INTEGRAZIONEDELL’INFORMAZIONECLINICA

AlessandroMazzarisiIstitutodiFisiologiaClinicadelCNRdiPisa

Corsoresidenziale:ilmonitoraggiodelladoseedelmezzodicontrasto13-14ottobre2016

Figureprofessionaliinradiologia

MISURAREIPROCESSISANITARIPERFARE

ECONOMIE

Gestire1. Lamaggiorcomplessitàdeicasiedeiquesitidiagnostici2. Lacrescentecomplessitàdelleapparecchiature3. Costiesponenzialidelleattrezzature,materiali

Accountability

Tuttelefigureprofessionihannol’obbligodidocumentarequellochefannoafini:

• Legali• Assicurativi• Assistenziali• Amministrativi

Classificarepermisurarecosa?Classificare peraccedereairimborsidelleprestazionierogate

• CodificadelleattivitàetipologiadellemalattietrattabiliconloschemachiamatoDRG - Diagnosis-Related Group

Costruireunabasediriferimentoinformatizzataperstrutturarelaconoscenza,gliatti,emisurareirisultati,glioutcomes.

NasceSNOMEDNasceLOINC

SNOMED&LOINCSystematized NomenclatureofMedicine(SNOMEDCT)Èunacollezionediterminimediciprocessabilidauncomputer,inambitodellamedicinaumanaeveterinariachefornisceCodici,termini,sinonimiedefinizionigeneralichecopronoicampidell’anatomia,malattie,risultati,procedure,microorganismi,sostanzeetc.

Logical Observation Identifiers Names andCodes (LOINC®)Èunaterminologiaclinicaperesamidilaboratorio,prescrizioneerisultati,usatadagliUSAperpromuovereloscambiodirisultaticlinici

ElectronicMedical RecordEMRDal 2000 sono disponibili, se pur in forma ancoraprimitiva, le ontologie per codificare le attività cliniche, iprocessi sanitari, organizzativi compresi i flussieconomici, usando computer e metalinguaggi basati suXML.

ICDxxCM – SNOMED– LOINC

ServivaunametodologiapermodellareChifacosaeperché,quandoecome

IntegrazioneconglistandardHL7 eIHE

HL7HL7 èunostandardchenascepermodellareegestireiprocessielecomunicazioniinambisanitario(‘70)Dueversionisonolepiùdiffuse:• Unaversionepiùsempliceedirettala V2,x• UnaversioneestremamentestrutturatalaV3 chehadatooriginea• CDA unmodellogeneraledidescrizionedegliattiereferti

• CCD Fascicolosanitariopermanente

• FHIR FastHealthcareInteroperable Resource

IHEIHE staperIntegrating the Healthcare Enterprise"

Rappresentaun'iniziativainternazionalediproduttoriedutentiasupportodellosviluppodell'integrazionetrasistemiinformativisanitari.

Nellestrutturesanitarieesistononumerosisistemiinformatividistinti,chegestisconoidatianagrafici,cliniciediagnosticidelpaziente.

HL7&IHEUnHIShabisognochetuttiisistemicondividanoleinformazionitraloroattraversoflussiinformatici.

Purutilizzandoprotocollistandarddicomunicazione,tuttelecomponentidelsistemanonsonoingradodiscambiarsiefficientementedatiperchéglistandardstessipresentano:• conflittiinterpretativie• troppoampiasceltadiopzioni

Nuove Linee Guida July–August, 2016 Volume 10,Issue 4, Pages 269–281

The main goal of CAD-RADS is to create report standardization terminology for coronary CTA results, and to improve communication of results to referring physicians in a clear and consistent fashion with a final assessment and suggestions for further management.

In addition, CAD-RADS will provide a framework to standardize education, research, peer-review, quality assurance and ultimately result in improvement to patient care.

Finally, compiling imaging data in a standardized manner will allow to link imaging findings with specific treatments and to better assess the impact on patient outcomes.

A framework to standardize education, research,peer-review, quality assurance and ultimately resultin improvement to patient care

OBIETTIVI1. Condivisione strumenti hardwareesoftwareper

• racolta dati• rapid-prototype

2. Formazione degli specialisti3. Fornire unsupporto perattività diricerca aduso degli

specializzandi inRadiologia4. Piattaforma perproduzione scientifica5. Testesviluppo dinuove indagini attraverso unsistema aperto

dielaborazione delle immagini diagnostiche

Integrazione dell’informazioneclinica inRadiologia - Collaborazione

IFC-CNR&AOUP-UNIPI(EMRverticale perricerca eservizio)

ApplicativiLegacy

Questogenerediapplicativilegacy eranonatiper:• aiutareicliniciaprenderedecisionipartendodadatirilevatiinmodooggettivodallastrumentazionediagnosticaedilaboratorio

• fareinferenzasullepatologieesullafisiologia

Esigenzeaziendali• misurareglioutcomes delleattivitàcliniche• gestireicostieorganizzareleattivitàdiservizio

Eraunarichiestanataamarginemachenegliannièdiventatapreponderantenelnormaleworkflow diquestisisteminatiperR&S.

EvoluzioneApplicativiLegacy

ApplicativiLegacyApplicativosutablet ecomputerperilcalcolodell’indicazioneall’esecuzionediunaproceduradiTACCardiacaedellasuaappropriatezzainaccordoallelineeguidadelAmericanCollegeofCardiology Foundation del2010

ApplicativiLegacyUserInterfacedelsistemadiindagineperilcalcolodell’indicazioneall’esecuzionediunaproceduradiTACCardiacaedellasuaappropriatezzainaccordoallelineeguidadelAmericanCollegeofCardiologyFoundation del2010

ConlanascitadellaSanitàElettronica(eHealth)tuttelestrutturecheeroganoservizisanitaridevonoadottarepropriecartelleclinicheelettroniche(EMR)chesianointeroperabilidalsingolorepartofinoallestrutturedigovernoregionalienazionali.

EMR&eHealth

EMR&eHealthL’attenzionedegliamministratorilocalisièspostatodall’originale“misurareiprocessisanitaripermigliorareiprocessidicura”,versounaccountabilitysterileefineasestessa:

ControllareMisurareProteggereilsistematutelandolastruttura

• Assolveregliobblighidilegge• Ottimizzaretempi X

Nel 2015 la principale voce di invesimento per le aziendesanitarieèstatalacosiddetta

“CartellaClinicaElettronica”64milioni di euro spesi nel 2015, una cifra più alta del 10%rispekoaquelladell’annoprecedenteeche,secondoquasilametà delle aziende campione (il 43%), alla fine del 2016 èdestinataadaumentareulteriormente.

• SviluppoinHouse• AcquistoattraversolaretediVendorsCertificati

DallamailconilmedicodibaseallacartellaclinicaelettronicaLasanitàdelfuturoèdigitalizzata- CorriereInnovazione22/09/1601:10

EMR&eHealth

ProdottiVerticaliLe aziende che producono apparecchiature sia diagnostichesia interventistiche, propongono sempre soluzioni di EMRverticali proprietarie, interfacciabili solo con leapparecchiature appartenenti allo stesso gruppo.

Criticitàirrisoltedasempre

In un ambiente eterogeneo che adotta apparecchiature diproduttori diversi (Multivendor), l’integrazione da sempre èstato il limite ultimo e invalicabile di chi era, ed è interessatoa raccogliere dati strutturati per fare ricerca.

MolteplicitàdiEMRVerticali

Propostadell’industria

TheGEHealth Cloud is designed tobeascalable,secure,connected cloud ecosystem tohelpmanage thevolume,velocityandvariety ofhealthcare data.

L’integrazionedell’informazioneclinicapassanecessariamenteattraverso

l’aggiornamento tecnologico

v Piani diinvestimenti aziendali

v Progetti diricerca congiunti

v Sponsorizzazioni

v Adozione degli standard

v Costi diintegrazione

STANDARDeCostidiIntegrazione

Sebbene nel campo della diagnostica per immagini, leapparecchiature ormai da alcuni anni adottino unostandard DICOM più o meno pulito, parlino in HL7v2,siano conformi alle specifiche IHE (MPPS), usinocodifiche SNOMED e LOINC

L’integrazione conlecartelleclinichenonc’èstatapertanteragioni:• Inesperienzadeglisviluppatori• Scelteorganizzativeediprodottiinappropriate• Mantenimentodiprodottiesoluzionilegacy

STANDARDecostidiintegrazioneIcostidapagareperavereunHIS integratosonotantiSviluppoinHouse:• Costidell’infrastrutturadisviluppoeservizi• modellazionedeiprocessiesistentierevisioneconcordataconilpersonalesanitario• IntegrazioneconADTRISePACS• GestionedelprodottoedelleevoluzioniAcquisto:• Costivividiacquistoegestione• Costidiaggiornamento• CostidiintegrazioneconADTRISePACS

Percezionedelleistanzereciprochetraoperatorisanitarieazienda

• Dalladirezionegeneralealrepartodoveimediciradiologieilrestodelpersonalesanitariolavora,lapercezionedeiproblemilegatialpazienteèascalare,privilegiandoiproblemigestionaliediintegrazionesistemicaalleinformazioniraccolteperusoclinicoediricerca.

• All’inverso,dallatodichiilpazientelodevecurare,leproblematichegestionalieamministrativesonodiimportanzatrascurabileevissutecomeun’imposizionedascavalcareinnomedell’urgenzaedell’efficaciadellaprestazioneerogata.

MainquestoschemaconflittualetraAziendaeProfessionisti,doveèfinitalaprogettualitàelapossibilitàdifareRICERCA?

Ricerca&SviluppoIn passato come adesso per gestire progetti di ricercacongiunti (Clinical Trial), le aziende farmaceutiche,tecnologiche e biotecnologiche, arrivavano conproprie Case Report Form (CRF) e spesso con proprioperatori per la raccolta dei dati, per verificare la lorocongruenza, gestendo in autonomia i rapporti con chiha fatto il design dello studio - per avere certificazioni,autorizzazioni - attraverso gli studi pre e post market.

RicercaeSviluppo

L’industria si sta muovendo le sue attività di R&S sucanali autonomi e indipendenti dai ricercatori peresigenze di certificazione.

Il rapporto di collaborazione tenderà sempre di più adessere meno stretto e controllabile di quanto è statofatto fino ad ora.

RicercaeSviluppoLe industrie spingono le istituzioni a far collegare i propriapparati alla propria rete di servizi su cloud, dove i prodotticollegati ai BIG DATA e IA saranno in grado dimixare• i dati puntuali prodotti durante le procedure,• con la base di conoscenza comune in continua evoluzione,restituendo parametri e accorgimenti ad hoc per migliorare leprestazioni.

Nuovimodelliorganizzativicheimporrannoaiprofessionistidicondividerel’oneredegliattie

dellediagnosi

NuoviModelliOrganizzativiNonostante tutte le assicurazioni del caso da parte dell’industria,con queste premesse – Cloud e Big Data – le aziende perdono:Ilcontrollosullaproprietàdeidatiprodotti,laconoscenzadell’usocheseneverràfattocioècomesonotrattati edachi.

Incorsanellastessadirezionetroviamo:• GE• Philips• Siemens

Etc.

NuoviModelliOrganizzativiOggipossiamoedobbiamochiederci:

“Di tutti i vantaggi che ci vengono promessi sulla carta:• Nuovi e vecchi parametri raccolti da queste macchine meravigliose• Le evidenze dell’effettiva ottimizzazioni dei processi• Gli avvisi personalizzati sulle dosi assorbite da pazienti e operatori

quante di queste informazioni potranno essere recuperate per essereintegrate nelle cartelle cliniche verticali sviluppate a carico delle aziendeo con prodotti terze parti?”

Unarispostachealmomentoèdestinataarimaneunincognita

UnaquestionecheperòpotrebbeessererisoltaBy-Design

NuoviModelliOrganizzativi&IntegrazioneBy-Design

L’interazione stretta tra:

• i professionisti della radiologia• i servizi di Ingegneria Clinica,• chi si occupa di Healthcare Technology Assessment (HTA) e• chi si occupa di Healthcare Clinical Assessment (HCA)

avvieneraramenteperchémancanolecompetenze eperchéselerichiestevenisseroistanziateicostigeneraliaumenterebbero.

HTA HealthcareTechnologyAssesment – HCA HealthcareClinical Assessment

NuoviModelliOrganizzativi&IntegrazioneBy-Design

Durantelegarediacquisto diqualsiasiprodottocertificatocheorbitanell’ecosistemadellaradiologia,iprofessionistideiservizidiradiologia checonosconoidataset clinici elenecessitàspecifiche dellorosettore,insiemeaiservizidiIngegneriaClinica,HTA,HCA dovrebberochiedereaivendors eaglisviluppatoridelleCartelleClinicheEMRdi:

Integraretuttiidatiprovenientidall’ecosistemaradiologico-aziendale

HTA HealthcareTechnologyAssesment – HCA HealthcareClinical Assessment

Interoperabilitàesicurezzafattaaposteriori

I costi di integrazione a posteriori per far costruireinterfacce tra un proprio EMR, sviluppato in house ocomprato, con i prodotti Hw/Sw che si acquistano,sono di gran lunga superiori rispetto a imporre alleindustrie di rispettare gli standard in essere sulmercato.

Quandoperstaresulmercatosidevefareunoffertaaribasso,ilprimopuntochevienetagliatoèsempre

l’interoperabilità seguitodaicriteridisicurezza nellecomunicazioni.

Cartella Clinica Verticale(aduso ricerca eservizio)

Sistemadigestione dei pazienti programmati sviluppato:• ADT(sistema diprenotazione mediante operatore dedicato)• Sistemadirefertazione semiautomatico• Attività diRicerca congiunta

vSviluppo diDataSetperTrialclinicivSviluppo diIndici perricerca liberavSviluppo diCalcolatrici peril calcolo dell’appropriatezza delle procedure

• Integrazione conRISAziendalevAccoppiamento lasco (Copia /Incolla)vRecupero IDeDati misurati dalla struttura dati DICOM

998consecutiveexaminationsperformedin998pa- tients (235in-hospitaland763outpatients,63.3± 11.7years,669males,67%,329females,33%)

LightSpeed VCT 64, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA

The volume computed tomo- graphy dose index (CTDIvol, mGy) and the dose length product (DLP, mGy*cm), that represent the ionizing energy produced by scanner, were on-line recorded in the database. The effective dose (mSv) was estimated by DLP-to-effective dose correction factor for chest in adults (K= 0.014)

The effective patient size-specific dose (SSDE, mGy) was computed according to the following formula

where ∫ 32 is a size dependent factor (SDF) that is a function of lateral and anterior-posterior chest dimensions

The user interface of the survey system for computing indication and appropriateness of cardiac CT examinations in accordance with the American College of Cardiology Foundation guidelines of 2010.

TimecourseofDLPin998coronaryCTAexaminationsperformedduringtheyears2007-2012.Thearrowsindicatetheintroductionofnewtechniques.

TemporaltrendsofCTDIcomparedwithSSDEinpatientswithSDF≤1(leftpanel)andinpatientswithSDF>1(rightpanel).SDF=sizedependentfactor.

GraziedellavostraattenzioneAlessandro Mazzarisi - Senior Technician at National Research Council Institute ofClinical Physiology, Co-reviewed Articles, International Conference Papers, Full-Texts, Iam a visionary technician with over thirty years of experience working with teamswhose focus is on integrating technology into our healthcare systems. Passionate aboutinnovation, as well as on improving healthcare and education, I have worked in differentroles with public and private companies, government entities and universities in Europe.I have taken part in the growth of Italian biomedical engineering, ICT and EHRinfrastructures.Currently, my focus is on developing effective software solutions forinnovative EU-projects at the Italian National Council of Research. I have recentlyresolved to share my experience on Linkedin Network with weekly original articles.

mazzaris@ifc.cnr.itmazzaris@mac.commazzaris@gmail.com

Acronimiusatinellapresentazione

EMREHRAccountabilityApplicativiLegacyOutcomeWorkflowDRGSDOICDxxCMOntologiaSNOMEDLOINC

XMLHL7IHEHL7-V2,xHL7-V3CDACCDFHIRIoTDSTUEmpowermentLEA

InteroperabilitàTelemedicinaCloudMobileFSECCEIASWVerticaliMultivendorHTAHCAIngegneriaClinica

byGoogle

DICOMMPPSADTRISHISPACSClinical TrialCRFPre MarketPostMarketR&SBy-Design

FHIRDal 2012 è disponibile la versione semplificata chiamata FHIRche mette a disposizione degli sviluppatori le risorsenecessarie a costruire cartelle cliniche, sistemi direfertazione, strumenti per l’integrazione con leapparecchiature di laboratorio, diagnostiche, stampanti e larete, i servizi di telemedicina fino all’IoT.