INDICAZIONI E LIMITI

DELLE ESCISSIONI LOCALI

DEL CANCRO DEL RETTO

CHIRURGIA GENERALE

OSPEDALE BRESSANONE

Direttore Prim. Dott. J. Widmann

Societa´ Triveneta di Chirurgia16 Giugno 2016 Peschiera

CRC: Incidenza/Screening

Lo Screening di massa riduce la incidenza del

CRC e la mortalita´associata.Colorectal Cancer Facts§Figures 2014-2016,

Atlanta, GA: American Cancer Society 2014

- Diagnosi e terapia precoce di polipi del colon

- Diagnosi e terapia precoce di tumori in stadio

iniziale

Escissioni locali

Possibili indicazioni

• Early rectal cancer

• Neoplasie benigne del retto („Polipocomplesso“, „large rectal polyps“)

• NET, GIST

• ri-resezioni dopo polipectomie R1

• In corso di strategie „watch and wait“

• Dopo CRT neo-adjuvante

• Ca Rettale stadi avanzati

Definizioni - problemi

• TNM: Early stage rectal cancer (T1N0and T2N0)

• Japanese Classification: Early rectal cancer(T1, Tis)

• Intramucosal carcinoma (US)

• Dysplasia or Adenoma when NPL confined toMucosa (GB)

• ESMO: „very early“ (some T1), „early“ (T1 and some T2)

Kotaro Maeda , Surg Today (2014) 44: 2000-2014; Review

Retto-Definizione Anatomia

Japan, JSMO: below and above the pelvic reflection of the peritoneum;

lower border of the S2-corpus is upper rectal border

Europe, ESMO: 16cm above the anal verge

US: 12cm above the anal verge

Surgeons: above the Dentate line, End of the Täniae from oral

Radiologist: above the „anorectal ring“

Pathologist:

What about Carcinoma arising int the Sigmoido-rectal transition zone ?

Carcinoma del Retto – Standard della terapia chirurgica

Total Mesorectal Excision

Cancro del retto operato- prognosi

• TME +/- CRT risultati oncologici eccellenti

(controllo locale, OS, DFS)

• Risultati stadio dipendenti

• „Early stage rectal cancer“ (T1, T2, N0) with

radical surgery: 90% 5-Y DFS.

• Morbidity 30%-68%

• Mortality 2.5%-7%

J Gastrointest oncol 2015; 6(3): 296-306

Escissioni locali

Obiettivi

• Controllo locale

• Cura definitiva oncologica

• Qualita´di vita: „Organ Sparing Surgery“

• Evitare morbidita e mortalita`

• Evitare costi (diretti/indiretti)

Escissioni locali - metodiche

Polipectomia

Mucosectomia

ESD

TEM, TEO

TEM-ESD

TAE (Parks 1983)

Kraske (1885)

Mason (1970)

Escissioni locali: incidenza

• 5.9% of 13.434 patients with rectal cancer

• 12.0% in Stage I (T1 and T2, N0, M0)Swedish rectal cancer registry 1995-2003: constant proportion in the period

(Pahlmann L., Br J Surg 2007)

• 37.9% for T1 (26.6% in 1989 - 43.2% in 2003)

• and 12% for T2 (5.8% in 1989 - 16.8% in 2003)National Cancer Database US, increasing rates in the period (YuYN, Ann Surg

2007)

Local Excision in US

Year 1998 2010

T1 39.8% 62%

T2 12.2% 21.4%

Escissione locale: Pro/Co

• Disturbi della defecazione

• Disfunzioni della evacuazione vescicale

• Disfunzioni sessuali

• Stoma

• AMorbidita e mortalita´minime

• Tempo di ospedalizzazione ridotti

• Altri rischi correlati alla resezione radicale del retto

• Recidiva locale/sistemica

• Sopravvivenza ridotta

TEM/Resezione Radicale: risultati

Metanalisi-Systematic Review

Systematic review and meta-analysis of published trials comparing the effectiveness of transanal

endoscopic microsurgery and radical resection in the management of early rectal cancer

Colorectal Disease

Volume 16, Issue 1, pages 2-14, 16 DEC 2013 DOI: 10.1111/codi.12474

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/codi.12474/full#codi12474-fig-0002

NOTA (!): T1 and T2 Tumors; High Risk and Low Risk Tumors; With and without neo-

adjuvant CRT

Recidiva locale/sistemica

Sopravvivenza ridotta:

Indicazione scorretta, Tecnica chirurgica inadeguata

• Resezione R1 (laterale/profonda)

• „Spread Linfonodale“ pre-esistente

Diagnosi High Risk/Low Risk

Rischio N+ /Infiltrazione Sottomucosa

„Kikuchi“- Classification

SM1

2%

SM2

8%SM3

23%

„Haggit“ -Classification

Infiltrazione della Sottomucosa

Rischio di Metastasi LinfonodaleSM1 SM2 SM3 Depth <1000 mic Haggit 1,2,3,4

Selezione paziente

Linee Guida…

Limiti della escissione locale ?

Limiti della escissione locale ?

Carcinoma del rettoChirurgia resettiva TME/APR

Bressanone 2014-2015

2014 (N=12)yT0 N0 (0/3) M(L)G0V0L0

ypT0 N0(0/10)M0G0R0V0L0 9

pT1 N0 (0/16) M0G1R0V0L0 13

pT2N0(0/16)M0G2R0V0L0 8

PT2N0(0/19)M0G1R0VoL0 7

PT3N0(0/12)M0G2R0V0L0 9

PT4aN2b(11/21)M0G3R0V0L0

YpT3N0 (0/7)G1R0V0L0

YpT3N1b(2/14)M0G2R0V0L1

YpT3N1b(3/3)M0GIIIR0V0L1

ypT0N0(18)M0

PT3N1a(1/12)M0G1R0V0L1

2015 (N=20)

T3N2M1pG3R1V1L1

T4aN2bM0R0G2V0L1

T2 N0M0G2V0L0

T2N1aM0R0G2V0L1

T2N0M0G2R0V0L0

T3N0(12)G1R0V0L0

T4aN0(37)M0G3R0V0L0

T3N0(19)M0G2R0V0L1

T3N1b(2/32)M0G2R0V0L1

T4aN1b(35)M+L G2 L1

T2N0(15)M0G2R0V0L0

T2N0(14)M0G2R0V0L0

T2N1a(1/31)M0G2V0L1

T2N0(12)M0G2V0L0

T3N0(24)M0G2RxV0L0

T1N0(17)M0G2R0V0L0

T1N0(17)M1G2R0V0L0

T1N1(1/15)MoG1R0V0L1

T3N1(2/16)M0G2R0V0L1

T3N1(3/16)M0G3R0V0L0

2015 2016 n tot

Nr. casi 5 6 11

Female 3 4 7

Male 2 2 4

Anni 69 (51-86) 68 (62-84) 68

Escisssioni locali Neoplasie del Retto

Chirurgia Bressanone 8/2015-6/2016

Escisssioni locali Neoplasie del Retto Chirurgia

Bressanone 8/2015-6/2016

indicazioni

2015 2016 n tot

Diametro cm 4,8(4-6) 4,1 (4-6) 4,4 (3-7)

benigno 4 5 9

Adenocarcinoma 1 0 1

NET 0 1 1

High Grade 1 2 3

Low Grade 3 4 6

TEM-ESD: tecnica chirurgica

Escisssioni locali Neoplasie del Retto Chirurgia

Bressanone 8/2015-6/2016: n=11

procedure - risultati

2015 2016 ntot

TEM-ESD 3 5 8

TAE 2 0 2

Morbidita 1 0 1

Mortalita 0 0 0

GG Degenza 5.6 (4-7) 2.8 (1-4) 4 gg

En-Bloc 5 4 9 (90%)

R0 4 2 6 (60%)

R1 1 3 4 (40%)

TEM-ESD polipo complesso: tubulovilloso, G1;

Carcinoma intramucoso, R1 laterale in Istologia definitiva

TEM-ESD: esiti di polipectomia per sospetto lipoma: R1 di NET

G1, Ki 5%, 10mm. T0 nella istologia dopo TEM-ESD.

Conclusioni 1

A) ESD e TEM sono entrambi techniche validate per

la Escissione di Neoplasie del retto in casi selezionati

B) Staging-metodiche complementari: MCE – ERUS -

RM –esplorazione digitale

C) In presenza di fattori ad alto rischio dopo

Escissione locale: Chirurgia radicale resettiva

C) Il ruolo delle Escissioni locali dopo CRT

neoadjuvante non e´chiaro

Conclusioni 2

Il trattamento del Early rectal cancer del Retto e´da

concordare in ambito di una Expertise

multidisciplinare

Il razionale e`di aumentare la rata delle procedure

„organ sparing“ senza compromissione della

sopravvivenza tumore-correlata.

GRAZIE

Societa´Triveneta di Chirurgia.

Peschiera 16. Giugno 2016