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Inquadramento delle patologie degli arti superiori da sovraccarico

biomeccanico e principali patologie

Como, 21 giugno 2014

biomeccanico e principali patologie da movimentazione manuale di

carichi

Paolo MascagniStruttura Complessa di Medicina del LavoroOspedale di Desio (MB)Azienda Ospedaliera di

Desio e Vimercate

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dddeeesssiiiooo

"Io sono qui per parlare, voi sieteli' per ascoltare. Se qualcunofinisce prima di me, me lo facciasapere"

Enrico Bertolino

SovraccaricoBiomeccanicoSovraccaricoBiomeccanicoBiomeccanico

dell’Arto SuperioreBiomeccanico

dell’Arto Superiore

DefinizioneDefinizione

Alterazioni delle unità muscolotendinee, deinervi periferici e del sistema vascolare.

Possono essere precipitate o aggravate damovimenti ripetuti e/o sforzi fisici dell’artosuperiore

Evoluzione delle tecnopatie

Malattie professionali

Malattie lavoro associateMalattie lavoro associate

Malattie da disagio lavorativo e da organizzazione del lavoro

Ricerca del benessere lavorativo

ASPETTI NORMATIVI

Nell’attuale legislazione italiana non vi sononorme specifiche e particolari che regolino lanorme specifiche e particolari che regolino laprevenzione delle patologie da movimenti esforzi ripetuti degli arti superiori

D.Lvo 81/08Titolo VIMOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHICapo IDisposizioni generaliArt. 167.Campo di applicazione

1. Le norme del presentetitolo si applicanoalle attività lavorative di movimentazione1. Le norme del presentetitolo si applicanoalle attività lavorative di movimentazionemanuale dei carichi che comportano per i lavoratori rischi dipatologie da sovraccaricobiomeccanico, in particolare dorso-lombari.

2. Ai fini del presente titolo, s'intendono:a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o di sostegno diun carico

ad opera di uno o più lavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere,tirare, portare o spostare un carico, che, per le loro caratteristicheo in conseguenza dellecondizioni ergonomiche sfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccaricobiomeccanico, in particolare dorso-lombari;

b) patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle strutture osteoarticolari,muscolotendinee e nervovascolari.

D.Lvo 81/08MISURE DI TUTELA E OBBLIGHIArt. 15.Misure generali di tutela

1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi dilavoro sono:

a) la valutazionedi tutti i rischi per la saluteesicurezza;a) la valutazionedi tutti i rischi per la saluteesicurezza;

[…] omissis

d) il rispetto dei principi ergonomici nell'organizzazione del lavoro, nella concezione deiposti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro eproduzione, in particolare al fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro monotono e diquello ripetitivo;

e) la riduzione dei rischi alla fonte;

[…] omissis

D.Lvo 81/08Art. 17.Obblighi del datore di lavoro non delegabili1. Il datore di lavoro non può delegare le seguenti attività:

a) la valutazione di tutti i rischi con la conseguente elaborazione deldocumento previsto dall'articolo 28;

[…] omissis[…] omissis

Altri riferimenti normativi

Gli articoli 22, 23 e 24 del D. Lgs. 81/08individuano precisi obblighi di rispetto dei principi generalidi prevenzione per progettisti, fabbricanti, fornitori edinstallatori di impianti, posti di lavoro e attrezzature di lavoro.

La Direttiva macchineQuesta direttiva comunitaria, emanata secondo il principiodel libero scambio delle merci tra i Paesi membri U.E., èprincipalmente rivolta ai progettisti e costruttori di macchineed impianti e tende a garantire livelli accettabili ed uniformidi sicurezza e protezione della salute degli utilizzatori.

DM 9 APRILE 2008Settore dell’industria

LAVORAZIONI

Periodomassimo di

indennizzabilitàdalla cessazionedella lavorazione

AGENTI MALATTIE

Microtraumi e posture incongrue acarico degli attività arti superiori

SINDROME DA SOVRACCARICO

BIOMECCANICO DELLA SPALLA:

TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (o tendinite cuffia rotatori)

TENDINITE CAPOLUNGO BICIPITE

TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY)

BORSITE

DM 11 dicembre 2009Aggiornamento dell'elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 del testo unico approvato, con decreto del Presidente della Repubblica 30

giugno 1965, n. 1124 e successive modifiche e integrazioni.

carico degli attività arti superioriper attività eseguite con ritmicontinui e ripetitivi per almeno lametà del tempo del turnolavorativo


BIOMECCANICO DEL GOMITO:

EPICONDILITE

EPITROCLEITE

BORSITE OLECRANICA


BIOMECCANICO POLSO-MANO:

TENDINITI FLESSORI/ESTENSORI (POLSO-DITA)

SINDROME DI DE QUERVAIN

DITO A SCATTO

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

PATOLOGIA ESPOSIZIONE LAVORATIVA

NORMATIVA

Microtraumi e posture incongrue a carico degli arti superiori per attività

eseguite con ritmi continui e ripetitivi per DM 11.12.2009

Normative a confronto


continui e ripetitivi per almeno la metà del

tempo del turno lavorativo

DM 11.12.2009

Lavorazioni, svolte in modo non occasionale,

che comportano movimenti ripetuti,

mantenimento di posture incongrue e impegno di

forza.

DM 9.04.2008

SEGNALATORI DI RISCHIO

1 – Ripetitività• attività con compiti a cicli della durata uguale o inferiore a 15 secondi per almeno 4 ore complessive (oper 2 ore consecutive) nel turno, comportanti l’impiego degli arti superiori;• attività con compiti a cicli, indipendentemente dalla durata, per circa tutto il turno, comportantil’impiego degli arti superiori

2 – Uso di forzaAttività lavorative con uso ripetute di forza (almeno 1 volta ogni 5 minuti per almeno 2 ore) quali:• maneggiare oggetti che pesano più di 2,5 Kg;• maneggiare con pollice ed indice oggetti che pesano più di 900 gr; usare attrezzi che richiedono uso di• maneggiare con pollice ed indice oggetti che pesano più di 900 gr; usare attrezzi che richiedono uso diforza (stringere bulloni con chiavi, stringere viti con cacciavite manuale, ecc.).

3. Posture incongrueLavori che comportino la presenza ripetuta (1 ora continuativa o 2 ore complessive nel turno di lavoro)di evidente deviazione del polso

4. Impatti ripetutiLavori che comportano l’uso della mano come un attrezzo (ad es.: usare la mano come un martello) perpiù di 10 volte all’ora per almeno 2 ore complessive sul turno di lavoro.

5. Vibrazioni (A(8) 2.5 m/sec2)

PROCESSO DECISIONALE NELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

SEGNALATORI DI RISCHIO

SEGNALAZIONE DI CASI DI STC

ANALISI PRELIMINARE

Positività di 1 di questi indicatori

VALUTAZIONE DI PRIMO LIVELLO

VALUTAZIONE DI SECONDO LIVELLO

OCRA CHECK-LIST

Significatività dell’indagine

OCRA INDEX

Classificazione dei risultati della OCRA check-list e dell’ OCRA index ai fini della stima dell’esposizione e della valutazione del rischio.

ZONAVALORIOCRA

CHECK-LIST

VALORIOCRA INDEX

CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO

VERDE fino a 5 Fino a 1,5 OTTIMALE

GIALLO-VERDE 5,1 – 7,5 1,6 – 2,2 ACCETTABILEGIALLO-VERDE 5,1 – 7,5 1,6 – 2,2 ACCETTABILE

GIALLO-ROSSO 7,6 – 11 2,3 – 3,5 BORDERLINE O MOLTO BASSO

ROSSO BASSO 11,1 – 14 3,6 – 4,5 BASSO

ROSSO MEDIO 14,1 – 22,5 4,6 – 9,0 MEDIO

ROSSO ALTO Più di 22,5 Più di 9,0 ALTO

Flusso della sorveglianza sanitaria

Schema per utilizzare i risultati della sorveglianza dei rischi e della sorveglianza sanitaria ai fini della periodicità dei successivi

controlli

RisultatoValutazioneEsposizione

Risultato sull’occorrenza

Periodicità sorveglianza

sanitaria

Altri provvedimenti

a) ottimale o accettabile (area verde o giallo verde)

Simile ai dati di riferimento (eccessi massimi < a 2 volte con trend stabiliti

Non procedere a sorveglianza sanitaria generalizzata

Seguire i soli casi patologici

b) ottimale o Eccessi (> 2 volte) Da decidere in base Approfondire la b) ottimale o accettabile (area verde o giallo verde)

Eccessi (> 2 volte) rispetto ai dati di riferimento o trend positivi

Da decidere in base ad ulteriore valutazione del rischio

Approfondire la valutazione del rischio e stabilire periodicità di ulteriori controlli sanitari

c) borderline o molto basso (area giallo-rossa)

Eccessi (da 1 a 2 volte) rispetto ai dati di riferimento

Triennale Seguire in modo differenziato i casi patologici

d) presente , basso, medio e alto (area rossa)

Eccessi oltre 2 volte i dati di riferimento

Annuale-biennale in funzione del livello di rischio e dell’entità dell’eccesso di patologia registrata

Seguire in modo differenziato i casi patologici

PATOLOGIE E DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE CORRELATI AL LAVORO

� Molto comuni nella popolazione generale

� Origine multifattoriale:

� Fattori lavorativi

� Fattori individuali

� Fattori extralavorativi

Eziologia multifattoriale (professionale e non)

Sviluppo generalmente lungo

Principali Caratteristiche delle patologie Sovraccarico Biomeccanico


Principali Caratteristiche delle patologie Sovraccarico Biomeccanico


Sviluppo generalmente lungo

Guarigione lunga e talvolta mai completa

Patologie più frequenti coinvolgono le unita’ muscolo tendinee

Le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici sono meno frequenti, ma ricevono più attenzione per gravita’ ed elevati costi

AFFEZIONI DEI TENDINI DELLE GUAINE E DELLE BORSESpalla:tendinopatie (impingement, conflitto) della cuffia dei rotatori (usualmente del sovraspinoso), periartrite calcifica (m. di Duplay);tendinopatia del capo lungo del m. bicipite;borsite;Gomito/avambraccio:epicondilite laterale, epicondilite mediale (epitrocleite);borsite olecranica;tendinopatia dell’inserzione distale del tricipite;Polso/mano/dita:tendiniti e tenosinoviti dei muscoli flessori ed estensori;malattia di De Quervain;malattia di De Quervain;cisti, dita a scatto;

NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONEsindrome dello stretto toracico*;sindrome del tunnel cubitale (intrappolamento del n. ulnare al gomito);sindrome del pronatore rotondo, sindrome dell’arcata di Frohse (del nervo interosseo anteriore)*;sindrome del nervo interosseo posteriore*.sindrome del tunnel carpale;sindrome del canale di Guyon;

ALTRE PATOLOGIEartrosi acromion-claveare e gleno-omerale*;rizoartrosi (artrosi trapezio-metacarpale)

* non frequenti

SETTORI LAVORATIVI IMPLICATI

Le attività in cui viene richiesta l’esecuzione di movimenti e/o sforziripetuti degli arti superiori sono molteplici in tutti i settori di produzione dibeni e di servizi.

Il 57% della forza lavoro svolge compiti con movimenti ripetitivi degli artisuperiori per almeno il 25 % del tempo di lavoro (il 33% in modopermanente)permanente)

Il 54% della forza lavoro opera a ritmi definiti elevati nei gruppi esposti aqueste condizioni; in tali condizioni disturbi agli arti superiori compaiononel 23% dei lavoratori

Linee Guida regionali per la prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori.

SETTORI LAVORATIVI IMPLICATIPRINCIPALI GRUPPI DI LAVORATORI ESPOSTI (LISTA NON ESAUSTIVA)

• addetti alle catene di montaggio,assemblaggio, cablaggio• addetti carico/scarico linea a ritmiprefissati• addetti al confezionamento• addetti alla cernita manuale

• operatori a tastiere• musicisti• parrucchieri• addetti alle casse• imbianchini• muratori• addetti alla cernita manuale

• addetti a filatura-ordituranell'industria tessile• addetti alla macellazione elavorazione carni• addetti a levigatura manuale• addetti alle cucine• addetti al taglio e cucito nell'industria di confezioni abiti

• muratori• addetti nell'industria calzaturiera edella pelletteria• addetti al lavoro di tappezzeria• addetti in via continuativa ad alcunelavorazioni agricole (potatura, raccolta e cernita, mungitura manuale, ecc.)

Linee Guida regionali per la prevenzione delle patologie muscolo-scheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori.

FATTORI DI RISCHIO OCCUPAZIONALI

� Movimenti con elevata ripetitività e alta frequenza

� Esposizione a freddo

� Compressioni di strutture

� Uso di forza

� Posture scorrette

� Movimenti articolari estremi

� Pause troppo brevi/assenti

� Mancanza di rotazione

� Vibrazioni

� Compressioni di strutture anatomiche

� Strumenti di lavoro non ergonomici

� Uso di guanti inadeguati

� Uso di utensili per dare colpi (mazza/martello)

� Inesperienza lavorativa

Sovraccarico dell’arto superiore

PRINCIPALI

Fattori di rischioFattori di rischio

• Forza• Postura• Ripetitività• Vibrazioni

SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI SONO RITENUTI DALLA MAGGIOR PARTE DEI RICERCATORI CAUSE O CONCAUSE DELLE PATOLOGIE

ACCESSORI• Tempo di recupero• Esposizione a freddo• Esposizione ad urti

Sede patologia o diagnosi

Numero studi

Forza Postura incongrua

Ripetitività Combinazione

Collo o collo-spalla

>40 ++ +++ ++ (--)

Spalla >20 +/0 ++ ++ (--)

Fattori di rischio ed evidenza epidemiologicaFattori di rischio ed evidenza epidemiologica

NIOSH ‘97 - Revisione bibliografica stringente per iDisordini Muscolo-scheletrici dell’Arto Superiore

Spalla

Gomito >20 ++ +/0 +/0 +++

Tunnel carpale >30 ++ +/0 ++ +++

Tendiniti mano-polso

8 ++ ++ ++ +++

(--) : associazione non riportata nello studio

+++: forte evidenza della correlazione +/0 : insufficiente evidenza++ : evidenza della correlazione - : evidenza di non correlazione

FATTORI PSICOSOCIALI

Connessi all’attività lavorativa, personali o relazionali:

� Complessità ed interesse per il lavoro

� Carichi, pressioni e vincoli lavorativi

� Attenzione richiesta

� Rapporti tra colleghi/superiori: collaborazione, aspettative

e prospettive

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI NON OCCUPAZIONALI

� Sesso

� Età

� Caratteristiche

antropometriche

• Obesità

• Ipotiroidismo

• Diabete (14%-30% con neuropatia)

• Gravidanza (prevalenza ~50%)

• Nefropatie

• Artropatie infiammatorieantropometriche

� Condizione psicologica

� Stato ormonale

• Artropatie infiammatorie

• Acromegalia

• Mucopolisaccaridosi

• Fattori genetici (colpiti i gemelli)

• Fumo

DISTURBI E PATOLOGIEDELL’ARTO SUPERIORE

1. Possono manifestarsi con sintomi più o meno specifici, talora non accompagnati da segni clinici (disturbo) oppure mediante una patologia ben definita (tendinite, epicondilite, sindrome del tunnel carpale ecc.) epicondilite, sindrome del tunnel carpale ecc.)

2. Colpiscono diverse regioni dell’arto superiore

3. Insorgenza graduale

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Insieme di sintomi dovuti alla compressione delnervo mediano al suo passaggio nel canale delcarpo.

43

Si verifica quando il canale del carpodiminuisce di volume (traumi, fratture,patologie immunitarie) o le strutture contenuteaumentano di volume (processi flogistici,imbibizione di tessuti)

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza: da 99 a 148 per 100000/anno

• Prevalenza da 1% al 10%

• Prevalenza occupazionale: dal 17% al 61%– OR da 1.7 a 34

– Associazione causale con• Ripetitività• Ripetitività

• Uso di forza

• Posture incongrue

• Impatti ripetuti

• vibrazioni

• Relazione dose-effetto e dose risposta non chiara

EZIOPATOGENESI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

�� Cause locali:Cause locali:microtraumi ripetuti, fratture/anomalie ossa carpali, microtraumi ripetuti, fratture/anomalie ossa carpali, ispessimento legamento trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti ispessimento legamento trasverso del carpo, cisti e tenosinoviti dei tendini mm flessori delle dita, edema o emorragie dei tendini mm flessori delle dita, edema o emorragie intracanalicolari, deformità ossea postintracanalicolari, deformità ossea post--traumaticatraumaticaintracanalicolari, deformità ossea postintracanalicolari, deformità ossea post--traumaticatraumatica

�� Cause sistemiche:Cause sistemiche:diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artritediabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo, artrite--reumatoide, collagenopatie, gravidanza, menopausareumatoide, collagenopatie, gravidanza, menopausa

�� Fattori antropometrici:Fattori antropometrici:dimensioni del polso, obesitàdimensioni del polso, obesità

PRESSIONE NEL CANALE DEL

CARPO

2 mmHg Pressione nel canale

del carpo di un

soggetto sano

20 mmHg Rallentamento del

flusso venoso del nervo

30 mmHg Danno a carico del

trasporto assonaletrasporto assonale

40 mmHg

60-80 mmHg

Comparsa di

disturbi

sensitivo-motori

Arresto del

flusso

intraneurale

Il nervo mediano a livello del canale carpaleè un nervo essenzialmente sensitivo eccoperchè la sintomatologia della stc èprevalentemente sensitiva

Dal nervo mediano origina (con svariateDal nervo mediano origina (con svariatevarianti anatomiche) un piccolo ramomotore (branca tenare) destinato ai muscolitenari.

Per questo motivo nei gradi più avanzatiodella stc si osserva una vera e propriaatrofia dell’eminenza tenar

I ° stadio o dell’ipereccitabilità:

aumento della pressione endoneurale e del microcircolo = disestesie e parestesie, con dolore notturno o posturale

II° stadio o dei deficit:

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: stadi clinici

48

II° stadio o dei deficit:

edema endoneurale , ischemia ed iniziale fibrosi, con deficit sensitivi e/o motori e dolore persistente.

III° stadio o della paralisi:

fibrosi diffusa, degenerazione walleriana con atrofia muscolare e grave ipoestesia o addirittura anestesia


Segno di Tinel: per confermare ladiagnosi di sindrome del tunnelcarpale si può suscitare oriprodurre il dolore nel territorio didistribuzione del nervo medianobattendosul legamentovolare delbattendosul legamentovolare delcarpo.

Il range di sensibilità del segno di Tinel è dal 25 al 60 %, la specificità dal 67 all'87 %.


Segno di Phalen: comparsa diparestesie alle dita possonoessere riprodotti flettendo almassimo grado il polso emantenedolo in questa posizioneper almeno un minuto.

Il test di Phalen ha un range di valori per

sensibilità e specificità dal 40 all' 80 %.


L’EMG conferma la L’EMG conferma la diagnosi.

Sensibilità 85%, specificità 95%

BIBLIOGRAFIA

� Cause locali:microtraumi ripetuti, fratture/anomalie ossacarpali, ispessimento legamento trasverso delcarpo, cisti e tenosinoviti dei tendini mm flessoridelle dita, edema o emorragie intracanalicolari,deformità ossea post-traumatica

� Cause sistemiche:diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo,

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: CAUSE

diabete, emodialisi, amiloidosi, ipotiroidismo,artrite-reumatoide, collagenopatie, gravidanza,menopausa, farmaci (anticoagulanti,estroprogestinici, ipervitaminosi B6)

� Fattori antropometrici:dimensioni del polso, obesità

�Forme idiopatiche

SCELTA TERAPEUTICA NELLA POPOLAZIONE LAVORATIVA

OPZIONE CHIRURGICA O CONSERVATIVA?

Vi sono molti studi che valutano la riuscita dell’intervento chirurgico nellapopolazione generale. In genere sono riportati ottimi risultati

Al contrario gli studi che valutano la riuscita dell’intervento chirurgico nellapopolazione lavorativa sono esigui. I risultati non sono così favorevoli

Predittori pre-operatori

Gravità dei disturbi

Assenza lavorativa

Lavori gravosi

Richiesta di indennizzo

Consiglio del chirurgo


OPZIONE CHIRURGICA

% Ritorno alla precedente occupazione

14

45

41

0 10 20 30 40 50

Scomparsadei sintomi

Riduzionedei sintomi

Assenza dibeneficio

Adams et al, 1994

67%

Herbert et al, 2000

• NON IDONEITA’ TEMPORANEA ASSOLUTA

• IN GENERE IL RIENTRO AL LAVORO DOPOL’INTERVENTO DI NEUROLISI SI COMPIE NEI 3 MESI

IDONEITA’ LAVORATIVA POST NEUROLISI

L’INTERVENTO DI NEUROLISI SI COMPIE NEI 3 MESISUCCESSIVI L’INTERVENTO

• IL PERIODO MEDIO DI ASSENZA LAVORATIVA SIATTESTA ATTORNO AI 30 GIORNI

Giorni di assenza dal lavoro dopo neurolisi

20

30

40

50

60

70G

iorn

i d

i ass

en

za (

DS

)

Non manuale

Manuale leggero

Manuale pesanteIMPEGNO DEGLI ARTI SUPERIORI

giorni (DS)

Movimenti non ripetitivi 28 ± 25

Movimenti ripetitivi 37 ± 23

Forza non richiesta 29 ± 21

Forza richiesta 40 ± 26

0

10

Tipo di lavoro

Forza richiesta 40 ± 26

TIPO DI CONTRATTO

giorni (DS)

IN PROPRIO 23 ± 24

DIPENDENTE 36 ± 24

INAIL TRIENNIO 2004-2006

Durata media dell’invalidita’ temporanea dei casi riconosciuti o indennizzati

67 giorni

Occupational Medicine, 2008 Atti, VII Convegno Nazionale di Medicina Legale Previdenziale

OPZIONE CHIRURGICA

La ripresa lavorativa dopo trattamento chirurgico della STC nonè influenzata dalla tecnica operatoria.

Alcuni autori descrivono un rientro al lavoro più precoce deiAlcuni autori descrivono un rientro al lavoro più precoce deipazienti operati con tecnica endoscopica ma il dato non hatrovato conferme solide.

R. De Kesel, Occupational Medicine, 2008

Test per il capo lungo del bicipite

Segno di Popeye

ESAME OBIETTIVO DELLA SPALLA

Segno di PopeyePalm UpTest di Yergason


OPZIONE CONSERVATIVA

L’efficacia del trattamento riabilitativo non è stato ben valutatonella popolazione lavorativa al contrario della popolazionegenerale.

I pochi studi condotti nella popolazione lavorativa lascianointravedere un effetto favorevole della iontoforesi, degliultrasuoni e del laser nelle forme lievi e moderate.

PATOLGIEPATOLGIE

�� TENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORITENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

Infiammazione dei tessuti della spalla (tedinite, borsite)

SINTOMATOLOGIA:� dolore a riposo e durante i movimenti

Test di valutazione per :

conflitto sub-acromiale


patologia cuffia dei rotatori

patologie tendinee CLBB

Test di conflitto sub-acromiale

Test di NEERTest di YOCUM


Test di YOCUMTest di HAWKINS

Sensibilità e la specificità per il test di Neer 79% e 53%;Sensibilità e la specificità per il test di Hawkins 79% e 59%

Test per la cuffia dei rotatori

Test di Jobe: sovraspinoso


Test di Patte, Drop Sign: sottospinoso

Lift-off, Napoleon test: sottoscapolare

Jobe Test Sensibilità 81%, Specificità 89%

ESAME DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

ESAME CLINICO: Sensibilità 90%, Specificità 54%

ECOGRAFIA: Sensibilità 87%, Specificità 96% ECOGRAFIA: Sensibilità 87%, Specificità 96%

RMN: Sensibilità 84-100%, Specificità 77-97%

Classificazione dei risultati della OCRA check-list e dell’ OCRA index ai fini della stima dell’esposizione e della valutazione del rischio.

ZONAVALORIOCRA

CHECK-LIST

VALORIOCRA INDEX

CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO

VERDE fino a 5 Fino a 1,5 OTTIMALE

GIALLO-VERDE 5,1 – 7,5 1,6 – 2,2 ACCETTABILEGIALLO-VERDE 5,1 – 7,5 1,6 – 2,2 ACCETTABILE

GIALLO-ROSSO 7,6 – 11 2,3 – 3,5 BORDERLINE O MOLTO BASSO

ROSSO BASSO 11,1 – 14 3,6 – 4,5 BASSO

ROSSO MEDIO 14,1 – 22,5 4,6 – 9,0 MEDIO

ROSSO ALTO Più di 22,5 Più di 9,0 ALTO

PATOLOGIE DA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHIMANUALE DEI CARICHI

LISTA 1 - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA È DI ELEVATA PROB ABILITÀGruppo 2 malattie da agenti fisici

Agenti Malattie Codice identificativo

Movimentazione manuale di carichi

Spondilodiscopatie del tratto lombare

1.2.03. M47.8

MINISTERO DEL LAVORO, DELLA SALUTE E DELLE POLITICHE SOCIALIDECRETO 11 dicembre 2009

Aggiornamento dell'elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 del testo unico approvato, con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n.

1124 e successive modifiche e integrazioni.

manuale di carichi eseguita con continuità durante il turno di lavoro

lombareErnia discale lombare

1.2.03. M51.2

MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALEDECRETO 9 aprile 2008

Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria e nell'agricoltura.(GU n. 169 del 21-7-2008)

Sensore L4/L5

Wilke - Spine 1999

Movimentazione Manuale dei CarichiRischi per la Salute

La struttura maggiormente sensibile alla MMC è il Rachide dorso-lombaree precisamente:

• Cartilagine limitante del piatto vertebrale

• Disco intervertebrale

Movimentazione Manuale dei CarichiRischi per la Salute

74747474

Pressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichi

Pressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichi

20Kg

20Kg

300

350

400

450

500

Wilke (Spine 1999)

Nachemson (Spine 1981)

No

rmal

ized

to s

tan

din

g in

%

20Kg

0

50

100

150

200

250

300

No

rmal

ized

to s

tan

din

g in

%

Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg

FORZE SU L5-S1

Valori medi ed ambito di variazione delle forze di compressione che determinano fratture nelle unità funzionali lombari, per classe d’età

Forze di compressione che determinano fratturenell’unità disco-vertebrale a livello L5/S1 (Kg)

600

800

1000

Limite NIOSH Lifting Equation (81-93)

Età (anni)

(Evans 1959, Sonoda 1962)

< 40 40-50 50-60 > 60

200

400

600

0

RR per ernia discale

�

11,7

3,4

0

1

2

3

4

5

6

low risk medium risk high risk

Adj

uste

d O

DD

S R

ATIO

discale �

Titolo VIMOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 , n. 81 e s.m.i.

Capo IDisposizioni generali

Art. 168.Obblighi del datore di lavoro

Comma 2[…] omissisd) sottopone i lavoratori alla sorveglianza sanitaria di cui all'articolo 41, sulla base della

valutazione del rischio e deifattori individuali di rischio di cui all'allegato XXXIII.

Comma 3. Le norme tecniche costituiscono criteri di riferimento per le finalitàdel presentearticolo e dell’allegato XXXIII, ove applicabili. Negli altri casisi può fare riferimento allebuone prassi e alle linee guida.

ALLEGATO XXXIIILa prevenzione del rischio di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari,connesse alle attività lavorative di movimentazione manuale dei carichi dovrà considerare, in modointegrato, il complesso degli elementi di riferimento e dei fattori individuali di rischio riportati nel presenteallegato.


FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO

Fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in temaditutela e sostegno della maternità e di protezione dei giovanisul lavoro, il lavoratore può correre un rischio nei seguenticasi:

- inidoneità fisica a svolgere il compito in questione tenutoaltresì conto delledifferenze di genere e di età;- indumenti, calzature o altri effetti personali inadeguatiportati dal lavoratore;- insufficienza o inadeguatezza delle conoscenze o dellaformazione o dell’addestramento

ELEMENTI DI RIFERIMENTO

1. Caratteristiche del carico2. Sforzo fisico richiesto3. Caratteristiche dell'ambiente di lavoro4. Esigenze connesse all'attività

Valore di riferimento per la popolazione femminile: 20 kg (R.D. 635/1934)

Valori di riferimento per genere per la MMC

Per la popolazione maschile ?

ALLEGATO XXXIII DLgs 81/08 e smi

1. Caratteristiche del caricoLa movimentazione manuale di un carico puòcostituire un rischio di patologie da sovraccaricobiomeccanico, in particolare dorso-lombari neiseguenti casi:

- il carico è troppo pesante;- è ingombrante o difficile da afferrare;- è in equilibrio instabile o il suo contenuto

1. Caratteristiche del caricoLa movimentazione manuale di un carico puòcostituire un rischio tra l'altro dorso-lombare neicasi seguenti:

• il carico è troppo pesante (kg 30);• è ingombrante o difficile da afferrare;• è in equilibrio instabile o il suo contenuto

ALLEGATO VI DLgs 626/94 e s.m.i


- è in equilibrio instabile o il suo contenutorischia di spostarsi;- è collocato in una posizione tale per cui deveessere tenuto o maneggiato a una certa distanzadal tronco o con una torsione o inclinazione deltronco;- può, a motivo della struttura esterna e/o dellaconsistenza, comportare lesioni per il lavoratore,in particolare in caso di urto.

• è in equilibrio instabile o il suo contenutorischia di spostarsi;

• è collocato in una posizione tale per cui deveessere tenuto o maneggiato a una certadistanza dal tronco o con una torsione oinclinazione del tronco;

• può, a motivo della struttura esterna e/o dellaconsistenza, comportare lesioni per illavoratore, in particolare in caso di urto.

RIFERIMENTI A NORME TECNICHE

Le norme tecniche della serie ISO 11228 (parti 1-2-3) relative alle attività di

movimentazione manuale (sollevamento, trasporto, traino, spinta,

movimentazione di carichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi tra

quelle previste all’articolo 168, comma 3.

Decreto Legislativo n. 626/94D O C U M E N T O N. 14 LINEE GUIDA SU

TITOLO VLa movimentazione manuale dei carichi

NIOSH LIFTING INDEX

ISO /PDTR 12295

1. NIOSH, con adeguamento alla norma

europea UNI EN 1005-2 e ISO 11228-1

2. Snook e Ciriello

3. OWAS

METODI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA MMC

4. TLV ACGIH

5. Metodo Criteri Guida del SUVA

6. MAPO

7. Metodo di valutazione integrato MAPO-

MCG del SUVA

la lombalgia colpisce nella vita almeno 7 persone su 10

il 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comunelombalgia comune

piu’ del 70% delle lombalgie recidiva

LA LOMBALGIA CON O SENZA IRRADIAZIONE LA LOMBALGIA CON O SENZA IRRADIAZIONE PERIFERICA PERIFERICA

E’ UN SINTOMOE’ UN SINTOMONON UNA MALATTIANON UNA MALATTIA

� LOMBALGIE MECCANICHE

� LOMBALGIE INFIAMMATORIE

� LOMBALGIE INFETTIVE

� LOMBALGIE VISCERALI

� LOMBALGIE NEOPLASTICHE

LOMBALGIE MECCANICHE ACUTE

� DA SFORZO

� DA REUMOPATIA

� DA CEDIMENTO VERTEBRALE (osteoporosi neoplasie traumi)neoplasie traumi)

� DA INFEZIONI

� DA LESIONE DISCALE

LOMBALGIE MECCANICHE CRONICHE

�� DEGENERAZIONE DELLA FACCETTE ARTICOLARIDEGENERAZIONE DELLA FACCETTE ARTICOLARI

�� DA PATOLOGIA REUMATICADA PATOLOGIA REUMATICA

�� DA ARTROSI INTERSPINOSADA ARTROSI INTERSPINOSA

�� DA SPONDILOLISIDA SPONDILOLISI

�� DA SCOLIOSIDA SCOLIOSI�� DA SCOLIOSIDA SCOLIOSI

�� DA IPERLORDOSIDA IPERLORDOSI

�� DA IPERCIFOSIDA IPERCIFOSI

� DA DEGENERAZIONE DISCALE

�� DA INSTABILITA’DA INSTABILITA’

NMR in adulti asintomaticirilievi anatomici (Deyo NEJM 2000)

disco protru- disco stenosi anulus

Prevalenza% erniato sione degene- lesodiscale rato

Boden-Volontari<60 anni 22 54 46 1 N.R.Boden-VolontariBoden-Volontari>60 anni 36 79 93 21 N.R.Jensen Volontarieta’ media 42 28 52 N.R. 7 14Weishaupt Volon.eta’ media 35 40 24 72 N.R. 33Stadnikpatologie colloeta’ media 35 33 81 72 N.R. 56

Diagnosi differenziale del

Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000)

Dolore Meccanico

Lombare (97%)

Dolore Non-Meccanico

Lombare (1%)

Dolore Viscerale

(2%)

Lombalgia comune (70%)NON E’ POSSIBILE PORREDIAGNOSI EZIOLOGICA

Processi Degenerativi del disco e delle faccette art. (10%)

Ernia discale (4%)

Neoplasie (0.7%)(mieloma,carcinoma meta-statico, linfoma e leuce-mia, tumori della cordaspinale-retroperitoneali-vertebrali primitivi)

Infezioni (0.01%)

Malattie organi pelvici prostatiteendometriosi

Malattie renalinefrolitiasipielonefriteascesso peri-renalee delle faccette art. (10%)

Ernia discale (4%)Stenosi del canale spinale (3%)Fratture da osteoporosi (4%)Spondilolistesi (2%)Fratture traumatiche (<1%)Pat.congenite (<1%)

cifosi gravescoliosi gravevertebre di transizione

Spondilolisi

Infezioni (0.01%)(osteomielite, discite

sett.,acessi epidurali e para-spinosi, neuralgia erpetica)Artriti infiammatorie (spessoassociata con HLA-B27) (0.3%) (spondilite anchilosante, psoriasica, S.ReiterMal.Scheuermann

(osteocondrite)Mal.Paget

ascesso peri-renaleAneurisma aorticoMalattie gastrointestinali

pancreatitecolecistiteulcera perforata

INDAGINE DELLA PATOLOGIA DEL RACHIDEINDAGINE DELLA PATOLOGIA DEL RACHIDE

VALUTAZIONE CLINICA

VALUTAZIONE ANAMNESTICA

“L’ernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa deldisco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzatoda mal di schiena, radicolopatia compressiva sciatica o crurale, elimitazioneo impotenzafunzionale. Gli studidi storianaturaleindicanochelimitazioneo impotenzafunzionale. Gli studidi storianaturaleindicanochele ernie del disco intervertebrale si riassorbono spesso del tutto o in parte, eche la sintomatologia a essa associata regredisce di frequente con itrattamenti conservativi. Ernie del disco lombare vengonoriscontrate con ladiagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tuttoasintomatiche.L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché unacondizione relativamente comune ea prognosi favorevole nella maggiorparte dei casi.”

La sintomatologia determinata dall’ernia si risolvespontaneamentenella maggior parte dei casientro 1 mese.spontaneamentenella maggior parte dei casientro 1 mese.

Il 95% dei pazienti con mal di schiena invalidante è in gradodi ritornare al lavoro entro tre mesi dall’insorgenza dellasintomatologia senza ricorrere alla chirurgia.

Sono invece rare le ernie del disco che provocanocompressioni estese, usualmente considerate come chiareindicazioni all’intervento chirurgico.

Emil Zatopek

Massimiliano Blardone

Vincenza CalìZatopek Blardone Calì

Paolo Canè

Gianluigi Buffon

NON IDONEITA’ PERMANENTE ALLA MMCNON IDONEITA’ PERMANENTE ALLA MMC

Ernia + alterazione del balance saggitale

Ernia + scoliosi gravi

Ernia + discopatie + Modic diffuso

Ernia + alterazione del balance saggitale

Ernia + scoliosi gravi

Ernia + discopatie + Modic diffusoErnia + discopatie + Modic diffuso

Deficit neurologici importanti

Recidive di ernia, recidive di intervento

Ernia + discopatie + Modic diffuso

Deficit neurologici importanti

Recidive di ernia, recidive di intervento

Partecipazione al processo di riabilitazione

UTILIZZO DEI CORSETTI AL LAVOROUTILIZZO DEI CORSETTI AL LAVORO

Non vi è evidenza di reale efficacia dell’impiegocontinuativo dei supporti lombari al lavoro.continuativo dei supporti lombari al lavoro.

Nell’attacco acuto non devono essere utilizzati per più di 3settimane

Nel post-intervento di microdiscectomia l’utilizzo è riservatoal primo mese, poi eventualmente in situazioni particolari

Nel post-intervento di artrodesi (+ cage) l’utilizzo è riservatoai primi 4 mesi, poi eventualmente in situazioni particolari

Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico.

Modalità di trattazione delle pratiche.

i fini del riconoscimento della natura professionale dellamalattia, i dati della letteratura nonché la casistica esaminataconsentonodi ritenerecompatibileun periododi esposizionealconsentonodi ritenerecompatibileun periododi esposizionealrischio di almeno 5 anni per gli IR 3, secondo NIOSHeSnook Ciriello e 5 secondo MAPO(indici di rischio collocatinella classe immediatamente inferiore assumono rilevanza inpresenza di periodi di esposizione particolarmente prolungati).

Inquadramento delle patologie degli arti superiori da ... · Schema per utilizzare i risultati...

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