ISOLAMENTO DEL CAMPO CON LA DIGA DI GOMMA:

CENNI STORICI E UTILIZZO NELLA MODERNA CONSERVATIVA

Accademia Italiana di Conservativa (AIC) Responsabile del Progetto: Michele Palazzo

 

Abstract  Nella moderna odontoiatria restaurativa abbiamo osservato un sempre crescente utilizzo di materiali adesivi in ogni passaggio del recupero morfo funzionale dell’elemento dentale (Fig. 1) Parallelamente è aumentato il livello di attenzione alla precisione, ai protocolli di utilizzo dei materiali e alla conseguente aspettativa di durata dei restauri. Tutto ciò impone la necessità sempre più pressante di uno standard qualitativo elevato anche nella tecnica di isolamento del campo operatorio, malgrado siano ancora molti i colleghi che non prestano attenzione a questo aspetto clinico fondamentale.

Fig. 1 Alcuni dei molteplici aspetti della moderna restaurativa adesiva

   

Questo lavoro vuole come la “Diga di gomma” sia un sistema molto antico rispetto a come lo percepiamo nel nostro paese e quanto, dopo quasi un secolo e mezzo, sia ormai una tecnica standardizzata che consente, con un protocollo semplice e ripetibile, di isolare il campo nella quasi totalità delle situazioni.

 

 

 

Introduzione e storia L’isolamento del campo don diga di gomma è una tecnica che si è diffusa in Italia relativamente tardi, rispetto alla data che i testi riportano come quella della sua invenzione. Come da ricerche effettuate dal Dr. Cesare Robello (socio AIC di Genova e past-president AIC) e dal Dr. Massimo Nuvina (socio AIC di Torino), grandi cultori e maestri di conservativa e di diga di gomma per molti giovani ,si tramanda infatti che tal Dr.Sanford C. Barnum (fig. 2) , medico dentista della Contea di Sullivan nello stato di New York,

   

Fig. 2 Dr. Sanford C. Barnum    il 15 marzo 1864 si trovasse “in uno stato di profonda frustrazione non riuscendo ad arginare la saliva che mi impediva di otturare adeguatamente un molare isolato nell‟arcata inferiore sinistra”. Messo alle strette, ritagliò un pezzo dal telo di protezione del paziente, che al tempo pare fosse di un tessuto simile a quello degli impermeabili, vi praticò un foro al centro e lo infilò intorno al dente riuscendo così a terminare il restauro: era nata la diga di gomma.

 

 

 

Nei decenni immediatamente successivi comparivano già pubblicazioni dove venivano riportate illustrazioni di sistemi tendi-diga e di uncini molto simili a quelli che oggi utilizziamo nella nostra pratica quotidiana. (Fig. 3)

 

       

 

Fig 3 Uncini , pinza porta-uncini e una diga montata di fine „800

           Sebbene anche in Italia esistessero già tracce in alcuni testi di conservativa di fine „800 (Fig. 4) di sistemi di isolamento simili all‟attuale diga di gomma , bisogna attendere la metà degli anni „60 per assistere ad una reale divulgazione di questa tecnica.

 

 

 

Fig. 4 Sistema tendi diga e legature di fine „800    Con il diffondersi da oltreoceano delle tecniche di orificazione, ebbe grande risonanza il testo del Dr. Rex Ingraham “An atlas of gold foil and rubber dam procedures”, da molti considerato la Bibbia della diga di gomma.

                                               

Fig. 5 Dr. Rex Ingraham, “An Atlas of Gold Foil and Rubber Dam Procedures” 1965 (per cortesia del Dr. Nuvina)

 

 

     

Altri grandi maestri americani che divulgarono l‟uso della diga furono il Dr. R.V. Tucker, alla cui tecnica di preparazione degli intarsi in oro ancora oggi ci ispiriamo, e il Dr. J. P. Vernetti, italo- americano di Coronado, CA,

 

                                             

Fig. 5 Il Dr. Jim Vernetti mentre riceve la medaglia d‟oro dalla Pierre Fauchard Academy nel 1999

           uno dei più grandi maestri di orificazione, recentemente scomparso all‟età di 93 anni dopo aver insegnato conservativa nelle scuole di mezzo mondo (Fig. 5). Contemporaneamente al flusso culturale d‟oltreoceano, si consolida la figura importantissima dei grandi maestri italiani: il Dr. Augusto Biaggi prima (Fig. 6), il Dr. Gian Carlo

Pescarmona e il Dr. Fabio Toffenetti successivamente.(Fig. 7)

 

 

Fig.6 Il Dr. Augusto Biaggi    A loro va il merito di aver introdotto l‟uso sistematico della diga di gomma nell‟odontoiatria italiana ma soprattutto di aver trasmesso una mentalità di lavoro, una filosofia del dettaglio e dell‟accuratezza di cui la diga è il comune denominatore. Grazie al loro insegnamento in molti hanno seguito questa strada e oggi la conservativa italiana può vantare un‟ampia cerchia di professionisti di altissimo livello.

                                                 

Fig. 7 Il Dr. Fabio Toffenetti e il Dr. Giancarlo Pescarmona, soprannominati affettuosamente gli “Amalgam Brothers”

 

 

 

Perché utilizzare la diga di gomma    Senza scomodare il Dr. J. M. Price, il quale nel 1938 pubblicò un articolo sull‟ Illinois Dental Journal dal titolo “57 reasons for using rubber dam” , possiamo tuttavia distinguere 3 grandi categorie di vantaggi che possiamo così elencare: Accesso, sicurezza, controllo della contaminazione, ACCESSO: è evidente come, una volta teso il foglio sull‟archetto, vengano tenute divaricate le guance e contenuti i movimenti della lingua, anche grazie alla presenza delle ali dell‟uncino. (Fig. 8)

                                         

Fig. 8 A parità di apertura, la diga di gomma offre un grosso vantaggio in termini di accesso al campo operatorio (per cortesia del Dr. Nuvina)

       Questo determina anche una migliore visione sia da parte dell‟operatore che del personale in assistenza quando debba agire direttamente sul campo operatorio.(Fig. 9)

 

 

 

Fig. 9 Isolando tutta l‟emiarcata, anche in endodonzia, si scostano maggiormente la guancia e la lingua, permettendo una maggior visibilità sia all‟operatore che all‟assistente quando devono accedere al campo operatorio.

       Il foglio e l‟uncino della diga migliorano l‟accesso anche alle cavità cariose più vicine ai tessuti molli, grazie all‟azione di retrazione sulla gengiva marginale. (Fig. 10)

   

Fig. 10 L‟importante retrazione dei tessuti marginali determinata dal posizionamento dell‟uncino 212SA.

 

 

 

Il campo asciutto inoltre, rende sempre perfettamente visibili i dettagli degli elementi dentali.(Fig. 11)

       

Fig.11 Si noti come il campo asciutto consenta di percepire costantemente i dettagli sia dei restauri che dell‟anatomia degli elementi dentali

   Tutto questo viene ottenuto contestualmente alla totale disponibilità di entrambe le mani sia dell‟operatore che dell‟assistente: da un punto di vista ergonomico questo consente una maggiore efficienza e una resa ottimale dei tempi.

   

SICUREZZA: la barriera fisica eretta dalla diga di gomma tra il campo operatorio e la cavità orale del paziente, costituisce una garanzia di doppio controllo della contaminazione; ovvero, da un lato tutti i materiali solidi (Tabella 1) e le sostanze liquide che noi utilizziamo non possono venire a contatto con il paziente o essere inavvertitamente ingerite;

 

 

   

Tabella 1 : Questi dati riguardano uno studio eseguito negli studi Odontoiatrici francesi nel 2007 (G. Susini, L. Pommel, J. Camps: Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. 2007 Intern. Endodontic Jour.)

   

dall‟altro la saliva e il sangue del paziente, con tutti i possibili agenti patogeni in essi contenuti, non possono contaminare il campo operatorio o essere nebulizzati nell‟ambiente dall‟azione spray degli strumenti rotanti. Al di là del pericolo di ingestione di oggetti solidi che abitualmente utilizziamo per le nostre terapie (Fig. 12)

 

                         

Fig.12 Alcuni degli strumenti di comune utilizzo che possono accidentalmente venire ingeriti dal paziente (per cortesia dei Dottori

Nuvina e Piccinelli)

 

 

o peggio ancora dei liquidi tossici per l‟organismo indispensabili come irriganti canalari, esistono situazioni in cui il rischio di contaminazione per il paziente è molto più subdolo e incontrollato. Questo avviene durante la manipolazione dell‟amalgama d‟argento. La letteratura ci riporta come la maggior quantità di mercurio si liberi dai restauri in amalgama durante la rimozione dei medesimi, così come durante la compattazione e la modellazione (Fig. 13)

       

Fig. 13 In ogni fase di trattamento dell‟amalgama d‟argento

vi è un‟ importante liberazione di mercurio che va controllata affinchè il paziente non ne venga a contatto.(per cortesia del Dr. Guido Prando)

   

Esistono poi situazioni patologiche, in particolare il Morbo di Crohn, in cui anche il più lieve aumento del livello ematico di mercurio può causare un notevole peggioramento della malattia. Ai pazienti affetti da questa patologia infatti, vengono date precise direttive e raccomandazioni sull‟uso della diga quando vengano asportate vecchie otturazioni in amalgama.

 

 

E‟ quindi nostro preciso dovere proteggere i nostri pazienti non solo durante l‟esecuzione di restauri in amalgama, ma ogni qual volta si debba sostituire un vecchio restauro o preparare protesicamente un elemento ricostruito precedentemente con questo materiale (Fig. 14)

                                     

Fig.14 E‟auspicabile isolare il campo anche quando si debba preparare protesicamente un elemento ricostruito in amalgama.

       Infine, in presenza di una diga di gomma correttamente montata, quando azioniamo gli spray dei nostri strumenti rotanti, sia contrangoli che turbine, non trasportiamo nell‟ambiente aerosol contenente saliva o sangue del paziente; questo non solo protegge noi e il nostro personale ausiliario, ma limita la contaminazione di oggetti e superfici non clavabili presenti nell‟ambiente di lavoro, diminuendo quindi potenzialmente il rischio di infezioni crociate (Fig.15).

 

 

 

Fig.15 La famosa immagine del Dr. Nuvina che

ci ricorda uno degli incidenti anti-igienici più tipici di chi non usa la diga.

   

Sempre più frequenti sono i pazienti portatori inconsapevoli di epatite C e B o di HIV , oltre a quelli che omettono di segnalarlo nell‟anamnesi.

   

Per quanto riguarda invece il CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE del nostro lavoro e la predicibilità della nostra prestazione conservativa od endodontica, la diga di gomma ci fornisce molte garanzie. Nonostante non esista uno studio comparativo in vivo sulla longevità dei restauri adesivi eseguiti con e senza la diga di gomma, la letteratura scientifica è unanime riguardo ai risultati degli studi in vitro: la contaminazione del substrato adesivo da parte di umidità, saliva, fluido crevicolare o sangue durante l‟esecuzione di un restauro, porterebbe ad una drastica diminuzione della forza del legame adesivo e ad una riduzione della sua durata nel tempo.(Fig.16)

 

 

Fig.16 Una splendida immagine del Prof. Lorenzo Breschi che mostra la profondità che può raggiungere lo strato ibrido seguendo attentamente il protocollo del sistema adesivo in totale controllo dell‟umidità.

   

In campo endodontico invece, secondo alcuni autori l‟impossibilità di montare la diga di gomma costituirebbe una vera e propria controindicazione alla terapia canalare; soprattutto per la sicurezza del paziente, ma anche per il pericolo di contaminazione del sistema canalare da parte di alcuni batteri presenti nella saliva, in grado di colonizzare il periapice in modo spesso irreversibile e resistente all‟azione degli irriganti a nostra disposizione.(Fig. 17)

                                   

Fig.17 I canali esposti ai fluidi del cavo orale spesso, anche se ritrattati correttamente, danno luogo a recidive.

 

 

             

COME UTILIZZARLA SEMPRE E IN MODO RIPETIBILE    

Ogni qual volta noi cultori dell‟isolamento del campo ci sentiamo chiedere come si fa ad utilizzare la diga di gomma sempre, anche nelle lesioni molto cervicali della vecchia quinta classe di Black (oggi: Localizzazione 3 di Mount e Hume) o nelle carie distali ai settimi , sappiamo che abbiamo di fronte un collega che di norma non la utilizza anche in situazioni scolastiche. Questo perché chi è cresciuto a pane e diga sa che pianificando in modo ripetitivo la sequenza e selezionando bene lo strumentario, riuscirà senza problemi ad isolare la quasi totalità dei restauri. Non si preoccuperà dei casi limite, che come tali non costituiscono il tallone d‟Achille di questa tecnica, ma solo un banale appiglio per i “pigri”.

   

Chi ha avuto il grande merito di promuovere ed insegnare questo tipo di approccio alla diga alle nuove generazioni di odontoiatri è il Dr. Cesare Robello, il quale, insieme al Dr. Massimo Nuvina, ha pubblicato nel 1987 un “Quaderno” per gli Amici di Brugg dal titolo “L‟isolamento del campo operatorio con la diga di gomma”, che ancora oggi costituisce il miglior riferimento per imparare ad usare questa tecnica.(Fig.18)

 

 

 

                 

   ig.18 Il Dr. Robello e il Dr. Nuvina autentici trascinatori, con il loro inossidabile entusiasmo, della “sezione diga” nel Continuing Education dell‟Accademia Italiana di Conservativa.

   

Nel corso degli anni Robello e Nuvina hanno pianificato una sequenza operativa talmente chiara da trasformare ogni situazione clinica in una banale routine. Questi sono i punti del loro piano di trattamento:

1) Piano di lavoro: decidiamo che elemento vogliamo restaurare e in quali superfici dobbiamo agire.

   

2) Esame obiettivo: analizziamo la zona da trattare. Valutiamo la dimensione dei denti, l‟equatore degli elementi su cui dovremmo posizionare l‟uncino, la presenza di restauri incongrui o aree di contatto molto strette che possano ostacolare il passaggio della gomma. (Fig.19)

 

 

Fig. 19 Esempio di aree di contatto problematiche (foto Dr. Nuvina)    e le verifichiamo col filo interdentale, eventuale mancanza di uno o più elementi ed eventuali variazioni dell‟asse degli elementi residui(Fig. 20 ),

                                                   Fig. 20 In casi come questo bisogna lasciare uno spazio tra i due fori della diga in base alla distanza presa alla base dei due elementi e non a livello occlusale, altrimenti la diga tirerà e passerà saliva dai fori.

   

presenza di ponti o corone saldate adiacenti all‟elemento da restaurare.(Fig.21)

 

 

Fig. 21 Anche in presenza di elementi di ponte, o di corone unite tra loro, è possibile, con qualche accorgimento, posizionare una diga sicura e perfettamente stagna.

   

Tutti questi elementi ci faranno decidere quale segmento di arcata ci converrà isolare.

   

3) Scelta e prova dell‟uncino: una volta stabilito l‟elemento strategicamente più idoneo,in base alla forma di quest‟ultimo

proviamo un uncino che dovrà stringere correttamente sui quattro appoggi presenti sui due cramponi (Fig. 22 ) e

                                           

Fig.22 Schema sul corretto appoggio degli uncini del Dr. Robello e del Dr. Nuvina

 

 

resistere senza basculare ad una prova di tenuta che potremo fare con le nostre pinzette agendo sull‟arco dell‟uncino. (Fig.23)

   

Fig. 23 Va sempre verificata la stabilità dell‟uncino

scelto, applicando una forza alternata di trazione e spinta sull‟arco dell‟uncino con delle pinzette.

 

 

Nel caso si utilizzi la tecnica di inserire prima l‟uncino in bocca e secondariamente di far passare il foglio di gomma

intorno ad esso, è imperativo legare accuratamente entrambi i fori dell‟uncino col filo interdentale (Fig. 24),

                                         

Fig.24 Il sistema più semplice per legare l‟uncino in modo sicuro

 

 

onde evitare il rischio di ingestione di uno dei due frammenti in caso di rottura (Fig. 25)

   

Fig.25 L‟uncino si rompe sempre a livello

dell‟arco distale    

4) Scelta del tipo di gomma: esistono numerosi tipi di gomma, differenti per colore, spessore e aroma. Indicativamente una gomma più spessa è preferibile laddove ci sia maggior pericolo di lacerarla (spazi stretti, gradini cervicali molto vicini alla papilla) e quando si voglia ottenere una più forte retrazione dei tessuti marginali. Una gomma più sottile è indicata in endodonzia, per aver minore resistenza, specialmente nelle zone più distali, ai movimenti ripetuti sia di strumentazione manuale che meccanica.

   

5) A questo punto il Dr Robello suggerisce di posizionare il foglio di gomma sull‟archetto (telaio di Yung o telai

radiotrasparenti per endo) per meglio visualizzare le distanze e la traiettoria dei fori che abbiamo scelto di eseguire.(Fig.26)

 

 

Fig.26 Il foglio di gomma montato sul telaio

in metallo e in materiale radiopaco        

A discrezione dell‟operatore e in base alla tecnica che sceglierà, il montaggio del telaio può avvenire anche in un momento successivo.

   

6) Scelta della tecnica. Probabilmente ognuno di noi adotta una tecnica e la utilizza di routine per la quasi totalità dei casi, ma

in realtà questo è un pò autolimitante in quanto esistono situazioni in cui è auspicabile saper variare per ovviare ad alcuni inconvenienti. La tecnica forse più diffusa è quella

“prima uncino poi la gomma” (Fig.27 ),  

                               

Fig.27 Prima viene posizionato l‟uncino legato e successivamente viene fatto passare il foglio di gomma intorno ad esso. (per cortesia

del Dr. Nuvina)

 

 

poi abbiamo la tecnica “prima la gomma poi l‟uncino” (Fig. 28)

   

Fig.28 Due mani tengono il foglio teso sopra i denti ed una terza

posiziona l‟uncino sul dente più distale.(foto Dr. Nuvina)    

e due diverse tecniche “uncino e gomma insieme”; la prima prevede l‟utilizzo di uncini con alette alle quali viene fissato

il foglio di gomma nel suo foro più distale (Fig. 29),    

Fig. 30 Il foro più distale viene allargato intorno alle alette

dell‟uncino. L`insieme di telaio+diga+uncino viene così portato verso la bocca del paziente.(foto Dr. Nuvina)

   

la seconda utilizza l‟arco dell‟uncino come supporto per la gomma. (Fig 31)

 

 

     

Fig.31 Il foro più distale del foglio di gomma supera solo l‟arco dell‟uncino; dopodiché la diga viene ribaltata distalmente per

consentire una buona visione durante il posizionamento in bocca    

7) Esecuzione dei fori; i fori vengono praticati in base alla scelta della tecnica in quanto la dimensione di essi può variare in base alla metodica di posizionamento. Per esempio se dobbiamo allargare il foro più distale per fissarlo alle alette dell‟uncino (tecnica uncino e gomma insieme) dovremo praticare un foro di diametro maggiore rispetto ad uno che debba solo passare oltre il dente.

   

8) Posizionamento in bocca: vengono fatti passare tutti gli elementi previsti attraverso i rispettivi fori con l‟ausilio del

filo interdentale (meglio tape cerato). Molto utile l‟accorgimento suggerito dagli autori nelle immagini del Dr.

Nuvina di Fig.32a,b e c. Viene spinto prima un bordo del setto oltre l‟area di contatto,

(Fig.32a)

 

 

 

Fig. 32a

       

dopodiché viene ribaltato un capo del filo e con esso spinto l‟altro bordo del setto (Fig.32b);

                                       

Fig. 32b    

infine viene estratto il filo tirando i due capi liberi in senso vestibolare o palatale. In questo modo si ottengono due risultati: non si lacera il setto e non ci tiriamo dietro la

gomma quando togliamo il filo.(Fig. 32c)

 

 

 

Fig. 32c

   

9) Blocco controlaterale: il foro più distante dall‟uncino deve sempre essere fissato in qualche modo nello spazio interprossimale: con un altro uncino, con un wedget di gomma , con un lembo di diga o con un cuneo (Fig.33)

                                   

Fig.33 Blocco controlaterale con wedget in gomma    10) Invaginazione . Il margine di ciascun foro deve venire

ribaltato all‟interno del solco gengivale al fine di garantire la stagnatura ottimale del foglio di gomma. Questa operazione viene eseguita con rapidi movimenti di spinta su questi margini con una spatolina, paralleli al solco gengivale, accompagnati dal soffio dell‟aria da parte dell‟assistente verso il solco. (Fig. 34a e b)

 

 

Fig.34a Strumenti necessari per invaginare la diga: spatola di Hidemann e siringa dell‟aria

                                           

Fig. 34b Evitare i movimenti di spinta in senso apicale che potrebbero danneggiare il parodonto marginale, ma favorire scivolamenti orizzontali della spatola.

       

11) Esame dei bordi. A questo punto, prima di procedere con le fasi successive della conservativa, occorre controllare che tutti i bordi delle cavità da preparare non siano al di sotto del margine della diga stessa ed eventualmente passare al punto 12. (Fig.35 )

 

 

Fig.35 Lesioni cariose cervicali di cui non è possibile isolare correttamente i bordi senza l‟ausilio di retrazioni supplementari.

 

     

12) Retrazioni supplementari: legature, altri uncini supplementari ( 212SA , 106) o materiali adesivi. Questo al fine di portare artificialmente la gomma in una posizione più cervicale mediante una spinta ulteriore (Fig.36)

   

Fig.36 La legatura con nastro interdentale fornisce un‟ulteriore esposizione della zona cervicale grazie all‟azione di retrazione sulla diga e sui tessuti marginali

 

 

Seguendo queste direttive non potremo che ritrovarci nelle condizioni ottimali di lavoro: campo asciutto e conseguente percezione dei dettagli, concentrazione sulla precisione operativa e sull‟osservanza dei protocolli nell‟uso dei materiali adesivi, massima resa del personale ausiliario che non dovrà “distrarsi” per mantenere asciutto il campo operatorio.

                   

CONCLUSIONI    

Attraverso gli insegnamenti dei maestri, il Dr. Toffenetti, il Dr. Pescarmona, il Dr. Robello , il Dr. Nuvina e molti altri, abbiamo imparato che la diga di gomma rappresenta le fondamenta di una filosofia di lavoro sicuro, un crocevia imprescindibile non per una conservativa d‟elite, ma per rendere predicibile e ripetibile l‟odontoiatria di tutti i giorni. Nonché un elemento essenziale della moderna odontoiatria adesiva. Ancora oggi purtroppo, molti pazienti accolgono la diga come un‟invenzione moderna, come l‟ultima novità; e questo non ci deve gratificare, non deve essere un mezzo per mostrarci aggiornati. Dobbiamo anzi conoscere e divulgare la storia della diga e spiegarne tutti i vantaggi elencati in questo articolo affinchè un giorno siano i pazienti a pretenderne l‟uso da tutti noi.

 

 

 

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