FINALITÀ DELL’INTERVENTO

La regione palpebrale può presentare diversi inesteti-smi che possono essere migliorati con l’interventocosiddetto di blefaroplastica.Si presentano più frequentemente alla palpebra supe-riore sotto forma di eccessi cutanei che determinanodelle pieghe che possono giungere a coprire tutta lapalpebra, a volte oltre il bordo ciliare, limitando neicasi più gravi il campo visivo. Questi eccessi cutanei,nella palpebra inferiore, sono rappresentati da grinzespesso a decorso obliquo che possono giungere a for-mare dei veri e propri festoni. Altri inestetismi palpe-brali sono rappresentati dalle “borse” adipose deter-minate, sia a livello della palpebra superiore, dell’in-

feriore, dalla “erniazione” del grasso posto all’inter-no dell’orbita. La diminuzione del grasso in determi-nati settori della palpebra inferiore, associata all’as-sottigliamento cutaneo, può determinare la formazio-ne di solchi di colorito scuro (occhiaie). L’associa-zione di questi fattori conferisce agli occhi un aspet-to affaticato, gonfio e invecchiato. Oltre all’invec-chiamento, altre cause possono contribuire a manife-stare precocemente questi aspetti poco piacevoli: fat-tori genetici (connessi all’individuo), patologici, oabitudini di vita. L’intervento può consistere nell’asportazione dellapelle in eccesso, oppure estendersi alla riduzione o alriposizionamento delle borse adipose. Può inoltrecomprendere il riassetto della muscolatura palpebrale

INFORMAZIONI GENERALI SULLA CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA

Lo scopo della Chirurgia Plastica Estetica è quello di correggere difetti o dismorfie di varia natura. Chi si aspettadalla Chirurgia Plastica Estetica trasformazioni miracolose è destinato ad inevitabili delusioni.La Chirurgia Plastica Estetica comporta atti medici e chirurgici e, poiché la chirurgia non è una scienza esatta, nonlo è nemmeno la Chirurgia Plastica Estetica. Si deduce che non può essere pronosticata in modo preciso la per-centuale di miglioramento del difetto da correggere, l’entità e la durata del risultato e la qualità delle cicatrici resi-due. È necessario sottolineare che alcuni fattori condizionano il risultato finale: fra questi, in primo luogo, ma nonsolo, i processi di guarigione e di cicatrizzazione che continuano per mesi dopo l’intervento e non sono completa-mente controllabili dal Chirurgo né dal Paziente, le condizioni generali di salute e le abitudini di vita del Paziente,la sua età, le caratteristiche specifiche della pelle e del tessuto sottocutaneo, l’aspetto fisico e le influenze ormo-nali ed ereditarie. Tali elementi, insieme ad altri fattori, influenzano la variabilità del risultato finale. Ogni atto chi-rurgico, così come la Chirurgia Plastica Estetica, produce inevitabilmente sequele, di differente entità a secondadel tipo d’intervento e del caso specifico, che devono essere valutate prima di sottoporsi all’intervento: fra questeinevitabili sono le cicatrici. Il più delle volte, peraltro, a seguito di tali interventi, le ferite chirurgiche, situate lungopieghe o solchi naturali, o comunque occultate per quanto possibile in sedi difficilmente accessibili allo sguardo,appaiono poco visibili, ma in realtà sono permanenti ed indelebili.Talora, a causa di una particolare predisposizione individuale, di sopravvenute complicazioni post-operatorie o diuna scarsa attenzione del Paziente ai suggerimenti impartiti, le cicatrici possono risultare di qualità scadente. Èbene quindi ricordare che il Chirurgo Plastico può garantire solo delle ferite chirurgiche suturate con grande pre-cisione, non delle cicatrici invisibili.Come in qualsiasi tipo di chirurgia, anche in Chirurgia Plastica Estetica, sono possibili errori e complicanze. I primi,imprevedibili e indesiderabili, e le seconde, prevedibili e a volte inevitabili, rientrano fra i rischi che ogni Pazientedeve considerare prima dell’intervento. Di conseguenza, per i suddetti motivi, pur rispettando le regole dellaChirurgia Plastica, l’intervento potrebbe non determinare, seppure in casi particolari, il conseguimento degli obiet-tivi e del risultato auspicato che, di conseguenza, non può essere garantito o assicurato.

BlefaroplasticaPROSPETTO INFORMATIVO SULL’INTERVENTO DI

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fino a poter modificare il “taglio” dell’occhio. Questaoperazione può essere condotta, seconda le necessità,sulle palpebre superiori, sulle inferiori o su entrambe. L’intervento presenta alcuni limiti: non elimina lerughe ai lati degli occhi “zampe di gallina”, che pos-sono essere solo migliorate, indirettamente, per ladistensione della palpebra realizzata dall’intervento;non corregge l’abbassamento del sopracciglio; nonmodifica le pigmentazioni orbitarie. Questi inesteti-smi possono essere corretti con interventi comple-mentari da discutere con il Chirurgo.L’intervento presenta alcuni limiti: non elimina lerughe ai lati degli occhi “zampe di gallina”, che pos-sono essere solo migliorate, indirettamente, per ladistensione della palpebra realizzata dall’intervento;non corregge l’abbassamento del sopracciglio; nonmodifica le pigmentazioni orbitarie; non modifical’eccesso cutaneo a livello zigomatico (borse malari).

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO

Prima dell’intervento dovranno essere consegnatiassieme al presente documento, firmato, i referti delleanalisi e degli esami pre-operatori eventualmente pre-scritti. Prima di procedere all’intervento correttivo diblefaroplastica può essere consigliato al Paziente disottoporsi a una visita oculistica che deve compren-dere la determinazione del campo visivo e la misuradel tono oculare. Possono essere richiesti, in casi par-ticolari e soprattutto alle donne, gli esami di scree-ning della funzionalità tiroidea. Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmaco-logiche in atto (in particolare con cortisonici, con-traccettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulan-ti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonnife-ri, eccitanti), terapie omeopatiche e fitoterapiche esegnalate possibili allergie ad antibiotici e farmaci ingenere. Almeno 3 settimane prima dell’interventodovrà sospendere l’assunzione di medicinali conte-nenti acido acetilsalicilico (tipo Aspirina, Alka-selt-zer, Cemirit, Vivin C, Ascriptin, Bufferin) La con-temporanea assunzione di anticoagulanti orali è daritenersi una controindicazione all’intervento. Perquanto riguarda la contemporanea assunzione disostanze come eparina a basso peso molecolare, lasospensione o meno andrà adeguatamente discussacon il Chirurgo. Il giorno dell’intervento è opportuno non eseguire ilmake-up del viso e dell’area perioculare e rimuovere

totalmente e delicatamente il trucco la sera preceden-te. Deve essere osservato digiuno di almeno 8 ore dacibi solidi e bevande, salvo che l’intervento sia ese-guito in anestesia locale senza sedazione. È opportuna la presenza di un accompagnatore per ilrientro a domicilio dopo l’intervento.

ANESTESIA

L’intervento può essere eseguito in anestesia locale,in anestesia locale con sedazione o in anestesia gene-rale. L’anestesia locale è eseguita per infiltrazione diun liquido anestetico dell’area di intervento permezzo di siringhe con aghi molto sottili. A questa puòessere associata la somministrazione di farmaci seda-tivi per via endovenosa allo scopo di mantenere unostato di sopore e tranquillità.L’anestesia generale è utilizzata raramente in caso diblefaroplastica isolata.

MODALITÀ E DURATA DELL’INTERVENTO

Secondo i casi e le preferenze individuali, l’interven-to può essere realizzato ambulatorialmente, in regimedi day surgery o con degenza notturna. L’esperienzaaccumulata da ogni Chirurgo lo porta a preferire par-ticolari tecniche d’esecuzione e modalità di gestionedel Paziente.

BLEFAROPLASTICA

Figura 9. Blefaroplastica: aspetto pre-operatorio.

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L’intervento classico alla palpebra superiore prevedeun’incisione di forma e di aspetto variabile secondole indicazioni, condotta in modo da far cadere la cica-trice nella piega naturale delle palpebre e renderla, difatto, poco visibile quando il soggetto mantiene gliocchi aperti. L’incisione può estendersi lateralmenteall’angolo esterno dell’occhio con direzione tale daconfondersi con le piccole rughe di espressione pre-senti a questo livello. La cute in eccesso è asportata.Secondo i casi, può essere indicata la rimozione di una

piccola striscia di muscolo orbicolare e la riduzionedelle borse adipose. Dopo un’attenta emostasi si pro-cede alla sutura con punti sottili e alla medicazione.L’intervento alla palpebra inferiore può essere condot-to per via esterna o attraverso un’incisione transcon-giuntivale. Nel primo caso (blefaroplastica per via e-sterna) è condotto attraverso un’incisione che decorrepochi millimetri sotto la linea delle ciglia e si prolun-ga di poco lateralmente all’angolo esterno dell’occhio.Le borse adipose, secondo le tecniche, possono essereridotte (asportate) o riposizionate per correggere even-tuali difetti a livello del solco lacrimale (occhiaie). Siprocede quindi alla rimozione della cute, se in ecces-so, all’emostasi e alla sutura. Nel secondo caso (blefa-roplastica transcongiuntivale), l’incisione è eseguitasolo attraverso la congiuntiva (faccia interna della pal-pebra inferiore). L’eventuale eccesso cutaneo è corret-to con incisione cutanea subciliare o con tecnichealternative (laser assistite o peeling chimici). Se l’elasticità della palpebra inferiore è scarsa, pos-sono essere attuate alcune procedure chirurgiche(ancoraggio della parte laterale della palpebra al mar-gine dell’orbita) finalizzate a sostenere efficacementela palpebra inferiore e quindi a ridurre al minimo l’e-venienza di una sua retrazione (abbassamento) adistanza di alcune settimane dall’intervento. In alcu-ni casi è presente un solco sotto le borse delle palpe-bre inferiori; per la sua correzione è possibile proce-dere alla trasposizione del grasso, anziché alla suarimozione (tecnica di Loeb-Hamra). La durata del-

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Figura 11. Blefaroplastica inferiore con incisione subciliare.Figura 10. Blefaroplastica: asportazione di losanga cutaneadalla palpebra superiore.

Figura 12. Blefaroplastica inferiore mediante accesso trans-congiuntivale.

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l’intervento è di circa 45 minuti se interessa le solepalpebre superiori, di 2-3 ore se eseguito anche sullepalpebre inferiori. Come spesso avviene in chirurgia plastica, si tratta diun intervento complesso e non routinario, in quantola procedura da adottare, ben lungi dall’essere com-pletamente standardizzabile in ciascun soggetto, puòprevedere varianti di tecnica e difficoltà dipendentidalle variazioni anatomo-morfologiche individuali.

DECORSO POST-OPERATORIO

Dopo l’intervento potranno essere applicati unapomata oftalmica antibiotica e delle compresse imbe-vute in soluzione fisiologica o una medicazione condei cerotti. A domicilio dovrà provvedere a delle fre-quenti applicazioni di compresse fredde o di appositiocchialini raffreddanti allo scopo di ridurre l’edema(gonfiore). È consigliabile, inoltre, riposare con il capo sollevatosu due cuscini per 2 o 3 notti. La guarigione delle fe-rite chirurgiche avviene velocemente. La rimozionedei punti di sutura avviene solitamente in quarta-sestagiornata dopo l’intervento.Il dolore post-operatorio (più spesso sotto forma dibruciore) è solitamente ben controllabile dai comunianalgesici. In caso di dolore persistente o particolar-mente intenso o di cali della vista improvvisi è impor-tante informarne immediatamente il Chirurgo.L’anestesia può determinare la paresi transitoria dialcuni muscoli oculari, determinando la difficoltà dicompleta chiusura degli occhi e talvolta può manife-starsi diplopia (visione sdoppiata). Tali fenomeni, disolito scompaiono entro 24 ore dall’intervento.Immediatamente dopo l’intervento si manifestano ingrado variabile e personale edema (gonfiore) ecchi-mosi e discromie bluastre (lividi) in grado variabile,con un effetto tipo “occhio pesto”. La palpebra èmolto sensibile e queste manifestazioni si possonoverificare anche solo dopo l’infiltrazione di anesteti-co locale. Queste evenienze si risolvono solitamentetra il quinto e il decimo giorno; può però accadere chele alterazioni del colorito della palpebra durino più alungo. A volte, in particolare dopo la blefaroplasticainferiore, possono presentarsi edema e versamentoematico a livello della congiuntiva (chemosi) chesaranno trattati con opportuni colliri o pomate chepossono allungare il periodo di convalescenza.Immediatamente dopo l’intervento, le palpebre pos-

sono presentare alterazioni della forma e asimmetrie,così come può non essere possibile chiudere comple-tamente le palpebre.La palpebra inferiore può apparire leggermente stira-ta verso il basso allontanandosi dal globo oculare,con tendenza alla lacrimazione. Tale condizione puòessere dovuta al gonfiore e scompare appena esso sisarà ridotto. Gli occhi possono essere arrossati; que-sto fenomeno non è pericoloso né doloroso.Nel corso del primo mese dopo la blefaroplastica,alcuni Pazienti presentano un aspetto poco gradevoledegli occhi, che appare inespressivo e stanco. Talecondizione, transitoria è dovuta alla rigidità dei tes-suti e delle cicatrici, che limita i più fini movimentipalpebrali, normalmente responsabili dell’espressivi-tà dello sguardo. L’assestamento dei tessuti e l’am-morbidimento delle cicatrici che si realizza nei perio-di successivi consentono il ripristino di un’espressio-ne naturale.

PRECAUZIONI

Prima della rimozione dei punti di sutura, la detersio-ne va eseguita per semplice tamponamento con solu-zione fisiologica o soluzione di camomilla freddasenza asportare eventuali croste. Dopo tale puliziapotrà essere applicato, con l’aiuto di un “cotton-fioc”,un sottile velo della pomata oftalmica antibiotica pre-scritta. È bene evitare di abbassare il capo per qualche gior-no, (ad esempio, per raccogliere qualcosa al suolo oper allacciarsi le scarpe è buona norma piegare leginocchia e mantenere il collo eretto), di applicarelenti a contatto, e di stirare le palpebre, inoltre noncompiere sforzi fisici e manovre d’intensa spinta incaso di stipsi. Dopo la rimozione delle suture, la detersione puòessere eseguita con un normale latte detergente o conun detergente oleoso, avendo cura di eseguire deimovimenti delicati e paralleli alla direzione delle feri-te di convalescenza; fino alla completa regressionedelle ecchimosi è consigliabile indossare degli oc-chiali scuri, particolarmente nelle giornate più soleg-giate.Nel caso sia prevedibile un’esposizione solare direttaè assolutamente raccomandata una protezione solareelevata (50+) per tutto il periodo in cui le cicatricirimarranno iperemiche (arrossate). Fondotinta e truc-co potranno essere utilizzati dopo la rimozione delle

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suture; sono consigliati quelli in cui siano stati ese-guiti dei test di ipoallergenicità.L’attività lavorativa può essere ripresa anche preco-cemente, secondo la tipologia di lavoro e delle neces-sità di socializzazione. Nella maggior parte dei casi ècomunque consigliata una settimana di riposo.Per circa due settimane dovrà essere evitata l’attivitàsportiva al fine di evitare gli sbalzi di pressione con ilconseguente rischio di sanguinamento o formazionedi ematomi. Sedute di massaggio dolce e di linfodre-naggio palpebrale potranno essere fatte dopo alcunigiorni, secondo le indicazioni del Chirurgo, per favo-rire un più rapido smaltimento degli edemi (gonfiore).

POSSIBILI COMPLICAZIONI

Ogni intervento chirurgico comporta dei rischi e dellecomplicazioni. Alcuni si possono definire “generici”,comuni a tutti gli interventi; altri sono “specifici”della blefaroplastica.Fra le COMPLICAZIONI DI CARATTERE GENERALE, nonlegate solo a questa procedura ma possibili in ogniintervento chirurgico, sono da ricordare l’emorragia,l’infezione, l’ematoma, il sieroma e la deiscenza diparte delle suture.• Un modesto sanguinamento della ferita rientra

nella normalità. Se di entità importante (emorragia)può richiedere un reintervento chirurgico.

• Le infezioni sono evenienze piuttosto rare, sia per iltipo di chirurgia, veramente “pulito”, sia per la par-ticolare situazione anatomica delle palpebre che,ben vascolarizzate, hanno un’alta capacità di com-battere le aggressioni batteriche. In casi ecceziona-li possono comportare anche la compromissionedella vista. Si manifestano con dolore, arrossamen-to della pelle e gonfiore, accompagnati o meno dafebbre, e sono trattate generalmente con antibiotici,medicazioni locali e, solo raramente, richiedono unintervento chirurgico. Possono determinare perditadi tessuto e conseguenti cicatrici di scadente quali-tà. Sono trattate con pomate oftalmiche antibiotichee con antibiotici per via generale.

• Ematomi. Sono raccolte di sangue che possono for-marsi in profondità all’interno delle zone operate.Si possono verificare nei 10 giorni successivi al-l’intervento. Si manifestano con l’insorgenza di re-pentini gonfiori o di forti dolori e possono esserefacilitati da aumenti della pressione arteriosa, cau-sati da sforzi fisici intensi, compresa l’attività ses-

suale. È necessario il precoce drenaggio, possonorichiedere l’aspirazione con siringa o l’evacuazionemediante riapertura di un tratto della ferita chirur-gica. Tale provvedimento deve essere intrapresocon urgenza. Queste raccolte sono particolarmenterischiose, soprattutto quando si localizzano allapalpebra inferiore, poiché espongono al rischio, perla possibile compressione del nervo ottico, di com-promissione della vista. In ogni caso si tratta di eve-nienze estremamente isolate. Il Paziente deve im-mediatamente informare il Chirurgo.In rari casi, ematomi di piccole dimensioni possonorendersi evidenti solo dopo l’avvenuta regressionedel gonfiore del volto (edema) e determinare un’im-perfezione della superficie cutanea di difficile cor-rezione.Le piccole raccolte ematiche congiuntivali, purprive di rischio e di significato patologico possonopersistere anche a lungo (2 mesi).

• Cicatrizzazione. Le palpebre tendono il più spesso aguarire rapidamente e senza importanti esiti cicatri-ziali. Le cicatrici ipertrofiche, rosse e rilevate sulpiano cutaneo sotto forma di spessi cordoni, o addi-rittura cheloidee (cicatrici veramente patologiche, chehanno la caratteristica di estendersi oltre l’ambitodella cicatrice iniziale), sono quindi piuttosto rare.

• Possono comparire in sede di cicatrice piccolemicrocisti di colore biancastro (milia) facilmentetrattabili.

• Più comune possono essere la deiscenza della feri-ta, che è un’incompleta unione dei bordi della stes-sa, complicanza che avviene nell’immediato post-operatorio, e le cicatrici diastasate, cioè allargate,più frequenti in prossimità della parte laterale del-l’occhio. Se opportuno potranno essere corrette adistanza di alcuni mesi con intervento eseguibile inanestesia locale.

Tra le COMPLICAZIONI SPECIFICHE sono da segnalare:• Ectropion e occhio tondo. L’esatta quantità di cute

da asportare a livello della palpebra inferiore è dif-ficile da valutare e quantificare. La rimozione ineccesso della cute o un esuberante processo di cica-trizzazione può provocare il distacco della palpebradal bulbo oculare, con esposizione della congiunti-va palpebrale e conseguente occhio rosso e lacri-mazione, oppure una retrazione della palpebra chelascia intravedere un’ampia parte della sclera (laporzione bianca del bulbo oculare), rendendo l’oc-chio innaturalmente aperto. In questi casi può esse-re necessario un intervento correttivo successivo.

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• Eccesso cutaneo. Un minimo eccesso cutaneo per-mane anche dopo l’intervento di blefaroplastica edeve essere considerato normale. In caso sia troppoevidente, può essere opportuno un intervento dicorrezione con asportazione di una piccola strisciadi pelle in anestesia locale a distanza di alcuni mesidall’intervento iniziale.

• Lagoftalmo. Subito dopo l’intervento, l’impossibi-lità di chiudere le palpebre è un evento temporaneoche si risolve rapidamente. In rari casi accade chequesto problema si mantenga, e possa perdurarerendendosi opportuno un intervento correttivo.

• Iperemia congiuntivale (e chemosi). L’occhio rossoè una complicanza non così infrequente dopo l’in-tervento, particolarmente quando è stato correttol’angolo esterno dell’occhio (canto) o vi sia statoun lagoftalmo. Si accompagna spesso a gonfioredella congiuntiva. Solitamente è un problema che sirisolve nell’arco di qualche settimana con un ade-guato trattamento con colliri.

• Lacrimazione eccessiva (epifora). Si tratta di unacomplicazione non infrequente che nei casi peggio-ri può perdurare solo qualche giorno e più di radoqualche settimana.

• Edemi. Il gonfiore dopo l’intervento è un’evenien-za frequente e rapidamente risolvibile. Nel casoperò si esegua un intervento alla palpebra inferioreche preveda un ampio scollamento, non è infre-quente che il gonfiore post-operatorio permangaanche diversi mesi, e possa richiedere del linfodre-naggio per facilitarne la risoluzione.

• Danni corneali. Possono essere dovuti alle caratte-ristiche del film lacrimale del Paziente, a minimitraumi intra-operatori, o alla secchezza cornealedovuta alla prolungata apertura dell’occhio (lagof-talmo, occhio tondo, ectropion). In tale eventualitàè opportuno effettuare una visita oculistica e segui-re le indicazioni terapeutiche che saranno fornite.

• Ptosi palpebrale. È la “caduta” della palpebra supe-riore che va quasi a coprire la pupilla ed è dovutaall’impossibilità di sollevare la palpebra, anchequando ci si sforza di aprire gli occhi. Solitamentenelle ore successive all’intervento la ptosi della pal-pebra superiore è dovuta all’effetto dell’anesteticosulla muscolatura che solleva la palpebra. Se laptosi permane, ciò significa che essa era preesisten-te alla blefaroplastica, ma misconosciuta perchémascherata dall’eccesso cutaneo.

RISULTATI

Il risultato di un intervento di blefaroplastica è deter-minato, oltre che dalla scelta del comportamento delChirurgo, da un numero variabile di fattori, quali lecondizioni fisiche del viso, la quantità di grasso pre-sente, l’età biologica della cute, la quantità e la quali-tà delle rughe, la struttura ossea sottostante e leinfluenze ormonali. L’entità del miglioramento è con-dizionata dalla situazione di partenza. È minore neiPazienti con tessuti spessi, più difficili da correggere,in quelli con tessuti molto sottili e lassi, o con ipoto-nia della palpebra inferiore, o in caso di evidenteabbassamento del sopracciglio. La durata del risultato è individuale, in relazione anumerosi fattori costituzionali. L’intervento non arre-sta il fisiologico processo d’invecchiamento pertantocol passare del tempo è inevitabile che la pelle sirilassi, potendosi rendere opportuno un interventocorrettivo a distanza di alcuni anni. Deve comunqueessere considerato che anche senza successivi ritoc-chi, a distanza di anni dall’intervento, l’aspetto dellosguardo sarà migliore di quanto sarebbe se l’inter-vento non fosse stato eseguito. Come già ricordato nella parte introduttiva, si tratta diun atto medico e chirurgico, e poiché la chirurgia nonè una scienza esatta, non può essere precisamentepronosticata a priori la percentuale di miglioramentodel difetto da correggere e l’entità e la durata delrisultato, così come la qualità delle cicatrici residue el’eventuale costituzione di complicazioni, in quantotali eventi dipendono non solo dalle tecniche chirur-giche impiegate, ma ancor più dalle risposte dell’or-ganismo. Di conseguenza, pur rispettando le regoledella Chirurgia Plastica, l’intervento potrebbe nondeterminare, in via eccezionale, il conseguimentodegli obiettivi e del risultato auspicato e quindi nonpuò essere assicurato o garantito.

CICATRICI

Le cicatrici sono poco evidenti già dopo 3-4 mesi.Sono nascoste nel solco palpebrale superiore e appe-na sotto le ciglia alla palpebra inferiore, ad eccezionedi una breve parte laterale all’angolo dell’occhio. Incasi rari, in particolare in corrispondenza della parteinterna della palpebra superiore, le cicatrici possonomanifestare per alcune settimane i caratteri dell’iper-trofia (cicatrici arrossate, rilevate e retraenti); tale

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