Giuseppe Scalia

Oculista

CORREZIONE DEI DIFETTI DI VISTA:

IL LASER AD ECCIMERI

E’ noto che l’occhio è paragonabile ad una macchina fotografica, in cui possiamo distinguere:

CORNEA e Cristallino: rappresentano l’obiettivo e svolgono la funzione di messa a fuoco delle immagini catturate dal mondo esterno;

PUPILLA: corrisponde al diaframma: aumenta o diminuisce la sua ampiezza in relazione alla illuminazione del mondo esterno;

IRIDE: è la parte colorata dell’occhio e delimita la pupilla esternamente;

RETINA: corrisponde alla pellicola fotografica. Le immagini provenienti dal mondo esterno vengono focalizzate su di essa grazie al meccanismo della Refrazione svolto da cornea e cristallino. La retina, a sua volta, attraverso un complesso processo di elaborazione chimica, trasmette le immagini al cervello attraverso il nervo ottico.

Si definisce pertanto DIFETTO REFRATTIVO quella condizione di mancata messa a fuoco delle immagini sulla retina, che quindi le riceve sfuocate.

I difetti refrattivi (o difetti di vista) comprendono:

MIOPIA: l’immagine viene messa a fuoco davanti alla superficie retinica. Il paziente miope, non corretto con occhiali o lenti a contatto, vede male per lontano a abbastanza bene per vicino.

Le cause principali della miopia sono:

· Bulbo oculare più lungo del normale;

· Esagerato potere refrattivo della cornea ( curvatura maggiore della norma);

· Esagerato potere refrattivo del cristallino ( es.: opacità del cristallino).

IPERMETROPIA: l’immagine viene messa a fuoco dietro la superficie retinica. Il paziente ipermetrope, non corretto con occhiali o lenti a contatto, può vedere bene per lontano, ma si “affatica” molto in seguito alla applicazione per vicino più o meno prolungata, lamentando <> di ciò che sta osservando per vicino .

Le cause principali dell’ipermetropia sono:

· Bulbo oculare più corto del normale;

· Insufficiente potere refrattivo della cornea (cornea più piatta).

ASTIGMASTISMO: differente potere refrattivo (cioè curvatura) della cornea sui due assi principali. La messa a fuoco delle immagini sulla retina non avverrà più su un punto della retina ma su due linee. L’astigmatismo può presentarsi da solo o associato alla miopia o ipermetropia.

PRESBIOPIA: è quel processo di progressivo deterioramento del potere refrattivo (= capacità di messa a fuoco) del cristallino; si manifesta intorno alla età di 40 anni ed è progressivo fino a 60 anni. Il paziente è costretto ad utilizzare lenti che gli permetteranno di poter leggere e lavorare per vicino (distanza di circa 40 centimetri).

La correzione classica dei difetti refrattivi si avvale di lenti a tempiale (occhiali), e/o lenti corneali (lenti a contatto).

Da anni però si è sempre più affermata la possibilità di correggere i difetti refrattivi con la CHIRURGIA REFRATTIVA: essa agisce rimodellando la curvatura corneale, modificando in modo appropriato il potere refrattivo (cioè la capacità di deviare i raggi luminosi sulla retina). Ciò è possibile utilizzando il LASER AD ECCIMERI, un sistema altamente sofisticato e totalmente computerizzato che emette una serie di impulsi, ognuno dei quali della durata di qualche milionesimo di secondo, e capaci di asportare con altissima precisione pochi micron di tessuto per ogni colpo; in tal modo è possibile rimodellare la superficie corneale a seconda del difetto da correggere:

MIOPIA: si riduce la curvatura corneale nella sua porzione centrale. Si riduce così il suo potere refrattivo e le immagini vengono messe a fuoco più indietro.

IPERMETROPIA: si riduce il potere refrattivo nella periferia della cornea. Di conseguenza aumenta la capacità di messa a fuoco, che si sposta in avanti.

ASTIGMATISMO: si modifica la curvatura corneale solo su un meridiano. Tutta la superficie corneale avrà così lo stesso potere refrattivo.

Va sottolineato che la chirurgia refrattiva è capace di correggere solo i difetti refrattivi, non potendo modificare le Patologie oculari. Così, ad esempio, se sono presenti le alterazioni retiniche che spesso accompagnano l’occhio miope, queste non saranno influenzate (né positivamente né negativamente) dalla chirurgia refrattiva. Se un occhio è ambliope (occhio pigro), l’intervento refrattivo permetterà di eliminare gli occhiali, ma quell’occhio leggerà senza occhiali lo stesso numero di righe che leggeva prima dell’intervento con l’aiuto degli occhiali (3/10, 5/10, ecc.).

Le principali indicazioni alla chirurgia refrattiva sono:

· Intolleranza alle lenti corneali;

· Impossibilità a raggiungere un ottimale visus con correzione con occhiali o lenti a contatto;

· Difetti di vista che interessano un solo occhio;

· Sostanziali differenze di gradazione tra i due occhi;

· Necessità di visus sufficiente senza correzione per concorsi pubblici che autorizzino tale tipo di chirurgia;

· Motivazioni estetiche e/o psicologiche.

In ogni caso il trattamento, salvo quando è presente uno scopo funzionale, dipende principalmente dalle motivazioni personali o professionali espresse dal paziente. Di conseguenza, una volta verificatasi l’idoneità da parte dell’oculista curante, la decisione di sottoporsi o meno all’intervento sarà del tutto lasciata alla libera scelta del paziente.

Esistono però alcune controindicazioni alla Chirurgia Refrattiva, che andranno valutate dall’Oculista grazie ad una accuarata anamnesi e visita oculistica.

Prima dell’intervento, oltre ad un accurata visita oculistica, è indispensabile eseguire alcuni esami:

· Topografia corneale: permette di studiare la morfologia (=forma) della cornea, che permette di confermarne la regolarità, oppure individuare anomalie che ne impediscono il trattamemento (cheratocono, ecc.);

· Pachimetria: permette di misurare lo spessore della cornea: se troppo sottile non sarà possibile eseguire l’intervento, perché ciò indebolirebbe eccessivamente la sua resistenza;

· Pupillometria: permette di misurare la dimensione della pupilla in condizioni di poca luce, mimando così la condizione di illuminazione serale: ciò è indispensabile per poter stabilire l’area di trattamento sulla cornea in modo da annullare i disturbi legati ai riflessi luminosi serali.

· Aberrometria: quando possibile, permette di individuare, attraverso un complesso studio matematico, le aberrazioni che disturbano la visione. Se presenti, queste possono essere trattate utilizzando una “CHIRURGIA PERSONALIZZATA o CUSTOMIZZATA”.

Stabilita l’idoneità al trattamento, si passa alla fase di esecuzione.

L’intervento si esegue in anestesia topica, cioè utilizzando solamente le gocce di anestetico da applicare qualche minuto prima.

Durante l’intervento di chirurgia refrattiva il paziente non ha alcuna sensazione di dolore o di abbagliamento; viene invitato, rimanendo rilassato, a fissare una piccola mira luminosa, mentre il chirurgo ha il completo controllo del Laser ad Eccimeri: controlla costantemente la centratura del laser sull’occhio, potendo bloccare il trattamento in qualsiasi momento, ricentrare e ripartire. Esiste inoltre un complesso sistema di controllo automatizzato di eventuali movimenti dell’occhio: tale sistema, EYE TRACKER, permette di seguire i più piccoli movimenti dell’occhio che si sta trattando, modificando di conseguenza l’orientamento del fascio laser. In tal modo il trattamento sarà sempre centrato sulla cornea e si può lavorare in tutta serenità per il paziente e per il chirurgo.

Durante il trattamento si avverte solamente un rumore intermittente che corrisponde agli impulsi laser ad altissima velocità.

A fine intervento, l’occhio viene medicato con colliri e viene applicata una lente a contatto, che sostituisce la benda oculare e permette al paziente di camminare agevolmente, anche perché vengono quasi sempre operati i due occhi nella stessa seduta chirurgica.

Le tecniche attualmente utilizzate sono:PRK: asportazione meccanica dell’epitelio corneale

LASEK: asportazione alcolica dell’epitelio corneale

Trans-PRK: la tecnologia di ultima generazione , oggi a nostra disposizione, fa sì che l’asportazione dell’epitelio corneale venga eseguita direttamente dal laser, con estrema precisione e regolarità

La tecnologia di ultima generazione di cui sopra, grazie al sistema SmartPuls, permette di eseguire, nella fase finale del trattamento, una “perfetta levigatura” della superficie corneale, che garantisce un recupero della vista più rapido e qualitativamemnte migliore.

FEMTO-LASIK: sollevamento di un lembo corneale di circa 80 micron con laser a femtosecondi

LASIK: sollevamento di un lembo corneale di circa 160 micron con microcheratomo.

Immediatamente dopo avviene il rimodellamento della curvatura corneale (trattamento con laser ad eccimeri), che viene eseguito sul letto di stroma corneale così ottenuto.

Dopo il trattamento laser un live dolore accompagna quasi sempre le primissime fasi postoperatorie, specie con PRK: la sua intensità è variabile da paziente a paziente, dura circa 24-72 ore, il tempo necessario alla riepitelizzazione corneale, ed è dominabile con analgesici locali e per via generale. Lacrimazione e fotofobia sono i disagio più frequenti nell’immediato postoperatorio.

Il miglioramento del visus è progressivo nelle prime settimane postoperatorie, ma tende a migliorare fino a sei mesi dopo il trattamento.

Tra le complicanze della chirurgia refrattiva dobbiamo sottolineare:

· Ipercorrezione;

· Haze. Cicatrizzazione patologica con opacità della cornea;

· Regressione. Parziale ricomparsa del difetto refrattivo originario. E’ dovuto al “tentativo” della cornea di riprendere la sua forma originaria. Tale eventualità oggi è quasi da escludere grazie alla capacità degli strumenti attuali di ottenere superfici corneali estremamente regolari. In ogni caso è possibile ritrattare tali residui refrattivi.

La chirurgia refrattiva trova applicazioni vantaggiose, oltre che per soddisfare il legittimo desiderio estetico di eliminare la correzione ottica tradizionale (occhiale o lenti a contatto), anche quando esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono l’utilizzazione al meglio della capacità visiva. In questi casi la chirurgia refrattiva svolge al meglio un vero e proprio scopo

funzionale. Le difficoltà visive sono infatti più evidenti nei difetti di vista elevati, che obbligano il

paziente all’utilizzo di correzione ottica, oppure nelle elevate differenze di refrazione tra i due occhi, specie nei casi in cui sia impossibile utilizzare le lenti corneali.

E’ infine indispensabile sottolineare al paziente che il trattamento di chirurgia refrattiva si prefigge l’obiettivo di ridurre il difetto di vista, cercando di raggiungere lo “zero”(emmetropia = assenza di difetto refrattivo). E’ peraltro possibile che fattori esterni al trattamento ed alla mano del chirurgo possano influenzare il risultato che potrebbe non corrispondere a quello concordato. In altre parole sono possibili difetti refrattivi residui, che non devono essere considerati insuccessi: la persistenza di una lieve ametropia (difetto di vista) residua, che necessiti l’utilizzo di una leggera correzione ottica non deve essere considerata come insuccesso.

Ecco le domande che il chirurgo oculista desidererebbe ricevere dal paziente candidato alla chirurgia refrattiva.

· Vedrò sicuramente 10/10 dopo l’intervento?

· Il laser può correggere tutti i difetti di vista?

· Quanto tempo si rimane in sala operatoria? E’ doloroso?

· Potrò partecipare, dopo l’intervento, a qualsiasi concorso pubblico?

· Se residuerà un difetto refrattivo dopo l’intervento, potrò usare le lenti a contatto o potrò rioperarmi?