Introduzione all’ecografia nel trauma

Jason A. Tracy M.D.

Direttore ecografiaBeth Israel Deaconess Medical Center

Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency

L’ecografia nel traumaL’ecografia nel trauma

L’ecografia è una delle “procedure e abilità L’ecografia è una delle “procedure e abilità necessarie all’interno del PS”necessarie all’interno del PS”

È una parte obbligatoria del tirocinio al PSÈ una parte obbligatoria del tirocinio al PS

Viene usata nella maggior parte dei centri Viene usata nella maggior parte dei centri traumatologicitraumatologici

Presentazione del casoPresentazione del caso

Anamnesi in fase preospedaliera: Anamnesi in fase preospedaliera: Uomo sulla quarantina trovato a terra, Uomo sulla quarantina trovato a terra,

inerteinerte

Immobilizzati collo e schiena, il Immobilizzati collo e schiena, il paziente diventa combattivopaziente diventa combattivo

All’arrivo al PS il paziente è inerteAll’arrivo al PS il paziente è inerte

Segni vitali: FC 120, PA 60/pSegni vitali: FC 120, PA 60/p

Presentazione del casoPresentazione del caso

Mentre viene spostato dalla Mentre viene spostato dalla barella, il paziente diventa barella, il paziente diventa apnoico e non ha polsoapnoico e non ha polsoIl paziente viene intubato, si Il paziente viene intubato, si inizia la RCP, viene posizionata inizia la RCP, viene posizionata una via centrale, vengono date una via centrale, vengono date epinefrina ed atropinaepinefrina ed atropinaViene eseguito l’esame FAST Viene eseguito l’esame FAST (valutazione sonografica (valutazione sonografica focalizzata per i traumi)focalizzata per i traumi)

Proiezione sottocostaleProiezione sottocostale

La tasca diLa tasca di Morison Morison

L’ecografia nel traumaL’ecografia nel traumaObiettiviObiettivi

Determinare il bisogno di Determinare il bisogno di ulteriori studi diagnostici e ulteriori studi diagnostici e di una laparotomiadi una laparotomiaDiminuire il tempo di Diminuire il tempo di attesa per la laparotomiaattesa per la laparotomiaC’è un emoperitoneo?C’è un emoperitoneo?EmotoraceEmotoraceTamponamento Tamponamento pericardicopericardicoPneumotoracePneumotorace

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleVantaggiVantaggi

Rapida (30 secondi - 5 minuti)Rapida (30 secondi - 5 minuti)Serie di esami per determinare l’emorragia in attoSerie di esami per determinare l’emorragia in attoStrumenti del triage: laparotomia, DPL, TACStrumenti del triage: laparotomia, DPL, TACRapido screening iniziale, può essere ripetuto con Rapido screening iniziale, può essere ripetuto con facilitàfacilitàEsame semplice da effettuareEsame semplice da effettuareSolo una piccola percentuale di questi esami Solo una piccola percentuale di questi esami èindeterminataèindeterminata(1-6,7%; Boulanger, 1998)(1-6,7%; Boulanger, 1998)

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleSvantaggiSvantaggi

Non definisce la lesioneNon definisce la lesione

Non mette in evidenza lesioni agli organi solidi, al Non mette in evidenza lesioni agli organi solidi, al retroperitoneo, al diaframma, o ai visceri caviretroperitoneo, al diaframma, o ai visceri cavi

Non è utile per identificare l’origine del Non è utile per identificare l’origine del sanguinamento o per classificare lesioni specifichesanguinamento o per classificare lesioni specifiche

È insensibile a piccole quantità di sangue È insensibile a piccole quantità di sangue < 250 cc< 250 cc

L’ecografia nel traumaL’ecografia nel traumaIndicazioniIndicazioni

Parte dell’analisi secondariaParte dell’analisi secondariaPaziente ipotesoPaziente ipotesoPaziente normotesoPaziente normoteso– Bisogna sapere con cosa abbiamo a che fareBisogna sapere con cosa abbiamo a che fare– Trattamento EP singoloTrattamento EP singoloNon sostituisce la TACNon sostituisce la TACTrauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteQualsiasi paziente sotto shockQualsiasi paziente sotto shock

Dove si accumula il liquido?Dove si accumula il liquido?

Valutazione sonografica focalizzata Valutazione sonografica focalizzata per i traumi (FAST)per i traumi (FAST)

Quadrante superiore dx / Quadrante superiore dx / Tasca di MorisonTasca di Morison

Quadrante superiore sx / Quadrante superiore sx / Spazio splenorenaleSpazio splenorenale

Bacino Bacino

Zona subxifoidea (pericardio)Zona subxifoidea (pericardio)

Sulci paracolici Sulci paracolici

Punti di vista del traumaPunti di vista del traumaTasca diTasca di Morison Morison

Quadrante superiore destroQuadrante superiore destro

Sonda nello spazio intercostale Sonda nello spazio intercostale inferiore destroinferiore destro

Linea da medioascellare ad Linea da medioascellare ad ascellare posterioreascellare posteriore

Punto di vista del rene destro e Punto di vista del rene destro e dello spazio retroperitoneale dello spazio retroperitoneale

Punto più comune per la Punto più comune per la visualizzazione dell’emoperitoneovisualizzazione dell’emoperitoneo

Tasca diTasca di Morison Morison

Anteriore

Posteriore

Superiore Inferiore

Tasca diTasca di Morison Morison

Normale Fine striscia di sangue

Spazio splenorenaleSpazio splenorenale

Spazio splenorenaleSpazio splenorenale

Quadrante superiore sinistroQuadrante superiore sinistroSpazio tra la milza ed il rene Spazio tra la milza ed il rene sinistro – striscia ecolucente sinistro – striscia ecolucente (nera)(nera)Esaminare la milza per lesioni Esaminare la milza per lesioni parenchimali - foci ecogeni parenchimali - foci ecogeni lineari (bianchi) lineari (bianchi) Può mettere in evidenza una Può mettere in evidenza una raccolta di liquido splenicoraccolta di liquido splenico

Anteriore

Posteriore

Superiore Inferiore

Spazio splenorenaleSpazio splenorenale

Prospettiva sovrapubicaProspettiva sovrapubica

Cul-de-sac del bacinoCul-de-sac del bacino

Tasca di Douglas (spazio retto-uterino) / spazio retto-Tasca di Douglas (spazio retto-uterino) / spazio retto-vescicolarevescicolareSonda posta in sito sovrapubico prima del posizionamento Sonda posta in sito sovrapubico prima del posizionamento del Foleydel FoleyLa vescica agisce come finestra acusticaLa vescica agisce come finestra acusticaVescica pienaVescica piena2-3 cm 2-3 cm sopra la sinfisi pubicasopra la sinfisi pubicaRaggio angolato caudaleRaggio angolato caudaleMigliorare la sensibilità riempiendo la vescica (250Migliorare la sensibilità riempiendo la vescica (250 cc SS) cc SS)Liquido ipoecoico dietro o su un lato della vescicaLiquido ipoecoico dietro o su un lato della vescica

Proiezione sovrapubicaProiezione sovrapubicaProiezione trasversaleProiezione trasversale

Vescica

Anteriore

Destra Sinistra

Posteriore

Vescica

Anteriore

Posteriore

Destra Sinistra

Prospettiva epigastricaProspettiva epigastrica

Prospettiva Subxifoidea

Anteriore

Posteriore

EpigastrioEpigastrio

PericardioPericardio

Sonda posizionata appena sotto il processo Sonda posizionata appena sotto il processo xifoideo e ruotata in senso antiorarioxifoideo e ruotata in senso antiorario

Lobo sinistro del fegato usato come finestra Lobo sinistro del fegato usato come finestra acusticaacustica

Lobo sinistro del fegato ed apice del cuoreLobo sinistro del fegato ed apice del cuore

Prospettiva più veloce / più affidabile per liquido Prospettiva più veloce / più affidabile per liquido pericardicopericardico

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominale

Sensibilità: 76% - 90% Sensibilità: 76% - 90%

Specificità: 95% - 100%Specificità: 95% - 100%

Liquido intraperitoneale Liquido intraperitoneale

Lesione intraperitoneale Lesione intraperitoneale

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleLimitazioniLimitazioni

Lesione degli organi solidiLesione degli organi solidi– Sensibilità 41% - 44%Sensibilità 41% - 44%

Lesione dei visceri caviLesione dei visceri cavi– Sensibilità: 57%Sensibilità: 57%

Lesione isolata dell’intestino e del mesentereLesione isolata dell’intestino e del mesentere– 44% sensibilità (per radiologi) basato sulla presenza 44% sensibilità (per radiologi) basato sulla presenza

di liquido liberodi liquido libero– TAC: sensibilità 64-96%TAC: sensibilità 64-96%

Fino al 34% dei pazienti con lesioni Fino al 34% dei pazienti con lesioni intraperitoneali non avranno un emoperitoneo intraperitoneali non avranno un emoperitoneo all’esame ecografico all’esame ecografico – Lesioni trascurate: milza, fegato, rene, Lesioni trascurate: milza, fegato, rene,

mesenterio, pancreasmesenterio, pancreas– 17% senza emoperitoneo hanno bisogno di 17% senza emoperitoneo hanno bisogno di

chirurgia / angiografiachirurgia / angiografia Un’ecografia negativa non esclude una lesione Un’ecografia negativa non esclude una lesione

chirurgicamente correggibile!chirurgicamente correggibile!

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleLimitazioniLimitazioni

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleSensibilità influenzata da:Sensibilità influenzata da:– Volume del sangueVolume del sangue– Posizione del paziente - 5 gradi di TrendelenburgPosizione del paziente - 5 gradi di Trendelenburg– Numero di punti di vistaNumero di punti di vista– Precedente chirurgia addominalePrecedente chirurgia addominale– Tempo passato dalla lesioneTempo passato dalla lesione– Velocità del sanguinamentoVelocità del sanguinamento– Livello di praticaLivello di pratica– AttrezzaturaAttrezzatura

Numero di punti di vistaNumero di punti di vista

Tasca di Morison:Tasca di Morison:– Sensibilità 51%Sensibilità 51%

Spazio splenorenale : Spazio splenorenale : – Sensibilità 58%Sensibilità 58%

Cul-de-sac del bacino: Cul-de-sac del bacino: – Sensibilità 68%Sensibilità 68%

Punti di vista multipli: Punti di vista multipli: – Sensibilità fino all’87%, specificità 100%Sensibilità fino all’87%, specificità 100%

Se c’è tempo, eseguire da diversi punti di vistaSe c’è tempo, eseguire da diversi punti di vista

Sensibilità / Volume del liquidoSensibilità / Volume del liquidoBranney, 1995Branney, 1995

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Sensibilità / Volume del liquidoSensibilità / Volume del liquido

Prospettiva pelvicaProspettiva pelvica

Studio con DPLStudio con DPL

Volume minimo medio del liquidoVolume minimo medio del liquido: 157 cc: 157 ccVon Kuenssberg, 2003Von Kuenssberg, 2003

Liquido intraperitonealeLiquido intraperitonealeDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Grasso perirenaleGrasso perirenaleAsciteAsciteUrina da rottura della colecistiUrina da rottura della colecistiBile da rottura della colecistiBile da rottura della colecistiIntestino pieno di liquido tra il fegato ed il reneIntestino pieno di liquido tra il fegato ed il reneFalsi negativiFalsi negativi– Aderenze da operazioni precedentiAderenze da operazioni precedenti– Poco sanguinamentoPoco sanguinamento

Grasso Perirenale – Falso PositivoGrasso Perirenale – Falso Positivo

L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominalePazienti instabiliPazienti instabili

Rozycki, 1998Rozycki, 1998– 30 pazienti da trauma ipotensivo contuso30 pazienti da trauma ipotensivo contuso– 100% sensibilità e specificità100% sensibilità e specificitàConsiderare altre cause del sanguinamento in Considerare altre cause del sanguinamento in caso negativocaso negativo Se l’ecografia è positiva, è indicata la laparotomiaSe l’ecografia è positiva, è indicata la laparotomiaSe l’ecografia è indeterminata, eseguire il DPLSe l’ecografia è indeterminata, eseguire il DPL

AlgoritmoAlgoritmo BAT BAT ((trauma addominale contusotrauma addominale contuso))

EmotoraceEmotorace

Individuazione dell’emotoraceIndividuazione dell’emotorace

– Rx torace supino: Rx torace supino: 175cc175cc

– Rx torace verticale: Rx torace verticale: 50-100cc50-100cc

– Ecografia: Ecografia: 20cc20cc

TecnicaTecnica

– Prospettiva quadranti superiori sx e dxProspettiva quadranti superiori sx e dx

– Posizione di Trendelenburg inversa o sedutoPosizione di Trendelenburg inversa o seduto

– Cercare zone nere sopra il diaframmaCercare zone nere sopra il diaframma

EmotoraceEmotorace

EmotoraceEmotoraceEsattezzaEsattezza

Ma, 1997 Ma, 1997 – Sensibilità 96%, specificità 100%, Sensibilità 96%, specificità 100%, – Esattezza 99,6Esattezza 99,6%%Sisley, 1998Sisley, 1998– Ecografia: sensibilità 97,5%, specificità 99,7%Ecografia: sensibilità 97,5%, specificità 99,7%– Rx torace: sensibilità 92,5%, specificità 99,7%Rx torace: sensibilità 92,5%, specificità 99,7%– Ecografia più veloce: 1,3 vs. 14,18 minutiEcografia più veloce: 1,3 vs. 14,18 minutiAbboud, 2003Abboud, 2003– Sensibilità 13%Sensibilità 13%

Trauma addominale penetranteTrauma addominale penetrante

Non ben studiatoNon ben studiato

PochiPochi

Sensibilità: 46-91%Sensibilità: 46-91%

Specificità: 97-100%Specificità: 97-100%

Non mostra lesioni Non mostra lesioni all’intestino e al diaframmaall’intestino e al diaframma

Utile se positivoUtile se positivo

Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteTamponamento pericardicoTamponamento pericardico

Le risposte cliniche sono spesso inattendibiliLe risposte cliniche sono spesso inattendibili

Individuazione di liquido pericardico Individuazione di liquido pericardico nell’ambiente clinico giusto indica una lesione nell’ambiente clinico giusto indica una lesione cardiacacardiaca

Diminuisce il tempo fino all’operazioneDiminuisce il tempo fino all’operazione

Subxifoideo

Parasternale

Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteRisultatiRisultati

Liquido pericardicoLiquido pericardico

Collasso diastolico delle camere cardiache di destraCollasso diastolico delle camere cardiache di destra

Sniff testSniff test

Falso positivo: corpi adiposi epicardiciFalso positivo: corpi adiposi epicardici

Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteTamponamento pericardicoTamponamento pericardico

Letteratura chirurgicaLetteratura chirurgica

– Sensibilità 97-100%; specificità 91-100%Sensibilità 97-100%; specificità 91-100%

Plummer, 1995Plummer, 1995– 1616 pazienti1616 pazienti– Sensibilità 98%, specificità 100%Sensibilità 98%, specificità 100%

Mandavia, 2001Mandavia, 2001

– Sensibilità 96%; specificità 98%Sensibilità 96%; specificità 98%

Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetrante

L’ecografia nel trauma L’ecografia nel trauma Pratica obbligatoriaPratica obbligatoria

Consigli dell’ACEP Consigli dell’ACEP ((American College of Emergency PhysiciansAmerican College of Emergency Physicians))

– Corso di 2 giorniCorso di 2 giorni– 6-8 ore di laboratorio6-8 ore di laboratorio– 25 esami con supervisore25 esami con supervisore

Per applicazioni specifichePer applicazioni specifiche– Corso di un giornoCorso di un giorno

L’ecografia nel traumaL’ecografia nel traumaPerle e trabocchettiPerle e trabocchetti

Punti di vista multipliPunti di vista multipli

Esami seriatiEsami seriati

Tasca di MorisonTasca di Morison– Collocazione della sondaCollocazione della sonda– Usare il fegato come finestra acusticaUsare il fegato come finestra acustica

Un’ecografia negativa non esclude Un’ecografia negativa non esclude lesioni intraperitonealilesioni intraperitoneali

RingraziamentiRingraziamenti

Carlo Rosen, MDCarlo Rosen, MD

Carrie Tibbles, MDCarrie Tibbles, MD