Introduzione- programma

- LETTERATURA non unanime sull’argomento

- Linee di indirizzo al trattamento laser

- Linee di orientamento al buon senso ed alla buona pratica = QUALITA’ DELL’ATTO MEDICO

- Aspetti medico-legali

IN CONTRADDIZIONE A TUTTO QUELLO CHE E’ STATO DETTO FINO AD ORA …….….

“ Every retinal tear has its retinal detachment and every detachmant has its tear” Gonin, 1930

Gonin, 1930

“ I feel myself on board of a sinking ship- sinking because it has a leak. I can seal the leak and save the ship. With this work I am fully occupied today. But after me others will go on to show how the leak can be prevented”

DEDUZIONI• RISCHIAMO DI ESSERE IMBRIGLIATI IN UN

GINEPRAIO DI «REGOLE RIGIDE» CHE LETTERALMENTE IMMOBILIZZANO IL PROFESSIONISTA CHE RILEVA UN FORO RETINICO CON OPERCOLO E LO VORREBBE TRATTARE, MA ….

OPPURE

• CI VORREBBERO DELLE REGOLE PER NON SOTTOPORRE IL PAZIENTE A TRATTAMENTI LASER SUPERFLUO O POTENZIALMENTE RISCHIOSO …….…

Prophylaxis for retinal detachment: evidence or eminence based?

Kreis AJ et al. Retina. 2007 Apr-May;27(4):468-72

QUESTIONARIO A UN GRUPPO DI SPECIALISTI RETINICI SULLE MODALITA’ DI COMPORTAMENTO IN PRESENZA DI LESIONI RETINICHE REGMATOGENE ASINTOMATICHE:

3 OPZIONI

1) trattare le lesioni profilatticamente

2) Follow-up

3) altre opzioni

RISULTATI: ESISTE UNA TENDENZA GENERALE A TRATTARE PROFILATTICAMENTE LE LESIONI RETINICHE REGMATOGENE NONOSTANTE L’ASSENZA DI “EVIDENCE BASED MEDICINE”

Studio retrospettivo sull’analisi di 760 pazienti ricoverati tra 1 Gennaio1992 and 31 Dicembre 1996 per DR in un occhio

Avitabile e coll., 2004

Chirurgia della cataratta: fattore di rischio per il distacco di retina

Incidenza di DR in occhi fachici: 0.01%

Incidenza di DR in occhi pseudofachici: 0.25% - 3.6% secondo il tipo di chirurgia

CAUSA: modificazioni vitreali indotte dall’intervento di cataratta ( liquefazione del vitreo, DPV)

VS

Intracapsulare > extracapsulare > Facoemulsificazione

Mc Donnel et al. Ophthalmology 1986

Questionario condotto a 138 specialisti in vitreo-retina sull’eventuale trattamento di lesioni vitreo-retiniche prima dell’intervento di cataratta

4% trattava deg. a lattice senza fori*

17% trattava deg. a lattice con fori*

51% trattava deg. a lattice in miopi >8D

83% trattava deg. a lattice se occhio adelfo di pz operato di DR

Freeman H.M. Communication 1998

*è accertato che l’evoluzione della degenerazione a lattice non è influenzata dalla presenza di fori nel suo contesto

Byer NE. In Guyer DR, Iannuzzi, Chang S. et al 1999

Fattori di rischio che aumentano l’incidenza di eventi retinici dopo l’intervento di cataratta

AFACHIA (PVD, incarceramento del vitreo nel segmento anteriore, alterazioni della ialoide anteriore)

CAPSULOTOMIA YAG: 75% dei DR avviene entro

sei mesi dalla capsulotomia

COMPLICANZE INTRAOPERATORIE: rottura della cp, vitrectomia anteriore, perdita di vitreo

Incidenza DR dopo complicanze intraoperatorie 14% vs 3.1%

Wilkinson et al. Ophthalmology 1978

Javitt et al. Ophthalmology 1992

Mc Donnel et al. Ophthalmology 1986

MIOPIA 25mm:

Kraff et Sanders. J Cataract Refract Surgery 1990

STATO DI OCCHIO ADELFO:

DR in occhi adelfo fachico 1.2% vs 17% se pseudofachico

Folk and Burton . Retina 1983

1.1% vs 3.6%miopia + rottura capsulare posteriore 6.2%

Incidenza di nuove rotture e/o DR dopo l’intervento di cataratta in occhi già sottoposti a trattamento per DR e/o rotture retiniche

ERA INTRACAPSULARE: 4.1% - 3.6%Acherman et al. Arch Ophthalmol 1970

ERA EXTRACAPSULARE: 0.8% - 0.9%Davison et al. J Cataract Refractve Surg 1988

ERA FACOEMULSIFICAZIONE (CP intatta):

incidenza = agli occhi fachici

Kerrison et al. Ophthalmology 1996

ANALISI DELLA CHIRURGIA DELLA CATARATTA COME FATTORE DI RISCHIO

• 331 occhi operati di cataratta 17 occhi (5.1%) svilupparono nuove rotture con una media di 17 mesi dopo l’iniziale trattamento

• Dei 649 Occhi che rimasero fachici 15 occhi (2.3%) svilupparono nuove rotture con una media di 30.5 mesi dopo

GLI OCCHI SOTTOPOSTI A CATARATTA HANNO UNA MAGGIORE INCIDENZA DI NUOVI EVENTI RETINICI E L’INTERVALLO DI INSORGENZA E’ PIU’ BREVE

DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA p value 0.03

M. Gilbert Grand. Trans Am Ophthalmol Soc 2003;101:329-364

ANALISI DEI POTENZIALI FATTORI DI RISCHIO

Non ci sono differenze statisticamente significative per i seguenti fattori di rischio

tra gli occhi che hanno sviluppato nuovi eventi dopo l’intervento di cataratta

• ETA’

• EQUIVALENTE SFERICO

• LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE

• EMORRAGIA VITREALE al tempo dell’iniziale trattamento per rotture retiniche o DR

• TIPO DI ROTTURA RETINICA

• NUMERO DELLE ROTTURE

STATO DI OCCHIO ADELFOSTATO DI OCCHIO ADELFO

La presenza di rottura retinica nell’occhio adelfo di un paziente operato di DR rappresenta un

fattore di rischio statisticamente significativo per l’insorgenza di nuove rotture o DR dopo

l’intervento di cataratta

RISCHIO DI EVOLUZIONE DI LESIONI RETINICHE

REGMATOGENE in DR

• DOPO TRAUMI 10 %• DOPO INTERVENTO DI CATARATTA 20%• DOPO DPV 15 % (Tielsh e coll., 1995)

SE CON LA ROTTURA RETINICA COESISTE EMOVTREO IL RISCHIO DI POTENZIALE DR SUPERA IL 60 %

(Von Overdem e coll., 2001)

UNA VARIABILE CRUCIALE : IL PAZIENTE (COMPLIANCE)

• LIVELLO DI ISTRUZIONE • CAPACITA’ DI INTENDIMENTO E

COMPRENSIONE DEL PROBLEMA• FIDELIZZAZIONE A CONTROLLI RIPETUTI

E VICINI• EDUCAZIONE A RICONOSCERE SINTOMI

RETINICI DI PERICOLO (FOSFENI , AUMENTO IMPROVVISO MIODESOPSIE, ETC..)

• SEDE DI RESIDENZA• ETC.

GOOD PRACTICE E FOTOCOAGULAZIONE LASER

- UNA FC LASER BEN ESEGUITA CON ENERGIA ADEGUATA DIFFICILMENTE PROVOCA CONSEGUENZE IATROGENE E DONA SICUREZZA CON UNO SBARRAMENTO FISICO DELL’AREA TRATTATA, CHE E’ GIA’ A RISCHIO DI POTENZIALE DR

- IL TRATTAMENTO PROFILATTICO DELLE ROTTURE RETINICHE PUO’ SOLO ESSERE GIUSTIFICATO SE IL RISCHIO DI COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO E’ PIU’ BASSO DEL RISCHIO DI SVILUPPO DI DR

(Kazahaya, 1995)

«GOOD PRACTICE» ED FC LASER BEN ESEGUITA

= RIDUZIONE DEL RISCHIO DI DR FUTURO +QUALITA’ ED EFFICACIA DELL’AZIONE PREVENTIVA !!!

POTENZIALI CONTRADDIZIONI O «NODI AL PETTINE» DELLE OSSERVAZIONI PRECEDENTI

• OLTRE IL 50 % DELLE ROTTURE RETINICHE DOPO DPV SONO SU RETINA SANA O SUI BORDI DEL TRATTAMENTO LASER (Devinder, 2006)

• LA FC LASER PUO’ AVERE DELLE COMPLICAZIONI, ANCHE SE NON FREQUENTI, SOPRATTUTTO DA SOVRADOSAGGIO:

- fori retinici per effetto diretto

- incremento delle dimensioni delle rotture retiniche

= trazione bordi da riscaldamento vitreale

ALTRE COMPLICANZE DELLA FC LASER

- formazione nuovi fori adiacenti

= riscaldamento trazioni vitreali (Yoon e coll., 1988)

- Emorragie retiniche

- dispersione cellule EP in CV (PVR)

per trattamento dei bordi (Brancato, 1994)

- aumento essudazione e aumento dimensioni della cavità della schisi retinica (Byer, 1989)

- alterazione transitoria della sensibilità

corneale e della motilità pupillare (Menchini, 1988)

Condizioni aggiuntive che potrebbero far «virare» lesioni regmatogene da non trattare in condizioni normali verso una profilassi laser potenzialmente vantaggiosa:-Cambiamenti dell’assetto vitreale (DPV con sintomi +++, trazioni v-r con fori, etc.)-Traumi di vario tipo (diretti ed indiretti)-Chirurgia refrattiva (LASIK) e intra-bulbare in

genere e IVT (???)-Miopia elevata -Attività sportiva (sforzi, contatto fisico, etc.)-DR occhio controlaterale ++++

FATTORI «AGGRAVANTI» IL RISCHIO DI POTENZIALE DR

Condizioni aggiuntive che potrebbero far «virare» lesioni regmatogene da non trattare in condizioni normali verso una profilassi laser potenzialmente

vantaggiosa:

- Localizzazione della lesione da trattare (superiore….e quelle inferiori ???)

- Osservazione e monitoraggio periodico delle lesioni (mappe, schemi, fotografie, etc.)

- Fotocoagulazione laser «off label». ma…..

- Aspetti medico-legali (danno iatrogeno….)

- Selezione dei casi da trattare «off label»…

Tuo fratello ??? = opinione dei Colleghi….

CONCLUSIONI• APPARE CHIARO COME OGGI NON ESISTE UNIFORMITA’ DI

VEDUTE TRA I PROFESSIONISTI , CIRCA LA CONDOTTA PRATICA DA SEGUIRE PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI RETINICHE REGMATOGENE

• L’ATTENTA VALUTAZIONE DEL SINGOLO CASO CLINICO DEVE QUINDI GUIDARE L’OFTALMOLOGO NELLA SCELTA PIU’ ADEGUATA, TENENDO CONTO DEI FATTORI DI RISCHIO «AGGRAVANTI» CHE FANNO PROPENDERE PER LA PROFILASSI LASER

• NON ESISTONO STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CHE DIMOSTRANO LA PERICOLOSITA’ DELLA PROFILASSI LASER ESEGUITA CORRETTAMENTE !!

Auspicabili Linee Guida S.O.I. =Tutela medico – legale !!!

Discussione con i colleghi

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CONCLUSIONI