Introduzione alla Nefrite LupicaDott. Massimiliano Mancini

Cenni introduttivi

Il coinvolgimento renale è presente in circa il 50% di tutti i pazienti con LES e costituisce il primo sintomo in circa 15-20%

Alterazioni renali sono presenti nel 90% dei pazienti sottoposti ad autopsia

Sintomatologia renale correlata con la classe della malattia

Gli immunocomplessi possono essere circolanti e depositarsi in zone specifiche sulla base delle loro dimensioni, della loro carica e della loro affinità

Gli immunocomplessi possono formarsi in situ in risposta ad antigeni “seminati” dal torrente circolatorio e legarsi con immunoglobuline circolanti

Anticorpi circolanti possono anche cross reagire con antigeni normalmente espressi dalle strutture renali

Danno glomerulare da immunocomplessi

Immunocomplessi piccoli e stabili, con anticorpi ad elevata affinità si depositano di solito nel mesangio con scarsi cambiamenti reattivi (i.e. ipercellularità)

Immunocomplessi più grandi o più numerosi, con anticorpi ad elevata avidità tendono a depositarsi nella zona subendoteliale elicitando risposte proliferative

La presenza di immunocomplessi in sede subepiteliale può risultare dalla dissociazione di complessia bassa avidità/affinità che si riassemblano una volta passata la membrana basale glomerulare

Nefrite lupica di tipo mesangiale (Classe I e II) cenni di clinica

Lieve proteinuria o lieve ematuria o entrambe

Usualmente buona prognosi con alterazioni stabili nel tempo

In circa il 20% dei pazienti, progressione verso un’altra classe della malattia

Disponibilità di terapia di supporto adeguata ed immunosoppressionehanno migliorato la sopravvivenza di questa categoria di pazienti

Nefrite lupica mesangiale minima (classe I)

Istologia: Nessun cambiamento alla microscopia ottica, flocculo normocellulato

Immunofluorescenza: minimi depositi mesangiali (“Full House” IgG, IgA, IgM, C1q, C3)

Microscopia elettronica: piccoli depositi elettrondensi nel mesangio. No depositi a livello capillare

Nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II) cenni di clinica

Clinica simile alla classe I

Circa il 50% dei pazienti presenta ematuria o proteinuria che di solito non eccede 1 g/die,

Possibile lieve riduzione della clearance della creatinina

Nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II)

Istologia: Proliferazione mesangiale di vario grado, solitamente non tale da compromettere la pervietà dei lumi capillari, può essere da focale a diffusa e può esserci espansione della matrice mesangiale, depositi non identificabili in campo chiaro

Immunofluorescenza: Depositi granulari confinati al mesangio (Full House) (possibili piccole eccezioni in sede subendoteliale)

Microscopia elettronica: Depositi elettrondensi confinati al mesangio, inclusioni tubulo-reticolari

Nefrite lupica focale (Classe III) cenni di clinica

Quadro clinico variabile

50% dei pazienti presenta sedimento urinario

25-50% dei pazienti ha proteinuria anche accompagnata da sindrome nefrotica (1/3)

Insufficienza renale nel 10-25% dei pazienti

Ipertensione

Nefrite lupica diffusa (Classe IV) cenni di clinica

Quadro clinico severo

95% dei pazienti con sindrome nefrotica franca

75% dei pazienti presenta sedimento

Insufficienza renale fino al 50% (GFR) creatinina può essere normale

Ipertensione

Nefrite lupica di classe III e IV

Glomerulonefrite proliferativa endocapillare con presenza di granulociti neutrofili, depositi subendoteliali di immunocomplessi. Doppi contorni della membrana basale glomerulare

Quadro istologico comune, differente l’estensione quantitativa delle lesioni (<50% dei glomeruli nella focale, >50% nella diffusa)

Le lesioni possono essere segmentali (coinvolgono solo una parte del glomerulo e.g. FSGS) o globali

Possibili lesioni necrotizzanti o sclerosanti

Infiammazione periglomerulare, interstiziale ed atrofia tubulare

Nefrite lupica di classe III e IV: immunofluorescenza

Fluorescenza positività Full House (IgA, IgG, IgM, C1q, C3) a livello mesangiale e delle pareti capillari. Anche se lesioni proliferative focali, IF positiva in tutti i glomeruli esaminati

Nefrite lupica membranosa (Classe V)

Diffusi depositi subepiteliali che coinvolgono >50% delle anse in >50% dei glomeruli

L’incidenza nei pazienti con LES varia dall’8 al 27%

Prognosi abbastanza favorevole con sopravvivenza a 10 anni del 91%

Quadro dominante: proteinuria marcata e sindrome nefrosica

Nefrite lupica membranosa (Classe V)

Istologia: espansione mesangiale con presenza di ispessimento della membrana basa

Depositi argirofili in sede subepiteliale

I podociti reagiscono iniziando a riempire gli spazi tra i depositi —> formazione degli spykes —> deposizione di una nuova membrana

Immunofluorescenza: depositi Full House a livello mesangiale ed in sede subendoteliale

Microscopia elettronica: Depositi elettrondensi subepiteliali e diffusa scomparsa dei pedicelli dei podociti

Nefrite lupica avanzata sclerosante (classe VI)

Sclerosi globale maggiore del 90%

Rene End-Stage

Lesioni vascolari nel LES

Lesioni su base ipertensiva

Depositi vascolari di immunocomplessi senza alterazioni funzionali

Vasculopatia lupica —> necrosi fibrinoide dei vasi —> prognosi infausta

Microangiopatia trombotica con o senza LAC e anticorpi antifosfolipidi

Lesioni TubulointerstizialiDeposizione di immunocomplessi nelle cellule tubulari e

nella membrana basale tubulare—> ispessimento della TBM

Nefrite interstiziale

Atrofia tubulare

Fibrosi interstiziale

Grazie per l’attenzione!