Informazioni dal Informazioni dal Servizio Farmaceutico ... · Tabella I. Classificazione della PA...

Periodico di informazione per Medici & Farmacisti

Trattamento

dell’ipertensione arteriosa

A cura dei componenti del

TTTTEAMEAMEAMEAM M M M MULTIDISCIPLINAREULTIDISCIPLINAREULTIDISCIPLINAREULTIDISCIPLINARE

AAAAZIENDAZIENDAZIENDAZIENDA ULSS 16, A ULSS 16, A ULSS 16, A ULSS 16, AZIENDAZIENDAZIENDAZIENDA

OOOOSPEDALIERASPEDALIERASPEDALIERASPEDALIERA EEEE IOV IOV IOV IOV

L’ipertensione arteriosa rappresenta una patologia molto diffusa la cui prevalenza complessi-

va in Europa risulta essere compresa tra il 30-45% nella popolazione generale, con un netto incre-

mento con il crescere dell’età.

Il presente documento intende riportare le principali

evidenze disponibili in tema di terapia antipertensiva cer-

cando di coniugare, nello stesso tempo, gli aspetti riguar-

danti il profilo costo-beneficio del trattamento in un’ottica

di sostenibilità economica, data l’elevata prevalenza della

patologia.

Come riferimento sono state considerate le evidenze e le

raccomandazioni espresse dalle ultime Linee Guida 2013

della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa (ESH) e

della Società Europea di Cardiologia (ESC), utilizzando il

consueto schema di “Domanda e Risposta (Q)”. I livelli di

evidenza e la classe delle raccomandazioni sono riportate in

Appendice (pag. 13).

Acronimi utilizzati

ACE-i=ACE inibitori

BB=beta-bloccanti

AI=antipertensivi

CV=cardiovascolare

HCTZ=idroclortiazide

IMA=infarto miocardico acuto

IRC=insufficienza renale cronica

PA=pressione arteriosa

PAD=pressione arteriosa diastolica

PAS=pressione arteriosa sistolica

RAS=sistema renina-angiotensina

RCT=randomized controlled trial

Informazioni dal Informazioni dal Informazioni dal Informazioni dal

Servizio Farmaceutico TerritorialeServizio Farmaceutico TerritorialeServizio Farmaceutico TerritorialeServizio Farmaceutico Territoriale

Marzo 2016

Anno XVI, N°1

Sommario:

Quando iniziare un trat-

tamento antipertensivo?

1111

Quali azioni sugli stili di

vita sono raccomandabi-

li nel soggetto iperteso?

2222

Quale è il target presso-

rio raccomandato?

3333

Quale farmaco antiper-

tensivo utilizzare?

3333

Come iniziare una tera-

pia antipertensiva?

5555

Quali associazioni di

farmaci utilizzare?

5555

Le raccomandazioni nel

paziente anziano

7777


paziente diabetico

7777


paziente cardiopatico

7777

Confronto dei costi dei

farmaci antipertensivi

8888

Gli indicatori regionali 12121212

Appendice 13131313

MONO-

GRAFIA

Quando iniziare un trattamento antipertensivo? Q1

La relazione continua tra valori di pressione arteriosa (PA) e comparsa di eventi cardiovascolari (CV) e renali rende difficile la distinzione tra nor-motensione e ipertensione basata esclusivamente sul riscontro dei valo-ri pressori.

Nella pratica clinica, comunque, sono frequentemente utilizzati valori pressori soglia, sia per semplificare l’approccio diagnostico sia per facili-tare le decisioni in merito al tratta-mento da adottare (Tabella I).

Categoria Sistolica Diastolica

Ottimale <120 e <80

Normale 120-129 e/o 80-84

Normale-Alta 130-139 e/o 85-89

Ipertensione di I grado 140-159 e/o 90-99

Ipertensione di II grado 160-179 e/o 100-109

Ipertensione di III grado ≥180 e/o ≥110

Ipertensione sistolica isolata ≥140 e <90

Tabella I. Classificazione della PA clinica (mmHg)

In realtà, l’approccio terapeutico dovrebbe considerare il rischio CV globa-

le, in aggiunta ai livelli pressori, al fine di poter identificare in maniera cor-retta i soggetti candidabili ad un trattamento antipertensivo (Tabella II).

Anno XVI, N°1 Pagina 2

Altri fattori di rischio,

danni d’organo asinto-

matici o disturbi

Valori pressori (mmHg)

Normale-Alta

Sistolica 130-139

Diastolica 85-89

Ipertensione di I grado

Sistolica 140-159

Diastolica 90-99

Ipertensione di II grado

Sistolica 160-179

Diastolica 100-109

Ipertensione di III grado

Sistolica ≥ 180

Distolica ≥ 110

Nessun altro fattore di rischio

Nessun intervento sulla PA • Variazioni dello stile di vita • Successiva aggiunta di

farmaci AI

• Variazioni dello stile di vita • Successiva aggiunta di

farmaci AI

• Variazioni dello stile di vita • Immediata aggiunta di

farmaci AI

1-2 fattori di rischio • Variazioni dello stile di vita • Nessun intervento farmaco-

logico


farmaci AI


farmaci AI


farmaci AI

≥ 3 fattori di rischio • Variazioni dello stile di vita • Nessun intervento farmaco-

logico

• Variazioni dello stile di vita • Aggiunta di farmaci AI



farmaci AI

Danno d’organo, disturbo renale cronico di III stadio o diabete

• Variazioni dello stile di vita • Nessun intervento farmaco-

logico




farmaci AI

Disturbo CV sintomatico, IRC di ≥ IV stadio o diabete con danno d’organo/fattori di rischio

• Variazioni dello stile di vita • Nessun intervento farmaco-

logico




farmaci AI

Tabella II. Quando iniziare la terapia antipertensiva (AI)

Recentemente sono stati sviluppati alcuni modelli informatizzati per la stima del rischio CV totale. Il modello Systematic

COronary Risk Evaluation (SCORE) è stato realizzato sulla base di dati provenienti da ampi studi di coorte europei. Il modello

stima il rischio di mortalità CV a 10 anni basandosi su diverse variabili quali età, sesso, fumo, colesterolo totale e PAS.

Quali azioni sugli stili di vita sono raccomandabili in un paziente iperteso? Q2

Raccomandazione Consiglio Riduzione PA

Restrizione sodica Diminuire il consumo di sale, riducendolo a 5-6 g al giorno. In particolare, si dovrebbe informare il paziente di evitare di aggiungere sale a cibi con elevato contenuto sodico.

4-5 mmHg

Consumo di alcool

Il consumo regolare di alcool aumenta la PA nel soggetto iperteso. Si dovrebbe invitare a moderare il consumo di alcool, limitatamente a 20-30 g di etanolo al giorno per gli uomini e non più di 10-20 g al giorno per le donne. [Una semplice regola per capire quanti grammi di alcool ci sono in un litro di bevanda è quella di moltiplicare per 8 la gradazione alcolica (espressa in % vol)].

2-3 mmHg

Peso corporeo Riduzione del peso a circa 25 kg/m2 e della circonferenza addominale <102 cm negli uomini e <88 cm nelle donne.

3-4 mmHg

Attività fisica Praticare regolarmente attività fisica, almeno 30 minuti di attività dinamica moderata dai 5 ai 7 giorni alla settimana.

5-7 mmHg

Fumo Smettere di fumare Riduzione rischio

CV globale

Classe

I

I

I

I

I

Livello

A

A

A

A

A

Una corretta modifica dello stile di vita deve essere sempre proposta ad un paziente iperteso anche se un suo impiego non

dovrebbe ritardare l’inizio della terapia farmacologica nei soggetti ad alto rischio CV.

Tabella III. Modifiche dello stile di vita

La versione elettronica ed interattiva dello SCORE, conosciuta anche

come Heart-Score, è disponibile sul sito www.heartscore.org.

Numerosi RCT hanno dimostrato che gli effetti di una riduzione della PA associati a modifiche dello stile di vita

possono essere equivalenti alla monoterapia farmacologica. Nella Tabella III sono sintetizzati i principali risul-

tati ottenibili dalla modificazione degli stili di vita sulla base degli studi attualmente disponibili.


Qual è il target pressorio raccomandato? Q3

La Tabella IV riporta i livelli pressori proposti dalle

linee guida europee sulla base delle caratteristiche

cliniche e anagrafiche dei pazienti (v. anche Box 1).

⇒ Pressione sistolica (PAS): una riduzione della PAS

a valori ≤140 mmHg è generalmente raccomanda-

ta nella maggior parte della popolazione. Nei sog-

getti anziani, non fragili, con PAS ≥ 160 mmHg ci

sono evidenze a favore di riduzioni della PAS tra

150 e 140 mmHg. Negli anziani fragili, invece, gli

obiettivi pressori dovrebbero essere adattati alla

tollerabilità individuale.

⇒ Pressione diastolica (PAD): l’obiettivo di una PAD

<90 mmHg è sempre raccomandato, eccetto nei

pazienti diabetici in cui i valori raccomandati sono

<85 mmHg (purché tali livelli siano tollerati dal

paziente e privi di effetti collaterali).

Box 1. More is better? Il fenomeno della “curva J” e i

risultati dello studio SPRINT

Un aspetto attualmente controverso nel campo della terapia antipertensiva riguarda la possibilità di instaurare un approccio più aggressivo per la riduzione pressoria nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare. Alcuni studi clinici, infatti, hanno sollevato il dubbio che in pazienti con pregressa malattia CV, i regimi terapeutici che riducono la PAS a valori prossimi o inferiori a 120-125 mmHg e la PAD sotto i 70-75 mmHg potrebbero dare luogo ad un aumento (piuttosto che ad un’ulteriore riduzione) dell’incidenza degli eventi coronarici, fenomeno chiamato della “curva J”.

Infine, il recente studio SPRINT ha evidenziato che, in una popolazione ipertesa, non diabetica, con rischio CV medio-elevato, il raggiungimento di una PAS di 120 mmHg (trattamento intensivo), rispetto a una PAS di 140 mmHg (trattamento non intensivo), si associava ad una riduzione di mortalità e degli eventi CV al prezzo però di un maggior numero di effetti collaterali.

Raccomandazione Classe Livello

– L’inizio rapido di un trattamento AI è raccomandato in soggetti con ipertensione di II-III grado (qualsiasi sia il loro rischio CV), da

attuare in concomitanza o qualche settimana dopo l’inizio di interventi sullo stile di vita. I A

– La riduzione farmacologica della PA (anche di I grado) è raccomandata quando il rischio CV totale è elevato a causa di riscontro di

danno d’organo, diabete, patologie CV o IRC. I B

– L’inizio della terapia AI dovrebbe essere considerato anche in pazienti con ipertensione di I grado a rischio basso/moderato, quando

la PA rientra in questo intervallo in seguito a misurazioni ripetute o quando si riscontrino elevati valori di PA ambulatoriale, nonostan-te le modifiche dello stile di vita.

IIa B

– In pazienti anziani ipertesi il trattamento farmacologico è raccomandato quando la pressione sistolica è ≥ 160 mmHg. I A

– Un trattamento AI può essere considerato nel paziente anziano (quando < 80 anni) quando la pressione sistolica è compresa tra

140-159 mmHg, ammesso che il trattamento antiipertensivo sia ben tollerato. IIb C

– Non è raccomandato l’inizio di una terapia AI in soggetti con pressione normale-alta a meno che non sia strettamente necessario. III A

– La mancanza di evidenze non raccomanda di iniziare una terapia AI in soggetti giovani con aumento “isolato” della PAS brachiale,

ma questi soggetti dovrebbero essere monitorati e ricevere consigli sullo stile di vita. III A

Tabella IV. Raccomandazioni su inizio di terapia e target pressori

Quale farmaco antipertensivo utilizzare? Q4

Le attuali linee guida europee affermano che diuretici, beta-bloccanti (BB), Ca-antagonisti, inibitori dell’enzima di conver-

sione dell’angiotensina (ACE-i) e antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (sartani) possono essere tutti utilizzati per l’inizio e

la continuazione della terapia antipertensiva, sia in monoterapia che in associazione. La scelta di un farmaco dovrebbe pertan-

to essere effettuata considerando una serie di fattori quali indicazioni registrate, controindicazioni, patologie concomitanti,

tipologia di possibili effetti avversi in corso di terapia e gruppo etnico. Di seguito sono sinteticamente riportati alcuni aspetti

peculiari per ciascuna classe di farmaci antipertensivi. Per un approfondimento si rimanda ad una attenta lettura delle succita-

te linee guida, disponibili anche sul sito della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA).

Le linee guida ESH/ESC 2013, confermano quanto già precedentemente asserito nelle precedenti edizioni ossia

che la maggior parte del beneficio del trattamento antipertensivo è legato alla riduzione della PA

di per sé indipendentemente dal farmaco utilizzato (v. anche Box 2 a pag. 4).

� Beta-bloccanti (BB)

L’ampia metanalisi di Law e coll. del 2009, condotta su 147 RCT, ha dimostrato che la terapia iniziata con BB è (1) uguale come efficacia rispetto alle altre maggiori classi di farmaci nel prevenire gli eventi coronarici e (2) maggior-mente efficace nel prevenire gli eventi CV in pazienti con recente infarto miocardico e in quelli con scompenso car-diaco.

La minor efficacia dei BB nel prevenire l’ictus è stata invece attribuita a una minor capacità da parte di questi farmaci nel ridurre la PAS centrale e la pressione differen-ziale, che rappresenta la variazione dei valori pressori in-torno al valore della PA media.

Box 2. Antipertensivi e outcome clinici: è possibile

una classificazione dei farmaci?

La pubblicazione occasionale di alcune metanalisi che riportano la superiorità di una classe farmacologica rispetto alle altre per ad alcuni outcome, sembra essere in realtà dovuto a “bias” di selezione degli studi. Questo è inoltre confermato da numerose altre grandi metanalisi disponibili che non evidenziano rilevanti differenze cliniche tra le varie classi di farmaci antipertensivi.

Pertanto, considerando che (1) la maggior parte dei benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione pressoria di per sé, (2) gli effetti causa-specifici sugli eventi dei vari farmaci sono simili o differenti tra loro solo in piccola parte, (3) il

tipo di evento in un dato paziente non è prevedibile, e (4) tutte le classi di antipertensivi hanno i loro vantaggi ma anche le loro controindicazioni, appare ovvio che ogni tentativo di classificare i farmaci antipertensivi non possa essere basato sull’evidenza.

� Diuretici

I farmaci diuretici (che includono tiazidici, clortalidone e indapamide) rimangono a tutt’oggi il fondamento del trattamento antipertensivo.

Qualora in associazione, l’impiego dei diuretici tiazidici (es. HCTZ) dovrebbe considerare i risultati pubblicati dallo ACCOMPLISH, in cui l’associazione con un ACE-i è risultata meno efficace nel ridurre gli eventi CV rispetto all’associa-zione dello stesso ACE-i con un Ca-antagonista. I dati dello studio ACCOMPLISH, tuttavia, non ridimensionano affatto il valore dell’associazione ACE-i+diuretico, che si è dimo-strata efficace nel ridurre la mortalità e morbilità CV nel grande anziano, come riportato dallo studio di Beckett NS e coll. pubblicato sul N Engl J Med nel 2008.

Tra i diuretici risparmiatori del potassio, lo spironolat-tone si è dimostrato efficace nel ridurre le ospedalizzazioni e la mortalità in pazienti con scompenso cardiaco (v. Box

3).

� Calcio-antagonisti

Alcune metanalisi suggeriscono che i Ca-antagonisti sono un po’ più efficaci, rispetto ad altri antipertensivi, nella prevenzione dell’ictus, sebbene non sia chiaro quan-to questo fenomeno possa essere correlato agli effetti sulla circolazione cerebrale o piuttosto ad un migliore e più omogeneo controllo della PA. Inoltre, non è ancora stato definito se i Ca-antagonisti siano effettivamente me-no efficaci nel prevenire le fasi precoci dello scompenso cardiaco rispetto a diuretici, BB e ACE-i. Infatti, quando confrontati con i succitati farmaci, i Ca-antagonisti sono risultati inferiori di circa il 20% nel ridurre l’incidenza per scompenso cardiaco. È tuttavia doveroso precisare che la presunta minor efficacia dei Ca-antagonisti può essere stata determinata anche dal particolare disegno con cui sono stati condotti gli studi clinici.


Box 3. Lo studio RALES nel “real world”:

l’importanza del monitoraggio della

kaliemia

Lo studio RALES, pubblicato nel 1999, ha dimostrato che nei soggetti con grave scompenso cardiaco l’aggiunta di spironolattone alla terapia standard si associa ad una significativa riduzione della mortalità e del tasso di ricoveri ospedalieri. In questo RCT gli anziani erano, tuttavia, poco rappresentati e il rischio di iperkaliemia alla conclusione dello studio era classificato come evento poco frequente (1-2%).

A soli cinque anni dalla pubblicazione dello studio RALES, un’analisi epidemiologica effettuata da Juurlink e coll. ha rilevato che, a seguito della pubblicazione del trial, in Canada le prescrizioni di spironolattone erano passate dal 34‰ del 1994 al 149‰ del 2001. Per contro, il tasso di ospedalizzazioni per ipekaliemia nel “real world”, era passato da un valore del 2,4‰ (1994) all’11,0 ‰ (2001) e si manifestava prevalentemente nei soggetti anziani. Anche la mortalità associata a ipekaliemia risultava incrementata nello stesso periodo, passando dallo 0,3‰ al 2,0‰. Tale fenomeno, probabilmente da imputarsi alla carenza di uno stretto monitoraggio della kaliemia nel “mondo reale”, ripropone la difficoltà di trasferire tout court le evidenze degli RCT nella pratica clinica quotidiana.

� ACE-i e Sartani

ACE-i e sartani rappresentano attualmente le classi di farmaci maggiormente impiegate nel trattamento dell’ipertensione. Alcune metanalisi hanno suggerito che gli ACE-i sono inferiori ad altri antipertensivi nel prevenire l’ictus e che i sartani sono inferiori rispetto agli ACE-i nel prevenire l’IMA o la mortalità. Questi risultati non sono stati tuttavia confermati dai risultati del-lo studio ONTARGET, che ha confrontato direttamente gli outcome nel corso di trattamento con un ACE-i (ramipril) e un sarta-no (telmisartan). Nel corso degli anni è stata inoltre avanzata l’ipotesi che la terapia con sartani sia associata allo sviluppo di neoplasie. A questo proposito, un’ampia metanalisi, che include tutti i maggiori trial randomizzati che hanno fatto uso dei prin-cipali composti della classe, non ha evidenziato un incremento dell’incidenza di neoplasie di cui, peraltro, non esistono neppu-


re i presupposti farmacologici. Infine, tra le note proprietà ancillari degli ACE-i e dei sartani vi è la peculiare efficacia nel ridurre la proteinuria e l’effetto favorevole nello scompenso cardiaco cronico.

� Inibitori della renina

Aliskiren è l’unico inibitore diretto della renina disponibile per il trattamento dell’ipertensione e, ad oggi, non sono disponi-bili trial clinici in merito all’efficacia di questo farmaco su esiti CV o renali in soggetti ipertesi. Lo studio ALTITUDE, in cui l’aliski-ren è stato aggiunto ad un ACE-i o sartano, e stato interrotto perché in pazienti ad alto rischio CV e renale si è riscontrata una maggiore incidenza di eventi avversi, iperkaliemia e ipotensione. Questa associazione è quindi controindicata, in modo simile a quanto evidenziato per l’associazione ACE-i+sartano emersa dallo studio ONTARGET (v. Box 4 a pag. 6).

Come iniziare una terapia antipertensiva? Q5

Indipendentemente dalla scelta di farmaco, le linee guida europee suggeriscono un diverso approccio a seconda delle carat-teristiche cliniche dei pazienti, come di seguito riportato (v. anche Figura 1):

Quali associazioni di farmaci utilizzare? Q6

Sono attualmente disponibili solo dati indiretti sull’efficacia della terapia di associazione nella riduzione di eventi CV. Tra i numerosi RCT disponibili, solo tre hanno sistematicamente utilizzato una associazione fissa di due farmaci sin dall’inizio: A-DVANCE (ACE-i + diuretico vs placebo), FEVER (Ca-antagonista + diuretico vs placebo) e ACCOMPLISH (ACE-i + Ca-antagonista vs ACE-i + diuretico). In tutti gli altri RCT, il trattamento iniziava con una monoterapia e altri antipertensivi potevano essere even-tualmente aggiunti nel corso dello studio.

Sulla base di questa importante precisazione, la Figura 2 schematizza le associazioni di due farmaci di più frequente riscon-

⇒ Pazienti con lieve ipertensione e basso rischio CV: iniziare con una monoterapia e, in caso di inefficacia, provvedere ad aumentare la dose o passare ad un altro tipo di farmaco AI. Nel caso che non si raggiunga il target pressorio desiderato, si potrà iniziare una terapia di associazione aggiungendo un altro antipertensivo.

⇒ Pazienti con marcata ipertensione e alto rischio CV: si può iniziare già una terapia di associazione provvedendo, in caso di inefficacia, ad aumentare la dose, a variare il tipo di associazione o ad aggiungere un terzo farmaco.

Scegliere tra

Monoterapia Combinazione di 2 farmaci

Moderato aumento della PA

Basso/moderato rischio CV

Marcato aumento della PA

Elevato rischio CV

Switch ad altro farmaco

Farmaco precedente a dose piena

Comb. precedente a dose piena

Aggiungere un terzo farmaco

Monoterapia a dose piena

Comb. di 2 farmaci a dose piena

Switch a comb. di 2 farmaci differente

Comb. di 3 farmaci a dose piena

Figura 1. Indicazioni all’impiego della monoterapia e della terapia di associazione (*)

(*) Il passaggio da una strategia terapeutica meno intensiva ad una più intensiva deve essere fatto quando non è stato raggiunto l’obiettivo pressorio.


Box 4. Il problema del “doppio blocco RAS”

L’impiego in associazione di due farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina (RAS) è gravato da importanti effetti collaterali, come riportato dallo studio ONTARGET in cui si è osservato che la combinazione di un ACE-i e un sartano è accompagnata a una riduzione della funzionalità renale e iperkaliemia. Questi effetti collaterali sono stati osservati anche negli studi ALTITUDE e ATMOSPHERE che hanno previsto l’uso associato dell’inibitore della renina aliskiren con un ACE-i o un sartano.

Nel 2014, i dati dei succitati studi sono stati oggetto di una specifica revisione da parte dell’Agenzia europea dei medicinali (EMA) che ha fornito le seguenti raccomandazioni:

– la terapia con il doppio blocco RAS non è raccomandata;

– la terapia con il doppio blocco RAS non deve essere usata in pazienti con nefropatia diabetica;

– se la terapia con il doppio blocco RAS è considerata assolutamente necessaria, questa deve avvenire

solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto monitoraggio della kaliemia e della funzionalità renale;

– il concomitante uso di ACE-i o sartani con aliskiren è controindicato in pazienti diabetici o con

insufficienza renale (GFR<60 ml/min/1.73 m2).

tro nella pratica clinica, evidenziando le associazioni raccomandate, quelle possibili (ma con meno evidenze) e quelle invece controindicate (es. somministrazione concomitante di due farmaci che agiscono sul RAS, v. Box 4).

Diuretici

Sartani

Ca-antagonisti

ACE-i

Altro

Beta-bloccanti

Figura 2. Possibili associazioni tra le diverse classi di farmaci AI

Associazioni da preferire

Associazioni utili (con alcuni limiti)

Associazioni possibili ma con meno evidenze

Associazioni non raccomandate

Legenda:

Quali sono le raccomandazioni per il trattamento AI in particolari popolazioni? Q7

Di seguito sono riportati la classe di raccomandazione e il livello di evidenza della terapia antipertensive nelle seguenti tipolo-gie di popolazioni:

⇒ Pazienti anziani (Tabella V)

⇒ Pazienti diabetici (Tabella VI)

⇒ Pazienti con cardiopatia (Tabella VII)

Alla luce di quanto sopra riportato l’impiego in associazioni ACE-i + sartani o ACE-i + aliskiren o sartani +

aliskiren è, generalmente, da EVITARE in quanto potenzialmente gravato da importanti effetti collate-

rali (insufficienza renale e/o iperkaliemia).


– Nell’anziano iperteso con PAS ≥160 mmHg è fortemente raccomandata la riduzione della pressione a valori compresi tra 150 e 140

mmHg. I A

– Nell’anziano fragile si raccomanda di lasciare la decisione riguardo la terapia antipertensiva al medico curante, con monitoraggio degli effetti clinici del trattamento.

I C

– Tutti i farmaci antipertensivi sono raccomandati e possono essere utilizzati nel paziente anziano, anche se Calcio-antagonisti e diure-tici possono essere preferiti nel trattamento dell’ipertensione sistolica isolata.

I A

Tabella V. Strategie di trattamento antipertensivo nell’anziano


Tabella VI. Strategie di trattamento antipertensivo nel paziente diabetico


– Nonostante sia obbligatorio l’inizio della terapia antiipertensiva in pazienti diabetici con PAS ≥160 mmHg, è fortemente raccomanda-to iniziare il trattamento farmacologico anche quando la PAS è ≥140 mmHg.

I A

– È raccomandato nel paziente diabetico il raggiungimento di una PAS <140 mmHg . I A

– È raccomandato nel paziente diabetico il raggiungimento di una PAD <85 mmHg. I A

– Tutti gli agenti antiipertensivi sono raccomandati e possono essere utilizzati nel paziente diabetico, anche se i bloccanti RAS (ACE-i o sartani) possono essere preferiti specialmente in presenza di proteinuria o microalbuminuria.

I A

– Si raccomanda che nella scelta del principio attivo siano tenute in considerazione le comorbidità. I C

– La co-somministrazione di due bloccanti RAS non è raccomandata e dovrebbe essere evitata nel paziente diabetico. III B


– In pazienti ipertesi con coronaropatia dovrebbe essere considerato il raggiungimento di una PAS <140 mmHg. IIa B

– Nei pazienti ipertesi con recente infarto miocardico si raccomanda l’utilizzo dei beta bloccanti. In caso di un'altra coronaropatia possono essere utilizzati tutti i farmaci AI, ma sono da preferire beta-bloccanti e Calcio-antagonisti, per ragioni sintomatiche (angina).

I A

– Nei pazienti con scompenso cardiaco o severa disfunzione ventricolare sinistra si raccomanda l’utilizzo di diuretici, beta bloc-canti, ACE inibitori, sartani, e/o antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi per ridurre mortalità e ospedalizzazione.

I A

– Nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata non ci sono evidenze di beneficio con l’utilizzo di farmaci

AI o altri principi attivi specifici. Tuttavia in questi pazienti, come in soggetti con ipertensione e disfunzione sistolica, dovrebbe essere considerato un abbassamento della PAS a valori prossimi ai 140 mmHg. Si deve anche considerare il trattamento finalizzato alla riduzione dei sintomi (edema con diuretici, elevata frequenza cardiaca con beta-bloccanti).

IIa C

– ACE inibitori e sartani (e beta-bloccanti e antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi se in concomitanza con scompenso cardiaco) dovrebbero essere considerati come agenti antiipertensivi di scelta in soggetti a rischio elevato di fibrillazione atriale ricorrente o di nuova insorgenza.

IIa C

– È raccomandato che tutti i soggetti affetti da ipertrofia ventricolare sinistra ricevano un trattamento antipertensivo. I B

– In soggetti con ipertrofia ventricolare sinistra si dovrebbe considerare di iniziare la terapia con uno degli agenti che hanno mostra-to la maggior capacità di indurre una maggiore regressione della malattia, quali ACE-i, sartani e Calcio-antagonisti.

IIa B

Tabella VII. Strategie di trattamento antipertensivo nel paziente cardiopatico


Qual è il costo dei farmaci antipertensivi? Q8

Di seguito sono riportati i costi relativi dei diversi farmaci antipertensivi, raggruppati per CATEGORIE OMOGENEE (ad ecce-zione del grafico sui diuretici), alla luce della nota regionale n. 523560 del 23.12.2015. In particolare, si precisa quanto segue:

– in ogni grafico sono rappresentati i principi attivi utilizzati nel trattamento dell’ipertensione al dosaggio di mantenimento raccomandato in scheda tecnica; in assenza di tale indicazione sono state riportate la dose minima e massima utilizzate nella pratica clinica;

– il costo per il SSN, aggiornato a marzo 2016, fa riferimento ad una terapia di mantenimento di 28 giorni;

– per i principi attivi a brevetto scaduto è stato riportato il nome del principio attivo con il confezionamento più adeguato alla posologia. Per i principi attivi a brevetto non scaduto, se disponibili più farmaci brand, sono state riportate tutte le speciali-tà in commercio con il costo SSN più basso.

Confronto costo terapia dei BETA-BLOCCANTI (ATC=C07)

Confronto costo terapia dei DIURETICI (ATC=C03)


Confronto costo terapia dei CA-ANTAGONISTI (ATC=C08)

Nel corso del 2015 i Ca-antagonisti hanno rappresentato un’importante voce di spesa per l’Azienda Ulss 16 (1,6 milio-ni di euro). Nell’ambito di questa categoria, le molecole a brevetto NON scaduto (isradipina, nitrendipina, barnidipina e nisoldipina), a più alto costo, hanno costituito circa il 20% della spesa.

Le indicazioni regionali raccomandano che all’atto della prescrizione il medico consideri, a parità di indicazioni, il diverso impatto di spesa a carico del SSN preferendo, possibilmente, le molecole a più basso costo (es. lercani-

dipina, felodipina, e amlodipina).

Confronto costo terapia dei BETA-BLOCCANTI+DIURETICI (ATC=C07C)


Confronto costo terapia dei CA-ANTAGONISTI + SARTANI (ATC=C09DB) e CA-ANTAGONISTI + ACE-I (ATC=C09BB)

Confronto costo terapia degli ACE-I (ATC=C09A)

Nel 2015 le associazioni precostituite di Ca-antagonisti con ACE-i o sartani hanno determinato una spesa di 476.000€. In particolare, dalla loro commercializzazione questi farmaci hanno subito un costante incremento in termini di unità posologiche (+186% nel periodo 2013-2015), con un aumento medio/anno del 42%.

Non sempre le associazioni precostituite rappresentano un vantaggio economico rispetto alle singole molecole e, pertanto, il loro impiego dovrebbe essere riservato a particolari categorie di pazienti quali, ad esempio, i sog-getti con complessi regimi polifarmacologici che potrebbero essere meno aderenti alla terapia AI.

Inoltre, come si evince dal grafico, nell’ambito di questa classe i costi risultano estremamente diversi variando dai 6,39€ dell’associazione meno costosa (felodipina+ramipril) ai 25,12€ di quella più costosa (olmesartan+amlodipina).

Nel 2015 gli ACE-i non associati hanno determinato una spesa pari a 1,4 milioni di euro. Nell’ambito di questa catego-ria, il ramipril (farmaco con un basso impatto economico) ha rappresentato il 52% della spesa.

Nonostante la scadenza brevettuale, alcuni ACE-i presentano una differenza di costo importante rispetto ad altre molecole (es. zofenopril, fosinopril e trandolapril).


Confronto costo terapia dei SARTANI (ATC=C09C)

Se si considera una terapia di associazione con un ACE-i e un diuretico si dovrebbe prediligere, a parità di indica-zioni, l’associazione a costo più basso per il SSN (es. captopril+HCTZ, quinalapril+HCTZ, ramipril+HCTZ e lisino-pril+HCTZ).

Nel 2015 i sartani non associati hanno determinato nell’Ulss 16 una spesa di 1,6 milioni di euro. Il 44% di questa spesa è stato determinato da olmesartan, farmaco a brevetto non scaduto e, come si evince dal grafico, quello che attual-

mente rappresenta il costo/trattamento più elevato per il SSN.

Tra i farmaci che inibiscono il RAS, i sartani rappresentano la classe di farmaci che presentano un costo medio più elevato rispetto agli ACE-i e, pertanto, dovrebbero rappresentare una seconda scelta nel caso di pazienti

non rispondenti o non tolleranti un ACE-i. Nel caso si decidesse di intraprendere una terapia con sartano, la scelta dovrebbe ricadere su quello che presenta un costo minore (es. telmisartan, candesartan).

Confronto costo terapia degli ACE-I + DIURETICI (ATC=C09BA)

Le associazioni precostituite di ACE-i e diuretici rappresentano una delle prime dieci voci di spesa per l’Ulss 16 (2 mi-lioni di euro nel 2015). 1/3 della spesa è rappresentata da due associazioni (enalapril+HCTZ e perindo-pril+indapamide) che, tra le molecole a brevetto scaduto, sono quelle che presentano un costo/trattamento più alto.


Confronto costo terapia dei SARTANI + DIURETICI (ATC=C09DA)

Nel 2015 la spesa complessiva dell’Ulss 16 per le associazioni sartani+HCTZ è stata di 1,9 milioni di euro. Il 41% di tale spesa è stato determinato dall’associazione olmesartan+HCTZ che rappresenta, assieme all’associazione eprosar-

tan+HCTZ, la formulazione attualmente più costosa.

Nella scelta di un’associazione di sartano+diuretico, a parità di indicazioni, il medico deve considerare la formu-lazione a costo minore. Come si evince dal grafico, le formulazioni più economiche oggi disponibili sono quelle rappresentate dall’associazione valsartan+HCTZ e irbesartan+HCTZ.

Quali sono gli indicatori regionali per i farmaci antipertensivi? Q9

Nell’ambito degli indicatori di aderenza e di consumo che la regione Veneto ha declinato per ciascuna Azienda sanitaria, si riportano di seguito quelli definiti nel campo dell’ipertensione. Lo scopo è sempre quello di consentire un uso ottimale delle risorse disponibili in un’ottica costo/beneficio.

Su questi indicatori verranno misurate le performance aziendali per l’anno 2016 e, pertanto, dovranno essere osservati non solo dai Medici di Medicina Generale ma anche dagli specialisti all’atto del consiglio di una terapia alla dimissione ospedalie-ra o dopo visita ambulatoriale.

Indicatore A2.1 Pazienti trattati con sartani (associati e non) ⇒ aumento della % di pazienti in trattamento con molecole a brevetto scaduto.

Indicatore A2.2

Pazienti trattati con associazioni fisse con Ca-antagonisti ⇒ riduzione della % di pazienti in trattamento con associazioni precostituite di Ca-antagonista che non provengono dagli stessi principi attivi in monotera-pia o dall’associazione estemporanea degli stessi principi attivi.

Livello A Dati derivati da RCT o metanalisi.

Livello B Dati derivati da un singolo RCT o da ampi studi non randomizzati.

Livello C Consenso di opinioni di esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri.

Livelli di evidenza

Classe delle raccomandazioni

Definizione Espressione consigliata

Classe I Dimostrazione e/o generale accordo che il trattamento o intervento è benefico, efficace.

Il trattamento è raccomandato.

Classe II Evidenze contrastanti e/o divergenza di opinioni circa l’utilità/efficacia del trattamento.

Classe IIa L’evidenza e il parere degli esperti è a favore dell’utili-tà/efficacia.

Il trattamento dovrebbe essere considerato.

Classe IIb L’utilità/efficacia sono poco supportate da evidenze o pareri di esperti.

Il trattamento può essere preso in considerazione.

Classe III Evidenze o accordo generale che un determinato trattamento o intervento non sia utile e che in alcuni casi possa essere dannoso.

Il trattamento non è raccoman-dato.

Classe raccomandazione


Appendice: legenda dei livelli di evidenza/raccomandazione e Gruppo di Lavoro

Componenti del Gruppo di Lavoro:

Dott. Umberto Gallo (S.C. Assistenza Farmaceutica Territoriale - ULSS 16)

Dr.ssa Anna Maria Grion (Direttore S.C. Assistenza Farmaceutica Territoriale - ULSS 16)

Dr.ssa Marta Raffaelli (Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera - Università di Padova)

Dott. Giovanni Santostasi (Amb. Cardiologia - Distretto 2 ULSS 16)

Dr.ssa Ilaria Toffanello (Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera - Università di Padova)

Dr.ssa Paola Toscano (S.C. Assistenza Farmaceutica Territoriale - ULSS 16)

Bibliografia di riferimento:

Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2013; 34; 2159-2219. Disponibile al sito: http://www.escardio.org (accesso verificato il 05.04.2016).

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