntas sobre las problemáticas sanitarias específicas de la po-blación reclusa extranjera. Algunas preguntas son de carácter más descriptivo (sobre los procedimientos y sobre las estructuras por ejemplo), otras en cambio intentan recoger las percepciones y en muchos casos han asumido la forma de escalas de valores. En este sentido,el principal modelo de referencia, como se verá, es el Prison Social Climate Survey, consolidado desde hace tiempo en el campo de la investigación empírica estadounidense. La parte cualitativa de la investigación está constituida en cam-bio por la recogida y el análisis de una serie de comentarios libres que quedan en las notas del cuestionario. Por ello es importante hacer hincapié en el compromiso general por parte de una gran porción de la población reclusa que ha participado en la inves-tigación enriqueciendo la compilación de los cuestionarios con

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anotaciones en forma libre (que han tomado, de vez en cuando, la forma de crítica, agradecimiento, descripción de la vida en la cárcel o delos problemas sanitarios, peticiones diversas, etc.). Este dato, por sí mismo, representa de manera evidente la gran necesidad de comunicar que tienen las personas con escasas oca-siones de expresar sus necesidades en tema de la salud (pero no sólo esto, como veremos)tanto al personal penitenciario/médico, como a sujetos externos. En esta sede nos concentraremos en los datos obtenidos a partir de tres actores, en particular: la población reclusa, los agentes de

policía penitenciaria y el personal sanitario. Esta elección está determinada por la consistencia numérica representada por los cuestionarios recogidos entre estos grupos, como se puede ver en la siguiente tabla de síntesis. Los cuestionarios dirigidos a la población reclusa, en particular, se han traducido a varios idiomas,con el fin de poder facilitar el acceso a aquellos que manejen el idioma italiano con menos des-treza. De los 833 recogidos, 625 son los compilados en italiano, 87 en inglés, 27 en francés, 58 en árabe y 36 en albanés.


Tab. 3.1 - Cuestionarios distribuidosPresos Operadores

sanitariosPolicía

penitenciariaDirectores Otros

operadoresTOT.

Bari 66 14 10 1 - 91

Bolonia 58 18 5 - - 81

Cagliari 86 10 3 1 4 104

Catanzaro 43 19 11 1 4 78

Florencia 136 7 10 1 - 154

Milán 83 11 18 1 8 121

Padua 74 7 26 1 - 108

Palermo 64 13 14 1 - 92

Roma 48 21 16 1 1 87

Santa Maria Capua Vetere 68 46 19 1 1 135

Teramo 33 15 18 1 4 71

Turín 74 8 19 1 4 106

TOTAL 833 189 169 11 26 1228

3.2 Percepciones y opiniones de la población reclusa

1 - LA MUESTRA: CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICASLa distribución de los cuestionarios interesó a una muestra de personas reclusas formada principalmente por hombres (88,7%) y por extranje-ros (59,2%), la mayoría con edades comprendidas entre los 26 y los 45 años (véase la tabla 3.3). Si éste último dato refleja bastante el promedio de toda la población reclusa, las mujeres y los extranjeros están “sobre-representados”1. Esta elección fue determinada por la intención del pro-yecto de analizar específicamente el acceso al servicio sanitario por la po-blación extranjera, además que para poder tener una muestra significati-va de mujeres para formular eventuales consideraciones de género (que se especifican a continuación,cuando surgen de manera significativa).En cuanto a grupos de edad, los extranjeros son significativamente más jóvenes: más de la mitad (el 63,4%) tiene menos de 35 años, frente el 33,1% de los italianos.

La población extranjera representada en la muestra, como semuestra en el gráfico 3.1, viene principalmente del norte de África y, en segun-do lugar, de los países que se incorporaron recientemente a la Unión

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1 Los datos Dap al 31 de marzo de 2013 indican una presencia femenina del 4,32%,mientrasquelosextranjerosrepresentanel35,6%deltotaldelospresentes.

Tab. 3.2 - Género y nacionalidadNacionalidad TotalItaliano Extranjero

Género Hombre 299 426 725Mujer 34 58 92

Total 333 484 817

Tab. 3.3 - EdadNacionalidad TotalItaliano Extranjero

Edad

De 18 a 25 6,1% 16,7% 12,2%De 26 a 35 27,0% 46,7% 38,4%De 36 a 45 35,1% 29,2% 31,7De 46 a 55 19,6% 6,6% 12,1%Más de 56 12,2% 0,7% 5,5%

Total 100% 100% 100%

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Europea2. En su mayor parte se trata de personas que están en Ita-lia desde hace al menos 3 años (el 75% aproximadamente) y, en el 41,91% desde hace al menos 10 años (véase gráfico 3.2).Con respecto al último trabajo antes de entrar en la cárcel, casi uno de cada tres (el 31,3%) declara haber estado desempleado, pero también es significativo el porcentaje de quien afirma haber sido un trabajador autónomo (el 24,5%). Si nos fijamos en los datos so-


2 Enelcasodelasmujereseldatoseinvierte:lamayorparteprovienedelaComunidadEuropea(el34,5%)y,ensegundolugar,delÁfricadelNorte(el20,7%)

Gráfico 3.1 - Nacionalidad

Europacomunitaria

Europaextra-comunitaria

África del Norte África subsahariana

América del Norte América Central y América del Sur

Asia

Frec

uenc

ia

¿QUÉ NACIONALIDAD?

200

150

100

50

0

196

101

7664

620

11

Gráfico 3.2 - Permanencia en Italia

Menos de 3 meses De 3 meses a 1 año De 1 a 3 años De 3 a 10 años Más de 10 años

PORC

ENTA

JE

50

40

30

10

20

¿DESDE CUÁNTO TIEMPO EN ITALIA?

0

4,357 5,809

13,69

34,23

41,91

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bre el nivel de educación, sin embargo, se puede observar un ma-yor nivel de analfabetismo entre los extranjeros pero también, y de manera significativa, un mayor número de diplomados (1 de cada 4 los extranjeros, 1 de cada 10 los italianos), así como encontramos un mayor número de licenciados extranjeros (el 5,1%, frenteel1,5% de los italianos). Lo mismo vale para las mujeres: el11% dice ser analfabeta yel8,8% licenciada.

2 - POSICIÓN JURÍDICA Y PENITENCIARIASe trata en gran parte de personas recluidas desde hace poco tiem-po en la cárcel: más de una quinta parte delos encuestados declara estar ahí desde hace menos de 6 meses, el 76,43% desde hace me-nos de 3 años. Sin embargo, si analizamos el dato de la duración total de la detención, el arco de tiempo aumenta considerablemen-te: uno de cada cinco declara haber hecho de los 3 a los 10 años de detención (véase la tabla 3.4) y más de la mitad declara haber estado recluido en al menos dos centros penitenciarios (de éstos, el 15% en más de 5 centros). En general, los extranjeros tienen en mayor medida condenas muy cortas y en menor medida condenas muy largas3. En comparación con los italianos, los extranjeros también declaran haber estado recluidos en un número menor de cárceles: casi la mitad, el 46,6%, sólo en una (frente al 22,6% de los italianos) y sólo el 13,5% en más de 5 (frente al 28,4% de los italianos).

Tab. 3.4 - Nivel de educación antes de entrar en la cárcelNacionalidad TotalItaliano Extranjero

Analfabeta 2,4% 6,6% 4,9%Escuela primaria 17,0% 19,8% 18,6%Escuela secundaria 52,3% 33,4% 41,2%Formación profesional 16,1% 8,5% 11,6%Diploma 10,3% 25,3% 19,1%Licenciatura 1,5% 5,1% 3,6%Formación postgrado 0,3% 1,3% 0,9%Total 100,0% 100,0% 100,0%

3 También las mujeres tienden a declarar una duración de la pena más corta: porejemplo,ningunamujerhasidocondenadaporuntotaldemásde10años.

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Es interesante pasar a analizar la posición jurídica, con especial atención a la diferencia entre italianos y extranjeros. La tabla 3.6 muestra,de hecho,el mayor porcentaje delos extranjeros en espera de juicio y, al mismo tiempo, el mayor porcentaje delos italianos con sentencia firme.

El cuestionario incluía a continuación una serie de preguntas so-bre las condiciones de detención: el hecho de compartir la celda, el tipo de régimen y de circuito, la numerosidad de la sección, la participación en las actividades de tratamiento, todos ellos factores que están estrechamente vinculados a un concepto de salud más amplio,como es el adoptado por la OMS. La situación “estructural” que se presenta cruzando los datos es que se trata de celdas en general numerosas (en el 42,9% de los casos con al menos 3 personas; en el 24,4% con más de 6 personas), in-seridas en secciones superpobladas (al menos 40 personas en el 79,4% de los casos, más de 70 personas en el 38,5% de los casos). En el85,9% de los casos se trata de secciones de seguridad media, en las que,sin embargo,se aplica el régimen ordinario (de celdas ce-rradas) en más de la mitad de los casos, a pesar delas recientes dis-posiciones del Dap que han incentivado vivamente los regímenes de celdas abiertas (Circular G-DAP 0206745-2012). La excepción es la situación de las mujeres, que en el 83,3% de los casos declaran

Tab. 3.5 - Duración total detención (incluidas las precedentes cárceles)Nacionalidad TotalItaliano Extranjero

De 0 a 6 meses 5,0% 9,3% 7,1%De 6 meses a 1año 5,9% 14,5% 10,1%De 1 a 3 años 24,0% 27,6% 25,7%De 3 a 10 años 36,7% 42,5% 39,5%Más de 10 años 28,5% 6,1% 17,5%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.6 - Posición jurídicaNacionalidad TotalItaliano Extranjero

En espera del primer juicio 10,8% 24,2% 18,6%Apelante 9,6% 13,7% 12,0%Recurrente 6,8% 4,7% 5,6%Definitivo con pena inferior a 5 años 38,7% 32,6% 35,1%Definitivo con pena superior a 5 años 34,1% 24,8% 28,7%Total 100,0% 100,0% 100,0%


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estar sometidas a un régimen abierto. Las secciones de las mujeres son generalmente más pequeñas, a pesar que se verifica un cierto nivel de hacinamiento en cada una de las celdas (que en el 32,6% de los casos albergan de 3 a 5 personas).

La inclusión en las actividades de tratamiento sigue siendo una po-sibilidad que no está disponible para todos: el 41,2% declara que no está inserido en ninguna actividad. Es importante destacar que el porcentaje es mucho mayor entre los extranjeros que los italia-nos (el 44,3% frente al 36,7%). En comparación con los italianos, también, los extranjeros parecen acceder con mayor frecuencia a cursos de educación, pero con menos frecuencia a los cursos de formación profesional y a las actividades laborales.

Tab. 3.8 - Cuántas personas en total albergan en la secciónNacionalidad TotalItaliano Extranjero

Hasta 10 2,8% 6,3% 4,8%De 11 a 20 3,4% 4,0% 3,8%De 21 a 40 10,9% 12,8% 12,0%De 41 a 70 44,9% 38,0% 40,9%Más de 70 38,0% 38,9% 38,5%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.9 - Participación en las actividades de tratamientoNacionalidad TotalItaliano Extranjero

No 36,7% 44,3% 41,2%Sí, en un proyecto de trabajo 22,2% 20,0% 20,9%Sí, en un curso de formación profesional 10,4% 7,2% 8,5%Sí, en un curso de educación 14,2% 17,8% 16,3%Otras (cursos de teatro, música, lectura, etc.) 16,5% 10,7% 13,1%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.7 - Con cuántas personas comparte la celdaNacionalidad TotalItaliano Extranjero

Nadie, tengo la celda individual 4,0% 2,6% 3,2%1 persona 45,8% 25,8% 34,1%2 personas 12,0% 25,3% 19,8%De 3 a 5 personas 17,5% 19,2% 18,5%Más de 6 personas 20,6% 27,1% 24,4%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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3 - CALIDAD DE LA VIDA EN LA CÁRCELA continuación se intentó cruzar las informaciones “estructurales” descritas más arriba con las percepciones de la población reclusa sobre las condiciones higiénicas y de vida de los lugares de deten-ción.Las condiciones delas celdas se consideran a menudo, muy a me-nudo o siempre de riesgo para la salud por la mitad de los encues-tados (el 49,7%), así como las condiciones de las áreas comunes (el 52,9%). Además, sólo el 15,4% afirma recibir productos higiénicos para la limpieza de la celda a menudo, muy a menudo o siempre, mientras que el restante 84,5% afirma recibir los de vez en cuando (el 23%), raramente (el 11,8%), muy raramente (el 22,9%) o incluso


Gráfico 3.3 - Calidad, variedad y cantidad de los alimentos

57,62%

32,17% 34,33%

4,56% 4,68%

5,64% 6,12%

54,86%

67,83%

25,81%

6,36%

CANTIDAD DE LOS ALIMENTOS

Escasa Discreta No respondeBuena

Insuficiente No respondeSuficiente

CALIDAD DE LOS ALIMENTOS VARIEDAD DE LOS ALIMENTOS

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4 La principal referencia es al Prison Social Climate Survey, método utilizado desdeprincipios de la década de los años 90 en Estados Unidos para evaluar el serviciopenitenciario a través de unos cuestionarios dirigidos a la población reclusa y a losoperadores, sobre las percepciones de algunas áreas problemáticas (véase UnitedStates,FederalBureauofPrisons,OfficeofResearchandEvaluation,1991)

nunca (en el 26,8% de los casos). Respecto a los hombres, las muje-res en general consideran con menos riesgo para la salud tanto las celdas como los espacios comunes y afirman más a menudo recibir productos higiénicos.Con respecto a la privacidad dentro de su celda, sólo el 4,8% declara que logra tener mucha o muchísima, mientras que la mitad declara que no logra tener ninguna privacidad (el 48,3%) y el 32,2% poca.Otra de las variables tenidas en cuenta para valorar la habitabilidad en la cárceles el ruido, lo que parece ser un factor de malestar espe-cialmente durante el día, cuando se considera alto o muy alto por el 55,7% de los encuestados, mientras que por la noche ese dato se reduce al 12,1%.Por último, seles pidió que se expresaran sobre la calidad, la varie-dad y la cantidad de alimentos que se les daba: los gráficos a conti-nuación muestran el considerable descontento bajo los tres puntos de vista.

4 - NIVEL DE BIENESTAR PERSONALSe han tenido en cuenta algunos indicadores ya utilizados y conso-lidados por la investigación americana sobre el tema4 para medir el nivel de bienestar personal, tanto de la población reclusa como de los operadores que pasan una gran cantidad de horas dentro de las cárceles: los agentes de policía penitenciaria.Con respecto a la población reclusa, los datos relativos a italianos ya extranjeros no difieren mucho entre ellos. A continuación se presenta el gráfico relativo a los valores medios delas respuestas de los encuestados.El dato que inmediatamente llama la atención está representado por la generalizada preocupación por la familia, seguida por las pre-ocupaciones económicas y por la frustración de tener que estar en un ambiente cerrado. Pero en general se puede observar que a todos los factores se han atribuido valores altos: la misma idea recurrente de la muerte, el más extremo de todos los síntomas de malestar, se vive, en promedio, una o varias veces al mes.

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Otro dato de tener en cuenta para hacerse una idea del nivel de bienestar personal está constituido por el consumo de tabaco, ca-feína y alimentos. Empezando por el consumo de tabaco, un buen porcentaje (el 34,92% del total, el 39,86% si consideramos sólo a los extranjeros, el 45% si consideramos sólo a la población femenina) declara no fumar: sin embargo este dato debe ser leído en clave crítica si consideramos que las zonas reservadas para los no fuma-dores son casi inexistentes en las cárceles italianas y por lo tanto los riesgos relacionados con el tabaquismo pasivo son extremada-mente altos. Uno de cada cinco de los encuestados también dijo que en los últimos 6 meses su consumo de tabaco aumentó mucho (menos significativos son los porcentajes de quienes dicen que ese consumo no ha variado o que ha disminuido). A una pregunta similar sobre el consumo de cafeína en los últimos 6 meses, las respuestas son bastante fragmentadas, aunque el 22% (tanto de los italianos como de los extranjeros) afirma que es mucho mayor.

Gráfico 3.4 - Síntomas malestar personal presos

Valores:0:nunca;1:raramente;2:unavezalmes;3:pocasvecesalmes;4:unavezalasemana;5:variosdíasalasemana;6:siempre


Dolor de cabeza

Escaso apetito

Trastornos del sueño

Sensación de que algo anda mal en su cuerpo

Tensión/ansiedad

Dificultad en concentrarse

Problemas de digestión

Dolores musculares

Dolor de espalda

Tristeza/vacío/depresión

Sentimientos de inutilidad generalizada

Frustración por tener que estar en un ambiente cerrado

Preocupación por la familia

Preocupaciones económicas

Fatiga

Pérdida de interés en las actividades diarias

Pensamientos recurrentes de muerte

1 2 3 4 5 6 7

4,39

3,88

4,79

4,24

4,81

4,48

3,94

4,27

4,94

5,06

4,62

5,49

6,45

5,64

4,56

4,11

3,48

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Un dato que llama mucho la atención es el que se refiere al consumo de los alimentos: el 58,7% del total de los encuesta-dos afirma que su consumo de alimentos ha disminuido o ha disminuido mucho en los últimos 6 meses, dato que aumenta al 67,11% si consideramos sólo las respuestas de los extranjeros. En particulares necesario correlacionar este dato con el relativo a la percepción del propio peso: a la pregunta sobre la comparación entre el peso real y el peso deseado, más de una quinta parte de los encuestados (el 21,77%) y casi un tercio únicamente de los extranjeros (el 29,22%) declara que considera estar por debajo de su peso.

Por último, tomamos en consideración como indicador del bien-estar personal una regular actividad física. En primer lugar la mi-tad de los encuestados declara no participar regularmente en un ejercicio físico, dato que es mayor para los italianos (el 57% ha respondido no) respecto a los extranjeros (el 49%). La población femenina afirma no realizar ninguna actividad física en el 65% de los casos. En promedio, el 39,14% declara que no dedica ningún día a la se-mana a la actividad física. En cambio quien realiza esa actividad más regularmente, lo hace por menos de 20 minutos (esto declara el 35,2% de los italianos y el 26,1% de los extranjeros).

Gráfico 3.5 - Consumo de alimentos (población extranjera)

PERC

ENT

40

30

20

10

32,43

Disminuido mucho

Disminuido ligeramente

Invariado Aumentado ligeramente

Aumentado mucho

34,68

22,30

5,405 5,180

0

68 |

Una última consideración sobre la falta de espacios para la activi-dad física. La mitad de los encuestados declara que hace ejercicio o en los espacios comunes interiores (el 33%, principalmente en el gimnasio) o en los espacios comunes exteriores (el 15,4%, en los pa-tios para tomar el aire y en los campos de fútbol), mientras que la otra mitad lo hace en la celda (también en este caso sin grandes diferencias entre italianos y extranjeros).

5 - PERCEPCIÓN DEL SERVICIO SANITARIOLa imagen que resulta de la percepción del servicio sanitario no es sustancialmente diferente si comparamos italianos y extranjeros. En primer lugar, tratamos de recoger información sobre los perío-dos de enfermedad/infortunio de las personas detenidas, y luego considerar el nivel de “confianza” hacia el servicio sanitario ofreci-do (y así pues por ejemplo la opción de utilizarlo o no, las dificulta-des percibidas en el acceso, etc.).Preguntado por el número de días de enfermedad o infortunio en los últimos 6 meses, la mayoría responde ninguno (el 28,6%) o de 1 a 7 (el 35,1%), sin embargo un considerable 12,7% responde más de 3 meses.También tratamos de investigar el nivel de confianza depositado en el servicio sanitario, con la pregunta que se muestra en la tabla 3.10. Es importante señalar que más de la mitad de los encuestados


Gráfico 3.6 - Tiempo dedicado a la actividad física

PERC

ENT

40

30

20

10

Ninguno 1 día 2 días 3 gg 3 días 5 días 6 días 7 días

0

39,14

11,3912,83

15,58

4,9746,021

4,712 5,366

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tomó la decisión de no pedir ayuda al servicio sanitario a pesar de los graves problemas (el 10,9% por problemas que persistieron durante más de 3 meses).

El 55,2% de los encuestados declara que sus necesidades de sa-lud “no urgentes” no fueron satisfechas en los últimos 6 meses (el 26,5% dice que sí y el 18,3% dice que no tuvo necesidades de salud “no urgentes”). Respuestas similares se dieron con respecto a las necesidades de salud que requieren acciones urgentes: el 51,5% dice que no fueron satisfechas, el 23,7% dice que sí, el 24,8% dice que no las tuvo.Respuestas similares (e igualmente preocupantes) sobre las necesi-dades relativas a los problemas crónicos de salud: 47,3% fueron los no, 19,1% los sí y 33,6% los que dijeron que no las habían tenido.Por último, un problema sanitario muy extendido entre la pobla-ción reclusa es el relacionado con las necesidades de tipo odonto-lógico. En este caso la no satisfacción de las necesidadeses aún ma-yor: el 57,4% declara que no fueron satisfechas, el 19,1% responde que sí, el 23,4% que no tuvo esas necesidades. Las respuestas dadas por la población femenina a las preguntas an-teriores, en general, muestran un mayor nivel de satisfacción de las necesidades de salud (aunque una de cada tres declara que no se han satisfecho estos tipos de necesidades).Tratamos entonces de investigar el nivel percibido de facilidad/difi-cultad de acceso a los servicios sanitarios: sólo el 13,1% lo conside-ra fácil (el 8,3%) o muy fácil (el 4,8%), mientras que más de la mitad lo considera difícil (el 25,5%), muy difícil (el 18,6%) o incluso im-posible (el 10,3%). No resultan diferencias importantes entre italia-nos y extranjeros en este sentido. Pero ¿cuáles son los factores que

Tab. 3.10 - En los últimos 6 meses, ¿cuántos días usted estuvo enfermo o infortunado de tal manera que necesitara tratamiento médico pero decidió no pedir ayuda al servicio sanitario?

Nacionalidad TotalItaliano ExtranjeroNinguno 45,9% 44,2% 44,9%De 1 a 7 días 28,9% 24,7% 26,5%De 1 a 3 semanas 11,0% 12,7% 12,0%De 3 semanas a 3 meses 4,4% 6,7% 5,7%Más de 3 meses 9,7% 11,8% 10,9%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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hacen tan a menudo difícil el acceso a la atención sanitaria? Puede decirse que son muchos, en primer lugar el tiempo de espera para obtener respuesta y, para los extranjeros más que para los italianos, la utilización de una “solicitud” para cada prestación que se solicita.

6 - FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUDOtra parte del cuestionario se dedica a la recogida delas percepcio-nes del riesgo. En primer lugar, se enumeran una serie de factores de riesgo para la salud determinados por la condición de reclusión y se pidió que se expresara el nivel de riesgo percibido que repre-senta cada uno de estos factores, en una escala que va depara nada a muchísimo. Las respuestas que dieron, sustancialmente no dife-rentes entre italianos y extranjeros, muestran una generalizada pre-ocupación de sufrir trastornos relacionados con la falta de espacio y de movimiento, causada por la inmovilidad forzada de la vida en la cárcel. Muchos otros factores se consideran de bastante a mucho riesgo, mientras que destacan dos factores considerados sólo entre poco y bastante de riesgo: el daño relacionado con el consumo de drogas y la violencia física. En segundo lugar se pidió que se expresara una opinión acerca de una lista de potenciales factores de riesgo para la transmisión de enfermedades infecciosas. También en este caso las respuestas dadas por italianos y extranjeros no difieren significativamente. El hacinamiento es considerado el factor de riesgo más alto, seguido por la falta de higiene en las celdas y en las duchas y por la falta de ventilación en las celdas. También la manutención inadecuada de los instrumentos médicos y la falta de higiene en caso de heridas, cortes, etc. son considerados entre bastante y muy arriesgados, mientras


Tab. 3.11 - Factores que hacen difícil el acceso a los servicios sanitariosNacionalidad TotalItaliano Extranjero

La utilización de una “solicitud” para cada prestación 15,1% 22,4% 19,3%El tiempo de espera para la respuesta 41,8% 43,1% 42,5%La falta de privacidad durante las visitas 8,2% 8,3% 8,3%La falta de privacidad en las comunicaciones 4,6% 5,3% 5,0%Otros 9,2% 7,6% 8,3%Muchos de éstos 21,1% 13,4% 16,7%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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que, una vez más, parecen ser subestimados los factores de riesgo determinados por relaciones sexuales sin protección y por el consu-mo de drogas por inyección, ambos considerados “sólo” entre poco y bastantede riesgo. En general - pero se trata de hipótesis interpretativas que deberían evaluarse a través de una investigación específica - parece que se atribuya un mayor nivel de riesgo a factores externos (condiciones estructurales, como el hacinamiento, las celdas y las duchas - pre-ocupación que puede comprenderse visto el nivel general de las

Gráfico 3.8 - Factores de transmisión de enfermedades infecciosas

Valores:1:paranada;2:poco;3:bastante;4:mucho;5:muchísimo

1 5432

TatuajesUso promiscuo maquinillas de afeitar, tijeras, etc.Incorrecta manutención instrumentos sanitarios

Escasa higiene en caso de heridas, cortes, etc.Relaciones sexuales sin protección

Uso de drogas por inyecciónAlimentos crudos no lavados suficientemente

Escasa ventilación de las celdasEscasa higiene en las celdas y en las duchas

Hacinamiento

2,753,01

3,582,36

2,333,67

3,844,33

4,41

3,54

Gráfico 3.7 - Factores de riesgo para la salud


No recibir atención adecuada en caso de enfermedad

Sufrir daños relacionados con elnconsumo de drogas

Sufrir violencia física

Sufrir trastornos psicológicos debidos a aislamiento/privación emocional

Sufrir problemas de visión

Contraer enfermedades causadas por el tabaquismo pasivo

Contraer enfermedades debido a la falta de higiene

Contraer enfermedades transmisibles (hepatitis, tuberculosis, VIH, sarna, etc.)

Sufrir trastornos relacionados con la falta de espacio y de movimiento

Sufrir trastornos relacionados con la alimentación y con la digestión

1 5432

3,66

2,28

3,21

2,45

3,65

3,57

3,48

3,74

3,54

4,14

3,10

72 |

estructuras penitenciarias en nuestro país - o atribuibles a otras personas, como los operadores sanitarios que no realizarían una correcta manutención de los instrumentos), respecto a elecciones comportamentales individuales. En esto, como veremos, parece influir la gran falta de educación sanitaria y de información/for-mación y, también, las necesidades formativas expresadas a este respecto.

7 - INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN SANITARIAOtra parte del cuestionario precisamente ha intentado delinear un cuadro general de la formación/información sanitaria que posee la población reclusa, y luego recoger las necesidades de formación ex-presadas. En primer lugar se ha indagado sobre cuáles son los suje-tos con los que la persona tiende a hablar más de sus problemas de salud. Se observan pequeñas pero significativas diferencias en las respuestas dadas por italianos y extranjeros. Generalmente, el prin-cipal “confidente” es el compañero de celda (más para los italianos que para los extranjeros), seguido por el médico o el enfermero5. Los extranjeros, en medida mayor respecto a los italianos, declaran que se confían también con el agente y con el voluntario, mientras que el familiar que les hace visita es el principal interlocutor para un mayor número de italianos que de extranjeros. Por último es importante hacer notar que en muchos más casos los extranjeros declaran que no hablan con nadie de sus problemas de salud.


Tab. 3.12 - Figura con la que mayormente habla de sus problemas de saludNacionalidad TotalItaliano Extranjero

Compañero de celda 40,8% 35,1% 37,5%Agente 1,0% 5,5% 3,5%Educador/psicólogo 5,8% 6,2% 6,1%Voluntario/profesor 1,4% 5,5% 3,7%Mediador cultural 1,0% 1,0% 1,0%Médico/enfermero 26,7% 26,0% 26,3%Familiar o amigo de visita 14,7% 7,0% 10,3%No hablo con nadie de mis problemas de salud 8,6% 13,8% 11,5%Total 100,0% 100,0% 100,0%

5 Paralasmujeresestedatoseinvierte:enelprimerlugarestáelmédico/enfermero(enel39,5%deloscasos)ysóloenelsegundolugarestálacompañeradecelda(27,9%).

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Con respecto a las actividades de información sanitaria, se observa que rara vez al momento de la entrada se entrega material infor-mativo: responde que no el 94,3% de los italianos y el 73,1% de los extranjeros6. La diferencia puede ser interpretada como una posi-ble distribución más amplia de material específicamente destinado a los extranjeros,a pesar de que sigue siendo muy alto, incluso entre los extranjeros, el porcentaje de los que afirman no haber recibido ningún material. Algunas de las preguntas se referían a la posible participación en eventos organizados en temas de salud específicos. Ésta es la ima-gen que resulta:• prevención de la difusión de las enfermedades infecciosas: no

en el 78,7% de los casos; sí antes de la Reforma en el 9,9% de los casos y después de la Reforma en el 11,4% de los casos

• reducción en el uso de psicofármacos: no en el 90,5% de los ca-sos; sí antes de la Reforma en el 6,8% de los casos y después de la Reforma en el 2,7% de los casos

• problemas relacionados con la dependencia de sustancias: no en el 84,8% de los casos; sí antes de la Reforma en el 6,2% de los casos y después de la Reforma en el 8,9% de los casos

• iniciativas dirigidas específicamente a los extranjeros: no en el 88,7% de los caso; sí antes de la Reforma en el 4,5% de los casos y después de la Reforma en el 6,8% de los casos

También preguntamos cuál era, según el parecer de los encuesta-dos, el tipo de iniciativa más útil para informar a los reclusos sobre temas de salud: la mayoría (el 56,8%) respondió organizando re-uniones con los médicos y expertos, luego, distribuyendo folletos in-formativos (el 15,1%), creando grupos de discusión entre los reclusos (el 9,5%), organizando reuniones con el personal penitenciario (el 7%). El 11,5% creen cambio que ninguna de estas iniciativas es útil. Por último, la detección de las necesidades muestra una demanda de formación en muchos de los temas propuestos (en el 35,6% de los casos), sobre todo en cuestiones relacionadas con la difusión de enfermedades infecciosas. Una peculiaridad de la población extran-jera es la demanda específica de formación en el cuidado/higiene de su cuerpo, propuesto como tema central por un extranjero de cada cinco.

6 Eldato,dehecho,parececorroboradoporloqueafirmanlosmédicos(véasepar.3.4)

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8 - TRATAMIENTO SANITARIOCon relación a la asistencia médica recibida, se indagó especial-mente sobre el delicado momento de la entrada (visitas y pruebas, continuidad delas posibles terapias, disponibilidad de medica-mentos) y sobre las visitas efectuadas fuera de la cárcel (criticidad, tiempos de espera, etc.).Resultan divergencias significativas en las respuestas dadas por los italianos y los extranjeros sobre la visita de la primera entrada. Uno de cada 5 extranjeros declara no haber visto a un médico durante semanas, mientras que “sólo” el 39,3% declara haber sido visitado el mismo día de la entrada (frente a un 64,1% de italianos).

Las divergencias sin embargo se atenúan en las respuestas con re-lación a las entrevistas con los educadores/psicólogos (el 42,2% declara no haber visto a esas figuras profesionales durante sema-nas - incluso hay quien escribe en los comentarios libres “durante años”).Otro dato muy importante se refiere a las pruebas de la primera


Tab. 3.14 - En el momento de la entrada en la cárcel, ¿al cabo decuánto tiempo fue visitado por un médico?Nacionalidad TotalItaliano Extranjero

El mismo día 64,1% 39,3% 50,5%Al día siguiente 12,6% 13,9% 13,3%Al cabo de pocos días 14,6% 26,0% 20,8%No vi a un médico durante semanas 8,6% 20,8% 15,3%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.13 - ¿Qué temas de educación sanitaria le interesaría más profundizar?Nacionalidad Totalitaliano Extranjero

Adicción a las drogas /alcoholismo 9,3% 10,8% 10,1%Daños causados por el tabaquismo 26,8% 24,9% 25,8%Educación alimentaria 7,2% 7,1% 7,1%Educazione alimentare 8,9% 6,2% 7,5%Higiene/cuidado del propio cuerpo 7,6% 19,3% 14,0%Muchos de éstos 40,2% 31,7% 35,6%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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entrada. Un preocupante 31,1% declara que no sabe qué tipos de pruebas le hicieron cuando entró en la cárcel (el 3,8% declara que incluso no sabe ni siquiera si le hicieron pruebas o no). Ambos da-tos son más altos para los extranjeros que para los italianos.

Muchos más italianos (el 30,4%) que extranjeros (el 18,9%) decla-ran que seguían una terapia al momento de la entrada en la cárcel. Son pocos los que afirman haber podido continuar ininterrumpi-damente la terapia (también en este caso con diferencias significa-tivas entre italianos y extranjeros), mientras que en muchos casos se verificó una interrupción temporal o permanente. Con relación a las visitas externas, muchos más italianos (el 49,8% frente a un 28,3% de extranjeros) declaran haber salido de la cárcel al menos una vez para efectuar visitas con médicos especialistas o ingresos hospitalarios fuera de la cárcel no de urgencia.La opinión acerca de los tiempos de espera para efectuarlas (no diferente entre italianos y extranjeros) es en general negativa: el 63,6% cree que son demasiado largos, el 19,6% bastante largos, sólo el 7,6% como en el exterior y el 9,2% cortos o bastante cortos.

Tab. 3.15 - ¿Le hicieron algunas pruebas al momento de la entrada?Nacionalidad

TotalItaliano Extranjero

No 51,3% 44,9% 47,8%Sí, pero no sé qué tipo de pruebas 26,8% 34,6% 31,1%Sí, explicándome qué tipo de pruebas 20,6% 14,6% 17,3%No sé 1,3% 5,9% 3,8%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.16 - ¿Pudo continuar la terapia en la cárcel?Nacionalidad


No 35,9% 64,3% 53,4%Sí, pero después de un período de interrupción lo que hizo que se agravaran mis condiciones de salud 12,6% 10,0% 11,0%

Sí, desde el principio 25,1% 12,3% 17,2%Sí, al cabo de pocos días 9,6% 7,4% 8,3%Sí, pero no con los mismos medicamentos 16,8% 5,9% 10,1%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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9 - EVENTOS CRÍTICOS Y PERCEPCIÓN DE LA PROPIA SEGURIDADUna parte del cuestionario ha querido indagar un tema en muchos aspectos difícil de tratar en la cárcel (sobre todo en el contexto ita-liano): el de la violencia. Empezamos poniendo la atención en las relaciones entre los presos y en las dinámicas de agresividad que pueden desarrollarse, distin-guiendo entre peleas graves (orales) y agresiones físicas. Respecto a las primeras, a la pregunta de cuántas peleas graves (orales) se produjeron en los últimos 6 meses, las respuestas dadas por italia-nos y extranjeros son muy parecidas: el11,6% declara ninguna, el 19,6% pocas, el 20,2% muchas y el 16,9% muchísimas. Sin embargo, un significativo 31,7% responde no lo sé. Siendo una pregunta de carácter impresionista (literalmente la preguntase planteó en estos términos: “¿cuántas peleas graves - orales - entre los presos cree que hubo en los últimos 6 meses?”), es significativo que uno de cada tres de los encuestados crea no saber responder.Sobre todo si tenemos en cuenta las respuestas a la siguiente pre-gunta (véase tab. 3.17). Más de la mitad de los encuestados está un poco o muy preocupado yen este caso resultan diferencias signifi-cativas entre italianos y extranjeros.

El 35% de los extranjeros, además, declara que esta preocupación es tan alta que ha pensado en pedir ser trasladado a otra sección o a otra cárcel (frente al 20,1% de los italianos). Se hicieron las mismas preguntas sobre el número de agresiones físicas entre los presos. En este caso la respuesta no sé se eleva al 42,6% (con una clara diferencia entre italianos - 48% - y extranje-ros - 38,1%), mientras que las otras respuestas son similares entre italianos y extranjeros: el 14,4% responde ninguna, el 17,3% pocas, el 18,5% muchas, el 7,3% muchísimas. También en este caso hay diferencias entre italianos y extranjeros igual-


Tab. 3.17 - ¿El número de las peleas graves (orales) entre los presos le preocupa?Nacionalidad


Para nada 45,5% 34,1% 39,1%Un poco 33,2% 34,1% 33,7%Mucho 21,3% 31,8% 27,2%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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mente importantes en términos de preocupaciones correlacionadas.

Una vez más es mayor el número de extranjeros que declaran, de consecuencia, haber pensado en pedir ser trasladados respecto a los italianos: el 33,6% frente al 17%.Haciendo la pregunta en cambio sobre la agresividad en términos personales, el 14% de los italianos y el 24,4% de los extranjeros de-clara haber sido agredido por otro recluso en los últimos 3 años (en el caso de las mujeres el dato disminuye al 9,6%).Por lo que se refiere a las formas de violencia manifestadas entre presos y agentes penitenciarios, el 13,8% de los italianos y el 20,8% de los extranjeros declara haber sido agredido por un agente pe-nitenciario en los últimos 3 años (ene l caso de las mujeres el dato disminuye al 5,9%).Dejando de lado el nivel personal y volviendo a un nivel más gene-ral, tratamos de explorar las impresiones acerca del uso de la fuerza por parte de los agentes penitenciarios contra los presos y vicever-sa. En la tabla 3.19 se hallan las respuestas, que, como veremos,

Tab. 3.18 - ¿El número de agresiones físicas le preocupa?Nacionalidad


Para nada 49,1% 33,7% 40,5%Un poco 32,8% 35,5% 34,3%Mucho 18,1% 30,8% 25,2%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.19 - frecuencia del uso de la fuerza física por parte de agentes y reclusosUso fuerza física reclusos

contra agentesUso fuerza física

agentes contra reclusosNunca 64,1% 40,90%Muy raramente 17,2% 13,9%Raramente 6,8% 9,0%De vez en cuando 5,4% 17,0%A menudo 4,4% 7,6%Muy a menudo 0,3% 4,4%Siempre 1,7% 7,1%Total 100,0% 100,0%

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difieren significativamente de las que dan a esas mismas preguntas la policía penitenciaria. Las respuestas que dan las mujeres reclu-sas describen una situación caracterizada por un menor uso de la fuerza: en el 80% de los casos responden que tanto los agentes pe-nitenciarios como los reclusos nunca usan la fuerza o la usan muy raramente. 10 - REFORMA SANIDAD PENITENCIARIALa última parte del cuestionario contiene una serie de preguntas sobre el conocimiento de la Reforma de la sanidad penitenciaria y otras, de carácter más impresionista, sobre los acontecimientos que se han producido en los últimos años en torno a temas específicos relacionados con la tutela de la salud, con el fin de analizar el im-pacto de la misma a través de las opiniones de los usuarios (además que de los operadores, come veremos más adelante). Una consideración preliminar se refiere al escaso conocimiento de la Reforma: sólo el 5,5% de los encuestados afirma conocer su con-tenido (relativamente sólo a las mujeres el dato disminuye al 2,3%). El 81,6% de los extranjeros y el 63,9% de los italianos no saben de qué se trata, mientras que el 13% de los extranjeros y el 30,5% de los italianos han oído hablar de la Reforma pero no saben exacta-mente lo que es. El principal canal de información sigue siendo el boca a boca entre los compañeros de prisión (o, también, la televisión y los periódi-cos, sobre todo para los italianos), mientras que la información por medio de los operadores (sanitarios o penitenciarios) es muy rara.


Tab. 3.20 - ¿Cómo lo ha sabido? Nacionalidad


Con el boca a boca con los compañeros de prisión 44,8% 63,0% 55,2%Me han hablado de ello los operadores penitenciarios(agentes, educadores, etc.) 9,0% 6,2% 7,4%

He recibido de la dirección material informativo 2,8% 4,7% 3,9%He recibido de los médicos material informativo 1,4% 4,2% 3,0%He oído hablar de ello en los medios de información(televisión, periódicos, etc.) 36,6% 17,7% 25,8%

He leído una documentación especialista sobre este tema 5,5% 4,2% 4,7%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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Pasando a analizar las impresiones sobre la evolución del servi-cio sanitario, la mitad de los encuestados cree que, en general, los servicios sanitarios han empeorado o han empeorado mucho en los últimos 3 años. Una tercera parte de los encuestados cree que han quedado invariados y sólo el 15,6% cree que han mejorado o han mejorado mucho7.Es similar la impresión sobre la disponibilidad de los medicamen-tos: el 57,5% cree que ha empeorado o ha empeorado mucho, el 27,4% cree que ha quedado invariada, el 15,1% cree que ha mejo-rado o ha mejorado mucho. “Paracetamol, paracetamol, paraceta-mol para todo” es un comentario elocuente libre de un preso que refuerza el dato relativo a esta criticidad.

Para muchos de los encuestados parece que no haya habido gran-des cambios en cuanto al tema de tutela del derecho a la privacidad del paciente, así como en cuanto al acceso a sus informaciones sa-nitarias contenidas en la cartilla clínica. Hay opiniones más bien discordantes con respecto al tiempo de espera para la realización de las pruebas clínicas: el 40,6% cree que ha aumentado o que ha aumentado mucho, el 32,2% cree que ha quedado invariado, mientras que el 27,2% cree que ha disminuido o que ha disminuido mucho. Por último, algunas consideración es sobre las opiniones expresa-das acerca de los operadores sanitarios. El 52,5% cree que sus re-

Tab. 3.21 - Según su opinión, en los últimos 3 años los servicios sanitarios en la cárcel en generalNacionalidad


Han mejorado mucho 3,2% 12,3% 8,0%Han mejorado 7,4% 7,9% 7,6%Han quedado invariados 34,7% 31,5% 33,1%Han empeorado 34,7% 25,6% 29,9%Han empeorado mucho 20,0% 22,7% 21,4%Total 100,0% 100,0% 100,0%

7 AesterespectohayqueseñalarelhechoquenotodoslospresosalosquesedistribuyóelcuestionarioestánenlacárceldesdeantesdelaReforma,por loquemuchosdelosencuestadosnoteníanningunabasepara lacomparaciónentreelantesyeldespués.Losresultadospresentadosserefierenaaquellosqueefectivamenterespondieronaestapartedelcuestionario,esdeciraproximadamenteel70%delamuestradelospresos

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laciones con los médicos/enfermeros son igual que antes, el 24,6% cree que han mejorado o que han mejorado mucho, el 22,9% cree que han empeorado o que han empeorado mucho. Lo mismo debe decirse acerca de la opinión sobre la profesiona-lidad de los operadores sanitarios: el 45,6% cree que es igual que antes, el 24,1% que ha mejorado o que ha mejorado mucho, el 30,3% que ha empeorado o que ha empeorado mucho.

3.3 Percepciones y opinionesde la policía penitenciaria

1- CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS Y CONDICIONES LABORALESSe recogieron un total de 169 cuestionarios de la policía peniten-ciaria (de los cuales 8 son en gran parte incompletos), la mayor parte de ellos fueron compilados por hombres, la mayoría agentes. Por lo que se refiere a la edad de los encuestados, casi la mitad de


Tab. 3.22 - La tutela del derecho a la privacidad de los presosNacionalidad


Ha mejorado mucho 6,8% 10,6% 8,9%Ha mejorado 7,9% 12,8% 10,6%Ha quedado invariada 44,2% 32,4% 37,7%Ha empeorado 22,6% 21,8% 22,2%Mucho ha empeorado 18,5% 22,4% 20,6%Total 100,0% 100,0% 100,0%

Tab. 3.23 - Su posibilidad de acceder a sus informaciones médicas (cartilla clínica) Nacionalidad


Ha mejorado mucho 5,2% 7,5% 6,5%Ha mejorado 11,5% 18,1% 15,0%Ha quedado invariada 46,9% 31,3% 38,5%Ha empeorado 19,4% 22,0% 20,8%Mucho ha empeorado 17,0% 21,1% 19,2%Total 100,0% 100,0% 100,0%

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ellos (el 47,4%) tiene entre 36 y 45 años, con un porcentaje de mu-jeres significativamente más jóvenes y mediamente con más edu-cación (el 75% de las mujeres declara haber obtenido un diploma, frente al 50,4% de los hombres).

La mayoría de los encuestados trabaja en el mismo centro desde hace más de 15 años, aunque más de la mitad (el 64,4%) declara haber trabajado por lo menos en otro centro. En el 75,3% de los casos los encuestados declaran haber entrado en contacto diariamente con los reclusos en los últimos 6 meses, pero hay que señalar que el 10,8% afirma que los contactos fueron pocos y el 2,5% sostiene que fueron nulos (los contactos con la población reclusa extranjera fueron diarios en el 69,6% de los casos, pocos en el 15,2% y nulos en el 2,5%). En la mayoría de los casos (el 54,7%) los encuestados declaran que trabajan principalmente con los presos comunes o de seguridad media (aunque el 31,4% declara que habitualmente trabaja con muchas categorías además de los presos comunes: la de alto nivel de seguridad, la de custodia atenuada, la de semi-protegidos, la de colaboradores de justicia, etc.).

Tab. 3.24 - Cargo y géneroGénero TotalHombre Mujer

Comandante/comisario 4 3 7Inspector/superintendente 24 3 27Agente 110 17 127

Total 138 23 161

Tab. 3.25 - Quánto tiempo hace que trabaja aquíGénero

TotalHombre Mujer

Menos de 1 año 5,9% 4,8% 5,7%De 1 a 3 años 4,4% 4,8% 4,5%De 3 a 8 años 12,5% 23,8% 14,0%De 8 a 15 años 19,1% 38,1% 21,7%Más de 15 años 58,1% 28,6% 54,1%

Total 100% 100% 100%

82 |

Las diferencias significativas entre hombres y mujeres surgen en relación con el régimen de las secciones en las que normalmente trabajan: las mujeres con mucha más frecuencia que los hombres dicen que trabajan en régimen abierto (el 70,8% las mujeres frente al 27,7% de los hombres). En mayor medida las mujeres también prefieren trabajaren régimen con celdas abiertas (el 59,1% de los casos, frente al 41,1% de los hombres), en lugar que en régimen cerrado.

2 - CALIDAD DE LA VIDA EN LA CÁRCELRecogimos a continuación algunos datos sobre la percepción de la calidad de la vida en la cárcel, así como hicimos con la población reclusa. Los datos que se obtienen no son muy diferentes. Las condiciones delas celdas se consideran a menudo, muy a menu-do o siempre de riesgo para la salud de los presos por casi la mitad de los encuestados (el 45,3%), así como las condiciones de las áreas comunes, que se consideran de riesgo para la salud de los presos en el 48,1% y para la salud de la policía penitenciaria en el 47% de los casos. A diferencia de las respuestas dadas por los presos, la policía pe-nitenciaria afirma, en el 47,1% de los casos, que los presos reciben productos higiénicos para la limpieza delas celdas a menudo, muy a menudo o siempre (especialmente detergentes y otros productos).Más del 70% piensa que las celdas de las secciones en las que traba-jan están superpobladas bastante, mucho o muchísimo.

Lo mismo vale para las zonas comunes (duchas, gimnasios, patios para tomar aire, etc.): el 31,1% cree que están bastante superpobla-das, el 20,7% mucho, el 20,1% muchísimo. También en este caso los


Tab. 3.26 - ¿Cuánto piensa que las celdas de las secciones en las que trabaja estén superpobladas?Género

TotalHombre Mujer

Para nada 12,8% 23,1% 14,5%Poco 13,5% 19,2% 14,5%Bastante 25,6% 26,9% 25,8%Mucho 18,8% 11,5% 17,6%Muchísimo 29,3% 19,2% 27,7%Total 100% 100% 100%

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datos son más altos para los hombres que para las mujeres. Al igual que para los presos, también para la policía peniten-ciaria el ruido constituye un factor de malestar,especialmente durante el día: el 44,3% de los encuestados lo considera alto o muy alto.

3 - NIVEL DE BIENESTAR PERSONAL“Estoy cansado y quiero irme tan pronto como sea posible. 25 años de servicio creo que son demasiados y más que suficientes para tener una pensión que me haga vivir con dignidad. Tengo 52 años y ahora ya este ritmo no lo aguanto más. Y mi pensión no la querría gastar en medicinas para curarme los achaques que me estoy cogiendo en este lugar.”Este comentario libre, escrito por un agente de la policía peniten-ciaria, expresa mejor que cualquier dato estadístico el malestar que puede afectar a esta categoría profesional.

Gráfico 3.9 - Síntomas de malestar personal policía penitenciaria

Valores:1:nunca;2:raramente;3:unavezalmes;4:pocasvecesalmes;5:unavezalasemana;6:variosdíasalasemana;7:siempre

Dolor de cabeza

Escaso apetito

Trastornos del sueño

Sensación de que algo anda mal en su cuerpo

Tensión/ansiedad

Dificultad en concentrarse

Problemas de digestión

Dolores musculares

Dolor de espalda

Tristeza/vacío/depresión

Sentimientos de inutilidad generalizada

Frustración por tener que estar en un ambiente cerrado

Preocupación por la familia

Preocupaciones económicas

Fatiga

Pérdida de interés en las actividades diarias

Pensamientos recurrentes de muerte

7654321

3,65

2,47

3,30

2,94

3,59

2,78

2,87

3,30

3,93

2,29

2,20

2,60

3,61

3,16

3,27

2,67

1,93

84 |

Los valor es promedio de los indicadores del malestar personal son significativos tanto para los síntomas estrictamente “físicos” (dolor de espalda, dolor de cabeza), como para las preocupaciones más “mentales” (preocupaciones por la familia, tensión o ansiedad). Al igual que para la población reclusa, se observa que los valores expresados son generalmente altos, signo de un generalizado ma-lestar también entre los operadores de la policía penitenciaria que merecería ser analizado más profundamente.En cuanto al consumo de tabaco, el 65,7% dice que no fuma. A este respecto surgen consideraciones similares a las que ya se han hecho anteriormente respecto a los elevados riesgos del tabaquismo pasi-vo en un ambiente, como el carcelario, donde las zonas para los no fumadores de hecho son inexistentes. Por último, casi la mitad de los encuestados declara que no se ha puesto enfermo ni se ha infortunado nunca en los últimos 6 meses. Sin embargo, porcentajes significativos se refieren también a las personas que declaran haber estado enfermos/infortunados de 1 a 7 días (el 28,8%) y de 1 a 3 semanas (el 18,1%). En cambio menos significativas son las respuestas de 3 semanas a 3 meses (el 3,1%) y más de 3 meses (el 4,4%).

4 - FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUDCon respecto a las respuestas de la población reclusa a las mismas preguntas, la policía penitenciaria expresa normalmente una me-nor preocupación respecto a la posibilidad que los factores enume-rados constituyan un riesgo para la salud delas personas reclusas. De hecho, si la mayor parte delas respuestas de los reclusos se co-locaban entre el bastante y el mucho, las de la policía penitenciaria se colocan entre el poco y el bastante. Entre los factores tenidos en cuenta normalmente entre el bastante y el mucho riesgo están: contraer enfermedades transmisibles, causadas por el tabaquismo pasivo o por falta de higiene, sufrir trastornos relacionados con la falta de espacio y movimiento o psicológicos relacionados con el aislamiento y la privación afectiva. Pedimos también a los encuestados que expresaran una opinión acerca del riesgo de contraer una serie de enfermedades infeccio-sas en las cárceles. En general se observa que el riesgo percibido como mayor es el de la transmisión de enfermedades de la piel (riesgo medio), seguido por el VIH y la sarna (entre el riesgo bajo


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y medio)8. En general,en cualquier caso, los niveles de alarma son bastante bajos. Por último, las respuestas proporcionadas por la policía peni-tenciaria acerca de los factores de riesgo de transmisión de en-fermedades infecciosas no son muy diferentes de lasque dio la población reclusa.

8 La sarna se menciona a menudo entre las principales enfermedades de la pieltransmisibles en la cárcel: así pues hemos distinguido entre enfermedades de la pielcomocategoríageneralysarnapararecogerlapercepcióndelosencuestadossobreelriesgorepresentado,yaseaporelconjuntodeenfermedadesqueseencuentranenestacategoría,comoporlaespecíficaenfermedad.Vamosavercomolosvaloresestánentrelosmásaltosenamboscasos.

Gráfico 3.11 - Riesgo de contraer enfermedades infecciosas (policía penitenciaria)

Valores:0=ningúnriesgo;1=bajoriesgo;2=medioriesgo;3=altoriesgo

0 21

OtrasMeningitis

Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)Enfermedades de la piel

VIHSarna

Tuberculosis TBCHepatitis B o C

Hepatitis A

1,5952

1,3356

2,0131

1,8716

1,8105

1,6667

1,8675

1,7310

1,2993

Gráfico 3.10 - Factores de riesgo para la salud (policía penitenciaria)




Subire violenze fisiche Sufrir violencia física








1 5432

2,5436

2,4375

2,9007

2,5733

3,1074

2,4931

3,6376

3,3733

3,6579

3,1837

2,5170

86 |

El hacinamiento es considerado,una vez más, la principal vía de transmisión de enfermedades infecciosas, junto con la falta de hi-giene en las celdas y en las duchas. También en este caso observa-mos además una general minimización de los factores de riesgo determinados por las relaciones sexuales sin protección y por el consumo de drogas por inyección, ambos considerados “sólo” en-tre el poco y el bastante de riesgo.

5 - INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN SANITARIATambién sobre este tema nos encontramos con una serie de res-puestas que son sustancialmente similares a las que dieron las per-sonas reclusas. En primer lugar la escasa participación en actividades de forma-ción en materia de salud se refiere también al personal de policía penitenciaria. Para los temas propuestos, en la mayoría de los casos los encuestados responden no haber participado nunca en activi-dades de formación. Es también interesante observar que las pocas actividades de formación en la mayoría de los casos se remontan a períodos anteriores a la entrada en vigor de la Reforma. Veamos en detalle cada uno de estos elementos:• prevención difusión enfermedades infecciosas: no en el 64,3%

de los casos; sí anteriormente a la Reforma en el 27,4% de los casos y posteriormente a la Reforma en el 8,3% de los casos

• disminución del uso de psicofármacos: no en el 77,9% de los casos; sí anteriormente a la Reforma en el 12,3% de los casos y posteriormente a la Reforma en el 9,8% de los casos


Gráfico 3.12 - Factores de transmisión enfermedades infecciosas (policía penitenciaria)


1 5432



aUso de drogas por inyecciónAlimentos crudos no lavados suficientemente


Hacinamiento

3,343,14

2,952,71

2,362,65

3,293,69

3,87

2,63

| 87

• problemas relacionados con la dependencia de sustancias: no en el 65,4% de los casos; sí anteriormente a la Reforma en el 23,5% de los casos y posteriormente a la Reforma en el 11,1% de los casos

• iniciativas dirigidas específicamente a los extranjeros: no en el 81,5% de los casos; sí anteriormente a la Reforma en el 11,7% de los casos y posteriormente a la Reforma en el 6,8% de los casos

Por lo que se refiere a las opiniones sobre el tipo de iniciativa más útil para informar a la población reclusa en materia de salud, la po-licía penitenciaria concuerda con los presos que sea útil organizar reuniones con los médicos y expertos (el 47,3%), seguido por distri-buir folletos informativos (el 27,3%) y sólo en menor medida crear grupos de discusión entre los reclusos(7,3%) y organizar reuniones con el personal penitenciario (el 6%). También en este caso una parte significativa cree, sin embargo, que ninguna de las iniciativas propuestas sea útil (el 12%, en su mayoría hombres).Por último, la detección de las necesidades muestra una demanda de formación en muchos de los temas propuestos (en el 33,1% de los casos), principalmente en temas relacionados con la prevención delas enfermedades infecciosas.

6 - EVENTOS CRÍTICOS Y PERCEPCIÓN DE SU SEGURIDADEn primer lugar pedimos una opinión acerca de la frecuencia con que se producen una serie de eventos críticos.Los valores medios ponen en evidencia una mayor frecuencia de las huelgas de hambre, seguidas por los incidentes que requieren una intervención médico y por los actos de autolesionismo. En general se observan, en todo caso, valores promedio más bien elevados.

Tab. 3.27 - ¿Cuáles son los temas de educación sanitaria que usted tiene más interés en profundizar?Género

TotalHombre Mujer

Adicción a las drogas/ alcoholismo 17,2% 7,7% 15,6%Difusión de enfermedades infecciosas (VIH, TBC, hepatitis, etc.) 32,1% 30,8% 31,9%Daños causados por el tabaquismo 9,7% - 8,1%Educación alimentaria 6,0% - 5,0%Higiene/cuidado del propio cuerpo 6,7% 3,8% 6,2%Muchos de éstos 28,4% 57,7% 33,1%Total 100% 100% 100%

88 |

Hicimos luego las mismas preguntas a la población reclusa sobre el conocimiento acerca de la frecuencia de peleas graves (orales) y de agresiones físicas. Respecto a las primeras, observamos una discreta falta de homogeneidad en las respuestas, como podemos ver en la tabla 3.28.

La misma fragmentación se observa de consecuencia en las res-puestas a la pregunta sobre la preocupación creada por esas pe-leas: el 41,4% afirma no estar para nada preocupado, el 43,4% un poco, el 15,1% mucho (el dato es significativamente mayor entre las mujeres - 26,1% - con respecto a los hombres - 13,2%). Esta preocupación, sin embargo, no es tan grave como para ha-ber pensado en solicitar el traslado a otra sección o a otro centro (responde sí sólo el 9,9%). En cuanto a las agresiones físicas entre los presos, sólo una quinta parte de los encuestados cree que hay muchas o muchí-simas.


Tab. 3.28 - ¿Cuántas peleas graves (orales) entre los presos cree que ha habido en los últimos 6 meses?Género

TotalHombre Mujer

No sé 13,7% 4,5% 12,4%Ninguna 5,3% 4,5% 5,2%Pocas 34,4% 36,4% 34,6%Muchas 38,2% 50,0% 39,9%Muchísimas 8,4% 4,5% 7,8%Total 100% 100% 100%

Gráfico 3.13 - Frecuencia eventos críticos (policía penitenciaria)

Valores:1:nunca;2:unavezalmes;3:2o3vecesalmes;4:unaomásvecesalasemana;5:diariamente

54321

Negativa a tomar medicamentos

Incidentes que requieren intervención médica

Negativa a trabajar

Huelgas de hambre

Intentos de suicidio

Autolesiones

3,25

2,46

3,50

2,72

3,23

3,04

| 89

Sin embargo, el nivel de preocupación no parece que disminuya mucho: el 46,7% dice no estar para nada preocupado, el 41,4% un poco, el 11,8% mucho. También en este caso, sin embargo, en el 92,2% de los casos esta preocupación generalmente no es tanta como para haber pensado en solicitar un traslado (en las mujeres es en todo caso significativamente más alta que en los hombres).Respecto al uso de la fuerza entre los presos y los agentes, se ob-servan datos significativamente diferentes respecto a las respuestas dadas por los presos, que se resumen en la siguiente tabla.Rispetto all’uso della forza tra detenuti e agenti, rileviamo dati significati-vamente differenti rispetto alle domande fornite dai detenuti, che riepiloghiamo nella tabella sottostante. Por último, un dato sobre la percepción de la seguridad en relación con el número de personal en servicio. La mayoría de los encuesta-dos cree que el número de agentes en servicio, tanto de día como de noche, no sea suficiente para garantizar un buen nivel de seguridad ni para los reclusos ni para el personal en servicio.

Tab. 3.29 - ¿Cuántas agresiones físicas contra un preso por parte de uno o más reclusos piensa que ha habido en los últimos 6 meses?

Género TotalHombre MujerNo sé 17,6% 18,2% 17,6%Ninguna 8,4% 9,1% 8,5%Pocas 52,7% 59,1% 53,6%Muchas 16,8% 4,5% 15,0%Muchísimas 4,6% 9,1% 5,2%Total 100% 100% 100%

Tab. 3.30 - Frecuencia uso de la fuerza física entre agentes y presosUso fuerza física

presos hacia agentesUso fuerza física

agentes hacia presosMunca 9% 35,10%Muy raramente 29,5% 15,6%Raramente 21,2% 9,1%De vez en cuando 23,7% 1,9%A menudo 10,3% 1,9%Muy a menudo 2,6% 1,9%Siempre 3,8% 4,5%Total 100% 100%

90 |

7 - PERCEPCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSASUna parte del cuestionario quería recoger las percepciones sobre el riesgo que pueden representar las enfermedades infecciosas para el mismo personal. Como se observa en el gráfico 3.14 los valores medios delas respuestas estaban en posiciones no “alarmadas”: la mayor preocupación está representada por la tuberculosis,la hepa-titis B y C y el VIH, aunque la probabilidad de contraer cada una de las enfermedades infecciosas indicadas se considera en todo caso entre nula y poco más que baja.

Un dato resume en cambio la minimización generalizada de la im-portancia de la actividad de prevención: el 40,7% de los encues-tados declara no tener a disposición instrumentos de prevención como guantes, mascarillas, etc. Además, el 48,7% está en desacuer-do o muy en desacuerdo con la afirmación “la administración pe-nitenciaria nos ha proporcionado todos los conocimientos en su poder acerca del riesgo de transmisión de las enfermedades infec-ciosas” y sólo el8,8% está de acuerdo o muy de acuerdo (los demás están indecisos o parcialmente de acuerdo).

8 - PROBLEMAS DE SALUD DE LA POBLACIÓN RECLUSA ExTRANJERAMás de la mitad de los agentes de policía penitenciaria cree que los extranjeros presentan problemas de salud en medida superior o muy superior respecto a los italianos, una tercera parteen medida igual y sólo el 12,8% en medida inferior o muy inferior. En línea con lo observado ya varias veces, se confirma la tendencia a subestimar la difusión del consumo de sustancias por inyección:


Gráfico 3.14 - Probabilidad de contraer enfermedades infecciosas

Valores:1:nosé;2:nula;3:muybaja;4:baja;5:moderada;6:alta;7:muyalta

654321

MeningitisEnfermedades de Transmisión Sexual (ETS)

Enfermedades de la pielVIH

SarnaTuberculosis TBC

Hepatitis B o CHepatitis A

7

2,423,88

4,184,17

3,72

3,25

3,764,00

| 91

el 35,% cree que ese comportamiento es casi inexistente en los ex-tranjeros, el 44,3% que es raro pero no totalmente ausente, el 16,1% que es bastante frecuente (son sobre todo las mujeres en pensarlo) y sólo el 4% que es muy frecuente. Entre los factores que afectan a las relaciones entre el médico y los presos extranjeros,se pone en primer lugar la carente educación so-bre la salud de los presos, seguido por su negativa a colaborar con la institución penitenciaria y por el escaso conocimiento del idioma italiano. Finalmente, en la relación a veces difícil entre el médico y los pre-sos extranjeros, los agentes creen, en gran parte, (los hombres más que las mujeres) desempeñar un papel fundamental de interme-diación, mucho más de lo que puedan hacerlos compañeros presos extranjeros, por ejemplo.

9 - REFORMA SANIDAD PENITENCIARIAEntre los agentes de policía penitencia entrevistados, menos de un tercio (el 28,3%) declara conocer el contenido de la Reforma de la sanidad penitenciaria. El 53,3% sostiene haber oído hablar de ella pero que no sabe exactamente de qué se trata, mientras que el 18,4% ignora tanto su contenido como su existencia. En cuanto a las impresiones sobre la evolución del servicio sanitario, éstas son muy diferentes. Los servicios sanitarios en general, por ejemplo, los definen invariados en el 39,7% de los casos, mejorados en el 28,1% y empeorados en el 32,2%. Lo mismo ocurre en cuanto a las impre-siones sobre la disponibilidad de los medicamentos: invariada en el

Tab. 3.31 - La figura que más colabora para favorecerla relación entre el médico y el preso extranjeroGénero

TotalHombre Mujer

Mediador cultural 3,4% 9,1% 4,3%Agente de policía penitenciaria 67,8% 45,5% 64,3%Capellán 4,2% 4,5% 4,3%Voluntario penitenciario 4,2% - 3,6%Compañero de detención italiano 6,8% 13,6% 7,9%Compañero de detención extranjero 11,9% 9,1% 11,4%Operadores del área tratamental 0,8% 13,6% 2,9%Operadores de los servicios territoriales 0,8% 4,5% 1,4%Total 100% 100% 100%

92 |

32,6%, mejor en el 35,4% y peor en el 31,9%. La tutela del derecho a la confidencialidad de los presos en cambio se considera en gran parte invariada (el 50%) o mejorada (el 43,2%), mientras que sólo el 6,9% la considera empeorada. La percepción de general inmovilidad o de empeoramiento se re-fiere en cambio al tiempo de espera para efectuar las pruebas clíni-cas o para las visitasen estructuras hospitalarias externas. En el pri-mer caso el tiempo de esperase considera invariado en el 45,6% de los casos, aumentado en el 36,7% de los casos y disminuido sólo en el 17,7% de los casos. En cuanto al tiempo de espera para las visitas externas, el 22,2% lo considera invariado, el 59% aumentado y sólo el 18,8% disminuido. El 77,6% sin embargo sostiene que ha aumen-tado el uso de las visitas externas y esto se traduciría en una mayor carga de trabajo para la policía penitenciaria (piensa estoel83,7%). Otro tema que se trató de profundizar fue la impresión de la poli-cía penitenciaria relativamente al conocimiento de la Reforma por parte de los presos, italianos y extranjeros. Alrededor de la mitad de los encuestados declara no saber si los presos (ya sea italianos como extranjeros) tienen conocimiento o no de la entrada en vigor de la Reforma. Sólo el 3,4% cree que lo saben (el 1,4% si considera-mos específicamente a los extranjeros); el 19.9% cree que lo saben parcialmente (el 11% si consideramos sólo a los extranjeros); el 18,5% cree que lo saben en mínima parte (el 9,6% si consideramos sólo a los extranjeros), el 10,3% cree que no lo saben para nada (el dato aumenta al 26% si consideramos sólo a los extranjeros). También como consecuencia del supuesto escaso conocimiento, la mayoría de los agentes de policía penitenciaria cree que los pre-sos (tanto italianos como extranjeros) no consideran la Reforma ni positivamente ni negativamente, creen que fundamentalmente son indiferentes a ella. Por último, dos breves observaciones sobre las opiniones que los agentes de la policía penitenciaria tienen de su relación con los médicos/enfermeros y de su profesionalidad. El 61% cree que su relación con los operadores sanitarios es la misma que antes (debe señalarse sin embargo que el 32,1% cree que ha mejorado, mien-tras que sólo el8,9% cree que ha empeorado). El 52,4% considera en cambio que la profesionalidad de los médicos ha quedado invaria-da, pero, también en este caso, hay que señalar que el 33,8% cree que ha mejorado y sólo el 13,7% cree que ha empeorado.


| 93

3.4 Percepciones y opiniones del personalmédico

1 - CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICASLos cuestionarios compilados por el personal médico son 189 (4 en gran parte incompletos, y por lo tanto no utilizables), de los cuales 99 de mujeres y 86 de hombres. Fueron compilados por di-versas figuras de operadores: directores sanitarios, guardia médica, médicos especialistas, enfermeros, psicólogos (también de los ser-vicios para las adicciones a las drogas-sert), etc., como se indica en la tabla 3.32.

Los operadores sanitarios que entraron en servicio antes de la Re-forma son los dos tercios de la muestra, mientras que un tercio en-tró en servicio después de la Reforma. Los que fueron contratados

Tab. 3.32 - Cargo y géneroGénero

TotalHombre Mujer

Director sanitario 17 11 28Guardia médica 15 7 22Especialista 13 17 30Enfermero 24 35 59Psicólogo 4 8 12Psicólogo (presidio tdp) 1 2 3Otro 12 19 31Total 86 99 185

Tab. 3.33 - ¿Cuánto tiempo hace que trabaja aquí?Género

TotalHombre Mujer

Menos de 1 año 7,3% 24,2% 16,4%De 1 a 3 años 15,9% 15,8% 15,8%De 3 a 8 años 20,7% 21,1% 20,9%De 8 a 15 años 14,6% 20,0% 17,5%Más de 15 años 41,5% 18,9% 29,4%Total 100% 100% 100%

94 |

después de la Reforma son principalmente mujeres y jóvenes (una tercera parte tiene menos de 35 años y dos terceras partes menos de 45 años - frente, respectivamente, al 5,9% y al 24,4% delos que están en servicio desde hace más tiempo) y se trata principalmente de enfermeros y médicos especialistas.

2 - ENTRADA EN LA CÁRCEL Y ESTRUCTURAS SANITARIASEl 85,5% de los encuestados dice que existe un presidio para los Recién Llegados al centro penitenciario. Más de la mitad sostiene que se realiza una entrevista con el psicólogo el mismo día de la entrada (el 21,5%) o dentro del día siguiente (el 35,6%), alrededor de un tercio (el 33,1%) declara que la entrevistase realiza dentro de una semana, mientras que el 9,8% dice que no es posible hacerla para todas las nuevas entradas. Preguntamos también qué tipo de peticiones hacen los reclusos cuando pasan la visita médica cuando entran en la cárcel. En el 42,3% de los casos responden apoyo médico, en el 26,3% apoyo de asistencia social, en el 21,9% apoyo psicológico, en el 8,8% apoyo legal y en el 0,7% apoyo para su familia. Si tenemos en cuenta sólo a los presos extranjeros, los datos no difieren mucho, aunque au-mentan las peticiones de apoyo legal y disminuyen las de apoyo psicológico.

Las reclamaciones por violación de la privacidad no existen nunca según el 35,2% de los encuestados, en casos esporádicos según el 23,3%, algunas veces según el 36,5% y con frecuencia según el 5%. Las hacen principalmente los presos o sus familiares (el 75,5%) y, en segundo lugar, el personal médico (el 19,1%). Según los operadores


Tab. 3.34 -Peticiones de los presos extranjeros durante la primera entrevista con el médicoGénero

TotalHombre Mujer

Apoyo legal 17,9% 13,4% 15,7%Apoyo médico 38,8% 46,3% 42,5%Apoyo de asistencia social 29,9% 28,4% 29,1%Apoyo psicológico 9,0% 4,5% 6,7%Apoyo para la familia 1,5% - 0,7%Otros 3,0% 7,5% 5,2%Totale 100% 100% 100%

| 95

contratados después de la Reforma, el número de reclamaciones por parte del personal médico (el 32%) es más alto, mientras que han disminuido las quejas delos presos o de sus familiares (el 68%). Prácticamente no existen acerca de este tema sin embargo las opi-niones del personal de tratamiento, del juez de vigilancia, de la poli-cía penitenciaria y de los abogados. Por lo que se refiere a las pruebas que se proponen a los presos a la entrada en la cárcel, éste es el marco proporcionado por el personal médico: el hemograma se propone según el 75,4% de los encuesta-dos, la prueba de la tuberculosis según el 76,2%, el TPHA RW se-gún el 80,2%, los marcadores virales de hepatitis A según el 65,9%, los marcadores virales de hepatitis B segúnel86%, los marcadores virales de hepatitis C segúnel86,8%, la prueba de VIH según el 90,4%, los catabolitos urinarios según el 66,1%.El 59,9% declara luego que en el centro existen instalaciones que no funcionan, mientras que muchos operadores sanitarios (el 35,5%) afirman que faltan aparatos médicos y electromédicos que conside-ran necesarios, en particular un laboratorio de análisis (el 21,7%) y la telemedicina (el 17,4%), y también aparatos para la ecografía, para la tac, para las radiografías, instrumentos dentales y para frac-turas menores.

3 - CALIDAD DE LA VIDA CARCELARIAEn comparación con las opiniones expresadas por la población re-clusa y por la policía penitenciaria, los operadores sanitarios mues-tran una menor alarma sobre el impacto de la escasa calidad de las celdas y de las áreas comunes en la salud de la población carcelaria. El 38,4% considera que las condiciones delas celdas constituyen un riesgo para la saluda menudo, muy a menudo o siempre. El 20,1% piensa que lo son sólo de vez en cuando, el 29,9% que lo son rara-mente o muy raramente, el11,6% que no lo son nunca. En cuanto a las condiciones de las áreas comunes, el 31,5% cree que suponen un riesgo para la salud delas personas reclusas a menudo, muy a menudo o siempre, el 18,9% de vez en cuando, el 37,7% rara-mente o muy raramente, el11,9% nunca. Es interesante destacar que en ambos casos las respuestas que dan las mujeres son significati-vamente más “alarmadas” con respecto a las que dan los hombres, así como lo son, en parte, las que dan los operadores sanitarios contratados después de la entrada en vigor de la Reforma.

96 |

Los operadores sanitarios en cambio están en general más preocupados del riesgo que supone el hacinamiento: el 37,1% dice que el hacinamien-to ha hecho mucho más difícil la prestación delos servicios sanitarios, el 47,2% a veces más difícil, mientras que sólo el 15,7% cree que no ha in-fluido. Datos similares con respecto al impacto sobre la prestación delos servicios psicológicos: el 38% piensa que el hacinamiento la han hecho mucho más difícil, el 48,7% a veces más difícily sólo el 13,3% sostiene que no ha influido.

4 - EVENTOS CRÍTICOS Y LOS INGRESOS ExTERNOSPedimos a los operadores sanitarios que se expresaran acerca de la frecuencia de una lista de eventos críticos ocurridos en los últi-mos 12 meses. El resumen gráfico indica que los datos no son muy diferentes de los proporcionados por la policía penitenciaria: más frecuentes fueron los incidentes que requirieron una intervención médica, seguidos por las huelgas de hambre y la negativa a tomar medicamentos. También los valores del autolesionismo son más bien altos y los intentos de suicidio, aunque se colocan entre los menos frecuentes constituyen un evento para nada raro.

El servicio del Médico de Guardia está presente en el 92,7% de los casos 24 horas al día. Los principales instrumentos para intervenciones de urgencia (desfibrilador, bolsa de ventilación asistida Ambu, botella de oxígeno con máscara, medicamentos de emergencia, materiales de cirugía menor) en cambio ya esta-ban presentes antes de la Reforma según el 90% de los encues-tados.


Gráfico 3.15 - Eventos críticos (personal sanitario)

Valores:1:ninguno;2:de1a3;3:de4a8;4:de9a16;5:de17a30;6:de31a60;7:másde60

76432

Negativa a las actividades de tratamiento

Negativa a tomar medicamentos

Incidentes que han requerido intervención médica

Huelgas de hambre

Intentos de suicidio

Autolesiones

51

5,46

5,86

5,47

3,64

5,23

4,90

| 97

Un dato interesante que se desprende del cuestionario se refiere a los motivos de hospitalización fuera de la cárcel, sobre todo si se analizan las peculiaridades de los extranjeros. Los ingresos por autolesionismo, en particular, son significativamente más altos para los extranjeros (el 13,4% frente al 2,8%), así como, en cierta medi-da, los ingresos por enfermedades infecciosas (el 7% frenteal1,4%). En general, sin embargo, los extranjeros salen mucho menos por problemas cardíacos en comparación con el promedio general (el 2,8% frente al 13,20%). La intervención de cirugía representa en cualquier caso el motivo principal para la salida de la cárcel según el 30,6% de los encuestados, seguido por la necesidad de efectuar diagnósticos/pruebas complejas (el 22,9%).

5 - LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUDLos factores que se consideran de mayor riesgo para la salud son el aislamiento y/o la privación emocional, el tabaquismo pasivo y contraer enfermedades infecciosas. Todos ellos se consideran entre bastante y de mucho riesgo, así como también la falta de espacio y de movimiento, la violencia psicológica y la falta de higiene. Es in-teresante destacar que los operadores contratados después de la Reforma, en promedio, expresan un mayor nivel de preocupación respecto a los diversos indicadores propuestos.

Gráfico 3.16 - Factores de riesgo para la salud (personal sanitario)




Sufrir violencia física








54321

2,29

2,85

3,29

2,76

3,85

2,26

3,44

3,09

3,41

3,37

2,81

98 |

Los riesgos más altos de contraer enfermedades infecciosas, según los operadores sanitarios, conciernen sin embargo a la sarna, a las enfermedades de la piel en general ya las hepatitis B o C (conside-rados en todo caso entre bajo y medio riesgo), mientras que los riesgos menores están representados por la hepatitis A y la menin-gitis. Los riesgos percibidos en general son significativamente más bajos respecto a lo expresado por la policía penitenciaria, mientras que los operadores sanitarios contratados después de la Reforma consideran los riesgos de contraer enfermedades infecciosas,en promedio,un poco más altos respecto a los médicos contratados anteriormente (sobre todo en lo que respecta a las hepatitis A, B y C y al VIH).


Gráfico 3.17 - Riesgo de contraer enfermedades infecciosas (personal sanitario)

Valores:0=ningúnriesgo;1=bajoriesgo;2=medioriesgo;3=altoriesgo

321

MeningitisEnfermedades de Transmisión Sexual (ETS)

Enfermedades de la pielVIH

SarnaTuberculosis TBC

Hepatitis B o CHepatitis A

1,461,83

1,591,68

1,21

1,10

0

1,861,42

Gráfico 3.18 - Factores de transmisión enfermedades infecciosas (personal sanitario)


5432



aUso de drogas por inyecciónAlimentos crudos no lavados suficientemente


Hacinamiento

1

3,173,35

2,793,15

2,492,81

3,343,66

4,07

2,13

| 99

El 47,4% sostiene que el uso de drogas por inyección es casi inexis-tente, el 41,7% raro pero no del todo ausente, el 10,3% bastante fre-cuente y sólo el 0,6% muy frecuente. Los datos son totalmente simi-lares a la específica pregunta acerca de la población extranjera y, en general, los operadores contratados después de la Reforma consi-deran en mayor medida que ese comportamiento sea casi inexisten-te en comparación con los operadores de mayor experiencia.

6 - MEDICAMENTOSSegún la percepción del personal sanitario no resultan diferen-cias significativas entre los ciudadanos italianos y los extranjeros en cuanto al tipo de medicamentos que más se utilizan (aunque la frecuencia media relativamente al uso por parte de los extranjeros resulta más baja respecto a los italianos). Los psicofármacos son absolutamente los más utilizados, seguidos por los analgésicos y por las terapias para la adicción. En estos casos el uso se define entre bastante frecuente y muy frecuente.

En el 95,5% de los casos los encuestados dicen que se puede pedir fuera de la cárcel los medicamentos que no se encuentran en la farmacia de la cárcel. El tiempo de espera sin embargo varía: de 0 a 12 horas según el 31,8%, de 13 a 24 horas segú nel 23,8%, de 25 a 48 horas según el 18,5%, de 49 a 72 horas según el 4,6%, más de 72 horas según el 21,2%.En cuanto a la posibilidad de continuar el tratamiento en curso en el momento de la entrada en la cárcel, la mayor parte de los

Gráfico 3.19 - Uso de medicamentos

Valores:1:nulo;2:raro;3:enlanorma;4:bastantefrecuente;5:muyfrecuente

5432

Uso de antibióticos

Uso de psicofármacos

Uso de cardiovasculares

Uso de analgésicos/antiinflamatorios

Uso de hipoglucemiantes/insulina

Uso de terapias para las adicciones

Uso de antirretrovirales

Uso de antivirales

1

3,35

3,56

4,03

3,81

4,43

3,84

4,52

3,88

100 |

encuestados (el 72%) dice que esto es posible para todos los me-dicamentos. Una cuarta parte de la muestra (el 25,5%) dice que es posible sólo para los medicamentos que salvan vidas y un 2,5% dice que casi nunca es posible. 7 - INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUDAl igual que para los presos y la policía penitenciaria, hicimos esa serie de preguntas acerca de la posible participación en eventos or-ganizados sobre específicos temas de salud. Este es el panorama que se observa:• prevención de la propagación de enfermedades infecciosas: la

mitad de los encuestados no había asistido nunca, la otra mitad sí, tanto antes como después de la Reforma;

• reducción del uso de psicofármacos: 3 operadores decada 4 no habían participado nunca, 1 de cada 4 sí, tanto antes como des-pués de la Reforma;

• problemas relacionados con la dependencia de sustancias: antes de la Reforma había participado el 37%, después de la Reforma el 44,6%;

• iniciativas dirigidas específicamente a los extranjeros: antes de la Reforma había participado el 33,1%, después de la Reforma el 37,3%.

Sobre este último punto, sólo una tercera parte de los encuestados declara que se tomaron medidas sanitarias (también de carácter informal) dirigidas específicamente a los extranjeros. Se trataría principalmente de material impreso (38%), seguido por el asesora-miento de especialistas (26%), grupos de discusión (12%), reuniones con un mediador cultural (6%) o muchos de éstos (18%). Para el 66,2% de los encuestados, sin embargo, en los últimos 3 años había habido cursos de formación sobre temas de salud di-rigidos a los operadores, en los que participaron ,en particular, los operadores sanitarios (el 94,7%), la policía penitenciaria (el 88,6%), los operadores delos tratamientos (el 75,3%) y, en mucha menor medida,los voluntarios (el 37%).

8 - LA RELACIÓN OPERADOR SANITARIO - PACIENTE ExTRANJEROEl 30,9% de los encuestados (muchos menos respecto a la policía penitenciaria) cree que los extranjeros presentan problemas sani-tarios en mayor medida que los italianos (el8,6% en medida sig-


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nificativamente superior, el 47,5% igual, el11,1% inferior, el1,9% significativamente inferior). Con respecto a las criticidades que pueden incidir en la re-lación médico-paciente, la principal está representada por el escaso conocimiento del idioma, seguida por la carente educa-ción sobre la salud de los presos y por los daños para la salud relacionados con la carente atención médica al detenido en el período previo a la entrada en la cárcel. Según los médicos con-tratados después de la Reforma, la incidencia de muchos fac-tores sería menor, especialmente: la desconfianza delos presos hacia la medicina occidental, la escasa educación sobre la sa-lud de los presos, la carente atención médica al detenido antes de entrar en la cárcel, el rechazo a cooperar con la institución penitenciaria, la desconfianza hacia el personal médico de un sexo diferente.

En general, la figura que más coopera para favorecer la relación entre médico y preso extranjero, según los operadores sanitarios entrevistados, es el compañero de detención extranjero (el 40%), seguido por el agente de policía penitenciaria (el 21,5%), por el mediador cultural (el 10,8%) y por el operador delos tratamientos (el 9,2%). El compañero de detención italiano, los voluntarios, los operadores de los Servicios para las adicciones a las drogas -Sert- y el capellán se consideran figuras menos centrales en este sentido. Debe destacarse que los médicos contratados después de la Reforma atribuyen un papel mucho más significativo a los operadores del área tratamental (el 17,1%) y al mediador cultural (el 19,5%).

Gráfico 3.20 - Factores que afectan a la relación médico-paciente extranjero

Valores:1:paranada;2:poco;3:bastante;4mucho;5:muchísimo

432

Desconfianza en del personal médico de un sexo diferente

Negativa del preso a cooperar con la institución penitenciaria

Daños a la salud por carente atención médica al detenido antes de entrar en la cárcel

Carente educación sobre la salud de los presos

Escasa colaboración de los presos por desconfianza en la medicina occidental

Escaso conocimiento del idioma

51

2,65

2,99

3,41

2,64

3,54

2,48

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9 - REFORMA SANIDAD PENITENCIARIAEl 17,9% de los encuestados cree que la transferencia de los servicios de cuidado y tratamiento de la persona se llevó a cabo completamente, el 39,1% casi completamente, el 36,4% en parte el 2% casi para nada y el 4,6% para nada. Al mismo tiempo, hay que destacar que el 47,6% de las respuestas dicen que no existe, dentro de las Asl [Aziende Sanitarie Locali], un departamento dedicado a la sanidad penitenciaria. En la opinión de los médicos, la mayoría de los presos son conscientes de la entrada en vigor de la Reforma: el 9% responde completamente, el 34,9% en parte, el 10,9% en mínima parte y el 6,4% para nada (sin embargo la mayoría, el 39,1% responde no sabría). Los que son cons-cientes de ello, al mismo tiempo serían en gran parte indiferentes a ella (62,4%), mientras que el 26,8% piensa que la consideran positivamente o muy positivamente y el 10,9% negativamente o muy negativamente. El nivel de consciencia se reduciría, según los médicos, en los extranjeros: sólo el 3,4% cree que son completamente conscientes, el 17,4%en parte, el 16,8%en mínima parte y el 16,8% para nada (también en este caso los indecisos son casi la mitad de los encuestados, el 45.6%). Las evaluacio-nes sin embargo no difieren mucho de los promedios anteriores. Cabe señalar también que los médicos que entraron en servicio después de la Reforma suponen una valoración positiva por parte de los presos (tan-to italianos como extranjeros) en medida mucho mayor con respecto a los médicos en servicio desde antes. Los operadores sanitarios expresan en cambio una opinión fundamen-talmente neutra o positiva de la Reforma: el 62,4% cree que los nive-les de la prestación sanitaria han mejorado o han mejorado mucho, el 26,2% cree que han quedado invariados y sólo el11,3% que han empeo-rado o han empeorado mucho. Vamos a ver en detalle algunos aspectos:• la disponibilidad de los medicamentos esencialmente habría queda-

do invariada (el 23,8%) o habría mejorado (el 60,2%), sólo el 16,1% cree que ha empeorado;

• la posibilidad de llevar a cabo actividades de prevención habría mejorado para el 50,4%, habría quedado invariada para el 37,4% y habría empeorado para el 12,3%;

• la tutela del derecho a la confidencialidad del detenido habría mejo-rado según el 55,7%, habría quedado invariada para el 38% y habría empeorado para el 6,3%;

• el acceso de los presos a sus informaciones sanitarias contenidas en la cartilla clínica habría mejorado para el 49,6%, habría quedado in-


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variado para el 47,4% y habría empeorado para el 2,9%;• la presencia con continuidad de especialistas médicos habría au-

mentado para el 59,3%, habría quedado invariada para el 27,1% y habría disminuido para el 13,6%.

Una mayor heterogeneidad en las respuestas se observa en cambio con respecto a los tiempos de espera. El tiempo de espera para efectuar-pruebas clínicashabríaaumentado segúnel 25,9%, habría quedado inva-riado para el 48,2% y habría disminuido para un curiosamente similar 25,9%. El tiempo de espera para las visitasen estructuras hospitalarias externas habría aumentado para el 28,3%, habría quedado invariado para el 52,7% y habría disminuido para el 19,1%. Debe señalarse que el uso delas visitas externas por lo general habría aumentado según el 62,8% de los operadores sanitarios. Por último, en cuanto a las relaciones de trabajo con los operadores pe-nitenciarios, habrían mejorado según el 37,6%, habrían quedado inva-riadas para el 45,2% y habrían empeorado para el 17,2%, mientras que la autonomía profesional del médico habría mejorado para el 55,3%, ha-bría quedado invariada para el 38,8% y habría empeorado para el 5,7%.

3.5 Comparación de los puntos de vista

En este parágrafo se comparan los resultados obtenidos a partir de las respuestas de la población reclusa, de la policía peniten-

ciaria y del personal sanitario sobre ciertos temas considerados de especial relevancia también en términos operativos. En primer lugar se confirma el peso delas condiciones estructurales de los centros penitenciarios en el equipamiento y en la percepción del servicio sanitario (D. Ronco, 2011), a continuación se reflexiona sobre los indicadores del malestar personal delos presos y de los agentes y sobre la percepción de los factores de riesgo para la sa-lud de todos los actores involucrados en la investigación. Veremos como la transmisión de enfermedades infecciosas constituye una fuente importante de preocupación en el ambiente de detención y cómo es posible y deseable identificar las estrategias de formación/información che puedan responder a las necesidades expresadas por los sujetos que participaron en la investigación e implementar la actividad de prevención.

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Algunas consideraciones preliminares con respecto a los puntos de criticidad y de fuerza del objeto de estudio. La principal criticida-des la dificultad de realizar una investigación, sobre todo de tipo cuantitativo, acerca de un tema tan complejo - la Reforma de la sanidad en la cárcel - y utilizando una muestra tan variada: presos, policía penitenciaria y operadores sanitarios constituyen una rea-lidad muy diversa en términos de formación, competencias, enfo-ques culturales (e importantes diferencias se observan ya sea entre un grupo y otro como dentro de cada grupo). La inevitable simpli-ficación en la redacción de muchas preguntas hace que no nece-sariamente se capte la complejidad del objeto de la investigación. Podemos mencionar, sin embargo, al menos tres puntos de fuerza. Primero, el tamaño de la muestra: 1228 cuestionarios fueron dis-tribuidos en un contexto, el penitenciario, que todavía no es tan fá-cilmente accesible a la investigación empírica, tanto italiana como europea. En segundo lugar, la detección puramente cuantitativa ha sido considerablemente (y por determinados aspectos inesperada-mente) enriquecida con muchos comentarios detallados, que se hallan en las notas del cuestionario, lo que constituye un extraor-dinario material de calidad. Por último, cabe destacar que el tema de la salud en la cárcel resiente en esta precisa fase histórica de una sustancial carencia en la disponibilidad de datos epidemiológicos a nivel nacional. Todavía no existe un sistema de recogida unifor-me, por lo que los diversos datos acumulados por las diferentes Asl [Aziende Sanitarie Locali] o Regiones a nivel local no encuentran una sistematización a nivel nacional. Una investigación sobre las percepciones ciertamente no tiene la ambición de llenar un vacío de este tipo, pero puede ayudar a ampliar el conocimiento de un tema sobre el cual no tenemos mucha información y sobre el cual por lo tanto es muy difícil orientarse en la comprensión.

EL IMPACTO DE LAS ESTRUCTURASEN LA CALIDAD DE VIDA EN LA CÁRCEL“Sólo quiero decir que nos tratan como perros, que no tenemos es-pacio, no tenemos un gimnasio, no tenemos calefacción, los aseos dan asco, las duchas están sucias, y muchas veces el agua está fría, nuestra situaciones crítica y no tenemos ni siquiera los medios para quejarnos delas condiciones en las que estamos. Luego está el haci-namiento en las celdas,están todas llenas, miradlas, hagan algo por favor” (preso).


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Lo que se ha citado es una de las varias tristes súplicas a la Refor-ma delas condicione scarcelarias, escrita al final de un cuestiona-rio. La precariedad y decadencia de la mayoría de las estructuras carcelarias es uno de los principales factores responsables delas criticidades sanitarias. Como hemos visto en los parágrafos ante-riores, el cuadro que resulta de las condiciones de vida en la cár-cel está hecho de secciones y celdas superpobladas, donde el nivel de privacidad es muy limitado y el ruido es un factor importante de malestar. “Somos demasiados” es el comentario lacónico de un recluso. Población reclusa y policía penitenciaria,básicamente, co-inciden en que las condiciones delas celdas y de las áreas comunes constituyen un grave riesgo para la salud delas personas recluidas y para los mismos operadores; una mayor heterogeneidad existe entre las opiniones del personal sanitario, que sin embargo expresa preocupación por como el hacinamiento incide negativamente en la prestación del servicio sanitario y del apoyo psicológico.El nivel de hacinamiento, además, determina el hecho que casi la mitad de la población reclusa (el 41,2%) no tenga acceso a nin-guna actividad de tratamiento: es sabido que el ocio forzoso (en régimen es que hemos constatado que demasiado a menudo son aún con celdas cerradas) es en sí mismo un factor de riesgo dentro de las cárceles (Gonin, 1994) y que, por el contrario, la inclusión en actividades de tratamiento puede representar, junto con otros factores que contribuyen a mejorar la vida carcelaria, un antído-to para limitar los riesgos de autolesión y de suicidio, el abuso de psicofármacos o de sustancias estupefacientes y, más en general los “hándicaps psicofísicos” causados porel estado de cautiverio (Ga-llo, Ruggiero, 1989).Y es precisamente en este contexto que, probablemente,los mismos presos hicieron llegar una serie de peticiones, no directamente re-feridas al servicio sanitario (es decir, a las que no se podía satisfa-cer directamente), pero sin duda alguna estrictamente relacionadas con el concepto de salud. En este sentido podemos leer como ejem-plo los siguientes testimonios: “La cárceles portadora de enferme-dades mentales y psiquiátricas antes que de enfermedades virales e infecciosas, donde no hay rehabilitación y reinserción al trabajo hay muchas enfermedades crónicas y son enfermedades que llevamos con nosotros por toda la vida.”“La inversión debe orientarse a la información así como a la búsque-

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da de fondos para atenderlos cuidados, la higiene, la alimentación de los presos, así como a la ejecución de programas destinados a la rehabilitación interna dirigidos al deporte, a la apertura de activi-dades que tengan un impacto positivo en la persona: estudio, teatro, reuniones con personas externas de voluntariado.”Los factores estructurales (falta de recursos y espacios y el hacina-miento, en particular) también tienen un impacto en lo que las en-cuestas socio-sanitarias definen estilos de vida, que ayudan a des-cribir el estado de salud personal. El 58,7% de los presos dice que su consumo de alimentos ha disminuido o ha disminuido mucho en los últimos 6 meses (el dato aumenta al 68,11% si consideramos sólo a los extranjeros). Muchos presos se consideran bajo peso (un quinto de los italianos y un tercio de los extranjeros); la calidad y variedad de los alimentos es considerada escasa por más de la mi-tad de los presos, mientras que dos tercios de los encuestados con-sideran insuficiente la cantidad distribuida. Más de la mitad de los encuestados declara no participar normalmente en una actividad física y, quien lo hace, no siempre utiliza las zonas comunes inter-nas o al aire libre, en muchos casos se entrena dentro de su celda.Por varias partes se ha dicho, de consecuencia, que una mejora delas condiciones sanitarias generales no puede separarse de los cambios de carácter estructural, del hacinamiento en primer lugar. Esto escribe un preso: “Creo que si antes no encuentran una solución para los problemas del hacinamiento no se puede resolver ningún otro tipo de problema tanto higiénico como sanitario.”

LOS NIVELES DE BIENESTAR/MALESTAR PERSONAL DE PRESOS Y AGENTESHemos encontrado una serie de indicadores del bienestar/malestar personal que expresan una situación de profundo malestar diario delas personas reclusas. Varios clásicos de la sociología de la vida carcelaria han descrito estos aspectos utilizando conceptos como el de prisionización (Clemmer, 1941) o el de privaciones y frustracio-nes de la prisión moderna (Sykes, 1958), que pueden hacer de telón de fondo a nuestro análisis de campo. La principal razón de malestar son las preocupaciones por la fami-lia y lo testimonian numerosos comentarios libres. “El aislamiento total, es decir, la distancia de las familias y de las esposas e hijos hace que la depresión se abra paso en la propia mente yeso es peligroso, como es sabido en los últimos años los suicidios han


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aumentado mucho tanto por parte de los presos como por parte del personal penitenciario.”“Creo que hay que reducir considerablemente la administración de psi-cofármacos porque son nocivos para la salud mental. Es necesario apo-yara los pacientes con psicólogos, a fin de que ellos superen las problemá-ticas causadas por la detención y por la separación de sus seres queridos.”El aislamiento relacional y afectivo se considera pues con frecuen-cia no sólo traumático en sí mismo, sino también un factor de aumento de otros riesgos relacionados con la salud, tales como el suicidio9 o el abuso de psicofármacos.Las personas reclusas expresan valores promedio muy altos con re-lación a casi todos los indicadores propuestos: las preocupaciones económicas, la frustración por tener que estar en un ambiente ce-rrado, estados frecuentes de tristeza/vacío/depresión, los síntomas más claramente físicos como dolor de espalda o dolor muscular, dolor de cabeza o fatiga, hasta llegar al más extremo de los sínto-mas de malestar, el pensamiento recurrente de muerte. Muchos otros indicadores ayudan a describir el estado de males-tar diario. Un recluso de cada cinco declara que en los últimos 6 meses su consumo de tabaco ha aumentado considerablemente. Ya hemos destacado, también, que las condiciones estructurales, de hecho, afectan dramáticamente a la cantidad, a la calidad y a la variedad de los alimentos consumidos e impiden muchas veces realizar una correcta actividad física en zonas adecuadas para ello. Leyendo los comentarios libres que han dejado los presos, se ob-serva otro factor de fuerte malestar, que no se detectó en profundi-dad a través delos indicadores cuantitativos, que está representado por un fuerte sentido de desesperación debido a la sensación de no ser considerados y/o tratados con dignidad. “Nosotrose n la cárcel representamos a una figura o un rostro sin ninguna expresión.”“A nosotros, reclusos, muchos nos consideran escorias de la sociedad por lo tanto...a quién le importa la salud de un desgraciado, una escoria de la sociedad, uno que no es nada una vez que pisa el umbral de la cárcel.”Esta desesperación muchas veces adquiere el significado de una

9 Elaumentodelossuicidiosenlascárceles,puestoenevidenciaporunodeloscomentariosincluidosenestedocumento,constituyeunapercepciónnocorroboradaporlosdatos.Sinembargo,estácomprobadoqueelnúmerodeestetipodegestosdentrodelascárcelesesmuchomayorquefueradeellas

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profunda desilusión respecto a las instituciones y a la concreta po-sibilidad de ver protegidos determinados derechos. “Lo siento pero aquí dentro cada día es una lucha por la supervivencia,y así mi grito de ayuda es inútil.”“Habría que conceder el beneficio de la duda ante cualquier peti-ción que pueda hacer el preso, tener más confianza a pesar de que se hayan cometido delitos y dar una posibilidad incluso a quien puede parecer poco fiable. Prestar más atención a las peticiones delos pre-sos. No hay palabras para definir que la cárcel no es rehabilitadora y cómo una persona puede perder la confianza en las instituciones.”Destacamos también que la manifestación de un fuerte malestar no se refiere exclusivamente a la población reclusa, sino también a los operadores de policía penitenciaria. También ellos expresan niveles significativos de malestar personal, que son principalmente físicos (frecuente dolor de espalda y dolor de cabeza), pero también men-tales (las preocupaciones por la familia las sienten de manera sig-nificativa también los agentes: recordamos a este respecto que mu-chos de ellos trabajan en centros a menudo lejos de donde reside su familia) y psicosomáticos (tensión/ansiedad, trastornos del sueño, etc.). Los períodos de enfermedad/infortunio de los operadores de policía penitenciaria son otro indicador del malestar generaliza-do: casi la mitad de los encuestados declara haber estado enfermo/infortunado hasta 3 semanas en los últimos 6 meses. También los niveles de malestar expresados por la policía penitenciaria consti-tuyen pues un tema que requiere atención para que se mejoren las condiciones de trabajo,en sí mismas dificultosas, que por lo tanto así podría tener una influencia positiva en la relación agente-preso y por lo tanto en el clima general de la vida en la cárcel. La percepción de su seguridad puede ser otro factor de malestar, tanto para los presos como para los agentes. Empezando por és-tos últimos, observamos que más de la mitad cree que el personal en servicio en los diversos turnos no es suficiente para garantizar un buen nivel de seguridad ni para los presos, ni para los mismos trabajadores. También el gran número de disputas orales y de agre-siones físicas entre los presos es una fuente de preocupación para algunos operadores, así como para algunos de los presos, aunque los valores delas respuestas no dadas en ambos casos son muy altos, lo que testimonia que las cuestiones acerca de la violencia física dentro de la cárcel aún representan muchas veces un tabú. Esta


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consideración parece estar confirmada también por la total ausen-cia de comentarios libres sobre este tema.

LA PERCEPCIÓN DEL RIESGO“Si te pones enfermo en la cárcel corres un gran peligro!” (un preso)La investigacióntratóde indagar sobre dos aspectos del riesgo percibi-do por los diversos actores involucrados: el riesgo representado por las características propias de la vida carcelaria en la salud de los reclusos y el riesgo específico de contraer enfermedades infecciosas (cuáles, con qué probabilidad y de qué manera). Las personas reclusas identifican como principal riesgo para la salud sufrir trastornos relacionados con la falta de espacio y movimiento, seguido por contraer enfermedades debido a la falta de higiene y no recibir atención adecuada en caso de enfermedad. Los principales fac-tores de riesgo que en cambio indica la policía penitenciaria son las enfermedades transmisibles, el tabaquismo pasivo y la falta de higiene. El personal sanitario identifica en cambio como principal riesgo sufrir trastornos psicológicos debidos al aislamiento y/o a la privación afec-tiva, seguido por contraer enfermedades por tabaquismo pasivo y las enfermedades transmisibles. En general observamos que los valores de riesgo indicados por los presos son,en promedio, significativamente más altos que los indicados por los médicos y la policía penitenciaria. Las respuestas dadas por las personas reclusas también muestran una nota de desconfianza con respecto al sis-tema sanitario (“no estar atendidos adecuadamente en caso de enferme-dad”) que, como veremos más adelante, se destacó en varias ocasiones. Tanto los operadores sanitarios como la policía penitenciaria,sin embargo,indican como los principales riesgos, además de las enferme-dades transmisibles,de las que volveremos a hablar más adelante, los daños causados por el tabaquismo. Un operador de la policía peniten-ciaria, en uno de los pocos comentarios que deja esta categoría, escribe lo siguiente: “Un problema que está infravalorado dentro de las cárceles es el tabaquismo pasivo: todas las instituciones hablan de ello desde fuera y lo contrastan, pero parece que todo esto en las cárceles no tenga reglas.” Aunque dos tercios de los operadores de policía penitenciaria declaran no fumar, la falta de una distinción entre los espacios reservados para los fumadores y los no fumadores es un problema sanitario importante para todos los sujetos que están detenidos o que pasan sujornada de trabajo en la cárcel.

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Un dato que en cambio acomuna las respuestas que dan todos los ac-tores involucrados es el menor peso dado a dos temas específicos: el sufrir violencia física y los daños asociados con el consumo de dro-gas. Los valores medios indican respuestas entre el poco y el bastante de riesgo, con los picos más altos entre los médicos. Indagando en particular este último punto, resulta también que los operadores sa-nitarios contratados después de la Reforma creen, en mayor medida con respecto a los operadores que están en servicio desde hace más tiempo, que el uso de drogas por inyección es un comportamiento casi inexistente dentro de la cárcel. Este dato también se ve confirmado por las respuestas dadas a la pregunta sobre los principales factores de transmisión de en-fermedades infecciosas: tanto los operadores sanitarios como la policía penitenciaria, como también la población reclusa ponen en el fondo de la clasificación de los factores de transmisión pre-cisamente el uso de drogas por inyección y, los presos y la poli-cía penitenciaria, en particular, también las relaciones sexuales sin protección (en este sentido es interesante notar que las en-fermedades de transmisión sexual también están en el fondo de la clasificación de las enfermedades transmisibles en la cárcel, ya sea según los médicos como según la policía penitenciaria). Observamos pues una minimización general del riesgo asociado conciertos comportamientos todavía no asimilados por la cultura carcelaria. Las mismas preguntas acerca de la violencia y del uso de la fuerza, como hemos visto, obtienen altos porcentajes de res-puestas “no sé”, como si fueran esquivos a abordar determinados temas, lo que es comprensible si pensamos que se trata de con-fesar una grave violación del reglamento. Por parte de los presos resulta, de vez en cuando, un miedo más generalizado de expresar plenamente sus opiniones, temiendo que puedan ser leídas y uti-lizadas en contra de su principal objetivo: la liberación. Elocuente en este sentido es el siguiente comentario: “Tendría más cosas por decir pero no voy a seguir porque deseo obtener los beneficios de la ley en la medida consentida...”Pasando específicamente a las enfermedades infecciosas, la policía penitenciaria considera que es mayor la probabilidad de contraer enfermedades de la piel, el VIH y la hepatitis B o C. Los operadores sanitarios ponen en el primer lugar la sarna y, luego, las enferme-dades de la piel y la hepatitis B o C. Los presos expresan su preocu-


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pación sobre todo por el momento de la entrada en la celda de un nuevo recluso10.“En lo que respecta a las enfermedades higiénicas habría que hacer mu-cho más y antes de poner a una persona en la celda o en la sección le de-berían hacer todos los análisis médicos, de la sangre, de las enfermedades de la piel, de la tuberculosis, etc. Vivimos en una convivencia totalmente forzada donde tenemos que compartir diferentes religiones, diferentes formas de pensar, etc. Todo esto podría resolverse,pero aún estamos muy lejos de conseguirlo.” “La situación higiénicosanitaria es muy crítica especialmente en las sec-ciones de los recién llegados donde se corre el riesgo de contraer enferme-dades infecciosas todos los días.”El hacinamiento lo indican todos los grupos encuestados como el ma-yor responsable de la transmisión de enfermedades infecciosas. Inciden luego una serie de factores estructurales (escasa higiene en las celdas y en las duchas y escasa ventilación en las celdas), según los médicos también el uso promiscuo de maquinillas para afeitar,tijeras, etc., según la policía penitenciaria también los tatuajes, mientras que la población reclusa reconoce también un peso significativo a la manutención inade-cuada de los instrumentos sanitarios, lo que muestra pues otra señal de desconfianza con respecto a la profesionalidad de los médicos.

LAS NECESIDADES DE FORMACIÓN: ExPERTOS Y PEER SUppORTERS.La carencia más grave de formación se refiere en primer lugar a la po-blación reclusa y, a continuación, a la policía penitenciaria. En el primer grupo, porcentajes entre el 80 y el 90% declaran no haber participado nunca en actividades formativas específicas en temas sanitarios, y, en el caso de la policía penitenciaria, los valores no disminuyen mucho. También un significativo porcentaje de operadores sanitarios, sin embar-go, declara no haber participado en actividades formativas específicas: la mitad de los entrevistados, por ejemplo, no ha participado nunca en actividades de formación sobre la transmisión delas enfermedades infec-ciosas y tres cuartos de ellos sobre la reducción del uso de psicofármacos. La necesidad de formación también resulta en muchos comentarios libres dejados por los presos, quienes expresan con frecuencia su agra-decimiento por el seminario realizado, por ser una oportunidad única, no sólo formativa, sino también para hacer oír su propia voz.

10 Vernota8

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“Pienso que las condiciones de vida en la cárcel no sean adecuadas y que no respeten la civilización de nuestro país, también en este cen-tro penitenciario se ha intentado hacer algo pero la burocracia y una moral falsa han hecho todo lo posible para impedir que hayan hechos concretos,muchas veces la dignidad de la persona es pisoteada y menos mal que hay conferencias como ésta que además de informar sirven tam-bién para poder expresarlo que pensamos.”Necesidades similares son expresadas por algunos operadores de la po-licía penitenciaria:“Creo que se debe establecer un punto de escucha para conocer todos los problemas que se verifican dentro de la cárcel con el fin de preparar me-didas adecuadas de formación para todo el personal, para que la vida cotidiana de las personas que trabajan en la cárcel sea más segura y estén más motivados.”Tanto la población reclusa como los operadores penitenciarios, por lo tanto, ponen en evidencia una fuerte demanda de formación en muchos de los temas de salud propuestos, especialmente acerca de la transmisión delas enfermedades infecciosas, pero también acerca de las adicciones. Es interesante destacar que una petición peculiar de los presos extranjeros (expresada por un extranjero de cada cinco) se re-fiere específicamente a la formación en materia de higiene y cuidado de su cuerpo.Sin embargo, antes aún que sobre una verdadera y real actividad for-mativa, debemos reflexionar sobre la grave falta de información al paciente preso: se observa que casi un tercio delas personas reclusas declara que no sabe qué tipos de pruebas le hicieron cuando entró en la cárcel, dato que además es más alto para los extranjeros. Incluso hay quien (el 3,8%) declara que no sabe si le hicieron pruebas o no. Esto crea muchas dudas con respecto a la cuestión del consentimiento in-formado, tanto en lo que se refiere a las pruebas efectuadas como a las terapias administradas, prescindiendo de la actuación formal. En un comentario libre leemos, como auspicio de cambio: “Informar adecua-damente a los presos de su salud después de una reunión y dejándoles un certificado médico como ocurre fuera,con el que seles dice qué terapia tomó el día de la visita y por cuántos días”. Por lo que se refiere a las modalidades de realización de la actividad de formación, la mayoría delos presos y de los agentes considera que es importante organizar reuniones con los médicos y los expertos y, posteriormente, distribuir folletos formativos. Sólo una pequeña mi-


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noría de los encuestados propone la creación de grupos de discusión entrelos presos. A partir del análisis global de los datos recogidos, sin embargo, creemos poder considerar la formación a través del mecanis-mo de los peer supporters como un canal que debería ser incentivado y facilitado por las administraciones involucradas en la prestación del servicio sanitario en la cárcel, sobre todo en lo que respecta a la pobla-ción extranjera. Esta consideraciones el resultado obtenido tras haber cruzado algunos datos. En primer lugar, si partimos de las características socio-demográficas de la muestra de los presos, observamos que los extranjeros presentan niveles de analfabetismo más altos que los italianos, y también son más altos los porcentajes de diplomados y licenciados. Como es sabido, el nivel de aculturación personal es uno de los factores en los que se basa el proceso de toma de conciencia de sus derechos y la aplicación de meca-nismos de reivindicación. Si cruzamos este dato con la tendencia expre-sada por las personas reclusas a hablar de sus problemas de salud prin-cipalmente con otros detenidos (y sólo en segundo lugar con los ope-radores sanitarios), se puede suponer que una actividad de transmisión de conocimientos de igual a igual pueda constituir un método eficaz de formación/información sobre los temas sanitarios, especialmente a la luz delas dificultades encontradas para llevar a cabo sesiones de for-mación con expertos. Los mismos operadores sanitarios también creen que el compañero de detención extranjero es la figura que más colabora en la difícil intermediación, alguna vez, entre el médico y el paciente detenido extranjero (debido, muy a menudo,al escaso conocimiento del idioma, y también a la carente educación sanitaria delos presos).Debemos tener en cuenta también la frecuente manifestación de falta de confianza en los servicios de salud ofrecidos, así como la percepción de dificultad de acceder a ellos: más de la mitad de los encuestados tomó la decisión de no pedir ayuda al servicio sanitario a pesar de tener graves problemas y esto probablemen-te también a la luz del hecho de que más de la mitad de los pre-sos considera por lo menos difícil, si no imposible, acceder a los servicios de salud, debido a los largos tiempos de respuesta, pero también, sobre todo para los extranjeros, debido al mecanismo de la “solicitud”, el módulo que toda persona detenida debe rellenar para cualquier tipo de petición a la administración penitenciaria, incluidas las relativas a la salud. Este mecanismo, cuyo nombre trae a la mente el proceso de infantilización en las instituciones totales

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(Goffman, 2001), tal vez podría en parte ser superado, al menos en lo que respecta al sector de la salud, a través de decisiones organi-zativasque consientan realizar iniciativas che van en la dirección opuesta (del operador sanitario al paciente detenido). Las visitas médicas efectuadas en las proximidades delas secciones, como se hacen en algunos centros penitenciarios,junto con la posibilidad para el operador sanitario de moverse autónomamente en la sec-ción para recoger directamente las peticiones, podrían hacer supe-rar el engorroso sistema de las solicitudes. Las reuniones con expertos, aunque son insustituibles y también deben ser implementadas, encuentran dificultades para alcanzara la totalidad de la población reclusa, en primer lugar por una razón estructural, re-lativa al alto flujo de entradas-salidas que indican estancias de corta du-ración en promedio en el mismo centro penitenciario, lo que hace que tengan un impacto negativo en las políticas sanitarias de información y prevención. En segundo lugar, es sabido que las personas más emar-ginadas dentro de la cárcel tienen más dificultades en ser involucradas en cada tipo de actividad propuesta (de tratamiento, y también de for-mación). Es un preso, probablemente uno de los menos emarginados, el que hace esta consideración. “Por desgracia, actualmente las personas que han compilado esto (el módulo) son “afortunadas” porque estamos en la mejor sección de la cárcel. Así pues, esta fotografía que sacarán con este cuestionario no será toda la realidad de la cárcel.”Y esto debe ser tenido en cuenta no sólo en el análisis global de los datos recogidos, sino también específicamente en la actividad de plani-ficación delas políticas de educación sanitaria, información y preven-ción. Por lo tanto, es importante que las administraciones interesadas se doten para identificarlos mecanismos de conexión de aquellos cuya voz en cuentra aún menos expresión y escucha y, en este sentido, la mediación por parte de las personas que tienen más instrumentos cul-turales es, sin duda, un valioso recurso.

LA REFORMA Y LA CULTURA JURÍDICA ExTERNA EN MATERIA DE SALUD EN LAS CÁRCELESSiguiendo las áreas de estudio KOL (Knowledge and Opinion about Law) y LCS (Legal Consciousness Studies), interesadas en el análisis de la “cultura jurídica” (L. M. Friedman, 1978, D. Nelken, 2004) de los individuos a través de la detección de las opiniones sobre el siste-ma jurídico o sobre las normas individuales que lo componen, tra-


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tamos de indagar sobre la conciencia jurídica11 que tienen los sujetos de la encuesta (presos, agentes, operadores sanitarios) en relación con la Reforma de la salud en las cárceles.La investigación muestra claramente que la población reclusa no co-noce de hecho la Reforma de la sanidad penitenciaria: más del 60% (la cifra se eleva al 80% si consideramos sólo a los extranjeros) no sabe lo qué es (en el sentido que no conoce su existencia). Es intere-sante notar luego que quien ha oído hablar de la Reforma o conoce su contenido, ha recibido información principalmente a través del boca a boca de los compañeros de prisión: este dato parece conso-lidar la idea de implementar el canal de la formación entre iguales, que, como hemos visto, consiente llegar de manera más capilar a toda la población reclusa en comparación con lo que hasta ahora han hecho los métodos más tradicionales de transmisión de infor-mación. Las pocas personas que conocen la Reforma, básicamente hacen una lectura muy negativa de ella, ya que creen que la presta-ción de los servicios sanitarios en general ha empeorado (especial-mente con respecto a la disponibilidad de los medicamentos). Menos de un tercio de los operadores de la policía penitenciaria co-noce el contenido de la Reforma. La opinión que da es significativa-mente heterogénea (tanto con respecto a la prestación de los servi-cios sanitarios en general, como con respecto a los aspectos indivi-duales), excepto que para la cuestión de las visitas externas y de los relativos tiempos de espera, ambos aumentados según muchos poli-cías penitenciarios (que en este sentido se quejan de un consiguiente empeoramiento de su carga de trabajo) y de sus relaciones con los operadores sanitarios, consideradas sustancialmente invariadas, así como la tutela de la confidencialidad delos presos. Los operadores sanitarios expresan un juicio sustancialmente neutro o positivo de la Reforma. En general los niveles de prestación, según la mayoría de los médicos, habrían mejorado o habrían quedado invariados, así como los aspectos individuales del servicio sanitario (disponibilidad de medicamentos, actividad de prevención, tutela del derecho a la confidencialidad delos presos y acceso a la cartilla clínica, presencia de médicos especialistas, relaciones con los operadores pe-nitenciarios y autonomía profesional de los médicos). Cabe destacar,

11 Por“concienciajurídica”nosreferimosalconjuntodeideas,opinionesyvaloraciones,queunindividuooungrupodeindividuostieneconrespectoalderecho(Arnaudetal.,1988)

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sin embargo, una fragmentación en las respuestas en relación con los tiempos de espera para las visitas y los ingresos en hospitales de fuera, señalados en cualquier caso como tema crítico por las tres categorías.A continuación, tratamos de recoger las diferenciasen las respuestas dadas por los operadores sanitarios, en función de si fueron contrata-dos antes o después de la entrada en vigor de la Reforma. Muchos de los recién llegados no tenían una base de comparación con el “antes” y de consecuencia el número de respuestas no dadas con respecto a la percepción de la evolución es bastante alto. También para los aspec-tos más generales de la organización del servicio, sin embargo, no se observan diferencias significativas en las respuestas dadas por las dos sub-categorías de operadores sanitarios, a no ser sólo por lo que se refiere a los aspectos específicos que se citan cada una de las veces en los informes, que tratamos de resumir aquí:1) los médicos contratados después de la entrada en vigor de la Re-

forma son más conscientes del papel del operador sanitario al poner quejasen caso de falta de tutela de la privacidad durante las visitas; están más preocupados del riesgo representado por las condiciones de las celdas y de las áreas comunes en la salud de los reclusos; expresan mediamente un nivel de preocupación mayor con respecto a los varios temas propuestos como factores de riesgo para la salud y la percepción de un mayor riesgo de contraer determinadas enfermedades infecciosas (en particular la hepatitis A, B y C y el VIH);

2) los médicos más ancianos de servicio en la cárcel, en cambio, per-ciben el consumo de drogas por inyección como más frecuente y destacan mayormente la incidencia de algunos factores en la rela-ción entre médico y paciente detenido extranjero (especialmente la desconfianza que tiene el detenido en la medicina occidental, la escasa educación sanitaria del detenido, la carente atención médica al detenido antes de entrar en la cárcel, el deniego a co-operar con la institución penitenciaria, la falta de confianza en el personal médico de diferente sexo del propio), aunque mini-mizan el papel de intermediación desempeñado en este sentido por los operadores del área de tratamiento y por los mediadores.

Las diferencias que acabamos de mencionar, sin embargo, no son de particular importancia en la sustancia. Las variaciones porcentuales en las respuestas no son tan importantes como para obtener modelos bien definidos de interpretación de una evolución de la cultura de la


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salud. Para obtener una imagen completa delas opiniones de los ope-radores sanitarios involucramos en la investigación a una gran varie-dad de sujetos (directivos sanitarios, guardias médicas, especialistas, enfermeros, psicólogos de los Servicios para las adicciones a la droga -Sert-, etc.), pero es evidente que cada una de estas categorías repre-senta una cultura profesional específica y sólo parcialmente enmarca-da en una más general “cultura de la salud penitenciaria”. La homoge-neidad sustancial de las respuestas proporcionadas por los operadores contratados antes y después de la entrada en vigor de la Reforma, en la mayoría de las cuestiones planteadas, deja entrever por lo tanto la probabilidad de que, en la actualidad, la situación, de hecho, no ha cambiado significativamente. Por otra parte es razonable pensar que los tiempos de aplicación sean necesariamente largos, como cree tam-bién una parte de los directores de las cárceles: “Los efectos positivos de la Reforma se podrán ver dentro de unos años (aunque algunos efectos positivos ya los ha habido), los primeros tres años han sido un “caos”.”También entre los médicos es generalizada, por lo tanto, la sensación de que el pasaje es aún más formal que sustancial. “Creo que la transferencia al servicio sanitario de los servicios relacio-nados con el cuidado delas personas detenidas ha abordado sólo mo-dificaciones desde el punto de vista formal (Decreto legislativo 280/99). En cuanto a la percepción y a la sensibilización de específicascuestiones sanitarias desde el punto de vista operativo creo que han quedado inva-riadas tanto para los italianos como para los extranjeros.” Este dato parece corroborado también por la percepción general de la población carcelaria, que, más allá del conocimiento o no de la Re-forma, da un juicio sustancialmente negativo del servicio sanitario recibido, tanto antes como después de la Reforma. En este sentido, la persistencia delos legados culturales que llevan a considerar la sani-dad penitenciaria aún como un capítulo ad hoc del sistema sanitario parece seguir teniendo un peso significativo en la determinación de la afirmación no plena de los principios de la Reforma. En la percepción esto se traduce en la sensación de ser tratados como ciudadanos de segunda clase por los operadores sanitarios.“Creo que debe haber una mejor organización por parte delas pocas fuerzas presentes. Y sobre todo informara los presos de su estado de sa-lud adecuadamente después de una reunión y dejándoles un certificado médico como se hace fuera, donde se les dice la terapia que han tomado el día de la visita y por cuántos días, de manera que se obligue a los

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doctores a tomarse sus responsabilidades, en el caso que la terapia y la patología diagnosticada resulten equivocadas, lo que actualmente no su-cede porque si equivocan la terapia, al cambiar en cada visita el doctor, se descargan las propias responsabilidades de unos a otros.”A menudo se observa pues el temor de muchos detenidos asociado con la opacidad que caracteriza la cárcel y con el desequilibrio de po-der que caracteriza las relaciones. “Habría que tener más conciencia del propio trabajo, sin embargo, mu-cha gente no sabe aprovechar esta posibilidad y realiza mal su trabajo. En cualquier caso la invisibilidad de estos sitios y lugares de sufrimiento lo seguirá siendo hasta que los responsables no entiendan el sentido de la palabra civilización.”En los presos extranjeros también se observa, de vez en cuando, la per-cepción de ser tratados peor en relación tanto a formas de verdadero y real racismo (que caracterizarían en particular sus relaciones con la policía penitenciaria), como a condiciones objetivas de mayores difi-cultades debidas por ejemplo a la lejanía de la familia.“El problema en esta cárceles que los extranjeros no tienen derechos, para ha-cer una visita médica tenemos que esperar 15 días o más y en cuanto al den-tista el mínimo son 2 meses para que te extraiga un diente. Tienen que resolver todos estos problemas, y otra cosa,el preso que no tiene dinero debería recibir un subsidio mensual para poder hablar con su familia o enviarcartas, etc.”“Creo que la situación en esta cárcel es terrible. Nada funciona aquí. Por lo que se refiere luego a la actitud de los agentes de policía penitenciaria no hace falta ni hablar. Sus malos tratos hacia los presoses realmente algo inhumano. Las condiciones higiénicas son igual a cero y el sistema de ali-mentación es el peor. Los servicios médicos son igual a cero. Lo que es peores la existencia del racismo en la cárcel por parte delas autoridades. Las personas que tienen la piel de un color diferente las atemorizan de diferentes maneras. La gente de color no está autorizada a trabajaren la cocina. En esta cárcel existe el poder de los blancos entre los agentes contra los presos de color. Por favor, a quien tenga la competencia, nosotros, todos los presos de color, necesitamos que se haga algo urgentemente. Gracias.”Observamos por lo tanto la necesidad de intervenir también en el tema de la cultura que es la base de ese principio de equivalencia delos cuidados y tratamientos expresado claramente por la Reforma. Equi-valencia que el legislador entendió en términos de igualdad de acceso al servicio sanitario tanto de ciudadanos libres y presos como de ciu-dadanos italianos y extranjeros.


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H emos visto por lo tanto que del art. 32 de la Constitución deri-van de hecho dos niveles de tutela:

• defensa del individuo de la enfermedad • defensa de la colectividad de todos esos elementos ambientales o

individuales que pueden obstaculizar el pleno goce del derecho

Se trata de dos niveles que se sienten todavía más en un contexto como el de la cárcel, donde interviene también el deber de tutela de otro derecho fundamental, el de la seguridad de los ciudadanos. Junto con el deber de garantizar que la persona que ha cometido un delito, contrayendo así una deuda con la sociedad, lo extinga a través de la limitación de la libertad personal.La flexibilidad, la adaptación o el prevalecer de uno de los dos ca-sos, seguridad versus derecho a la salud, depende también del tipo de cárcel: más rígido en una estructura de máxima seguridad, me-nos en una cárcel para menores, donde la salud y la inversión para el futuro están mayormente consideradas en términos rehabilita-dores de la persona (Neri).El mantenimiento y la conservación del bien salud es una condición previa indispensable para una correcta aplicación de los mismos fi-nes institucionales de la Administración Penitenciaria. La Reforma es de hecho una llamada general a colaborar para salir de la lógica de la competencia separada e ir hacia sistemas integrados de traba-jo, sin que se dispersen las recíprocas responsabilidades (Benigni).Uno de los puntos críticos y más delicados del pasaje de compe-tencias ha sido el temor que la rama de la medicina penitenciaria se diluyera en la genericidad del sistema sanitario, dispersando ese patrimonio de conocimientos y competencias para operar en par-ticulares características ambientales. La cárcel es indudablemente

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un lugar que impone la adopción de modalidades operativas dife-rentes de las que se adoptan en un contexto externo, por razones de procedimiento, logísticas pero también situacionales: las dimen-siones cuerpo/espacio/tiempo están alteradas respecto a la vida li-bre y, por definición, son prisioneras. La cárcel representa de por sí un ambiente patógeno y, en la definición operativa de los modelos de asistencia, hay que ir más allá de la cura del síntoma emergido y adoptar una estrategia general de prevención. En este sentido, la Reforma ha facilitado, al menos en la intención del legislador, el pasaje de un enfoque consultivo, típico del médico encargado de hacerlo todo, a un sistema de hacerse cargo globalmente, por par-te de los operadores de las ASL, aunque con algunas diferencias a nivel regional.Otro nudo crucial resulta ser precisamente el de la reglamentación de las relaciones entre la administración penitenciaria y el Servicio sanitario regional. La regionalización de la sanidad penitenciaria se convierte en una oportunidad de participación y los Entes territo-riales deben hacerse cargo de la misma historia de la cárcel y de las personas reclusas, contribuyendo a la creación de una red territo-rial para la cura justa: según el nuevo modelo, la misma estructura sigue al paciente antes de la entrada en la cárcel, durante la deten-ción y después de la pena, dando un sostén significativo también a los procesos de reinserción social (Ferrannini).Aparte de los aspectos críticos y perfectibles, de las resistencias de categoría e individuales, de la dificultad a promover una cultura del cambio y de aquélla objetiva para transformar en procesos operati-vos la disposición de ley, la Reforma puede ser leída como un cami-no hacia el Community Care: sujetos diferentes que se convierten en protagonistas del cambio y se integran proporcionando servi-cios para asegurar la tutela de un derecho fundamental. Adminis-tración penitenciaria, Empresas sanitarias, Entes locales, privado social, voluntariado, ciudadanía, personas detenidas: la actuación de la Reforma es una responsabilidad colectiva (Ferrannini).

El proyecto Salud sin barreras se creó también para cumplir con esta responsabilidad. Las acciones previstas y los resultados obte-nidos son el resultado de la colaboración de varios sujetos, enten-didos como individuos y como Instituciones. La disponibilidad demostrada por la mayoría de los responsables de las estructuras

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carcelarias y de las sanitarias, así como el interés y la voluntad de participación activa de los presos, han demostrado que la dirección tomada era la justa y han llevado al grupo de trabajo a remodelar el proyecto, por ejemplo, intensificando las intervenciones sobre el terreno.El proyecto inicialmente preveía 9 seminarios de información en otros tantos Centros penitenciarios, sin embargo el éxito obtenido por las primeras iniciativas realizadas llevó a ampliar el número de las reuniones, introduciendo una nueva etapa en el norte, en el cen-tro y en el sur de Italia, llegando así a 12 cárceles. Siempre desde el punto de vista de la ampliación de los potenciales utilizadores inte-resados, se modificó la naturaleza de esta publicación, pasando de los 10.000 a los 33.000 ejemplares, traducidos a 8 lenguas (árabe, albanés, inglés, francés, español, ruso, chino, moldavo) y distribui-dos a todas las Instituciones penitenciarias italianas, a través de los Departamentos regionales de salud.

Más allá de los datos cuantitativos esperados, la ejecución del pro-yecto también ha permitido obtener resultados indirectos. Por ejemplo, se crearon las condiciones para el desarrollo de un canal interinstitucional competente sobre los temas relacionados con la salud en la cárcel. El inicio de las intervenciones requirió, de hecho, una intensa actividad relacional a nivel institucional, con el objetivo de involucrar a todas las importantes partes interesadas y a los partners operativos. Tratándose de un proyecto que se extiende por todo el territorio nacional y que incluye a Administraciones y a diversos sujetos (Ministerio de Salud, Regiones, Dap [Depar-tamento administración penitenciaria], Direcciones de las cárce-les, ASL [Agencia Sanitaria Local]/AO, etc.), que no siempre han sido capaces de dialogar, el trabajo de engagement [compromiso] ha estimulado la creación de una red de colaboración. Red que ha facilitado la realización de las actividades específicas del proyecto, con resultados positivos en términos de eficacia, y en muchos casos se sentaron las bases, a nivel territorial, para una réplica de la expe-riencia de diálogo y confrontación. El hecho de haber llevado luego, en un único momento y lugar, a presos, agentes, directores y médicos a hablar de derechos y de organización de la atención sanitaria, constituye otro resultado positivo y replicable para acciones o proyectos futuros, y también

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para colaboraciones a nivel local. En varias Cárceles, al final del seminario informativo, el Director de la cárcel se comprometió con los internos para realizar un ciclo de reuniones con el personal de la Asl [Agencia Sanitaria Local] para explorar temas específicos e instancias planteadas durante la jornada informativa. También los cursos de formación a distancia resultaron ser un instrumento eficaz para el alcance de los objetivos del proyecto y tuvieron una buena respuesta por parte de los destinatarios de re-ferencia (todas las profesiones sanitarias): los paquetes gratuitos de formación se acreditaron en el sistema ECM por un total de 1.000 inscripciones por cada curso, tope alcanzado ya durante los prime-ros días de mayo, con más de un mes de adelanto con respecto a la finalización del proyecto. Las necesidades de formación sobre la medicina penitenciaria, en particular con un enfoque a la medicina de las migraciones y concentrándose en las enfermedades infeccio-sas, se observaron claramente también en las respuestas dadas por el personal sanitario en el cuestionario de la encuesta. Y con respecto a la investigación, a la luz de los datos recogidos y de las consideraciones hechas aquí, se pueden destacar los resulta-dos directos y las potenciales pistas de profundización. En cuanto a los primeros, cabe destacar el aspecto cuantitativo de la encuesta: se alcanzaron 12 realidades territoriales (más de la mitad de las regiones italianas y de mayor presencia de presos ex-tranjeros) y se consiguió interceptar y escuchar a una audiencia de personas a las que no es fácil acceder. Todo y no siendo una mues-tra estadísticamente significativa para extender las conclusiones a toda la población de referencia (sobre todo respecto a los presos y al personal de policía penitenciaria), de los datos a disposición del equipo de investigación, no resulta, de hecho, hasta la fecha de hoy ninguna encuesta nacional - y tampoco europea - de este tamaño. De la evaluación más estrictamente cualitativa de los datos se pue-den destacar las pistas de profundización para futuras interven-ciones, a nivel programático y operativo:• en las cuestiones estructurales: el hacinamiento, los espacios, las

condiciones higiénicas, la pobreza extrema de los recursos, son los responsables de los riesgos más graves para la salud de las personas reclusas (la escasa cantidad de comida es el ejemplo más dramático en este sentido), así como la grave violación de los derechos humanos, como confirmado recientemente por el

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Tribunal Europeo de Derechos Humanos (CEDU, Torregiani et al., 8 de enero de 2013). Este aspecto es una prioridad y es preli-minar a cualquier otra acción;

• definir y compartir, por los diversos actores involucrados, el mo-delo de organización, empezando por la creación de los departa-mentos dedicados a la salud en las cárceles en cada Asl [Azienda Sanitaria Locale] territorialmente competente sobre un centro penitenciario, teniendo en cuenta el principio de la cooperación interinstitucional previsto por la Reforma, con el fin de la coor-dinación de la prestación del servicio;

• identificación de un modelo nacional de recolección de datos, herramienta necesaria para la planificación y evaluación de las políticas sobre la prestación del servicio sanitario en la cárcel;

• aplicación de conocimientos, a varios niveles: de los presos con respecto a sus derechos en materia de tutela de la salud y a los mecanismos de funcionamiento del servicio sanitario; de los operadores (penitenciarios y sanitarios) con respecto a las nece-sidades de salud expresadas por los presos (teniendo en cuenta un concepto más amplio de salud y a través de la contribución fundamental de las personas reclusas con más cultura, sobre todo de nacionalidad extranjera);

• ampliar y profundizar el diálogo entre los diversos actores: tam-bién a la luz de lo observado en los seminarios realizados en el ámbito del proyecto, parece ser muy útil ampliar estas expe-riencias, a través de una formación tanto dentro de los diversos grupos, como conjunta, para fomentar la indispensable con-frontación;

• abatimiento de esas barreras estructurales y culturales que im-piden la igualdad de acceso al derecho a la salud por parte de los ciudadanos libres y reclusos, italianos y extranjeros (también en este caso utilizando en particular el mecanismo de los peer supporters).

Y para concluir, nos convence la idea de dar voz a una de las perso-nas para las que este proyecto se pensó y construyó:“Distinguidos Relatores del “Proyecto Salud Sin Barreras”, gracias a ustedes y a todos los participantes por haber venido hoy aquí a ha-blarnos de medicina y de salud - tema de fundamental importancia en la vida de todos los hombres. Cuando pienso en la medicina, pien-

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so en la columnata de Bernini en la Plaza de San Pedro en Roma, a esa columnata que al mismo tiempo abraza indistintamente la cul-tura, el idioma, la gente y la religión de todos los hombres que van allí. Así es la medicina; es para todos, sin distinción entre pobres o ricos, por eso la medicina, la investigación médico-científica son los pilares para el bien de la salud de todos los hombres. [...] Acerca de este tema, hay que hacer siempre y en todas las partes seminarios, hablar, especialmente en esta sociedad que está en constante cambio y evolución en tantos puntos de vista - como la cultura, la medicina, la investigación, el lenguaje, las nuevas enfermedades importadas - por esto es importante el diálogo sobre la medicina, la prevención, la atención. [...] Gracias por su solidaridad, amistad, confrontación y diálogo, y el saber que a pesar de nuestro estado de recluidos, no nos dejaréis solos y fuera en temas de necesaria importancia para nues-tro bien, para nuestra salud mental y física, recordando siempre que el diálogo sobre la medicina no puede ser sólo mediado, sino también inmediato, y esta reunión de hoy aquí lo confirma y refleja.”

Gianfranco PalermoCC Catanzaro

21 de febrero de 2013

CONCLUSIONES

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