L'assegnazione dei nuovi ORG eavvenuta modificando i codici segnalati dalla struttura, nel seguente modo: 1 - ORG 335 - 337 (89 cartelle): da codice intervento da 6069 (altra prostatectomia) a 6029 (altra resezione transuretrale della prostata)

2 - DRG 335 - 341 (4 cartelle) : da codice intervento da 6069 (altra prostatectomia) + 585 (uretrotomia endoscopica) a 6029 (altra resezione transuretrale della prostata)+ 585 (uretrotomia endoscopica)

3 - DRG 335 - 344 (75 cartelle): da codice intervento da 6069 (altra prostatectomia) a 6061 (asportazione di lesione prostatica) + 9985 (ipertermia per il trattamento di tumore) 4 - DRG 335 - 345 (2 cartelle) : da codice intervento da 6069 (altra prostatectomia) a 6061 (asportazione di lesione prostatica) + 9985 (ipertermia per il trattamento di tumore) con diagnosi principale di iperplasia prostatica benigna

Le SDO appartenenti ai grupoi di modifica 1. e2. (93 cartelle) sono state prodotte da ricoveri per interventi di "Turbo TURP'~ La sigla TURP sta a significare "Resezione trans-uretrale della prostata", procedura che viene eseguita in regime di degenza, con un ricovero mediamente di 3-4 giorni, in generale nei soggetti affetti da ipertrofia prostatica benigna.

La codifica di questa procedura non estata oggetto di specifiche indicazioni da parte degli organi regionali ma e prevista nel volume sulla classificazione delle malattie e delle procedure con il codice 6029 "Altra prostatectomia transuretrale" che conduce al ORG 337 "Prastatectomia transuretrale senza complicanze".

Con il termine "turbo" si indica una modalita di intervento che consente un'asportazione maggiore di tessuto prostatico, grazie al posizionamento di un catetere sovrapubico di ampie dimensioni (cannula di Amplatz -30 ch). Non esiste pero alcuna differenza in quanta a tecnica di ablazione, durata della degenza e effetti istologici sui tessuto prostatico rispetto alia TURP tradizionale. Come questa, non assicura I'asportazione totale della ghiandola prostatica (il tessuto rimanente si puo quantificare con ecografia tranrettale) e qUindi non trova applicazione il termine di "prostatectomia". Per questo motivo Ie codifiche segnalate nelle sdo relative a questi ricoveri sono state modificate come sopra indicato, rispetto alia codifica adottata dalla struttura, 6069 "altra prostatectomia". Frequentemente, inoltre, Ie annotazioni scritte in cartella riportano, come motivo del ricovero, la singola TURP. L'adozione della codifica errata, così come rilevato dall'esame delle cartelle cliniche, non trova in questa caso qiustificazione.

Le SDO appartenenti ai grupoi di modifica 3. e 4. (77 cartelle) sono state prodotte da rico veri per interventi di "HIFU". La sigla "HIFU" sta a significare "Ultrasuoni Focalizzati ad Alta intensita". Si tratta di una metodica che sfrutta la produzione di calore ottenuta mediante un fascia di ultrasuoni convergenti ad alta intensita per provocare la distruzione (necrosi coagulativa) del tessuto prostatico bersaglio. Viene utilizzata nei casi di tumore localizzato della prostata, nel paziente di eta avanzata e nei casi di recidiva locale dopo radioterapia. Frequentemente viene adottata dopo precedenti interventi di ablazione della prostata, in particolare dopo TURP. Si tratta comunque, a detta di diversi clinici, di una procedura ancora di tipo sperimentale e che non garantisce I'asportazione totale del tesuuto prostatico. Non trova applicazione il termine di "prostatectomia'~ codificato dalla struttura con il codice 6069 "altra prostatectomia". Tra I'altro, durante I'esame delle cartelle cliniche si sono reperite alcune "schede di controllo" redatte dal Nucleo Operativo di Controllo (NOC) della ASL Milano Citta ove veniva contestata proprio questa codifica di intervento suggerendo di adottare il codice 6061 "asportazione di lesione prostatica". Inoltre, dalla descrizione degli interventi e, prima ancora, dai fogli di consenso informato, si rileva come la procedura agisca su una parte delle ghiandola prostatica Non eSiste, aWinterno del testo di codifica di riferimento, una voce specifica per questa procedura. Tuttavia cia non significa che si possano adottare codifiche a piacere piuttosto che opportunistiche. Gia in passato gli organismi regionali avevano dovuto confrontarsi con un problema analogo sebbene relativo a neoplasie epatiche, allorche Ie strutture di ricovero codificavano gli interventi di termoablazione percutanea

con radiofrequenza (anche questa una metodica che sfrutta il calore a fini terapeutici) mediante codifiche che richiamavano interventi di asportazione di lesioni epatiche "a cielo aperto" quindi con accesso chirurgico diretto, e con la produzione di ORG inappropriati per quella casistica.

AI termine deWanno 2000 furono aggiornate Ie indicazioni per la codifica di quelle patologie. Tra queste, pur non esistendo un codice specifico per la termoablazione con radiofrequenza, si associa questa procedura al codice 9985 "Ipertermia per il trattamento di tumore". Questa codifica appare dunque appropriata per definire, nel nostro caso, I'approccio al tipo di intervento. Se utilizzata da sola, pera, produrebbe il ORG 347 "neoplasie maligne apparato riproduttivo maschile senza complicanze'~ che sarebbe un ORG di tipo "medico", cioe attribuito ad un ricovero dove l'intervento chirurgico non riveste peso particolare. Nella valutazione dei casi della clinica Santa Rita, invece, appare piLi appropriato aggiungere anche il codice di intervento 6061 "asportazione di lesione prostatica" perche ecia che si cerca effettivamente di fare con la procedura HIFU. L'adozione della codifica errata, cos} come rilevato dall'esame delle cartelle cliniche, non appare qiustificata. Pur mancando un codice specifico per la procedura HIFU, I'analogia di questa con altre procedure termoablative e la conoscenza, doverosa per chi e responsabile della codifica delle diagnosi / procedure, delle norme e delle indicazioni che periodicamente vengono emanate relativamente ai problemi di codifica, rende poco probabile un errore sporadico. Si tenqa poi conto che 10 stesso rilievo qUi sollevato era qia stato mosso da funzionari HOC della ASL Milano citta nel corso di un controllo sulle cartelle prodotte ed attribuite a questa DRG. In questa caso, la struttura aveva opposto contestazione. Dall'esame della relazione di consulenza riportata emerge qUindi che in ordine alia errata codifica rilevata, vi erano gia state in precedenza segnalazioni dei NOe; tale elemnento incide evidentemente sull'elemento soggettivo dei reati contestatio

RAPONI Giorgio e BASSANINO Eleonora -capi M) ed N) II dott. Raponi e capo equipe di otorinolaringoiatria; la dottoressa Bassanino e sua assistente, membro dell'equipe da lUi diretta. La dott.ssaBassainino risulta aver sottoscritto, da sola 0 congiuntamente al responsabile della sua equipe dott. Raponi, tutte Ie cartelle c1iniche di ricovero per "sindrome vertiginosa".

I pubblici Ministeri hanno dato incarico ai consulenti dott. Luca Merlino e dott.ssa Maddalena Minora di valutare Ie cartelle c1iniche relative a ricoveri nel reparto di riabilitazione, afferenti a diagnosi di sindromi vertiginose 1 valutando se vi Fosse stato una corretta codifica con neventuale diversa valorizzazione delle prestazioni. Nella lora convincente es esaustiva relazione, i consulenti del P.M. premettono "Per gli esercizi 2005 e 2006 sono state fatte delle elaborazioni ad hoc riguardanti tutti gli episodi di ricovero con la diagnosi principale riconducibile al gruppo di codifiche 386: "sindrome vertiginosa" che va dal codice 38600 al codice 3869. Di questi record sono stati estrapolati quelli relativi a prestazioni erogate in regime di day hospital e per entrambe Ie annualita sono state predisposte delle tabel/e (vedi di seguito) contenenti il codice dell'ospedalel la denominazione dell'ospedale, il numero di casi relativi a pratiche di day hospital, il valore complessivo del/e pratiche ed il numero complessivo di accessi effettuati presso Ie strutture in regime di day hospital. "

Sulla base delle tabelle elaborate, con specifico riferimento aile attivita erogate in riabilitazione per sindromi vestibolarijvertiginose, c1assificate secondo Ie loro diverse eziologie, la Casa di Cura Santa Rita, a Iivello regionale, risulta coprire if 98,9% delle attivita nel 2006 ed if 92,9% nel 2005. Si riportano gil specchietti esemplificativi di quanto teste riferito: " Anno 2005 riabilitazione in DH per diagnosi 386

Totale: CASI:205 VALORE:320.260 ACCESSI:2.141

Anno 2006, riabilitazione in DH per diagnosi 386

Totale CASI:129 VALORE:215.033 ACCESSI1.807

II dato, sia pure meramente statistico, non può che destare stupore. Si riportano di seguito le conclusioni dei consulenti del P.M.:

Analisi delle Cartelle Cliniche

Sono state analizzate 272 cartel/e cliniche di day hospital relative agli anni 2004 (7 cartel/e), 2005 (138 cartel/e) e 2006 (127 cartel/e) tutte con diagnosi principale riconducibile al gruppo di codifiche di radice 386 "sindromi vertiginose" e gestite nel reparto di riabilitazione con codice 56.

Considerazioni generali 1) In tutte Ie pratiche analizzate mancano gli orari di entrata e di uscita dei pazienti. Infatti ne il diario clinico ne la scheda di trattamento redatta a cura del terapista riabilitativo permettono di calcolare i tempi di permanenza in ospedale. Confermando I'assoluta peculiarita della struttura, sopra evidenziata, per quanta riguarda il ricorso a trattamenti riabilitativi erogati in day hospital, si rileva che l'impossibilità di valutare i tempi dei trattamenti rappresenta un limite oggettivo~ valutando Ie cartelle cliniche alIa definizione della appropriatezza del livello di erogazione utilizzato dalla struttura (day hospital Vs ambulatorio). A titolo di esempio si ricorda che per Ie attivita di riabilitazione specialistica erogate in regime di ricovero ordinario il requisito di accreditamento previsto per I'assistenza infermieristica e per Ie terapie fisiche prevede come minimo 160 minuti-die per ogni paziente.

Per il day hospital di tipo non chirurgico non eprevisto un minutaggio preciso~ ma e altresi vero che~ trattandosi di una forma di ricovero~ diumo~ ma pur sempre di ricovero~ puo essere fondato sia clinicamente che organizzativamente ritenere

per il day hospital un riferimento temporale minimo di permanenza in ospedale~ di assistenza e trattamento~ simile a quello previsto per il ricovero ordinario. A cia si aggiunga che la normativa nazionale e regionale (DGR VI/34766 del 20 febbraio 1998) in tema di day hospital prevede che, nel caso del day hospital, la struttura "fomisca prestazioni multiprofessionali e plurisQecialistiche che non Qossono essere eseguite a livello ambulatoriale in quanta richiedono sorveglianza od osservazione medica e/o infermieristica protratta nell'arco della giomata. II DH rappresenta quindi una altemativa alIa degenza ordinaria ed in nessun caso QUo configurarsi come sostituto dell'assistenza effettuabile in forma ambulatoriale". Questo criterio non puo essere verificato per nessuna delle cartelle visionate. Sempre la stessa delibera per quanta riguarda il DH riabilitativo prevede che "sia finalizzato alIa effettuazione di prestazioni complesse di recupero e di rieducazione funzionale a favore di pazienti affetti da deficit funzionali consolidati 0 in fase evolutiva. Gli interventi diagnostico -valutativi e terapeutico riabilitativi corrispondono a protocolli che devono esplicitare definizione degli obiettivi stesura del programma riabilitativo indicatori di risultato"

2) In molti casi (100 cartelle)~ vedi file allegato~ n.on e indicato sulla cartella c/inica il numero della stanza assegnata al paziente.

3) Manca sempre I'esame obiettivo del paziente. II documento~ ove presente~ che stabilisce la necessita di effettuare delle terapie fisiche in regime di day hospita/~ quello che da origine alIa impegnativa del medico di medicina generale~ spesso formula una diagnosi senza fomire sufficienti elementi in termini di livello di disabilita e di necessita di recupero funzionale ed e redatto quasi sempre da personale della Casa di Cura stessa.

4) Manca if progetto riabilitativo (vedi allegato 3 della DGR VII/19883/2004 "rappresenta l'insieme delle proposizioni elaborate dalla equipe riabilitativa per un determinato paziente~ che tiene conto in maniera globale dei bisogni~ delle preferenze del paziente~ delle sue menomazioni~ disabilita ed abilita residue e recuperabili; definisce quali siano gli esiti desiderati; definisce nelle linee generali i tempi previsti~ Ie azioni e Ie condizioni necessarie al raggiungimento dei risultati; costituisce il riferimento obbligato per ogni intervento svolto dall'equipe riabilitativa")

5) II programma riabilitativo (vedi allegato 3 della DGR VII/19883/2004 "II programma riabilitativo individuale definisce specificamente~ in attuazione del progetto riabilitativo individuale~ Ie aree di intervento specifiche~ gli obiettivi immediati e a breve termine~ i tempi e Ie modalita di erogazione degli interventi~ gli operatori coinvolti e la verifica degli interventi") individua la necessita di effettuare delle specifiche prestazioni ma mai stabilisce la numerosita delle stesse con la conseguenza di non avere mai nelle cartelle cliniche visionate una chiara definizione-stabilita ex ante~ delle necessita terapeutiche e delle correlate prospettive di recupero funzionale e di miglioramento.

6) Nel merito dei punti 4e5 si rileva che fin dal 2003 con la DGR VII/12692 del 10 aprile 2003 ad oggetto "Determinazioni in merito aIle modalita di controllo delle prestazioni sanitarie per I'anno 2003" si era stabilita la seguente regola di verifica: "Ricoveri di riabilitazione: presenza del programma riabilitativo individuale. Questa categoria e volta a verificare~ in base alia documentazione della cartella clinica~ I'effettiva presenza del programma riabilitativo individuale~ secondo quanto stabilito dal Provvedimento 7/5/1998 della Conferenza Permanente Per i Rapporti tra 10 Stato~ Ie Regioni e Ie Province Autonome di Trento e Bolzano "Linee guida del Ministro della Sanita per Ie attivita di riabilitazione/~ pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale~ serie generale 124~ del 30/5/1998. La non presenza di detto programma riabilitativo individuale comportera una decurtazione della valorizzazione pari al 10% di quanta attribuito in origine alIa pratica stessa". Successivamente con la citata DGR VII/19883/2004 "Riordino della rete riabilitativa" il progetto riabilitativo individuale (PRI) ed if programma riabilitativo individuale (pri) sono diventati dei requisiti obbligatori di accreditamento con decorrenza dalla data di approvazione del decreto di riclassificazione delle strutture (decreto nO 12376 del 5 agosto 2005).

7) Alia considerazione fatta al punta precedente si aggiunga che Ie prestazioni ambulatoriali afferenti alia branca "Medicina fisica e recupero funzionale" simili, in termini descrittivi, aile prestazioni che sono state erogate in regime di day hospital presso la Casa di Cura Santa Rita, hanno dei vincoli di erogazione sia in termini di durata minima del singolo accesso (quasi sempre 30 minuti -vedi allegato) sia di numero massimo di prestazioni erogabili per ciascun cicio di terapie (quasi sempre 10 occorrenze della stessa prestazione). Si evidenzia che questi riferimenti temporali e quantitativi rappresentano non solo un limite di natura amministrativa ma trovano un riscontro anche in termini di appropriatezza e di adeguatezza clinica. Nel caso della struttura oggetto di valutazione non sono riscontrabili, anche a causa della mancanza in cartella clinica di una descrizione puntuale del livello di risposta dei pazienti aile terapie e dei trend di miglioramento e di recupero funzionale, degli elementi che possano aiutare a comprendere la necessita di sottoporre i pazienti a cicli di terapie costituiti da una media di circa 14 accessi con picchi di 20/22.

8) Esame funzionale a//'ingresso ed a//'uscita: spesso manca, vedi allegato, e quando c'e rileva un livello di compromissione funzionale molto spesso inferiore al 25%. II confronto, quando possibife, tra la valutazione della funzionalita in ingresso ed in uscita spesso porta a riscontrare un differenziale, in termini di recupero funzionale, molto basso se non addirittura nullo.

9) Si e riscontrata incongruenza tra delle controindicazioni stabilite dal medico a determinate terapie e la conseguente erogazione delle terapie controindicate (vedi allegato).

10)Diario medico e diario del fisioteraoista: si evidenzia per entrambi i documenti una ripetitivita nella descrizione degli interventi elo delle valutazioni eseguite, con delle occasionali cancellature relative a determinati accessi che potrebbero suggerire una precompilazione della documentazione che potrebbe essere stata verificata ed eventualmente corretta alia chiusura del trattamento. In aggiunta a questa criticita si rileva, come gia scritto al punta 1, che mancano sempre i riferimenti temporali relativi all'accesso ed aile terapie erogate: quasi mai il diario medico registra i parametri vitali dei pazienti ed evidenzia particolari criticita cliniche e funzionali a supporto della scelta organizzativa di erogare Ie prestazioni in regime di ospedalizzazione diurna.

11)Incongruenze tra diario clinico, diario del fisioterapista e foglio della terapia farmacologica: in alcuni casi (34) mentre il paziente risulta assente, nel diario clinico, gli viene comunque praticato un trattamento fisioterapico 0 gli viene somministrato un farmaco oppure mentre nel diario clinico risulta presente e risulta aver effettuato terapie fisiatriche 0 farmacologiche, dal foglio di terapia farmacologica 0 dal diario del fisioterapista risulta assente 12)Tempo di attesa per la prestazione (vedi tabella allegata): in quasi tutti i casi, sulla base delle date segnalate in cartella, e stato possibile calcolare il tempo di attesa intercorso tra la data in cui uno degli specialisti ha stabilito la necessita di attivare un cicio di terapie in daY hospital e la data in cui il cicio ha avuto inizio. II tempo medio di attesa edi 85 giorni e risulta qUindi essere di gran lunga maggiore rispetto a quello massimo previsto di 60 giorni per Ie stesse prestazioni erogate in regime ambulatoriale e di quello osservato, sempre in regime ambulatoriale, di circa 30 giorni. Ci

si chiede come mai, in un sistema dove e possibile avere, con tempi di attesa decisamente inferiori, Ie stesse prestazioni un paziente con reali problemi a//'equilibrio, quindi con difficolta a gestire Ie attivita quotidiane, possa decidere di attendere per un periodo cosi lungo. Un terzo dei casi attende addirittura piu di 100 giorni. 13)Terapie farmacologiche somministrate: come si evince dal file excel allegato Ie terapie farmacologiche, quando somministrate, sono concentrate su pochi farmaci di cui non si ein grado di valutare il corretto utilizzo rispetto alia diagnosi indicata in cartella clinica. Potrebbe essere opportuna una valutazione nel merito della corretta indicazione delle terapie farmacologiche utilizzate effettuata da parte di un medico specialista in medicina fisica e riabilitativa che potremmo attivare nel giro di pochi giorni. Dal punta di vista organizzativo si rileva comunque che in molti casi Ie terapie sono somministrate per os e cio suggerisce un utilizzo potenzialmente extraospedaliero del farmaco.

14)69 delle 272 cartelle -circa 25% -(vedi tabella excel allegata) sono relative ad episodi di trattamento che riguardano rientri di pazienti che nei 2 anni 2005 e 2006 sono stati trattati presso la Casa di Cura con Ie medesime modalita.

Conclusioni Viste Ie premesse e Ie osservazioni prodotte non si riscontrano gli estremi per confermare iI regime di erogazione in day hospital in nessuna delle 272 cartelle visionate ed e difficile anche stabilire quante delle prestazioni indicate nelle cartelle cliniche possano essere remunerate in regime ambulatoriale. " A conferma di quanta accertato dai consulenti del P.M. , si riportano stralci di sit rese da alcuni pazienti: R.M., sentito dalla P.G. in data 11.3.08 cosl dichiara:

A.D.R.: Dall'anno 2000 soffro di ricorrenti episodi di vertigini e perdita dell'equi/ibrio, motive per il quale sempre nel medesimo anna sono state ricoverato presso l'ospedale di Monza e successivamente presso la Clinica Santa Rita. La diagnosi in entrambi i casi fu di neurite vestibolare. Sono stato seguito nel periodo dal 2001 al 2003, come medico curante per questa problema, dal Dr. Raponi in qualita di medico specia/ista in otorinolaringoiatria presso la Casa di Cura Santa Rita. Mi sono anche sottoposto ad un consulto a Londra senza ottenere beneficia per cui dall'anno 2004 ad oggi mi sono rivolto al Prof Alpini, all'epoca medico specialista presso la Casa di Cura innanzi menzionata, il quale mi ha consigliato periodici trattamenti di riabilitazione in regime di day-hospital che ho iniziato ad effettuare dall'anno 2004 sempre presso la citata struttura. In particolare nell'ultimo ricovero in day-hospital,risalente al mese di marzo/aprile 2006 sono stato sottoDosto a un trattamento riabilitativo consistente in una ora di mobilizzazione di varie parti del corpo ed in una ora di cyclette e step. Le sedute terapiche, della durata di un mese la prima volta e qUindici giorni la seconda, sono state effettuata con cadenza semestrale Durante Ie sedute terapiche sono state seguito da un fisiatra di nome Darwin. Evidenzio che durante Ie fasi della terapia in alcune occasioni ho notato la presenza del Prof. Alpini. Durante Ie terapie non sono mai state sottoposto ad esami strumentali ne mi e state mai somministrato alcun farmaco. Le sedute di fisioterapia sono sempre state effettuate presso la Casa di Cura Santa Rita in una palestra attrezzata.

A.D.R.:"" Preciso che sto ancora seguendo la terapia di cui sopra, grazie alia quale i sintomi vertiginosi sono notevolmente diminuiti.""

V.D. sentito dalla P.G. in data 11.3.08 ha reso Ie seguenti dichiarazioni: A.D.R.: """AII'incirca dall'anno 2004 soffro di ricorrenti episodi di vertigini e perdita de/l'equilibrio per i quali mi sono rivolto al mio medico curante, dr. C. , che mi ha rilasciato un'impegnativa per effettuare visite specialistiche idonee ad individuare Ie cause dei miei disturbi. Poiche altri pazienti del dottor C. avevano avuto i medesimi problemi di salute e Ii avevano risolti presso la Casa di Cura Santa Rita ho pensato di rivolgermi anch'io presso la suddetta struttura sanitaria ove nell'anno 2005 ho prenotato la visita specialistica che ho fatto sempre nello stesso anna can la dr.ssa Bassanino e il dr. Raponi. A seguito degli esami effettuati la Dr.ssa Bassanino mi ha diagnosticato una labirintopatia per la quale mi ha prescritto una terapia riabilitativa de/l'equilibrio che ho iniziato a fare sempre presso la Casa di Cura Santa Rita nell' anna 2006 .Le sedute terapiche, della durata di quindici giorni cad., sono state effettuata can cadenza semestrale.Le terapie, inizialmente effettuate da un ragazzo di nome Nicola e proseguite da un altro ragazzo di cui non ricordo il nome, consistevano in vari esercizi riabilitativi,della durata di circa un 'ora, effettuati nella palestra sita al quarto piano della casa di Cura Santa Rita presso il reparto di riabilitazione. Durante la terapia mi veniva sempre somministrato un farmaco per bocca di cui non so if nome. Evidenzio che durante le fasi della terapia in alcune occasioni ho notato la presenza della dr.ssa Bassanino e del dr. Raponi i quali controllavano I'andamento della riabilitazione e si informavano sui mio stato di salute dando indicazioni al fisioterapista sui prosieguo della terapia riabilitativa. Durante i giorni della terapia riabilitativa non sana mai stato sottoposto ad esami strumentali. "" A.D.R.:"" Preciso che sto ancora seguendo la terapia di cui sopra, grazie alia quale i sintomi vertiginosi sono notevolmente diminuiti. ""

A sua volta I. G., sentita dalla P.G. il 10.3.08, afferma: A.D.R.:""Premetto che da anni soffro di vertigini e perdita dell'equilibrio per cui ho prenotato una visita specialistica presso la Casa di cura Santa Rita che ho effettuato, credo nell'anno 2004, con il al Dr. RAPONI il quale mi ha consigliato di sottopormi ad un cicio di terapia riabilitativa dell'equilibrio da effettuare sempre presso la stessa struttura sanitaria.Nello specifico il Dr. RAPONI mi disse che mi avrebbe sottoposta ad una terapia che mi avrebbe aiutato nel migliorare la sintomatologia vertiginosa. A causa di sopravvenuto arresto cardiaco e conseguente impianto di pace-maker ho dovuto procrastinare Ie suddette terapie che ho eseguito a partire dal mese di novembre dell'anno 2005, in regime di day -hospital presso la Casa di cura Santa Rita. La terapia che ho effettuato durava circa un ora per seduta e consisteva in esercizi di mobilizzazione di vade parti del corpo. Ricordo che il fisioterapista era di sesso maschile e se non ricordo male si chiamava Darwin. Rammento che in alcune occasioni ho avuto modo di notare la presenza di una dottoressa che si informava sulle mie condizioni di salute e sull'andamento della terapia. "" A.D.R.:"" Le sedute di fisioterapia venivano effettuate presso la palestra presente presso il reparto di riabilitazione della Casa di Cura santa Rita e durante il cicio di cure non mi sono mai stati praticati esami strumentali. ,,,,

A.D.R.:"" A seguito delle sedute di fisioterapia effettuati i disturbi dell'equilibrio sono notevolmente diminuiti."" Infine, a completare il quadro si riportano Ie dichiarazioni di V.R. il 10.3.08 alia P.G.: ...ho effettuato tale cura riabilitativa, della durata di circa 15 giorni, nel mese di giugno del 2006. Le sedute riabilitative, effettuate da una

fisioterapista di cui non ricordo if nome, consistevano in una serie di esercizi di mobilizzazione del colla ed esercizi posturali per l'equilibrio, che ho effettuato presso il reparto di riabi/itazione della Casa di Cura. Le sedute duravano mediamente un'ora circa. Ricardo che talvolta durante Ie sedute veniva una dottoressa di cui non ricordo il nome che controllava I'andamento della riabilitazione e si informava sui mio stato di salute dando indicazioni alia fisioterapista sui prosieguo della terapia riabilitativa. Gli appuntamenti venivano concordati di volta in volta sulla scorta degli impegni di lavoro della sottoscritta, compatibilmente con gli orari di lavoro degli operatori della struttura sanitaria. Alcuni giorni non ho potuto effettuare Ie sedute riabilitative a causa di impegni di lavoro ma in alcuni casi anche per problemi fisici. Credo comunque di aver recuperato successivamente tutte Ie sedute perse. Ricordo che alcune volte non ho effettuato Ie sedute riabi/itative perche avvertivo gravi problemi di vertigini e di nausee. Due 0 tre giorni dopo I'inizio della terapia riabilitativa non ho effettuato il cicio terapeutico programmato a causa di forti giramenti di testa e nausea. In quell'occasione venne effettuata un'aplicazione di tens e mi praticarono una iniezione intramuscolare di toradol mischiato ad un altro medicinale di cui non ricordo il nome. Ritornata a casa ho avuto un netto peggioramento della sintomatologia che ritengo causata dai farmaci assunti presso la Casa di Cura. L'indomani a seguito del persistere della sintomatologia non ho potuto sottopormi alia terapia riabi/itativa e ricordo che mi e stata fatta una flebo a seguito della quale ho avvertito un netto miglioramento.

""" A.D.R.: """Durante la cura riabilitativa in regime di ricovero, non sono mai stata sottoposta ad esami strumentali. """

Con convincente espressiopn e il Pubblico Ministero ha sintetizzato cio che emege dalle risultanze probatorie affermando che " in Casa di Cura Santa Rita si ricoverava per eseguire un massaggio alia schiena 0 al colla della durata, al massimo, di un'ora senza alcuna ulteriore terapia!

Non stupisce che questa singolare modalita di erogazione di prestazioni sanitarie veda la Casa di Cura Santa Rita come unica protagonista nel panorama sanitario lombardo." II tutto inoltre non certo nell'interesse del paziente, dal momento che gli stessi consulenti hanno sottolineato come fossero pill lunghi i tempi di attesa per ricoveri in DH rispetto aile stesse prestazioni erogate in regime ambulatoriale.

BREGA MASSONE Paolo-PRESICCI Fabio -PANSERA Marco - capi O - P - Q

AI reparto di chirurgia toracica diretto dal Dott. Brega Massone ededicata la seconda parte della presente ordinanza, in cui si valuteranno tutti gli elementi probatori che hanno condotti i PP.MM ad elevare nei confronti dei Brega Massone e dei suoi assistenti Presicci e Pansera gravissimi reati contro la persona.

In questa sede occorre solo evidenziare come la perpetrazione delle truffe e falsi contestati nei capi O-P e Q trovi ampio fondamento nelle consulenze Baio-Iadanza e Squicciarini, nonche, per quanta specificamente attiene la valorizzazione delle cartelle nella consulenza conferita daoi PP.MM ai dott.ri Ostini e Quadraccia. E' inutile ripetere quanta gia sopra evidenziato circa la costante attivita falsificatoria del Brega Massone, autodefinitosi l'Arsenio Lupin della chirurgia (cfr. SMS del 30.9.07 indirizzato dal Brega Massone ad Enza La Corte), quale emerge da numerossissime intercettazioni, gia sopra riportate. Si cita per tutte la conversazione progr. 226 del 9.10.07, gia citata trattando della posizione di Sampietro : i DRG Ii troveranno pompati perche anche Ii tutto un primo periodo Ie mammelle venivano messe in un determinate modo che non si potevano mettere ma io l'avevo detto con la direzione sanitaria e lora erano d'accordo e adesso ovviamente fanno gli gnorri eccetera eccetera pero .

Occorre invece in questa sede sottolineare come, per quanta specifrcamente attiene il capo sub Q), la piena corresponsabilita anche degli assistenti Presicci e Pansera emerga con chiarezza dalla seguente conversazione telefonica (progr. 359 dell'1.11.07 tra Brega Massone e Presici) BREGA:pero cioe secondo me adesso analizzando bene la situazione adesso Drincipalmente la mia situazione pero come ti dicevo poi si rischia di essere coinvolti tutti per tutte Queste storie perche poi ovviamente if fatto dei drg if fatto delle cose non dico che cioe i drg Ii decidevo sempre principalmente io PRESICCI:si BREGA:pero poi era una prassi che Ii mettessimo tutti hai capito PRESICCI:certo certo BREGA:e nello stesso tempo noi abbiam sempre messo i codici che pensavamo fosse giusti PRESICCI:certo BREGA:idem if (atta che Ie scelte terapeutiche erano date in base a quella che era la nostra razionale pero qui secondo me if fatto del sequestra di questi computer non puo che esere state su qualcuno che ha parlato in quest'ottica comunque I'ipotesi guarda a questo punto secondo me e chiara qUindi cioe lui ha if 20 di Sett... if 20 di Luglio ha ricevuto questa cosa daccordo con qualcuno interne che avril anche accentuato con lettere perche Ie storie degli infermieri sono strane quindi qualcuno ha..ha come dire avvallato quello che lui ha detto no

BREGA MASSONE Paolo-PRESICCI Fabio -SCARPONI Renato -capo R Sin dall'inizio dell'indagine era balzato agli occhi degli inquirenti il dato statistico relativo al numero di decessi verificatisi nel reparto di riabilitazione della S. Rita (v. relazioni GdF 19.4.07 e 18.6.07, gia sopra riportate).

La particolarita appariva evidente: il reparto di riabilitazione dovrebbe essere iI luogo ove iI paziente, esaurita la fase acuta, migliora Ie proprie condizione, si "riabilita". Va premesso come il dott. 5carponi, quale primario del reparto di Riabilitazione, aveva il dovere di valutare Ie condizioni del malato, onde consentire I'accesso dei pazienti al suo reparto, su proposta dei medici che Ii avevano seguiti nella fase di acuzie. Si riportano sui punta Ie chiarissimi dichiarazioni rese da Piergligli Luca alia P.G. in data 28.3.2008

Domanda: Com'e organizzato e strutturato il reparto di riabilitazione della Casa di Cura S.Rita.?

Risposta: Attualmente la riabilitazione viene effettuata quasi esclusivamente in due reparti che sane il 4° Catalani e il 4° Jommelli. Questi sana due reparti distinti, con organici infermieristici separati. Negli anni 2005 e 2006 vi era, invece, un solo reparto dedicato esclusivamente alia riabilitazione, che era il 4° Jommelli. I pazienti in riabilitazione, all'epoca, venivano prevalentemente trattati nello stesso reparto di degenza dove avevano passato la fase di acuzie. Nel 2005 e 2006 come anche adesso e sempre state if dott. Scarponi. II responsabile de//'Unita funzionale di riabilitazione.

Domanda: Quali sana Ie funzioni del dr. Scarponi nel reparto di riabilitazione?

Risposta: Funzioni di coordinamento e controllo. Nell'ambito delle funzioni il dr. Scarponi autorizza I'accesso dei pazienti in reparto e coordina i fisiatri ed i fisioterapisti. Quando if dr. Scarponi non risufta essere indicato nelle cartelle cliniche come medico accettante, vale a dire nel caso in cui il dottore non eil medico che ha curato il paziente nella fase di acuzie, la SOO e la dimissione del paziente viene effettuata dallo stesso medico curante che ha trattato il paziente durante la fase acuta e che in cartella clinica viene indicato come medico accettante.

Domanda: Chi redige i programmi riabilitativi? Risposta: In qualita di responsabile del reparto di riabilitazione fanno riferimento al dr. Scarponi tutti i programmi riabilitativi che vengono redatti dai fisiatri e quindi redatti 0 dal dr. Scarponi stesso che e appunto anche fisiatra, 0 dagli altri fisiatri come fa dr.ssa Ilde Rositi, if dr. Lerario, la dr.ssa Brignole, il dr. Torelli e forse anche if prof. Masera.

Domanda: AI fine di ottenere I'accreditamento dalla ASL avete dovuto indicare un responsabife della riabilitazione?

Risposta: Si, if dr. Scarponi. Domanda: Come vengono corrisposti i compensi ai medici ortopedici per i ricoveri in riabilitazione. Risposta: Fino al 2006 tutti i medici ortopedici percepivano un compenso fisso di 10,33 euro al giorno per ogni paziente ricoverato in riabilitazione. Dal 2007 gli ortopedici hanno avuto un aumento della percentuale sull' acuzie e non hanno piu ricevuto compensi a giornata sulla riabilitazione se non su quelle eccedenti Ie 14 giornate medie. I medici diversi dagli ortopedici che per Ie prestazioni in acuzie ricevono compensi in percentuale al ORG, ricevevano e ricevono tutt'ora dei compensi per la riabilitazione sia in percentuale al ricavo che in taluni casi anche in misura fissa a giomata per euro 10,300. Domanda: Pua un medico inviare un paziente in riabilitazione senza il consenso del primario della riabilitazione dr. Scarponi?

Risposta: No. Un medico dell'equipe di riabilitazione deve redigere il programma riabilitativo e di conseguenza il dr. Scarponi deve esseme a conoscenza. Domanda: Lei eal corrente del fatto che talvolta pazienti prima ricoverati in un reparto di acuzie vengano trasferiti in un reparto di riabilitazione e poi nuovamente vengano trasferiti in un reparto di acuti? Risposta: Sono a conoscenza che cia accade occasionalmente. II trasferimento di reparto dall'acuzie alia riabilitazione prevede I'adozione di trattamenti specifici riabilitativi. Nef 2005/2006 cia non comportava automaticamente il trasferimento materiale del paziente da un reparto a//'altro. Accadeva sovente infatti, che il paziente non cambiava posta Jette 0 comunque rimaneva ricoverato nello stesso reparto di acuzie, pur iniziando pera un trattamento riabifitativo. Domanda: II fisiatra deve ritenere che Ie condizioni fisiche del paziente siano tali da richiedere una trattamento riabilitativo?

Risposta: II fisiatra visita personalmente il paziente e ne attesta Ie condizioni fisiche la capacita di sottoporsi ad un programma riabilitativo prima di consentirne if trasferimento. Domanda: Vi siete mai accorti che nel vostro reparto di riabilitazione vi sia una percentuale di mortalita particolarmente elevata. Risposta: No. I pazienti che passano in riabi/itazione sono pero prevalentemente appartenenti ad una fascia di eta molto avanzata.

II numero allarmante dei decessi verificatisi nel reparto di riabilitazione induceva i Pubblici Ministeri procedenti a conferire alia dott.ssa EJisabetta Pini I'incarico di esaminare i ricoveri per interventi chirurgici in chirurgia generale, medicina e riabilitazione effettuati negIi anni 2005 e 2006 presso la Casa di Cura Santa Rita di Milano e relativi a pazienti deceduti nel corso della riabilitazione specialistica.

Le conclusioni raggiunte dalla dott.ssa Pini, di seguito riportate, non meritano ulteriore commento: 8.Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) e programma riabilitativo individuale (pri) Nelle cartelle cliniche esaminate il trasferimento da V.O. di Chirurgia Toracica a V.O. Riabilitazione Specialistica pare piu correIabile a//'ottimizzazione dei rimborsi economici secondo regole di finanziamento vigenti che non disposto verso la ricerca de//'ambito di cura piu adeguato al caso trattato. In particolare alcuni assistiti vengono trasferiti da//'V. O. chirurgica a guella di Riabilitazione specialistica in condizioni cliniche instabili elo ancora in corso di aporofondimento diagnostico: ad es. vedi C.C n. 06/8538 (paziente trasfusa, oligoanurica, disorientata); c.c. n. 06/11041 (paziente trasferita nel periodo post operatorio in insufficienza circolatoria). La valutazione fisiatrica al trasferimento (quasi sempre a firma Dr.ssa Rosati) egenerica (vedi Consulenze) ad es. per la c.c. 05/4492 sono consigliati preventivamente esercizi riabilitativi respiratori per recupero del diaframma e di assistenza alia tosse, (prescrizione correlabi/e al post-intervento dopo biopsie pleuriche con VATS) ma la paziente era stata invece mastectomizzata con svuotamento di linfonodi ascellari.

Si sottolinea anche quanta indicato precedentemente nel capitolo SDO :

1) il ricoverato pare non cambi nemmeno la camera di degenza: trasferimento meramente amministrativo ai fini di esazione economica di due SDO correlate al singolo caso trattato

2) per 10 stato clinico -instabile -10 stesso malato viene seguito in ambedue i ricoveri (in regime per acuti e in assistenza riabilitativa) dagli stessi operatori Chirurghi che compi/ano il Diario Clinico giornaliero.

Infine per quanta riguarda I'app/icazione dei contenuti Provvedimento 07.5.1998 della Conferenza Permanente per i rapporti tra 10 Stato, Ie Regioni e Ie province autonome di Trento e Bolzano: "Linee Guida del Ministero della Sanita per Ie attivita di Riabilitazione la DGR VII/198883 del 16.12.2004 nonche Ie Linee Guida proposte dalla SIMFER (Societa Italiana Medicina Fisica e Riabilitativa) in ambito di contenuti e stesura del Progetto Riabi/itativo Individuale e del programma riabilitativo individuale, tutte Ie cartelle cliniche riabilitative esaminate non rispondono ai contenuti sopra indicati.

Infatti come da norme regionali vigenti I'ammissione di ogni nuovo assistito in Struttura/V.O. Riabilitativa comporta la stesura di un P.R.I. (progetto riabilitativo individuale) e di un p.r.i (programma riabilitativo individuale).

• II P.R.I. deve definire gli ambiti di intervento sull'assistito secondo Ie disabilita recuperabili e Ie abilita residue, nel rispetto dei suoi bisogni e delle sue preferenze. Deve definire i tempi previsti, g/i esiti desiderati e Ie azioni da intraprendere per il loro raggiungimento.

• II p.r.i. deve esplicitare, a seguito della definizione del P.R.I. Ie aree di intervento, gli obiettivi, i tempi, Ie modalita di erogazione degli interventi e Ie relative verifiche.

• Gli indirizzi individuati dal 2005 dalla S.I.M.F.E.R. lombarda definiscono che:

1) il P.R.I. e il documento diagnostico,prognostico e terapeutico elaborato dal "Team Riabilitativo" ed e sottoscritto dal Medico Specialista che ne assume la responsabilita. Nella sua formulazione 10 Specialista deve identificare all'interno del P.R.I. a) un obiettivo coerente con Ie abilita residue e quelle recuperabili; b) Ie figure professionali che partecipano al progetto; c) la metodologia (ad es. scale funzionali validate) e i tempi entro cui verificare il raggiungimento degli obiettivi previsti; d) il P.R.I. deve essere declinato in un programma riabilitativo individuale (p.r.i).

• il p.r.i., parte integrante della cartella clinica, deve essere a) stilato da operatori appartenenti ad una delle professioni sanitarie della riabilitazione che partecipano al P.R.!. (es. fisioterapista, logopedista) ; b) descritto nelle procedure riabilitative sec. Cod. ICD9 •cm e compilato a cura del/degli operatori sanitari interessati al P.R.I. e coordinati dal Medico Responsabile c) compilato e verificato compiutamente da tutte Ie figure tecniche operanti suI caso.

In pratica in tutte Ie cartelle cliniche riabilitative esaminate per gli anni 2005 e 2006 non si e trovato riscontro di: tempi ed esiti desiderati, scale funzionali di riferimento per 10 stato di disabilita del malato, obiettivi, valutazione periodica degli stessi, figure professionali interessate. II diario riabilitativo non esplicita durata degli interventi e solo per peggioramento clinico del ricoverato, individua sommariamente la compliance dell'assistito al trattamento in corso. La convenienza economica di un tale "balletto" tra singoli reparti e riabilitazione trova riscontro nelle dichiarazioni di Piergigli Luca (vervbale di sit del 28.3.2008):

Domanda: Come vengono corrisposti i compensi ai medici ortopedici per i ricoveri in riabilitazione.

Risposta: Fino al 2006 tutti i medici ortopedici percepivano un compenso fisso di 10,33 euro al giorno per ogni paziente ricoverato in riabilitazione. Dal 2007 gli ortopedici hanno avuto un aumento della percentuale sull'acuzie e non hanno piu ricevuto compensi a giornata sulla riabilitazione se non su quelle eccedenti Ie 14 giornate medie. I medici diversi dagli ortopedici che per Ie prestazioni in acuzie ricevono compensi in percentuale al DRG, ricevevano e ricevono tutt'ora dei compensi per la riabilitazione sia in percentuale al ricavo che in taluni casi anche in misura fissa a giornata per euro 10,300.

Domanda: Puo un medico inviare un paziente in riabilitazione senza il consenso del primario della riabilitazione dr. Scarponi?

Risposta: No. Un medico dell'equipe di riabilitazione deve redigere if programma riabilitativo e di conseguenza il dr. Scarponi deve esserne a conoscenza. Domanda: Lei e al corrente del fatto che talvolta pazienti prima ricoverati in un reparto di acuzie vengano trasferiti in un reparto di riabilitazione e poi nuovamente vengano trasferiti in un reparto di acuti?

Risposta: Sono a conoscenza che cio accade occasionalmente. II trasferimento di reparto dall'acuzie alia riabilitazione prevede l'adozione di trattamenti specifici riabilitativi. Nel 2005/2006 cio non comportava automaticamente il trasferimento materiale del paziente da un reparto all'altro. Accadeva sovente infatti, che il paziente non cambiava posta letto 0 comunque rimaneva ricoverato nello stesso reparto di acuzie, pur iniziando pero un trattamento riabilitativo.

QUALIFICAZIONE GIURIDICA DEI FATTI Con riferimenti ai capi d imputazione da A) a R) la qualificazione giuridica dei fatti appare corretta. In particolare, per quanta attiene aile ipotesi di falsita in atto pubblico continuate va osservato che la cartella c1iniche e per costante giurisprudenza della Suprema Corte di cassazione da reputarsi atto pubblico (fa cartella clinica, della cui regolare compilazione e responsabile il primario, adempie alIa funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al lora verificarsi, uscendo al tempo stesso dalla disponibilita del suo autore ed acquistando carattere di definitivita, per cui tutte Ie successive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni integrano falsita in atto pubblico -cosi Cass. Sez. 5, Sentenza n. 13989 del 17j02j2004 )

Quanto al soggetto attivo, pur non vertendosi di struttura pubblica ospedaliera, tuttavia, sussistendo delega di funzioni pubblicistiche conferita al soggetto privato dal SSN in ragione della eonvenzione tra questa e la casa di cura, nella redazione e sottoscrizione della cartella clinica, i sanitari vanno qualifieati pubbliei ufficiali. Precisamente, deve essere qualifieato atto pubblico, in quanta esplicazione del potere certificativo e partecipe della natura pubblica dell'attivita sanitaria cui si riferisce, non solo la cartella tenuta da una struttura pubblica ospedaliera ma anche -in virtu di delega di pubbliche funzioni eonferita al soggetto privato dal SSN -quella tenuta da una casa di cura convenzionata con detto servizio (Cass SSUU n. 7958 del 1992). Tanto, a preseindere dalla natura privatistica del rapporto Iibero professionale per una casa di cura convenzionata prestato dal sanitario in ragione della parteeipazione aile pubbliehe funzioni che I'ASL svolge per il tramite della struttura privata mediante convenzione. II sanitario, dunque, agisce per la pubblica amministrazione concorrendo a manifestarne la volonta in materia di pubblica assistenza sanitaria nonche esercitando in sua vece poteri autoritativi. In ordine aile truffe contestate, la falsa rappresentazione delle patologie e delle conseguenti prestazioni sanitarie che sottendevano Ie riehieste di rimborso, attuata con I'indieazione di codici di DRG con valorizzazioni superiori a quelle eorrette, integrano senz'altro la condotta artificiosa consistente proprio nella manipolazione della realta mediante I'indicazione di codici di DRG con valorizzazioni superiori a quelle eorrette sia sotto iI profilo dell'appropriatezza che della congruenza. L'induzione in errore dell'ente pubblieo erogatore dei rimborsi non dovuti era evidente conseguenza dell'erroena rappresentazione della realta. Infine iI danno patrimoniale per la ASL citta doi Milano e per la regione Lombardia e il corrispondente profitto ingiusto per la Casa di Cura santa Rita rappresentavano Ie conseguenze ultime dell'azione criminosa.

<> REATI CONTRO LA PERSONA - CAPI DA 1 A 91 Venendo ora a trattare del reparto di chirurgia toracica (capi di imputazione da n. 1 a 91), vale la pena di rammentare che il Dr Brega Massone risultava legato alia Santa Rita da un rapporto contrattuale , da ultimo regolamentato da scrittura privata in data 18/6/07 ( cfr vedi contratto agli atti), in qualita di responsabile dell'unita operativa di ehirurgia toracica. Tale contratto prevedeva innanzittutto che 10 stesso Fosse libero di scegliere-con il gradimento della elinica-gli appartenenti alia sua equipe che vengono contestualmente indicati nel Dr Pansera e nel Dr Presicci. Circa i criteri di determinazione del compenso, occorre rilevare che per Ie attivita di ricovero in convenzione ( efr art. 4 del contratto) , il Dr Brega risulta avere una compartecipazione del 9% , percependo Euro 10,33 per ogni giornata di riabilitazione, ed infine il 10% sui ricavo per Ie giornate di degenza effettuate dai pazienti in regime di "passaggio di c1asse" 0" differenza alberghiera" relativamente ai degenti ricoverati dai medici componenti I'equipe. II contratto stabilisce poi che " il Dr Brega Massone e libero di determinare la ripartizione dei compensi spettanti alia equipe in base ad accordi interni con gli altri componenti". II Dr Brega Massone dunque percepiva emolumenti , per quanta riguarda Ie attivita in regime di SSN, in proporzione aile attivita svolte.

II reparto in oggetto non era stato colpito, nel luglio 2007, dal provvedimento di sequestro delle cartelle cliniche emesso dai PP.MM.; cia, si ricordera, aveva destato non poco stupore nei colleghi dello stesso Brega Massone, definito dalla Galasso, "i1 principe" delle frodi, 12l Gli organi inquirenti ricevevano in data 27.9.07 una comunicazione da parte della ASL, a firma del Direttore Generale dott. Antonio Mobilia con la quale si sottoponeva all'attenzione della Procura della Repubblica la relazione conclusiva della Commissione nominata dalla stessa ASL (i1 precedente 5.9.07) al finer di esaminare il percorso diagnostico e terapeutico di alcuni casi c1inici trattati dalla c1inica Santa Rita. La lettura della relazione conclusiva datata 25.9.07 (cui si rimanda integralmente -fald. 1 affogliazione 626 ess) apriva scenari veramente inquietanti.

Si riportano alcun stralci delle considerazioni conclusive: Dall'esame delle documentazioni si possono trarre alcune considerazioni di ordine generale comuni ai 7 casi segnalati: • costante carenza di indagini anamnestiche e clinico-radiologiche nella ricerca di precedenti tubercolari anche in considerazioni delle patologie affrontate e delle tipologia di paziente (eta ed etnia). Si evince dalla documentazione che la eZiologia specifica non emai stata ipotizzata e qUindi ricercata. Ad esempio nel caso dei noduli multipli polmonari (Sig.a B. C.) la paziente era stata trattata per forma specifica per mesi dalla tisiologia di Villa Marel/i nel 1990 (riscontro in seguito a profilassi contatti per un caso di TBC in famig/ia). AI termine del trattamento era presente una fibrosi nodulare post tubercolare del lobo polmonare superiore destro che permaneva immodificata nei successivi control/i in follow up (ultima rx il 17/01/1995).

• carenza di collegialita nella presa in carico del paziente. Si osserva un dinamismo, francamente quasi aqqressivo, nell'opzione chirurqica (anche in assenza di urqenza clinica, 0 al contrario in situazioni nelle quaH il quadro clinico -iperpiressia rende rischioso l'intervento, cia e accaduto in 4 casi su sette esaminati) senza la gradualita che la buona pratica medica consiglia nel processo diagnostico. Cia a maggior ragione in casi con patologia che pua essere suggestiva di processo tubercolare e quindi da affrontare con approcci menD invasivi. Ii caso della sig.ra B. C., e in questa sensa paradigmatico come esempio di modalita operativa non collegiale. Infatti il radiologo, vedi tac torace del 27/06/2007, si esprime in modo determinato nell'interpretazione di rei iquati fibrocalcifici specifici dei nodul i presenti.

• in tutti i casi, comunque, sana spesso trascurati gli esami pre/iminari che impone if percorso diagnostico di una patologia polmonare, ed in particolare tubercolare. Prima degli interventi, frequentemente non e stata effettuata e/o valutata una tubercolina e non estata indagata l'anamnesi tubercolare. Anche nell'eventuale ipotesi alternativa di processi di natura neoplastica, non emai stata eseguita (eccetto che in i caso) la PET e solo in pochi casi una Fibrobroncoscopla diagnostica ma si e optato per l'approccio chirurgico. Anche quando effettuati, adesempio nel caso della fibrobroncoscopia, si e proceduto senza attendere e valutare l'esito degli accertamenti richiesti, soprattutto per gli esami batteriologici e/o citoistologici.

• non si ha documentazione di una valutazione del rapporto costo-benefici dell'atto chirurqico, soprattutto nel/'interesse del paziente. Infatti al di la della procedura operatoria che pua essere di standardizzata esecuzione per un chirurgo esperto, ela valutazione delle complicanze e delle sequele, particolarmente presenti nelle patologie infettive, che deve essere attentamente soppesata prima di un eventuale opzione chirurgica. Si ribadisce, comunque, che e sempre doverosa I'osservanza della gradualita del percorso diagnostico secondo linee gUida ormai abbondantemente codificate. Nella patologia polmonare, in particolare, il confronto con radiogrammi precedenti e, in alcuni casi, l'osservazione per un tempo anche breve 0 I'utilizzo di terapie ex iuvantibus (quando cia e possibile senza compromettere future chance terapeutiche) consente spesso di chiarire la natura del processo di cui eaffetto il paziente. Oltre a quanta sopra esposto, il ritardo diagnostico di una patologia contagiosa, con emergenza fortuita dell'eziologia, pua portare aIle conseguenze note di salute pubblica. • ultima considerazione: poiche in tutti i casi esaminati, gia dall'esame macroscopico del campo operatorio e dall'esame istologico estemporaneo sui frammenti bioptici emerge il forte sospetto di processo granulomatoso gigantocellulare, appare difficile credere che non si potesse, nella maggior parte dei casi, ipotizzare una tubercolosi sulfa base di un più completo e integrato percorso diagnostico (anamnestico clinico e radiologico) senza ricorrere ad indagini invasive e traumatizzanti. Inoltre crea perplessita I'osservazione che nelle procedure chirurgiche, oltre che incongruamente intraprese, non ci sia Iimitati ad un primo esito bioptico suggestivo per processo TBC ma si sia esteso l'intervento a più prese bioptiche con effetti maggiormente lesivi. In base alfe considerazioni sopra esposte si ritiene debbano essere ulteriormente sottolineati i seguenti punti: • costante mancata raccolta di una corretta anamnesi e di una sua valutazione al fine di orientare la diagnosi;

• indicazione chirurgica posta prima di un ritorno dei risultati degli esami di laboratorio elo citologici eftettuati e quindi senza una loro valutazione

• ripetitivita delle biopsie (segmentectomia) anche dopo risposta positiva per TBC Ottenuto al I'esame estemporaneo.

Tutto cia valutato in risposta al mandato de/la Direzione Generale la Commissione in relazione al punta n. i ritiene:

• che per i casi clinici esaminati non siano stati correttamente applicati i protocolli naziona/i e internazionali di riferimento; In relazione al punta n. 2: • si ravvisa una marcata inappropriatezza diagnostica e terapeutica in 6 dei casi clinici esaminati, mentre per un

caso si evidenziano degli elementi di dubbio.

La gravità della situazione determinava la ASL a sospendere gli effetti del contratto di accreditamento della Santa Rita, relativamente all'unita operativa di chirurgia toracica ( dr anche comunicazioni ASL in data 11/10/07 e 16/1/08).

La Casa di Cura Santa Rita nominava un proprio consulente nella persona del prof. Legnani. Orbene i commenti del citato esperto (si noti bene, incaricato dalla stessa Santa Rita!), confermano pienamente la validita dell'operato della Commissione incaricata dalla ASL.

Progressivo n°: 86 Data: 02/1.0/2007 Ora: 20:04:24 Conversazione tra PIERGIGLI Luca e PRATI Gianluigi PRATI Gianluigi:

cO..con BREGA cioe non estato poi una...pero insomma io ieri sera parlavo conn.con LEGNANI di alcune indicazioni chirurqiche e qli son venute...I'ultimo capello in testa qli si e rizzato eh wausa) doe la VAS come metodka mi diceva e I'unka metodica che tu fai quando veramente non capisci un cazzo di niente di niente... hai capito??? PIERGIGLI Luca: hummm deve essere I'ultima scelta..PRATI Gianluigi: bravissimo questa cazzo 10 faceva per Ie frattura costali eh (pausa) ...bho non /0 so comunque ca... no ma io vorrei tirarmi fuori credimi perche non... siccome io non ho ne arte ne parte

Lo stesso Legnano parlando direttamente con il notaio Pipitone mostra tutta la sua incredulita e sconcerto per I'attivita di Brega Massone e del reparto di chirurgia toracica in generale:

Progressivo n°: 274 Data: 07/1.0/2007 Conversazione tra PIPITONE Franco e LEGNANI Delfino Luigi.

LEGNANI:Pronto?pronto?Buongiorno è il Professor Legnani che parla,dottor Pipitone PIPITONE:ah professore buondi mi dica tuttoLEGNANI:senta io ho finito adesso di rivedere tutta fa documentazione PIPITONE:si LEGNANI:e...eincredibile ecco forse emeqlio che d vediamo da lei a viva voce e fe spiego afcune case perche a parte due a tre casi che sana normali,quello delle vie urinarie, quello dell'otorino che sono state condotte in maniera corretta,in queste condotte nella chirurqia toracica c'a sempre un'anticipazione dell'intervento rispetto all'attesa risposta PIPITONE:si LEGNANI:non c'a alcuna anamnesi,quella critica che avevano mosso della mancanza dell'anamnesi delle cartelle a veramente disastrosa ecco,cioa proprio zero if che condiziona quindi deqli atteqqiamenti poi uno non puo fare un intervento.....per esempio uno a stato operato e aveva deqli esiti di forma tubercolare,ecco noi ne vediamo migliaia non operiamo nessuno capisce,e una cosa molto delicata ecco se vuole ci vediamo lunedi pomeriggio e io Ie illustro su questi casi qual'e la mia opinione ecco PIPITONE:perfetto, be ma penso...penso di avere(voci sovrapposte) LEGNANI:io...e una situazione molto difficife perche...io premesso non ho visto Ie radiografie eh,mi sana basato solo sui referti che sono allegati aile cartelle non ho visto dal vivo Ie radiografie percha ci vogliono.... centinaia di ore ecco per vedere tutto assieme capisce? PIPITONE:si si si LEGNANI:quindi mi sono basato solo sulla cartella clinica con i referti allegati pero alcuni casi sono proprio sconcertanti ecco come...(parola incomprensibife) PIPITONE:...di quelli(parola incomprensibile) LEGNANI:come? PIPITONE:interventi fatti con quel... LEGNANI:non giustificati PIPITONE:non giustificati LEGNANI:no,a terribife come cosa proprio ci sono cose...diciamo un versamento plerico che arriva prima 10 si studia,si fa la(parola incomprensibife)si aspetta il risultato,si riprova,insomma ci son degli step invece un malato che entra il venticinque adesso non mi ricordo ma due giomi dopo e gia in sala operatoria capisci uno fa la tubercolina ci vogliono settantadue ore per vedere se e positiva o negativa,lasci perdere if peso specifico dell'esame ma almeno aspetta quello ecco non....non scappa non e che i malati erano quod vitam per cui lei interviene capisci qUi siamo difronte ad una diaqnosi che poi per alto erano completamente diverse dall'ipotizzato ecco PIPITONE:...ti diro...che adesso...cioe io ho in mano...avendo chiesto e ottenuto I'accesso agli atti la....le riflessioni puntuali fatte dalla commissione,la motivazione della commissione LEGNANI:allora se vuole io nel tardo pomeriggio pero di lunedi perche fino aile cinque sono per forza in ospedale PIPITONE:si si LEGNANI:ho il tempo teenico a venire dall'ospedale Sacco da lei tre quarti d'ora tipo se vuole io verso Ie diciotto PIPITONE:e proprio quest.... LEGNANI:pronto? PIPITONE:questa cosa dell'intervento diciamo cosi LEGNANI:l'ho sentita male scusi PIPITONE:le volevo dire che questa corsa all'intervento chirurqico LEGNANI:e PIPITONE:essendo qualsiasi diciamo cosi prudenza un percorso diciamo cosi corretto aspetto I'esame vediamo un attimo eccetera eccetera LEGNANI:e PIPITONE:e quello che estato stiqmatizzato dalla commissione cioe lei ha messo if dito sulla piaqa perfettamente cioe LEGNANI:cioe che bisoqno ha if malato non scappa non ache muore domani mattina 0 oqqi pomeriqqio se tu non intervieni no capisce questa a if problema,lui ha un'autorita da fare tutto quello che deve fare in urqenza se c'a se c'a effettivamente urqenza ma qui noi siamo nell'ambito della diaqnostica di malatttie che datano da settimane se non da anni quindi anche se aun tumore non ache se ritarda di tre qiorni I'intervento if malato ha una ridotta sopravvivenza capisce questa a if problema e poi sopratutto la monotematicita dell'accesso diagnostico non si puo fare a tutti la toracotomia per andare a vedere che cosa ha aI'ultimo stadio, aI'ultimo step non aif primo PIPITONE:si si LEGNANI:qui invece venivano fatti di serie alcuni esami anche invasivi come la broncoscopia esami corretti a cui pero non veniva dato if peso perche non si apettava neanche if risultato capisce?PIPITONE:chiarissimo chiarissimo (...) Ancora Legnani, parlando con Prati Gianluigi usa parole che si commentano veramente da sole:

Progressivo nO: 217 Data: 15/10/2007

PRATI Gianluigi: male male eandato via...dicendo che tutti...son tutti sono coglioni e lui eun fenomeno...basta . LEGNANI: ..no ma ascoltami...ma li se vanno a fargli le pulci su tutti e due anni precedenti per lui...non....non... PRATI Gianluigi:...non fa più il medico..

LEGNANI:...ma...qli manqiano anche l'anima Ie polizze di assicurazione ...{incomprensibile)... PRATI Gianluigi:..eh..lo so...lo..so...sai comunque sono affari suoi ...se e un coglione...scusami eh...o no??? LEGNANI:..e un coqlione che fa del male aqli altri ecco.... PRATI Gianluigi:..e lo so.... LEGNANI:..qualcuno puo peccareperimperizia nonper....percosanon te lo so dire... PRATI Gianluigi: eh lo so ............

Molto interessante risulta essere nella citata conversazione I'accenno di Legnani al fatto che si puC> anche sbagliare "per imperizia" , ma non per....per cosa non te lo so dire.... I PP.MM. procedenti disponevano qUindi in data 28/9/07 il sequestra delle cartelle relative a tutto il reparto di chirurgia toracica, il cui responsabile era il Dott. Brega Massone e componenti dell'equipe i dott. Presicci e Pansera, relative agli anni 2005 e 2006. I commenti telefonici all'avvenuto sequestro non si fanno attendere.

II primo proviene dallo stesso Brega Massone che in data 30.9.07 invia un SMS ad Enza La Corte del seguente contenuto: Ormai non dormo +. Sono disperato. Tra Ie carlelle kissa gnte saranno pompate e mi arresteranno come truffatore. L arsenio lupin della kirurgia. Merita poi di essere riportata la seguente conversazione tra GALASSO Arabella e Clara. Progressivo n°: 30 Data: 01/10/2007

Galasso Arabella: ma niente esuccesso un bordello pazzesco, nel sensa che siam finiti di nuovo sui giornali,if problema eche siam finiti sui giornali con il solita discorso della truffa riallacciandosi a quello di Luglio Clara: mmmh. .. Galasso Arabella: hanno cercato uno dei più fetenti che abbiamo Clara: mmmh... Galasso Arabella: che quando sono arrivati qli avvisi di qaranzia tutti erano allibiti perche dicono ti pare che proprio a lui che fa Ie porcherie piiJ porcherie del mondo non qli arriva Clara:mmmh... Galasso Arabella: e invece pare che I'ASL abbia condotto un'indagine perchè questo qui ha operato un ragazzo Clara: mmh... Galasso Arabella: lui eun toracico Clara: mmh... Galasso Arabella: ha operato un raqazzo che deve aver avuto un PNX non ti so dire. poi lo ha dimesso, questa estate male, il medico 10 ha mandato alia Marelli sai dove si occupano di patoloqia polmonare... Clara: mmmh... Galasso Arabella:e insomma come epossibife che uno dimesso da una toracica..., quindi lo han mandata alia Marelli e alla Marelli gli hanno trovato la TBC Clara: O madonna Galasso Arabella: questa era qia andato a scuola e ha infestato la classe Clara: ma tu Cristo... Galasso Arabella: qUindi Clara: ma lui cosa gli aveva fatto, che operazione gli ha fatto lui Galasso Arabella: ma lui deve aver fatto un dre..... non 10 so Clara:un drenaggio... Galasso Arabella: un drenaggio non so dirti... ma if problema eche hanno scoperto in questo modo, indaqando su questa caso, che lui non esequiva i protocolli per la tubercolosi, doe uno va da lui, lui non fa un minimo di indaqine, hanno scoperto che operava doe.. che tutto quello che operava 10 passava per tumore dal comportamento incerto, quindi uno che aveva un tubercoloma veniva paqato 20,000,00 euro come tumore,insomma, hanno (atto un bordello, mercoledi pomeriqqio a scoppiato questa bubbone a andato uno dell'Asl, ha conseqnato brevi mana al capo la sospensione dell'accreditamento in chirurqia toracica. Risultato, venerdi pomeriqqio qli a arrivato I'avviso di qaranzia e hanno sequestrato 600 cartelle, quindi stanno andando indietro negli anni, ma if problema ache sui giornali han parlato di truffa ma in realtil aben più grave Galasso Arabella: e percha questo rischia di essere sospeso dall'albo e poi soprattutto chissa la gente che ha mandato in giro, e quindi sono tutti stravolti percha stavolta a pesante amClara:e si ma ti rendi conto...

La Galasso intuisce subito che pur avendo i giornale parlato di "truffe", in questo caso la situazione e molto piu grave ("questo rischia di essere sospeso dall'albo ... stavolta e pesante"). Ed ancora nell'imminenza degli avvenuti sequestri viene registrata una interessantissima conversazione tra Braga Massone e Fabio Presicci e successivamente con Marco Pansera nel corso della quale, i tre cercano di concordare una comune linea di difesa:

Progressivo nO: 43 Data: 30/09/2007

(...) BREGA MASSONE PIERPAOLO:Fabio (parola incomprensibile) sono distrutto, guarda.... FABIO:perche? BREGA MASSONE PIERPAOLO:a pensare a tutte ste cose... FABIO:ah....eh eh BREGA MASSONE PIERPAOLO:allora, ascoltami.... FABIO:dimmi . BREGA MASSONE PIERPAOLO:domani.....domani organizziamoci in questo modo perche entro Ie quattro dobbiamo fare tutto. Allora io e te rivediamo tutte queste cose.... e poi io farei..... FABIO:le otto cartelle, tu dici? BREGA MASSONE PIERPAOLO:le otto cartelle che hai visto eccetera.... FABIO:si . BREGA MASSONE PIERPAOLO:ehhhh..... FABIO:quindi...ecco .... BREGA MASSONE PIERPAOLO:io darei pero importanza....poi ho pensato facciamo anche delle conclusioni comunque a parte.... FABIO:si.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:e rispondiamo, oltre aile tue conclusioni di punta per punta che van benissimo..... FABIO:si.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:e rispondiamo ancora all'ABC fatto da loro. Cioe (frase incomprensibile) FABIO:no no ma infatti la mia intenzione era quella di fare poi una relazione conclusiva non caso per caso, ma..... BREGA MASSONE PIERPAOLO:certo FABIO:considerate Ie otto cartelle (parola incomprensibife) conclusioni BREGA MASSONE PIERPAOLO:perche comunque uno di...uno ci trovano la ferentectomia (fonetico)e la specifichiamo che era solo per quell'intervento della Boriani.... FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO: due,le reiterate appartengono anche nella....innanzitutto per if materiale ma anche nel/a

peggiore delle ipotesi c'e (parola incomprensibife) parenchima, cioe noi non abbiamo causato al paziente, che infatti stanno tutti bene.... FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:nessuna funzionalita respiratoria ridotta FABIO:chiaramente BREGA MASSONE PIERPAOLO:quindi queste cose poi alia fine vanno ben certificate. Le indicazioni son state poste in base agli esami, gli interventi sono stati di piu tipi, cioe nel senso diagnostici, nel caso dell'altra era stato comunque di decorticazione polmonare con riesp....riespansione completa del parenchima eccetera eccetere. Bisogna poi metterle giu cos; a parte, cos; noi facciamo queI/o.....Invece Marco... FABIO:si.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:gli facciamo fare if protocollo del...diciamo del....come linee guida, no, in caso del nodulo polmonare, in caso dell'intervento palliativo, in caso dell'intervento diagnostico. E' chiaro che noi siamo un po In diff. ....no in difficolta direi di no perche 10 giustifichiamo, perche il fine comunque e avere sempre I'esame istologico del paziente, che noi abbiamo avuto in tutti i casi...

FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:poi ti possono contestare che tu I'hai operato e potevi farlo con I'agobiopsia pero si specifica che in tanti casi iI mat....iI paz.....il tumore era necrotico eccetera eccetera, ma qui sto gia andando avanti, cioe nel senso per quello che son Ie cartelle

FABIO:si... BREGA MASSONE PIERPAOLO:e poi delle cartelle parliarno periJ a voce, rnai per telefono che qui non si sa piu,... FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:come.... FABIO:e giusto, egiusto. BREGA MASSONE PIERPAOLO:eeeeee......basta cioe. A Marco.... se me 10 passi gli do le...le ind...gli indirizzi di dove andare eventualmente a vedere perche stamattina su MEDSCAPE (fonetico) che er..... di cui io sono abbonato, gli do la linea gUida, io I'ho gia stampata e ci son proprio Ie Iinee guida dell"'ANCANCER" fonetico)....

FABIO:si? BREGA MASSONE PIERPAOLO:della CCT, quindi proprio l'American College Association (fonetico), no? che sono.....ln realM noi Ie abbiamo praticamente seguite tutte tranne forse quando c'era un nodulo polmonare con qualche calcificazione che noi abbiamo tolto, pero abbian fatto sempre una cosa di minima, mai abbian fatto degli interventi.....

FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:....particolari. Poi ti dice che il nodulo solitario gli devi fare la PET pero tra parentesi bisogna scrivere che purtroppo esiste il broncheolo alveolare che e negativo alia PET in modo che nessuno ci possa poi rompere Ie palfe...eh...ti dicono che vabbe forse SMALL SELLCANCER (fonetico) devi prima cercarlo con 10 sputo, con la broncoscopia eccetera, ma noi piu 0 menD 10 abbiamo sempre fatto...

FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:certo e gia avanti eh, pero per fare un protocollo credibile sulla chirurgia che non ci rompano Ie balle, perche volevano farcelo fare assurdo e invece bisogna farlo bene, e poi dividendo....che la chirurgia si divide in chirurgia curativa, diagnostica e palliativa....

FABIO:certo. lo.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:che hanno delle indicazioni..... FABIO:.....comunque ho anche, per esempio, a casal e domani poi 10 portero, ho anche i.....ho praticamente anche la...I'articolo di...del gruppo di Sondalo, d'accordo del...un articolo del...del '95 comunque,che comunque ha una sua validiM ancora, perche parlava riportava appunto duecento casi di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per...appunto....tubercolosi

BREGA MASSONE PIERPAOLO:tubercolosi FABIO:senza la terapia e sulfa quale appunto in una percentuale di casi abbastanza rilevante avevano riscontrato anche lo SCAR CANCER (fonetico), quindi....

BREGA MASSONE PIERPAOLO:bene FABIO:questo esecondo me da riportare e domani porto I'articolo.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:lo mettiamo dentro, certo.... FABIO:lo mettiamo dentro quindi.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:se tua hai vog/ia adesso due minuti gia che sei Ii prova a mettere nel computer magari, andando su PVBMED (fonetico).... FABIO:ma sono gia su MEDLINE (fonetico) io, Paolo BREGA MASSONE PIERPAOLO:ecco. Cioe vedere eventua/rnente Ie indicazioni chirurqiche. piu che altro adattate alia Boriani, hai capito? Perche eI'unico caso. Sugli altri.... FABIO:si? BREGA MASSONE PIERPAOLO:...in realM erano tutti casi 0 di pulizia 0 di biopsia... FABIO:si? BREGA MASSONE PIERPAOLO:... .di noduli, e...e soprattutto dove ci sono Ie indicazioni che dicono che quando e una malattia infettiva, reiterata eccetera, che va fatta diagnosi, come abbiamo fatto noi...

FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:cioe nel senso chef come spiegavo ieri al notaio e alia fine penso che si sia convinto, noi dal...dal...dal pronto soccorso sian stati massacrati non aiutati.... FABIO:si? BREGA MASSONE PIERPAOLO:ehm.ll.... due 0 tre di quei pazienti Ii, bisogna ecco saperlo con certezza ci son stati passati dalla DE LVCA, per cui C. era lora all'inizio? si

FABIO:certo, che era loro, certo che era loro, poi ... BREGA MASSONE PIERPAOLO:cioe voglio dire son tutti pazienti comunque, quello va specificato, passatici dalla pneumologa. Quindi se vogliono rompere it culo anche a lei, 10 rompono, ad un certo punta devono romperli a tutti....

FABIO:perche guarda adesso praticamente a chi possono rompere it culo e anche Prati eh perche praticamente anche lora possono essere in qualche modo, se la diagnosi radiologica e (parola incomprensibite) BREGA MASSONE PIERPAOLO:eh lo so ma Prati si egia difeso dicendo che la diagnosi radiologica eran tutti negativi e for.... e per lui forse potevano anche non essere operati FABIO:ah ho capito BREGA MASSONE PIERPAOLO:questo te 10 dico gia perche tu capisci it soggetto.... FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:poi io l'ho richiamato ieri sera... FABIO:si.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:lui mi ha detto "no, ma io non I'ho detta cosi, non ti preoccupare, io insomma....mi hanno chiesto...." ed io gli ho detto "senti, allora tiriamo fuori tutti i casi in cui...." adesso pero non...non eil caso di farci la guerra.... FABIO:no, ma figurati...completamente.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:bisogna tenerlo buono, pero voglio dire allora....io ho det nascondiamo la...la lastra di,..di S. e teniamola noi, mettiamo via un po di purtropDo bisogna far cos; con tutti, eh! e bisogna metter via tutte delle belle prove di dove hanno sbagliato tutte Ie TAC, .... FABIO:certo certo.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:perche se no poi alia fine questi qui ci danno addosso dicendo che "siete voi dei pazzi".

FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:io ti giuro che quello della B. estato cambiato perche io me 10 ricordo che era descritto come un nodulo del lobo superiore dubbio in presenza di altre nodulazioni.... FABIO:si, si si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:pero la B. bisogna buttarla suI fatto che lei I'aveva avuto diciotto anni prima, qUindi non era un problema la Tubercolosi, era una pregressa tubercolosi e I'indicazione era quella di andare a vedere. Chiaro che quando sei Ii togli quei nodulini solo a scopo diagnostico, che non uno di questi si sia modificato....

FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:...nel tempo. Ma comunque nel massimo risparmio del parenchima polmonare e senza la minima problematica dal punto di vista respiratorio, cioe la Boriani ha avuto la problematica legata al catarro, che non c'entra un cazzo... FABIO:certo.. . BREGA MASSONE PIERPAOLO:non certo perche era insufficienza respiratoria. Quando la paziente euscita, era perfetta, come se non fosse stata operata. FABIO:certo certo certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:per cui bisogna poi rispondere a tutti i punti e effettivamente alia fine se poi ce lo mette MEZZETTI, cioe voglio dire, questa e un comportamento adeguato perche (parola incomprensibite) FABIO:per esempio, io comunque qua, in pratica, ho degli astract di articoli fatti appunto per esempio da...da alcuni appunto giapponesi, dove per esempio c'e scritto "uno studio sulla coesistenza di tubercolosi polmonare e carcinoma appunto polmonare, giusto? BREGA MASSONE PIERPAOLO:tirali fuori tutti, e glieli alleghiamo. FABIO:(parola incomprensibite) questi qua praticamente ci devo appunto allegare e poi in pratica come appunto come nostra tra virgolette difesa a quello che noi abbiamo fatto praticamente. BREGA MASSONE PIERPAOLO:perche noi abbiamo due problemi adesso. Uno, quello di smontare questa accusa che everamente infangante e bastarda...

FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:....fuor di dubbio, la Quale pero ha scatenato un casino dove purtroppo eovvio che sui DRG ci troveranno da ridire in mil/e casi, capito, su seicento ce ne saranno trecento in cui ci rompono i coqlioni... FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:perche comunque i codici DRG, noi abbiamo messo i 3229 che a loro non andra bene, cioe noi abbiamo fatto cose, doe dal punta di vista indicazione io sono tranquillo perchè comunque noi abbian fatto... L'unica di cui dobbiamo pararci il culo è l'emotorace, e basta. FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:per it resto cioe voglio dire abbiam pronto it tavolo operatorio, tumori, abbiam portato al tavolo operatorio pazienti con (parola incomprensibite) con coso, io sinceramente non so tu, ma penso siamo tranquilli. Cioè...

FABIO:si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:....l'unica cosa che ci potranno trovare da dire "E' perchè non avete fatto l'agobiopsia, avete fatto quello?" Noi diciamo nella struttura non c'era e comunque iI paziente aveva bisogno di uscire di qui con una diagnosi e per fare iI piu veloce possibile I'abbiamo trattata.... FABIO:certo certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:quindi, da questa punta di vista non ci possono rompere le balle. e; diranno "pero avete fatto un intervento che viene Dagato molto di piu di una prestazione eccetera", no; gli diciamo "noi abbiamo privileqiato iI paziente".

FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:e qUi tutto sommato ci salviamo. Sull'emotorace ci sono le linee guida che ti dicevo quindi sono abbastanza tranquillo che ti fa addirittura I'esteroscopia (fonetico) e tutto, noi ci siamo limitati a farla a quelli che ci sembrava potessero avere compressione parenchimale e che fossero passati dei giomi per cui era magari coagulato, e quindi anche su questo...poi sai sono cose da (parola incomprensibile), ma io non penso che per adesso ci vengano a rompere Ie balle sulle indicazioni, iI problema sono i codici.

FABIO:si BREGA MASSONE PIERPAOLO:dove la mammella era sicuramente cosi, ehm i polmoni ti diranno che 12 cosi, qualche paziente in cui abbiamo fat....abbiamo messo neoformazione della parete toracica ci romperanno Ie balle perche dicono che non abbiamo fatto la pleurectomia, capito? Tutte queste cose qua. Pero su quelle sai....ehm....alla fine noi diciamo che eravamo d'accordo con la Direzione Sanitaria. cioe erano loro if controllo....

FABIO:si, certo certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:che dovevano controllare l'esame istologico, la cartella che secondo loro non andava bene dovevano intervenire, quindi.... FABIO:e chiaro BREGA MASSONE PIERPAOLO:purtroppo su questo ci difenderemo in questa modo.Pero certo aveme seicento...se erano cinquanta magari qualche problematica sfuggiva, hai capito? Così.... FABIO:e chiaro BREGA MASSONE PIERPAOLO:ci analizzeranno il buco del culo per cercare di farci passare come dei truffatori eeco.... FABIO:no no BREGA MASSONE PIERPAOLO:ma quello 12 tutto un altro problema FABIO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:adesso no; dobbiamo riprendere a lavorare, poi staremo piùattenti, pero voglio dire...... l'importante 12 poter riprendere a fare iI nostro lavoro anche perche obbiettivamente questa dell'ASL 12 veramente una cosa cioe indegna cioe noi non la meritiamo FABIO: no... BREGA MASSONE PIERPAOLO:e di questa io ne sono ...... FABIO:infatti... . BREGA MASSONE PIERPAOLO:;o ne sono perfettamente sicuro, capito? Iniziamo col chiudere questo problema ehe 12 piu importante.... FABIO:certo,certo, certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:che devono sostenere iI contrario delle nostre cose, se noIisi va per vie legali, ma questa la vinciamo e l'altra dove io puntere; a bloccarla iI piu possibile FABIO:cioe quella dell'ASL, si si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:no quel/a defl'ASL chiuderla subito, ma l'altra delle cartelle si tendera a bloccarla prima che si arrivi ad un casino FABIO:certo, certo, è chiaro, chiaro BREGA MASSONE PIERPAOLO:e poi ci parleremo, insomma su queste cose FABIO:no no ma infatti.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:pero ribadisco,cioe aI/a fine rischi veramente di passare non so per un pazzo, quando abbiamo fatto Ie cose attenendoci abbastanza aile linee gUida, come fanno tutti, perche se tu ti ricordi quei due casi che abbiamo visto del Niguarda...

FABIO:si? BREGA MASSONE PIERPAOLO:...quelli in Toraeotomia posteriore...postero-Iaterale per togliere un linfonodo?

FABIO:come? BREGA MASSONE PIERPAOLO:almeno noi facciamo un taglio di sei centimetri FABIO:si... BREGA MASSONE PIERPAOLO:no? FABIO:si si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:moriamo ma portiamo il paziente, quelli che sono ancora vivi per vedere cos...... a quelli la gli facciamo la postero-laterale FABIO:certo certo

BREGA MASSONE PIERPAOLO:vabbe guarda, senti passami un attimo Marco così gli dico cosa andare a cercare FABIO:si, d'accordo BREGA MASSONE PIERPAOLO:ok? noi poi ci sentiam piu tardi...quando vuoi FABIO:no no senz'altro

....omissis.....

(successivamente BREGA MASSONE continua la conversazione con Pansera

BREGA MASSONE PIERPAOLO:a parte che ti ripeto, secondo me eassurdo questa blocco della cosa.... MARCO:si si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:....proprio e una cosa fatta apposta e noi dobbiamo proprio puntare su quello e anche nelle conclusioni definitive metterlo MARCO:certo BREGA MASSONE PIERPAOLO:perche non esiste che loro abbiano fatto una cosa del genere per questi otto casi. Loro son partiti dalla fine, cioe "hanno operato la TBC, quindi son cretini... MARCO:vabbe certo.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:ma noi I'abbiamo operata per tanti altri motivi.... MARCO:si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:ed in un caso, per esempio la R., era un intervento di di di di asportazione versamento pleurico saccato piu decorticazione; l'intento non era neanche.... MARCO:chiaro BREGA MASSONE PIERPAOLO:....che nello stesso tempo diventava diagnostico perche facevi un esame istologico, ma non e che a noi premesse sapere cosa avesse questa se non liberargli if polmone MARCO:si si si BREGA MASSONE PIERPAOLO:e fare una diagnosi, guindi capire che guella e una TBC, e vero non avremmo fatto un'anamnesi eccetera, ma come cazzo fai a dire che un versamento di quel tipo e una TBC. Poi voglio dire tutti si sarebbero comportati come noi, forse i massimi esperti ma non e...se noi prendiamo...cioe il concetto da dirgli e quello se noi prendiamo tutti

i versamenti saccati che hanno avuto la TBC, cosa facciamo? Li mandiamo a Villa Marelli? MARCO:e chiaro.... BREGA MASSONE PIERPAOLO:cioe che cazzo e, cioe ci vengono a dire che tutti 10 fanno. Allora io voglio andare (parola incomprensibile) un'indagine allargata a tutte Ie chirurgie toraciche.... MARCO:che tutti seguono Ie indicazioni, no non ma infatti...

Sempre in ordine alia strategia di difesa da adottare si riporta una lunga conversazione intercorsa tra Brega e Pansera in data 31.10.07, a seguito del sequestro da parte della Procura dei PC in uso al personale della chirurgia toracica BREGA MASSONE Pier Paolo: ...no qui..qui il problema e....e che si evero come diciamo...che era una cO..un atto chiamiamolo dovuto.. PANSERA Marco: ...certo...me 10 aspettavo anche io... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..seppure di atti dovuti...pero porca troia MARCO...cioe voglio dire...qui sembra che ce I'abbiano solo con noi... cioe... PANSERA Marco: .. .mmm.... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...adesso indipendentemente da tutto quelfi vi dicono che l'equipe non c'entra per cui bisogna stare attenti su..su piu di un fattore perche qui...cioe voglio dire vengono prese in considerazione Ie lettere che magari erano anche firmate da voi eccetera e possono dire.. PANSERA Marco: ...quello certo si si si... BREGA MASSONE Pier Paolo: che non andavano bene possono trovare qualcosa che possa fargli pensare che...che non so noi eravamo in combutta con qualcuno eccetera quindi bisogna essere non uniti super uniti qui eh bisogna stare veramente molto molto attenti... PANSERA Marco: .. .mmm . BREGA MASSONE Pier Paolo: ...perchi:...cioe secondo me comunque a.... in sette hann preso I'avviso di garanzia ma chissa come mai I'unica a cui va avanti la cosa è la toracica... PANSERA Marco: ..certo...si si si ... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..capito...perche comunque sia non e che hanno sequestrato computers degli altri . PANSERA Marco: no no ..certo.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..i computers Ii hanno sequetrati solo a noi..

PANSERA Marco: ..ma Ii ce..ce proprio un '" BREGA MASSONE Pier Paolo: ..e oggi perla primavolta...ioquesta ve lo dico.. PANSERA Marco: ..si.. BREGA MASSONE Pier Paolo: io starei molto attento a...in questa momento..ad accettare proposte del NOTAlO e...in questo senso...per voi e...p...poi ti ripeto ognuno elibero di fare quello che vuole .. ..perche in questo momenta cioe comunque sia la chirurgia toracica e tutta sotto control/o checche lora dicano per Ie loro cose... quindi il fatto di mettervi per dire voi due .... PANSERA Marco: .. .mmm.... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...pua essere peric%so...perche e...notano una c... prosecuzione nel tempo di quelle che erano le nostre indicazioni notano una prosecuzione nel tempo di quelle che erano le...le...il modo di fare i DRG eccetera e diventa un casino peggiore... PANSERA Marco: ...a si...anche se se tu sai benissimo che se arriva un nuovo responsabile eil nuovo responsabife che e per definizione .

BREGA MASSONE Pier Paolo: ...allora se eil nuovo responsabife sicuramente .... PANSERA Marco: ...e certo... dei nuovi DRG BREGA MASSONE Pier Paolo: ..if nuovo responsabife pua essere .... PANSERA Marco: .. .certo.... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...pero..e...bho...io non so..cioe sinceramente a questo punta non so se valga la pena di fermarci un attimo e dire va bene adesso noi... prima ci difendiamo su tutto quello che esuccesso...cioè compreso ASL eccetera eccetera...ne usciamo comunque se ci riusciamo da questa ASL in un modo onesto e allora poi salta fuori....salta in aria tutto quello che e l'attacco comunque... PANSERA Marco: ...si...e che la Direzione Sanitaria continua a ripetere che l'attacco e personale nei tuoi confronti...nel sensa che sotto la copertura equipe .... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..MARCO ascolta...io se tu sei un bambino... PANSERA Marco: ..no no... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .se vuoi continuare ad andare avanti su questa cosa io te la dico.... PANSERA Marco: ...ma nO...ma . BREGA MASSONE Pier Paolo: che I.... l'attacco sia persona/e a me 10 abbiamo capito tutti... PANSERA Marco: ...eh...ma infatti... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...pera iI problema eche.... PANSERA Marco: ..no sana cosi occupati a dirlo...capisci.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ... viene iscritta una equipe di chirurgia toracica... PANSERA Marco: ...si si si si... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .poi per carita se per voi... cioe... allora... capiamoci bene su quello che dobbiamo dirci.. PANSERA Marco: ...ma no ma non eun mio ...accetto con tutti BREGA MASSONE Pier Paolo: ...sul fatto che tu accetti di andare in un altra equipe....lo so...no no no ma lo so.... PANSERA Marco: .. .hai capito . BREGA MASSONE Pier Paolo: io cerco di rimanere iI piu razionale possibile... PANSERA Marco: ..e ma anch'io cioè ... BREGA MASSONE Pier Paolo: in questa momento pera...voglio dire...iI fatto che voi siate disposti a cambiare.. .allora io ho avuto la clinica che mi ha abbandonato... voi siete subito disposti a saltare e.... in un altra cosa e...e ovvio che alla fine...al/a luce di questo e...cosa passe io per un pirla che finalmente estato eliminato il coglione...hai capito ??? PANSERA Marco: ...si..no...ho capito if tuo ragionamento...certamente BREGA MASSONE Pier Paolo: ...ecco...quindi e ovvio che a quel punto Ii if coglione inizia a diendersi PANSERA:certo BREGA MASSONE PIER PAOLO: percM se voi siete non dico contro di me pera quasi PANSERA:ma io ovviamente non sana contro di te ma ovviamente BREGA MASSONE PIER PAOLO:no no Marco lo so euna questione di immagine

PANSERA:l'attacco e diretto BREGA MASSONE PIER PAOLO:allora l'attacco ediretto pera ti faccio presente se tu vuoi capire !'italiano PANSERA:si BREGA MASSONE PIER PAOLO:perche voglio dire adesso io pense ti essere abbastanza chiaro PANSERA:si si che tu voglio dire (voci sovrapposte) BREGA MASSONE PIER PAOLO:c'e scritto che non estata fatta l'anamnesi qUindi voglio dire PANSERA:certo certo BREGA MASSONE PIER PAOLO:voglio dire l'anamnesi non la devo fare io PANSERA:ma certo (voci sovrapposte)

BREGA MASSONE PIER PAOLO:allora se a me mi rompono il cazzo io ti dico benissimo prendiamo queste sei cartelle e vediamo chi Ii ha ricoverati dal Pronto soccorso PANSERA:si si BREGA MASSONE PIER PAOLO:capito perche cioe voglio dire a questp punto echiaro che il problema principale sara quello che tutti diranno caro dottor Brega come mai tutti I'hanno abbandonata lei era una merda eovvio questa perche echiaro questa qui pero ti ripeto questo passa in secondo piano cerchiamo di avere in mana tutti gli elementi, tu sei riuscito a chiamare qualcuno? PANSERA:ho trovato ho trovato la R. molto disponibile e lunedi mattina al/e dieci verrebbe in reparto a portarci appunto la BREGA MASSONE PIER PAOLO:guarda che questo ci salva if culo da tutto e...perche la mia paura e che loro potessero averci messo contro i pazienti PANSERA:certo ho capito BREGA MASSONE PIER PAOLO:hai capito, se invece su questa qui abbiamo interesse tutti Marco cerchiamo di uscirne tutti perche poi quando siamo fuori tutti aI/ora euna cosa diversa e....cerchiamo di pigliare tutte Ie prove fondamentali, allora la R. deve venire domenica mattina ve la portate in uno studio PANSERA:viene lunedi mattina BREGA MASSONE PIER PAOLO:lunedi mattina si si si PANSERA:lunedi mattina alle dieci BREGA MASSONE PIER PAOLO:ecco... e gli fai firmare una lettera che lei era d'accordo sulle indicazioni chirurgiche e e indicazioni chirurgiche sono state spiegate bene PANSERA:mmh... BREGA MASSONE PIER PAOLO:e che fondamentalmente si etrovata bene e la stima nell'equipe nell'equipe fai firmare tutti cosi perche cosi almeno non ci va di mezzo nessuno eintatta PANSERA:certo si si no no BREGA MASSONE PIER PAOLO:questo come lettera e gliela fai firmare poi gli fai fare la fotocopia perchè PANSERA:si si BREGA MASSONE PIER PAOLO:se mandiamo giu aRoma anche Ie fotocopie se vogliono sapere cosa eaccaduto dei pazienti PANSERA:si si BREGA MASSONE PIER PAOLO:noi siamo in una botte di ferro PANSERA:certo BREGA MASSONE PIER PAOLO: cioe questa euna cosa fondamentale perche I'unico che potremmo avere contro ee .. .il...eventualmente solo G. peròPANSERA:mmh.... BREGA MASSONE PIER PAOLO:ti ribadisco cerchiamo di avere tutte Ie cose in mana che sana fondamentali PANSERA:si si io di quella li la la R. quella che ha risposto che dice che lunedi viene cosi ci porta a vedere le ultime lastre fatte e io gli ho detto si si eper un colloquio per parlare quindi gli ho un po' accennato questa fatto (voci sovrapposte) BREGA MASSONE PIER PAOLO:le dobbiamo cercare una stanza...non so se quasi quasi potrebbe essere un'idea farla venire anziche Ii nello studio di via Caiazzo dove vado io che siamo fuori dalla clinica che non ci disturba nessuno PANSERA:eh..boh...anche io io chiaro che gli ho detto ii pi non so... BREGA MASSONE PIER PAOLO:si si no ma tutto egratis chiaramente nessuna PANSERA:no no ma certo BREGA MASSONE PIER PAOLO:e ... tu cosa dici potrebbe essere una buona idea PANSERA:e boh...non so non so neanche che dire BREGA MASSONE PIER PAOLO:perche in clinica secondo me diventa... cioe hai capito c'e di mezzo Pastore lunedi mattina Pastore esempre tra i coglioni PANSERA:e la BREGA MASSONE PIER PAOLO:cercare un ambulatorio diventa piu preoccupante... potrebbe essere un idea tu vieni con me e basta e facciamo questa cosa e cerchiamo di dare a tutti l'appuntamento a quell'ora in reparto ci sta Fabio a parte che il reparto che cazzo di reparto c'e ancora PANSERA:ma non c'e piu nessuno la C. è andata via BREGA MASSONE PIER PAOLO:la C. è andata via I'unico che ha un problema... PANSERA: S. (fonetico) BREGA MASSONE PIER PAOLO: S. (fonetico) perche secondo me non va assolutamente bene, ha i piedi gonfi gli epassato tutto in vena vediamo se riusciamo a farlo pisciare un po' di piùPANSERA:ha ha.....ha rifatto la la....(parola incomprensibile) cardiologica hai visto la la ...rivisto Glavina gli ha rivisto tutta la terapia non so

BREGA MASSONE PIER PAOLO:allora facciamo una cosa io adesso poi chiamo la responsabile dell'ambulatorio io direi che e meglio Ii tanto ottocento metri dalla clinica PANSERA:si si...no e che BREGA MASSONE PIER PAOLO:dimmi PANSERA:no il il ... mio dubbio e che anche la la la da da da ...parte per carita io adesso non e che...devo..,io mi trovo in una situazione davvero molto molto imbarazzante BREGA MASSONE PIER PAOLO:Marco tu non e che sei in una situazione imbarazzante se tu cioe voglio dire adesso chiariamoci bene cioe prima di tutto devi salvare il tuo culo ed e la tua situazione se poi vuoi fare il leccaculo della clinica poi fal/o cioe io non so cosa dire PANSERA:Paolo non e questione di di di.... (voci sovrapposte) BREGA MASSONE PIER PAOLO:a tirar fuori Ie cose cioe veramente PANSERA:no per carita io ti ho sempre detto la mia col/aborazione per quanto riguarda if fare la la la...relazione per...dire non e giusto e e e tutto quanto ovviamente collaboro in questa peril resto e ovvio che devo anche badare a quello che sara il il ...mio futuro e quindi anche un 'eventuale proposta che mi faranno Ii in sede non avendo alternative ovviamente perche non e che capisci.... BREGA MASSONE PIER PAOLO:fai quello che vuoi cioe io ad un certo punta non ho parole cioe io veramente PANSERA:Paolo voglio dire BREGA MASSONE PIER PAOLO:tu sei una persona che non ha il minima coraggio e la minima cioe personalita continua a fare la puttana di tutti e vedrai ad un certo punta ti vedrai fuori come certamente meritano certe persone cioe allora ascoltami

bene qui si tratta di mettere a posta quella che e la nostra comunque immagine ok qual' e il problema per cui te la fai addosso spiegamelo PANSERA:no per if fatto che BREGA MASSONE PIER PAOLO:qual e if problema PANSERA:io non posso permettermi ovviamente di stare a lungo fuori dada......chiaramente un minima di giro economico perche non posso BREGA MASSONE PIER PAOLO:ma cosa c'entra il giro economico se se dobbiamo far fare la relazione a questi pazienti cosa c'entra PANSERA Marco:..no nel senso che...il discorso della..della casa di cura della Santa Rita quando mi sono incontrato.... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..e di tagliare i ponti con me?? PANSERA Marco: ..e..e quello ovviamente di tagliare un pochettino...BREGA MASSONE Pier Paolo: ..ma tu...io mi auguro che tu stia scherzando... PANSERA Marco: ...ma non e che sto scherzando io ti sto... BREGA MASSONE Pier Paolo: perche se no... voglio dire....io..PANSERA Marco: .. .ascol PAOLO . BREGA MASSONE Pier Paolo: ti faccio...cioe voglio dire...allora inizio io a parlare eh... PANSERA Marco: ..no scusami . BREGA MASSONE Pier Paolo: ..cioe voglio dire...chiariamo bene di chi sono Ie colpe... PANSERA Marco: .. .ma infatti..ma infatti... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...poi a questo punto ...eh... PANSERA Marco: ...pero mi sembra giusto anche e corretto che tra di noi ci chiariamo bene ...nel senso che... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .bene.. .allora MARCO ascolta... PANSERA Marco: .. .in quest'anno qui ti ho dato la mia massima... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..qui..questa cosa qUi noi la dobbiamo fare per...cioe qui Ie c che c'entra...cioe qUiladobbiamofare pernoi... tu hai paura a farla perchè sei una persona... tu falla tu vai nella nuova equipe fai tutte Ie cose che poi ci penso io...ok...perche a questa punto cioe voi non potete pensare di sputarmi in faccia dopo che io vi ho presQ da una strada...giusto??.. PANSERA Marco: ..ma io...ma infatti..nessuno (incomprensibife)...nessuno BREGA MASSONE Pier Paolo: ., .ricordati..aI/ora qual e il problema adesso di tirar fuori queste persone?? ..cioe qual e il problema di di rimanere...qual e il problema??? cioe che noi stiamo facendo una cosachecisalva ilculoperla nostraimmmagine...tuseiconvinto che s.. che sia solo if Dottor BREGA? benissimo...PANSERA Marco: ...no no ma..,io ti ho mai detto questo??.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ... vediamo se eif dottor BREGA. .. io vi dimostrero che non esolo if Dottor BREGA vuoi vedere ???. PANSERA Marco: ...ma ci mancherebbe...ci mancherebbe... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...ci metto quattro giorni e mando tutt... mando tutto un memoriale in ...riguardo al fatto che tutti avevano i loro compiti ... PANSERA Marco: .. .ma certo pero... BREGA MASSONE Pier Paolo: e aI/ora??... PANSERA Marco: ...Iasciami pa dire due cose...stai in pratica interpretando male il il il fatto che io ti abbia detto che e... qual'ora ovviamente io e..m...valutassi I'ind....la possibilita di proseguire

con una nuova equipe ... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..mmmm... PANSERA Marco: ..questo tu...mi hai sempre detto... v.. voi...io non ho nulla in contrario...valutatela...mi sta bene quindi solo questa ti volevo dire... BREGA MASSONE Pier Paolo: assolutamente...fate quello che volete...pero questa non puo prescindere dal fatto di mettere di prendere tutte queste lettere di metterci al riparo e di collaborare insieme per uscirne...perche.... PANSERA Marco: .. .ma su questo 10 sto gia facendo... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...e allora basta... PANSERA Marco: ...Ie ho fatte firmare io .... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...ma no sembrava che se io ti dico andiamo in via Caiazzo qui ci fosse un dramma perche la clinica cosa fa.... PANSERA Marco: .. .no ma ...allora 10 vedi che mi hai mal interpretato if discorso appunto di eventualmente portare la paziente fisicamente da... fisicamente dal dalla clinica a fuori... questo potrebbe... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..si.. PANSERA Marco: ... visto che la clinica e piccola eccetera...subito parlano male .... subito...a guarda che cosa stanno facendo.. .ilsotterfugio portanola pazientefuori qUindi... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..no che sotterfugio noi salviamo if nostro culo comunque se secondo te .. PANSERA Marco: ...eventualmente (voci sovrapposte)la facciamo andare direttamente BREGA MASSONE Pier Paolo: ..non ho capito... PANSERA Marco: .. Ia facciamo andare direttamente nel tuo ambulatorio per dire ..

BREGA MASSONE Pier Paolo: ..si ma io ho bisogno che ci sia un altra persona...non posso andare la da solo... io hai capito.. PANSERA Marco: ..mmm.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..cioe per forza perche bisogna scrivere Ie cose...spiegargli tutto poi ...io non so dove sana comunque lunedi capito??? .. PANSERA Marco: ...ahh ho capito... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. comunque se Ie vuoi portare nella clinica per me non ci sana problemi... PANSERA Marco: ..si.. BREGA MASSONE Pier Paolo: I'importante eche tu non ti faccia vedere da nessuno .. PANSERA Marco: ..ma certo come ho fatto ... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..massima discrezione e soprattutto .. PANSERA Marco: ...PAOLO come..come..come ho fatto per S. e per la C. ma c'era solo la ENZA addirittura c'era I'altra infermiera .. .ho aspettato che uscisse ... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..ho capito ma tu come puoi fare..cioe cerchiamo di essere razionali

PANSERA Marco: ..no no ma echiaro che devo trovare... BREGA MASSONE Pier Paolo: ...come giu..che posto trovi...

PANSERA Marco: ..un ambulatorio...uno studio che sia vuoto ...bhe 0 trovo un ambulatorio 0 trovo uno studio che sia vuoto....assolutamente ....devo trovare un luogo che sia vuoto...assolutamente.... BREGA MASSONE Pier Paolo: MARCO pero cerchiamo..cerchiamo di raccattare tutto in due giorni per cui adesso attaccati al telefono in modo che poi abbiamo finito...cioe nel sensa che ...che che...queste cose io ne ho bisogno entro martedi per cui bisogna cercare di vederle tutte lunedi . PANSERA Marco: .. e si ma io quei numeri Ii Ii ho...li ho fatti.. cioe .chi c'ha if cellulare staccato...chi non risponde e questa la R. con cui ho parlato e tra I'altro sembra anche molto cortese.. BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .no no vabbe... ci mancherebbe altro.. tra I'altro era parente della...della coso...cioe per me la cosa fondamentale eche se noi riusciamo a dimostrare di.....come dire riusciamo a dimostrare .... PANSERA Marco: ...e gradimento dei pazienti... certo BREGA MASSONE Pier Paolo: ..che tutti questi pazienti....I'hann montata solo I'ASL e nessuno di questi pazienti ed'accordo.. PANSERA Marco: ..certo.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ...e fondamentale.. PANSERA Marco: ..certo... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..pero poi ...MARCO...io dico una cosa.. a me non mi interessa che voi guadagnate 0 non guadagnate 0 fate quello che volete pero attenzione a non sputtanarvi .. PANSERA Marco: .. .si si... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. e io ve 10 dico perche il mondo..il mondo... PANSERA Marco: ...hai hai ragione PAOLO ..

BREGA MASSONE Pier Paolo: ..ha Ie gambe corte... PANSERA Marco: pero n..n..non arrabbiarti nemmeno con me che mi trovo in una situazione... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..no no .. PANSERA Marco:.. una situazione appunto veramente .. BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .non puoi dire Ie cose che dici cazzo.. PANSERA Marco: ..ma... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..sembra che tu dal primo momenta in cui e successa questa cosa te ne sei sbattuto i cogfioni di noi ... PANSERA Marco: ..ma... BREGA MASSONE Pier Paolo: e questo non va assolutamente bene PANSERA Marco: ma...e..e..e e questa eun idea forse sbagfiata che ti sei fatto venire perchè non è assolutamente vero perche altrimenti avrei fatto come ha fatto la dottoressa ANTONINI che praticamente si ...(voci sovrapposte).. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..fa ANTONINI comunque la prima che rima...che che verdI dentro sui caso della B. perchè io sui caso della B. ho fatto...avevo fatto anche la della lettera.. .all/ora un buon assistente va a vedere Ie visite che io ho fatto.. PANSERA Marco: ..si si certo.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ...hai capito..per cui assolutamente adesso ...cioe qui i problemi sono due...cioe io non ho nessuna intenzione di pagare per tutti e voi guadagnate bene...siete tutti bravi e tranquilli e mi avete buttato nella merda...questo te lo dico per un..per un concetto ...perche non eassolutamente giusto ... PANSERA Marco: ...certo.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..anche perche io ho dato tutto a tutti e ho fatto...mi son fatto if culo per tutti...vi ho salvato if culo quando non sapevate operare...vi ho salvato if culo...ti ho dato in mana la broncoscopia fidandomi di te...quindi...ho fatto un sacco di cose... PANSERA Marco: ...si si...(voci sovrapposte) BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .allora a questa punto....a questa punto merito quantomeno di essere vabbe comunque quello che voi fate eun tradimento fondamentalmente pero...cioe... cazzi vostri vi assumete tutte Ie responsabifita perche....voglio dire...uno che prende e va con un altra equipe quando in questo momento siamo tutti indagati e ribadisco if tutti perchè ti ripeto che non la faccio io I'anamnesi e non faccio io tante altre cose qUindi... voglio dire sono stati aspettati 0 non sana stati aspettati degli esami...qualcuno doveva anche guardargfi cioe non e che posso fare sempre tutto io...per cui voglio dire questa e il risultato....allora tutti voi chiedete alla clinica e ancora oggi avete il coraggio di avere fiducia in un popolo di bastardi che dopa due giomi nonostante avessimo ragione ci ha buttato fuori...cazzi vostri..cioe a un certo punta io non posso entrare in questa merito...io quello che sto facendo....cioe di cercare tutte Ie cartelle per salvare il culo a me e a voi fondamentalmente perche ci salviamo tutti...

PANSERA Marco: ..si si certo... BREGA MASSONE Pier Paolo: usia in quanta equipe in quanta coso...quindi collaboriamo su questa cosa... poi se volete abbandonarmi e non parlarmipiu come i bambini di treannifatelo...cioe echiaro che poi cioe voglio dire dovete rispondeme anche a un pubblico cioe compreso if personale infermieristico intomo compreso tante altre cose...hai capito??.. PANSERA Marco: ..si si..ma .. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..perchè comunque sarebbe un comportamento patetico ... PANSERA Marco:...io ri..ri..ri..ripeto.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..poi .. PANSERA Marco: ...capisco che tu ... BREGA MASSONE Pier Paolo: ..e no MARCO...cioe.. PANSERA Marco: ..pero.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ...un uomo e un uomo quando e un uomo..hai capito??..uno non puo pensare di essere una banderuola che adesso vi chiama la cfica e a voi va bene nonostante queI/o che vi hanno fatto e vi... vi condiscono delle cazzate che io ti dimostro in quattro ore...ricambiando la mia...la mia relazione..che non e vero di queI/o che c'e scritto.. .allora voi credete a loro?...credetegli..I'ASL vi rida I'accreditamento... a me va bene che vi ridia I'accreditamento poi sospendo io quelli che devono essere sospesi...pero vogfio dire ...La mia non e una minaccia esemplicemente una assicurazione al fatto che non paghero solo io...su questa non ci piove...perch£! non paghero solo io...aI/ora se da voi ho una col/aborazione ok.. PANSERA Marco: ....cioe questo te I'ho sempre dato BREGA MASSONE Pier Paolo: ucerchiamo di metterci daccordo se non c'e neanche quella ragazzi siamo tutti contro...benissimo vediamo chi ha Ie dimostrazioni piu forti ...(incomprensibife).. PANSERA Marco: ..mi sembra...mi sembra la strtegia peggiore mettersi tutti contro assolutamente BREGA MASSONE Pier Paolo: e...be.... PANSERA Marco: .. questo non e'"

BREGA MASSONE Pier Paolo: ...Lo state facendo voi MARCO.. PANSERA Marco: ...non è quello che voglio. .. BREGA MASSONE Pier Paolo: .. Lo state faeendo voi ....

PANSERA Marco: ..PAOLO fino..fino..fino a oggi ho fatto tutto quello ehe mi hai ehiesto... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .perehe eomunque voLse aeeettate una eondizione da dei figli di puttana ehe ei hanno cacciato e hann fatto saltare anehe if vostro eontratto... voi non avete lavorato per un mese e mezzo grazie a loro... qui e ora...allora...se voi non c'entravate un cazzo perche if giorno dopo non vi hanno chiamati e non vi hanno detto ...cari dottor PANSERA e eari dottor PRESICCI voi non e'entrate niente...non te lo sei mai ehiesto... PANSERA Marco: .... .ma questa ee l'hanno l'hanno l'hanno ce l'hanno fatto capire immediatamente PAOLO purtroppo...ma e ripeto... ma io non eche son contro di questo...io sono stupito di questo..e te l'ho sempre detto .. BREGA MASSONE Pier Paolo: noe . PANSERA Marco: .. .di perche . BREGA MASSONE Pier Paolo: ...(voci sovrapposte) aspetta devo andare dall'avvocato se no questa qua... PANSERA Marco: .. .no no immagino seusami se ti faaecio perdere tempo BREGA MASSONE Pier Paolo:no figurati figurati tu ascolta eerehiamo di fare queste cose PANSERA Marco:si si BREGA MASSONE Pier Paolo: e cerchiamo di parlarci onestamente PANSERA Marco:certo BREGA MASSONE Pier Paolo:pero tutti e tre perehe voglio dire a questo punto io dico solo una eosa...quello ehe tu mi hai detto non e molto bello.. tu mi hai detto...vi hanno chiesto di tagliare i ponti con me... PANSERA Marco: ...si.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..e tu lo fai PANSERA Marco: .. .scusa però ... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. e tu lo fai PANSERA Marco: appre...appre...apprezza ehe se te l'ho detto ti ho... ti ho sempre detto onestamente tutto . BREGA MASSONE Pier Paolo: ...MARCO tu 10 fai...e'hai il eoraggio di fare questo?? cioe adesso andare in giro a dire ehe io sono un pirla piuttosto che non dirlo... PANSERA Marco: .. l'ho mai detto???.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..ma non...non parlarmi neanche più...o non .. (ineomprensibife)..sentirei PANSERA Marco: ..ma seusami...ma PAOLO ma...eioe...ho ..ho.. ho mai detto una cosa del genere?..ho mai fatto una eosa del genere??? BREGA MASSONE Pier Paolo: no..a/llora MARCO aseolta.. PANSERA Marco: .. .seusa no.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..tagliare i ponti signifiea questo...hai capito???.. PANSERA Marco: ...eioe???... BREGA MASSONE Pier Paolo: .... cioe tagliare i ponti significa che voi non dovete avere piu niente ache fare...guarda tu vuoi ehe ti dico una cosa..tagliare i ponti con me l'ha fatto la BARBARA CONTI dopo ehe un'altra che io avevo creato in tutto e per tutto...fa quale e venuta...come gli ah parlato PASTORINO...fei basta..non si epiu fatta ne vedere ne sentire...allora io sopravvivo a tutto... cioe.. PANSERA Marco: .. .ma no...per carita... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. .io non ho bisogno di nessuno... PANSERA Marco: ..ma certo .. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..pero...voglio dire..mi spiaeerebbe molto perehe se voi per quest'anno e mezzo tu...e l'altro per quattro anni 0 tre quanti sono... ha collaborato...ha lavorato e 10 devo solo ed eselusivamente a me e anche tutte Ie minchiate che ha fatto nel frattempo...perche non sono poche... PANSERA Marco: ...si si ma io ripeto (voci sovrapposte)... BREGA MASSONE Pier Paolo: quindi voglio dire..adesso se la eolpa emia tutta mia ...PANSERA Marco: ..ma non equestione di colpa.. BREGA MASSONE Pier Paolo: ..a me va bene... PANSERA Marco: ..cioè. BREGA MASSONE Pier Paolo: ...e no MARCO...cioe fino ad un certo punta perche comunque qui alia fine pago solo io . PANSERA Marco: ma eun accanimento dell'ASL che mi sembra ... BREGA MASSONE Pier Paolo: .. e vabbe (voci sovrapposte)... PANSERA Marco: " .per carita eorrettissimo verso... BREGA MASSONE Pier Paolo: io pero vedi Ia via del... PANSERA Marco: ...ma io non sono contento di questo..capiscimi PAOLO...

BREGA MASSONE PierPaolo:..quello che voglio dire allora....io ho due possibilità nell' accanimento con f'ASL.. .andare avanti per la strada che ho scelto cioe di non sputtanare nessuno e di difendere tutti oppure a un certo punta dire...mi avete rotto i coglioni...siete convinti che fosse tutta I'equipe solo il dottor BREGA MASSONE??? benissimo....dimostratelo con queI/o che avete scritto allora io non vorrei mai arrivare a questa punta ... PANSERA Marco: ...no ma certo . BREGA MASSONE Pier Paolo: che sarebbe ridicolo...alfora adesso vado su poi magari ci risentiamo dopo..ti faccio risquiflare if telefono...cerchiamo di col/aborare al massimo e cerchiamo di...nel giro di lunedi..ma proprio di lunedi sera... di avere tutto in mana percM per noi e fondamentale spedire questa entro martedi...capito???... PANSERA Marco: ...si si si certo . BREGA MASSONE Pier Paolo: quindi queI/o che noi dobbiamo avere in mana sono...le lettere seritte dai pazienti che erano d'accordo...che sono stati informati...che gli estato spiegato tutto e che sono d'accordo e ancora oggi...vengono essendo in buone condizioni generali a farci vedere timportante eche tu fai anche una visita di questa paziente PANSERA Marco:si BREGA MASSONE Pier Paolo:e vedi che stia bene effettivamente PANSERA Marco:certo BREGA MASSONE Pier Paolo:e magari gli serivi su un foglio del/a Santa Rita la visita cioe su un foglio...a mana e ne fai una fotocopia PANSERA Marco:mmh...si mmh..... BREGA MASSONE Pier Paolo:mi raccomando teniamo tutte queste cose e cerchiamo di salvarci if culo perche ef'unico modo da fare poi io andra dove devo andare faccio fara queI/o che devo fare PANSERA Marco:certo BREGA MASSONE Pier Paolo:....l'unica cosa PANSERA Marco:cioe pera non interpretare neanche male queI/o queI/o che che io ti ti ho detto se io ti ho detto queste cose era BREGA MASSONE Pier Paolo:Marco devo dire rimango un poco di merda... PANSERA Marco:si ma Paolo ma voglio dire chi eche dice questa apprezza almeno if fatto che io sono sempre stato onesto con te e ti ho detto tutto queI/o che anche la la c1inica mi ha detto cioe...del fatto del del...del/'incontro del fatto.. cioe di tutte Ie comunicazioni BREGA MASSONE Pier Paolo:io sono daccordissimo pera vol... PANSERA Marco:questo... BREGA MASSONE Pier Paolo:vi state fidando comunque di persone e questo te 10 dico che fra tre mesi se questo ne porta altri vi buttano fuori a quel punta Ii non vi salvate pii!.. no vi salvate pii! perche comunque sarete sempre i subdoli che hanno accettato delle condizioni..allora 0 voi vi fate fare un un vi fate assumere vi fate fare un contratto del/a madonna e dite io accetto altrimenti se ti svendi sei finito ma .... PANSERA Marco:no no ma ma nessuno ha detto che io vogfio svendermi io ho detto solo che questa esperienza e stata molto traumatizzante e quindi questa portera a del/e profose riflessioni ci mancherebbe pera chiaramente ripeto o.o..o..ognuno fa le..l..giustamente credo Ie....(voci sovrapposte) BREGA MASSONE Pier Paolo:comunque ascolta vado su percM sena etardi PANSERA Marco:si si si BREGA MASSONE Pier Paolo:ti chiamo appena ho finito ok? PANSERA Marco:va bene va bene

BREGA MASSONE Pier Paolo:ciao ciao PANSERA Marco:ciao

La citata conversazione risulta assolutamente interessante perche dimostra da un lato la piena adesione del Pansera aile attivita del Brega, dall'altro I'arroganza del Brega che arriva a minacciare neanche tanto velatamente iI suo collaboratore qualora non collabori a cercare di riabilitare la sua immagine.

Sempre in questa senso nella successiva conversazione in data 1.11.07 con Presicci (progr. 359) it Brega Massone ribadisce la necessità di una comune difesa, sempre usando toni vagamente minatori con suoi collaboratori; merita la giusta sottolineatura poi I'affermazione doe cosa fa concorso di omicidio per portare a casa tre Lire almeno se proprio 10 deve fare si faccia paqare di piu no che dimostra la titale assenza di scrupoli che caratterizza I'indagato. Appare qUindi chiaro come Brega Massone sia ben consapevole del fatto che, pur avendo ricevuto un avviso di garanzia solo in ordine ai reati di falso e truffa, sara chiamato a rispondere anche del fatto di avere operato pazienti che non dovevano essere operati.AI fine di difendersi da questa paventata accusa, gli indagati decidono di contattare, uno per uno, tutti i pazienti operati al fine di farsi rilasciare dichiarazioni "liberatorie".

A tal fine, Brega invita Presicci a darsi da fare, richiamandosi alia necessita di telefonare a questa 0 a quel paziente. La conversazioni appare inoltre rilevante in quanta Brega Massone ricorda al suo interlocutore come tutte Ie scelte chirurgiche fossero condivise dai collaboratori: BREGA:pero cioe secondo me adesso analizzando bene la situazione adesso principalmente la mia situazione pero come ti dicevo poi si rischia di essere coinvolti tutti per tutte queste storie perche poi ovviamente il fatto dei drg if fatto delle cose non dico che cioe i drg Ii decidevo sempre principalmente io PRESICCI:si BREGA:pero poi era una prassi che Ii mettessimo tutti hai capito

PRESICCI:certo certo BREGA:e nello stesso tempo noi abbiam sempre messo i codici che pensavamo fosse giusti PRESICCI:certo BREGA:idem il fatto che Ie sce/te terapeutiche erano date in base a quella che era la nostra razionale pero qui secondo me il fatto del sequestro di questi computer non puo che esere stato su qualcuno che ha parlato in quest'ottica comunque I'ipotesi guarda a questa punta secondo me e chiara quindi cioe lui ha il 20 di Sett... il 20 di Luglio ha ricevuto questa cosa daccordo con qualcuno interne che avra anche accentuato con lettere perche Ie storie degli infermieri sono strane quindi qualcuno ha..ha come dire avvallato quello che lui ha detto no PRESICCI:si si si BREGA:pero euna trappola PRESICCI:del lato all'interno ci deve essre stato BREGA:si si ma ah e una trappola che ovviamente hanno impostato loro perche tra allora Sanpietro il 20 di...di Luglio ha ricevuto questa cosa qUindi hanno saputo il nome del/a P.M. dal quale PRESICCI:si BREGA:hanno indirizzato (parola incomprensibife) per di piu Sanpietro aveva gia trovato lavoro cioe avrebbe dovuto andare a Monza PRESICCI:si BREGA:quando in pratica quelli di Monza hanno saputo di questa cosa ovviamente 10 hanno lasciato a casa PRESICCI:certo echiaro BREGA:quindi lui si eassatanato in doppio PRESICCI:si BREGA:perche dice cazzo in piu che sono licenziato vengo coso questo qui equello che puo avermi mandato via eccetera eccetera ha meditato la vendetta da rabbioso com'era e quindi ha: primo era I'unico a conoscenza dei casi di Tbc perche a te aveva chiesto Ie relazioni ti ricordi PRESICCI:uh...quante volte mi ricordo BREGA:che tu hai fatto qUindi conosceva benissimo questi casi e ha pensato come montarli quindi ha dovuto tirar fuori tutte Ie sue amicizie politiche PRESICCI:certo BREGA:e ed e una vera montatura che poi adesso riusciremo pense in qualche modo a smontare if...oltre queI/o lui ha detto benissimo adesso pero gli faccio e perche il problema e questa allora se lui avesse fatto solo la parte voglio dire del P.M. io continuavo a lavorare non ottenevano quello che volevano PRESICCI:certo e chiaro BREGA:no...quindi loro hanno dovuto far due cose una per farci smettere di lavorare e I'altra in parallelo per cercare un capo espiatorio perche echiaro PRESICCI:si BREGA:che la posizione di Sanpietro comunque e la peggiore perche lui mi diceva comunque Merlano che nel computer ha lettere di litigi con la Galasso con tutti per i Drg i quali di punta in bianco dice voi dovete smettere di mettere questo Drg questo qui eccetera eccetera dopo anni e ann; che si mettevano quindi pense che tutti abbiano avuto la stessa reazione PRESICCI:chiaro BREGA:tutti ce I'avevano a morte con lui tral'altro lui un giorno mi disse una frase che ricordati anche tu se mai verremo interrogati che era di del tipo "ah ma esai fino al 2005 non ci chiedevano la restituzione dei soldi adesso ce la chiedono " cioe come dire da quest'anno io ti controllo perche poi if notaio mi fa if culo PRESICCI:certo BREGA:mentre prima if notaio era ben contento e avvallava che lui facesse come dire frodare no PRESICCI:si BREGA:quindi ti dico che io so di Drg pompatissimi da parte di Volpato con la stessa Cucchio che gli diceva guarda che sana insostenibili e lui gli diceva a un professore universitario non si nega niente

PRESICCI:certo BREGA:questa era la risposta per cui voglio dire un domani venissimo interrogati cerca di ricordarmi anche tu tutte queste cose perchE~, adesso ci stanno facendo passare per dei venaIi di gente che voleva guadagnare di tutto e per tutto ma in reaIta cioe voglio dire noi abbiamo sempre agito secondo scienza e coscienza pero ci hanno fatto un culo porco eper quello che secondo me bisogna stare piu attenti tral'altro con Marco gli hanno detto Sanpietro non c'entra niente tre volte perche lui gli ha detto qualcosa che e invece aile spalle comunque del notaio Piergigli ha tramato con lui tutte queste cose chi eche puo dire prendete Ie fatture chi e che era a conoscenza delle fatture e di tutte Ie cose Piergigli perche ogni mese Ie fatture vengono messe in mana a lui elui avvalla se va bene 0 non va bene e m'abbiano dato il 20 % di questa il 5% de/!'altro hai capito una volta che ci avevan dato if 50% non so del.. della rianimazione s'e incazzato perche la rianimazione eran soldi della clinica PRESICCI:si si BREGA:capito?Per cui tanto per dirti tutte queste cose sono tutte cose che dovremmo utifizzare contro di noi perche qUi ne uscira un puttanaio e cioe nel senso PRESICCI:certo BREGA:noi ci hanno messo in una situazione che eallucinante PRESICCI:si si BREGA:perche adesso il sequestro del computer ripensandoci non puo che essere solo per andare a vedere la nostra posta

riguardante eventualmente dei casi di litigi (fonetico) cioe Sanpietro cosa avra detto: "ah ma io gliel'ho detto a quello I} di non mettere di non fare ricoveri in riabilitazione di non fare questo... " PRESICCI:certo BREGA:peccato che ce Ii ha scritti il Dicembre del 2006 tanto per incominciare e quindi nel 2005 tutto if 2006 lui Ii ha avvallati tutti PRESICCI:certo certo BREGA:giusto... e non solo... e chi avval/ava e poteva dirci adesso poi sto ricovero non ce 10 facciamo pagare era lUi, amen cioe non ce 10 avrebbero pagato nessuno di noi PRESICCI:no.. . BREGA:sarebbe stato cos} a mettersi a piangere capito per dieci euro al giorno PRESICCI:certo BREGA:cioe voglio d....lordi per cui voglio dire il concetto non era economico il concetto era di star dentro a tutti i lora controlli PRESICCI:e logico BREGA:perche poi i controlli erano quelli che ci facevano un culo porco pero io non so se tu sei daccordo ma se tu rianalizzi un attimo la cosa chi e che puo aver detto che nel computer ci poteva essere cioe una posta di nostro... cioe che potesse avvallare quello che lui diceva che poi in realtil non 10 avvalla e.... perche 10 distruggi.... PRESICCI:no no no no ma BREGA:perche noi comunque ogni qualvolta io ho detto qualcosa adesso Ie lettere me Ie riguardo ma ogni qualvolta io ho scritto qualcosa I'ho avvallato scientificamente cioe if fatto che la mammella fosse sbagliata e noi I'avevamo stabilito con la Cucchio PRESICCI:si BREGA:e f} escritto tutto perche io mi ricordo che la Cucchio disse la... cioe...if qual'e I'intervento piu lungo la dissuzione ascellare (fonetico) benissimo allora mettiamo prima i linfonodi noi Ii mettevamo prima anche se negativi PRESICCI:certo BREGA:capito, perche lei diceva che comunque costituiva il tempo principale se poi c'era una regola che diceva che prima dovevi mettere il tumore a me non la mai detta nessuno perche senno sarei mica cos} cretino che non la metto cioe capito PRESICCI:no no no ma infatti, infatti BREGA:cos} noi non abbiamo messo il tumore prima tante altre vo/te ce Ie vadano a vedere ma mica sono io che devo correggere quella cartella la deve correggere dal punta di.... PRESICCI:io no ho...io intanto appunto chiamare.... BREGA:c'e I'organo deputato PRESICCI:e infatti infatti infatti comunque BREGA:pero capisci tutto questa regalo e tutto questo casino a noi che oltretutto abbiamo lavorato come dei pazzi c'e creato da uno stronzo in accordo chiaramente con altri equesto che io dico per cui tu tu come Marco ma Marco non ci arriva non c'e niente da fare dovete stare molto attenti a legarvi a questa clinica perche fra sei mesi potremmo essere considerati capi espiatori della clinica PRESICCI:ah....ma certo BREGA:perche quando quando purtroppo Sanpietro cioe uscira al/o scoperto che Sanpietro ha detto queste cose echiaro che Sanpietro e if notaio cercheranno di mettersi daccordo di dire benissimo a questo punta tu hai punito me io ho punito te abbiamo punito quello Ii siamo tutti daccordo a dare addosso a quello Ii PRESICCI:si BREGA:pero io me ne sono accorto sei mesi prima mentre loro pensano che io sia cretino e quindi faro i miei passi voglio dire in quel giorno rischiamo di diventarlo tutti perche non e che voglio dire e solo il dottor Brega che ha lavorato per quella equipe hai capito PRESICCI:no ma ma BREGA:ho la mente perversa no PRESICCI:no... . BREGA:if rischio eche a quel punto Ii saltate dentro anche voi e vi licenziano hai capito PRESICCI:ma guarda Paolo ma guarda che ma guarda che piu che un rischio e una certezza e....cioe piu che un rischio euna certezza BREGA:no no ebbe ma noi dobbiamo pero cioe caro Fabio cioe nel senso noi dobbiamo muoverci molto prima considerandoci tutti dentro e secondo me facendo i nostri passi subito cioe piuttosto facendoci se ci viene consigliato interrogare capito ? PRESICCI:si si si BREGA:ma tutti, nel senso che dobbiamo essere tutti daccordo su quello che viene detto e su quella che puo essere stata perche seno se 10 vado a fare io poi chiamano te tu male 0 bene dirai Ie stesse cose quell'altro completamente psicopatico che mi viene a dire ah ma no ma sai mi han detto di taqliare i ponti io non 10 so cazzo fa cioe quello se 10 interrogano minima gli devono fornire una scatola di pannoloni pampers di fianco hai capito perche solo se si siede sulla sedia se la fa addosso pero voglio dire qui ne vade if nostro futuro cioe noi possiamo (parcla incomprensibile) dobbiamo dimostrare che etutta una montatura PRESICCI:e chiaro BREGA:pero attenzione che qUi stanno andando avanti come dei pazzi convinti di andare a comunque a valutare quella che e I'idea di Sanpietro che ha sparato fuori cioe Sanpietro ha detto Ii c'era uno perche ti ricordi chi eche aveva detto che i Noc avevano detto parlato male della Chirurgia toracica lui? PRESICCI:si si BREGA:ti ricordi ?Che t'avevo detto cosa aveva detto no PRESICCI:si si miricordo BREGA:chi e che poteva conoscere i sei casi di Tbc e chi e che soprattutto poteva e comunque guarda a questo punta sono convinto di quello che mi ha detto ancora ieri if Maresciallo e cioe che queste due cose sono completamente diverse PRESICCI:si BREGA:e che tral'altro la..fa la come si dice..if if P.M. non ha mai piu di tanto tenuto in considerazione quello che e stato detto dall'Asl 0 puo essere un aggravante cosi sentita (parola incomprensibile) per cronache PRESICCI:si BREGA:ma questa ha avuto notizie da cioe Ii e andata che Sanpietro si e visto crollare il mondo addosso PRESICCI:si BREGA:quindi col suo avvocato la prima cosa che ti consiglia e quella di dire:lei ha interesse nella clinica questa gli ha detto no perche mi hanno licenziato benissimo PRESICCI:certo BREGA:chiediamo un colloquio PRESICCI:chiaro BREGA:collaboriamo con loro PRESICCI:si BREGA:e lei spari addosso a chi vuole fondamentafmente cercando di togliersi il piu possibife Ie cose lei questa a chi va a sparare addosso ovviamente tra Galasso, Galli, Anzuini e...a me facendo indirettamente anche un favore alia clinica tral'altro io che poi ero ancora piu come dire nell'occhio del ciclone che lora grandi geni fossero stati interessati e noi

no PRESICCI:certo BREGA:e perche poi parte una cosa cosi enorme nei nostri confronti perche qualcuno ha detto voi avete sbagliato tutto PRESICCI:chiaro BREGA:voi siete andati a prendere qli unici che non c'entrano niente e avete lasciato fuori if pazzo della clinica PRESICCI:si infatti BREGA:capito PRESICCI:infatti BREGA:perche di tutte queste cose I'unico che era a conoscenza e lui adesso bisogna che poi sia ben chiarito quale era if nostro ruolo e quale era il suo PRESICCI:certo BREGA:per cui perche ti devono andare a indagare nelle fatture, ti devono andare a indagare nelle varie cose, magari avranno come dire detto a quelli della clinica cioe quelli della chirurgia toracica erano i sovrapagati rispetto agli altri perche sicuramente un aiuto prendeva menD di te PRESICCI:certo BREGA:e gli altri primari prendevano menD di me, pero attenzione come giustamente dicevamo ieri col notaio cioe noi dobbiamo dimostrare con gli orari e tutte Ie cose che noi lavoravamo molto di piu chi eche andava di notte ad ogni chiamata, tu PRESICCI:si BREGA:ed io PRESICCI:infatti infatti certo BREGA:chi eche ha operato tutto quel numero di pazienti noi PRESICCI:certo BREGA:sperando poi di farci passare come quel/i che operavano tutto PRESICCI:certo BREGA:e qUindi bisognera dimostrare dal punta di vista clinico e scientifico che noi non operavamo tutto capito PRESICCI:certo BREGA:noi operavamo quello che era e Ii dobbiamo dimostrarlo in due anche perche un domani if problema qual'e fondamentalmente percM che Marco non ha ancora capito che lui puo anche dire che e un anna e mezzo pero se io fossi stato veramente if pazzo doe queI/o che operava i pazienti che non dovevano essere operati voi dovevate dimettervi no ? PRESICCI:certo certo BREGA:cioe a un certo punta uno dice cazzo se questa escemo io me ne vado PRESICCI:certo certo certo BREGA:cioe non eche puoi dire no io stavo Ii percM a me interessava portare a casa i soldi quello ti dice ma lei eun cretino PRESICCI:si si BREGA:cioe cosa fa concorso di omicidio per portare a casa tre Lire almeno se proprio 10 deve fare si facda paqare di piu no PRESICCI:appunto certo certoBREGA: beh per cui questa cioe poi il risultato che viene fuori e che se questi un giomo ci indagassero percM if fatto perche noi operavamo i pazienti aivoglia a giustificare quando eravate in sala voi due che voi non eravate daccordo PRESICCI:e chiaro BREGA:allora ti rifiuti di operare I'intervento PRESICCI:si si BREGA: perche quando Rumi(fonetico) ai tempi estato indagato aveva tutti gli aiuti contro che non scendevano giu in sala con lui PRESICCI:si BREGA:e si arrivati a quello scontro percM lui faceva venire per farsi aiutare di operare uno da Pavia PRESICCI:si BREGA:perche nessuno della sua equipe si faceva operare PRESICCI:certo certo certo certo BREGA:noi non solo possiamo dimostrare if contrario ma abbiamo dalla parte tutti i pazienti che stanno facendo queste fotocopie capito PRESICCI:certo certo BREGA:questa e una dimostrazione che tutti questi pazienti che io pense a questa punto tutto questo elenco 10 manderemo anche in Procura PRESICCI:si BREGA:perche econveniente che Ii chiamino se vogliono PRESICCI:certo a deporre BREGA:ehh? PRESICCI:a deporre eventualmente BREGA:si si certo se no Ii facciamo chiamare noi PRESICCI:ma quindi BREGA:ma sono pochi perchè oggi mi ha chiamato R. siccome probabilmente abbiam chiamato la L.(fonetico) PRESICCI:si BREGA:I'ha chiamato e subito mi ha telefonato ma allora io adesso come faccio ma com'e pero non puoi fatti mandar su la firma da Napoli PRESICCI:no...certo BREGA:infatti specificheremo che sono tutti pazienti di qUi tu se hai il numero non so di P. piuttosto che di F. PRESICCI:si sino ma BREGA:di quelli di .... PRESICCI:no no questi senza dubbio Ii rintraccio in quattro e quattrotto BREGA:guarda che dobbiamo farlo entro lunedi e... io lunedi vengo vengo e bisogna raccattar su tutto PRESICCI:si si si BREGA:adesso in questi giomi penso che l'Anna Ii sta..sta facendo 150 telefonate PRESICCI:si.. . BREGA:per cui gia 23 ieri sera erano presi io in mana ne ho gia una cinquantina PRESICCI:si BREGA:tutti quelli che mi vengono in mente vedili anche tu pero Fabio la cosa piu importante in cui mi dovete aiutare voi e di raccattare questi sette allora iI G.(fonetico) penso di no giusto non andiamo neanche a PRESICCI:ma p...si...questo e vero Forse si non 10 so se .... BREGA:non 10 so tu vuoi parlare con quello Ii del Pronto Soccorso o euno attendibile o no PRESICCI:ma non 10 so francamente sai non 10 so posso provare a parlare posso vedere effettivamente poi BREGA:tu senza chiedergli quella cosa Ii PRESICCI:certo BREGA:gli potresti chiedere se se 10 vedi come sta il G.(fonetico) come va PRESICCI:certo certo

BREGA:come sono nei nostri confronti PRESICCI:certo certo BREGA:buttandola giu cosi no PRESICCI:certo certo BREGA:per capire bene cosa era successo perche comunque ieri gli ho fatto una domanda al Maresciallo cui non ha voluto rispondermi e gli ho chiesto senta ma c'e qualche denuncia nei nostri confronti e lui mi ha detto primo non Ie posso rispondere PRESICCI:si BREGA:secondo mi ha detto no saprei gli ho chiesto scusi ma se un 0 fa una denuncia nei miei confronti io 10 vengo a sapere per forza e lui mi ha detto non edetto PRESICCI:ah.. . BREGA:anche se la cosa mi sembra molto strana PRESICCI:molto strana si sisi (parola incomprensibife) BREGA:perche se uno ti fa una denuncia penale 0 coso 0 civile civile ti arriva la lettera dell'avvocato come esempre arrivata PRESICCI:come earrivata a me infatti BREGA:ma anche a me eh... a me Ie due Ie uniche due che ho avuto cioe la D.C. (fonetico) e la cosa io I'ho saputo attraverso una lettera dell'avvocato PRESICCI:certo ma arriva sempre (parola incomprensibile) BREGA:perche sana due cause civili quindi PRESICCI:certo BREGA:se invece è penale ti arriva I'avviso di garanzia PRESICCI:chiaro BREGA:per cui cioe voglio dire secondo me non ce n'e anche perche vedi la R. comunque viene PRESICCI:si certo certo BREGA:tu hai saputo altre che vengono PRESICCI:ma guarda io ho ieri ho recuperato if numero della B. BREGA:eh..PRESICCI:.ma ho chiamato ma non rispondeva nessuno domani mattina quando passo provo a chiamare e vedo un attimino se lunedi puo venire appunto per la visita BREGA:perfetto perche cosi lunedi fate tutto voi perche io non posso cioe io ho proposto a Marco se voleva 0 10 propongo a te se volete abbiamo a disposizione lo studio in via Caiazzo PRESICCI:si si si si BREGA:e possiamo fare e vedere pero se 10 fate in clinica io non posso venire PRESICCI:certo elogico BREGA:perche non ho voglia di venire e ci chiudiamo dentro una stanza con un paziente chissa cosa pensano PRESICCI:no no no BREGA:anche perche a questa punto vi ripeto io non mi fido piu di nessuno perche a questa punto quando viene tirata fuori una cosa del genere if capo espiatorio puo andare benissimo anzi e gia andato bene alia clinica PRESICCI:si si si BREGA:per cui adesso loro hanno bisogno di voi e quindi vi prendono per il culo ma il domani questa qUi appunto pre..Janno prendono un altro che poi prende un posto e la Chirurgia toracica fa schifo iniziano a mandar via chi fondamentalmente non serve PRESICCI:hanno bisogno di scaricare si si BREGA:e perche poi un domani chiaramente quando la situazione si complica cioe voglio dire viene presa di mira tutta la Chirurgia toracica e viene fatto magari un avviso di garanzia a qualcun'altro questi dicono caro dottore lei purtroppo e implicato noi pensavamo c'entrasse solo il dottor Brega I'abbiamo difesa fino a oggi adesso la licenziamo PRESICCI:si si si si (parola incomprensibife) infatti precise BREGA:per cui questi sono i rischi anche perche ti dico obiettivamente pense che tu sia daccordo suI fatto che la genesi e questa perche ormai c'e una sola persona a questa punto era a conoscenza di tutte quelle cose PRESICCI:ma la mia ...ma la mia Paolo ma la mia prima idea quale fu all'epoca BREGA:certo PRESICCI:di venire qUi e dire possiamo cercare di fare una petizione e vedere se questa un domani puo avere un valore perche effettivamente I'avere I'avere in questo senso if consenso che abbiamo sempre avuto da parte dei pazienti potrebbe avere la sua importanza BREGA:si pero ti dico questa ti dico questo allora a me era stato sconsigliato nel senso che poteva venir presa come PRESICCI:si BREGA:una cosa invece adesso mi estata richiesta per fare principalmente quella cosa echiaro che raccogliendole facciamo la fotocopia di tutti e qUindi Ii teniamo comunque come nomi che potrebbero essere una volta citati PRESICCI:certo BREGA:e chiaro che piiJ ne abbiamo meglio e PRESICCI:chiaro chiaro BREGA:perch/? comunque eovvio che se noi raccogliamo 200 nomi solo tenendo conto di tanti morti che abbiamo perch/? ieri nella lista della...della Anna c'erano purtroppo tantissime persone che noi abbiamo trattato per versamento pleurico da mesotelioma piuttosto che per pleuropnemonettomie piuttosto che per tumori PRESICCI:ma quella e...e...e I'evoluzione naturale della malattia che (voci sovrapposte) BREGA:certo no no no i morti cioe adesso vabbe non volevo essere frainteso noi abbiamo morti deWevoluzione naturale della malattia tant'e PRESICCI:certo D. ,C, BREGA:D. e infatti c'erano tutti questi numeri qui D. C. , e ti dico tutta gente che purtroppo ha I'evoluzione della sua malattia pero voglio dire perch/? erano malattie oncologiche PRESICCI:ma echiaro BREGA:e..e...quindi cioe voglio dire non e che e tirandone su comunque cosi tanti perch/? io ho tirato su anche gente che ho visitato eccetera che adesso non so dove venire PRESICCI:si BREGA:perche se domani dovesse essere operata non sa dove andare PRESICCI:chiaro BREGA:e per quello che anche gente che viene in studio gente che viene a Lodi firma queste cose e se io facessi tutte Ie mammelle ne tirerei su un milione anche quelle che fanno la prevenzione che un domani verrebbero a farsi operare da me PRESICCI:certo certo certo BREGA:e non sanno....pero voglio dire cerchiamo di attenerci piiJ che altro a quelli operati in clinica e quelli fatti...capito? Pero se tiriamo su un buon numero ebuono PRESICCI:e logico BREGA:niente guarda io ti chiedo solo adesso tral'altro che non abbiamo piiJ pazienti PRESICCI:si BREGA:cerca di fare piiJ telefonate possibili tutti quelli che ti vengono in mente chiamali PRESICCI:si si BREGA:e fatti portare la fotocopia e poi lunedi quando ci vediamo io raccatto tutto PRESICCI:si si si BREGA:anche perche poi io devo metterli dentro tutti uno per uno nel computer perche I'avvocato mi fa la lettera ma col cazzo che si mette Ii a guardarli tutti hai capito PRESICCI:si si si BREGA:per cui io devo mettere perche noi dobbiamo far la lettera con tutta la lista e chiaro che io piiJ di duecento non Ii farei perche senno spediamo oltretutto una cassetta PRESICCI:certo BREGA:cioe di mele cioe proprio con dentro tutti quei fogli PRESICCI:si si si BREGA:pero egiusto che fondamentalmente Ii ...ci siano ecco cioe nel senso piiJ ce ne sana meglio e e questi sono solo una parte 10 si puo anche scrivere perche se poi chiamiamo cioe per dire il Catenacci (fonetico) non

possiamo chiamarlo percM egiu giu ho i/ M. (fonetico) e tanti altri pero quelli se si dovesse andare a un'altra cosa allora tiro fuori veramente la lista di tutti i pazienti operati e Ii chiamiamo anche loro PRESICCI:certo certo appunto cioe ma (parola incomprensibile) BREGA:il povero quello Ii di Napoli che mi ha chiamato stamattina PRESICCI:R. (fonetico) BREGA:ti fa 1000 chi/ometri per venire al controllo PRESICCI:certo 10 so infatti non e venuto I'altra volta mi ricordo e perche appunto mia mia cugina quando veniva i/ controllo non stavi sempre qui BREGA:ecco tua cugina tral'altro infatti PRESICCI:(voci sovrapposte) ti pare a te non e questa il discorso c'e I'altra cugina di mia moglie appunto la sentivo che appunto e vero che abita qui nei paragi pero voglio dire lei (voci sovrapposte) BREGA:esso lei potresti farti fare la copia PRESICCI:a farsi operare da qua capito questa (parola incomprensibile) ti ripeto non eun problema assolutamente i/ problema naturalmente come dire e recuperare i numeri i numeri di telefono pero ripeto se Marco BREGA:no no ma i numeri di telefono allora ascoltami i numeri di t...asc... la C. per esempio chiama fatti fare la fotocopia PRESICCI:si certo certo BREGA:cioe equi vicino PRESICCI:infatti BREGA:chiamali cioe chiamali tutti questi qui che tu conosci e fattene fare io ne ho chiamati guarda dall'oltrepo ovunque ee questi qui cerca di averli per lunedi mattina adesso in questi giomi verranno a portarli in clinica una marea di gente e quindi dovrebbero essere tanti PRESICCI:si BREGA:per di piu I'importante pero sono tra domani e dopodomani piuttosto ti fai dare tu i numeri da Marco se Marco non Ii ha ancora trovati perche bisogna chiamare la Masangai che aveva comunque dietro quella donna italiana perche lei era figlia dei lavoratori che era gentilissima con noi e ci ringraziava sempre, la C. (fonetico) che aveva dietro quella signora perche anche lui lavora in casa che comunque era contentissima di noi quindi C. e M. sicuramente ei ei ei mandano Ie cose PRESICCI:certo certo BREGA:e poi c'era...la L. (fonetico) che siamo a posta PRESICCI:la C. (fonetico) BREGA:ecco la C. che tu hai il numero no PRESICCI:si si io ce I'ho il numero BREGA:ecco chiamala chiamala tu la sorella della C. e gli dici di venire qUi con la C. che PRESICCI:si BREGA:oltretutto certifichiamo che sta bene si puo ecco non possiamo piu stampare da I computer puoi stamparlo da un altro eventualmente se ha fatto altre visite di controllo PRESICCI:si BREGA:ma forse poi non ne aveva piu fatte PRESICCI:no no no BREGA:comunque la C. che sta bene 10 sappiamo PRESICCI:certo BREGA:e poi e son gia quattro se poi riusciamo a fare anche i/ cinque e il sei che sono Astal (fonetico) che pense proprio che venga perche si era trovato benissimo PRESICCI:si si BREGA:e i/ sesto deve essere un italiano aspetta chi era a e la B. siamo a posto perche sei su sette sono tranquilli ecco io avevo detto a Marco di chiamare anche la C. (fonetico) che comunque aveva tutta la famiglia che era felicissima PRESICCI:si BREGA:e anche Viana (fonetico) a questa punto e voglio vedere se dice che si trova male 10 prendiamo a sberle PRESICCI:certo certo infatti BREGA:cioe se noi riusciamo ad avere questi otto che erano comunque gli implicati al massimo lasciam fuori G. che diciamo che non siamo riusciti a contattarlo PRESICCI:si BREGA:cioe Ii abbiamo tutti pero bisogna che entro domani sera siano tutti contattati per lunedi PRESICCI:certo certo BREGA:io non vedo proprio che questi qUi siano contro anzi perche una delle poche che potevano essere contro era la R. (fonetico) PRESICCI:si BREGA:se gli avevano detto chissa cosa e invece nessuno gli ha detto niente PRESICCI:certo certo BREGA:quindi alia fine noi riusciamo anche a dimostrare che tutte queste montature son state fatte da colleghi PRESICCI:chiaro BREGA:e non dai pazienti PRESICCI:certo certo BREGA:e secondo me e fondamentale che questa venga messo insieme aile nostre difese e sia dimostrato che non solo tutti i paziento stiano bene ma che siano tutti dalla nostra parte PRESICCI:e chiaro echiaro BREGA:oltre agli altri duecento che tiriamo su PRESICCI:certo certo va bene ora il discorso e questa qua che comunque io domani in pratica in reparto sara da solo perche Marco non c'e BREGA:esatto PRESICCI:quindi come dire BREGA:tu in reparto non hai niente de fare perche quando hai visto quattro minuti coso...che I'unica cosa che devi fare ecercare di trasferirlo su PRESICCI:no no equello che che devo fare naturalmente no if discorso equesta qua if mio unico problema sara invece appunto cercare di recuperare i numeri di telefono di questi pazienti perche appunto BREGA:ma Marco di quei pazienti Ii, ha tutto ha persino if cellulare di C. PRESICCI:e allora eventualmente se lui ce I'ha BREGA:allora se tu hai un foglietto ti puoi scrivere che Ie cose dunque lui ha chiamato R. non so se ha chiamato qualcun'altro dopo PRESICCI: si BREGA:perche diceva che non Ii trovava e di questi qui io gli ho gia dato il numero

Eseguiti i sequestri, i PP.MM. nominavano in data 3/10/07 consulente iI Dott. Paolo Squicciarini, specialista in chirurgia generale, al quale veniva posta il seguente quesito: dica il consulente letti gli atti, esaminate Ie cartelle cliniche relative agli anni 2005 2006 al reparto di chirurgia toracica della Casa di Cura Santa Rita sequestrate in data 28.09.2007 dalla Guardia di Finanza-Nucleo di Polizia Tributaria, evidenziate Ie regole del sistema in merito aile attivita di controllo degli Enti Pubblici a cia preposti, dica il consulente se vi sia stata una corretta codifica delle prestazioni sanitarie erogate e in quale misura la modalita di erogazione delle stesse si posiziona rispetto al contesto regionale di riferimento; qualora venissero individuate anomalie nella codifica e nella modalita di erogazione quantifichi la diversa valorizzazione delle prestazioni indicando if danno

subito dall rEnte Pubblico". Le conclusioni raggiunte dal dott. Squicciarini sia sotto iI profilo dell'incongruita dei DRG, ma anche e soprattutto sotto iI profilo pill strettamente medico-chirurgico erano veramente inquietanti: "Nell'anno 2005-2006,dalla documentazione a me pervenuta relativa ai ricoveri avvenuti presso la Casa di Cura Santa Rita, operavano nel reparto di chirurgia toracica della medesima struttura tre chirurghi:

1. Dr. Brega Massone Pierpaolo

2. Prof. Volpato Gino

3. Dr. Presicci Pietro Fabio

Sono state estrapolate nr.199 cartelle cliniche (relative a nr. 157 pazienti), 20 cartelle del prof. Volpato Gino (relative a 19 pazienti) e 10 cartelle del dr. Presicci (relative a 9 pazienti) che presentano una serie di anomalie particolarmente gravi quali: 1) strategie terapeutiche chirurgiche aggressive e talora assolutamente non indicate per la patologia toracica, mammaria e linfonodale (cartelle cliniche nn.rr. 05/11262, 05/4859, 05/4035, 05/7434, 05/6247, 05/10218, 05/8766, 05/8638, 05/9519 ,05/564, 05/1210,

05/11626, 05/11327, 05/11397, 05/13393, 05/11612, 05/11398, 05/14511, OS/246, 05/11216, 05/13120, 05/6448, 05/8744, 05/12546, 05/12105, 05/7360, 05/8248, 05/5821, 06/5972, 06/5176, 06/7859, 06/4026, 06/4386, 06/3820, 06/613, 06/1201, 06/3652, 06/3689, 06/3263, 06/874, 06/3024, 06/3565, 06/8975, 06/8910, 06/8083, 06/7495,06/7857, 06/16766, 06/17027, 06/15047, 06/15489, 06/15635, 06/15288, 06/1234, 06/1745, 06/11850, 06/11756, 06/12750, 06/12377, 06/11015, 06/11310, 06/12377, 06/11210, 06/11210, 06/4899, 06/10442, 06/11250); 2) casi in cui non e stata eseguita taracentesi diagnostica e terapeutica per versamento p/eurico prima dell'opzione chirurgica.(cartelle c/iniche nn.rr. 05/10218, 05/7360, 06/5972, 06/4088, 06/5971, 06/7859, 06/4386, 06/3689, 06/8910, 06/10787, 06/8083, 06/7495, 06/17027, 06/17027, 06/16510, 06/15289, 06/15489, 06/1617, 06/11850, 06/11756, 06/11015, 06/11210); 3) casi in cui non si sana seguiti i protoco//i terapeutici codificati da centri onc%gici di riferimento naziona/e per /a pat%gia mammaria (cartelle cliniche nn.rr. 05/4035, 05/7434, 05/8766, 05/8744, 05/12546, OS/246, 05/8536, 05/6448, 06/8630, 06/16832, 06/15047, 06/12377, 06/11250); 4) casi in cui /a sce/ta chirurgica e stata intrapresa senza attenta va/utazione deg/i esami, dell'anamnesi e dei rischi operatori in casi di pat%gia toracica (cartelle c/iniche nn.rr. 05/9851, 05/8607, 05/11398, 05/12105, 05/13411, 06/5972, 06/5176, 06/7859, 06/3820, 06/3689, 06/8655, 06/1617, 06/12027, 06/12750, 06/4899, 06/10442); 5) casi in cui si e sce/ta /a chirurgia senza va/utazione costo-benefico per i/ paziente can successivo decesso (cartelle cliniche nn.rr. 06/3689, 06/15288); 6) casi di pat%gia toracica in cui si poteva optare vista i/ rischio operatorio per stretto control/o radi%gico (cartelle c/iniche nn.rr. 05/10693, 05/1210, 06/5972, 06/7859, 06/3820, 06/10952, 06/8910, 06/9661, 06/16510, 06/17027, 06/15288,06/1324, 06/1745, 06/1617); 7) casi in cui si poteva optare per stretto controllo radi%gico in casi di pat%gia toracica (cartelle c/iniche nn.rr. 05/11626, 05/783, 05/11397, 05/11216, 06/5971, 06/7329, 06/1369, 06/3565, 06/8083, 06/7495, 06/7857, 06/5275, 06/15635, 06/11850, 06/11210, 06/13020); 8) casi di pertinenza terapeutica medica affrontate can tecnica chirurgica in casi di pat%gia toracica (cartelle c/iniche nn.rr. 05/8248, 05/011262, 05/3637, 05/6102, 05/6349, 05/10218, 05/8234, 05/8607, 05/3997, 05/918, 05/14275, 05/11398, 05/14511, 05/13120, 05/7360, 05/5821, 06/5176, 06/7329, 06/4269, 06/4386, 06/3820, 06/1369), 06/613, 06/874, 06/3024, 06/10975, 06/10969, 06/16766, 06/14847, 06/1617, 06/12027, 06/12750, 06/11015, 06/11310, 06/11210, 06/4899, 06/10267); 9) assenza di consu/ti pneum%gici per pat%gia toracica indicativi di sce/te col/egia/i condivise in quei casi di incertezza diagnostica e invece sempre affrontati chirurgicamente (cartelle c/iniche nn.rr. 05/3637, 05/10218, 05/8638, 05/1705, 05/1210, 05/3997, 05/11397, 05/11398, 05/14511, 05/13120, 05/12764,05/918, 06/4088, 06/7329, 06/4269, 06/4386, 06/3820, 06/1369, 06/613, 06/3024, 06/3565, 06/9117, 06/8655, 06/9661, 06/10969, 06/14709, 06/15144, 06/14847, 06/15489, 06/1324, 06/1745, 06/1617, 06/12027, 06/12750, 06/11210, 06/4899, 06/10267) ache potevano permettere una chirurgia po/monare meno demo/itiva e can minore rischio di comp/icanze (cartel/e cliniche nn.rr. 05/6247, 05/6817, 05/14172, 05/12265, 05/7360); 10) casi in cUi, ma/grado /'esame intraoperatorio estemporaneo evidenziasse /a natura non tumora/e ma/igna della pat%gia si eu/teriormente proceduto a resezioni po/manari piu a meno estese (cartelle c/iniche nn.rr. 05/4859, 05/11398,06/5176, 06/9117, 06/15144) a

dissezioni ascellari complete (cartella clinica nr. 06/1201); 11) casi in cui non e stato eseguito I'esame istologico estemporaneo, pur avendone la possibilita nella struttura, che avrebbe potuto evitare trattamenti demolitivi inutili (cartelle cfiniche nn.rr. 05/13393, 05/8248, 05/5821, 06/14598); 12) casi in cui una terapia antibiotica ex iuvantibus avrebbe permesso scelte terapeutiche ponderate e appropriate (cartelle cliniche 05/918, 05/13120, 05/8744, 05/12546, 05/7360, 06/7329, 06/4269, 06/4386); 13) casi in cui un confronto con indagini radiografiche precedenti 0 un iter diagnostico radiologico piu approfondito avrebbe permesso di evitare un intervento chirurgico (cartelle cliniche nn.rr. 05/4859, 05/8248, OS/2913, OS/2913, 05/3637, 05/5435, 05/6349, 05/10218, 05/8638, 05/1705, 05/1210, 05/3997, 05/783, 05/12523, 05/13393, 05/11216, 05/12105, 06/5275, 06/7329,06/4386, 06/3820, 06/1369, 06/1201, 06/874, 06/3024, 06/10787, 06/10975, 06/9661, 06/10969, 06/7857, 06/17027,06/15289, 06/16009, 06/15489, 06/5275, 06/15635, 06/1324, 06/1745, 06/1617, 06/12027, 06/12750, 06/10267); 14) casi in cui non sana state eseguite agobiopsie mirate dal cui esame citologico si potevano avere preziose informazioni per una scelta terapeutica appropriata in casi di patologia toracica, mammaria e linfonodale (cartelle cliniche nn.rr. 05/4859, 05/4035, 05/7434, 05/5435, 05/8766, 05/9141, 05/10693, 05/3997, 05/783, 05/12523, OS/246, 05/6448, 05/8744,05/12546, 05/8248, 05/5821,05/11216, 06/4088, 06/5275, 06/1369, 06/2009, 06/1201, 06/3652, 06/3689, 06/3263, 06/8975, 06/9117, 06/10952, 06/10787, 06/15144, 06/15289, 06/16009, 06/15047, 06/5275, 06/15635, 06/1617, 06/12377, 06/10267); 15) non attenta valutazione delle possibili complicanze e dei rischi di sequele nel trattare chirurgicamente patologie infettive (cartelle cliniche nn.rr. 05/6102, 05/8607, 05/3997, 05/11398, 05/14511, 05/13120, 06/10975,06/14709, 06/15144, 06/12027, 06/12750, 06/11310, 06/4899) 0 pazienti con concomitanti patologie infiammatorie e/o infettive in atto pre-operatorie (cartelle cliniche nn.rr. 06/9661, 06/10969, 06/14598 ); 16) casi in cui il consenso informato non econforme alia scelta chirurgica messa poi in atto (cartelle cfiniche nn.rr. 05/4035, 05/5821, 05/7434, 05/5435, 05/9141, 05/8638, 05/11153, 05/12523, 05/14511, 05/6448, 05/8744, 05/12764, 06/5971, 06/7859, 06/4386, 06/1715, 06/3263, 06/10787, 06/10969, 06/14598, 06/15144, 06/11310, 06/11210, 06/11210, 06/10442);

17) non attenta considerazione dei rischi nel trattare chirurgicamente un paziente con in atto una trombosi venosa e un ascesso del cavo orale (cartelle cliniche nn.rr. 05/12105, 05/13411); 18) casi in cui il paziente era febbrile e nello stesso giorno operato (cartelle cliniche nn.rr. 06/7859, 06/10969, 06/14598, 06/15144, 06/11310, 06/4899) 0 sfebbrato solo la mattina dell'intervento (cartella clinica nr. 06/9661); 19) casi in cui il decesso e avvenuto in sala operatoria e la dinamica causale dell'accaduto non echiara e non estata richiesta I'autopsia (cartella clinica nr. 06/2009); 20) trattamenti chirurgici decisi senza aspettare I'esito citologico di broncoscopie (cartelle cliniche nn.rr. 05/8234, 05/14511, 05/12105, 06/1369, 06/14847, 06/15489); 21) anamnesi patologiche remote e prossime piuttosto approssimative e soprattutto non attentamente valutate ai fini delle decisioni terapeutiche (cartelle cliniche nn.rr. 05/11262, 05/4859,05/918, 05/3637, 05/6247, 05/5435, 05/6349, 05/8766, 05/8234, 05/9851, 05/3997, 05/11327, 05/11397, 05/12523, 05/8744, 05/12105, 05/13411, 05/12764, 05/5821, 06/5971, 06/1369, 06/613, 06/1201, 06/10952, 06/16766, 06/14598,06/14709, 06/15144, 06/14847, 06/15407, 06/15489), esami obiettivi completamente non compilati (cartella c/inica nr. 06/16766); 22) assenza in cartella di denuncia di sospetta malattia infettiva contagiosa con possibili gravi conseguenze sulla col/ettivita (cartelle c/iniche nn.rr. 05/9141, 05/3997, 05/13393, 05/11398, 05/14511, 05/12764, 06/613, 06/14847, 06/15489, 06/4899); 23) casi in cui non risultano essere stati condotte indagini microbiologiche (cartelle c/iniche nn.rr. 05/9141, 05/918, 05/3997, 05/13393, 05/11398, 05/14511, 05/12764, 06/4088, 06/4386, 06/613, 06/1201, 06/8655, 06/12027, 06/12750); 24) non esecuzione di test di mantoux (cartelle nn.rr. 05/4859, 05/14172, 05/9141, 05/1705, 05/3997, 05/11397, 05/13393, 05/11398, 05/14511, 05/12764, 06/3820, 06/613, 06/1201, 06/9599, 06/10952, 06/8655,06/14709), 06/14847, 06/1324, 06/1745, 06/12027, 06/12750, 06/11210, 6/4899); 25) assenza in cartella clinica di provvedimenti terapeutici medici in presenza di patologia infettiva (cartelle c/iniche nn.rr. 05/14172, 05/11398, 05/14511, 05/12764, 06/613)..." II dott. Squiccairini nel corpo della voluminosa relazione di consulenza specificava inoltre si era presQ come riferimento in ordine aile patofogie mammarie iI protocollo dell'anno 2003 della FONCAM (Forza Operativa Nazionale Carcinoma Mammario) che rappresenta iI riferimento principale per la senologia italiana. Verranno nel proseguio riportate Ie specifiche conclusioni raggiunte dal consulente in ordine ai singoli casi oggetto di imputazione.

La gravita delle conclusioni cui era giunto il Dr Squicciarini induceva gli inquirenti ad approfondire ulteriormente gli accertamenti: venivano qUindi nominati come Consulenti Tecnici del P.M.: II Prof. Francesco Sartori, Direttore della Divisione e Cattedra di Chirurgia Toracica presso I'universita degli Studi di Padova , Presidente della Societa Italiana di Chirurgia Toracica II dott. Marco Greco, responsabile dell'Unita operativa di chirurgia generale B-Senologia dell'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Presidente del Direttivo nazionale della Societa Italiana di Senologia Prof. Dario Olivieri, direttore del dipartimento di Scienze c1iniche-sezione di c1inica pneumologica ptresso l'Universita di Medicina e chirurgia di Parma II Dott. Edoardo Baggio, specialista in endocrinologia presso l'Ospedale Fatebenefratelli di Milano (con riguardo a cinque cartelle) Veniva poi nominata consulente tecnico la dott.ssa Elisabetta Pini con I'incarico di effettuare, una consulenza relativa a ricoveri per interventi chirurgici in chirurgia generale, medicina e riabilitazione effettuati negli anni 2005 e 2006 presso la Casa di Cura Santa Rita di Milano e relativi a pazienti deceduti nel corso della riabilitazione specialistica.

Lo sconvolgente quadro offerto dalla concordanti conclusioni raggiunte dai consulenti lascia effettivamente sbalorditi. Solo Ie conclusioni raggiunte dal dott. Baggio (endocrinologo) nei 5 casi dal medesimo esaminati venivano espresse in via dubitativa, tanto da non consentire,. Prudentemente, ai PPMM di elevare alcuna contestazione: tuttavia anche il citato esperto rilevava, nell'operato del Brega Massone e degli appartenenti aI/a sua equipe, una preoccupante aggressivita chirurgica . Si riportano Ie conclusioni generali raggiunte dai consulenti del P.M., riservando al proseguio il commento specifieD degli stessi ai singoli easi oggetto di imputazione.

Consulenza dott. Sartori:

Addensamento polmonare ( polmonite, nodulo, 0 noduli multipli, tumefazione ascesso) con 0 senza versamento pleurico. Ebbene, niente di quanta descritto nelle considerazioni inizia/i sembra avvenire in questa strana Clinica. Un malato che sembra di esclusivo interesse medico viene trasferito 0 entra direttamente in reparto chirurgico. II chirurgo, Dott. Brega Massone, con la collaborazione del Dott. Presicci, in posizione defilata e chiaramente subalterna, sembra avere una sola condotta: operare in toracotomia 0 VATS, qualsiasi paziente gli capiti a tiro. Indipendentemente dall'eta e dagli esami clinici e radiologici che spesso non consulta 0 dei quali non tiene conto. E anche quando la sua condotta, raramente, sembra avere una logica, ecco che vengono compiuti gesti chirurgici abusivi che nulla hanno a che fare con la ricerca della diagnosi 0 della terapia ma che solo servono a incrementare il D.R.G. Non si tiene conto dell'attesa che potrebbe chiarire alcuni quadri clinici, quando il miglioramento c'e non viene considerato, gli interventi vengono eseguiti senza aspettare I'esito degli esami prescritti, con I'aggravante di gesti aggressivi e senza sensa su persone ultraottantenni. E alIa fine non c'e mai la conferma istologica di un tumore sospettato. Non c'e una collaborazione col Pneumologo e la Radiologia non sembra di altissimo livello. Viene addirittura notata una collaborazione sospetta fra il medico e chirurgo e c'e da chiedersi cosa pensino i vari anestesisti chiamati a collaborare, e qUindi ad essere anch'essi responsabili. Ed infine che dire di questa strano andirivieni con un Reparto di Riabilitazione senza aver preparato adeguatamente il malato?

TRAUMI DEL TORACE Date Ie premesse fatte eevidente come non si tenga mai conto delle condizioni generali del paziente traumatizzato e venga quasi costantemente ignorata la possibilita di una semplice toracentesi 0 tutt'alpiif di un drenaggio. Queste manovre sarebbero state sicuramente efficaci perche durante gli interventi eseguiti non estata mai documentata la presenza di coaguli 0 di polmone incarcerato da pleura ispessita. Ne poteva esserlo dato if breve tempo intercorso dal trauma: Inoltre se non si utilizzano sistematicamente i presidi menD invasivi (toracentesi e drenaggio) non se ne puo provare I'utilita. LA VATS econsiderata I'unico mezzo terapeutico, e ancora una volta si eseguiono resezioni pleuriche e polmonari abusive. In modo davvero incomprensibile si ricorre spesso all'esame citologico 0 istologico del materiale asportato. Si ricorda che Ie VATS e intervento invasive e che , in modo ingiustificato, eripetutamente eseguito, anche in persone ultraottantenni!

NEOPLASIE POLMONARI; NEOPLASIE E PLACCHE PLEURICHE A fronte di una alterazione della pleura parietale assolutamente benigna il chirurgo non si accontenta di una diagnosi radiologica ne ricorre, in caso di dubbio, al monitoraggio nel tempo. E'incurante dell'eta dei pazienti ed in un caso, sullo stesso paziente, ripete if medesimo comportamento scorretto eseguendo sempre biopsie pleuriche e resezioni polmonari parziali ma comunque abusive. I chirurghi in questione non conoscono gli esami menD invasivi richiesti per if

raggiungimento della diagnosi di adenopatia mediastinica, Oppure anche se Ii conoscono, non vi fanno mai ricorso preferendo la VATS 0 la toracotomia e sempre eseguendo resezioni polmonari che appaiono abusive.

PATOLOGIE VARIE Indicazioni sbagliate, interventi inutili con resezioni abusive, con l'aggravante in 4 di essi dell'eta ultraottantenne. I due decessi, avvenuti con modalita diverse, avrebbero potuto essere evitati, in quanto strettamente connessi all'intervento". E queste sono Ie considerazioni Finali del dott. Sartori:

"Per semplificare ho estrapolato dalle cartelle che mi sono state consegnate quelle che in modo piLi evidente presentavano delle anomalie comportamentali. Non ho presQ in considerazione Ie cartelle dove non c'era un intervento chirurgico e ho escluso fin dal/'inizio quelle che riguardano I'operato del Prof. Volpato sui quale non mi sembra vi siano appunti da fare. Le rimanenti riguardano I'attivita chirurgica del Dott. Brega -Massone e del Dott. Presici. Quest'ultimo, anche quando opera in prima persona ecomunque aiutato dal Dott. Brega•Massone nei cui confronti ein posizione chiaramente subalterna. Per rispondere al quesito iniziale se c'e congruita fra la diagnosi riportata in cartella e il trattamento eseguito la risposta eche non solo questa congruita non c'e mai nei vari capitoli esaminati ma si ha anche l'impressione che tutta I'attivita nel suo complesso si svolga in modo affrettato e in un disordine organizzativo generale, con poco 0 nullo rispetto del malato. L'assenza di un nesso logico fra diagnosi e trattamento esempre dovuta ad una attivita in eccesso, dettata da una smania chirurgica di fare qualcosa, al di la di ogni ponderarata indicazione. Sono costantemente trascurati esami semplici e poco invasivi per ricorrere ad interventi chirurgici ingiustificati e a resezioni di tessuto polmonare 0 pleurico del tutto abusive. Questo tipo di comportamento non viene risparmiato neppure a pazienti in eta assai avanzata (ultra ottantenni").

Consulenza Prof. Olivieri: In conclusione, delle oltre centoventi cartelle esaminate, circa la meta sono state analizzate in dettaglio perche ponevano il quesito: in quanti di questi casi estato seguito 10 stesso percorso diagnostico-terapeutico consigliato dalla letteratura internazionale e adottato in centri medici di alta competenza ed esperienza? L'indicazione chirurgica ad interventi diagnostici e/o terapeutici deve infatti essere posta oggi dal giudizio collegiaIe di una equipe di medici specialisti in malattie respiratorie, radiologi, broncologi e chirurghi toracici solo dopo che tutte Ie altre metodiche non invasive siano state progressivamente applicate e siano risultate insufficienti a pervenire ad una diagnosi conclusiva 0 a modificare if decorso della malattia. . Questa metodologia di approfondimento diagnostico consente di ottimizzare Ie risorse e ridurre il rischio operatorio per if paziente. Inoltre, l'adozione di questa metodologia risulta particolarmente importante in alcune patologie come quelle infettive polmonari e tra queste l'infezione tubercolare, specie in eta avanzata. In tutti i casi esaminati, al contrario, ed in particolare in quelli riassunti schematicamente in dettaglio, si assiste ad un comportamento del tutto differente: non si assiste mai ad una riunione medica collegiale, con una proposta finale condivisa e con gradi successivi di approfondimento diagnostico; vi e costante tendenza a giungere rapidamente a intervento chirurgico di vario grado di invasivita, sia quando sembra importante pervenire ad una diagnosi che quando si tratti di risolvere urgenti problemi di terapia (es toracotomia per drenare versamenti pleurici); l'intervento del chirurgo e sempre affrettato e spesso non adeguatamente giustificato, come se fosse scontato che il paziente dovesse giungere al piLi presto sui tavolo operatorio; in nessun caso viene eseguita una valutazione funzionale respiratoria pre•operatoria (spirometria, test da sforzo cardio-respiratorio) per valutare in anticipo gli effetti dell'intervento e tanto meno un controllo funzionale post-operatorio.

In altri termini, la decisione di ricorre all'intervento non emai preceduta da una attenta e doverosa valutazione del rischio operatorio 0 delle sequele post-operatorie. Si assiste cos; a: casi di polmonite e pleurite trattati aggressivamente (caso 1: A.A.; caso 4: B.I.; caso 5: B.B.; caso 13: M.E.); casi di avvio diretto all'intervento, senza seguire Ie procedure diagnostiche codificate (caso 8: D.G; caso 10: F.S.; caso 18: T.M.; caso 19: V.S.); casi di sospetta tubercolosi polmonare cavitaria 0 disseminata, che notoriamente mettono a grave rischio il paziente (caso 2: A.J.; caso 6: B.C.;caso 7: C.S.; caso 12: M.C.; caso 16: P.A.); casi di infarto polmonare e rischio trombo embolico (caso 11: G.A.; caso

14: N.G; caso 20: V.B.) pazienti di età avanzata nei quali interventi demolitivi sono altamente rischiosi per Ie conseguenze funzionali (caso 9: D.A.; caso 15: P.F.; caso 17: R.G.); casi nei quali un primo intervento rappresenta solo I'inizio di un fungo processo di successivi interventi per sequele chirurgiche 0 complicanze post-operatorie (Caso 3: B.M.).

Consulenza dott. Greco

"Su 19 ricoveri esaminati, in due casi (V.C. n. cd 8630 e B.M.A. n. cd 16832) ho riscontrato congruita tra diagnosi e trattamento, anche se, in entrambi i casi, sono stati asportati i linfonodi de/l'ascella, risultati indenni, senza preventiva esecuzione della biopsia del linfonodo sentinella che avrebbe evitato la lora rimozione, risultata inutile. Nei rimanenti 17 casi esiste sempre, sia pure in misura differente, incongruita per eccesso tra diagnosi e trattamento eseguito, nel senso che in tutti questi casi estato posta in essere un trattamento non proporzionato e sempre esagerato rispetto alia diagnosi formulata in cartella. (...) In conclusione in tutti questi casi presi in esame si ravvisano gravi manchevolezze sia nella fase diagnostica, in cui sono stati tralasciati procedimenti elementari oggi ritenuti indispensabi/i, quali ad esempio I'accertamento cito-istologico, che deve sempre essere eseguito per giungere a una diagnosi corretta, sia in quella terapeutica, che appare in tutti i casi esagerata quando non addirittura inutile 0 controproducente, e quindi maggiormente foriera di danni che di benefici, come estato indicato nei commenti specifici dei casi2. Consulenza dott.ssa Pini "Dai casi descritti si possono rilevare aspetti critici comuni nel trattamento di casi di assistiti affetti 0 sospetti per patologia neoplastica da parte dei Chirurghi Toracici della Struttura C. C. S. Rita: • Trascuratezza nella scelta del trattamento medico 0 chirurgico delle patologie toraciche neoplastiche secondo eta, storia clinica, condizioni genera/i, segni e i sintomi presenti.

• Mancato ricorso a indagini e test diagnostici menD invasivi:

1. Versamenti: toracentesi evacuativa diagnostica tramite citologia su liquido pleurico, TAC e altra diagnostica radiologica/per immagini

2. diagnosi e stadiazione di neoplasia maligna polmonare: es. fibrobroncoscopia con biopsia endoscopica, BAL, brushing, biopsia /infon0 dale, scopia di mediastino, TAC 0 PET;

3. diagnosi e stadiazione di neoplasie maligne della mammella: es. agoaspirato, scintigrafia ossea e diagnostica per immagini

• Pratica ampia e di prima scelta in ambito di diagnostica e invece I'effettuazione tramite videotoracoscopica di biopsie pleuriche e polmonari su ogni versamento 0 formazione di NDD di pertinenza pleuro-polmonare del torace senza alcuna preventiva valutazione dei benefici e dei costi in salute per I'operato, anziano 0 affetto da significative patologie concomitanti. Tale comportamento pare piu connesso a valutazione di benefici economici di rimborso della procedura VATS con biopsie polmonari/pleuriche rispetto ad altre procedure menD invasive ma economicamente menD favorevoli .

• Mancata valutazione e apporto pluridisciplinare al malato oncologico al fine di condividere scientemente opportunita e rischi del trattamento: tutto il percorso di "cura" dall'ingresso al decesso avviene, nei casi esaminati, a cura di due Chirurghi Toracici: Dr. Rega Massone e Dr. Presicci. Accessi occasionali sana rappresentati dall'Anestesista (eccetto che per i ricoveri in Rianimazione) dal Cardiologo, dall'Oncologo, dall Nefrologo, ma solo "in corso d'opera" post-intervento chirurgico. Standard risulta I'apporto della Fisiatra: in ambito riabilitativo sana i Chirurghi Toracici che proseguono Ie "cure del caso".

• Assistenza in urgenza: assistiti giunti al P.S. per -0 con-riscontro collaterale di versamento pleurico 0 in uno state c/inico di sospetta 0 conclamata neoplasia respiratoria, afferiscono, in quasi tutti i casi esaminati, al Chirurgo Toracico. (talora senza referto di consulenza specialistica presso if D. E.A): interesse personale del Chirurgo 0 organizzativo di Struttura che privifegia attivita (chirurgiche)piu remunerative?

• E i costi di una VATS, di un'Anestesia, di una Rianimazione, di emotrasfusioni e emoderivati acquistati da ospedale pubblico sana mai stati verificati presQ la C. C. S.Rita per i casi trattati dai Chirurghi Toracici? Oppure tali costi sana supportati da rimborsi regionali incrementati dal frazionamento di tariffe DRG tra V.O. di Chirurgia Toracica e V.O. di Riabilitazione Specialistica?

• Superficialita verso la persona malata e il caso c/inico da trattare da parte degli Anestesisti circa /'idoneita dei ricoverati all'intervento diagnostico tramite VATS.

• "Ansia" di procedere all"intervento chirurgico che supera la buona pratica clinica: frequentemente la VATS diagnostica avviene prima di accurata stadiazione di neoplasia maligna 0 suo sospetto. Poi ... qualche altro esame diagnostico viene eseguito... ma sempre poi.... E poi ...fa VATS eseguita evidenzia nei casi esaminati la sua scarsa utilita ( a menD che sia utifizzata per "farsi la mano" 0 maturare casistica a proprio uso "scientifico") su malati poco "rischiosi" dal punta di vista assicurativo: anziani, spesso soli, neoplastici con malattia diffusa... oppure per "obiettivi di produzione" ...pare opportuno esplicitare i propri dubbi al fine di essere smentita!

Pertanto nel campione esaminato la decisione di ricorrere in prima istanza a VATS diagnostica e "terapeutica invasiva"non solo evidenziano I'assenza di doverosa valutazione dei benefici e dei rischi del trattamento praticato da parte del Chirurgo, ma avvengono senza apporti significativi di altri professionisti verso la scelta terapeutica migliore per if caso trattato ne tramite I'uso di tecniche diagnostiche non solo menD invasive ma raccomandate da linee e protoco//i scientifici. Le sequele e complicazioni del post operatorio nonche la sofferenza dei degenti esaminati sana monitorate dal chirurgo tramite radiografie seriate al torace al posta di un'obiettivita alia visita, al contatto tra "curante e curato" fino alia "pa//iazione farmacologica" del terminale: ormai le condizioni scadute del ricoverato, anziano 0 defedato da neoplasia diffusa, non consentono altre promesse di recupero riabi/itativo in V. O. dedicata". Attesi gli esiti delle consulenze relative aile cartelle cliniche degli anni 2005/2006, I PP.MM. con decreta emesso in data 18.1.08 procedono al sequestro, con riguardo al reparto di chirurgia toracica, delle cartelle cliniche relative all'anno 2007, nominando consulente iI dott. Squicciarini.

In data 3/3/08 il consulente riteneva -per la gravita dei fatti evidenziati-di procedere ad un deposito parziale, riguardante cioe solo una parte delle cartelle cliniche in esame, delle proprie conclusioni, riservando al prosieguo delle indagini gli ulteriori accertamenti (capi di imputazione da 69 a 88). Prima di passare ad esaminare Ie risultanze in ordine ai singoli capi di imputazione contestati, appare utile riportare brevemente alcuni commenti telefonici che contribuiscono ancor piu a delineare 10 sconcertante quadro di assoluto disinteresse per iI paziente (non importa se gravemente sofferente 0 molto anziano), la cui sofferenza non solo non viene alleviata ma viene, senza alcuno scrupolo incrementata con inutili e dannosi interventi chirurgici.

Circa iI ruolo di Pansera e Presicci, Ie intercettazioni confermano come i medesimi abbiano pienamente partecipato , nella consapevolezza della lora abnormita, agli interventi chirurgici effettuati dal Brega Massone e di cui ai capi d'imputazione. Mentre il Presicci peraltro appare aderire totalmente all'impostazione data dal Brega Massone al reparto , arrivando nel tempo ad operare, come primo chirurgo con la stessa spregiudicatezza del Brega Massone, piu critico appare iI Pansera, che peraltro si limita ad esporre Ie proprie perplessita a terzi ( ed in particolare alia collega Antonimi) , senza mai far mancare il suo apporto al Brega, ne in sala operatoria, ne nelle fasi di predisposizione di una comune strategia difensiva.

Sulla posizione di Marco Pansera occorre ricordare come nella gia citata conversazione n. 495 del 32.11.06, egli parlando con il Direttore Sanitario in carica Merlano Gianluica, afferma "...non ci volevo mettere becco, mi sono accorto in alcuni rari casi ti ti dico sinceramente che dicevo a Paolo scusa Paolo ma perche mettiamo insufficienza respiratoria quando questa ha toracodimia ? "e...e...tu metti che desatura...." cioe capisci che (...)no io detto nono no no non ci siamo io codici non ne metto, tanto e vero che anche in un eventuale nuovo contratto io voglio che sia specif... cioe sia tolta di nuovo la voce che avevo gia letto sui nuovo contratto che aveva fatto Luca Piergigli (parola incomprensibile) per spulciargi anche del...della scheda radiologica del Drg comunque io ti dico io non ho mai messo un codice se non sotto dettatura e firmato da Brega 0 da Presicci, ed io cartelle cliniche non ne ho firmate mai

Ancora merita di essere citata la conversazione intercorsa tra Pansera e la coliega Antonini Cinzia (progr. N. 231 del 26.11.07): in essa se da un lato iI Pansera mostra di essere scandalizzato per I'operato del Brega (tanto da affermare "dai doe queUe cose Ii son scandalose"), dall'altro dimostra apertamente di essere state consapevole della aggressivita chirurgica e dell'inutilita di molti interventi ai quali tuttavia non si e sottratto. PANSERA:certo, certo certo. II discorso e che detto fra noi la TAC a lui serviva per vedere anche i cazziJIi, Ie minchiatine.., ANTONINI:certo...che lui va ad operare.., PANSERA:..,.che lui qiustificava di andare ad operare, ovviamente. ANTONINI:certo certo. PANSERA:scusa, ma ma ma la V. secondo te perche I'hanno operata? Perche qli ha visto un cazzillo...ma tu vai a rifare la TAC a qualsiasi distrofia bollosa. vuoi non fame un'altra perche non qliel'hai tolto la volta precedente? ANTONINI:ma eovvio.... PANSERA:e una cosa sistemica, eovvio... ANTONINI:ma eovvio, ovvio. PANSERA:...oltre al fatto che queste distrofie bollose devo...devi ancora dimostrarmi che abbia un'utilita chirurgica... ANTONINI:si infatti, perche finche, if problema e che finche non fanno almeno due pneumotoraci, secondo me e(parola incomprensibile), ecome fame uno che pero non...anche drenato... PANSERA:si si... ANTONINI:...torna a parete . PANSERA:ah certo, questo . ANTONINI:....era persistente altrimenti no.... PANSERA:infatti.... ANTONINI:la scuola equesta qua, la scuola equesta qua.... PANSERA:no ma questa e...if solito discorso di indicazioni che... ANTONINI:questa eI'unica cura, eh! PANSERA:...si io non ho roesso roai visto cos} tanti trauroi toracici ooeratic roai cos} tante distrofie bolJose operate ... ANTONINI:no, nemmeno io .. PANSERA:....Ii al San Raffaele ho visto Ie riduzioni di volume....si ma in pazienti..... ANTONINI: (frase incomprensibile) PANSERA:....ossigenodipendenti, studiati... ANTONINI:eh certo... PANSERA: e poi studiati, ma bene bene, c'era (parola incompresibile) respiro, Ii seguiva il pneum%go . ANTONINI:si si certo... PANSERA:..cioe e una commissione de/ chirurgo toracico e de/ pneum%go che pongono Ie indicazioni, non che.... ANTONINI:si quella eI'estrema ratio diciamo... PANSERA:certo, non che vedi if pneumotorace da una parte e /0 operi di distrofia bollosa dall'a/tra... ANTONINI:no no certo PANSERA:....come O. ANTONINI:si si hai ragione... PANSERA:...dai cioe...quelle robe Ii son scandalose...

In definitiva, circa la posizione di Fabio Presicci e Marco Pansera, non puc che condividersi, in quanto rispondente aile risultanze probatorie, I'analisi dei PP.MM. in ordine al coinvolgimento dei predetti Presicci e Pansera, considerazioni che si riportano: "Fabio Presicci agisce spesso quale secondo operatore, in alcuni casi, anche particolarmente gravi (come la V.) come primo operatore . Nel corso del corrente anno, come si è visto, acquista un ruolo di sempre maggior autonomia all'intemo del reparto. Dal Brega Massone ha acquisito la stessa spregiudicatezza nell'operare, con il medesimo condivide la comune strategia difensiva, occupandosi in prima persona , unitamente al Pansera, di contattare i pazienti e di "sistemare" documenti e carte che possano in qualche modo compromettere l'equipe. Appare, come si evince dalle conversazioni telefoniche , la persona piu legata al Brega Massone, nei confronti del quale, malgrado la chiusura del reparto ed il suo allontanamento dalla Santa Rita, mantiene un atteggiamento sempre improntato alia massima considerazione e fiducia. Marco Pansera svolge il ruolo, in molti casi ( oltre 25), di secondo operatore. Va rilevato come nei casi considerati , per numero e gravita, il secondo operatore non pur) che ritenersi coresponsabife dei singoli reati in contestazione . Innanzittutto, Pansera , così come Presicci, esercitava abitualmente la propria attivita nel reparto di chirurgia toracica: conosceva qUindi i pazienti, spesso ( come ricorda anche il Brega Massone nelle intercettazioni) ne raccoglieva I'anamnesi, effettuava importanti adempimenti pre-operatori ( broncoscopia e consenso informato ) ne seguiva il decorso post-operatorio, come emerge dai singoli diari medici. In tale contesto, if ruolo di secondo operatore non pur) essere ridotto, diversamente da quanta ritenuto da questi PM nei capi nn. 17, 25, 35, 40 per gli interventi effettuati su R., B., B. e P. ( dove il Brega Massone appare coadiuvato , in eccezione alia costante prassi, da altri due medici che , proprio per la episodicita del fatto e la non stabile collaborazione con il Brega non possono ritenersi, almeno allo stato delle indagini, partecipi del reato e/o consapevoli dell'assoluta inutilita dell'intervento) a mero spettatore di quanta fatto dal Brega Massone. E anche se cos; fosse, egli , avendone la capacità per la specialità conseguita, conoscendo i pazienti e Ie patologie di cui erano affetti, avrebbe dovuto ( e lo stesso vale per Presicci) , laddove si fosse trovato in contrasto con quanta stabilito da Brega Massone, impedire I'evento, altrimenti rispondendo del fatto ex art. 40, II comma c.p. Propendiamo, tuttavia, per ritenere che il Pansera condividesse pienamente , fornendo il contributo causale di volta in volta richiesto dal primo operatore, le decisioni in campo chirurgico di Brega Massone e, talvolta, di Presicci. L'attivita svolta a fianco del Brega Massone e del Presicci estata infatti costante e numerosi , alcuni di particolare gravita , per

Le conseguenze suI paziente , sono gli interventi ai quali ha partecipato, egli aiuta inoltre il Brega Massone nella predisposizione delle linee di difesa , linee che egli, come si evince dal tenore delle conversazioni intercettate, sente anche come proprie. In tale contesto, non appaiono sminuire la sua responsabitita, anzi sembrano confermarla, le annotazioni negative dell'operato del Brega, quali emergono dal contenuto della conversazione con la collega Antonimi, sopra riportata. Dalla stessa infatti si evince come il grado di consapevolezza dei misfatti del Brega Massone, fosse pieno. Tuttavi, cio non ha impedito al Pansera ne di fornire concretamente il proprio supporto in reparto ed in sala operatoria, ne dopo la chiusura del reparto, di contattare i pazienti operati per indurli a dichiarazioni "favorevoli" e-fatto ancora più grave-di distruggere Ie prove documentali , anche su supporto informatico, che avrebbero potuto appesantire la posizione del Brega Massone e, più in generaIe, dell'intera equipe. Da ultimo, e /'annotazione vale sia per

Pansera che per Presicci, come si evisto dall'esame del contratto di lavoro di Brega Massone, gli stessi hanno una posizione economica dipendente da quella del Brega, con it quale concordano gli emolumenti dovuti. ". Quanto poi alia posizione di Brega Massone la sua totale assenza di scrupoli non risulta attenuarsi neanche dopo il licenziamento dalla Santa Rita con Ie specifiche contestazioni mossegli circa fa sua "aggressivita chirurgica". Ancora il 25.1.08 viene registrata una conversazione nel corso della quale egli discute con alcuni colleghi dell'Ospedale San Carlo insisitendo per operare un ultranovantenne in assenza di esami che inducano all'intervento: Progressivo nO: 6091 Data: 25/01/2008 Ora: 13:55:32 Durata : 0:09:24 Conversazione tra BREGA MASSONE Pier Paolo ee la dr.ssa Martina GALEONE successivamente tra BREGA MASSONE Pier Paolo e if dr.PORQUEDDU Brega:Pronto? Dr.ssa Galeone:Ciao Paolo sono Marina Galeone ..dal San Carlo Brega:Si ciao Dr.ssa Galeone:Ascolta ho visitato quel/a signora Brega:si Dr.ssa Galeone:Lei ...fara una visita pneumologica pero non epossibile fargliela entro lunedi .. Brega:Uhm... Dr.ssa Galeone:Non so se ti hanno gia informato. Dr.ssa Galeone:Uhm quindi vale la pena di vedere anche Ie prove di funzionalita respiratoria. Brega:Uhm ascolta ma no perche cioe lei ha un tumore che cresce hai capito? Dr.ssa Galeone:Eh 10 so ma la prossima settimana marted! mi hanno detto che fa la visita. Brega:Uhm.. Dr.ssa Galeone:Dopodiche la si rimette in lista. Brega:Va bene. Dr.ssa Galeone:Uhm. Brega:Dunque se...no perche poi...si no va beh speriamo che siccome in un mese e cresciuto tantissimo ." Dr.ssa Galeone:Uhm..uhm... Brega:II problema equeI/o poi .. vediamo di trovare loro un posta non so per mercoledi 0 gioved! non 10 so. Dr.ssa Galeone:Eh si vediamo. Brega:Eh.. Dr.ssa Galeone:Ok,va bene Brega:Va bene. Dr.ssa Galeone:Senti ti passe Porcheddu che ti voleva parlare. Brega:Si. Dr.ssa Galeone:Ciao Brega:Ok grazie ciao ciao Porcheddu:Ciao Paolo. Brega:Pronto ciao. Porcheddu:Ue aI/ora ascolta nienta questa qUi mi sembra una brutta scua (fonetico)anche perche ha avuto un arresto respiratorio nell'ultimo intervento. Brega:Ah. Porcheddu:E.....quindi direi che...ce la sentiamo un attimino per bene perche purtroppo per adesso I'arresto respiratorio non ce 10 possiamo proprio gestire qua dentro. Brega:Ah ah. Porcheddu:Cioe io me la..io te la metterei su vedi non ho problemi pero se poi dopo non mi

Brega:Si si ma ti tolgo anche due linfonodi giusto di staging cos; ci mettiamo tre secondi non e queI/o il problema.. Porcheddu:Cioe non e un paziente che puo affrontare un lungo intervento(parola incomprensibile) comunque...punto Brega:Certo no va beh ma a parte che sai noi non e che ci mettiamo molto pero non e queI/o il problema no io dicevo ..il..if discorso della tumorectomia mi va bene dubito che riusciamo a farla in locale ... Porcheddu:No no no no che non si puo fare in locale si discesi concordiamo subito suI fatto che la paziente non ha questa tipo di intervento qua non 10 puo fare finche non abbiamo la terapia intensiva punto.

Brega:Ah.. Porcheddu:Questo euna cosa un'altra cosa e che comunque anche nel momenta in cui anvremo la terapia intensiva la vogliamo studiare bene da un punta di vista ...

Brega:Uhm... Porcheddu:Respiratorio perche non vorremo trovarci con un cronico. Brega:Lo so va beh se tu mi ponifa controindicazione io non ci posso fare niente .. Porcheddu:No per adesso vi pongo la ...il non socia questa e una paziente che fino al 2000 ha fatto i controlli e poi Ii ha saltati ..quindi sicuramente adesso e da control/are successivamente ai controlli possiamo pianificare una diversa approccio chirurgico.

Brega:Ah..' Porcheddu:Cosa ne pensi? Brega:Va beh vediamo vediamo cosa dice if pneumologo e..io(voci sovrapposte) si io dico che cioe secondo me io I'avevo oscultata e tutto questa non ha prorio niente dal punto di vista cioe in questa momenta di insufficienza respiratoria. Porcheddu:No no no va beh ma sai voglio dire(parola incomprensibife)attualmente e in compenso pero un intervento chirurgico in senso generale e un motivo di di..di compenso in tutti poi chi Ie persone can una normale riserva funzionale 10 recuperano in cinque minuti Ie persone con una cosa compromessa questa signora sinceramente oggettivamente in questo momento e un una scatola nera ..nel senso che (parola incomprensibile)almeno uh...per carita non discuto if tuo (parola incomprensibife) 0 quello dell'internista per carita non e questa il discorso 0 solo che I'arresto respiratorio che e un evento successivo al 2000e una roba da...e un mar...maggiore di

... .di di riserva funzionale minima capisci?

Brega:Uhm... Porcheddu:Cioe una che una a riposo smette di respirare cioe caspita e.....non valutato bene se non ho if presidio della terapia intensiva sarebbe veramente da allocchi avventurarsi perche se ti va bene bah vai a bere un bicchiere di vino al bar ma se ti va male te la ce la piangiamo capisci.

Brega:Uhm.. Porcheddu:Non e il tipo di inc..di..di...I'eventualita che in questa momenta possiamo vogliamo accollarci al momenta finche non c'e la terapia intensiva oppure quando ci sara per carita senza che mettiamo su(parola incomprensibife)adesso no.

Brega:Uhm.. Porcheddu:Guarda adesso ce la studiamo un attimino e la rinviamo fino a che non c'e qualcosa di meglio ..direi Brega:Uhm.. Cioe di meglio cosa intendi la terapia intensiva? Porcheddu:La terapia intensiva. Brega:E va beh allora la ...cioe questa prende e va da un'altra parte non e .... Porcheddu:Se tu la vuoi fare cos; secondo me ....e una cosa ...e nell'interesse del paziente perche il tumore alia fine cresce ., .benissimo va benissimo va benissimo. Brega:Non so cioe ... Porcheddu:Mi spiace ma non .. ..non so offrirti una terapia migliore non ce I'ho qua risorse migliori da offrirti io ho solo la sala operatoria adesso da offrirti hai capito.

Brega:uhm.. Porcheddu:Non posso offrirti altro. Brega:Cioe tu dici che questa senza terapia intensiva non la facciamo comunque? Porcheddu:Eh..ti direi questo una volta avuto pero anche la consulenza pneumologica quindi sicuramente tutto e sospeso fino alia consulenza pneumologica...

Brega:Uhm... Porcheddu:Poi una volta fatta la consulenza pneumologica ..se 10 pneumologo mi conferma queste premesse direi che si senza terapia intensiva non si puo fare.

Brega:Uhm... Porcheddu:Pero io non so cosa dira 10 pneumologo cioe pili menD nel sensa si 10 stenofonetico(fonetico) gliel'ho appoggiato anche io ma se lui chiedera magari delle prova di funzionalita io adesso avevo dei precedenti che davano ferro a uno e sessantadue ma son del 2000 son vecchi,oggettivamente vecchio

Brega:Uhm.. Porcheddu:A parte la paziente ...(voci sovrapposte) Brega:Uno e sessantadue enormale cioe non e... Porcheddu:Si si si ma son del 2000 quest..siamo nel 2008 e ha novantanni puo esser successo tutto nel frattempo 10 sai meglio di me aspettiamo 10 pneumologo .. Brega:Anche per clinica diciamo...conta eh.. Porcheddu:Eh caspita (voci sovrapposte)ha avuto ...certo ha avuto I'arresto respiratorio stando da solo a casa. Brega:Poi a parte che io I'arresto respiratorio prima di dire che 10 ha avuto bisognerebbe farsi portare fa documentazione. Porcheddu:E infatti. Brega:Tu non puoi escludere una...dicendo perche lei magari ti racconta e poi... Porcheddu:Certo certo. Brega:Comunque io ti direi sentiamo cosa dice 10 pneumologo Porcheddu:(parola incomprensibife)eh..parliamoci chiaro (parola incomprensibife) me ne rendo conto che cosidetta infatti ho detto da u punta di vista anamnestico I'arresto respiratorio e un qualcosa di molto sfuggente puo essere un tia(fonetico) puo essere un lipotimia(fonetico)che ne so io ..io non 10 so. Brega:Comunque vediamo cosa dice il pneumologo '" Porcheddu:Vediamo cosa dice if pneumologo d'accordo ... Brega:Va bene. Porcheddu:Io per adesso la sospenderei in....in sensa relativo poi dopo che 10 pneumologo se Ie e vista se Ie egirata come un calzino ...eh...guardiamo anche Ie lastre perche per altro noi adesso non abbiamo neanche Ie lastre a disposizione qUindi non...tu I'avevi gia studiata sotto it punta radiologico? Brega:No no no perche .. .faceva tutto oggi quindi .., Porcheddu:Va beh aI/ora niente dai vediamo un attimino queI/o che viene fuori da tutti gli esami che abbiamo fatto qua se ....possiamoi andare avanti volentieri andiamo avanti .. , Brega:Uhm... Porcheddu:Pero ricordiamoci che non abbiamo la terapia intensiva eh... Brega:Va bene. Porcheddu:D'accordo Paolo? Brega:Va bene Porcheddu:Scusa eh..ciao buona giornata Brega:Ciao pure a te ciao ciao.

II commento di Brega Massone al rifuito opposto dai medici del san Carlo a/l'operazione di una altranovantenne fascia sbigottiti e senza parole (Progressivo nO: 6099 Data : 25/01/2008, inrterlocutore: Enza La Corte) : Brega: mi hanno bocciato /a mammella novantenne qli anestesisti mi hanno proprio rotto i coqlioni qia qia ma io /0 sapevo questa qui Porcheddu veramente e un deficente io non ~

Enza:Perche te I'hanno bocciata? Brega:Perche dicono che ha avuto /'insufficienza respiratoria ..ha avuto un arresto respiratorio chiaramente senza ...senza rianimazionee un rischio... Enza:Eh certo. Brega:Purtoppo come fai a dire di no poi io in questa momenta non ho assoltumante voglia di ...di avere casini hai capito? Enza:No no evita evita Brega:Cioe una grandissima cagata ne parlero poi con la ...quel/a cosa ma sai per 200euro sto Ii a far casini. Enza:No. Brega:Tanto fino a quando son primario me ne danno 4 a parte quindi anche se ne quadagno 1000 son sempre 5 quindi va bene cosi if discorso eche va beh sto precario perche ovviamente it primario 10 faccio solo per due mesi comunque adesso devo riprendere a muovermi per I'altro... nell'altra strada... che casino comunque,quel/o che era il mio sponsor di Pavia adesso mi vorrebbe a Bergamo Ii a Treviglio dove vuole dove elui cosi non fa pili un cazzo per Pavia. ****

CAPI DI IMPUTAZIONE DA 1 a 91 Si riporta quanta accertato dai consulenti del P.M. in ordine ai singoli capi di incolpazione

CAPO 1 -p.o. B.R. di anni 75

Consulenza Squicciarini: SI' E' SCELTO UN APPROCCIO SUBITO CHIRURGICO SENZA ESEGUIRE UN' AGOBIOPSIA AMBULATORIALE SOITO GUIDA ECOGRAFICA 0 IN STEREOTASSI RISERVANDO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO IN CASO DI REFERTO AGOBIOPTICO DUBBIO 0 POSITIVO. NON E' STATO ESEGUITO IL PROGRAMMATO T.D.A. COME DA CONSENSO INFORMATO OPTANDO PER UNA QUADRANTECTOMIA IMMEDIATA, INTERVENTO SPROPOSITATO VISTO L'ESAME ISTOLOGICO DI FIBROADENOMA LESIONE BENIGNA PER LA QUALE E' SUFFICIENTE LA SEMPLICE ASPORTAZIONE CON ENUCLEAZIONE IN DAY -HOSPITAL DRG 8522 QUADRANTECTOMIA INCONGRUO PERCHE' IL FIBROADENOMA E' UNA LESIONE BENIGNA PER LA QUALE E' INDICATA L' ENUCLEAZIONE POSSIBILMENTE IN DAY-HOSPITAL Consulenza Greco: Intervento chirurgico di quadrantectomia + radica/izzazioni, eseguito in narcosi, a fronte di patologia benigna (fibroadenoma). Inoltre viene dichiarata preoperatoriamente I'esistenza di due noduli, pera/tro non visibili alia mammografia. L'esame istologico rive/a I'esistenza di un solo fibroadenoma. L'itervento chirurgico eseguito non e congruo rispetto alia diagnosi. La chirurgia corretta in casi simili e la semplice nodulectomia. Incomprensibile la radicalizzazione di una formazione benigna, di regola si radicalizza, cioe si asporta ulteriore tessuto mammario ai margini della exeresi gia eseguita, 50/0 in caso di accertata patologia neop/astica maligna per garantirne la completa asportazione anche in caso di multifocalita della neoplasia. In caso di fibroadenoma non ha indicazione, di conseguenza, ne la quadrantectomia ne la radicalizzazione, perche il fibroadenoma e patologia assolutamente benigna, sempre ben capsulato e faci/mente asportabi/e senza ledere il tessuto mammario circostante. Non eseguito accertamento cito-ist%gico, obb/igatorio in una persona di quest'eta.

CAPO 2-p.o. C.B. di anni 42

Consulenza Squicciarini: DALL' ANALISI DELLA CARTELLA CLINICA SI PUO' OSSERVARE 1) L' ECOGRAFIA MAMMARIA ESEGUITA DURANTE IL RICOVERO EVIDENZIA UN SOLO NODULO DIAM 5MM MENTRE L' ALTRO E' SEGNALATO COME LOBULO ADIPOSO CIOE' GRAS 2) NON DISPONENDO IN CARTELLA DEGLI ESAMI PRECEDENTI NON SI PUO' GIUDICARE DELL' AUMENTO DIMENSIONALE DELLA LESIONE NODULARE AITUALMENTE MISURANTE 5MM. 3) MALGRADO CIO' E' EVIDENTE CHE LA PZ. DOVEVA ESSERE SOITOPOSTA A AGOBIOPSIA AMBULATORIALE ECOGUIDATA PREVIA CENTRATURA PROPRIO PERCHE ' PER ETA' POTEVA ESSECI UN ERRORE DI LEITURA DELL' ECOGRAFIA (FIBROADENOMA VERSUS CARCINOMA). SOLO IN PRESENZA DI UN DUBBIO PERSISTENTE AVVIATA AD INTERVENTO CHIRURGICO.4) LA PZ. HA FIRMATO UN CONSENSO INFORMATO DI T.D.A. EV. QUADRANTECTOMIA EV. SVUOTAMENTO ASCELLARE .IL DR. BREGA MASSONE HA INVECE ESEGUITO UNA QUADRANTECTOMIA IMMEDIATA COME SI EVINCE DALLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO CHIRURGICO E DALLE DIMENSIONE DEL CAMPIONE INVIATO. 5) L' INTERVENTO CHIRURGICO DOVEVA ESSERE UN INTERVENTO DI MINIMA EFFEITUABILE ANCHE IN REGIME DI RICOVERO DAY-HOSPITAL PREVIA CENTRA TURA DELLA LESIONE EVIDENTEMENTE NON PALPABILE

DRG INCONGRUO 8522 QUADRANTECTOMIA PERCHE' L' INTERVENTO DOVEVA ESSERE UNA BIOSPIA EFFETTUABILE IN REGIME DAY-HOSPITAL Consulenza Greco: Intervento chirurqico di guadrantectomia in narcosi inspiegabile data la patologia assolutamente benigna all'istologia (displasia fibrocistica, cioe mammella normaIe, perche non cle donna al mondo che ne sia priva) ed immune da alcun sospetto in senso neoplastico aile indagini preoperatorie. Intervento non indicato. Nessun accertamento preoperatorio adeguato a evitare I/intervento (per esempio prelievo per esame cito-istologico significativo) .

CAPO 3 -p.o. L.G. di anni 54

Consulenza Squicciarini: AL 01 LA' DELLA POSSIBILITA' 01 DIAGNOSI SENZA RICOVERO MA COME GIA' OSSERVATO CON AGOBIOPSIA AMBULATORIALE IN OGNI CASO L' INTERVENTO CHIRURGICO AVREBBE DOVUTO ESSERE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE E SOLO IN CASO or MALIGNITA' ALL' ESAME ESTEMPORANEO ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO IL DR. BREGA MASSONE AVREBBE DOVUTO RICORRERE A QUADRANTECTOMIA . NON SI COMPRENDE POI L' ULTERIORE RADICALIZZAZIONE MEDIALE QUANDO GIA' ALL' ESAME DEL CONGELATORE ERA EMERSA LA BENIGNITA' DELLLA LESIONE L' INTERVENTO CHIRUGICO AVREBBE POTUTO IN UNA PRIMA FASE AVVENIRE IN REGIME DAY -HOSPITAL DRG INCONGRUO 8522 QUADRANTECTOMIA IN QUANTO L' INTERVENTO CHIRURGICO DOVEVA ESSERE SOLO ESCISSIONE DEL NODULO

Consulenza Greco: Quadrantectomia+radicalizzazioni in narcosi per steatonecrosi. Intervento non indicato ed esagerato nelle dimensioni. La quadrantectomia e troppo, essendo indicata per la patologia maligna. L'ulteriore radica/izzazione non ha sensa, trattandosi di patologia benigna. Bastava una semplice biopsia, comunque preliminarmente indicata, ogniqualvolta si ipotizzi un intervento chirurgico. Nessun accertamento diagnostico (agobiopsia) pre-operatorio che avrebbe, se ben condotto, evitato un intervento inutile.

CAPO 4 -p.o. Z.P. di anni 38 Consulenza Squicciarini: IL QUADRO RADIOGRAFICO DESCRITIO DEPONEVA PER UNA LESIONE BENIGNA (FIBROADENOMA) DELLA MAMMELLA SIN. NON ESEGUITA UN

'AGOBIOPSIA ECO GUIDATA CHE IN CASO DI CONFERMA DELLA DIAGNOSI DI FIBROADENOMA AVREBBE EVITATO L' INTERVENTO CHIRURGICO. L' INTERVENTO CHIRURGICO CORRETTO ;COME DA CONSENSO INFORMATO , DOVEVA LIMITARSI ALL' ASPORTAZIONE DEL SOLO NODULO MAMMARIO E, SOLO IN CASO DI MALIGNITA' ALL'ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO, DOVEVA PROSEGUIRE CON LA QUADRANTECTOMIA. SI SEGNALA INOLTRE CHE L' INTERVENTO POTEVA ESSERE ESEGUITO IN DAY-HOSPITAL. DRG INCONGRUO : 8522 QUADRANTECTOMIA PERCHE' L' INTERVENTO DOVEVA ESSERE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE ESEGUIBILE ANCHE IN REGIME DAY HOSPITAL Consulenza Greco: Quadrantectomia in narcosi per fibroadenonma. Intervento esagerato senza motivo apparente. Era indicata I/enucleazione in anestesia locale della neoformazione, che e istologicamente benigna.

CAPO 5-p.o. D.D. di anni 18

Consulenza Squicciarini: CONCLUSIONI: PROBABILMENTE L' AGOBIOPSIA ECOGUIDATA AVREBBE POTUTO DARE UNA DIAGNOSI 01 CERTEZZA ED EVITARE L' EXERESI, CHE COMUNQUE AVREBBE POTUTO ESSERE 01 SEMPLICE ENUCLEO RESEZIONE IN REGIME DAY-HOSPITAL. DRG INCONGRUO PER RICOVERO E QUADRANTECTOMIA 8522 L' INTERVENTO CORRETIO DOVEVA ESSERE LA BIOPSIA ESCISSIONALE Consulenza Greco: Intervento, in narcosi, di Quadrantectomia piu radicalizzazioni, cioe asportazione di ulteriore tessuto mammario al termine della quadrantectomia, inspiegabile, data la patologia (semplice fibroadenoma) per di piu accertata con esame intraoperatorio. Era sufficiente una semplice nodulectomia mammaria in anestesia locale, essendo ;1 fibroadenoma una condizione di benignit13 priva di rischi. La nodulectomia, cioe la semplice asportazione del nodulo e nient'altro, e I'intervento indicato in caso di fibroadenoma in accrescimento. La quadrantectomia e intervento ampio, indicato per il trattamento dei tumori maligni. La quadrantectomia comporta di regola I'asportazione di tessuto sana circondante iI tumore per 10 spessore di almeno un centimetro e mezzo in tutte Ie direzioni, per garantire la rimozione di eventuali noduli satelliti 0 propaggini non visibili del tumore. Questa ampia resezione mammaria Cguadrantectomial ha impatto estetico rilevante Chiaramente cia non ha senso in caso di patologia benigna. dove e indicata una resezione assai piu limitata e con impatto estetico ridotto.

CAPO 6 -p.o. S.G., di anni 51

Consulenza Squicciarini IL DR. BREGA MASSONE NON SI ATTIENE AL CONSENSO INFORMATO ED ESEGUE UNA QUADRANTECTOMIA SIN. SENZA PRIMA UNA BIOPSIA INTRAOPERATORIA DELLA LESIONE SEGNALATA E CENTRATA IN CARTELLA NON SI TROVA AGOBIOPSIA PER ESAME CITOLOGICO ,COME INDICATO DALL' ECOGRAFIA ,PER LA LESIONE 01 9 MM SEGNALATA AL QUADRANTE SUPERO .INTERNO DELLA MAMMELLA SIN. LA PZ. SARA' RIOPERATA IL 26/07/2005 01 QUADRANTECTOMIA SUPERO-INTERNA SINISTRA +DISSEZIONE ASCELLLARE SIN. E' INTUITIVO PENSARE CHE LA LESIONE TUMORALE MALIGNA FOSSE GIA' PRESENTE AL PRIMO RICOVERO ANCHE SE LA LESIONE SEGNALATA ALL' ECOGRAFIA E MERITEVOLE DI ESAME CITOLOGICO,MAI ESEGUITA, E' INDICATA AL QUADRANTE SUPERO ESTERNO DRG INCONGRU08522 QUADRANTECTOMIA IN QUANTO L'INTERVENTO DOVEVA ESSERE UN TAGLIO DI ACCERTAMENTO(TDA) E SOLO IN CASO 01 PATOLOGIA QUADRANTECTOMIA. TUMORALE MALIGNA DOVEVA ESSERE ESEGUITA UNA QUADRANTECOMIA

Consulenza Greco: Due ricoveri a breve distanza di tempo (giugn02005 ricovero, a seguito di una ecografia che denuncia e la luglio 2005). Nel presenza di "area corso del nodulare primo solida sfrangiata altamente sospetta al quadrante infero interne della mammella sinistra", viene eseguito, senza ulteriori accertamenti per verificarne la natura (per esempio agobiopsia, come raccomandato dal radiologo stesso che ha fatto I'ecografia), intervento di quadrantectomia + due nodulectomie e due ulteriori radicalizzazioni con ecografia intraoperatoria, per reperire all'esame istologico definitivo una semplice mastopatia fibrocistica. L'esame istologico non rileva alcun nodulo sfrangiato come descritto dall'ecografia. La Signora viene dimessa con diagnosi di mastopatia fibrocistica. L'intervento chirurgico eseguito e incongruo rispetto alia diagnosi in quanta esagerato (eccessivamente demolitivo) per una mastopatia fibrocistica e papillomatosi e inadeguato in quanta non ha consentito di reperire, nonostante I'ampiezza della resezione, la presenza di un carcinoma lobulare infiltrante di 1,8 em. della mammella sinistra, a margini spiculati, gi13 descritto nella ecografia del ricovero precedente e non reperito in quell'occasione. L'atteggiamento corretto, in questa caso, era la biopsia in ecografia, assai poco traumatizzante, della lesione nodulare segnalata dal radiologo e che avrebbe evitato I'intervento. Inoltre I'intervento chirurgico, eseguito nel secondo ricovero con grave ritardo, per trattamento del tumore finalmente reperito, e cioe una quadrantectomia e dissezione ascellare, e inadeguato perche insufficiente sulla mammella (margini di resezione positivi per carcinoma invasivo) ed eccessivo sui linfonodi, risultati tutti indenni ma asportati completamente senza eseguire la biopsia del linfonodo sentinel/a. La biopsia del linfonodo sentinel/a consente di determinare 10 stato dei linfonodi ascellari senza bisogno di asportarli completamente. Se ne asporta solo uno, identificato attraverso opportune metodiche, che costituisce il campione rappresentativo della stato di indennita 0 di coinvolgimento da malattia dei linfonodi ascellari. Se il linfonodo sentinel/a risulta indenne all'esame istologico, si puc legittimamente avere ragione di credere che anche tutti gli altri linfonodi siano sani. Se risulta invaso da cel/ule tumorali, cioe metastatico, occorre procedere, ma solo in questa caso, alia completa rimozione di tutti i linfonodi per accertarne 10 stator Questa tecnica, introdotta alia fine degli anni novanta del secolo scorso, e assai poco invasiva, comporta un danno estetico e funzionale assai contenuto e consente di evitare un numero considerevole di dissezioni (svuotamenti) ascellari inutili sui piano diagnostico e terapeutico oltre che potenzialmente foriere di danni estetici e funzionali (per esempio iI cosiddetto braccio grosso, cioe I'aumento delle dimensioni del braccio e avambraccio conseguente a stasi linfatica) e, comunque sial sempre limitanti la completa funzionalita dell'articolazione scapolo•omerale. La positivita dei margini di resezione significa che c'e presenza di carcinoma nel punta in cui e stata eseguita la resezione chirurgica. Cic comporta elevata probabilita di incompleta rimozione del tumore, con rischio assai elevato di recidiva di malattia, se non si provvede alia rimozione completa dei tessuti risultati coinvolti dalla neoplasia.

In conclusione, iI primo intervento e inutile e, alia luce dei risultati, condotto con imperizia e iI secondo e tardivo e inadeguato.

CAPO 7 -p.o. C.M. di anni 54

Consulenza Squicciarini NON S1' E' IN POSSESSO DEI REFERTI RADIOGRAFICI PRECEDENTI , MA SI PUO' AFFERMARE CHE L' INTERVENTO DI QUADRANTECTOMIA NON E' L' APPROCCIO CORRETTO AL CASO. MANCA ,COME SPESSO SI E' RILEVATO IN CASI ANALOGHL L' AGOBIOPSIA MAMMARIA ECOGUIDATA IL CUI ESAME CITOLOGICO ,SE DIAGNOSTICO,PERMETTE GIA' DI TIPIZZARE IL TUMORE E IN CASO DI CONFERMA DI BENIGNITA' EVITARE L' INTERVENTO. AMMESSO CHE SI DEBBA COMUNQUE RICORRERE ALLA CHIRURGIA, L' INTERVENTO CORRETTO E' LA BIOPSIA ESCISSIONALE CON INVIO DEL NODULO PER ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO E SOLO IN CASO DI REFERTO DI TUMORE MALIGNO SI PROCEDE CON LA

QUADRANTECTOMIA. SI AGGIUNGE CHE IL REFERTO ECOGRAFICO DEL 16/03/2006 CONFERMAVA LA STAZIONARIETA' DELLA LESIONE E DAVA UN CHIARO GIUDIZIO MACROSCOPICO DI BENIGNITA", PER CUI L' INTERVENTO CHIRURGICO POTEVA ESSERE SVOLTO IN REGIME DI DAY-HOSPITAL. DRG INCONGRUO 8522 QUADRANTECTOMIA PERCHE' L'INTERVENTO DOVEVA ESSERE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE, SI SOTTOLINEA LA POSSIBILITA' DI ESECUZIONE DELL' INTERVENTO IN DAY-HOSPITAL Consulenza Greco: Quadrantectomia in narcosi per fibroade nonma. Intervento esagerato senza motivo apparente. Bastava I'enucleazi one in anestesia locale della neoformazione che e istologicamente benigna.

CAPO 8 -p.o. B.G. di anni 61

Consulenza Squicciarini MANCANO COME GIA' DETIO IN CARTELLA I REFERTI RADIOLOGICI DELLA MAMMOGRAFIA E DELL'E SAME CITOLOGICO.TUTIAVIA L' INTERVENTO DOVEVA ESSERE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE E NON L' ASPORTAZIONE DI UN INTERO QUADRANTE MAMMARIO PER UNA PATOLOGIA BENIGNA. SOLO NEL CASO DI PRESENZA DI UNA LESIONE TUMORALE MALIGNA ALL'ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERTORIO SI DOVEVA PROCEDERE AD UNA QUADRANTECTOMIA DRG INCONGRUO 8522 QUADRANTECTOMIA DELLA MAMMELLA PERCHE' L' INTERVENTO CHIRURGICO DOVEVA ESSERE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE. Consulenza Greco: Gill sottoposta a intervento chirurgico per neoplasia pancreatica, seguito da chemioterapia e radioterapia. Affetta da metastasi po/monari. Intervento di quadrantectomia+radica/izzazioni in narcosi per mastopatia fibrocistica. Intervento assolutamente inutile, condotto su paziente gill gravemente amma/ata di carcinoma pancreatico, metastatico, a prognosi mo/to grave. Alia dimissione non si fa cenno alia presenza di metastasi po/monari. Bastava un'agobiopsia ben eseguita per evitare questa davvero inutile intervento.

CAPO 9 -p.o. Z.S. di anni 28

Consulenza Squicciarini L' ECOGRAFIA MAMMARIA ESCLUDE ,MALGRADO LE MICROIRREGOLARITA' DI PARETE , LESIONI SOSPETIE E FORMULA UNA DIAGNOSI DIBENIGNITA'. IL CHIRURGO AVREBBE DOVUTO SOTIOPORRE LA PAZIENTE AD AGOBIOPSIA ECO GUIDATA ED ATTENDERE L' ESAME CITOLOGICO PRIMA DI INTRAPRENDERE IL TRATTAMENTO CHIRURGICO INDICATO SOLO IN CASO DI FRANCO SOSPETIO RADIOLOGICO . ANCHE NEL CASO DI FRANCO SOSPETIO L' INTERVENTO CHIRURGICO AVREBBE DOVUTO ESSERE UNA BIOPSIA ESCISSIONALE, RICHIESTA DI ESAME ESTEMPORANEO ISTOLOGICO, E QUADRANTECTOMIA SOLO IN CASO DI TUMORE MALIGNO DRG INCONGRUO :8522 IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Greco: Quadrantectomia in narcosi per fibrosi, cioe per niente. Sono stati asportati addirittura tre frammenti di mammella. Intervento assolutamente inutile, non indicatOr non qiustificabile. Caso non da operare. CAPO 10 -p.o. 01 D.A. di anni 47

Consulenza Squicciarini L' ANAMNESI E' ASSOLUTAMENTE CARENTE, NON INDICA INFATII A QUALI ESAMI E' STATA SOTIOPOSTA LA PAZIENTE E SOPRATIUTTO SE GLI STESSI HANNO EVIDENZIATO UN CHIARO SOSPETTO. ALTRETTANTO CARENTE L' ESAME OBIETTIVO LOCALE CHE SI LIMITA A DESCRIVERE LA PRESENZA DI NODULO RETROAREOLARE DESTRO SENZA INDICARE LE DIMENSIONI, LE SUE CARATTERISTICHE CLINICHE E QUALE SIA IL

SOSPETTO CLINICO. L' ECOGRAFIA ESEGUITA DURANTE IL RICOVERO E' ASSOLUTAMENTE NEGATIVA. L' ITER DIAGNOSTICO SEGUITO MANCA DI UN PASSO FONDAMENTALE, INFATTI TRATTANDOSI DI UNA LESIONE PALPABILE DOVEVA ESSERE SOTTOPOSTA AD AGOBIOPSIA. AMMESSO PURE CHE LA CONVINZIONE CLINICA DEL CHIRURGO FOSSE PER UN NODULO SOSPETTO MALGRADO L' ECOGRAFIA NEGATIVA, LA PAZIENTE DOVEVA ESSERE SOTTOPOSTA AD UNA BIOPSIA CHIRURGICA IN DAY HOSPITAL E NON AD UNA QUADRANTECTOMIA ,INTERVENTO RISERVATO AI TUMORI MALIGN!. DRG INCONGRUI:8522 QUADRANTECTOMIA PERCHE' AL MASSIMO SI DOVEVA ESEGUIRE UNA BIOPSIA IN DAY-HOSPITAL Consulenza Greco: Quadrantectomia in narcosi. Esame ist%gico: mammella norma/e. Intervento inutile e inspieqabile. Non esistevano motivi p/ausibili per sottoporre a un intervento chirurqico un caso comp/etamente neqativo alia clinica e all'ecoqrafia. Si doveva procedere a una indagine diagnostica piu attenta che avrebbe evitato I'intervento.

CAPO 11 -p.o. G.M., di anni 44,

Consulenza Squicciarini LA LESIONE NODULARE E' PALPABILE, L' ECOGRAFIA DESCRIVE UNA FORMAZIONE CISTOIDE, SAREBBE BASTATA UNA SEMPLICE AGOBIOPSIA EVENTUALMENTE ECOGUIDATA CON ANALISI CITOLOGICA PER EVITARE L' INTERVENTO CHIRURGICO IN OGNI CASO SPROPOSITATO RISPETTO ALLA PATOLOGIA BENIGNA IN ATTO DRG INCONGRUI 8522 QUADRANTECTOMIA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Greco: Quadrantectomia in narcosi per mastopatia fibrocistica della mammella destra in pregressa quadrantectomia e dissezione ascellare seguita da radioterapia e chemioterapia per neoplasia della mammella sinistra. Intervento inutile. Bastava una semplice aqobiopsia per evitar/o. Non esisteva indicazione all'intervento chirurgico, qua/siasi esso fosse.

CAPO 12 -p.o. R.A., di anni 52

Consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 20/07/2006 AL 24/07/2006 21/07/2006 VIENE SOTIOPOSTA A QUADRANTECTOMIA + SVUOTAMENTO ASCELLARE PER CARCINOMA MAMMARIO CONCLUSIONI DRG INCONGRUI : DIAGNOSI PRINCIPALE ALLA DIMISSIONE 1963 TUMORI MALIGNI SECONDARI E NON SPECIFICATI DEI LINFONODI IN QUANTO LA DIAGNOSI PRINCIPALE E' 1744 TUMORI MALIGNI DEL QUADRANTE SUPERO-ESTERNO DELLA MAMMELLA. INTERVENTO CHIRURGICO PRINCIPALE 4051 ASPORTAZIONE RADICALE DEI LINFONODI ASCELLARI IN QUANTO L' INTERVENTO PRINCIPALE E' 8522 QUADRANTECTOMIA. 06/09/2006 VIENE SOTIOPSTA A DISSEZIONE SOVRACLAVEARE +MASTECTOMIA+POSIZIONAMENTO ESPANSORE CONCLUSIONI:

L' ADENOPATIA SOVRACLAVEARE DOVEVA ESSERE TRATIATA CON UNA BIOPSIA E NON CON UNO SVUOTAMENTO SOVRACLAVEARE IN QUANTO LA BIOPSIA SERVE SOLO PER LA DIAGNOSI ; IL TRATTAMENTO UNA VOLTA DIMOSTRATA ISTOLOGCICAMENTE LA

LOCALIZZAZIONE METASTATICA SOVRACLAVEARE E' RADIOTERAPIA + TRATTAMENTO MEDICO ONCOLOGICO DRG INCONGRUI: DIAGNOSI PRINCIPALE ALLA DIMISSIONE 1960 TUMORI MALIGNI SECONDARI E NON SPECIFICATI DEI LINFONODI IN QUANTO LA DIAGNOSI PRINCIPALE E' 1744 TUMORI MALIGNI DEL QUADRANTE SUPERO-ESTERNO DELLA MAMMELLA. INTERVENTO CHIRUGICO PRINCIPALE 4050 ASPORTAZIONE RADICALE DI LINFONODI IN QUANTO L' INTERVENTO PRINCIPALE E' 8541 MASTECTOMIA SEMPLICE; SI SEGNALA CHE IN OGNI CASO LA BIOPSIA SOVRACLAVEARE E NON LO SVUOTAMENTO SOVRACLAVARE DOVEVA ESSERE L' INTERVENTO CONGRUO. Consulenza Greco: Due ricoveri (n.cd: 10160 e 11250) neJ lugJio 2006 e nel settembre 2006. Quadrantectomia e dissezione ascellare seguita, nel secondo ricovero, da mastectomia totale e inserimento di protesi piu dissezione sovraclaveare. Si trattava di neoplasia mammaria molto avanzata e diffusa (pT4 con metastasi ascellari, sovraclaveari e con versamento pleurico). In guesti casi I'intervento chirurgico non e indicato, anzi e controproducente perche ritarda I'inizio di un trattamento efficace che in gueste situazioni e, notoriamente, la chemioterapia sistemica. Non esiste spiegazione plausibile al doppio intervento chirurgico eseguito, che ha avuto come solo effetto guello di ritardare, e di molto, I'inizio della chemioterapia.

CAPO 13 -A.A., di anni 39

Consulenza Squicciarini NON SI COMPRENDE IL PERCHE' DELL' APPROCCIO CHIRURGICO VISTO IL QUADRO CHIARAMENTE FLOGISTICO. DRG INCONGRUI 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 323 RESEZIONE SEGMENTALE DEL POLMONE 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO IN QUANTO IL CASO NON DOVEVA ESSERE TRATTATO CHIRURGICAMENTE Consulenza Sartori: ricoverato in Medicina Generale per polmonite sinistra con abbondante versamento pleurico. Trasferito in Terapia Intensiva dove viene drenato daJ chirurgo Dott. Brega Massone e quindi trasferito in Chirurgia Toracica dove viene operato dopo soltanto 8 gg dal ricovero. Non si comprende perche iI paziente e stato trasferito in Chirurgia dal momento che il quadro c1inico radioJogico era chiararnente infiammatorio. II malato non doveva essere operato ma semmai ridrenato ( doveva cioe essere evacuato J'empiema) dal momento che il primo drenaggio era risultato inefficace. La segmentectomia del lobo inferiore e la resezione transegmentaria (1) del lobo superiore sono chiaramente abusive. Per una polmonite acuta con empiema consensuale la terapia e antibiotica con toracentesi ed eventuale drenaggio. Solo la persistenza di un empieva cronico a polmonite guarita (eccezionaJe a1 giorno d'oggi), puC> giustificare un intervento di decorticazione. In questa caso qUindi I'approccio chirurgico e stato sicuramente affrettato e I'intervento di doppia resezione polmonare francamente abusivo. Indicazione errata, aggressivita chirurgica". Consulenza Olivieri: In anamnesi: epatite C e dipendenza da oppioidi. Ricoverato per polmonite sin. (Ieucocitosi e neutrofilia) e versamento pleurico omoJaterale, viene messo in terapia antibiotica e sottoposto a drenaggio pleurico. II p. si autoestuba e viene inviato in Chirurgia Toracica per riposizionamento del drenaggio. In rea Ita viene eseguita toracotomia sin., decorticazione polmonare, segmentectomia lobo inferiore, resezione trans segmentaria del lobo sup. L'esame istologico conferma la diagnosi di focolai bronco pneumonici e la pachi pleurite cronica.

In considerazione del quadro infiammatorio e infettivo, in paziente con epatite e presumibili ridotte difese immunitarie, non appare comprensibile un intervento chirurgico, oltretutto esteso, quando iI quadro avrebbe richiesto terapia medica e controllo periodico dell'evoluzione del versamento pleurico.

CAPO 14 -D.A., di anni 83

Consulenza Squicciarini 01/02/2006 TAC TORACE C.M.C. : IN CORRISPONDENZA DELLA PLEURA PARIETALE ANTERIORE OX. A LIVELLO DEL LOBO MEDIO SI OSSERVA UN IRREGOLARE ED ASIMMETRICO ISPESSIMENTO PLEURICO CON MICROCALCIFICAZIONE DELLE DIMENSIONI 01 CIRCA 3 CM. CHE NON SEMBRA INCREMENTARE IL PROPRIO ENHANCEMENT DOPO M.D.C.. A TALE LESIONE SI ACCOMPAGNANO ALCUNI SOTTILI TRALCI 01 ISPESSIMENTO PARENCHIMALE. SI ASSOCIANO ALCUNI ALTRI PICCOLI ISPESSIMENTI A TENDA DELLA PLEURA OX. SOPRATTUTTO IN CORRISPONDENZA DELLO SFONDATO COSTO VERTEBRALE. 02/02/2006 BRONCOSCOPIA NEGATIVA. 02/02/2006 SPIROMETRIA NELLA NORMA IL DR. BREGA MASSONE DECIDE PER TRASFERIMENTO IN RIABILIATZIONE PER INTERVENTO CHIRUGICO. CONCLUSIONI LA DECISONE CHIRURGICA VIENE PRESA SULLA BASE 01 UNA TAC TORACE IL CUI REFERTO NON SEMBRA INDURRE FRANCHI SOSPETTI DRG INCONGRUI 2380 TUMORE 01 COMPORTAMENTO INCERTO 01 OSSA E CARTILAGINE ARTICOLARE PERCHE' NON RISULTA DA NESSUN ESAME TALE SOSPETTO DIAGNOSTICO 51884 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA PERCHE' LA SPIROMETRIA E' NELLA NORMA. 8801 TAC ADDOME 8703 TAC DEL CAPO PERCHE' NON RISULTANO IN CARTELLA I REFERTI. 08/02/2006 RESEZIONE TRANSEGMENTARIA LOBO MEDIO IN TORACOTOMIA LATERALE DESTRA 01 MINIMA PREVIA VATS. ESAME ISTOLOGICO POLMONITE LOCALIZZATA ORGANIZZATA ASSOCIATA AD AREE or NECROSI ISCHEMICA EMORRAGICA CONCLUSIONI: LA PAZIENTE ANNI 83 E' STATA TRATTATA CHIRURGICAMENTE SOLO SULLA SCORTA 01 UNA TAC IL CUI REFERTO NON DESCRIVE UNA SOSPETTA ; INFATTI LA NON PREGNAZIONE COL MEZZO 01 CONTRASTO ,IL DEPOSITO 01 CALCIFICAZIONI DOVEVANO FAR SUPPORRE \\ QUALCOSA 01 VECCHIO". SI CONCEDE IL DOVEROSO SCRUPOLO 01 APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO MA UN TEST 01 MANTOUX, UNA PET TOTAL BODY, UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA AVREBBERO EVITATO UN INTERVENTO INUTILE E PERICOLOSO PER L' ETA' DELLA PAZIENTE.

DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA PRECHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Olivieri: Viene ricoverata per dolore toracico e dispnea. Alia TAC del torace si osserva ispessimento pleurico a ds con micro calcificazione di circa 3 em Si effettua resezione segmentaria del lobo medio in toracotomia laterale ds. L'esame istologico conferma trattarsi di aree di necrosi ischemica emorragica. Anche in una paziente di 83 anni con un reperto TAC di non malignita (calcificazioni, non positivita al MDC) e prima di qualsiasi ulteriore indagine medica e biologica, si procede ad intervento chirurgico. Consulenza Sartori: Mi sembra particolarmente grave iI caso di questa vecchia signora che alia TAC presenta un ispessimento pleurico con microcalcificazione all'interno di 3 cm, che non incrementa il proprio enhancement (chiari segni di benignita) e che viene

ugualmente sottoposta ad intervento chirurgico senza senso: La diagnosi istologica ( polmonite con aree di necrosi) dimostra che la semplice attesa avrebbe portato alia risoluzione del quadro. Indicazione errata. Aqqressivita chirurgica.

CAPO 15 -p.o. L.L., di anni 78,

consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 23/09/2005 AL 30/09/2005 TRATIAMENTO CHIRURGICO 1NCONGRUO TRATTANDOSI DI CASO DA TRATIARE CON TORACENTES1 E ANALISI CITOLOGICA CELULLE TUMORALI MALIGNE TERAP1A ANTIBIOTICA E DIURET1CA,R1CONTROLLI RAD10GRAF1C1 E NEL CASO D1 DUBB10 NEOPLAST1CO CON PET DRG 1NCONGRU1 3229 ALTRA ASPORTAZ10NE 0 DEMOLIZIONE LOCALE D1 LES10NE 0 TESSUTO 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3421 TORACOSCOP1A TRANSPLEUR1CA 344 ASPORTAZ10NE 0 DEMOLIZ10NE D1 LES10NE DELLA PARETE TORAC1CA IN QUANTO 1L CASO NON ERA CH1RURG1CO. DRG 4920 BOLLA ENF1SEMATOSA NESSUN ESAME RADIOGARF1CO HA MESSO IN EVIDENZA BOLLE ENF1SEMATOSE LA STESSA 1STOLOG1A PARLA D1 LIEVE ENF1SEMA CENTROACINOSO RICOVERO DAL 04/02/2006 AL 13/02/2006 CONCLUSIONI : SIA L' RX TORACE CHE LA TAC DIMOSTRANO CHE IL VERSAMNETO PLEUR1CO E I IN RIDUZIONE E MODESTO PER CUI SAREBBE BASTATA UNA TORACENTESI PER AVERE INFORMAZIONI CITOLOGICHE. LA TAC TORACE CONSIGLIAVA L' ESECUZIONE DI UN AGOBIOPSIA MA IL DR. BREGA MASSONE PREFERIVA OPTARE PER L' OPZIONE CHIRURGICA, SENZA ESEGUIRE UN ULTERIORE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO , PER ESEMPIO UNA PET TOTAL BODY. L' ESAME ISTOLOGICO DI PACHPLEURITE DIMOSTRA L' INUTILITA' DELLI INTERVENTO CHIRURGICO ( IL SECONDO IN QUATIRO MESI) PER UNA PATOLOGIA DI PERTINENZA MEDICA IN UN PAZIENTE ANZIANO, ENFISEMATOSO E PORTATORE DI PACE-MAKER. Consulenza Sartori: Paziente ricoverato per versamento pleurico (?) non viene sottoposto a toracentesi ne ad un drenaggio ma ad intervento chirurgico in VATS dx e la diagnosi istologica di pleurite cronica con polmone enfisematoso dimostra I'inutilita dell'intervento ( evacuati 1100 cc di Iiquido che

dovevano essere evacuati con una semplice toracentesi) e Ie resezioni polmonari e pleuriche francamente abusive. Indicazione errata, aggressivita chirurgica. L'accanimento continua in un secondo ricovero (06/1617) dopo 4 mesi dove, in toracotomia dx, viene ripetuto 10 stesso trattamento e con 10 sconfortante esito istologico. Bastava, ancora una volta, una semplice toracentesi. Sarebbe interessante vedere Ie radiografie (Rx TAC ) perche si ha anche I'impressione che iI chirurgo non venga aiutato, nella sua condotta, da descrizioni discutibili di aspetti radiologici. Non si capisce infine perche un banale versamento pleurico debba afferire, in prima istanza, in un reparto chirurgico e non si capisce neppure I'assenza di una pur minima collaborazione con uno specialista pneumologo.

CAPO 16 -p.o. P.A., di anni 75,

consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 19/12/2005 AL 30/12/2005 LA STRATEGIA CHIRUGICA E' STATA SCELTA SENZA ASPETTARE LE RISULTANZE DEGU ESAMI CITOLOGICI ,SENZA AVER ESEGUITO UN ESAME DELL' ESPETTORATO SU 3 CAMPIONI,SENZA AVER ESEGUITO UN TEST 01 MANTOUX PER VALUTARE CORRETTAMENTE LA SITUAZIONE CLINICA DEL PZ.TALE ATTEGGIAMENTO AGGRESSIVO SI EVINCE ANCHE DALLA LETTERA 01 DIMISSIONE DOVE PUR IN PRESENZA 01 UN'ESAME ISTOLOGICO CHE CONSIGLIA ESAMI MICROBIOLOGICI PER ESCLUDERE L' ORIGINE TUBERCOLARE DEL QUADRO CUNICO DEL PZ. LO SI PONE IN NOTA 01 RICOVERO PER ULTERIORE INTERV.CHIRUGICO.ILPZ. AVREBBE DOVUTO ESSERE AVVIATO PRESSO UN CENTRO 01 RIFERIMENTO ANTITUBERCOLARE ANCHE SOLO NEL SOSPETTO FATTA DENUNCIA 01 MALATTIA INFETTIVA SI SEGNALA INOLTRE CHE IL CONSENSO INFORMATO E' SATO FIRMATO SOLO PER BIOPSIE PLEURICHE E NON PER WEDGE RESECTION A CARICO DEL LOBO INF. DRG INCONGRUI 2357 TUMORI 01 COMPORTAMENTO INCERTO TRACHEA, BRONCHI E POLMONI NON C'E RISCONTRO 01 PATOLOGIA TUMORALE 3229 3421 3424 NON INDICAZIONI CHIRURGICHE

RICOVERO DAL 18/01/2006 AL 23/01/2006 IL PAZIENTE ERA GIA ' STATO TRATTATO CHIRURGICAMENTE DAL DR. BREGA MASSONE PIERPAOLO CON ESAME ISTOLOGICO 01 POLMONITE GRANULOMATOSA NON SI CAPISCE IL RAZIONALE 01 UN ULTERIORE TRATTAMENTO CHIRUGICO PER UNA PATOLOGIA NON TUMORALE GIA' ORMAI TIPIZZATA DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO, 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE, 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA, 3492 INIEZIONE NELLA CAVITA' TORACICA PERCHE' IL CASO NON E' CHIRRUGICO Consulenza Olivieri: Ricovero per versamento pleurico che viene drenato. TAC che segnala atelettasia del lobo medio e adenopatia colliquata. Viene eseguita broncoscopia e due giorni dopo VATS per wedge resection del lobo inf con varie biopsie pleuriche. L'esame istologico descrive polmonite cronica granulomatosa gigantocellulare, ma alia dimissione viene consigliato ulteriore ricovero per ulteriore intervento chirurgico. Non si riesce ad identificare il percorso logico diagnostico che ha gUidato Ie indicazioni chirurgiche e non si capisce perche non siano state utilizzate Ie informazioni dell'esame istologico per la terapia e iI controllo del paziente.

Consulenza Sartori: C'e un versamento pleurico che viene drenato. Alia TAC si eVidenzia atelettasia del lobo medio con sospetta occlusione bronchiale (7) . Tumefazione Iinfonodale colliquata in corrispondenza del ramo dx nell'arteria polmonare.

La broncoscopia parla di compressione -infiltrazione ai bronchi segmentari del lobo medio. Viene eseguita una VATS con Wedge resection del lobo inferiore (?!?) e biopsie pleuriche multiple. Risultato: pleurite e polmonite granulomatosa giganto -cellulare. E'stata completamente ignorata la patologia che sembrava essere soprattutto a carico del lobo medio . A questa punto il quadro doveva essere abbastanza chiaro: polmonite e pleurite Forse TBC e sicuramente non tumorale. Ebbene, nonostante tutto cio, viene consigliato nuovo ricovero per intervento chirurgico ( 06/613) che verra effettuato un mese dopo! Si badi bene: non di lobectomia del medio e neppure dell'inferiore. Ma solo inutili resezioni parziali e pleurectomia.

Sconcertante!

CAPO 17 -p.o. R.A., di anni 76

consulenza Squicciarini LE INDAGINI RADIOLOGICHE PRE-OPERATORIE IPOTIZZAVANO UN A LESIONE TUMORALE MALIGNA DEL POLMONE, MA QUESTA DIAGNOSI DOVEVA ESSERE APPROFONDITA CON UNA TORACENTESI CHE AVREBBE DETERMINATO LA FUORIUSCITA DI MATERIALE PURULENTO DA ESAMINARE; LE LESIONI SOSPETTE MANTELLARI DOVEVANO ESSERE SOSTTOPOSTE AD AGOBIOPSIA TAC GUIDATA E DA ULTIMO SI DOVEVA RICHIEDERE UNA PET TOTAL BODY. DURANTE IL PRIMO RICOVERO IL PAZIENTE ERA STATO SOTTOPOSTO A TERAPIA ANTIBIOTICA ,MA AL RIENTRO DALLA RIABILITAZIONE NON' E' STATO SOTTOPOSTO AD UN CONTROLLO RADIOLOGICO CHE AVREBBE POTUTO EVIDENZIARE UN CAMBIAMENTO DELLE IMMAGINI RADIOLOGICHE CON POSSIBILITA' DI EVITARE L' INTERVENTO CHIRURGICO PER UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA ,IN UN PAZIENTE A RISCHIO PERCHE' DEBILITATO E DIABETICO INSULINO-DIPENDENTE. IL CHIRURGO, MALGRADO IL CONSENSO INFORMATO E GLI ESAMI RADIOLOGICI INDICASSERO CHIARAMENTE CHE LE LESIONI ERANO A SINISTRA , HA ESEGUITO UNA ESPLORAZIONE INUTILE A DESTRA' DRG INCONGRUI 2357 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3451, DECORTICAZIONE DEL POLMONE, 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE , 3421 TORACOSCOPIA IN QUANTO UN MIGLIORE APPROFFONDIMENTO DIAGNOSTICO AVREBBE EVITATO IL RICORSO ALLA CHRURGIA Consulenza Sartori: Alia TAC versamento pleurico sx con noduli solidi nel lobo superiore di verosimile natura eteroproduttiva (sic!) Iinfonodi nella loggia di Bariety e nella finestra aorto polmonare di significato patologico (?). La condotta corretta sarebbe stata: Toracentesi. Questa avrebbe rivelato un versamento purulento e quindi la natura Infiammatoria. Caso non chirurgico. Cosa fa il chirurgo, ancora una volta non aiutato dai radiologi e senza consultarsi? Addirittura una VATS controlaterale che si spiega a mio avviso solo con un errore di lato. Non contento esegue una toracotomia, questa volta dalla parte giusta, ma non esegue nessuna resezione ma i soliti prelievi di pleura viscerale con visualizzazione (sic?) di un ascesso polmonare e drenaggio (finalmente !) di 500 cc di pus. Del tumore ovviamente nessuna traccia e due interventi inutili.

Aggiungo che in presenza di linfonodi patologici mediastinici I'esame indicato potrebbe essere una mediastinoscopia, tecnica operatoria piu logica, meno invasiva e costosa delle VATS, tecnica che perc il chirurgo sembra ignorare!. Distrazione, aggressivitil incompetenza del chirurgo. Poca collaborazione radiologica! CAPO 18 -ROSSI Ernesta, di anni 68 Consulenza Squicciarini LA PZ. NON E' MAl STATA SOTTOPOSTA A TORACENTESI CHE AVREBBE POTUTO AVERE SIGNIFICATO DIAGNOSTICO E DI SOLLIEVO; LA TERAPIA DIURETICA E ANTIBIOTICA RISULTA ESSERE STATA SOMMINISTRATA SOLO DAL GIORNO 29/06/2007 CIOE' NEL GIORNO IN CUI LA PZ. E' STATA SOTTOPOSTA AD INTERV. CHIRURGICO. TALE ELEMENTO DIMOSTRA CHE LA SCELTA CHIRURGICA E' STATA INTRAPRESA SENZA ATTENDERE LA RISPOSTA ALLA TERAPIA MEDICA DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA NON TRATTANDOSI DI UN CASO DA TRATTARE CHIRURGICAMENTE IN MANIERA COSI' AFFRETTATA

Consulenza Sartori. Paziente dispnoica con versamento pleurico. Ancora una volta non viene eseguita una semplice toracentesi ma intervento chirurgico (VATS) di biopsia pleurica e polmonare, abusive. L'esame istologico e di pach pleurite cronica! Non c'e attesa, non c'e collaborazione interdisciplinare, ma solo la smania di operare! La paziente e operata 2 gg dopo iI ricovero.

CAPO 19 -S.C., di anni 71

consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 24/08/2006 AL 02/09/2006 NON ESEGUITA TORACENTESI DEL VERSAMENTO METAPNEUMONICO PER DRENARE LA RACCOLTA SOTTO GUIDA TAC ED ESEGUIRE ESAME COLTURALE PER UNA TERAPIA MEDICA MlRATA. DRG INCONGRUI: 51884 INSUFFICIENZA RESPIARTORIA ACUTA E CRONICA IN QUANTO LA PZ. PRESENTA ALL' INGRESSO SOLO DISPNEA CHE DURANTE LA DEGENZA SCOMPARE E NON C'E DIAGNOSI DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA.

NON RISULTA IN CARTELLA CLINICA UN RICONTROLLO RX TORACE, NE' UN ESAME DEL SANGUE PRIMA DI SOTTOPORRE LA PAZIENTE ALL' INTERVENTO CHIRURGICO CHE VIENE ESEGUITO IL 06/09/2006 CON PAZIENTE FEBBRILE CIRCA 38. CONSENSO INFORMATO PER DECORTICAZIONE POLMONARE.

06/09/2006 IL DR. BREGA MASSONE SOTTOPONE LA PAZIENTE A SVUOTAMENTO DEL VERSAMENTO (DESCRITTO SIERO-EMATICO),DECORTICAZIONE POLMONARE E RESEZIONE DI AREA POLMONARE EPATIZZATA.

LA PAZIENTE, ANZIANA (70 ANNI), PORTATRICE 01 PACE-MAKER NON E' STATA SOlTOPOSTA A TORACENTESI TAC GUIDATA A SCOPO EVACUATIVO E DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ,TAPPA IMPRESCINDIBILE PRIMA DI ARRIVARE ALL' INTERVENTO CHIRURGICO IN UNA PAZIENTE ANCORA FEBBRILE, A RISCHIO E CHE HA SUBITO UN A RESEZIONE POLMONARE NON PREVISTA NEL CONSENSO INFORMATO PER UNA PLEUROPOLMONITE.

DRG INCONGRUI 3451 DECORTICAZIONE POLMONARE 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LES10NE 0 TESSUTO PERCHE' S1 R1T1ENE LA SCELTA CH1RURGICA NON PRECEDUTA DA TORACENTESI E QUINDI AFFRETTATA. Consulenza Sartori. A fronte di un quadro di polmonite con versamento pleurico il chirurgo toracico consultato (Dott. Presicci) pone indicazione al drenaggio e alia decorticazione previo trasferimento in Reparto di Riabilitazione. E' evidente che prima deve essere eseguita una toracentesi con evacuazione del versamento e poi eventualmente la riabilitazione. II Dottor Brega Massone 06/11310 sottoporra poi la paziente ad intervento di decorticazione senza rinunciare alia solita e abusiva asportazione di parenchima polmonare. Es. istologico: pleuro-polmonite (c.v.d.). Perche il medico consulta iI chirurgo per una banale polmonite con versamento pleurico e cos'(~ questa strano balletto col Reparto di riabilitazione presente in

moltissimi casi esaminati?

La sig.ra S.C. viene sentita dalla P.G. in merito aile circostanze del suo ricovero, il 28.2.08 e rendeva Ie seguenti dichiarazioni: A.D.R.: ""II 24/08/2006 mi sono recata al pronto soccorso della Casa di Cura Santa Rita in quanta da alcuni giorni ero affetta da febbre alta, difficolta respiratorie e insufficienza renale. A seguito dei controlli e degli esami clinici e radiologici effettuati presso la predetta Casa di Cura, sono stata in un primo tempo ricoverata presso il reparto di medicina generale e successivamente, in data 01.09.2006, presso if reparto di chirurgia toracica per "empiema pleurico consensuale ad una polmonite". Sono stata quindi sottoposta, in almeno due occasioni, al tentative di svuotamento del liquido pleurico, effettuato sempre in reparto e mai sotto guida TAC. Stante il fallimento dei tentativi di svuotamento della cavita pleurica il Dr. BREGA MASSONE e if Dr. PRESICCI hanno deciso di procedere ad intervento chirurgico di "decorticazione polmonare" relativamente al quale ho firmato I'apposito consenso informato. Rappresento che, stante Ie condizioni di sofferenza fisica e psichica in cui versavo al momenta, Ie specifiche dell'intervento e Ie possibili complicanze sono state dettagliatamente esposte a mia figlia C.D. che ho appreso solo dopo I'intervento. L'intervento di decorticazione e state effettuato in data 06.09.2006 anche se, in tale giorno, ricordo che avevo una temperatura particolarmente elevata, situazione di cui si erano resi conto anche i miei familiari presenti in ospedale. Evidenzio che il decorso post operatorio estate regolare""" A.D.R.: ""Prima dell'intervento chirurgico di cui sopra sono stata sottoposta per alcuni giorni a riabilitazione pre-operatoria, consistente unicamente nel soffiare all'intern0 di una specie di bottiglia contenente delle pa/line. Non ricordo di essere mai stata sottoposta ad altre tipologie di esercizi respiratori. "" A.D.R.:"" Ne io ne i miei familiari siamo stati informati, sia prima che dopo l'intervento, del fatto che, oltre alia decorticazione del polmone, sono stata sottoposta contemporaneamente all'asportazione di un segmento del polmone, cosa che apprendo da voi per la prima volta. """ A.D.R.:"" Successivamente all'intervento sono stata sottoposta ad almeno quattro visite di controllo sempre alia Casa di Cura S. Rita a distanza di due/tre mesi I'una dall'altra, nelle quali sono stata sottoposta sempre ad esami radiografici con e senza mezzo di contrasto. Ad un certo punto, in accordo con mia fig/ia, ritenendo eccessive queste continue visite e queste persistenti radiazioni a cui mi sottoponevano, abbiamo deciso di non effettuarne piLi. """

CAPO 20 -P.O. S.A., di anni 74, consulenza Squicciarini L' INTERVENTO CHIRURGICO ESEGUITO E ' TOTALMENTE IMMOTIVATO TRATTANDOSI 01 UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA POLMONARE CON ESAMI STRUMENTALI RADIOGRAFICI CHE DIMOSTRANO IL NETTO MIGLIORAMENTO DEL QUADRO POLMONARE E LINFONODALE.AMMESSO ANCHE IL DUBBIO 01 UNA PATOLOGIA TUMURALE IL PAZIENTE NON E' STATO SOTTOPOSTO AD ESAME PET TOTAL BODY DRG 323 SEGMENTECTOMIA TIPICA SIN. 3451 DECORTICAZIONE POLMONARE SIN. 3421 VIDEOTORACOSCOPIA INCONGRUI PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRUGICO

consulenza Sartori: Si tratta della solita polmonite sinistra che perc questa volta guarisce in fretta. La febbre sparisce e c'e un rischiaramento del campo polmonare che il Radiologo non esita a definire completo: In un successive ricovero il chirurgo non rinuncia ad un intervento totalmente immotivato di resezione segmentaria, decorticazione, linfoadenectomia. C'e da rimanere allibiti di fronte ad un comportamento del genere. Manca totalmente iI rispetto del malato e la considerazione della vita altrui. Un intervento inutile e sempre dannoso e lascia spesso residui fisici e psichici!!!

CAPO 21 -p.o. S.A., di anni 62

Consulenza Squicciarini NON SI INDIVIDUA ALCUNA INDICAZIONE A PROCEDERE ALL' INTERVENTO CHIRURGICO ,CHE E' STATO ESEGUITO MALGRADO GLI ESAMI RADIOLOGICI ORIENTASSERO VERSO LA DIAGNOSI 01 ESITI .NON E' STATO RICHIESTO ESAME DELL' ESPETTORATO NEt TANTO MENO IL TEST 01 MANTOUX IN CONSIDERAZIONE DEGLI ESAMI RADIOLOGICI E DELL' AREA GEOGRAFICA 01 PROVENIENZA DEL PAZIENTE . MALGRADO LA RISPOSTA DELL' ESAME ESTEMPORANEO DI GRANULOMA COMPATIBILE CON TBC IL DR. BREGA MASSONE PROSEGUIVA NELL' INTERVENTO 01 ASPORTAZIONE DEI LINFONODI MEDIASTINICI NON RISULTA INOLTRE IN CARTELLA CLINICA ALCUN APPROFONDIMENTO MICROBIOLOGICO, NE' DENUNCIA 01 MALATTIA INFETTIVA, NE' INVIO IN CENTRO 01 RIFERIMENTO ANTITUBERCOLARE DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO 4059 ASPORTAZIONE RADICALE 01 ALTRI LINFONODI 0 lJ~ 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE IN QUANTO IUM;SO NO PRESENTEVA INDICAZIONE ? CHIRURGICA. consulenza Sartori: Paziente gastroresecato. Comparsa di noduli polmonari nel Follow-up. II radiologo consiglia monitoraggio ed eventuali precedenti da controllare. II chirurgo non ascolta nessuno e non tiene conto dei precedenti e della nazionalita. Toracotomia eseguita 10 stesso giorno dell'esame radiologico, Wedge resection e linfoadenectomia inutile di linfonodi che alia TAC erano stati definiti largamente calcifici. Esame istologico TBC. Tubercolosi non denunciata.

CAPO 22 -M.C., di anni 18, Consulenza Squicciarini

LA FEBBRE RESISTENTE A TERAPIA ANTIBIOTICA, IL DIMAGRIMENTO ,I GLOBULI BIANCHI NON ELEVATI CON LINFOCITOPENIA, LA PROVENIENZA GEOGRAFICA DELLA PAZIENTE DOVEVANO INDURRE A SOSPETTARE UN INFEZIONE TUBERCOLARE ANCOR PIU' 01 UNA SARCOIDOSI,(VEDI REFERTO TAC TORACE). SI DOVEVA SOTTOPORRE LA PAZIENTE AD UN TEST DI MANTOUX E CHIEDERE UNA CONSULENZA INFETTIVOLOGICA ANZICHE' CHIRURGICA. IL CHIRURGO HA UTILIZZATO POI LA TECNICA CHIRURGICA CON SCOP~ DIAGNOSTICO SOTTOPONENDO LA PAZIENTE AD UN RISCHIO OPERATORIO ELEVATO IN QUANTO LA MATTINA DELL' INTERVENTO AVEVA OLTRE 39 DI FEBBRE. NON RISULTA IN CARTELLA DENUNCIA DI MALATTIA INFETTIVA . DRG INCONGRUI: 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO. 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO SI SEGNALA CHE LA PAZIENTE E' STATA NUOVAMENTE RICOVERATA (CARTELLA CLINICA 06/1799) DAL 08/02/2006 AL 13/02/2006 PRESSO LA CHIRURGIA TORACICA DIRETTA DAL DR. BREGA MASSONE PER PNEUMOTORACE E SI APPRENDE CHE LA PAZIENTE E' IN TRATTAMENTO ANTITUBERCOLARE PRESSO VILLA MARELLI Consulenza Olivieri: AlI'anamnesi si rileva: da due settimane febbre, astenia, perdita di peso. Leucocitosi con neutrofilia e linfocitosi. Rx torace: micronodulia diffusa da processo infiammatorio, confermato dalla TAC e supposto di tipo granulomatoso. La p viene sottoposta a resezione polmonare sin in VATS. Diagnosi istologica di granulomatosi gigantocellulare necrotizzante (tubercolosi). L'intera anamnesi, la sintomatologia c1inica, i reperti radiografici deponevano per un processo tubercolare. I processi a disseminazione nodulare e estremamente pericolosi quando sottoposti al trauma disseminazione

ematica nell'organismo. miliarica sono notoriamente chirurgico e alia possibile consulenza Sartori: Ricovero in Medicina Generale per febbre elevata (39.8) con un quadro radiologico e Tac di

micronodulia diffusa, peribronchiale, perivascolare e subpleurica. II radiologo pone iI sospetto di sarcoidosi polmonare. Adenopatie dell'i1o epatico e un discrete versamento peritoneale sane presenti ad un esame ecografico. La paziente e trasferita in Chirurgia Toracica senza che il medico (Dott. Celamo) abbia neppure minimamente sospettato, di fronte a un caso del genere per eta (18 anni) provenienza (Filippine) e quadro clinico, la presenza di una TBC. Nessuna consulenza pneumologica e infettivologica per spiegare quella febbre resistente aile terapia ma solo e sempre consulenza chirurgica dove iI caso, nonostante la febbre elevata, viene sottoposta a VATS e resezioni polmonari con diagnosi di tubercolosi. Diagnosi da considerarsi come la piu probabile fin dall'inizio. Non c'e in questa caso solo la responsabilita chirurgica, ma anche e soprattutto quella del medico.

CAPO 23 -D.V.; di anni 70,

consulenza Squicciarini IL REFERTO TAC TORACE PONEVA DIAGNOSI DI TUMORE CON CERTEZZA , MA IL PAZIENTE NON' E' STATO SOTTOPOSTO AD AGOBIOPSIA TAC GUIDATA DELLA LESIONE ,NE' A PET TOTAL BODY. SI' E' ESEGUITA TORACENTESI SENZA RICHIEDERE L 'ESAME CITOLOGICO. QUESTO ITER DIAGNOSTICO USUALE AVREBBE EVIDENZIATO LA NATURA INFIAMMATORIA DELLA LESIONE , PERMETTENDO 01 INSTAURARE UNA TERAPIA ANTIBIOTICA CORRETTA PER UN TEMPO ADEGUATO IL PAZIENTE COS!' TRATTATO DOVEVA ESSERE POI SOTTOPOSTO A NUOVI CONTROLLI RADIOLOGICI., CHE AVREBBERO PERMESSO 01 PORRE LA CHIRUGIA COM E SCELTA NEL CASO 01 PERSISTENZA 0 NON COMPLETA RISOLUZIONE DELLA LESIONE POLMONARE. DRG INCONGRUI 323 RESEZIONE SEGMENTALE DEL POLMONE 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA 403 ASPORTAZIONE 01 LINFONODI REGIONALI PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO IN PRIMA BATTUTA consulenza Sartori: Versamento pfeurico e tumefazione (7) polmonare alia TAC. Toracentesi con estrazione di 1500cc di Iiquido sieroematico ma non viene richiesto I'esame istologico. Solito intervento di resezione parziale, pleurectomia e talcaqqio sicuramente inutile. Anche stavolta if tumore non c'e! CAPO 24 -p.o. A.J; di anni 27,

consulenza Squicciarini DURANTE LA DEGENZA NON E' MAl STATO PRESCRITTO UN ESAME DELL' ESPETTORATO E UN TEST or MANTOUX, VISTA LA DESCRIZIONE DELLA TAC PRECEDENTEMENTE ESEGUITA CHE PARLA 01 LESIONE OX. ESCAVATA.NEL DUBBIO 01 UN PROCESSO TUMORALE POTEVA ESSERE RICHIESTA UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA E UNA PET TOTAL BODY PRIMA 01 SOTTOPORRE IL PZ. AD UN' INTERVENTO CHIRURGICO PER UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA. SI SEGNALA INOLTRE CHE MALGRADO L' ESAME ISTOLOGICO DIMOSTRI ASSENZA 01 SPECIFICITA' DELLE LESIONI LINFONODALI SAREBBE STATO CORRETTO TIPIZZARE DA PUNTO 01 VISTA NOSOLOGICO IL PAZIENTE INVIANDOLO IN UN CENTRO 01 RIFERIMENTO ANTITUBERCOLARE. MANCA DENUNCIA 01 SOSPETTO 01 MALATTIA INFETTIVA DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO 3402 TORACOTOMIA ESPLORATIVA 4059 ASPORTAZIONE RADICALE 01 ALTRI LINFONODI IN QUANTO IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Olivieri: In anamnesi: febbre e tosse persistente. Alia TAC torace: presenza di addensamento polmonare con broncogramma aereo e interessamento finfonodale. II paziente viene rapidamente avviato alia Chirurgia Toracica (10 giorni) e sottoposto a resezione pofmonare (lobo inferiore ds) e asportazione dei infonodi i1o-mediastinici. L'esame istologico documenta addensamento pofmonare flogistico, linfonodi reattivi con necrosi e microgranufomi. Sulla base del reperto TAC era evidente il suggerimento di un processo infiammatorio parenchimale, verosimifmente tubercofare, per il quale non e state eseguito alcun accertamento specifico (esame microbiologico dell'espettorato spontaneo 0 indotto, ricerca BK, intradermoreazione di Mantoux, ago biopsia TAC gUidata).

Consulenza Sartori: II paziente con addensamento pofmonare con broncogramma aereo ed adenopatia mediastinica, febbre e tosse, proveniente dalla Filippine. Andrebbero eseguiti tutti gli esami atti a mettere in evidenza e ad escludere una eZiologia tUbercofare. Non si capisce perche venga sospettato un Iinfoma e venga esclusa fa mediastinoscopia. E invece toracotomia!

CAPO 25 B.I., di anni 42,

Consulenza Squicciarini LE CONDIZIONI GENERALI DEL PZ. DAL DIARIO CLINICO PRIMA DELL' INTERV. SI EVINCONO MIGLIORATE CON SFEBBRAMENTO. S1' E' SCELTO UN APPROCCIO CHIRURGICO CHE POTEVA ARRECARE DANNO AL PZ. IN QUANTO IN PlENA FLOGOSI PER GIUNTA NON MOTIVATO TALE APPROCCIO DA UN PEGGIORAMENTO CLINICO FATTA ECCEZIONE PER IL LIEVE RIALZO DEI GLOBULI BIANCHI E CON TAC TORACE CHE ESCLUDEVA SOSPETTI ONCOLOGICI DRG INCONGRUO 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE IN QUANTO IL CASO NON ERA CHIRURGICO Consulenza Olivieri: In anamnesi: addensamento polmonare verosimilmente infettivo (Ieucocitosi e neutrofilia) con versamento pleurico omolaterale. II p viene sottoposto a intervento chirurgico di resezioni polmonari ads, evacuazione del versamento e decorticazione. L'esame istologico conferma la diagnosi di focolai di polmonite e pleurite cronica reattiva. In presenza di focolai infettivi. febbre, leucocitosi si impongono indagini batteriologiche e terapia antibiotica e dovrebbe essere molto ponderato un intervento chirurgico Ie cui conseguenze possono essere quelle descritte per il caso precedente . Consulenza Sartori: Addensamento polmonare con versamento pleurico. Operato, nonostante iI miglioramento c1inico. La solita diagnosi istologica di polmonite.

CAPO 26 -p.o. G.P., di anni 44

Consulenza Squicciarini COME GIA' IN ALTRA OCCASIONE, IL REFERTO DELLA TAC TORACE DEL 16/03/2006 PURAMENTE DESCRITTIVO NON AIUTA IL CHIRURGO NELLA SCELTA DELLA STRATEGIA, CHE RISULTA COMUNQUE AGGRESSIVA, SENZA PRIMA UN ' ULTERIORE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO CON UNA PET TOTAL BODY NEL DUBBIO DI PATOLOGIA TUMORALE E UNA CONSULENZA PNEUMOLOGICA PER UNA STRATEGIA CONDIVISA ANCHE DI FOLLOW-UP STRETTO IN CONSIDERAZIONE DELLE DIMENSIONI SUB-CENTIMETRICHE DELLA LESIONE POLMONARE. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI ELSIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL

CASO NON ERA CHIRURGICO

Consulenza Sartori:

Alia TAC nodulo polmonare lobo inferiore sinistro. Duplice Weg-resection. Nell'istologico nessuna traccia del nodulo. CAPO 27 -G.A., di anni 85

Consulenza Squicciarini AL DI LA' DELLA SORPRESA DIAGNOSTICA ISTOLOGICA DI INFARTO POLMONARE, IL REFERTO TAC TORACE NON INDICAVA LA VIA CHIRURGICA COME PRIORITARIA,BENSI'NELL' IPOTESI 01 UN FENOMENO FLOGISTICO, CONSIGLIAVA UN RICONTROLLO AD UN MESE DOPO TERAPIA MEDICA. NON' E' STATA ESEGUITA UNA PET TOTAL BODY PER VERIFICARE L' IPOTESI CLINICA 01 TUMORE.

L' INTERVENTO CHIRURGICO NON ERA INDICATO E ALLA LUCE DEL REFERTO ISTOLOGICO DI INFARTO POLMONARE PERICOLOSO PER IL PAZIENTE . DRG INCONGRUO 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO, 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE, 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA, 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. 5109 EMPIEMA SENZA FISTOLA NON RISCONTRO DALL' ANALISI DELLA CARTELLA Consulenza Olivieri: Reperto occasionale di velatura dell'apice polmonare ds, che la TAC precisa essere a banda, compatibile con alterazioni flogistiche. Viene eseguita segmentectomia dorsale sup ds previa decorticazione polmonare e pneumonectomia parietale in toracotomia. AlI'esame istologico: pachi-pleurite cronica, infarto polmonare in parte organizzato. I dati c1inici e radiologici non ponevano indicazione chirurgica, anzi consigliavano controllo a distanza dopo terapia medica. Il riscontro di infarto polmonare e ulteriore motivo di rischio per I'intervento.

Consulenza Sartori: Alia TAC addensamento polmonare sospetto infiammatorio. Dopo 2 gg segmentectomia, decorticazione, pleurectomia. Diagnosi istologica: infarto polmonare pach pleurite. Come al solito non c'e attesa, non si tiene conto del referto radiologico.

CAPO 28) -p.o. M.C., di anni 76

Consulenza Squicciarini E' STATO ASPORTATO UN POLMONE PER UNA PATOLOGIA DI COMPETENZA TERAPEUTICA MEDICA. VISTA LA DISCREPANZA TRA TAC TORACE E BRONCOSCOPIA CON ASSENZA 01 CELLULE TUMORALI MALIGNE LA PZ. NON 'E STATA SOTTOPOSTA A PET TOTAL BODY BODY. INOLTRE DURANTE L' INTERVENTO DOVEVA ESSERE SOTTOPOSTA A BIOPSIA DELLA LESIONE ED ESAME ISTOLOGICO INTRA-OPERATORIO CHE AVREBBE PERMESSO 01 EVITARE L' ASPORTAZIONE 01 UN INTERO POLMONE PER PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA. MANCA TEST 01 MANTOUX E DENUNCIA 01 SOSPETTA MALATTIA INFETTIVA DRG INCONGRUI 325 PNEUMECTOMIA 4059 ASPORTAZIONE RADICALE 01 ALTRI LINFONODI. IN QUANTO E' STATO TOLTO UN POLMONE PER PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA. Consulenza Sartori: II chirurgo non esita , pur non avendo un referto istologico di neoplasia, ad eseguire una pneumonedomia in una paziente anziana con funzione cardiaca compromessa. Non e presa in considerazione I'incongruenza fra TAC e broncoscopia. Diagnosi istologica: polmonite granulomatosa!

CAPO 29 -P.O. N.G., di anni 83

Consulenza Squicciarini SI ' E' DECISO UN INTERVENTO CHIRURGICO DI RESEZIONE POLMONARE IN UN PAZIENTE 82 ENNE AFFETTO DA UNA GRAVE FORMA DI BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA IN OSSIGENO TERAPIA DOMICILARE. DALL' ANALISI DELLA CARTELLA CLINICA NON EMERGONO ELEMENTI CHE POSSANO GIUSTIFICARE UNA SCELTA COS!' AGGRESSIVA E PERICOLOSA PER UN PAZIENTE CHE SOLO LA MATTINA DELL' INTERVENTO RISULTA SFEBBRATO E PER GIUNTA CON IN ATTO UNA FLEBITE AL' ARTO SUPERIORE.( ECOLORDOPPLER ESCLUDE TROMBOSI). LA TAC TORACE C.M.C. EVIDENZIA SOLO LA NECESSITA DI CONTROLLARE NEL TEMPO LA LESIONE .QUESTA INDICAZIONE VIENE CHIARAMENTE DISATTESA DAL DR. BREGA MASSONE CHE OPTA PER LA VIA CHIRURGICA CON RESEZIONE DI PARENCHIMA POLMONARE PER UNA PATOLOGIA BENIGNA DIAM. 4 MM IN UN PAZIENTE AFFETTO DA UNA GRAVE FORMA DI INSUFFICIENZA RESPlRATORIA CRONICA IN OSSIGENO TERAPIA. LA CONDOTTA , PUR IN PRESENZA DI UN DUBBIO ONCOLOGICO , DOVEVA ESSERE SOLO DI STRETTO MONITORAGGIO TAC, E IN CASO DI AUMENTO DIAMETRICO DELLA LESIONE PRIMA DELL' OPZIONE CHIRURGICA AGOBIOPSIA TAC GUIDATA E PET TOTAL BODY. SI SEGNALA L' INCONGRUITA' SULLE DATE DEL REFERTO TAC TORACE. DRG INCONGRUI: 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL CASO DOVEVA PREVEDERE SOLO STRETTO CONTROLLO RADIOLOGICO

Consulenza Olivieri: AlI'anamnesi: paziente iperteso, diabetico, con BPCO in ossigenoterapia domicifiare, con flebite in atto al momenta del ricovero all'arto superiore ds. II motive del ricovero e if riscontro alia Rx torace di un nodulo al campo medio toracico ds. Alia TAC torace viene confermata la grave patologia enfisematosa e la presenza di un piccolo nodulo che si consiglia di ricontrollare. II pz viene sottoposto a VATS per bullectomia lobo inferiore ds e wedge resection del lobo medio. AlI'es istologico: amartoma condroide. In conclusione, in un paziente di 82 anni con grave forma di enfisema e in trattamento con ossigenoterapia domiciliare si e deciso di procedere con aggressione e pericolosita in fase di riacutizzazione della malattia ed episodi trombo embolici in atto Consulenza Sartori: E' un caso particolarmente grave. Paziente molto anziano in Ossigenoterapia domiciliare con un FEV1 di 0,83. Viene sottoposto ad un intervento in VATS per un nodulo subcentimetrio (TAC) che si rivelera un amartoma. Non si riesce proprio a capire dove sia I'indicazione chirurgica!!

CAPO 30 -p.o. O.M., di anni 49

Consulenza Squicciarini LA MANCANZA IN CARTELLA DEI REFERTI RADIOLOGICI DEL LUGLIO 2006, UNITAMENTE AD UN' ANAMNESI CHE NON DESCRIVE SE I NODULI POLMONARI SONO AUMENTATI 0 STAZIONARI LIMITA IL GIUDIZIO SULL' OPERATO DEL CHIRURGO; TUTTAVIA GIA' A LUGLIO 2006 LA TAC TORACE , SECONDO LA DESCRIZIONE DEL DR. BREGA MASSONE ERA NEGATIVA, QUINDI E' DIFFICILE PENSARE AD UNA PATOLOGIA POLMONARE TUMORALE.

IL REFERTO RX TORACE DEL 09/11/2006 E' PURAMENTE DESCRITTIVO MA NON EVIDENZIA LESIONI TUMORALI. SI RITIENE CHE LA PAZIENTE, ANCHE IN CONSIDERAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA TUSSIGENA E DELLA PRESENZA DI NODULARITA' POLMONARI BILATERALI, DOVESSE ESSERE SOTTOPOSTA AL TEST DI MANTOUX ED AD ESAME DELL' ESPETTORATO GIA' DAL MOMENTO DEL PRIMO CONTATTO ( LUGLIO 2006) PER ESCLUDERE LA PATOLOGIA TUBERCOLARE.

LA NON RISPOSTA ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA NON MEGLIO SPECIFICATA AVREBBE DOVUTO SPINGERE , ALLA LUCE DEL REFERTO RX TORACE DEL 09/11/2006, A RICHIEDERE UNA VALUTAZIONE SPECIALISTICA POLMONARE E NEL DUBBIO REMOTO DI PATOLOGIA TUMORALE SOTTOPORRE LA PAZIENTE AD UNA PET TOTAL BODY, PRIMA DI SCEGLIERE LA CHIRURGIA COME TECNICA DIAGNOSTICA. SI SEGNALA CHE LA BRONCOSCOPIA E' STATA ESEGUITA LO STESSO GIORNO DELL' INTERVENTO CHIRURGICO NON ASPETTANDO PER GIUNTA IL REFERTO CITOLOGICO • A DIMOSTRAZIONE DI UNA SCELTA CHIRURGICA DECISA INDIPENDENTEMENTE DALL' ESITO DEGLI ESAMI RICHIESTI.

Consulenza Sartori: Nodulazioni polmonari bilaterali. VATS con diaanosi di polmonite aranulomatosa, senza attendere ali esiti di altri esami.

CAPO 31 -p.o. P.F., di anni 85

Consulenza Squicciarini LA PAZIENTE E' STATA SOTTOPOSTA AD UN INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE E PERICOLOSO PER L' ETA' DELLA PAZIENTE E PER LE PATOLOGIE CONCOMITANTI ( VEDASI LA FIBRILLAZIONE ATRIALE CARDIACA POST-OPERATORIA DOCUMENTATA DA ELETTROCARDIOGRAMMA.) LA LASTRA DEL TORACE DEL 17/03/2006 INVITAVA SOLO AD UN RICONTROLLO ;

SICURAMENTE IL CHIRUGO NON' E' STATO AIUTATO DAL REFERTO TAC TORACE PURAMENTE DESCRITTIVO, MA PROPRIO IN ASSENZA DI CHIARO SOSPETTO RADIOLOGICO ERA OPPORTUNO UN CONFRONTO CON LE LASTRE RADIOGRAFICHE DEI PRECEDENTI INTERVENTI E NEL DUBBIO DI PATOLOGIA TUMORALE UN APPROFONDIMENTO CON PET TOTAL BODY. SI RITIENE CHE ANCHE UN PARERE PNEUMOLOGICO E UN TEST DI MANTOUX AVREBBERO POTUTO ESSERE DI AIUTO NEL SCEGLIERE LA VIA DI UN CONTROLLO RAVVICINATO E NON UNA TERAPIA AGGRESSIVA, PERICOLOSA E NON INDICATA

DRG INCONGRUI :3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO, 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA , 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA. PRECHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

Consulenza Olivieri: In anamnesi: diabete, carcinoma mammario, ipertensione, asma bronchiale. Viene ricoverata per il riscontro di opacita polmonare alia Rx grafia, descritta alia TAC come micro calcificazione. Viene eseguita VATS ds per wedge resection lobo superiore e biopsie pleuriche multiple. AlI'es istologico: nodulo sclero-ialino e pachi-pleurite fibrosa. La pz, di 85 a e stata guindi sottoposta a intervento rischioso per la coesistente cardiopatia, iI diabete e pur sapendo che non sarebbe servito a modificare Ie possibilita terapeutiche.

Consulenza Sartori: Paziente operata in passato di adena k della mammella. Viene ricoverata per noduli multipli polmonari pleurici bilaterali riscontrati ad un esame TAC. Nonostante I'eta ed una cardiopatia la paziente viene ugualmente sottoposta a VATS destra di resezione polmonare e biopsie pleuriche multiple. Es. istologico: pachi pleurite fibrosa. E' stato eseguito un intervento inutile e pericoloso. In aggiunta va detto che in generale non si esegue mai un intervento chirurgico quando I'eventuale diagnosi ottenuta non prevede cure specifiche. E' proprio questa il caso: qualsiasi diagnosi fosse stata fatta, data I'eta e la cardiopatia, sarebbe state del tutto insensate pensare ad una qualsiasi terapia. II criterio dell'attesa, per studiare I'evoluzione del quadro clinico, non e preso in considerazione.

CAPO 32) -p.o. V.B., di anni 53

Consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 02/11/2005 AL 07/11/2005 CONCLUSIONI: MANCA LA CARTELLA PRECEDENTE A CUI SI FA' GENERICO RIFERIMENTO NELL' ESAME OBIETIIVO :LA STORIA CLINICA DEL PZ. COLPITO DA RECENTE TROMBOSI VENOSA PROFONDA DELLA VENA POPLITEA DELL' ARTO INFERIORE DOVEVA SPINGERE AD ESTREMA PRUDENZA NELLA DECISIONE DI TRATTARE CHIRURGICAMENTE IL PZ. ANCHE IN PRESENZA DI UN SOSPETTO TUMORALE, PER L'AUMENTATO RISCHIO OPERATORIO COME SEGNALATO DALL' ANESTESISTA (OLTRE A CIO' L' ANESTESISTA SEGNALA UN CONCOMITANTE ASCESSO DEL CAVO ORALE ).MANCANO I REFERTI DI PRECEDENT! ESAMI RADIOLOGICI ,MA LA TAC PRESENTE IN CARTELLA ,CON ANOMALIE DI DATE SEGNALATE, PARLA DI ADDENSAMENTO SENZA SPECIFICARE IL SOSPETTO;LA STORIA CLINICA-ANAMNESTICA DEL PAZIENTE, LA TAC TORACE DUBBIA, LA BRONCOSCOPIA NEGATIVA DOVEVA SPINGERE A RICHIEDERE UNA SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E UNA PET TOTAL BODY PER MEGLIO CARATIERIZZARE IL QUADRO CLINICO ED EVITARE DI SOTTOPORRE IL PAZIENTE AD UN INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE E DANNOSO NEL DUBBIO RAGIONEVOLE DI UNA TROMBO-EMBOLIA POLMONARE, ESPONENDO IL PAZIENTE A GRAVI RISCHI CHE SI SONO POI VERIFICATI IL 24/11/2005 . SI SOTTOLINEA CHE IL CHIRURGO NON HA ATTESO IL REFERTO CITOLOGICO DELLA BRONCOSCOPIA. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO IN QUANTO IL CASO NON ERA CHIRURGICO

RICOVERO DAL 24/11/2005 AL 05/12/2005 IL RICOVERO AVVIENE ATTRAVERSO IL P.S. DELLA CASA DI CURA S. RITA PER EMBOLIA POLMONARE BILATERALE E A CARICO DEL GAMBA SIN. TROMBOSI VENOSA COMPLETA DELLA VENA FEMORALE SUPERFICIALE,TROMBOSI DELLA VENA ILIACA ESTERNA, TROMBOSI NON COMPLETAMENTE OCCLUDENTE DELLA VENA FEMOARLE COMUNE,PRESENZA DI MODESTI FLUSSI DA RICANALIZZAZIONE DELLA VENA POPLITEA PROFONDA . NELL' ANAMNESI DEL P.S. DEL 24/11/2005 SI REPERTA:" RECENTE DIMISSIONE DELLA CH. TORACICA PER INFARTO POLMONARE DX. POST TVP GAMBA SIN. TUTTORA PRESENTE E NON IN TERAPIA ANTICOAGULANTE PER RIFERITA PRESENZA DI VERSAMNETO EMATICO PLEURICO".

DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE TESSUTO IN QUANTO IL CASO NON ERA CHIRUGICO Consulenza Olivieri: In anamnesi: trombosi venosa poplitea. Ricovero per opacita polmonare ds in paziente con l\IP, confermato da TAC torace in corrispondenza del lobo inferiore ds. Viene eseguita toracotomia laterale e segmentectomia lobo medio. Es istologico: infarto polmonare. Nonostante I'evidente elevato rischio presentato dall'intervento, il p e state quindi sottoposto egualmente a toracotomia invece che a terapia medica e contro il consiglio all'estrema cautela espresso dall'anestesista. Consulenza Sartori: Addensamento polmonare in paziente con storia recente di trombosi venosa poplitea profonda (l\IP). L'addensamento e quindi, in prima ipotesi un infarto polmonare, patologia che non richiede intervento chirurgico. Nonostante ci6: toracotomia e resezione segmentaria.

Diagnosi: infarto polmonare. L'attesa avrebbe risolto il guesito diagnostico. Intervento inutile.

CAPO 33 -p.o. B.M. di anni 5O

Consulenza Squicciarini L' ANAMNESI INSUFFICIENTE NON PERMETTE DI IDENTIFICARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA ;SEMPRE NELL' ANAMNESI SI PARLA DI VEROSMILE ORIGINE TUBERCOLARE ,MA IN CARTELLA NON RISULTA ESEGUITO NE' UN' ESAME DELL' ESPETTORATO,NE' UN TEST DI MANTOUX, NE' UNA BRONCOSCOPIA CON ESAME DEL LIQUIDO DI LAVAGGIO, NE' UN CONSULTO PNEUMOLOGICO MANCA IN CARTELLA LA DENUNCIA DI MALATTIA INFETTIVA E LA LETTERA DI DIMISSIONE AL CURANTE PER IMPOSTARE L' ADEGUATA TERAPIA ANCHE NEI CONFRONTI DELL' ASPERGILLOSI LA CUI PRIMA SCELTA TERAPEUTICA NON E' LA CHIRURGIA . NELL' ANALISI DELLE CARTELLE DEL 2006 SI IDENTIFICA LA TERAPIA ANTI ASPERGILLO PRATICATA (DIFLUCAN) E SI SPECIFICA ESITI DI TBC TRATTATA CON POLICHEMIOTERAPIA MIRATA,MA SI EVIDENZIANO UNA SEQUELA DI COMPLICANZE RICONDUCIBILI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO INIZIALE,PRATICATO IN UNA PAZIENTE CON ESITI TUBERCOLOSI E ASPERGILLOSI IN ATTO l)CARTELLA CLINICA 06/16 RICOVERO DAL 03/01/2006 AL 06/01/2006 PNEUMOTORACE, MICROFISTOLA BRONCHIALE,EMPIEMA PLEURICO TRATTATI CON DECORTICAZIONE POLMONARE,EVACUAZIONE EMPIEMA PLEURICO,PLASTICA BRONCHIALE E TOILETTE CAVO PLEURICO. ESAME ISTOLOGICO: PLEURITE CRONICA CON CELLULE GIGANTI TIPO CORPO ESTRANEO 2)CARTELLA CLINICA 06/2172 RICOVERO DAL 15/02/2006 AL 17/02/2006 EMPIEMA CRONICO TRATTATO CON DECORTICAZIONE POLMONARE DESTRA+SUTURE BRONCHIALI MULTIPLE+WEDGE RESECTION LOBO SUPERIORE . ESAME ISTOLOGICO : PLEURITE CRONICA RIACUTIZZATA GRANULOMATOSA GIGANTOCELLULARE TIPO CORPO ESTRANEO. 3)CARTELLA CLINICA 06/5575 RICOVERO DAL 24/04/2006 AL 28/04/2006 VIENE SOTTOPOSTA A PLEURECTOMIA PARZIALE,TOILETTE DEL CAVO PLEURICO E LAVAGGI PER EMPIEMA PLEURICO DX. ES. ISTOLOGICO :TESSUTO DI GRANULAZIONE, MATERIALE ESSUDATIVO.

4)CARTELLA CLINICA 06/9233 RICOVERO DAL 03/07/2006 AL 08/07/2006 EMPIEMA DX TRATrATO CON PLEURECTOMIA PARZIALE,TOILETTE CAVO PLEURICO, LAVAGGIO CON ANTIBIOTICI ,PLASTICA DELLA TORACOTOMIA. ESAME ISTOLOGICO :PLEURITE CRONICA GRANULOMATOSA GIGANTOCELLULARE TIPO CORPO ESTRANEO ,RIACUTIZZATA. 5)CARTELLA CLINICA 06/12635 RICOVERO DAL 3/10/2006 AL 07/10/2006 EMPIEMA OX. TRATrATO CON PLEURECTOMIA PARZIALE,TOILETTE CAVO PLEURICO E LAVAGGI MULTIPLI ESAME ISTOLOGICO: PACHIPLEURITE ACUTA PURULENTA. 6)CARTELLA CLINICA 06/16551 RICOVERO OAL 12/12/2006 AL 15/12/2006 EMPIEMA TRATrATO CON PLEURECTOMIA PARZIALE,TOILETTE CAVO PLEURICO E LAVAGGI CON BETADINE .ESAME ISTOLOGICO : PLEURITE FIBRINOPURULENTA. LA SEQUELA CHIRURGICA E' FRANCAMENTE IMPRESSIONANTE PUR COMPRENDENOO LA OIFFICILE SITUAZIONE CLINICA, SI RITIENE CHE L'INIZIALE SCELTA DI TRATTARE CHIRURGICAMENTE UNA PAZIENTE CON ESITI TBC E ASPERGILLOSI IN ATTO ABBIA PESATO NELLE SEQUELE SUCCESSIVE.

Consulenza Olivieri: In anamnesi: ascesso polmonare di verosimile natura tubercolare e versamento pleurico saccato. Viene trattata chirurgicamente con lobectomia inferiore ds, decorticazione polmonare e linfoadenectomia ilo-mediastinica. AlI'esame istologico: aspergilloma, ascesso polmonare, materiale necrotico parenchimale. Nel 2006 la p subisce una numerosa serie di ricoveri : 3.1/6.1 2006: micro fistola bronchiale, empiema pleurico, plastica bronchiale e toilette cavo pleurico 15.2/17.22006: esiti empiema cronico, decorticazione, suture, resezione lobare; 24.4/28.4 2006: pleurectomia, lavaggi pleurici, plastica della toracotomia 3.7/8.7 2006: riacutizzazione pleurectomia, toracotomia, plastica, infezione purulenta cavo pleurico 3.10/7.102006: toilette cavo pleurico infetto 12.12/15.12 2006: esiti di empiema, lavaggi con antibiotici, depositi fibrino-purulenti. E' nota da tempo quali sequele impressionanti di infezioni e recidive possano far sequito a lesioni tubercolari eto micotiche per Ie quali viene scelto it trattamento chirurqico. Questo caso ne e un esempio paradiqmatico, per it quale non sembra siano state esequite adequate tipizzazioni micobatteriche ne adequati trattamenti antimicotici. Consulenza Sartori: La paziente viene ricoverata con diagnosi di ascesso polmonare con empiema. E' sottoposta ad intervento di lobectomia inferiore destra e decorticazione. Viene eseguita anche una Iinfoadenectomia inutile e non si ricorre ad una adeguata copertura bronchiale, manovra raccomandabile quando si opera in terreno settico, per evitare fistole. Diagnosi istologica: aspergilloma, ascesso polmonare. Nuovo ricovero per fistola bronchiale ed empiema (06/16) intervento di risutura bronchiale e copertura con pleura, evacuazione empiema e decorticazione. Sequono altri cinque brevi ricoveri nei quali il chirurgo dimostra tutta la sua incapacita ad affrontare in modo serio una situazione difficile, sembra non rinunciare ancora una volta ad effettuare ripetute quando inutili pleurectomie parietali ed a richiedere altrettanti inutili esami istologici. Era Forse d'accordo con I'anatomo patologo?

CAPO 34 -p.o. R.G., di anni 76

Consulenza Squicciarini IL PAZIENTE E' STATO SOTTOPOSTO AD INTERVENTO CHIRURGICO MALGRADO AVESSE IN CORSO UNA POLMONITE, SENZA UN RICONTROLLO RX

TORACE DOPO LA RIABILITAZIONE. NON RISULTA ESEGUITO APPROFONDIMENTO MICROBIOLOGICO PER ESCLUDERE UNA TUBERCOLOSI ,IN CONSIDERAZIONE DEI VALORI NORMALI DEI GLOBULI BIANCHI CON LINFOCITOPENIA.. IL CASO DOVEVA ESSERE SOTTOPOSTO A CONSULTO PNEUMOLOGICO ANCHE IN CONSIDERAZIONE DELLA TAC CHE, PUR DESCRITTIVA, NON AVANZAVA SICURA DIAGNOSI ONCOLOGICA.. LA DIAGNOSI ISTOLOGICA DI ASPERGILLOMA E SOPRATTUTTO DI POLMONITE A FOCOLAI CONFLUENTI DIMOSTRA L' INUTILITA' E SOPRATTUTTO LA PERICOLOSITA' DELLA SCELTA CHIRURGICA IN UN PAZIENTE FLOGISTICO. NEL DUBBIO DI PATOLOGIA TUMORALE DOVEVA ESSERE ESEGUITA UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA, UNA PET TOTAL BODY, UNA BRONCOSCOPIA. SI SOTTOLINEA CHE RESTA APERTA LA CAUSA DELLA POLMONITE LA CUI ASSOCIAZIONE CON ASPERGILLOMA PONE INTERROGATIVI SULLA GENESI TUBERCOLARE. DRG INCONGRUI: 4920 BOLLA ENFISEMATOSA IN QUANTO L' ESAME ISTOLOGICO DESCRIVE SOLO ENFISEMA 323 RESEZIONE SEGMENTALE DEL POLMONE, 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO , 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE, 403 ASPORTAZIONE DI LINFONODI REGIONALI 3492 INIEZIONE NELLA CAVITA' TORACICA PERCHE' IL CASO DOVEVA ESSERE TRATTATO CON TERAPIA MEDICA E NON CHIRURGICA. Consulenza Olivieri: Motivo del ricovero: febbre e reperto Rx di addensamento polmonare sin, confermato dalla TAC. Viene eseguita toracotomia laterale, segmentectomia lobo sup sin, bullectomie, pleurodesi chimica previa decorticazione. Diagnosi istologica: aspergilloma, enfisema, polmonite a focolai confluenti. II pz e stato quindi sottoposto a intervento, nonostante fosse linfocitopenico e con polmonite in atto. Non sono stati eseguiti accertamenti microbiologici su espettorato e bronco aspirato, manovre radiografiche per diagnosticare I'aspergilloma, ago aspirato TAC gUidato, broncoscopia, BAL, biopsie bronchiali. Consulenza Sartori: Febbre + addensamento polmonare a contorni spiculari a sinistra. Intervento chirurgico di segmentectomia. Diagnosi istologica: aspergilloma, enfisema, polmonite. Anche in questa caso nessun tumore. AI di la della solita aggressivita chirurgica non si comprende iI tipo di intervento che in sospetto tumore 0 a aspergilloma doveva essere di lobectomia.

Altra considerazione: I'aspetto radiologico dell' aspergilloma e, di solito, caratteristico. Anche in questa caso il radiologo non sembra aiutare il chirurgo nella giusta condotta. E infine: perche la pleurodesi chimica? Non si parla di bolle, ne il malato aveva avuto un pux.

CAPO 35 -p.o. B.B., di anni 30 Consulenza Squicciarini

SI TRATTA DI UN CASO SICURAMENTE DI DIFFICILE GESTIONE IN CONSIDERAZIONE DELLA SCARSA CAPACITA' COLLABORATIVA DELLA PAZIENTE . PUR TUTTAVIA SI PERCEPISCE DALL' ANALISI DELLA CARTELLA CLINICA UNA SORTA 01 IMPAZIENZA CHIRURGICA , AL PUNTO CHE LA PAZIENTE VIENE OPERATA DOPO SOLO 3 GIORNI DI TERAPIA ANTIBIOTICA E ANCORA FEBBRILE.,ESPOSTA COSI' AD ULTERIORI COMPLICANZE. E' VERO CHE LA TAC PONEVA ANCHE IL DUBBIO DIAGNOSTICO TUMORALE SU UNA LESIONE POLMONARE, MA SI POTEVA SCEGLIERE UN A TATTICA DI ATTESA CON IL CONFORTO DI UN PARERE PNEUMOLOGICO PER UNA SCELTA TERAPEUTICA COLLEGIALE E MENO RISCHIOSA PER LA PAZIENTE. SI SEGNALA A SOSTEGNO DI CIO' L' RX TORACE POST-OPERATORIO DEL 30/08/2006 "CON ADDENSAMENTI SFUMATI E CONFLUENTI CHE INTERESSANO ESTESAMENTE LE BASI POLMONARI" DI CUI E' LECITO SUPPORRE LA NATURA FLOGISTICA. IL CONSENSO INFORMATO E' STATO FIRMATO SOLO PER VATS ESPLORATIVA E NON PER PRECISION RESECTIONS. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA IN PRIMA BATTUTA CHIRURGICO Consulenza Olivieri: La p., affetta da sindrome di Down, viene ricoverata per versamento pleurico e trattata con drenaggio e terapia antibiotica (Ieucocitosi e neutrofilia). Una TAC effettuata iI giorno successivo al ricovero conferma la presenza di versamento pleurico, la presenza del drenaggio pleurico, compressione parziale del polmone e "tumefazione intraparenchimale del diametro di circa 2,5 em". Viene dato consenso informato per VATS esplorativa e dopo solo due giorni dal ricovero vengono eseguite resezioni e biopsie pleuriche. L'esame istologico conferma la diagnosi di pachi pleurite fibrino-purulenta.Non si hanno informazioni sui nodulo. La paziente e stata quindi sottoposta a intervento ehirurgieo dopo solo tre giorni di terapia antibiotiea e di drenaggio pleurico nel timore di sospetta neoplasia, senza aleun approfondimento diagnostieo e valutazione collegiaIe medica del easo. Consulenza Sartori: Abbondante versamento pleurico drenato (2000 cc di Iiquido). Alia TAC oltre ad un versamento residuo e saccato si apprezza una tumefazione parenchimale di 2,5 em. Sospetta in senso afinalistico accrescitivo (sic). Segue, come al solito, VATS con resezioni polmonari parziali e biopsie pleuriche. Es. istologico: pachi pleurite. E il nodulo? La paziente viene operata aneora febbrile, ma, al di la della solita smania ehirurgica, e'e da eonsiderare anehe una eerta superficialita radiologiea nell'emettere diagnosi non consentite. Come si fa a sospettare un tumore, in prima ipotesi, per un'opacita polmonare di 2,5 em. in una persona con febbre alta, versamento pleurico e 30 anni di vita?

CAPO 36 -p.o. D.A., di anni 74 Consulenza Squicciarini 24/11/2006 CONSULENZA CHIRURGO TORACICO DR. PANSERA TRASFERIMENTO IN CHIRU RGIA TORACICA 24/11/2006 LA PZ. VIENE ACCETTATA IN CHIRURGIA TORACICA 25/11/2006 VIENE TRASFERITA IN RIABILITAZIONE. RICOVERO DAL 29/11/2006 AL 11/12/2006 LA PAZIENTE HA SUBITO UN INTERVENTO CHIRURGICO CHE DOVEVA ESSERE EVITATO SEGUENDO UN ITER DIAGNOSTICO COMPRENDENTE UNA TORACENTESI CON SCOP~ DIAGNOSTICO E PALLIATIVO E IN CONSIDERAZIONE DEL DUBBIO ONCOLOGICO UNA RIPETIZIONE DELLA TAC TORACE C.M.C. ED UNA PET TOTAL BODY; IN CASO 01 POSITIVITA' DELLA TAC TORACE PRIMA DI ARRIVARE ALL' INTERVENTO 51 DOVEVA ESEGUIRE UNA AGOBIOPSIA. DRG INCONGRUI : 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3229 ALTRA ASPORTAZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO Consulenza Sartori: Paziente anziana, microcitemica, con glaucoma bilaterale, pregresso ictus ischemico cerebraIe. Si presenta con abbondante versamento pleurico e atelettasia da compressione. Ad un successive esame radiologico si evidenzia un addensamento parenchimale con aspetto mammellonato. Pochi giorni dopo il solito intervento (Presicci) in VATS di decorticazione wedge resection ed evacuazione del versamento. Ancora una volta I'intervento chirurgico e usato come unico mezzo per arrivare ad

una diagnosi di pachipleurite e .!lQ..!1 neoplasia, in una paziente anziana ed in cattive condizioni generali. Anche in questo caso una terapia medica con antibiotici e toracentesi avrebbe risolto il caso.

CAPO 37 -p.o. F.F., di anni 70 Consulenza Squicciarini NESSUNA INDICAZIONE CHIRURGICA VISTO IL MIGLIORAMENTO CLINICO•STRUMENTALE DEL PZ.E ANCHE NEL DUBBIO REMOTO 01 PATOLOGIA TUMORALE POTEVA ESSERE PRESCRITTA PET TOTAL BODY.

DRG INCONGRUI 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3229 ALTRA ASPORTAZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO PERCHE' IL CASO NON ERA DA TRATTATARE CHIRURGICAMENTE

Consulenza Sartori: Paziente ricoverato in Medicina (dott. Celano) per un versamento pleurico ed opacita polmonare che iI radiologo attribuisce a fatti di ventilatori. Si accetta passivamente che venga trasferito in chirurgia dove, nonostante un miglioramento del quadro radiologico, viene ugualmente sottoposto al solito intervento in VATS con la solita inconcludente diagnosi di pachipleurite. Perche si trasferisce in chirurgia un paziente con versamento pleurico? II medico e costantemente d'accordo con I'atteggiamento aggressivo del chirurgo?

CAPO 38 -p.o. F.R., di anni 55 Consulenza Squicciarini SI SEGNALA L' ANAMNESI CARENTE IN QUANTO NON E' SEGNALATA L' OBESITA' DEL PAZIENTE E NON E' INDICATO QUALE ANTIBIOTICO E' STATO UTILIZZATO E PER QUANTO TEMPO.

IN ANAMNESI E' POI INDICATO UN AUMENTO DEL VERSAMENTO PLEURICO MA IL REFERTO RX TORACE DEL 21/11/2006 SEGNALA UN PICCOLO VERSAMENTO PLEURICO PER CUI E' LECITO SUPPORRE , PUR NON ESSENDO PRESENTI I REFERTI RX PRECEDENTI, UN MIGLIORAMENTO DEL' ENTITA' DEL VERSAMENTO. NON RISULTA EFFETIUATO UN TENTATIVO DI TORACENTESI , NE' UNA TAC TORACE C.M.C. , NE' UNA PET TOTAL BODY PER ESCLUDERE LA PRESENZA DI UNA PATOLOGIA TUMORALE. NELL' IPOTESI 01 UNA PATOLOGIA TUBERCOLARE NON E' STATO ESEGUITO IL TEST 01 MANTOUX. LA BRONCOSCOPIA E' STATA ESEGUITA LO STESSO GIORNO DELL' INTERVENTO CHIRURGICO NON POTENDO AVERE COSI' INFORMAZIONI PREZIOSE DALL' ESAME BATIERIOSCOPICO (NUMEROSI GLOBULI BIANCHI POLIMORFONUCLEATI) EDALL' ESAME CITOLOGICO A DIMOSTRAZIONE CHE LA SCELTA CHIRURGICA ERA GIA' STATA DECISA INDIPENDENTEMENTE DALL' ESITO DEGLI ESAMI RICHIESTI. L' ESAME ISTOLOGICO NEGATIVO PER NEOPLASIA CONFERMA CHE IL CASO ERA 01 PURA PERTINENZA PNEUMOLOGICA E LA CHIRURGIA PRIVA OIINDICAZIONE. DRG INCONGRUI :5111 PLEURITE CON VERSAMENTO E MENZIONE DI UNA CAUSA BATTERICA IN QUANTO NON RISULTA IN CARTELLA LA MENZIONE DI CAUSA BATIERICA. 3421 TORACOSCOPIA TRANS PLEURICA 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Sartori: II solito versamento pleurico a cui segue una VATS con resezione polmonare abusiva con I'aggravante, gift vista, del chirurgo che non aspetta neppure I'esito degli esami prescritti. La diagnosi di non tumore ma pleurite con infiltrato giganto cellulare plurinucleato.

CAPO 39 -p.o. L.D., di anni 58 Consulenza Squicciarini IL PZ. DOVEVA ESSERE SOTIOPOSTO A TORACENTESI PRE-OPERATORIA CON RICERCA DI CELLLULE TUMORALI MALIGNE ED ESECUZIONE DI RELATIVI ESAMI COLTURALI . TALE METODICA ASSUME CARATIERE DIAGNOSTICO FONDAMENTALE E OTIIENE LO SCOPO PALLIATIVO SENZA RICORRERE ALL' INTERVENTO CHIRURGICO CHIRURGICO. NON E' STATO RICHIESTO UN CONSULTO PNEUMOLOGICO E TANTOMENO RISULTA INTRAPRESA IN ANAMNESI UNA TERAPIA MEDICA EX IUVANTIBUS NEI GIORNI PRECEDENTI IL RICOVERO. MANCA UN' APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO CON PET TOTAL BODY. SI SOTTOLINEA INOLTRE CHE L' INTERVENTO CHIRUGICO NON E' STATO CONDOTTO COME INDICATO NEL CONSENSO INFORMATO DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSLPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA.IN QUANTO IL CASO NON ERA CHIRUGICO Consulenza Sartori: Paziente trasferito in chirurgia toracica per intervento diagnostico palliativo. VATS, resezione polmonare parziale e biopsie pleuriche. Esame istologico: pleurite cronica, polmone negativo per neoplasia. Non c'e traccia di consulenza pneumologica 0 di toracentesi con esame microbiologico

o citologico. Sempre e soltanto intervento chirurgico. CAPO 40 -p.o. P.M., di anni 45

Consulenza Squicciarini LA SCELTA CHIRURGICA APPARE INCOMPRENSIBILE, SI RITIENE CHE IL VERSAMENTO PLEURICO AVREBBE POTUTO ESSERE TRATTATO CON TORACENTESI CON FUNZIONE EVACUATIVA E DIAGNOSTICA ;NON E' STATO RICHIESTO ESAME DELL' ESPETTORATO E SOPRATTUTTO NON E' STATA APPRONTATA TERAPIA ANTIBIOTICA PER UN TEMPO CORRETTO E SUCCESSIVA RIVALUTAZIONE RADIOLOGICA DEL QUADRO CUNICO ANCHE COINVOLGENDO LO SPECIAUSTA PNEUMOLOGO NELLA SCELTA DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA.

LA CONSEGUENZA DELL' INTERVENTO CHIRURGICO CHE APPARE NON SOLO INUTILE ,MA ANCHE DANNOSO E' NEL REFERTO RX TORACE AL LETTO DEL 24/11/2005 CHE EVIDENZIA UN PROCESSO INFILTRATIVO FLOGISTICO BIBASILARE E VERSAMENTO PLEURICO SIN. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA IN QUANTO SI RITIENE IL CASO DI PERTINENZA MEDICA. Consulenza Sartori: Abbondante versamento pleurico sx dopo recente inserimento di protesi mammaria sinistra. Nonostante iI probabile nesso fra Ie due cose, che avrebbe dovuto indirizzare verso una terapia medica e toracentesi con esami del Iiquido ottenuto, si esegue un intervento in VATS con resezioni transegmentarie e biopsie pleuriche con ovvia diagnosi di semplice pleurite.

CAPO 41 -p.o. A.N., di anni 83

Consulenza Squicciarini IL FATTO CHE IL PAZIENTE FOSSE STATO PREPARATO ALL' INTERVENTO ATTRAVERSO IL RICOVERO NEL REPARTO DI RIABILITAZIONE, ESCLUDE L' ACUZIA EMORRAGICA IN ATTO. AL MOMENTO DEL RICOVERO IL PAZIENTE NON' E' ANEMICO, NE' FEBBRILE PER CUI IL CASO DOVEVA ESSERE TRATTATO CON UNA TORACENTESI ED UNA ADEGUATA COPERTURA ANTIBIOTICA, ANCHE IN CONSIDERAZIONE DELL' ETA' AVANZATA, A CUI FAR SEGUITO UNO STRETTO CONTROLLO RADIOLOGICO. SI SEGNALA INOLTRE CHE NELLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO NON SI MENZIONA LA PRESENZA DI ASCESSO SUB-FRENICO SEGNALATO NEL PARAGRAFO "TIPO DI INTERVENTO" DRG INCONGRUI: 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA ,3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO, 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE PERCHE' XL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Sartori: Trasferito in chirurgia toracica per evacuazione di emotorace post-traumatico. E' sottoposto a drenaggio per cutaneo di raccolta purulenta in loggia splenica. Ma anche a VATS sinistra con evacuazione di 800 cc di Iiquido non ematico, decorticazione e resezione di zona del lobo inferiore epatizzata. Sarebbe stata sufficiente una toracentesi. Abusiva la resezione polmonare.C'e I'aggravante dell'eta avanzata.

CAPO 42 -p.o. B.V., di anni 82

Consulenza Squicciarini L' EMOCROMO DEL 09/12/2006 MOSTRA UN PEGGIORAMENTO DEL VALORE DELL' EMOGLOBINA E DEI GLOBULI ROSSI CON VALORI PERO' or RELATIVA TRANQUILLITA' ( EMOGLOBINA 12,0 GLOBULI ROSSI 3940000). LA TAC TORACE MOSTRA SOLO UN PICCOLO VERSAMENTO E SU QUESTA BASE IL DR. PRESICCI (MANCA TIMBRO) INFORMA LA FIGLIA DEL PAZIENTE DELLA NECESSITA' DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO.

E' EVIDENTE LA NON URGENZA DAL MOMENTO CHE IL PAZIENTE VIENE TRASFERITO IN RIABILITAZIONE DA DOVE VERRA' DIMESSO IL 18/12/2006 PER RIENTRARE IN CHIRURGIA TORACICA. IL PAZIENTE VIENE OPERATO IL 18/12/2006 SENZA UN RICONTROLLO RADIOLOGICO , NE' UN ESAME DEL SANGUE NE' UNA TORACENTESI PER VALUTARE LA NECESSITA' ASSOLUTA DELL' INTERVENTO CHIRURGICO, VISTO IL TEMPO TRASCORSO DAL TRAUMA. NELLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO CHIRURGICO IL CHIRURGO DESCRIVE INOLTRE LA NECESSITA' DI UNA RESEZIONE / SUTURA PER LACERAZIONE DELLA LINGULA, MA L' ESAME ISTOLOGICO EVIDENZIA FIBROSI POLMONARE CIRCOSCRITTA E PLEURITE CRONICA FIBROSA MA NON INFARCIMENTO EMORRAGICO COME CI SI DOVREBBE ASPETTARE. IN ENTRAMBE LE CARTELLE CLINICHE NON SONO DESCRITTI EPISODI or INSUFF1CIENZA RESPIRATORIA ACUTA.

DRG INCONGRUO CARTELLA CLINICA 06/16510 51884 INSUFFIC1ENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA IN QUANTO IN CARTELLA NON SONO DESCRITTI EPISODI ACUTI.

DRG 1NCONGRUI CARTELLA CLINICA 06/17027 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE , 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA 3499 ALTRI 1NTERVENTI SUL TORACE PERCHE' S1 RITIENE CHE IL CASO DOVEVA ESSERE TRATTATO IN PRIMA BATTUTA CON TORACENTESI E STRETTO CONTROLLO RADIOLOGICO ED EMATOLOGICO.

Consulenza Sartori: VATS a 10 giorni dal trauma. Valgono Ie stesse considerazioni fatte per iI caso precedente (v. capo 41).

CAPO 43 -p.o. C.C., di anni 82 Consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 19/09/2006 AL 22/09/2006 VIENE RICOVERATA PER FRATTURE COSTALI DA CADUTA ACCIDENTALE AVVENUTA 2 GIORNI PRIMA. CONCLUSIONI : DRG INCONGRUO 8602 NON ESEGUITA TORACENTESI QUIND1 NON erE' CERTEZZA CHE S1 TRATTI DI EMOTORACE 51884 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA NON E' STATA ESEGUITA SPIROMETRIA CHE EVIDENZI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA , NE' RISULTA IN CARTELLA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA, BENSI' RESPIRAZIONE DOLOROSA.

RICOVERO DAL 27/09/2006 AL 29/09/2006 LA TORACENTESI AVREBBE EVITATO UN INTERVENTO CHIRURGICO PER SVUOTARE 300 DI LIQUIDO SULLA CUI NATURA EMATICA NON C'EI CERTEZZA PERCHE' NON INVIATO PER ANALISI CITOLOGICA. FRANCAMENTE ECCESSIVA LA RESEZIONE POLMONARE ,VISTO L'ESAME ISTOLOGICO DI SOLI FOCOLAI DI EMORRAGIA ENDOALVEOLARE. DRG INCONGRUI: 8602 EMOTORACE SENZA MENZIONE DI FERITA APERTA NEL TOARCE PERCHEI NON C'E' DIMOSTRAZIONE CITOLOGICA DI QUANTO DESCRITTO 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE. PERCHE I IL CASO NON ERA DA TRATTARE CHIRURGICAMENTE. Consulenza Sartori: II consulente richiama Ie stesse considerazioni fatte per i due casi precedenti (v. capi 41•42).

CAPO 44 -p.o. B.S.C., di anni 43

Consulenza Squicciarini IL RISCONTRO DI VALORI MOLTO BASSI DI EMOGLOBINA IMPONEVA IL RICOVERO; SI RITIENE CHE, IN CONSIDERAZIONE DELLI ANAMNESI POSITIVA PER TBC , SI DOVESSERO FARE DEGGLI APPROFONIMENTI MICROBIOLOGI DEL VERSAMENTO SACCATO ATTRAVERSO UNA TORACENTESI TAC GUIDATA; NON RISULTA ESEGUITO IL TEST DI MANTOUX; QUESTE PROCEDURE DOVEVANO ESSERE MESSE IN ATTO PER ESCLUDERE LA RIACCENSIONE DI UN FOCOLAIO TUBERCOLARE. UNA TATTICA DI ATTESA CON CTR. EMATOLOGICI RAVVICINATI, PROLUNGATI NEL TEMPO AVREBBERO EVITATO UN INTERVENTO CHIRURGICO CHE PRESENTA UNA SERlE DI INCONGRUITAI : l)IL CHIRUGO DESCRIVE SVUOTAMENTO DI EMOTORACE DI 300CC MA NON VIENE INVIATO PER ANALISI CITOLOGICA E SOPRATTUTTO LA TAC AVEVA EVIDENZIATO UNA SOLA RACCOLTA SUB-PLEURICA 2)IL CHIRURGO DESCRIVE VISUALIZZAZIONE DELLA RACCOLTA SUB-PLEURICA MA NON SI INVIA PER ESAME CITOLOGCIO E MICROBIOLOGICO 3) SI ESEGUONO BIOPSIE PELURICHE NON PREVISTE NEL CONSENSO INFORMATO DI CUI NON SI COMPRENDE LA RAGIONE SI RITIENE IMPROBABILE CHE UNA RACCOLTA EMATICA DI 300CC SIA LA CAUSA DI UN COSI' GRAVE CALO DELL' EMOGLOBINA ;VISTO IL

PROFILO MICROCITEMICO DELLA PAZIENTE, E SOPRATTUTTO NON GIUSTIFICANTE UN INTERVENTO CHIRURGICO SENZA PRIMA ESEGUIRE UNA TORACENTESI. DRG INCONGRUI: 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Greco: Ricoverata per trauma, ad una radiografia del torace mostra strie e placche fibrotiche in regione apicale ds e pinzature diaframmatiche, tutte alterazioni "riferibili a esiti di vecchi processi specifici pleurici e polmonari". Ad una TAC si conferma la presenza di esiti specific; a ds e di raccolta liquida saccata sub-pleurica. II chirurgo procede a toracoscopia, decorticazione polmonare ds, wedge resection della pleura parietale e viscerale, evacuazione de/l'emotorace. L'esame istologico conferma il prelievo di tessuto fibro-adiposo e coaguli ematici.

Anche in questa caso non viene effettuata alcuna valutazione c1inica del caso, non si procede ad esami microbiologic; sui liquido pleurico, ad intradermo di Mantoux, senza considerare quindi il grave rischio di una riaccensione di tubercolosi Consulenza Sartori: Raccolta saccata anteriore destra post-traumatica. Sarebbe stata sufficiente una toracocentesi eventualmente TAC gUidata e, se necessario, drenaggio. Invece VATS e resezione abusiva di polmone e pleura. Per soli 300cc !!

CAPO 45 -p.o. G.A., di anni 69

Consulenza Squicciarini LA DECISIONE DI TRATTARE LA PAZIENTE CHIRURGICAMENTE, PER GIUNTA ANCHE CON UNA RESEZIONE POLMONARE, DAI DATI IN POSSESSO IN CARTELLA SEMBRA AFFRETTATA E AGGRESSIVA. ALLA COMPARSA DEL VERSAMENTO PLEURICO NON S1' E' PROCEDUTO ALLA TORACENTESI CON INTENTO DIAGNOSTICO, MA ANCHE TERAPEUTICO . INFATTI , ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE DELLA QUANTITA' DEL LIQUIDO DRENATO ,DELLE SUE CARATTERISTICHE MACRO E MICROSCOPICHE, SI POTEVA AVERE UNA VISIONE PIU' PRECISA E MENO AGGRESSIVA SULLA STRATEGIA TERAPEUTICA DA ADOTTARE. INFATTI, VISTO LA STABILITA' DEGLI ESAMI EMATICI; SI PUO' ESCLUDERE LA PRESENZA DI URGENZA IN ATTO. SOTTOPOSTA A TORACENTESI, LA PAZIENTE POTEVA ESSERE RIVALUTATA RADIOLOGICAMENTE PER DECIDERE LA VIA TERAPEUTICA CON IN MANO DATI PIU' RAGIONATI SULL' EVOLUZIONE DELL' EMOTARACE. DRG INCNGRUI: 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE, 3421 TORACOSCOPIA 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE. PERCHE' NON E' STATA ESEGUITA TORACENTESI E SUCCESSIVO CONTROLLO RADIOLOGICO ALLO SCOPO DI EVITARE IL TRATTAMENTO CHIRUGICO. Consulenza Sartori: Gallo Alba Rosa: 06/8083 Fratture costali con versamento. Idem. Non c'e mai un'anemizzazione 0 compromissione dello stato generale che possa giustificare I'intervento ne viene mai spiegato perche I'intervento si fa. GalloAlba Rosa: 06/8083 Valgono sempre Ie stesse considerazioni. E poi: che bisogno c'e di chiedere I'esame istologico di parenchima polmonare e di pleura dopo un trauma?

CAPO 46 -P.O. G.S., di anni 54

Consulenza Squicciarini LA SOSTANZIALE STABILITA' DELL' EMOGLOBINA PERMETTE DI ESCLUDERE URGENZE IN ATTO. IL TRATTAMENTO AVREBBE DOVUTO ESSERE UNA TORACENTESI E MONITORAGGGIO EMATOLOGICO E RADIOLOGICO DEL PAZIENTE EVITANDO UN INTERVENTO CHIRURGICO PER SVUOTARE CIRCA 300 Cc. DI LIQUIDO SUlLA CUI NATURA EMATICA NON C'E' DIMOSTRAZIONE CITOlOGICA. INCOMPRENSIBIlE LA DUPLICE RESEZIONE DI PARENCHIMA POLMONARE COME EVIDENTE DAll' ESAME ISTOlOGICO DRG INCONGRUI 8602 EMOTORACE NON C'E DIMOSTRAZIONE DEL CONTENUTO EMATICO DEL VERSAMENTO 5180 COlLASSO POlMONARE lE INDAGINI RADIOlOGICHE MOSTRANO PARENCHIMA POlMONARE A PARETE E lE RESEZIONI PARENCHIMALI SOLO AREE Dr ATElETTASIA. 3421 TORACOSCOPIA TRANSPlEURICA 3229 AlTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE lOCALE DI lESIONE 0 TESSUTO 3449 AlTRI INTERVENTI SUl TORACE PERCHE' SAREBBE BASTATA UNA TORACENTESI Consulenza Sartori: Non c'e mai compromissione delle state generale che giustifichi I'intervento Hb 14.

CAPO 47 -p.o. L.G., di anni 39

Consulenza Squicciarini LA NON ANEMIZZAZIONE, Il TEMPO TRASCORSO TRA Il PRIMO RICOVERO E l' INTERVENTO CHIRURGICO(9 GIORNI) ESClUDONO LA PRESENZA DI ACUZIA IN ATTO. Il PAZIENTE NON E' STATO SOTTOPOSTO A TORACENTESI CHE AVREBBE FORNITO PREZIOSE INFORMAZIONI SUll' ENTITA' DEL VERSAMENTO PlEURICO E SUllE CARATTERISTICHE MACRO E MICROSCOPICHE DEL LIQUIDO PlEURICO. Il PAZIENTE AVREBBE DOVUTO ESSERE POI SOTIOPOSTO· A STRETTO CONTROllO RADIOLOGICO PER VAlUTARE Il RIFORMARSI 0 MENO DEL VERSAMENTO PER UNA PIU' RAZIONAlE SCElTA TERAPEUTICA. SI SOTTOLINEA CHE Al RIENTRO IN REPARTO DALLA RIABILITAZIONE Il PAZIENTE NON E' STATO SOTTOPOSTO AD UN RICONTROllO RADIOlOGICO COME INVECE SPIEGATO DAl DR. PRESICCI Al PAZIENTE DURANTE IL COllOQUIO DEL 30/05/2006 DRG INCONGRUI 3229 AlTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE lOCALE DI lESIONE o TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPlEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA 3499 AlTRI INTERVENTI SUl TORACE PERCHE' Il CASO NON ERA CHIRURGICO IN PRIMA BATTUTA. MA DA TRATTARE CON TORACENTESI E STRETTO CONTROllO RADIOlOGICO.

Consulenza Sartori: Aile biopsie pfeuriche e alia resezione pofmonare si aggiunge I'esame citologico (?!?) del fiquido e I'istologia. If paziente era stato trasferito in riabilitazione con 1000 cc di fiquido da evacuare come dimostrera if successive intervento in VATS.

CAPO 48 -M.C. di anni 88

Consulenza Squicciarini IN CONSIDERAZIONE DEll' ETA' AVANZATISSIMA DELLA PAZIENTE SI DOVEVA PROVVEDERE A TORACENTESI EVACUATIVA E MONITORAGGIO STRETTO RADIOlOGICO ANZICHE' OPTARE PER LA VIA CHIRURGICA DI ASPlRAZIONE DEll' EMOTORACE CON RESEZIONE DI TESSUTO POlMONARE CHE All' ESAME ISTOlOGICO SI E' RIVELATO ENFI5EMATOSO( PRIVO QUINDI DI INFARCIMENTO EMORRAGICO).E BIOPSIA PLEURICA CHE ALL' ESAME ISTOLOGICO SI E' RILEVATO FRAMMENTO DI MIDOLLO OSSEO. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE

o TESSUTO , 3421 . TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3499 ALTRI INTERVENTI SUL

TORACE PERCHE' IL CASO DOVEVA ESSERE TRATTATO IN PRIMA BATTUTA CON TORACENTESI.

Consulenza Sartori: Idem come sopra (capo 47) con I'aggravante dell'eta.

CAPO 49 -p.o. M.E. di anni 85

Consulenza Squicciarini IL TEMPO INTERCORSO TRA I DUE RICOVERI IN CHIRURGIA TORACICA PERMETTE DI E5CLUDERE CON CERTEZZA L' ESISTENZA DI EMERGENZA IN ATTO. E' CONDIVISIBILE IL PRIMO RICOVERO IN CHIRURGIA TORACICA IN UNA PAZIENTE ANZIANA CON MULTIPLE FRATTURE COSTALI. DOVEVA ESSERE AUMENTATA LA TERAPIA DIURETICA ,ANCHE IN CONSIDERAZIONE DEL RISCONTRO RX TORACE DEL 30/05/2006 DI CONGESTIONE POLMONARE. NON RISULTA IN CARTELLA UNA COPERTURA ANTIBIOTICA. LA PAZIENTE ALLE ORE 6 DEL 07/06/2006 ERA IPERPIRETTICA (37.8), MA MALGRADO CIO' E' STATA OPERATA. NON 51 COMPRENDE INVECE IL RAZIONALE DELL' INTERVENTO CHIRURGICO SENZA UN RICONTROLLO RX TORACE PER RIVALUTARE L' ENTITA' DEL VERSAMENTO; UNA TORACENTESI ESPLORATIVA AVREBBE POTUTO EVITARE UN INTERVENTO CHIRURGICO IN UNA PERSONA ANZIANA CON ESITI DI INFARTO MIOCARDICO, AD ALTO RISCHIO OPERATORIO ,COME DIMOSTRATO DALLA COMPLICANZA CARDIACA CHE S1' E' VERIFICATA IL 09/06/2006. DALL' ANALISI DELLA CARTELLA CLINICA. SI SEGNALA INOLTRE CHE IL CONSENSO INFORMATO 'E STATO FIRMATO SOLO PER VATS ED EVACUAZIONE EMOTORACE E NON PER WEDGE RESECTION E BIOPSIE PLEURICHE. MANCA IN CARTELLA IL REFERTO DELL' ESAME CITOLOGICO DEL LIQUIDO INVIATO DURANTE L' INTERVENTO CHIRURGICO. DRG INCONGRUI :3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA 3449 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Sartori: La solita procedura in VATS ignorando la toracentesi e il drenaggio.

CAPO 50 -p.o. C.M. di anni 64 Consulenza Squicciarini NEL DUBBIO DI PATOLOGIA NEOPLASTICA IL PZ. NON RISULTA ESSERE STATO SOTTOPOSTO A PET TOTAL BODY ESAME FONDAMENTALE NELLA DIAGNOSTICA ONCOLOGICA. NON S1' E' IN POSSESSO DEI REFERTI TAC MA E' LECITO ESPRIMERE DUBBI CHE LA TAC TORACE POTESSE EVIDENZIARE LA MICRONODULAZIONE PLEURICA VISCERALE CHE ALL' ESAME ISTOLOGICO SI ' E' RIVELATO ESSERE DI 0.1 CM DI DIAMETRO E CHE HA COMPORTATO UNA RESEZIONE DI PARENCHIMA POLMONARE DI CM 7X1X1 CON CONSENSO INFORMATO FIRMATO PER BIOPSIE PLEURICHE E NON WEDGE RESECTION.

DRG INCONGRUI 5109 (NON C' E' TRACCIA DI EMPIEMA PLEURICO) 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOP1A TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA NON ERA INDICATA LA CH1RURGIA Consulenza Sartori: II motivo del ricovero ecostituito da multipli ispessimenti pleurici a placca bilaterali. L'intervento in VATS si dimostra ancora una volta affrettato e in definitiva inutile.

CAPO 51 -p.o. C.C. di anni 57

Consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 18/04/2006 AL 21/04/2006: S1CURAMENTE IL REFERTO TAC TORACE 18/04/2006 1MPONEVA UN APPROFONDIMENTO D1AGNOSTICO CHE POTEVA ESSERE UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA ED UNA PET TOTAL BODY PRIMA DI ARRIVARE ALLA CHIRURGIA. RICOVERO DAL 23/11/2006 AL 27/11/2006 : VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI RIGUARDO AL TRATTAMENTO CHIRURGICO PRECEDENTE NE' TAC TORACE,. NE' AGOBIOPSIA PLEURICA , NE' PET TOTAL BODY MA USO DELLA CHIRURGIA COME UNICA TECNICA DIAGNOSTICA CON L' AGGRAVANTE D1 NON AVERE CONSIDERATO CHE GIA' IN APRILE IL PAZIENTE AVEVA SUBITO UN TRATTAMENTO CHIRUGICO PER UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA DRG INCONGRU1 3451 DECOTICAZIONE DEL POLMONE 3421 TORACOSCOPIA TRANPLEURICA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. Consulenza Sartori: Alia TAC lesione a carattere neoplastico (7!7) della parte toracica superiore dx associato ad addensamento polmonare. Segue VATS con biopsie pleuriche e Wedge-resection. Es. istologico: pleurite cronica. Dopo 7 mesi nuovo ricovero per placche pleuriche controlaterali. Segue VATS con istologia di pachipleurite. La prima volta si imponeva, a seguito di un referto radiologico di neoplasia della parete toracica ( rivelatosi erroneo !) una biopsia transtoracica sia della massa pleurica (7) che defl'addensamento polmonare ( e una volta che questa si Fosse rivelata negativa I'atteggiamento avrebbe dovuto esser attendistico), L'atteggiamento aggressivo, usato nel secondo ricovero, e assolutamente inaccettabile. II chirurgo non tiene conto della precedente esperienza, sullo stesso paziente, e ripete 10 stesso errore. Ancora una volta 0 si invoca un'assoluta incapacita di giudizio oppure si deve pensare ad un piano ben determinato che mira ad accumulare D.R.G.

CAPO 52 -p.o. N.M., di anni 58 Consulenza Squieciarini

MANCANO IN CARTELLA I REFERTI DELLA TAC TORACE E PET TOTAL BODY PER COMPRENDERE LA STRATEGIA TERAPEUTICA. NON RISULTANO ESEGUITE AGOBIOPSIE TAC GUIDATE DELLE LESIONI PLEURICHE CHE AVREBBERO POTUTO DARE INFORMAZIONI PREZIOSE.

NELLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO CHIRURGICO IL DR. BREGA MASSONE DICHIARA CHE L' ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO DELLE LESIONI PLEURICHE HA ESCLUSO LA LORO NATURA TUMORALE MALGRADO CIO' HA ESEGUITO UNA ULTERIORE RESEZIONE POLMONARE.

DRG INCONGRUI 5110 FIBROSI POLMONARE POST-INFIAMMATORIA IN QUANTO L' ESAME ISTOLOGICO NON RIPORTA TALE DIAGNOSI. 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0

DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO IN QUANTO NON NECESSARIA. 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA, 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA SERI DUBBI SULL' INDICAZIONE CHIRURGICA

Consulenza Sartori: Da esami non presenti in cartella, si riferisce nell'anamnesi, di neoformazioni pleuriche multiple e di una placca basale destra in accrescimento alia TAC e debolmente captante alia PET. Anche se questa volta I'indicazione aI/a VATS puc essere accettabife non si eapisee iI motivo di una immotivata resezione polmonare parziale.

CAPO 53 -p.o. V.S., di anni 75

Consulenza Squicciarini: LA PAZIENTE E' STATA SOTTOPOSTA AD INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE PER UNA PATOLOGIA CRONICA INFIAMMATORIA DELLA PLEURA ED ENFISEMA POLMONARE SENZA UN , ACCURATA ANAMNESI,NE' UN TEST DI MANTOUX NE' UNA PET TOTAL BODY ,NE' IN ULTIMA ANALISI AGOBIOPSIE PLEURICHE PER ESCLUDERE PATOLOGIA TUMORALE UNICA VERA INDICAZIONE CHIRURGICA IN CASO or DUBBIO. INOLTRE PUR CON UN ESAME ISTOLOGICO ESTEMPORANEO NEGATIVO IL DR. BREGA MASSONE HA PROSEGUITO L' INTERVENTO CHIRURGICO CON UNA RESEZIONE POLMONARE ANZICHE' ARRESTARSI. TUTTI I DRG RICHIESTI SONO QUINDI INCONGRUI .PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.(INOLTRE E' RICHIESTO RIMBORSO DRG 5109 EMPIEMA SENZA MENZIONE DI FISTOLA MA NON VI 'E TRACCIA IN CARTELLA DI EMPIEMA MA SOLO RILIEVO RX TORACE POST_OPERATORIO DI PICCOLA FALDA GASSOSA PNEUMOTORACICA) Consulenza Olivieri: Ricoverata per if riscontro di noduli pleurici bilaterali alia Rx e TAC torace. Si esegue VATS con biopsie pleuriche multiple. II reperto istologico estemporaneo segnala pachi pleurite. Si procede egualmente a resezione lobo superiore. Es istologico definitivo: pleurite cronica e enfisema centroacinare. L'intervento chirurgico estato eseguito direttamente, mentre non sono state eseguite indagini di ordine medico, radiologico e biologico (Mantoux, PET total body, ago biopsia pleurica) per approfondire la diagnosi. Consulenza Sartori: Ancora una volta a fronte di placche pleuriche bilaterali, e quindi di nessun interesse chirurgico, it ehirurgo seeglie la via eruenta ed in VATS esegue inutili e abusive biopsie pleuriehe e resezioni polmonari. Questa volta e'e I'aggravante dell'eta. CAPO 54 -C.R., di anni 39

Consulenza Squicciarini SICURAMENTE LE DIAGNOSI RADIOLOGICHE NON HANNO AIUTATO IL CHIRURGO NELLA DIAGNOSI ,MA UN' ATIENTA ANAMNESI (NEL FOGLIO DI DENUNCIA MALATIIE INFETIIVE 2002 PADRE TBC E 1996 CUGINO DECEDUTO PER TBC), LA FEBBRE PERSISTENTE ELEVATA, RESISTENTE AGLI ANTIBIOTICI, AVREBBERO ALMENO DOVUTO INDURRE A RICHIEDERE UN TEST DI MANTOUX E UNA CONSULENZA PNEUMOLOGICA, ANZICHE' OPERARE IL PAZIENTE ANCORA CON FEBBRE ELEVATA. NON E' MAl STATA ESEGUITA UNA BIOPSIA TAC GUIDATA DELLE LESIONI SEGNALATE. MALGRADO LA RISPOSTA ISTOLOGICA INTRA-OPERATORIA IL CHIRURGO HA PROCEDUTO CON LA RESEZIONE POLMONARE. SI SEGNALA INOLTRE CHE IL CONSENSO INFORMATO PREVEDEVA SOLO BIOPSIE LINFONODALI E NON BIOPSIE PLEURICHE E RESEZIONI POLMONARI. IN CARTELLA CLINICA NON SI ACCENNA A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA MA SOLO AD EMOTIISI PER CUI NON SI COMPRENDE IL RICOVERO PRE-OPERATORIO IN RIABILITAZIONE. DRG INCONGRUI: CARTELLA CLINICA 06/14709 2357 TUMORI or COMPORTAMENTO INCERTO DI TRACHEA, BRONCHI, POLMONI IN QUANTO NON C'E' CERTEZZA CHE SI TRATII or TUMORE. DRG INCONGRUI CARTELLA CLINICA 06/15144 486 POLMONITE AGENTE NO SPECIFICATO ( L' ESAME ISTOLOGICO ESTEMPORANEO DEFINISCE IL QUADRO COMPATIBILE CON TBC). 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA, 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA. 3451 DECORTICAZIONE' DEL POLMONE. PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

Consulenza Olivieri: Ricovero per lombalgia e riscontro occasionale di opacita ilare radiografica sin in coincidenza con episodio emoftoico. La TAC eseguita il giorno dopo il ricovero indica estese e grossolane adenopatie mediastiniche che comprimono iI bronco lobare inferiore sin. II chirurgo procede a resezione lobare inFeriore sin, biopsie pleuriche parietali e viscerali, previa decorticazione polmonare. La risposta istologica indica un quadro granulomatoso necrotizzante (tubercolare).

Anche in questa caso non viene considerata la evidente natura tubercolare delle lesioni (anamnesi familiare positiva con un padre e un cuqino deceduti per tbl non venqono esequiti esami bioloqici e microbioloqici di approfondimento, broncoscopia con BAL e biopsia, Mantoux, non viene tenuta in considerazione la sintomatoloqia febbrile e si procede ad intervento. Consulenza Sartori: Opacita parailare ed emottisi. Adenopatie mediastiniche grossolane alia TAC e aWilo sinistro con addensamento a "manicotto" che circonda iI bronco lobare inferiore e intermediario (quest'ultimo bronco non esiste, almeno a sinistral) con atelectasie di alcuni segmenti polmonari. LA PET epositiva per lesioni sostitutive. In presenza di sospette lesioni tumorali con metastasi IinFonodali (ma non si e tenuto conto dell'eta, della provenienza e della discrepanza Fra TAC e broncoscopia!) si doveva eseguire una broncoscopia con biopsia transbronchiale (TBNA) ed, in caso di negativita di questa esame, una mediastinoscopia. E' stata invece esequita una VATS che ha consentito di

arrivare, per la via sbagliata e piu aggressiva, alia diagnosi giusta! E cioe TBC. II solito, strano ricovero in Riabilitazione prima dell'intervento!

CAPO 55 -p.o. D.G., di anni 64

Consulenza Squicciarini: LA PZ. NON E' STATA SOTTOPOSTA AD AGOBIOPSIA ECOGUIDATA 0 TAC GUIDATA ADDOMINALE,NE' AD AGOBIOPSIA TAC GUIDATA TORACICA, AD ESAMI ESPETTORATO NE' A TEST DI AMNTOUX PER ESCLUDERE PATOLOGIA INFETTIVA IN CARTELLA MANCA SEGNALAZIONE DI SOSPETTO MALATTIA INFETTIVA VISTO CHE NON C' E' CERTEZZA DIAGNOSTICA DI SARCOIDOSI., NE' TANTOMENO APPROFONDIMENTI MICROBIOLOGICI E INVIO A CENTRI PNEUMOLOGICI SPECIALIZZATI E' STATO SCELTO UN APPROCCIO AGGRESSIVO DI TORACOTOMIA ANCHE SE DI MINIMA, NON MOTIVANDO IL PERCHE' NON S1' E ' PROCEDUTO IN TORACOSCOPIA, IL CONSENSO INFORMATO E' FIRMATO SOLO PER LINFOADENECTOMIA E NON PER RESEZIONE POLMONARE. Consulenza Olivieri: Viene ricoverata per adenopatie addominali e toraciche segnalate da PET total body e TAC torace. Viene sottoposta a toracotomia e resezione del lobo inferiore sin con asportazione di linfonodi mediastinici. AlI'es. istologico: Iinfadenite cronica granulomatosa non necrotizzante (sarcoidosi). Non vengono qUindi eseguite Ie normali procedure diagnostiche broncoscopi che, biologiche e di approfondimento clinico, ma si procede con resezione polmonare. Consulenza Sartori: La Signora ericoverata per riscontro radiologico (RX, TAC e PET) di adenopatie mediastiniche e addominali. Anche in questa caso if modo piu semplice per raggiungere una diagnosi sarebbe state il ricorso alia broncoscopia eventualmente associata a TBNA oppure alia mediastinoscopia. In guesto caso it chirurgo non esegue una VATS rna addirittura una minitoracotomia con resezione polmonare parziale (Wedge) per micronodulo (?!?) e asportazione di linfonodi. La diagnosi sara sospetta sarcoidosi.

Sentita dalla P.G. in data 27.2.08, la sig. D. affermava testualmente che "II dr. BREGA MASSONE, nel corso dei colloqui e delle visite non mi ha mai prospettato la possibilita di essere sottoposta preventivamente ad un esame dei linfonodi, menD invasivo, al fine di verificarne la natura. Nello specifico non mi ha mai prospettato la possibilita di una agobiopsia transbronchiale ne tantomeno la possibilita di ottenere 10 stesso risultato diagnostico con una mediastinoscopia. Ripeto I'intervento effettuato dal dr. BREGA MASSONE, mi e stato prospettato dallo stesso come I'unico possibile."

CAPO 56 -p.o. R.F., di anni 54 Consulenza Squicciarini

NEL DUBBIO DI PATOLOGIA NEOPLASTICA NON SONO STATI ESEGUITI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI CON TAC TORACE E PET TOTAL BODY CHE AVREBBERO POTUTO DARE PREZIOSE INDICAZIONI.

IN OGNI CASO L' INTERVENTO AVREBBE DOVUTO ESSERE UNA BIOPSIA LINFONODALE COME PREVISTO DA CONSENSO INFORMATO DISATTESO PER ESEGUIRE ANCHE UNA RESEZIONE POLMONARE INUTILE E PERICOLOSA PER UN PAZIENTE IN TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE E QUINDI A RISCHIO DI COMPLICANZE EMORRAGICHE COME SI' E' VERIFICATO . DRG INCONGRUI 514 CONGESTIONE ED IPOSTASI POLMONARE NON E' LA DIAGNOSI PRINCIPALE ALLA DIMISSIONE BENSI' 2891 LINFADENITE CRONICA. 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO PERCHE' INUTILE E SUCCESSIVA COME IMPORTANZA A 4059 ASPORTAZIONE RADICALE DI ALTRI LINFONODI CHE COMUNQUE AVREBBE DOVUTO ESSERE UNA BIOPSIA LINFONODALE. Consulenza Sartori: Paziente con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante. Riscontro di adenopatie ilari bilaterali. Anche gui la diagnosi si ottiene con broncoscopia, TBNA ed. eventualmente, mediastinoscopia. E invece, toracotomia, Wedge resection di parenchima polmonare (perche?) e asportazione di Iinfonodi. Es. istologico: Iinfadenite cronica aspecifica. Ritoracotomia per emostasi. complicanze di un'inutile toracotomia!.

CAPO 57 -p.o. C.I., di anni 88

Consulenza Squicciarini NON SI RILEVANO INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DI UN DIVERTICOLO PER QUANTO GROSSOLANO ,CON L' RX TUBO DIGERENTE CHE MOSTRA PARETI ESOFAGEE BEN DISTENSIBILI E CHE PERMETTONO IL REGOLARE PASSAGGIO DEL BOLO OPACO. LA PAZIENTE HA 88 ANNI ED E' STATA RICOVERATA IN MEDICINA GENERALE PER GRAVE DEPERIMENTO ORGANICO, DISIDRATAZIONE E VERSAMENTO PLEURICO BILATERALE; SI REPUTA IMPOSSIBILE CHE QUESTO QUADRO SIA DOVUTO AL DIVERTICOLO ESOFAGEO. ANCOR MENO COMPRENSIBILE LA DUPLICE RESEZIONE POLMONARE, SENZA MOTIVO VISTO GLI ESAMI RADIOLOGICI NEGATIVI, IN UNA PAZIENTE AD ALTO RISCHIO OPERATORIO COME DESCRITTO DALL' ANESTESISTA , E PER GIUNTA SENZA CONSENSO INFORMATO. DRG INCONGRUI: 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 4231 ASPORTAZIONE LOCALE DI DIVERTICOLO 4289 ALTRA RIPARAZIONE DELL' ESOFAGO PERCHE' NON SI RILEVA L' INDICAZIONE CHIRURGICA Consulenza Sartori: Paziente ricoverata in Medicina per uno state di disidratazione e malnutrizione. Presenta fratture multiple ad un piede, per cui si applica stivaletto gessato. RX tubo digerente : grossolano diverticolo esofageo al III medio, con pareti comunque ben distendibili. Alia TAC versamento pleurico bilaterale con zone di parenchima disventilatePlacche pleuriche. AI III medio discreta dilatazione del viscere esofageo senza evidenza di grossolane formazioni diverticolari.

Segue iI solito trasferimento in Riabilitazione !! .

Dopo una settimana la paziente torna in chirurgia per essere sottoposta ad exeresi del diverticolo, anche se I'anestesista segnala rischio elevato e disidratazione. L'intervento sara di plastica del diverticolo e di duplice resezione parziale (Wedge) polmonare. Ora non si tratta di stabilire chi ha ragione fra chi ha letto I'esame del tubo digerente e chi ha letto la TAC, per dire se II diverticolo c'era 0 no. II fatto e che iI diverticolo del terzo medio dell'esofago non e di competenza chirurgica in guanto non costituisce ostacolo al transito. A maggior ragione non doveva essere operato in una signora quasi novantenne che era stata riabilitata talmente bene da giungere, alletto operatorio... disidratata!. Per aggiunta iI chirurgo esegue una duplice e incomprensibile resezione di polmone. Ma perche dal Reparto di Medicina un caso del genere viene trasferito in chirurgia? E che ci si va a fare in Riabilitazione? E perche I'anestesista non si oppone ad un comportamento cosl palesemente aberrante? . La signora Jole Croci avrebbe semplicemente dovuto essere nutrita e lasciata in pace !!! .

CAPO 58 -p.o. G.G., di anni 85

Consulenza Squicciarini CASO NON CHIRURGICO IN QUANTO NON CI SONO SEGNI STRUMENTALI DI COMPRESSIONE SUL PARENCHIMA POLMONARE E A LIVELLO CARDIACO ;LA SINTOMATOLOGIA CLINICA NON E' CERTO DA ASCRIVERE ALLA CISTI MESOTELIALE PRESENTE DA CHISSA' QUANTO TEMPO ;LA PZ. E' STATA SOTTOPOSTA AD UN ELEVATO RISCHIO OPERATORIO PER UN INTERVENTO INUTILE DRG INCONGRUO VATS 3421, ASPORTAZ. NEOFORMAZIONE PLEURO-PERICARDICA 3459 IN QUANTO IL CASO NONERA CHIRURGICO. Consulenza Sartori: Ricovero per dolore in sede dorsale associato a tosse secca. Un RX del torace documenta opacita basale destra di dubbia interpretazione. Alia TAC I'opacita ha contenuto Iiquido ed un diametro di 4 cm. E' una cisti pleuro-pericardica, piccola che, in una signora di 85 anni, non presenta alcuna indicazione chirurgica. Dopo una inutile broncoscopia la paziente e sottoposta in VATS all'esportazione della cisti, intervento inutile e, in una persona di 85 aa. anche rischioso.

CAPO 59 -p.o. S.R., di anni 54

Consulenza Squicciarini L' ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA INSUFFICIENTE, LA NON COMPlLAZIONE DELL' ESAME OBIETIIVO E L' ASSENZA IN CARTELLA DI UN REFERTO RADIOLOGICO DELL' ARTICOLAZIONE STERNO CLAVEARE E DELLO STERNO LIMITA L' ANALISI DEL CASO. TUTIAVIA L' ESAME ISTOLOGICO ESCLUDE LA PRESENZA DI PATOLOGIA INFIAMMATORIA DEL MEDIASTINO E SOPRATIUTO RILEVA A CARICO DELL' EMIMANUBRIO STERNALE DESTRO E DEL III MEDIALE CLAVICOLA DESTRA SOLO UNA SINOVITE CRONICA SCLEROGENA PER LA QUALE NON SUSSISTE ALCUNA INDICAZIONE CHIRURGICA , TRATIANDOSI DI PATOLOGIA DI PERTINENZA MEDICA REUMATOLOGICA 0 FISIATRICA.

DRG INCONGRUI : 5192 MEDIASTINITE PERCHE' L' ESAME ISTOLOGICO LA ESCLUDE. 344 ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE DI LESIONE DELLA PARETE TORACICA 343 ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE DI LESIONE 0 TESSUTO DEL MEDIASTINO 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

Consulenza Sartori: Motivo di ricovero: neoformazione sternale in accrescimento. Non c'e, in cartella, una descrizione dettagliata della Anamnesi patologica prossima e manca un esame obiettivo.

La paziente e sottoposta ad intervento chirurgico demolitivo senza un esame istologico e Guindi senza diagnosi di tumore. E' stata eseguita I'asportazione dell'emimanubrio sternale destro " en bloc" con il terzo mediale della c1avicola omolaterale. Inoltre e stata asportata una neoformazione mediastinica. Diagnosi istologica: sinovite cronica sclerogena, della lesione medistinica nessuna traccia. II tutto si poteva risparmiare con una consulenza reumatologica

CAPO 60 -S.A., di anni 85

Consulenza Squicciarini 12/02/2006 RICOVERO IN MEDICINA GENERALE DAL P.S. S.RITA PER DISPNEA, SOSPETTA NEOFORMAZONE POLMONE SIN. ANAMNESI : 1993 CARDIOPATIA ISCHEMICA TRATTATA CON BY-PASS AORTO CORONARICO , BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA. 13/02/2006 RX TORACE :SPICCATO RINFORZO DELLA TRAMA VASCOLOSTROMALE CON SOSPETTO PICCOLO ADDENSAMENTO SFUMATO AL CAMPO MEDIO DI SINISTRA.. 14/02/2006 TAC TORACE C.M.C. IN CORRISPONDENZA DEL SEGMENTO APICALE DEL LOBO SUPERIORE DI SINISTRA SI OSSERVA UN DISOMOGENEO ED IRREGOLARE ADDENSAMENTO PARENCHIMALE NODUALRE DELLE DIMENSIONI DI 3,5 CM DI VEROSIMILE NATURA ETERO -FORMATIVA DI CUI SI CONSIGLIA CONTROLLO AGO-BIOPTICO. 15/02/2006 CONSULTO DR. BREGA MASSONE:SI CONSIGLIA COMPLETAMENTO STAGING CON:TC ENCEAFALO -ADDOME C.M.C., FBS ,SPIROMETRIA, ECOCARDIOGRAFIA. SI TRASFERISCE IL PZ. IN CHIRUGIA TORACICA 16/02/2006 DILATAZIONE VENTRICOLARE SINISTRA. ACINESIA DELL' APICE, RESTANTE IPOCINESIA CONDIZIONANTE RIDUZIONE DELLA FUNZIONE SISTOLICA GLOBALE (EF: 40%). 20/02/2006 BRONCOSCOPIA NEGATIVA ESEGUITO LAVAGGIO DELL' EMISISTEMA BRONCHIALE SINISTRO ESAME CITOLOGICO REFERTATO IL 22/02/2006 INADEGUATO PER VALUTAZIONE 21/02/2006 TORACOTOMIA LATERALE SINISTRA E DECORTICAZIONE POLMONARE , SINTESI MIOCARDIO. NELLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO CHIRURGICO IL DR. BREGA MASSONE SCRIVE " SI PROCEDE A LISI DEL LEGAMENTO POLMONARE INFERIORE PER LIBERAZIONE DEL LOBO INFERIORE . DURANTE TALE MANOVRA, IN ALTRA SEDE, SI EVIDENZIA EMORRAGGIA INGRAVESCENTE A LIVELLO PARASTERNALE ED IN PROSSIMITA' DELLA PARTE INFERIORE DELLA TORACOTOMIA ,A PARTENZA DA LACERAZIONE IMPREVEDIBILE DEL MIOCARDIO" IL PAZIENTE MUORE IN SALA OPERATORIA. L' ANESTESISTA, LA CUI FIRMA E' ILLEGGIBILE , DESCRIVE L' ACCADUTO NEL FOGLIO GIALLO ALLEGATO IN CARTELLA "DURANTE LA LISI DI ADERENZE GRAVE LACERAZIONE CARDIACA CON EMORRAGGIA ACUTA E ASISTOLICA." SI SEGNALA L' AGGIUNTA CON BIRO BLU PIU' SCURA DELLE PAROLE "IN ALTRA SEDE" INSERITE TRA ADERENZE E GRAVE LACERAZIONE . NON EFFETTUATA L' AUTOPSIA CONCLUSIONI:

IN CARTELLA NON RISULTA ESEGUITA L' AGOBIOPSIA DELLA LESIONE POLMONARE ,COME INDICATO DAL RADIOLOGO CHE HA ESEGUITO LA TAC TORACE, PER CUI NON SI HANNO INFORMAZIONI SULLA NATURA DELLA LESIONE POLMONARE E SULLA REALE NECESSITA DELL' INTERVENTO IN UN PAZIENTE A RISCHIO OPERATORIO ELEVATO. DRG 1623 INCONGRUO : TUMORI MALIGNI DEL LOBO SUPERIORE, BRONCO 0 POLMONE , IN QUANTO NON E' NOTA LA REALE NATURA DELLA LESIONE POLMONARE Consulenza Sartori: Ricoverato in Medicina per dispnea e sospetta neoformazione polmonare. Alia TAC in corrispondenza dell'apice sinistro si apprezza un addensamento di 3,5 em di verosimile natura eteroformativa (?!?) e di cui si consiglia controllo ago-bioptico. Nonostante I'eta, un precedente bay-pass aorto coronario e la situazione cardiaca tutt'altro brillante, si decide di operarlo senza esame istologico. E giel guesto e grave. Durante I'intervento, in toracotomia laterale destra, mentre si procede a Iisi di aderenze, si verifica una lacerazione del cuore con emorragia inarrestabile seguita da decesso. II chirurgo sostiene la tesi, assai improbabile, di rottura spontanea del cuore ma non richiede I'autopsia. Del sospetto tumore, che ha portato all'intervento, non c'e traccia. E' un caso, a mio avviso, di gravitel estrema.

CAPO 61 -V.C., di anni 83 Consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 15/03/2006 AL 22/03/2006 VIENE RICOVERATA DAL P.S. PER TUMEFAZIONE SOVRACLAVEARE SINISTRA. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:IPERTENSIONE, CARDIOPATIA CONGESTIZIA., PERDITA DI CIRCA 15 KG IN UN ANNO ESAME OBIETTIVO LOCALE :TUMEFAZIONE DURA FISSA IN SOVRACLAVEARE SINISTRA. 15/03/2006 ELETTROCARDIOGRAMMA:POSSIBILI ESITI DI INFARTO MIOCARDICO 17/03/2006 :TAC COLLO C.M.e.: GROSSO LANE ADENOMEGALIE A CARATTERE PATOLOGICO SOPRATTUTTO IN SEDE LATEROCERVICALE SIN. E IN CORRISPONDENZA DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE TALI ADENOMEGALIE SUPERANO 3-4CM. E SONO ASSAI DISOMOGENEE PER AREE NECROTICHE CENTRALI 17/03/2006 TAC TORACE e.M.e. :LE ADENOMEGALIE DESCRITTE IN CORRISPONDENZA DELLA TIROIDE LA DISLOCANO SOPRATTUTTO A SINISTRA E SPORGONO SUL PROFILO CUTANEO. TALI GROSSOLANE ADENOMEGALIE SI ESTENDONO A TUTTO IL COMPARTO PARATRACHEALE E IN SEDE ASCELLARE. DA SEGNALARE INOLTRE VERSAMENTO PLEURICO BlLATERALE CON ATELETTASIA COMPRESSIVA DEI PARENCHIMI ADIACENTI . RILIEVO IN CORRISPONDENZA DEL LUME TRACHEALE A LIVELLO DELLO STRETTO TORACICO DI IMMAGINE ENDOLUMINALE SOLIDA. 17/03/2006 TAC ADDOME e.M.e. :GROSSOLANE ADENOMEGALIE CON CENTRO NECROTICO DI NATURA FRANCAMENTE PATOLOGICA IN CORRISPONDENZA DEL TRIPODE CELIACO, IN SEDE RETRO-PANCREATICA, ALL' ILO EPATICO, IN SEDE INTER AORTO CAVALE. TALI ADENOMEGALIE SI ESTENDONO ANCHE IN SEDE ILIACO-FEMORALE SINISTRA,CISTI EPATICA DI CUI NON SI PUO' ESCLUDERE LA NATURA SECONDARIA ,LA MILZA E' AUMENTATA DI VOLUME, DISOMOGENEA PER LA PRESENZA DI NUMEROSE LESIONI DI SOSPETTA NATURA SECONDARIA. CONSENSO INFORMATO FIRMATO PER BIOPSIA LIFONODALE E VATS DX. 17/03/2006 DR. PRESICCI ESEGUE :VATS DX PER PRECISION RESECTIONS E BIOPSIE PLEURICHE+INTALCAMENTO PLEURICO, ASPORTAZIONE LINFONODI SOVRACLAVEARI. ESAME ISTOLOGICO. CAMPIONE INVIATO:A) PLEURA PARIETALE B) BIOPSIA POLMONARE C9 ADENOPATIA SOVRACLAVEARE SINISTRA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA: A) IPERPLASIA MESOTELIALE REAITIVA B) PARENCHIMA POLMONARE NEGATIVO PER NEOPLASIA C)FRAMMENTI DI PARENCHIMA LINFONODALE CON MARCATI ARTEFAITI DA ELETTRORESEZIONE.50NO STATE ESEGUITE INDAGINI IMMUNOISTOCHIMICHE CHE HANNO EVIDENZIATO LA PROLIFERAZIONE DIFFUSA DI ELEMENTI LINFOlDI DI PICCOLA TAGLIA ,NON VALUATBILI MORFOLOGICAMENTE. PER ESCLUDERE PATOLOGIE LINFOPROLIFERATIVE , OPPORTUNO L' INVIO DI MATERIALE PIU' RAPPRESENTATIVO. 18/03/2006 SI LEGGE NEL DIARIO CLINICO SENZA FIRMA NE' TIMBRO ORE 12.30 IMPROVVISO AGGRAVAMENTO DELLE CONDIZIONI GENERALI CON DISDRATAZIONE MASSIVA 18/03/2006 QUADRO CLINICO IMPROVVISAMENTE DETERIORATOSL VISTA LA PATOLOGIA Dr BASE E L' EVOLUZIONE DELLA STESSA SI RITIENE NON OPPORTUNO UN APPROCCIO RIANIMATORIO FIRMA SENZA TIMBRO. 22/03/2006 SI CONSTATA IL DECESSO FIRMA SENZA TIMBRO CONCLUSIONI: LE INOIAGINI RADIOLOGICHE CONDOITE DIMOSTRAVANO UNA AVANZATA MALAITIA TUMORALE MALIGNA A CARICO DEI LINFONODI DEL COLLO, DEI CAVI ASCELLARI, DEL TORACE , DELL' ADDOME ..

LE CONDIZIONI GENERALI DELLA PAZIENTE ,ULTRAOTTANTENNE, COMPROMESSE PER CARDIOPATIA CONGESTIZIA E PROBABILMENTE ISCHEMICA , NON AVREBBERO PERMESSO COMUNQUE, ANCHE TIPIZZATO IL TIPO 01 TUMORE 01 CUI ERA AFFETTA, 01 SOTTOPORLA A CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. NON SI COMPRENDE OUINDI IL RAZIONALE 01 UN INTERVENTO CHIRURGICO IL CUI OBIETTIVO DIAGNOSTICO E' PER GIUNTA FALLITO VISTO IL REFERTO ISTOLOGICO. NON RISULTA IN CARTELLA LA RICHIESTA 01 UN PARERE ONCOLOGICO MEDICO CHE, VISTA LA PARTICOLARE SITUAZIONE , AVREBBE POTUTO ESSERE 01 AIUTO NELLA SCELTA DELLA STRATEGIA DIAGNOSTICA. IL VERSAMENTO PLEURICO POTEVA ESSERE TRAITATO CON TORACENTESI. SI DOVEVA ESEGUIRE UN' AGOBIOPSIA CON AGO SPECIFICO DELLE ADENOPATIE SOVRACLAVEARI SINISTRE PER AVERE UN ESAME ISTOLOGICO,LA CUI FUNZIONE E' ESCLUSIVAMENTE 01 IDENTIFICARE LA NATURA TUMORALE MALIGNA DELLE LESIONI E NON CERTO IN FUNZIONE 01 TRATTAMENTI CHEMIO •RADIOTERAPICI. L' INTERVENTO 01 VIDEOTORACOSCOPIA IN UNA PAZIENTE COS!' COMPROMESSA RIVESTE CARATTERISTICHE 01 INUTILITA' E PERICOLOSITA' A MAGGIORE RAGIONE IN CONSIDERAZIONE DELL' ESAME ISTOLOGICO. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA 403 ASPORTAZIONE DI LINFONODI REGIONALI PERCHE' IL CASO ERA DA AFFRONTARE CON UN' AGOBIOPSIA DEI LINFONODI SOVRACLAVEARI PER ESAME ISTOLOGICO Consulenza Sartori:

Entra per tumefazione dura, fissa in sede sopraclaveare sinistra. Perdita di 15 kg in un anno. Alia TAC grossolane adenopatie diffuse al collo, al torace e dell'addome. La diagnosi si poteva ottenere con semplice agobiopsia del pacchetto linfonodale sopraclaveare sinistro.

Si procede, invece, contro oqni loqica, a VATS con resezioni polmonari e pleuriche e addirittura a talcaqqio! E quindi a biopsia chirurqica sopraclaveare. Incredibilmente non si raqqiunge una diaqnosi istoloqica dato iI materiale inadequato!. la paziente muore dopo 4 qq !!.

CAPO 62 -p.o. C.V., di anni 39

Consulenza Squicciarini l' INTERVENTO CHIRUGICO EFFETTUATO APPARE INCOMPRENSIBIlE IN UN PAZIENTE CON PATOLOGIA TUMORALE GIA' TIPIZZATA E DISSEMINATA. DRG INCONGRUI 3421 VATS 3229 PRECISON RESECTION 3424 BIOPSIE PLEURICHE 5423 BIOPSIA OMENTO IN QUANTO NON C'ERA INDICAZIONE CHIRURGICA. Consulenza Sartori: Paziente affetto da carcinoma scarsamente differenziato di probabile origine polmonare con tumefazione solida in corrispondenza del bronco principale sinistro, versamento pleurico, metastasi epatiche e carcinosi peritoneale. Con questa diagnosi viene trasferito in Chirurgia e sottoposto, incredibilmente, ad intervento in VATS consistito in biopsie pleuriche e talcaggio. Per iI raggiungimento di una diagnosi istologica peraltro gia nota, si deve ricorrere a una minilaparotomia con biopsia omentale.

Due interventi inutili. Un malato· che aveva solo bisoqno di trattamenti palliativi dove la chirurqia inutile aqqiunqe sofferenza alia sofferenza!.

CAPO 63 -R.L., di anni 64

Consulenza Squicciarini IL REFERTO TAC, PURAMENTE DESCRITTIVO NON AIUTA IL CHIURGO; TUTTAVIA IL REFERTO RX TORACE PRE-RICOVERO SOTTOLINEA DI NON POTER AVERE PER CONFRONTO I RADIOGRAMMI PRECEDENTI PER VALUTARE L' EVOLUTIVITA' DELLA LESIONE E NON RISULTA IN CARTELLA CHE QUESTO CONFRONTO SIA MAl STATO ESEGUITO, PUR RIVESTENDO UN RUOLO FONDAMENTALE PER LE SCELTE TERAPEUTICHE. IN OGNI CASO NON E' STATA ESEGUITA UNA PET TOTAL BODY, NE' UN AGOBIOPSIA TAC GUIDATA CHE AVREBEERO POTUTO EVITARE UN INTERVENTO CHIRURGICO PER UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA. NON E' DOCUMENTATO IN CARTELLA IL PERCHE' LA BRONCOSCOPIA SIA STATA ESEGUITA IN ANESTESIA TOTALE POCO PRIMA DELL' INTERVENTO PROGRAMMATO E QUINDI DECISO INDIPENDENTEMENTE DALL' ESITO DELL' ESAME. NON RISULTA IN CARTELLA CONSENSO INFORMATO PER LA BRONCOSCOPIA E PER LE BIOPSIE VESCIACALI. DRG INCONGRUI: 2124 TUMORI BENIGNI DELLA PLEURA IN QUANTO SI TRATTA DI IPERPLASIA MESOTELIALE 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANS PLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

Consulenza Sartori: Ricovero per nodulo polmonare con versamento pleurico. Alia TAC, nodulo a margini spiculati adeso alia pleura. Segue. il solito intervento in VATS con Ie solite e inutili resezioni parziali polmonari e pleuriche ma del nodulo polmonare a margini spiculati (e qUindi verosimilmente maligno) nessuna traccia. Ancora una volta si tratta di una verosimile polmonite con pleurite. Malattia di interesse esclusivamente medico ( non chirurqico). A margine va segnalato come il criterio dell'attesa, assai utile in molti casi, non venga mai presQ in considerazione! CAPO 64 -P.O. D.N., di anni 72

Consulenza Squicciarini LA TAC TORACE EVIDENZIAVA UN CUADRO DI EVIDENTE INOPERABILlTA'.NON RISULTA EFFETTUATA UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA, MA IN OGNI CASO ,ANCHE VOLENDO TIPIZZARE LA NEOPLASIA CON CERTEZZA ASSOLUTA BASTAVA UNA BIOPSIA DELLA NEOFORMAZIONE POLMONARE E NON INUTILI BIOPSIE PLEURICHE E UNA FENESTRAZIONE PERICARDICA PER UN MODICO VERSAMNETO PERICARDICO COME DESCRITTO DAL DR. BREGA MASSONE NELLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO. DRG INCONGRUI 4230 EMOPERICARDIO NON C'E DIMOSTRAZIONE CHE SI TRATTASSE DI UN VERSAMENTO EMATICO. 3731 PERICARDIECTOMIA PERCHE' INUTILE E NON INTERVENTO PRINCIPALE 403 ASPORTAZIONE DI LINFONODI REGIONALI 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' INUTILE Consulenza Sartori: Neoplasia polmonare definita inoperabile per Ie presenze di grossolane adenopatie mediastiniche bilaterali, compressione dei bronchi principali e dell'arteria polmonare sinistra e destra. Non si capisce I'esecuzione della VATS per effettuare una finestra pericardica, dal momento che non era documentato un versamento pericardio. Per ottenere I'istologia era sufficiente una biopsia transtoracica 0 la biopsia dei Iinfonodi in corso di broncoscopia (TBNA) ma il chirurgo non ricorre mai a queste metodiche poco invasive.

CAPO 65 -P.O. G.A., di anni 54

Consulenza Squicciarini IL TRATTAMENTO CHIRURGICO SUBITO APPARE INUTILE .BASTAVA A scop~ SINTOMATICO UNA TORACENTESI DRG INCONGRUI 3402 MINITORACOTOMIA LATERALE DX. 344 ASPORTAZIONE NEOFORMAZIONE PARETE TORACICA IN QUANTO NON C'ERA NECESSITA DI INTERVENTO CHIRURGICO. Consulenza Sartori: Adenocarcinoma esteso aile superfici pleuriche e al grasso pericardio, gia studiato in precedenza. Viene di nuovo ricoverato per versamento pleurico bilaterale. Si esegue una minitoracotomia laterale dx per evacuare iI versamento ed ottenere un'inutile conferma istologica. Viene qUindi posta un drenaggio a sinistra. Era sufficiente un drenaggio 0 toracentesi anche a dx.

CAPO 66 -P.O. L.M., di anni 87

Consulenza Squicciarini LA PROCEDURA TERAPEUTICA CHIRURGICA ADOTTATA E' INUTILE IN QUANTO L'ISTOLOGIA DEL TUMORE POLMONARE ERA GIA' NOTO, L' INOPERABILITA' EVIDENTE ANCHE ALLA TAC; LE CONTROINDICAZIONI CHIRURGICHE OVVIE PER L' ETA' DEL PAZIENTE.L' UNICO ESAME PER VALUTARE EV. TEARAPIA DEL DOLORE NON 'E STATO RICHIESTO :SCINTIGRAFIA OSSEA . LA STADIAZIONE DELLA MALATTIA POTEVA ESSERE FATTA SEMPLICEMENTE CON PET TOTAL BODY DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE 01 LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' NON C'E INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA Consulenza Sartori: Paziente con carcinoma epidermide del lobo medio giudicato non resecabile per massiva invasione mediastinica. E' inspiegabile ( e assai grave) iI motivo per iI guale per I'ennesima volta in un malato anziano si esegue una VATS totalmente inutile con biopsie pleuriche e talcaggio del cavo. Non doveva essere fatto assolutamente nulla se non controllare iI dolore !! A 87 anni, dato un tumore inoperabile, la terapia puc) essere solo palliativa. Diminuire la sofferenza, non aumentarla con interventi inutili e pericolosi. CAPO 67 -P.O. M.E., di anni 79

Consulenza Squicciarini ATTEGGIAMENTO AGGRESSIVO CHIRURGICO ,POTEVA ESSERE SCELTA UNA VIA MENO AGGRESSIVA BASATA SU FOLLOW-UP STRETTO VISTA LA TAC ASSOLUTAMENTE NEGATIVA DRG 3229 3421 INCONGRUO PERCHE' LA CHIRURGIA NON ERA NECESSARIA Consulenza Sartori: In operata 6 mesi prima per ca polmonare si riscontra un nodulo PET positivo in sede subpleurica anteriore destra. La TAC non mostra alcunche in quella sede. In modo del tutto affrettato si esegue minitoracotomia dx con resezione parziale e successivo esame istologico che non dimostra nulla. Sarebbe stato sufficiente attendere, atteggiamento incomprensibile per guesto chirurgo. CAPO 68 -P.O. FAZZINA Salvatore, di anni 64 Consulenza Squicciarini NON SI TROVA ALCUNA INDICAZIONE CHIRURGICA IN QUANTO GIA' IL FOLLOW-UP RADIOLOGICO A CUI IL PZ. E' STATO SOTTOPOSTO COMPRESO L' ULTIMO RX TORACE (11/10/2005) ESCLUDONO LA NECESSITA' 01 UN INTERVENTO CHIRURGICO. SI SOTTOLINEA INOLTRE LA MANCANZA 01 ESECUZIONE 01 TEST 01 MANTOUX DA CORRELARE AGLI ESAMI RADIOLOGICI DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA IN QUANTO NON SI RAVVISA INDICAZIONE CHIRURGICA 5109 EMPIEMA SENZA MENZIONE 01 FISTOLE NON TROVA RISCONTRO IN CARTELLA SE NON RX TORACE POST-OPERATORIO CON AREE DISVENTILATIVE

Consulenza Olivieri: Ricovero per reperto occasionale di noduli polmonari bilaterali, descritti alia TAC come riferibili ad "esiti" e per i quali si suggerisce il controllo radiologico a distanza. Si procede a resezione lobo sup ds con esame estemporaneo che conferma la presenza di noduli biancastri sclero-ialini della pleura parietale.

Pur in assenza di indicazione chirurgica, si e proceduto a intervento prima di eseguire altri test biologici di attivita 0 specificita delle lesioni.

CAPO 69 -P.O. M.M., di anni 75

Consulenza Squicciarini LA PAZIENTE VIENE RICOVERATA PER RISCONTRO RX TORACE DI 4 FRATIURE E MINIMO VERSAMENTO PLEURICO. LA TAC TORACE ESEGUITA IN REPARTO IL 24/01/2007 CONFERMA LA MODESTA ENTITA' DEL VERSAMENTO. L' EMOCROMO ESEGUITO IN REPARTO IL 24/01/2007 MOSTRA UNA LIEVE ANEMIZZAZZIONE (EMOGLOBINA 10.6) RISPETIO A QUELLO ESEGUITO IN P.S. (11.4) MA SI DEVE TENERE IN CONSIDERAZIONE CHE I RANGE DI RIFERIMENTO DI NORMALITA' DEI2 REFERTI SONO DIFFERENTI. NEL DIARIO CLINICO IL DR. PRESICCI IN DATA 24/01/2007 PONE L' INDICAZIONE CHIRURGICA IN QUANTO LA TAC TORACE EVIDENZIEREBBE UN DISCRETO VERSAMENTO PLEURICO E COMPRESSIONE PARENCHIMALE , MA IL REFERTO TAC TORACE DEL 24/01/2007 DESCRIVE IN REALTA' UN MODESTO VERSAMENTO PLEURICO SINISTRO SENZA COMPRESSIONE PARENCHIMALE. L'EMOCROMO DEL 26/01/2007 PRIMA DELL' INTERVENTO CHIRUGICO MOSTRA UNA RISALITA DELL' EMOGLOBINA , MALGRADO CIO' LA PAZIENTE VIENE SOTIOPOSTA AD INTERVENTO CHIRURGICO CHE COMPRENDE OLTRE ALL' EVACUAZIONE DELL' EMOTORACE , BIOPSIE PLEURICHE MULTIPLE ED UNA RESEZIONE POLMONARE PER INFARCIMENTO EMORRAGICO. IL LIQUIDO EVACUATO NON VIENE QUANTIFICATO NE' SOTIOPOSTO AD ESAME CITOLOGICO; LE BIOPSIE PLEURICHE MULTIPLE SONO INCOMPRENSIBILI NON ESSENDOCI ALCUN SOSPETTO E PER GIUNTA NON INDICATE NEL CONSENSO INFORMATO COME POSSIBILI , L' INFARCIMENTO EMORRAGICO DEL LOBO POLMONARE CHE HA RESO NECESSARIA LA RESEZIONE E' CONTRADDETIO DALL' ESAME ISTOLOGICO CHE EVIDENZIA PARENCHIMA POLMONARE SENZA ALTERAZIONI. LA PAZIENTE E' STATA SOTIOPOSTA AD UN INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE. IL MODESTO VERSAMENTO PLEURICO MERITAVA SOLO UN CONTROLLO RADIOLOGICO 0 AL MASSIMO UNA TORACENTESI DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

CAPO 70 -p.o. A.M. , di anni 30

Consulenza Squicciarini IL PAZIENTE VIENE RICOVERATO PER POLITRAUMA , I RIPETUTI CONTROLLI EMATOLOGICI NON EVIDENZIANO ANEMIZZAZZIONE ANZI SOSTANZIALE STABILITA' DEI PARAMETRI EMATOLOGICI. LA TAC TORACE DEL 02/02/2007 DIMOSTRA UN MODESTO VERSAMENTO DI ENTRAMBE LE BASI POLMONARI ED UNA SUCCESSIVA TAC TORACE DEL 05/02/2007 CON FERMA LA STAZlONARIETA' DEL QUADRO RADlOLOGICO SENZA DUNQUE INCREMENTO DEL VERSAMENTO CHE SI' E' QUINDI STABILIZZATO. MALGRADO ClO' IL DR. BREGA MASSONE PONE INDICAZIONE CHIRURGICA SCRIVEN DO IN CARTELLA CLINICA IN DATA 05/02/2007 CHE LA TAC TORACE CONFERMA L' AUMENTO DEL VERSAMENTO PLEURICO BILATERALE MA SOPRATTUTTO A SINISTRA E SEGNALA UN VELOCE TREND DI CRESCITA DELL' EMOTORACE. IN REALTA' IL REFERTO TAC TORACE DEL 02/02/2007 EVIDENZIA UNA MODESTA VELATURA DELLE 2 BASI POLMONARI , QUINDI UN MODESTO VERSAMENTO PlEURICO E Il

REFERTO TAC TORACE INDICA CON PRECISIONE LA STAZlONARIETA' DEL VERSAMNETO PlEURICO E NON UN TREND DI CRESCITA.

IL PAZIENTE VIENE SOTTOPOSTO AD UN INTERVENTO CHIRURGICO NON INDICATO ED INUTILE COME DIMOSTRATO DALL' RX TORACE POST-OPERATORIO DEL 09/02/2007 CHE EVIDENZIA RISPETTO AL PRECEDENTE POST-OPERATORIO DEL 07/02/2007 COMPARSA DI VERSAMENTO PlEURICO SINISTRO SEDE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO ,MIGLIORAMENTO DELLA DIAFANIA (QUINDI DEL VERSAMENTO PLEURICO) DELLA BASE DESTRA NON TRATTATA CHIRURGICAMENTE. LA NON ANEMIZZAZZIONE DEL PAZIENTE, LA MODESTIA DEL VERSAMENTO PLEURICO PIU' VOlTE RICONTROLLATO RADIOlOGICAMENTE E CON L' ULTIMA TAC TORACE CHE NE' DIMOSTRAVA LA STAZIONARIETA' DOVEVANO INDURRE SOLO AD UNO STRETTO CONTROllO EMATOLOGICO E STRUMENTALE E AL MASSIMO AD UNA TORACENTESI DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA , DEMANDANDO LA CHIRURGIA SOLO NEl CASO DI SIGNIFICATIVO REALE AUMENTO DEL VERSAMENTO PLEURICO. SI SEGNALA INOLTRE CHE IL CONSENSO INFORMATO PREVEDEVA SOLO LA SUTURA DI LACERAZlONI PARENCHIMALI E NON UNA RESEZlONE DI UN SEGMENTO POLMONARE SEDE DI CONTUSIONE (VEDI DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO). DRG INCONGRUI :3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE PERCHE' Il CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 71-p.o. P.M., di anni 39

Consulenza Squicciarini IL PAZIENTE E' STATO SOTTOPOSTO AD UN INTERVENTO DI APOFISI STERNALE (PARTE INFERIORE DELLO STERNO) PER CHE L' ESAME OBIETTIVO LOCALE NON SEGNALA ; IN CARTElLA ASPOUNA NON RTAZIONE NEOFORMRISUlTA DELLA AZIONE NE' UN

RX, NE' UNA TAC DELLO STERNO. Il PAZIENTE NON E' STATO SOTTOPOSTO A PET TOTAL BODY, NE' AD AGOBlOPSIA DELLA LESlONE STERNAlE. ALLA lUCE DI CIO' L'INTERVENTO RISULTA IMMOTIVATO COME DEL RESTO INDICA L' ESAME ISTOLOGICO CHE DESCRIVE IL NORMALE TESSUTO CARTILAGINEO COMPATIBILE CON APOFISI XIFOIDEA STERNALE. ANCHE IN PRESENZA DI SINTOMATOLOGIA DOLOROSA LA DEMOLIZlONE DI UNA PARTE DELlO STERNO PERALTRO SANA NON TROVA GIUSTIFICAZlONE.. SI SEGNALA INOLTRE l' ASPORTAZIONE DI UN LIPOMA (TUMORE BENIGNO DEL GRASSO) RETROSTERNALE SENZA CONSENSO INFORMATO E SENZA ALCUNA INDICAZIONE ONCOLOGICA TRATTANDOSI DI TUMORE ASSOLUTAMENTE BENIGNO. DRG INCONGRUI 73399 ALTRI DISTURBI DELLE OSSA E DELLE CARTlLAGINI PERCHE' NE' L' ESAME OBIETTIVO LOCALE NE' L' ESAME ISTOLOGICO EVIDENZIANO ALCUNA PATOLOGIA STERNALE 344 ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE DI LESIONE DELLA PARETE TORACICA 343 ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZlONE DI LESIONE 0 TESSUTO DEL MEDIASTINO PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. CAPO 72-p.o. P.A., di anni 84 Consulenza 5quicciarini

IL PAZIENTE E' AD ALTO RISCHIO PER GRAVE INSUFFICIENZA RESPlRATORIA E PER CARDIOMIOPATIA DlLATATIVA ARITMICA; CIRCA 4 MESI PRIMA E' STATO SOTTOPOSTO A SVUOTAMENTO EMATOMA CEREBRALE CON ESITI DA EMISINDROME DEFICITARIA DESTRA; LE CONDIZIONI GENERALI CLINICHE DEL PAZIENTE SONO DEFINITE DAL CARDIOLOGO SCADUTE E IL QUADRO CLINICO CLASSIFICA IL PAZIENTE, SECONDO L' ANESTESISTA ,COME ASA IV. LA CLASSIFICAZIONE ASA E' DELLA SOCIETA' AMERICANA DI ANESTESIOLOGIA ,PREVEDE 5 CLASSI DI CUI L' ULTIMA E' PER IL PAZIENTE MORIBONDO. VIENE RICOVERATO PER INSUFFICIENZA RESPlRATORIA ACUTA IN BPCO ( BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA)CON RISCONTRO DI ADDENSAMENTO POLMONARE E MINIMO VERSAMENTO PLEURICO SINISTRO. IL REFERTO RX TORACE INQUADRA L' ADDENSAMENTO POLMONARE NELLA INTERSTIZIOPATIA (ISPESSIMENTO DElLO SPAZIO TRA UN ALVEOLO E L'AlTRO DEL POLMONE ) DI CUI IL PAZIENTE E' PORTATORE PERCHE' AFFETTO DA BPCO. LA TAC TORACE CON MEZZO DI CONTRASTO GIUDICA L' ADDENSAMENTO DI NON UNIVOCA INTERPRETAZIONE E CONSIGLIA MONITORAGGIO EVOLUTIVO. SENZA RICHIDERE UNA TAC AD ALTA RISOLUZIONE (ESAME SPECIFICO PER MEGLIO DEFINIRE UN' INTERSTIZIOPATIA ) UNA PET TOTAL BODY, NE' UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA PER ESCLUDERE IL SOSPETTO TUMORALE, IL DR. PRESICCI PONE INDICAZIONE ALL' INTERVENTO CHIRURGICO NEL DUBBIO DI UN CARCINOMA BRONCHIOLO-ALVEOLARE. ESEGUE UNA RESEZIONE POLMONARE E, SENZA CONSENSO INFORMATO, BIOPSIE PLEURICHE PARIETALI E VISCERALI. L' ESAME ISTOLOGICO EVIDENZIERA' SOLO FIBROSI POLMONARE. NON SI E' ATTESO L' ESAME CITOLOGICO DELLA BRONCOSCOPIA E NEMMENO VALUTATO L' ESAME COLTURALE DEL BRONCOASPlRATO (19/09/2007) CHE INDIVIDUA NEI BRONCHI DEL PAZIENTE UN BATTERIO RESISTENTE SIA AL ROCEFIN PRESCRITTO DALLA PNEUMOLOGA ( CHE NON POTEVA SAPERE DI TALE REFERTO PERCHE' SUCCESSIVO ALLA SUA PRESCRIZIONE ) CHE ALLA CEFAZOLINA PRESCRITTO IL 19/09/2007 DAL CHIRURGO TORACICO E MAl CAMBIATO ALLA LUCE DEL REFERTO COLTURALE. LASCIA PERPLESSI INOLTRE QUANTO SEGNALATO NELLA CARTELLA GIALLA ANESTESIOLOGICA DAL DR. CAIMI IL 18/09/2007 GIORNO PRIMA DELL' INTERVENTO CHIRURGICO ,CHE SOTTOLINEA IL VALORE DEI GLOBULI BIANCHI 16100 ( RANGE NORMALITA' 4000-10000) FRANCAMENTE ELEVATO E INDICE DI FLOGOSI ACUTA IN Ano. LASCIA PERPLESSI PRIMO PERCHE' NON SI TROVA IN CARTELLA IL REFERTO DI TALE VALORE, SECONDO PERCHE' VISTO CHE, A PARTE IL VALORE DEI GLOBULI BIANCHI IN P.S. (16200), I VALORI SONO SEMPRE STATI NELLA NORMA TALE DATO DEVE ESSERE INTERPRETATO COME UNA NUOVA RIACUTIZZAZZIONE, ANCHE SE IL PAZIENTE NON E' FEBBRILE PERCHE IN TERAPIA CORTISONICA E L' ANESTESISTA AVREBBE DOVUTO BLOCCARE L' INTERVENTO RICHIEDENDO UN NUOVO CONTROLlO DEI GLOBULI BIANCHI, COSA CHE NON RISULTA FATTA. 51 RITIENE L' INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE E POTENZIALMENTE PERICOLOSO PER IL PAZIENTE GIA' GRAVEMENTE COMPROME5S0. NON SONO STATI ESEGUITI QUEGLI ESAMI (TAC AD ALTA RISOLUZIONE, PET TOTAL BODY, AGOBIOPSIA TAC GUIDATA ) CHE DEVONO ESSERE ESEGUITI PER POTER SCEGLIERE LA CHIRURGIA COME ULTIMA VIA IN UN PAZIENTE COS!' GRAVEMENTE COMPROMESSO E PER IL QUALE L' UNICA STRATEGIA CORRETTA ERA QUANTO INDICATO DALLA TAC CON MEZZO DI CONTRASTO OVVERO SOLO CONTROlLO STRUMENTALE RAVVICINATO DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE DI LESIONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 73-p.o. R.D., di anni 70, Consulenza Squicciarini LA PAZIENTE E' STATA TRAITATA CHIRURGICAMENTE SOLO SULLA SCORTA DI UNA RX TORACE SOSPEITA, CON UNA TAC TORACE CON MEZZO DI CONTRASTO (ESAME PIU' APPROFONDITO) NEGATIVA. NEL DUBBIO DOVEVA ESSERE SOITOPOSTA AD UNA PET TOTAL BODY, ONDE EVITARE UN INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE, TRAITANDOSI DI UNA SEMPLICE DILATAZIONE DEL BULBO AORTICO ( FORMAZIONE VASCOLARE PRESENTE NELLA NORMALITA' ). ALTREITANTO INSPIEGABILE LA DECISIONE DI PROSEGUIRE L' INTERVENTO CON UNA BIOPSIA PLEURICA ED UNA RESEZIONE SEGMENTARIA POLMONARE DEL LOBO SUPERIORE SEDE DI FLOGOSI ( INFIAMMAZIONE). L' ESAME ISTOLOGICO DIMOSTRERA' CHE LA PLEURA PARIETALE BIOPSIATA E' SANA E IL TESSUTO POLMONARE ASPORTATO PRESENTA UNA AREA DI SCLEROSI (TESSUTO CICATRIZIALE ) POSSIBILE ESITO INFIAMMATORIO, QUINDI NESSUNA FLOGOSI IN ATTO ; NON SI TROVA ALCUNA INDICAZIONE CHIRURGICA COMUNQUE ANCHE IN PRESENZA DI UN QUADRO DI FLOGOSI. SI CONCLUDE PER UN INTERVENTO CHIRURGICO PERVICACEMENTE VOLUTO PRIVO DI INDICAZIONE E INUTILE

DRG INCONGRUI 486 POLMONITE , AGENTE NON SPECIFICATO , IN QUANTO LA ISTOLOGIA DESCRIVE AREA FOCALE DI SCLEROSI E NON FLOGOSI IN AITO 5110 PLEURITE SENZA MENZIONE DI VERSAMENTO 0 DI TUBERCOLOSI IN QUANTO L' ESAME ISTOLOGICO DESCRIVE PLEURA INDENNE DA LESIONI. 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 329 ALTRA ASPORTAZIONE DEL POLMONE

3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

CAPO 74-p.o. V.G., di anni 61,

Consulenza Squicciarini SICURAMENTE LA TAC TORACE IMPONEVA ULTERIORI ACCERTAMENTI VISTO IL REFERTO DI PROCESSO ETEROFORMATIVO. TUITAVIA IL PAZIENTE DOVEVA ESSERE SOITOPOSTO AD UNA AGOBIOPSIA TAC GUIDATA E A PET TOTAL BODY CHE AVREBBERO AGGIUNTO PREZIOSE INFORMAZIONI PER UNA SCELTA TERAPEUTICA ADEGUATA ANCHE ALL' ELEVATO RISCHIO OPERATORIO DEL PAZIENTE. DISCUTIBILE INOLTRE LA SCELTA DEL CHIRURGO DI ASPORTARE PRIMA I LINFONODI SOITOAORTICI (ASSENZA DI AUTORIZZAZIONE NEL CONSENSO INFORMATO) E POI LA LESIONE POLMONARE IL CUI ESAME AL CONGELATORE NEGATIVO AVREBBE EVITATO UN INUTILE ASPORTAZIONE DEI LINFONODI STESSI DOVEVA ESSERE PRATICATO UN ITER DIAGNOSTICO PIU' COMPLETO ED ACCURATO PER TENTARE DI EVITARE L' INTERVENTO CHIRURGICO / VISTO L' ESAME ISTOLOGICO CHE DI FAITO EVIDENZIA TESSUTO POLMONARE ASSOLUTAMENTE SANO.

CAPO 75-p.o. S.C., di anni 75

Consulenza Squicciarini LA PAZIENTE AFFEITA DA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUITIVA, E' IN OSSIGENO TERAPIA DOMIClLARE, E' AFFEITA DA DEMENZA SU BASE VASCOLARE TANTO CHE E' LA FIGLIA A FIRMARE IL CONSENSO INFORMATO. SI RECA AL P.S. DELLA CASA DI CURA S. RITA PER INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA SU CONSIGLIO , COME SCRITTO NEL FOGLIO DEL P.S., DEL DR. BREGA MASSONE PIERPAOLO.

HA UNA EVIDENTE RIACUTIZZAZIONE DELLA BRONCOPNEUMOPATIA DI CUI SOFFRE COME DIMOSTRATO DALL' INNALZAMENTO DEI GLOBULI BIANCHI, NON HA FEBBRE , MA TALE DATO E' MASCHERATO DALLA TERAPIA CORTISONICA. ESEGUE UN RX TORACE NEGATIVO PER FENOMENI ACUTI, MENTRE LA TAC TORACE MOSTRA UN ADDENSAMENTO ATELETIASICO POLMONARE SINISTRO DA VERSAMENTO PLEURICO CONSENSUALE E SOPRATIUTIO UN VEROSIMILE PROCESSO INFILTRATIVO FLOGISTICO CON PICCOLI BRONCOGRAMMI AEREI. LA PAZIENTE INIZIA TRATIAMENTO ANTIBIOTICO CON CIPROFLOXACINA DAL 23/03/2007 AL 27/03/2007 (SOLI 5 GIORNI), POI CON IN Ano UN PROCESSO FLOGISTICO ACUTO ( GLOBULI BIANCHI ELEVATI, PERALTRO RICONROLLATI IN FASE PRE-OPERATORIA SOLO SINO AL 24/03/2007 , E UN TAC CHE DESCRIVE UN VEROSIMILE INFILTRATO FLOGISTICO VIENE sonOPOSTA AD INTERVENTO CHIRURGICO. IL REFERTO COLTURALE DEL BRONCOASPlRATO DEL 28/03/2007 DIMOSTERA' LA PRESENZA DI UN INFEZIONE DA ENTEROCOCCO PERALTRO RESISTENTE SIA ALLA CIPROFLOXACINA CHE ALLA CEFAZOLINA ( GLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI ALLA PAZIENTE) NON SI COMPRENDE LA SCELTA CHIRURGICA IN UNA PAZIENTE CON UN QUADRO FLOGISTICO ACUTO IN ATIO IN OSSIGENO TERAPIA DOMICILIARE MERITEVOLE INVECE DI UN CONSULTO PNEUMOLOGICO PER UNA COLLEGIALE SCELTA TERAPEUTICA MEDICA, UN RICONTROLLO TAC TORACE, DOPO UN ADEGUATO PERIODO DI TERAPIA ANTIBIOTICA ( 2 SETIIMANE). NEMMENO IL PRIMO REFERTO CITOLOGICO (30/03/2007) GIUSTIFICA L' INTERVENTO CHIRURGICO IN QUANTO LA REFERTAZIONE E' SUCCESSIVA ALL' INTERVENTO CHIRURGICO E PER GIUNTA LA DIAGNOSI DI CELLULE TUMORALI MALIGNE E' MODIFICATA IN DISPLASIA GRAVE. SICURAMENTE IL REFERTO COLTURALE DELLA BRONCOSCOPIA, PUR RIPORTANDO LA DATA DEL 28/03/2007 , E' SUCCESSIVO ALL' INTERVENTO CHIRURGICO PER CUI IL CHIRURGO NON POTEVA SAPERE CHE ENTRAMBI GLI ANTIBIOTICI SCELTI ERANO INEFFICACI, MA PROPRIO PER IL QUADRO CLINICO STRUMENTALE DI FLOGOSI ACUTA POLMONARE DOVEVA ASPETIARE TALE REFERTO PER POTER CAM BlARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA SULLA GUIDA DELLO ANTIBIOGRAMMA ,EVITANDO COSI' DI SOTIOPORRE LA PAZIENTE A UN DUPLICE INUTILE RISCHIO OPERATORIO IN QUANTO DA UN LATO NON ESISTEVA LA INDICAZIONE CHIRURGICA, DALL' ALTRO LA PAZIENTE NON ERA PROTETIA DAI 2 ANTIBIOTICI SCELTI (PRE E POST-OPERATORI) IN QUANTO RESISTENTE. DRG INCONGRUI : 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

CAPO 76-p.o R.G., di anni 64 Consulenza Squicciarini MANCA IN CARTELLA IL REFERTO DELLA TAC TORACE PER POTER SPIEGARE IL PERCHE' CON UN RX TORACE NEGATIVO, IL PAZIENTE SIA STATO SOTIOPOSTO A PLURIME RESEZIONI SEGMENTARIE POLMONARI INUTILI COME DIMOSTRATO DALL' ESAME ISTOLOGICO . L' ANATOMO PATOLOGO STESSO SEGNALA CHE IL FRAMMENTO 1 , A , B NON HANNO AL TAGLIO ALCUNA NODULARITA' EVIDENTE CONTRADDICENDO QUANTO IL DR. BREGA MASSONE ASSERISCE DI AVER PALPATO .IL CHIRURGO ESEGUE QUINDI PLURIME ASPORTAZIONI A CARICO DEI LOBI SUPERIORI, MEDIO ED INFER10RE. PUR NON AVENDO POTUTO ESEGUIRE L' ESAME ISTOLOGICO 1NTRAOPERATORIO L' ANATOMO PATOLOGO EFFETIUA COMUNQUE UNA D1AGNOSI 1NTRAOPERATOR1A PER APPOSIZIONE SUL FRAMMENTO 2 CHE RISULTA NEGATIVO PER CELLULE TUMORAL! MALIGNE. NON HA ATIESO L' ESITO CITOLOGICO DELLA BRONCOSCOPIA. NEL DUBB10 D1AGNOST1CO D1 METASTASI DA TUMORE VESCICALE IL PAZIENTE DOVEVA ESSERE SOTIOPOSTO A PET TOTAL BODY, EVENTUALE AGOBIOPSIA TAC GUIDATA E IN CASO DI NEGATIVITA' DI QUESTI ESAMI A STRETTO CONTROLLO RADIOLOGICO .ESEGUE PLURIME ASPORTAZIONI DI TESSUTO POLMONARE A CUI ALL' ESAME ISTOLOGICO CORRISPONDERA' SOLO ENFISEMA, FIBROSI POLMONARE E LINFONODI

DRG INCONGRUI 4920 BOLLA ENFISEMATOSA IN QUANTO L' ESAME ISTOLOGICO DESCRIVE SOLO ENFISEMA 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 77-p.o. M.A., di anni 36

Consulenza Squicciarini L' ESECUZIONE DEL TEST DI MANTOUX IL 26/04/2007 , LA DENUNCIA DI SOSPETTA MALATTIA TUBERCOLARE DIMOSTRANO CHE E' STATA PRESA IN CONSIDERAZIONE L' IPOTESI TUBERCOLARE VISTA LA SINTOMATOLOGIA DEL PAZIENTE E LA SUA PROVENIENZA GEOGRAFICA.. IN CARTELLA CLINICA NON E' PERO' RIPORTATA IL RISULTATO DEL TEST DI INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA E IN OGNI CASO LA SUA LETTURA DEVE AVVENIRE 48-72 ORE DALL' INOCULO ,PER CUI L' INTERVENTO CHIRURGICO , EFFETTUATO IL 27/04/2007 E' AVVENUTO SENZA ATTENDERE IL RISULTATO DEL TEST, ESPONENDO NELL' IPOTESI DI POSITIVITA' IL SOGGETTO E COLORO CHE HANNO AVUTO CONTATTO CON LUI AD UN ELEVATO RISCHIO. NON SI E' ATTESO L' ESAME CITOLOGICO DELLA BRONCOSCOPIA E NON SI E', PRIMA DI SOTTOPORRE AD INTERVENTO CHIRURGICO ,INDAGATO CON ILEO-COLONSCOPIA IL SOSPETTO DI TUMORE INTESTINALE CON INFILTRAZIONE PERITONEALE. TALE ESAME AVREBBE PERMESSO INOLTRE DI VALUTARE ANCHE L' IPOTESI DI TUBERCOLOSI INTESTINALE. LA VISITA PNEUMOLOGICA RISULTA RICHIESTA NEL DIARIO INFERMIERISTICO,MA NON NEL DIARIO CLINICO,IL 29/04 PER L' INDOMANI 30/04 E NON E' DATO DI SAPERE IL PERCHE' E L' ESITO. IL 30/04 VIENE TRASFERITO IN RIABILITAZIONE. L' ESAME ISTOLOGICO EVIDENZIA FOCOLAI DI POLMONITE IN VARIE FASI DI ORGANIZZAZIONE , PLEURITE CRONICA RIACUTIZZATA CON CELLULE GIGANTI PLURINUCLEATE. L' ANATOMO PATOLOGO PER LA PRESENZA DI TALI CELLULE INVITA AD ESEGUIRE APPROFONDIMENTI

MICROBIOLOGICI OWIAMENTE PER ESCLUDERE UNA FORMA TUBERCOLARE. NEL DUBBIO DI TUBERCOLOSI SI DOVEVA ATTENDERE L' ESITO DEL TEST DI MANTOUX.,RICHIEDERE UNA VALUTAZIONE COLLEGIALE CON UN PNEUMOLOGO E NON SOTTOPORRE AD INTERVENTO CHIRURGICO UN PAZIENTE CON UN PROBABILE QUADRO INFIAMMATORIO ACUTO E CHE SOLO IL GIORNO PRIMA DELL' INTERVENTO CHIRURGICO AVEVA AVUTO UNA PUNTATA FEBBRILE A 39.8. DALLA CARTELLA CLINICA IN ESAME NON E' DATO DI SAPERE SE IL PAZ. AVESSE VERAMENTE UNA FORMA TUBERCOLARE, MA IN OGNI CASO E' STATO SOTTOPOSTO AD UN INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE E PERICOLOSO PERCHE' COMUNQUE ,TUBERCOLOSI 0 NO, AVEVA COMUNQUE UNA POLMONITE ,PATOLOGIA PER CUI LA TERAPIA E' ANTIBIOTICA. SI PUO' OBBIETTARE CHE POTEVA ESSERCI UN DUBBIO TUMORALE , MA ANCHE IN TAL CASO PRIMA DI TRATTARE CHIRURGICAMENTE SI DOVEVA INDAGARE CON ILEO COLONSCOPIA CON EV. BIOPSIA LA POSSIBILE LESIONE TUMORALE INTESTINALE DRG INCONGRUI 329 ALTRA ASPORTAZIONE DEL POLMONE, 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 78-p.o. M.O., di anni 83

Consulenza Squicciarini Sicuramente corretto il ricovero di un paziente anziano politraumatizzato con enfisema sottacutaneo Nella stesso tempo gli esami ematici e radiologici eseguiti escludono una perdita ematica significativa. Non si comprende qUindi la necessita di trattare chirurgicamente un paziente di 82 anni al quaIe poteva essere posizionato un drenaggio toracico e scegliere la via non aggressiva di una stretta sorveglianza con esami ematici e radiologici. DRG incongrui :3229 altra asportazione 0 demolizione locale di lesione 0 tessuto 3459 altra asportazione della pleura 3421 toracoscopia transpleurica 3449 altri interventi sui torace perche' il caso non era chirurgico

CAPO 79-p.o. M.P., di anni 57

Consulenza Squicciarini RICOVERO DAL 27/03/2007 AL 31/03/2007: LA VALUTAZIONE PERITALE E' LIMITATA DALL' ASSENZA IN CARTELLA CLINICA DEL REFERTO TAC TORACE ; LA PET TOTAL BODY E' NEGATIVA , MENTRE L' RX TORACE INDICA L' ESISTENZA DI UNA LESIONE SOSPETTA IN PZ. PORTATORE DI CARCINOMA RENALE.IL PAZIENTE NON E' FEBBRILE, NE' E' SEGNALATA ALCUNA SINTOMATOLOGIA POLMONARE ( TOSSE, DISPNEA). SECONDO CONSUETUDINE NON VIENE ESEGUITA AGOBIOPSIA TAC GUIDATA CHE PROBABILMENTE AVREBBE POTUTO DARE QUALCHE INFORMAZIONE IN PIU' DA CORRELARE AGLI ESAMI STRUMENTALI, IN CONSIDERAZIONE DELLA PET TOTAL BODY NEGATIVA. VIEN E ESEGUITA LA BRONCOSCOPIA , MA NON VIENE ATTESO L' ESAME CITOLOGICO

.NON VIENE SEGUITA UNA TORACOSCOPIA PRIMA DI DECIDERE PER UNA TORACOTOMIA IL PAZIENTE VIENE SOTTOPOSTO PER DIFFICOLTA' TECNICHE AD UNA LOBECTOMIA E NON ALLA RESEZIONE SEGMENTARIA, E CERTO DELLA NATURA MALIGNA DELLA LESIONE, IL DR. BREGA MASSONE NON INVIA IL PEZZO OPERATORIO PER ESAME ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO ( IN GRADO DI DIRE LESIONE TUMORALE MALIGNA 0 NO) , BENSI' PROCEDE ALL' ASPORTAZIONE DEI LINFONODI ILO-MEDIASTINICI. L' ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO DIMOSTERA' CHE LA LESIONE NODULARE E' IN REALTA' UN PROCESSO INFIAMMATORIO IN FASE DI ORGANIZZAZZIONE E I LINFONODI NEGATIVI DAL PUNTO DI VISTA ONCOLOGICO. IL PAZIENTE E' STATO SOTTOPOSTO AD UN INTERVENTO DI LOBECTOMIA ( ASPORTAZIONE DI UN INTERO LOBO POLMONARE) E LINFOADENECTOMIA ( ASPORTAZIONE DEI LINFONODI) LA CUI UNICA INDICAZIONE E' IL TUMORE MALIGNO E NON LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA IN FASE DI ORGANIZZAZIONE SI DOVEVANO METTERE IN ATTO TUTTE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER EVITARE DI ARRIVARE AD UN INTERVENTO COSI' ESTESO E NON INDICATO ,CIOE' ESECUZIONE DI AGOBIOPSIA TAC GUIDATA , TORACOSCOPIA CON BIOPSIA, UN 'AGOBIOPSIA A CIELO APERTO(CIOE' IN SALA OPERATORIA) NEL MOMENTO IN CUI IL CHIRURGO SI E' ACCORTO CHE AVREBBE DOVUTO ASPORTARE IL LOBO POLMONARE INTERO SENZA AVERE LA CERTEZZA DELLA MALIGNITA' DELLA LESIONE. INSPEGABILE INOLTRE L' ASPORTAZIONE DEI LINFONODI ILO MEDIASTINICI SENZA PRIMA AVER INVIATO IL PEZZO OPERATORIO POLMONARE ALL' ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO. SI SEGNALA INOLTRE CHE IL CONSENSO INFORMATO ERA FIRMATO SOLO PER WEDGE RESECTION E NON LOBECTOMIA+ LINFOADENECTOMIA . DRG INCONGRUI 324 LOBECTOMIA DEL POLMONE ,4059 ASPORTAZIONE RADICALE DI ALTRI LINFONODI PERCHE' IL TRATTAMENTO NON E' ADEGUATO ALLA PATOLOGIA. RICOVERO DAL 12/06/2007 AL 16/06/2007 : A TRE MESI DI DISTANZA DAL PRECEDENTE INTERVENTO CHIRURGICO IL PAZIENTE VIENE SOTTOPOSTO AD UN' INUTILE RESEZIONE POLMONARE DESTRA COME EVIDENZIATO DALL' ESAME ISTOLOGICO ESATTAMENTE COME NELPRECEDENTE INTERVENTO. MALGRADO L' ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO NEGATIVO, SENZA CONSENSO INFORMATO, PROCEDE AD UNA RESEZIONE SEGMENTARIA PER 2 AREE NODULARI DEL LOBO SUPERIORE CHE L'OPERATORE DESCRIVE MASCROSCOPICAMENTE IDENTICHE AL NODULO DEL LOBO INFERIORE GIA' ANALIZZATO CON ESITO NEGATIVO DAL PUNTO DI VISTA ONCOLOGICO. L' ESAME ISTOLOGICO DEI PEZZI OPERATORI SEGNALA UN PARENCHIMA POLMONARE NELLA NORMA, CON FOCALI AREE DI ENFISEMA CENTROACINOSO NON SUSCETTIBILI DI INDICAZIONE CHIRURGICA. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRUGICO

CAPO 80-p.o L.L., di anni 77

Consulenza Squicciarini L' Rx torace del 08/01/2007 assolutamente negativa, la TAC torace del 08/01/2007 che dichiara la totale scomparsa della lesione nodulare evidenziata in una precedente TAC rendono incomprensibile la scelta chirurgica . Anche Ie caratteristiche dell' ispessimento pleurico descritte nel referto TAC non destavano sospetti in senso tumorale, a maggior ragione in un paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva e con un referto rx torace che segnala esiti pleuritici aile basi. II paziente non e' stato sottoposto a pet total body che avrebbe potuto aggiungere un ulteriore tassello diagnostico al fine di evitare I' intervento chirurgico e scegliere di sottoporre il paziente ad uno stretto follow-up nel dubbio di natura tumorale della lesione nodulare polmonare. Si sottolinea che la scelta chirurgica e' stata intrapresa senza aspettare I' esito citologico della broncoscopia e I'esame colturale del broncolavaggio con ricerca standard dei batteri e del bacillo tubercolare. L' esame colturale del Iiquido di lavaggio bronchiale evidenziera' la presenza di di un' infezione da Pseudomonas Aeruginosa con antibiogramma resistente alia Cefazolina , antibioticoterapia a cui il paziente e' state peraltro sottoposto dal 10/01/2007 al 13/01/2007 giorno della dimissione. II consenso informato non prevedeva inoltre Ie biopsie pleuriche. Si ritiene che il paziente sia stato sottoposto ad un trattamento chirurgico inutile visto I' esame istologico definitivo che depone per un quadro infiammatorio pleurico e polmonare ,quest' ultimo in fase di risoluzione e I' assenza di sospetti radiografici . DRG INCONGRUI :3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE; 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO; 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA; 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 81-p.o L.G., di anni 65

Consulenza Squicciarini II paziente ,come conseguenza della caduta accidentale , subisce la frattura composta di 3 costole dell' emitorace sinistro senza anemizzazione . Viene ricoverato in chirurgia toracica e sottoposto a tac torace che evidenzia solo un modesto versamento pleurico reattivo al trauma. L' emocromo eseguito in reparto il 15/01/2007 mostra una lieve anemizzazione con emoglobina 12.6. II paziente viene operato il 17/01/2007 e sottoposto ad evacuazione dell' emotorace e resezione polmonare senza un ricontrollo dell' emocromo per valutare la stabilita' 0 meno del quadro ematico. Non viene sottoposto a toracentesi esplorativa per valutare I' entita' del versamento e Ie sue caratteristiche. Nella descrizione dell' intervento si descrive I' evacuazione dell' emotorace ma non la sua quantita' ,ne' in cartella si reperta I' analisi citologica del liquido evacuato. L' esame istologico del frammento polmonare evidenzia solo "enfisema" e non" infarcimento emorragico ",come ci si aspetterebbe dall' analisi istologica della zona di sanguinamento. IL caso doveva essere trattato con una toracentesi diagnostica e terapeutica, stretto monitoraggio ematologico e radiologico , non essendoci nessuna acuzia in atto. Per quanta riguarda, invece I' intervento chirurgico addominale del 20/01/2007 era chiaramente necessario trattandosi di un quadro peritonitico . Nella descrizione dell' intervento di resezione ciecale e' avanzata I' ipotesi di una origine traumatica.Appare improbabile tale ipotesi in quanta iI trauma e' avvenuto a carico dell' emitorace sinistro e iI cieco e' collocato a destra nella cavita' addominale e soprattutto I' esame istologico segnala un' appendicite acuta flemmonosa ,e una tiflite acuta (processo infiammatorio acuto del cieco) possibile genes; della peritonite. DRG INCONRUI :3421 toracoscopia transpleurica ; 3229 altra asportazione 0 demolizione locale di lesione ; 3499 altri interventi sui torace , perche' il caso non era chirurgico

CAPO 82-p.o D.P., di anni 77

Consulenza Squicciarini LA PAZIENTE NON SI ERA ANEMIZZATA, IL VERSAMENTO PLEURICO SEGNALATO DALLA TAC E' MODESTO CON PICCOLA AREA DI ATELECTASIA (AREA DI SOFFERENZA DA COMPRESSIONE ). NON SI COMPRENDE LA DECISIONE DI TRATTARE CHIRURGICAMENTE IL CASO ANZICHE' IMPOSTARE UNA COPERTURA ANTIBIOTICA, UNA TORACENTESI EVACUATIVA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA . LA TERAPIA ANTIBIOTICA RISULTA PRESCRITTA SOLO IL 16/05/2007. LA PAZIENTE DOVEVA ESSERE SOTTOPOSTA AD UNO STRETTO MONITORAGGIO CLINICO•STRUMENTALE E SOLO IN CASO DI SIGNIFICATIVO AUMENTO DEL VERSAMENTO TRATTATA CHIRURGICAMENTE. SI SEGNALA CHE IL LIQUIDO EMATICO ASPIRATO NON E' STATO SOTTOPOSTO AD ESAME CITOLOGICO;NELLA DESCRIZIONE DELL' INTERVENTO CHIRURGICO IL CHIRURGO SEGNALA A LIVELLO DELLA LINGULA AREA DI CONTUSIONE CON SOFFERENZA EMORRAGICA CHE VIENE RESECATA. L' ESAME ISTOLOGICO DEL PEZZO OPERATORIO NON MOSTRA SEGNI DIRETTI 0 INDIRETTI DI SOFFUSIONE EMORRAGICA. DRG INCONGRUI:3343 CHIUSURA DI LACERAZIONE POLMONARE, 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3499 ALTRI INTERVENTI SUL TORACE 9904 TRASFUSIONE DI CONCENTRATO CELLULARE PERCHE'IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

CAPO 83-p.o B.C., di anni 44 Consulenza Squicciarini I REFERTI RX TORACE E TAC TORACE DESCRIVONO IMMAGINI RIFERIBILI AD ESITI TUBERCOLARI ,PER CUI NON SI COMPRENDE L' APPROCCIO CHIRURGICO DI UN CASO CHE , DOPO UN 'ANAMNESI ACCURATA PERALTRO MANCANTE, DOVEVA ESSERE SOTTOPOSTO AL TEST DI MANTOUX E AFFIDATO ALLO SPECIALISTA PNEUMOLOGO PER VALUTARE UN EVENTUALE RIACCENSIONE DEI VECCHI FOCOLAI. IL DR. BREGA MASSONE ESEGUE UN ESAME INTRAOPERATORIO AL CONGELATORE CON ESITO DI PROBABILE TBC, MALGRADO CIO' ESEGUE ALTRE RESEZIONI A CARICO DEL LOBO POLMONARE MEDIO ED INFERIORE INUTILI E SENZA CONSENSO INFORMATO. L' ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO CONCLUDE PER VEROSIMILI ESITI DI PREGRESSA FORMA SPECIFICA (ESITI QUINDI TUBERCOLARI), CONSIGLIANDO INDAGINI BIOMOLECOLARI CHE PERMETTTONO DI RICERCARE NEL PAZIENTE ANCHE MINIME QUANTITA' DEL DNA DEL BATTERIO ( MTB-DNA) PER ESCLUDERNE CON CERTEZZA LA PRESENZA ATTIVA (NON RISULTA ESEGUITO) LA PAZIENTE E' STATA SOTTOPOSTA AD UN INTERVENTO CHIRURGICO NON INDICATO PER UNA PATOLOGIA DI CHIARA PERTINENZA PNEUMOLOGICA. SI RITIENE LA SCELTA CHIRURGICA PERICOLOSA PER LA PAZIENTE E PER LA COLLETTIVITA' PERCHE' IL CHIRURGO NON POTEVA AVERE LA CERTEZZA ASSOLUTA CHE I NODULI SEGNALATI NON FOSSERO IN RIACCENSIONE (NON ESEGUITO TEST DI MANTOUX). L' INTERVENTO CHIRURGICO HA CAUSATO INOLTRE LA PRESENZA 01 VERSAMENTO PLEURICO CON IMPORTANTI FENOMENI DISTELECTASICI (TESSUTO POLMONARE NON RESPIRANTE PER LA COMPRESSIONE DEL VERSAMENTO PLEURICO). NON E' PRESENTE IN CARTELLA CLINICA LA SEGNALAZIONE DI SOSPETTA MALATTIA INFETTIVA. DRG INCONGRUI: 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 84-p.o D.G., di anni 61 Consulenza Squicciarini Ricovero presso la Casa di Cura S. Rita dal 16/0112007 al 22/01/2007 Si segnala che il referto Rx torace pre-operatorio individua I' addensamento basale e il modesto versamento a DESTRA , il referto TAC torace pre-operatorio non vede I' addensamento ,individua un versamento pleurico bilaterale ma si sofferma nella descrizione di versamento pleurico saccato a DESTRA , mentre il trattamento chirurgico si rivolge esclusivamente alia parte SINISTRA (errore nel referto? Scelta tattica del chirurgo?) In ogni caso si tratta di un paziente ad alto rischio operatorio per grave diabete, fibrillazione atriale cardiaca e con una spirometria che segnala una severa sindrome disventilatoria: malgrado tale guadro c1inico -strumentale iI dr. Brega Massone ha optato per un trattamento chirurgico di fronte ad un modesto versamento pleurico, in assenza di Franchi segni di sospetto oncologico.Non e' stato eseguito un tentativo di toracentesi, ne' una consulenza pneumologica,ne' richiesta una PET TOTAL BODY nel dubbio peraltro remoto di patologia tumorale. A conferma di cio' vi e' I'esame istologico che evidenzia solo fibrosi polmonare e pleurite cronica ,patologie per Ie quaIi appare difficile spiegare la scelta chirurgica . DRG incongrui :3229 altra asportazione 0 demolizione locale di lesione 0 tessuto 3421 toracoscopia transpleurica 3459 altra asportazione della pleura in quanto il caso non era chirurgico Ricovero dal 09/02/2007 al 12/02/2007 . Mancano in cartella i referti pre-operatori radiologici che permettano di comprendere il perche' di un nuovo intervento chirurgico sempre per versamento pleurico sinistro in un paziente ad alto rischio operatorio; nella descrizione dell' intervento chirurgico non e' segnalato 10 svuotamento di importante quantita' di liquido pleurico per cui, anche per iI breve tempo trascorso, si deve dedurre che la situazione c1inica -strumentale Fosse simile a quella che ha portato all' intervento precedente. Visto I' esame istologico valgono Ie medesime conclusioni di inopportunita' di un intervento chirurgico in un paziente ad alto rischio. Non si ritiene casuale infatti I' insorgenza di insufficienza renale acuta in una situazione di ridotta riserva funzionale per un diabete a cui non hanno sicuramente giovato ripetuti stress operatori. Come in precedenza non e' state richiesto un consulto pneumologico ,anche in considerazione del fallimento della terapia chirugica . L' esame istologico d' altra parte conferma la non indicazione chirurgica. DRG incongrui :3459 altra asportazione della pleura 3421 toracoscopia transpleurica 3492 iniezione nella cavita' toracica 3229 altra asportazione 0 demolizione locale di lesione 0 tessuto perche' II caso non era chirurgico

Ricovero dal 02/03/2007 al 05/03/2007 il quadro e' ora complicato da una fistola pleuro-cuta nea, ultimo atto di una scelta

chirurgica in un paziente ad alto rischio operatorio ed essendo diabetico con ridotto potere di cicatrizzazione

CAPO 85-p.o F.P., di anni 67 Consulenza Squicciarini IL RICOVERO 48 ORE DOPO IL TRAUMA IN ASSENZA DI PNEUMOTORACE APPARE ALQUANTO DISCUTIBILE. LA DIAGNOSI PRECISA E CHIARA DI LIPOMA ENDOTORACICO DELLA TAC TORACE DOVEVA PORTARE ALLA DIMISSIONE DEL PAZIENTE, TRATTANDOSI DI PATOLOGIA ASSOLUTAMENTE BENIGNA E CON UNA PRECISA ICONOGRAFIA RADIOLOGICA E PER LA QUALE NON SUSSISTE INDICAZIONE CHIRURGICA . IN PIU' SENZA CONSENSO INFORMATO AL PAZIENTE E' STATA ASPORTATA CHIRURGICAMENTE ,SENZA APPARENTE MOTIVO, UNA LESIONE CUTANEA , DURANTE LA STESSA SEDUTA OPERATORIA, RIVELATASI UNA CHERATOSI SEBORROICA PIGMENTATA (LESIONE BENIGNA SPESSO PRESENTE SULLA CUTE DEGLI ANZIANI). DRG INCONGRUI 3459 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA PLEURA 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 343 ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE DI LESIONE 0 TESSUTO DEL MEDIASTINO 864 ASPORTAZIONE RADICALE DI LESIONE DELLA CUTE TORACICA IN QUANTO IL CASO NON ERA CHIRURGICO

CAPO 86-p.o D.M., di anni 50

Consulenza Squicciarini NELLA CARTELLA CLINICA MANCA IL REFERTO TAC TORACE CHE POTREBBE SPIEGARE IL PERCHE' , MALGRADO L' RX TORACE NEGATIVO, IL CHIRURGO ABBIA DECISO LA VIA CHIRURGICA PER UNA LESIONE RIVELATASI ALL' ESAME ISTOLOGICO UN INFARTO EMORRAGICO POLMONARE (PATOLOGIA PRIVA DI INDICAZIONE CHIRURGICA). LA PAZIENTE NON E' STATA SOTTOPOSTA A PET TOTAL BODY, NE' AD AGOBIOPSIA TAC GUIDATA CHE RAPPRESENTA L' ITER DIAGNOSTICO CORRETTO STANDARD.51 SEGNALA INOLTRE CHE IL CHIRUGO NON HA ATTESO IL REFERTO CITOLOGICO DELLA BRONCOSCOPIA, DANDO L' IMPRESSIONE DI UNA SORTA DI IMPAZIENZA CHIRUGICA. DRG INCONGRUI 3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LEISONE 0 TESSUTO 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. CAPO 87-p.o D.P., di anni 88

Consulenza Squicciarini GLI ACCERTAMENTI CARDIOLOGICI INDICANO UNA CARDIOPATIA IPOCINETICA DA CAUSA NON NOTA, MISCONOSCIUTA ,CON UNA GRAVE RIDUZIONE DELLA CAPACITA' CONTRATTILE DEL CUORE; SIAMO DI FRONTE AD UN PAZIENTE AD ALTO RISCHIO OPERATORIO CON UNA CARDIOPATIA SEVERA CON UNA TAC TORACE SOSPETTA PER TUMORE MALIGNO DEL LOBO INFERIORE POLMONARE DI CM.2. LA TAC CEREBRALE MOSTRA SEGNI DI PROBABILE RECENTE SOFFERENZA ISCHEMICA. NON VIENE SOTTOPOSTO A BRONCOSCOPIA CON EVENTUALE BIOPSIA, NE' A PET TOTAL BODY, NE' AD AGOBIOPSIA TAC GUIDATA CON ESAME CITOLOGICO DELLA PRESUNTA LESIONE POLMONARE. IL PAZIENTE VIENE ESPOSTO AD UN GRAVISSIMO RISCHIO OPERATORIO CHE

SI CONCRETIZZA NELL' ARRESTO CAROIOCIRCOLATORIO PER UNA GRAVE ARITMIA VENTRICOLARE (TORSIONE 01 PUNTA VENTRICOLARE). IL CARDIOLOGO DR. GLAVINA AVEVA SEGNALATO L' ELEVATO RISCHIO CARDIOVASCOLARE ,CEREBROVASCOLARE E ARITMICO, SOTTOLINEANDO LA NECESSITA' DI EVITARE ANEMIZZAZZIONE (EMOGLOBINA MAl INFERIORE A 10 g/dl , IPOVOLEMIA ( DIMINUZIONE DEL VOLUME SANGUIGNO) E SQUILIBRI ELETTROLITICI. SONO TUTTI EVENTI CHE POSSONO VERIFICARSI IN UN INTERVENTO CHIRURGICO E FORSE DOVEVANO SPINGERE SIA IL CARDIOLOGO CHE L' ANESTESISTA A PORRE LA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALL' INTERVENTO CHIRURGICO ,APPROFONDENDO CON ULTERIORI ESAMI LE CAUSE DELLA GRAVE CARDIOPATIA . NON E' CHIARA LA CLASSIFICAZIONE PRE-OPERATORIA DEL PAZIENTE DA PARTE DELL' ANESTESISTA SE ASA III 0 IV, SPERANDO CHE SIA STATO CLASSIFICATO SA IV ( GRAVE INSUFFICIENZA CARDIACA). LA FIRMA DELL' ANESTESISTA E' ILLEGGIBILE, SENZA FIRMA. SI PUO' SOLO CON CERTEZZA ESCLUDERE CHE SIA LO STESSO ANESTESISTA CHE ADDORMENTERA' IL PAZIENTE (DR.SSA MASCETTI PIERA). NON CHIARA LA DINAMICA DELLA LACERAZIONE POLMONARE CON CONSEGUENTE PERDITA DI 250 CC DI SANGUE. IL PAZIENTE E' STATO SOTTOPOSTO AD UN INTERVENTO CHIRURGICO SENZA UN COMPLETO .ITER OIAGNOSTICO PER UNA LESIONE POLMONARE 01 FATTO INESISTENTE , CORRENOO IL RISCHIO 01 MORIRE PER UN INTERVENTO CHIRURGICO INUTILE. DRG INCONGRUI: 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE 3421 TORACOSCOPIA TRANSPLEURICA 3424 BIOPSIA DELLA PLEURA 3343 CHIUSURA DI LACERAZIONE DEL POLMONE PRECHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO.

CAPO 88-p.o T.D. di anni 72

Consulenza Squicciarini IL PAZIENTE NON E' STATO SOTTOPOSTO AD UN CORRETTO ITER DIAGNO= STICO, INFATTI NON RISULTA ESEGUITA LA PET TOTAL BODY, NE' UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA . IL PAZIENTE SOLO 2 MESI PRIMA ERA STATO SOTTOPOSTO AD UNA RESEZIONE DEL RETTO PER UN ADENOCARCINOMA DIAGNOSTICATO IN FASE RELATIVAMENTE PRECOCE ,SENZA LINFONODI METASTATICI, PER CUI LA POSSIBILITA' CHE LE IPOTETICHE LESIONI POLMONARI FOSSERO METASTATICHE ,CON MARKERS EMATICI TUMORALI NEGATIVI, ERANO MINIME.L' RX TORACE E' NEGATIVO E LA TAC TORACE CONSIGLIA SOLO UN CONTROLLO TRA TRE MESI. POTEVA ESSERE UN TUMORE PRIMITIVO POLMONARE, MA ANCHE IN QUESTO CASO DOVEVA ESSERE ESEGUITA UNA PET TOTAL BODY E UN' AGOBIOPSIA TAC GUIDATA PRIMA DI INTRAPRENDERE LA VIA CHIRURGICA ,SCELTA COME SEMPRE SENZA ATTENDERE L' ESAME CITOLOGICO DELLA BRONCOSCOPIA. L' INTERVENTO CHIRUGICO PREVEDE ,COME DA CONSENSO INFORMATO, UNA RESEZIONE SEGMENTARIA 0 UNA LOBECTOMIA POLMONARE INFERIORE SINISTRA, MENTRE IL DR. BREGA MASSONE ESEGUE ANCHE ,SENZA CONSENSO INFORMATO, UNA RESEZIONE DEL LOBO POLMONARE SUPERIORE E DEI LINFONODI SOTTOAORTICI. SIA L' ESAME ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO CHE L' ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO DESCRIVONO SOLO UNA POLMONITE CRONICA E ANTRACOSI LINFONODALE ( TIPO QUADRO DEL FORTE FUMATORE), CIOE' IL TESSUTO POLMONARE PRESENTE IN OGNI PAZIENTE CON BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA E PER IL QUALE NON SUSSISTE INDICAZIONE CHIRURGICA. DRG INCONGRUI :3229 ALTRA ASPORTAZIONE 0 DEMOLIZIONE LOCALE DI LESIONE 0 TESSUTO 4059 ASPORTAZIONE RADICALE DI ALTRI LINFONODI 3451 DECORTICAZIONE DEL POLMONE PERCHE' IL CASO NON ERA CHIRURGICO. <> La vicenda che viede p.o. iI sig. T.D. e stata inoltre oggetto di numerose conversazioni telefoniche dalle quali emergeva con chiarezza I'assoluta inutilita e pericolosita dell'intervento subito dalla p.o.. La situazione appare ancora piu grave laddove si consideri che il precedente medico del s Raffaele si era raccomandato di non operare iI sig. T. Nella conversazione del giorno 03.12.20071, la dott.ssa K.B., in servizio presso l'Ospedale San Raffaele di Milano contatta iI dott. BREGA MASSONE per informarlo delle condizioni di un suo paziente, iI sig. T.D., precedentemente operato presso la Casa di Cura Santa Rita dallo stesso dott. BREGA MASSONE. In particolare la professionista si lamenta del fatto che iI paziente in questione, affetto da polmonite, sarebbe state sottoposto per tale patologia ad un intervento chirurgico da lei ritenuto assolutamente inutile. Peraltro la dottoressa rappresenta che nel corso di precedenti colloqui con un collaboratore non meglio precisato del dott. BREGA MASSONE, si era vivamente raccomandata di non intervenire chirurgicamente sui paziente. Aile rimostranze del dott. BREGA MASSONE relative alia scuola di pensiero da lui seguita per i casi del genere, la dott.ssa B. riferisce che tale procedura non eaderente aile Iinee gUida internazionali in base aile quali nei casi del genere si dovrebbe fare una biopsia ed aspettare tre mesi per una TAC di controllo. Peraltro la dott.ssa

BENCARDINO fa rilevare al dott. BREGA MASSONE che iI nodulo era classificato come NOT! e quindi era improbabile che avesse una localizzazione secondaria e qUindi, sostanzialmente, non era necessario I'intervento:

Progressivo nO: 1293 Data: 03/12/2007 Ora: 10:17:21 Durata : 0:04:54 Conversazione tra BREGA MASSONE Pier Paolo e B.K.. BREGA:Pronto B.K.:e.. ciao scusami sono B.K. chiamo dal San Raffaele BREGA:si B.K.:di Milano ti chiamavamo per, scusa if disturbo , per il signor Triggiano Domenico BREGA:si B.K.:e....che eun paziente che hai operato tu, lui in realtil ti ha cercato anche in Santa Rita eccetera pera hanno detto che non lavori piLi Ii BREGA:se gli dai if mio numero del cellulare guarda poi mi pua contattare tranquillamente B.K.:si noi tral'altro BREGA:dimmi tutto B.K.:si volevamo chiederti poi perche lui non epiLi stato visto da voi BREGA:si B.K.:ed era quel caso in cui noi in realtil BREGA:era tutto negativo giusto B.K.:si noi in realtil (voci sovrapposte) avevamo detto di non operarlo e abbiamo anche cercato di insistere su questa cosa io ho parlato con un tuo cofleqa telefonando perche lui aveva questa Pet neqativa e lui di fatto estato operato per una polmonite BREGA:mmhh B.K.:i1 problema suo e adesso e che lui ha un deficit importante dell'arto superiore sinistro ha un dolore forte BREGA:mmhhh B.K.:per cui noi ci chiedevamo se almeno poteva essere visto da te 0 da qualche tuo col/aboratore BREGA:si si assolutamente ma guarda ascolta e...sul deficit dell'arto superiore 10 possiamo vedere ti ti dico che if taglio che noi facciamo I'avrai visto e un taglio nettamente ridotto rispetto a queI/o che per esempio fanno anche Ii al San Raffaele che eif posterolaterale no B.K.:si BREGA:per cui dubito che il problema del deficit derivi da queI/o comunque 10 vedo volentieri B.K.:mhh...e piu che altro BREGA:sul problema per cui noi I'avevamo operato Ii sai noi purtroppo ci sono un po di scuole diverse noi siamo scuola Istituto dei Tumori Oncologico Europeo dove ci ti ti ti massaerano dicendo che comunque un nodulo che non c'era che non si e riassorbito in un patologia del genere va comunque accertato istologicamente B.K.:si istologicamente pero magari bastava fare una biopsia BREGA:vabbe era piccolissimo e.. B.K.:vabbe pero si poteva aspettare BREGA:fare una biopsia Ii voleva dire... epiccolo era un centimetro B.K.:perche da linee guida un nodulo piccolo si aspettano tre mesi e si rifa una tac (voci sovrapposte) BREGA:beh lui Ie aveva gia fa...al/ora ascoltami e...cioe non ne abbiamo su questo perche se vuoi mettere il mio cognome e vedere cosa ho pubblicato 10 puoi vedere tranquillamente B.K.:ma guarda la pubblicazione BREGA:ascolta il discorso non e B.K.:la pubblicazione ha un limite nel momenta in cui poi il paziente toma cos; e sopratutto la pubblicazione BREGA:si vabbe questo.... B.K.:ci sono linee guida intemazionali e forse hanno pubblicato piu lora di noi BREGA:puo essere B.K.:credo no... BREGA:puo essere ascolta comunque Ie linee gUida della del/e possibile metastasi sono quel/e che abbiamo seguito noi se poi tu vuoi tenerlo sotto control/o B.K.:non sono quel/e che avete seguito voi BREGA:e poi succede B.K.: perche I'altra (voci sovrapposte) BREGA:esattamente queI/o che esuccesso a un 'altra paziente se vuoi ti faccio if nome e cognome che si chiama Arena B.K.:si BREGA:la quale poi ha avuto metastasi polmonari, metastasi celebrali con delle lastre non viste e dei noduli non visti emeglio che non andiamo su questa discussione comunque ascolta B.K.:no guarda sicuramente la paziente non ela mia BREGA:io non ho intenzione di fare nessun tipo di polemica io il paziente 10 vedo e non ho altro da dirti okai B.K.:ma nessun tipo di polemica mi dispiace BREGA:va bene cioe nel senso B.K.:nel senso che la cosa non eper polemizzare BREGA:e no B.K.:la cosa epercM non succeda una seconda volta BREGA:e cioe continui a dire sul/e linee gUida e queste cose su quello della seconda volta B.K.:si perche non era un paz;ente da operare tral'altro no; quando abb;amo telefonato BREGA:e meglio che non succedano i casi come A.D. B.K.:ma Arena Daniela non... BREGA:che ha fatto Ii da voi la seconda volta qUindi B.K.:ma guarda da voi non eil problema Santa Rita San Raffaele BREGA:ma si B.K.:il problema credo che sia BREGA:esatto B.K.:credo che sia assolutamente personale nel senso che se tu mi parli di una mia paziente io parlo con te percM estato operato da te BREGA:certo B.K.:non dico Santa Rita San Raffaele eccetera BREGA:ma io non sto dicendo Santa Rita San Raffaele B.K.:la paziente Arena Daniela non emia

BREGA:ti sto solo (parola incomprensibile) B.K.:per cui se tu mi parli di questioni...cioe... BREGA:ma non mi interessa questo voglio dire ascoltami e...se noi parliamo di quelle che sono Ie

cose ognuno ha la propria visione e quindi continued, cos! non e questione di non succeda perche non succeda non devono succeder tante coseB.K.:e peccato continuare cos! sinceramente eun peccato BREGA:ma e.. guarda B.K.:nel senso che comunque un paziente che come adesso ha dolore poi a me sinceramente la cosa che mi e dispiaciuta e che io ho telefonato per parlarvi di questa cosa e mi e stato detto non verra operato ma verra fatta solo una biopsia BREGA:beh questo tu non hai parlato con me quindi B.K.:no con un tuo collaboratore BREGA:e quindi non 10 so io a me non....(voci sovrapposte) B.K.:e lui mi ha detto no faremo solo una biopsia non faremo un intervento dopodiche il paziente etomato cos! con un esito polmonite capisci cioe un peccato secondo me BREGA:si si ma su questo posso anche darti... B.K.:per il paziente non puoi fare una polemica e non per pubblicazioni altre cose BREGA:si no per carita altre volte tomano con la con metastasi perche lui comunque ha fatto una polmonite e questi noduli non si erano riassorbiti quindi cioe ci sono tante regole B.K.:si pera non si erano non erano ingranditi BREGA:beh gli erano rimastiB.K.:sto nodulo era fermo uguale come prima BREGA:e di solito quando la linea gUida dice che quando un nodulo non scompare perche la polmonite deve scomparire se non scompare e meritevole di (parola incomprensibile) B.K.:la linea gUida dice che quando e meritevole BREGA:comunque e inutile che stiamo a discutere di queste cose cioeB.K.:quando aumenta if nodulo non quando non scompare perche la stabilita vuol dire altra altra tacca (parola incomprensibile) BREGA:stabilita dove se non era... B.K.:sul nodulo tral'altro lui era un NOTl era impossibile che avesse una localizzazione secondaria polmonare BREGA:questo questa lascia il tempo che trova questa affermazione ma comunqueB.K.:beh lascia iI tempo che trova cioe BREGA:se vuoi puoi parlare con Filiberto Belli 0 con Leo all'Istituto dei Tumori e vedrai che non e questa comunque voglio dire non stiamo a fare della dietrologia 0 della bravura perche tanto non e questo molto importante e mandami pure il paziente va bene B.K.:e gli dico di chiamarti quindi BREGA:certo okai B.K.:va bene BREGA:ti ringrazio ciao B.K.:niente ciao

In data 07.01 .2008 (progr. 5243), il dott. Pier Paolo BREGA MASSONE viene contattato telefonicamente dalla moglie del sig. T.D., la quale, con toni particolarmente accesi, racconta al medico di aver saputo dal personale sanitario dell'Ospedale San Raffaele di Milano, che ha successivamente avuto in cura il marito, che I'intervento chirurgico al quale BREGA MASSONE 10 ha sottoposto, non solo non sarebbe dovuto essere eseguito, poiche inutile in relazione alia patologia, ma ha anche provocato al sig. T. dei danni fisici tuttora presenti (forte dolore al torace). 11 professionista, a tal proposito, rappresenta di essere intervenuto correttamente sui paziente in maniera aderente a quanta previsto dalle linee gUida e di non aver potuto eseguire la biopsia a causa delle ridottissime dimensioni dei noduli.

CAPO 89-p.o S.M. di anni 65 Consulenza Greco Intervento inutile e tardivo, privo di qualsiasi probabilita di ottenere beneficio per la paziente, e che appare solamente come pure accanimento. Le condizioni generali della paziente al momenta del ricovero e la presenza di metastasi pleuro-polmonari bilaterali, epatiche e cerebrali rendono privo di efficacia, oltreche di significato clinico, l'intervento indicato e che, come facilmente prevedibile, pUG portare a un peggioramento irreversibilee accelerato delle condizioni generali della paziente, senza alcun vantaggio pratico. L'unica terapia ragionevole in un caso simile e la terapia sintomatica (per esempio semplice drenaggio toracico e terapia medica di supporto cardiaco e respiratorio) e antalgica, non essendo possibile, in queste situazioni, una terapia oncologica specifica che, all'inverso, appare del tutto controindicata.

Consulenza Pini Assistita S.M., di anni 65: • C.c. n.06/13110: assistita ricoverata da Dr. Brega Massone non in urgenza ne con proposta da parte del Medico di Famiglia 0 di Medico Specialista Pubblico. II DRG viene annullato. Inoltre durante il ricovero I'assistita, giunta per versamento pleurico da neoplasia maligna della mammella nota e gia trattata chirurgicamente, viene sottoposta tramite VATS a biopsie pleuriche e polmonari + talcaggio per versamento pleurico bilaterale nonostante la presenza di sospette metastasi al fegato, al capo, alia base dx del polmone e gia prtatrice di drenaggio toracico dx. La stadiazione della neoplasia si completa dopo VATS diagnostica. Procedure chirurgiche non adeguate al caso. Pare che presso la c.c. S.Rita non siano disponibili 0 conosciute dai Chirurghi tecnologie diagnostiche menD invasive ne I'esistenza della disciplina di Oncologia Medica.

• C.c. n.06/13475: ricovero riabilitativo ricompreso in c.c. 6/13110 la paziente eancora c1inicamente instabile: I' ambito assistenziale piu idoneo per Ie condizioni cliniche della ricoverata e quello per acuti; incompleta applicazione PRI e pri secondo DGR VII/198883 del 16.12.2004 e Linee Guida SIMFER. Rimborso DRG annullato L'inutilita e la pericolosita della scelta chirurgica si dimostra anche in questa caso: la paziente decede con sofferenza dopo VATS per insufficienza respiratoria a seguito di persistenza del versamento pleurico da metastasi pleuriche e polmonari e cospicue secrezioni bronchiali.

CAPO 90-p.o D.A., di anni 80 Consulenza Greco Identiche considerazioni del caso precedente, con I'aggravante che non v'e dimostrazione di malattia neoplastica in atto, che, anzi, appare assai improbabile. Probabilmente si trattava di versamento pleurico da insufficienza respiratoria e

scompenso cardiaco. Eseguire una toracoscopia e biopsia pleurica con intalcamento senza avere una dimostrazione di malattia neoplastica in atto, 0 un forte e motivato sospetto di essa, e atto sconsiderato esolamente dannoso. Non esistevano elementi che potessero giustificare un simile sospetto e infatti la biopsia pleurica e I'esame del liquido del versamento sono risultati oncologicamente negativi. Una semplice toracentesi evacuativa (drenaggio toracico) e una piu accorta terapia medica avrebbero chiarito meglio e senza danno per la paziente, la situazione c1inica reale. In questa caso non ci fu solo accanimento terapeutico ma chiaro errore di condotta clinic, con I'unico risultato di fare precipitare la gia critica situazione della paziente, portandola a morte pochi giorni dopo l'intervento, senza segni di miglioramento postoperatorio. Consulenza Pini Assistita D.A., di 80 anni: • c.c. n.05/8556 I'assistita entra a ricovero per importante versamento pleurico in pregressa mastectomia per neoplasia maligna, insufficienza respiratoria acuta con perdita di coscienza in Pronto Soccorso. Eseguite durante iI ricovero assistenza rianimatoria indi VATS con biopsie pleuriche e polmonari e talcaggio pleurico---.§ successiva assistenza respiratoria e cardiocircolatoria.che si riconoscono economicamente In SDO procedure chirurgiche sui torace non appropriate. Non traccia di toracentesi evacuativa e diagnostica piu adeguata al caso. Consensi informati

l'asportazione di una massa tumorale e degli organi genitali, pur in presenza del consenso espresso soltanto per /'asportazione di una cisti ovarica. La citata sentenza affronta in modo alquanto approfondito la tematica attinente /'elemento soggettivo del reato di lesioni a seguito di intervento chirurgico, arrivando ad affermare che e configurabile iI reato di lesioni volontarie nei " ...casi in cui la menomazione del corpo 0 della mente venga provocata, intenzionalmente, per scopi scientifici, di ricerca 0 per scopi esclusivamente estetici (in questi casi non viene surrettiziamente reintrodotto un dolo specifico: 10 scopo eestraneo al reato ma vale a qualificare I'elemento soggettivo come intenzionale), ai casi di interventi demolitivi coscientemente inutili, ai casi in cui il medico proceda ad un'amputazione per curare una patologia che sa poter essere affrontata agevolmente con diversi mezzi terapeutici 0 a quelli in cui produca un'inutile e consapevole mutilazione all'integrita fisica del paziente. In definitiva si tratta di casi nei quaIi, gia nella rappresentazione dell'agente, il normale rapporto tra costi (certi) dell'intervento e benefici (eventuali) di esso e ampiamente e preventivamente conosciuto e rappresentato dall'agente come assolutamente squilibrato verso i primi. Insomma si avra I'elemento soggettivo del delitto di lesioni volontarie in tutti i casi in cui il chirurgo, 0 il medico, pur animato da intenzioni terapeutiche, agisca essendo conscio che il suo intervento produrra una non necessaria menomazione dell'integrita fisica 0 psichica del pazienti". Tale impostazione risulta condivisa dalla recentissima sentenza Casso Sez. 4, 16.1.08 n. 11335, che, condividendo I'impostazione data dalla sentenza Barese, giunge alia conclusione che in tema di trattamento medico-chirurgico, qualora, in mancanza di un valido consenso informato ovvero in presenza di un consenso prestato per un trattamento diverso, il chirurgo esegua un intervento da cui derivi la morte del paziente, non e configurabile il reato di omicidio preterintenzionale, poiche la finalita curativa comunque perseguita dal medico deve ritenersi concettualmente incompatibile con la consapevole intenzione di provocare un'alterazione lesiva dell'integrita fisica della persona offesa invece necessaria per I'integrazione degli atti diretti a commettere il reato di lesioni richiesti dall'art. 584 cod. pen.. Venendo qUindi aile specifiche contestazioni elevate a Brega Massone, Presicci e Pansera, alia luce delle concordi risultanze dei consulenti tecnici del P.M., ben argomentate e condivisibili, deve certamente ritenersi sussistente, in tutti i casi di incolpazione per lesioni, I'elemento soggettivo del reato di lesioni volontarie: la sistematica e costante scelta di intervenire chirurgicamente contro ogni necessita, logica ed opportunita, non procedendo a corrette anamnesi, omettendo esami diagnostici, consulti di specialisti ( in pneumologia ed oncologia) , disattendendo persino pareri di radiologi ed anestesisti, agendo in mancanza di (quantomeno valido) consenso informato, induce a rietenere correttamente contestato il reato di lesioni volontarie, in molti casi lesioni gravi e gravissime. Si consideri peraltro che in tutti i casi considerati, la sofferenza cagionata da inutili se non dannosi interventi chirurgici diventa iI mezzo per procurarsi guadagni: correttamente equindi contestata anche I'aggravante del nesso teleologico con il gia esaminato capo Q) di imputazione. Del pari risulta correttamente contestata I'aggravante dell'avere agito con crudelta, laddove si sia riscontrato un vero e proprio accanimento nei confronti di pazienti inermi e debilitati, molto spesso anziani e grandi anziani. Per quanto attiene invece ai contestati reati di omicidio volontario, nella forma del dolo eventuale, si e visto come la Giurisprudenza della Suprema Corte, in linea generale, dibatta, in caso di intervento cruento con esito infausto, tra la possibilita di configurare I'omicidio colposo 0 I'omicidio preteritenzionale (ovvero in alcuni casi il reato di cui all'art. 585 c.p.. Ritiene questo Giudice che tuttavia la assoluta particolarita della fattispecie concreta in esame consenta di ritenere sussistenti elementi di reita per contestare agli odierni indagati I'omicidio nella forma dell'omicidio volontario.

Va innanzitutto considerato che in tutti i casi contestati gli elementi univocamente raccolti inducono a ritenere sussistente il nesso di causalita tra intervento chirurgico ed evento morte: si richiamano sui punta Ie trancianti conclusioni raggiunte dai consulenti del P.M.

Venendo ora a considerare I'elemento soggettivo del reato ritiene questa Giudice che in tutti i casi considerati la decisione di procedere ad intervento chirurgico, contro ogni logica ed in assenza di qualsiasi giustificazione, assuma valore qualificante dell'elemento volitivo, sotto il profilo del dolo eventuale, della condotta di omicidio. S.A. aveva 85 anni allorquando e stato sottoposto ad un intervento chirurgico di toracotomia decorticazione polmonare, sintesi miocardio, in assenza di esame istologico (e del tumore ipotizzando non vi e traccia nella documentazione clinica): si trattava di paziente ad alto rischio operatorio in quanta ultraottantenne, con precedente by-pass aorto-coronarico e broncopneumopatia cronico ostruttiva: egli muore in sala operatoria per lacerazione del cuore, nel corso di un intervento inutile ed inspiegabile. V.G. aveva 83 anni quanta estata sottoposta ad intervento chirurgico di VATS destra per resezioni parziali e biopsie pleuriche pili intalcamento pleurico, e asportazione linfonodi sovraclaveari: si trattava in questa caso di una paziente ultraottantenne con ipertensione e cardiopatia congestizia, nonche sofferente di una avanzata malattia tumorale a carico del torace, dell'addome , dei cavi ascellari, dei Iinfonodi del collo , non trattabili con chemioterapia 0 radioterapia per Ie condizioni della paziente: la sig.ra Vailati muore dopo 4 giorni da un intervento inutile ed estremamente pericoloso, ed a seguito di esso. S.M. aveva 65 anni quando e sottoposta ad intervento di videotorascopia bilaterale , asportazione versamento pleurico , biopsia della pleure, intalcamento pleurico , posizionamento di catetere venoso centrale: la paziente era col pita da pregresso carcinoma della mammella trattato con mastectomia ed affetta da metastasi epatiche pleuro polmonari bilaterali e cerebrali, e recente versamento pleurico bilaterale: la paziente muore "con sofferenza" a seguito ed a causa di un intervento inutile che appare "solamente come pure accanimento". D.A. aveva 80 anni quando e sottoposta ad intervento di videotorascopia dx, biopsie pleuriche e intalcamento pleurico: l'intervento edefinito atto sconsiderato e solamente dannoso dal consulente del P.M., e comunque inutile e privo di qualsivoglia giustificazione (I'ipotesi di una malattia neoplastica in atto non trova poi riscontro negli esiti della biopsia). La sig.ra De Vecchi muore pochi giorni dopo I'intervento, che ha avuto I'unico risultato di far precipitare Ie

condizioni gia critiche della paziente. C.F. aveva 65 anni quando e sottoposta ad intervento di toracoscopia video-assistita, resezione transegmentaria del lobo inferiore del polmone , pleurectomia parziale e intalcamento pleurico; si trattava di paziente ad alto rischio attese Ie sue condizioni, con metastasi diffuse e gravi precedenti polmonari e cardiaci. L'intervento e completamente inutile e pericoloso, "del tutto avventato" e ha costituito causa ultima dell'accelerazione in senso infausto del decorso c1inico della paziente; la paziente decede infatti a seguito di complicanze dell'intervento chirurgico. Orbene Ie chiare e concordi risultanze delle consulenze in atti dimostrano come la ormai famosa aggressivita chirurgica del Brega MaSone (ma anche dei membri della equipe) fuoriesca da ogni possibile canone di ragionevolezza per assumere i tragici connotati sopra descritti. Emerge da quanta riportato (ma anche dall'insieme di tutte Ie risultanze probatorie, ed in particolare dalle intercettazioni telefoniche) una mancanza di ogni considerazione per il paziente e per la sua sofferenza, non solo non alleviata ma al contrario aumentata con l'effettuazione di dei descritti interventi che lascia effettivamente sbalorditi.

In tutti casi considerati si edeciso di effettuare interventi del tutto inutili, che, data I'eta e Ie patologie in atto dei pazienti , non potevano non essere ritenuti, da medici specializzati in chirurgia toracica, ad alto rischio per la vita dello stesso malato. La decisione comunque di procedere implica all'evidenza I'accettazione del rischio, elevato e certamente prevedibile, del verificarsi dell'evento morte nel corso dell'intervento 0 in diretta dipendenza della stesso, con conseguente ipotizzabilita del reato di omicidio volontario nella forma del dolo eventuale. E' inoltre da sottolineare come i plurimi elementi sopra considerati inducano i ritenere in capo agli indagati non solo la "prevedibilita" astratta dell'evento morte (comunque sufficiente ad avviso di questa Giudice ad integrare I'elemento soggettivo del dolo eventuale), ma e da ritenere che gli agenti abbiano in effetti ed in concreto previsto come possibile I'evento morte.

Alia luce delle sopraesposte considerazioni devono ritenersi sussistenti i gravi indizi di colpevolezza a carico di tutti gli indagati in ordine ai capi di incolpazione rispettivamente ascritti.

SULLE ESIGENZE CAUTELARI

Circa la sussistenza delle esigenze cautelari di cui all'art. 274 lettera c) c.p.p. deve osservarsi quanta segue. Esiste concreto pericolo che gli indagati commettano delitti della stessa specie di quelli per cui si procede. Per quanta attiene in particolare ai profili attinenti aile esigenze cautelari di cui alia lettera c), si sono formati principi sostanzialmente consolidati: (Cass. 1384/2000) la valutazione negativa della personalita' dell'indagato puo' desumersi tenendo presenti i criteri, oggettivi e dettagliati stabiliti dall'art.133 cod. pen., fra i quali sono comprese Ie modalita' e la gravita' del fatto-reato, sicche' non deve essere considerato il tipo di reato 0 una sua ipotetica gravita', ma devono valutarsi situazioni correlate con i fatti del procedimento ed inerenti ad elementi sintomatici della pericolosita' del soggetto, con una motivazione fondata sulla concretezza dei fatti; (cfr. Casso 6359/2000) e poi legittima I'attribuzione aile medesime modalita' e circostanze del fatto di una duplice valenza, sia sotto il profile della valutazione della gravita' del fatto, sia sotto iI profilo dell'apprezzamento della capacita' a delinquere, costituendo la condotta tenuta in occasione del reato un elemento specifico assai significativo per valutare la personalita' dell'agente. II pericolo di reiterazione emerge con evidenza dalla gia accertata commissione di pill reati della stessa specie, con Ie medesime modalita; Ie condotte per cui si procede appaiono di notevole gravita. Dalla condotta complessiva tenuta dagli indagati, invero, emergono concreti elementi per una valutazione in tal senso quali iI movente dei fatti e Ie modalita delle aZioni, sintomatiche di un meccanismo truffaldino di comprovata efficienza. Gli indagati mantengono innanzittutto inalterate, anche presso altre strutture, Ie medesime cariche e funzioni che hanno lora permesso di delinquere. Sampietro e Merlano non prestano pill la lora attivita professionale in Santa Rita ma potrebbero svolgere Ie medesime funzioni presso altre strutture Ospedaliere : in particolare Merlano estate assunto come vice direttore sanitario presso il Policlinico di San Donato Presicci e Pansera esercitano tuttora la propria attivita di chirurgo presso la clinica Santa Rita; Brega Massone collabora allo state con la clinica San Carlo. Sussistono inoltre specifiche ed inderogabili esigenze attinenti aile indagini (art. 274 lettera c) c.p.p.) ed all'acquisizione delle varie fonti di prova in relazione a situazioni di concreto ed attuale pericolo per I'acquisizione e la genuinita delle prove; il pericolo di inquinamento probatorio nel caso di specie e elevatissimo, attesa I'attivita in tal senso portata avanti dagli indagati e tuttora in corso, come emerge chiaramente dalle intercettazioni in corso, alcune delle quali integralmente riportate che riguarda sia Ie contestazioni relative ai DRG "gonfiati", sia Ie contestazioni relative aile lesioni ed agli episodi di omicidio.

Non pare invece configurabile iI pericolo di fuga pur dedotto dal PM, che non puo essere ritenuto sulla base del mere titolo del reato, richiedendosi la presenza di concreti elementi sulla base dei quali potere ritenere la probabilita della fuga degli indagati.

SULLA ADEGUATEZZA E PROPORZIONALITA' DELLA MISURA

Ritiene questo Giudice di dover diversificare la posizione degli indagati in oridne alia scelta della misura concretamente applicabile. Attesa I'intensita delle esigenze cautelari, con riferlmento alia posizone di BREGA MASSONE Pierpaolo e PRESICCI Fabio I'unica misura cha appare adeguata alia lora salvaguardia e la custodia in carcere, che appare proporzionata all'entita dei fatti ed alia sanzione che si ritiene possa essere irrogata. Per tutti gli altri indagati appare maggiormente adeguata e suffiicnete a garantire la salvaguardia delle indicate esigenze cautelari la menD affittiva misura degli arresti domiciliari. Per quanta attiene in particolare PIPITONE Francesco Paolo, I'intensita e iI grade delle esigenze cautelari ravvisate non inducono, anche in ragione dell'eta avanzata dello stesso, ad apprezzarli in termini di eccezionalita tanto da superare il divieto ex art. 275 co. 4 c.p.p. Allo stato appare, inoltre, difficilmente ipotizzabile la concessione delle circostanze·· attenuanti generiche ad alcuno degli indagati, pur a fronte della stato di incensuratezza di ciascuno, in ragione della gravita dei reati, tenuto conto anche del danno per il SSN e il corrispondente profitto per gli autori responsabili, della molteplicita dei reati e del comportamento immediatamente successivo aile prime avvisaglie del procedimento penale. La sanzione che si ritiene possa essere irrogata ad ognuno esula dai limiti di applicazione della sospensione condizionale dell'esecuzione della pena. Non sussistono cause di giustificazione 0 di non punibilita ne cause di estinzione dei reati. Quanto all'indulto, com'e noto, per giurisprudenza pacifica, I'esistenza di una causa di estinzione della pena ha efficacia certamente vincolante e preclusiva per il giudice nel caso in cui la causa estintiva copra per intero la pena astrattamente irrogabile. Quando, invece, I'estinzione riguardi soltanto una parte di tale pena (come, nella specie, per I'indulto di anni tre di reclusione ed € 10.000,00 di multa di cui alia legge citata) e compito del giudice cautelare determinare in via prognostica I'entita della pena presumibilmente irrogabile e stabilire di conseguenza se vi sia margine residuo per

I'applicabilita della misura coercitiva. Nondimeno, quando I'estinzione riguardi soltanto una parte di tale pena (come nel caso di specie), e compito del giudice cautelare determinare I'entita della pena presumibilmente irrogabile e stabilire di conseguenza se via sia margine residuo per I'applicazione della misura coercitiva (Cass. 11.11.1993, n. 3285, Simeoli ed altri, rv. 197370). Pur tenendo conto della misura della pena condonata ex lege, la pena irrogabile si rivela tale, per la sua elevata entita, da lasciare ampio margine residuo per la applicazione della misura coercitiva considerati.

Ne consegue che sussistono, pertanto, tutte Ie condizioni di legge per I'applicazione della misura cautelare della custodia cautelare in carcere e degli arresti domiciliari per ciascuno degli indagati come da dispositivo. Tanto premesso, il Giudice per Ie Indagini Preliminari, dott.ssa Micaela serena Curami

P. Q. M.

visti gli artt. 272, 273, 274, 275, 284, 285 e 292 c.p.p.

APPLICA

la misura della CUSTODIA CAUTElARE IN CARCERE nei confronti di BREGA MASSONE Pier Paolo nato il 18 lug 1964 a STRADELLA (PV) domiciliato in MILANO-C/O DIFENSORE DOMICILIO ELETTO difeso di fiducia dall'avv. Ugo Lecis Viale L.Majno 20 del foro di MILANO PRESICCI Pietro Fabio nato it 9 apr 1965 a LECCE (LE) domiciliato in MILANO-VIA FORZE ARMATE 260/13 allo stato senza difensore per i reati singolarmente contestati ad ognuno; ORDINANDO che i predetti siano immediatamente catturati e trattenuti in un istituto di custodia, per rimanervi a disposizione dell'autorita giudiziaria che ha richiesto la misura; la misura degli ARRESTI DOMICILIARI nei confronti di:

SAMPIETRO Maurizio nato il 3 ott 1953 a TORINO (TO) DOMICILIO ELETTO PRESSO DIFENSORE D'UFFICIO difeso d'ufficio dall'avv. Cutolo Pasquale Via Podgora 15 del foro di MILANO PIPITONE Francesco Paolo nato 1'1 mar 1933 a ALCAMO (TP) -DOM.ELET.C/O DIFENSORE difeso di fiducia dall'avv. Enzo Brienza ViaIe Premuda 7 del foro di MILANO SCARPONI Renato nato il 22 lug 1944 a PERUGIA (PG) residente in DOMICILIO ELETTO PRESSO IL DIFENSORE DI FIDUCIA difeso di fiducia dall'avv. Cosimo Maglie Via Daverio 6 del foro di MILANO MERLANO Gianluca nato il 15 giu 1970 a NOVI LIGURE (AL) -DOMICILIO ELETTO PRESSO DIFENSORE difeso di fiducia dall'avv. Nicoletta Parvis Via Fontana 17 del foro di MILANO BALDINI Mario nato il 26 nov 1946 a PIACENZA (PC) residente in GENOVA-VIALE QUARTARA 43/10 domiciliato in GENOVA-VIALE QUARTARA 43/10 allo stato senza difensore REGOLO Paolo nato il 6 set 1959 a TORINO (TO) allo stato senza difensore PEDESINI Maria Pia nata il 5 gen 1957 a MILANO (MI) residente in MILANO-VIA WILD 15 allo state senza difensore VERCESI Augusto nato 1'1 mag 1949 a MILANO (MI) DOM.DICHIARATO VIA JOMELLI 17 C/O REP.UROLGIA S.RITA difeso d'ufficio dall'avv. Gragnani Mauro-V.Le Lazio 8 del foro di MILANO SALA Giuseppe nato iI 28 feb 1960 a LECCO (LC) allo stato senza difensore BASSANINO Eleonora nato il 12 gen 1969 a MILANO (MI) allo stato senza difensore RAPONI Giorgio nato il 22 nov 1958 a NOVARA (NO)allo stato senza difensore PANSERA Marco nato il 6 gen 1971 a MILANO (MI) allo stato senza difensore per i reati singolarmente contestati ad ognuno;

nella abitazione da individuarsi a cura dei medesimi all'atto della notifica della presente ordinanza previa eventuale autorizzazione degli eventuali familiari conviventi CON DIVIETO ASSOLUTO DI COMUNICARE IN ALCUN MODO con soggetti diversi da eventuali conviventi nonche CON DIVIETO ASSOLUTO DI ALLONTANAMENTO DAL LUOGO DEGLI ARRESTI DOMICILAIRI senza l'autorizzazione del Giudice, pena I'aggravamento della misura e la conseguente applicazione di quella custodiale in carcere;

visti gli articoli 293 e seguenti c.p.p.

disponetrasmettersi la presente ordinanza ai Pubblici Ministeri dott.ssa Tiziana Siciliana e dott.ssa Grazia Pradella perche ne curino I'esecuzione.

Così deciso in Milano il 6/6/2008

paolacipriani

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