Indicaz PICC La Greca

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L’avvento dei sistemi venosi a medio termine PICC e MIDLINE e il loro utilizzo in

nutrizione parenterale

AGGIORNAMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALEAGGIORNAMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALEIndicazioni, substrati, ambiti clinici, farmacia, nursingIndicazioni, substrati, ambiti clinici, farmacia, nursingIII Congresso N.A.D. III Congresso N.A.D. –– Marina di Carrara,Marina di Carrara, 1616--17 Giugno17 Giugno 20062006

Antonio La Antonio La GrecaGrecaDipartimentoDipartimento ScienzeScienze ChirurgicheChirurgiche

PoliclinicoPoliclinico ““A. A. GemelliGemelli”” -- RomaRoma

WORKSHOPACCESSO VENOSO IN NUTRIZIONE PARENTERALE DI MEDIA E LUNGA

DURATA: COSA C’E’ DI NUOVO ?

ACCESSI VENOSI IN NPDI MEDIA E LUNGA DURATA

Nutrizione parenterale di media e lunga durata

• Pazienti con patologia non neoplastica‘Intestino corto’, tipicamente post-chirurgico

• Pazienti neoplasticiDiverse fasi della malattia

(1) Stabilità (non rimuovibile accidentalmente)

(2) Durata (patologie croniche)

(3) Semplicità d’uso e gestione (personale non addestrato, familiari)

(4) Uso discontinuo(5) Flusso elevato(6) Osmolarità(7) Versatilità (nutrienti + farmaci)

(8) Basso tasso e gestibilità complicanze tardive(infezione, trombosi, ostruzione/malfunzionamento, dislocazione, migrazione)

Caratteristiche “ideali” dell’accesso venoso


SCELTA DEL DISPOSITIVO• Finalità principale

(solo NP – totale o integrata per via enterale - anche farmaci e/o CHT, solo supporto/idratazione)

• Per quanto tempo• Con che modalità d’uso

(continua/discontinua, quotidiana/periodica/episodica)

• Ambiente(intra/extraospedaliera, DH/ambulatorio/domicilio)


SCELTA DEL DISPOSITIVO

• Condizioni del sistema venoso periferico e centrale (in relazione a rischio di puntura centrale vs. periferica specifico per il paziente)

• Stile di vita e compliance del paziente

• Staff medico-infermieristico (tipologia – centri NAD, CAD, ASL - ed esperienza per impianto e gestione)


Di quali cateteri

parliamo?

Di quali cateteri

parliamo?


2

A breve termine (uso continuo, intraospedaliero, < 3 sett.)- Accessi periferici (cannule periferiche)- Accessi centrali (CVC non tunnellizzati)

A medio termine (uso discontinuo, intra-extraosp., 1-3 mesi )- Sistemi venosi periferici (cannule midline)- Sistemi venosi centrali (PICC, CVC non tunn. Hohn)

A lungo termine (uso discontinuo, extraospedaliero, > 3 mesi)- Sistemi venosi CENTRALI

ESTERNI: CVC tunnellizzati (Hickman, Groshong, Broviac)TOTALMENTE IMPIANTABILI: con reservoir (port, cathlink)


durata sede tratt. modalità uso

A BREVE TERMINE < 20 gg intraosp. continuo

A MEDIO TERMINE 1-3 mesi intra/ discontinuoextraosp

A LUNGO TERMINE > 3 mesi extraosp discontinuoDomicilio DHAmbulatorio Osp. periodica

ACCESSI VENOSICLASSIFICAZIONE “FUNZIONALE”

Domicilio DHAmbulatorio Osp. periodica

Vie perifericheAGHICANNULATeflon

Lunghezza max.8 cm

Accessi venosi a breve termineAccessi venosi a breve termineVie centraliCVC non tunnellizzatiPoliuretano 1^ gen.

Mono-multilume


Accessi venosi a BREVE termineAccessi venosi a BREVE termineSOLO IN CASO DI STRETTA NECESSITA’SOLO IN CASO DI STRETTA NECESSITA’

• Non utilizzare aghi metallici• Utilizzare cannule in Teflon• No vene arti inferiori

(alto rischio di trombosi embolizzante)

• Cambiare le cannule periferiche ogni 72/96 ore• Solo soluzioni con osmolarità inferiore a 800 mOsm/L (linee

guida SINPE) o 500 mOsm/L (AVA 2005)

• Per periodi limitati di tempo (“ponte” verso un accesso venoso definitivo)

• convertire in accesso adeguato (medio – lungo termine) appena possibile


• Alto costo (silicone o PUR alifatici)• Non tunnellizzati• Utilizzo discontinuo• Sia intraospedaliero che domiciliare• Per NP protratte, ma non a tempo indefinito ( < 3 mesi )

Accessi venosi a MEDIO termineAccessi venosi a MEDIO termine

Cannule periferiche“lunghe” (MIDLINE)

Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC)

Cateteri centrali “diretti”(HOHN)

Sistemi a medio termine in nutrizione parenteralePICC e MIDLINE

Catetere di HohnSiliconatoNon tunnellizzato (esterno)Non valvolato (con clamp):- necessita di eparinizzazione- sostituibile su guida (punta aperta)Si inserisce direttamente in vaso centrale con tecnica di Seldinger (come un CVC a breve termine)

Utile per NPT o CHT di durata non superiore a 3 mesi e per utilizzi speciali (ematologia: trapianto cell. stam.)

Sistemi venosi a medio termine – CENTRALI DIRETTI


3

Mono (5 Fr) o bilume (7 Fr)

Catetere di Hohn

Sistemi venosi a medio termine – CENTRALI DIRETTI


Catetere MidlineAccessi venosi a medio termine - PERIFERICI

X

- Lunghezza 8 – 30 cm.- Piccolo calibro (16 - 25G ovvero 5 - 2 Fr)- Silicone o poliuretano 3^ generazione- Non tunnellizzato- Morbido, flessibile, biocompatibile-Valvolato/non valvolato, mono/bilume


X

PERIFERICO• Sol. iperosmolari (> 500 mOsm/L)• Farmaci vescicanti• pH < 5 oppure > 9

MEDIO TERMINE(1-6 settimane)

• Utilizzo DISCONTINUO• Utilizzo EXTRAOSPEDALIERO

AVA 2005

Catetere Midline


Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC)Accessi venosi a medio termine - CENTRALI

- Lunghezza 40 – 60 cm.- Piccolo calibro (16 - 25G ovvero 5 - 2 Fr)- Silicone o poliuretano 3^ generazione- Non tunnellizzato- Morbido, flessibile, biocompatibile-Valvolato/non valvolato, mono/bilume

Trasparente


Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)

CENTRALE• Sol. iperosmolari (> 500 mOsm/L)• Farmaci vescicanti• pH < 5 oppure > 9

MEDIO TERMINE(1-3 mesi)

• Utilizzo DISCONTINUO• Utilizzo EXTRAOSPEDALIERO

AVA 2005


Diametri e volumi dei PICC

• 2 Fr 23G .06 ml• 3 Fr 20G .20 ml• 4 Fr 18G .28 ml• 5 Fr 16G .35 ml


4

• Gravità– 3 Fr 50-75 ml/hr– 4 Fr 100-175 ml/hr– 5 Fr > 200 ml/hr

• Pompa– 2 Fr 100-125 ml/hr– 3 Fr 400-450 ml/hr– 4 Fr 500-750 ml/hr– 5 Fr > 750 ml/hr

Flussi dei PICC


Anni ‘40 Ampia diffusione in cardiochirurgia

Flebiti

Fine anni ‘60 Introduzione NPT e iperalimentazione

Preferenza per puntura diretta del

sistema venoso centrale

Anni ’70 – ‘80 Hickmann e BroviacDiffusione accessi

tunnellizzati con tecnica di Seldinger

Dismissione degli accessi periferici

Breve storia dei PICC


(a peripherally inserted central catheter)

“invariably leads to thrombophlebitis,

presumably because of excessive movement of

the catheter at the insertion site and the small

caliber of the vein”

Ryan e coll, NEJM 1974

STOP AGLI ACCESSI PERIFERICI


Hoshal VL, Arch Surg 1975

Primo PICC in SilasticElevata incidenza di flebiti

INDICAZIONI SELEZIONATE

Pazienti tracheostomizzati,

defedati, con fistole cervicali

Operatori con scarsa esperienza di

cateterismo venoso centrale


Anni ‘90Miglioramento

dispositivi siliconati

Introduzione nuovi poliuretani (3^ gen.)

Introduzione cateteri Midline

Maggiore versatilità e minore invasività

Migliore biocompatibilità

Nuovo interesse per accessi ad inserzione periferica

Disponibilità micro-introduttori


Anni ‘90

Problemi persistenti

• Tromboflebiti superficiali (circa 30% degli impianti)

• Irreperibilità vene incannulabili in pz. già trattati lungamente con cannule periferiche standard


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Accesso venoso per uso intraospedaliero

Accesso venoso per uso intraospedaliero

vene integre edurata < 20 ggvene integre edurata < 20 gg

vene non agibili odurata > 20 gg

vene non agibili odurata > 20 gg

via perifericavia periferica via centralevia centrale

< 6 ggAgocannula

< 6 ggAgocannula

> 6 ggMidline> 6 ggMidline

CVC“a breve termine”

CVC“a breve termine”

GAVeCeLT 2003Limiti di indicazione per Midline


Accesso venoso per uso extraospedaliero < 2-3 mesiAccesso venoso per uso extraospedaliero < 2-3 mesi

vene perif. integrevene perif. integre vene perif. non agibilivene perif. non agibili

PICCPICC CVC non tunnellizzato (Hohn)

CVC non tunnellizzato (Hohn)

GAVeCeLT 2003Limiti di indicazione per PICC


Impianto “blind” di un PICC-Midline• Tecnica del ‘breakaway needle’

– Più semplice

• Tecnica del ‘peel-away’– Non rischio di danno al PICC– La più diffusa


• Catheter through needle(breakaway needle)

• Catheter over guidewire(Seldinger diretto)

• Catheter through introducer (ev. Seldingerindiretto su peel-away)

PICC/MidlinePosizionamento con tecnica standard

V. Basilica o Cefalica presso piega gomito (visibile/palpabile))

PICC/MidlineConseguenze del posizionamento con

tecnica standard

• MALFUNZIONAMENTO(inginocchiamenti/fratture su piega del gomito)

• LIMITE INVALICABILE IN PZ. CON ESAURIMENTO PATRIMONIO VENOSO PERIFERICO SUPERFICIALE

• TROMBOFLEBITE(traumatismi da mobilità su piega del gomito)


LA SOLUZIONE

Micro-introduttore

Posizionamento eco-guidato


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Tecnica ecoguidataLO STRUMENTO

Site Rite 4

• Ecografo “dedicato”• Basso costo• Semplice utilizzo• Sonde ad alta frequenza

(7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali

• No doppler, no m.d.c.• Portatile


• Localizzazione vene periferiche non visibili né palpabili

• Impianto prossimale alla piega del gomito (VENA BASILICA)

1. ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE

2. ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI

Anatomia ecografica• Necessita di training specifico• Il training è agevole (semeiotica

“semplificata”)

Vena:immagine circolare anecogena

Vena:

- comprimibile- non pulsatile

INSERZIONE INFERMIERISTICA !!!


1. Vena Basilica

• Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile)

• Sufficientemente lontana da strutture “nobili” a rischio di lesione

• Calibro adeguato(0.4 – 10 mm)


Max 2 cm.

Fino a 1 cm.

2. Vene Brachiali

• Seconda scelta• Vicine all’arteria

brachiale• Vicine al nervo brachiale• Calibro spesso inferiore

alla basilica• Aspetto a “mickey

mouse”

Vena brachiale

Vena brachiale

Arteria brachiale

Vena basilica


2. Vene Brachiali


• Seconda scelta• Vicine all’arteria

brachiale• Vicine al nervo brachiale• Calibro spesso inferiore

alla basilica• Aspetto a “mickey

mouse”

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2. Riconoscimento dell’arteria

NON COMPRIMIBILEPULSANTE sotto compressione

Attenzione alle trombosi venose


2. Vene Brachiali – riconoscimento dell’arteria

PULSANTE - NON COMPRIMIBILEAttenzione alle

trombosi venose


3. Vena cefalica

• Terza scelta• Superficiale ma piccola, tortuosa, ricca di valvole,

esposta a traumatismi• Impianto in ascellare a 90°• Alto rischio di tromboflebite• Alto rischio di malposizioni• Utile negli obesi o in paz. edematosi




• Incannulazione anche nel braccio ‘senza vene’(azzera il rischio di insuccesso)

• Incannulazione sopra il gomito(riduce dal 30 al 3% il rischio di trombosi; abbatte il rischio di malfunzionamento )

• Incannulazione vena basilica(riduce rischio di malposizioni primarie)

• Incannulazione con microintroduttore(cateteri valvolati – minima invasività)

Risultati del posizionamento eco-guidato


• Tasso di successo > 95% contro 75% “blind”• Abbattimento accessi a manovre “tecnologizzate”

(manovra BEDSIDE)• Riduzione complicanze da piega del gomito

(tromboflebite, malfunzionamenti)

• Riduzione costi - Riduzione tempi di attesa

Risultati del posizionamento eco-guidato


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ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD)

Impianto ecoguidato

PICC e MidlineMateriali ad alta biocompatibilità Microintroduttori

Abolizione limiti di indicazione (patrimonio venoso)

Abbattimento malfunzionamento e trombosi

+

=ALLARGAMENTO INDICAZIONI ANCHE IN

NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE

In sede intraospedaliera• Terapie antibiotiche di lunga durata• Idratazione semplice prolungata• Supporto postoperatorio (1-3 settimane)• Farmaci e.v. indispensabili ma non flebolesivi

(cardiologici, neurologici, etc.)


Effetti del posizionamento ecoguidato

Incremento utilizzo Midline

In sede extraospedaliera• Supporto in pazienti terminali• Idratazione semplice prolungata “in convalescenza”


Effetti del posizionamento ecoguidato

Incremento utilizzo PICC

In sede intraospedaliera

In sede extraospedaliera

Forte spinta verso manovrainfermieristica

(complicanze “non mediche”)

Effetti logistici del posizionamento eco-guidato


• Per infusioni periferiche previste per > 6 gg(LG Atlanta)

• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 6 settimane)

Catetere Midline – quando ?

INSERZIONE INFERMIERISTICA !!!(ECOGUIDA)


• Accesso periferico di buona durata (da 1 a 6-8 settimane), anche discontinuo

• Basso rischio di infezioni batteriemiche• Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata:

– Possibilità di inserimento anche nel paziente ‘senza vene’

– Minime complicanze locali

Catetere Midline - VANTAGGI


9

• Accesso periferico!!!: utilizzabile solo per NP < 800 mOsm/l (+ infusioni a pH tra 5 e 9, + farmaci non vescic.)

• L’inserzione (specialmente se ecoguidata) richiede addestramento specifico

• Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), evitabili se inseriti per via ecoguidata a ½ braccio

• La gestione richiede ‘know how’ specifico

Catetere Midline - SVANTAGGI


• Per infusioni centrali previste per > 10 ggma < 2-3 mesi

• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi)

Catetere PICC – quando ?

INSERZIONE INFERMIERISTICA !!!(ECOGUIDA)


• Durata prolungata (ma comunque < 3 mesi)• Accesso anche discontinuo• Possibilità di utilizzare anche NP con osmolarità >

800 mOsm/l• Basso rischio infezioni batteriemiche (0.4/1000 giorni

catetere se in uso EXTRAOSPEDALIERO)• Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata:

– Possibilità di inserirli anche nel paziente ‘senza vene’– Minime complicanze locali

Catetere PICC - VANTAGGI


• Basso flusso !!! (preferibile l’uso di nutripompa)

• La inserzione (specialmente se ecoguidata) richiede addestramento specifico

• Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), evitabili se inseriti per via ecoguidata a ½ braccio

• La gestione richiede ‘know how’ specifico

Catetere PICC - SVANTAGGI


• Valida alternativa all’Hohn per NP di durata intermedia, soprattutto in termini di complicanze immediate

• Difficoltà legate al basso flusso (cateteri lunghi e di piccolo calibro = elevate resistenze)

• La tromboflebite è probabilmente un problema superabile (vena basilica, ECO, stabilizzazione catetere) e sicuramente trattabile

• Vantaggi in termini di costi e complicanze tardive:– rischio di sepsi apparentemente più basso rispetto ai CVC

• Durata comunque inferiore a CVC tunnellizzati e port

PICC


CLASSIFICAZIONEI – dolore localeII – idem + eritema/edemaIII – idem + cordone localizzatoIV – idem + cordone esteso

TRATTAMENTOGrado I-II: trattamento conservativo (impacchi, mobilizzazione, arto

elevato, antiflogistici, anticoagulazione)Grado III: tentativo conservativoGrado IV: rimozione


Puntualizzazione: la tromboflebite meccanica sterile

NON RIMUOVERE IL CATETERE DI PRINCIPIO

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Puntualizzazione: la tromboflebite meccanica sterile

INCIDENZAPosizionamento “blind” (anni ’90) 30%Posizionamento eco-guidato Jepsen 2-3 %

Bolis 2-3 %Grove (globale) 3.9%

(3 Fr) -(4 Fr) 1.0%(5 Fr) 6.6%(6 Fr) 9.8%

• Per infusioni centrali previste per 1 più di un mese ma non oltre 3 mesi

• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi)

Catetere Hohn – quando ?

INDICAZIONI SIMILI AL PICC


• Rispetto ai CVC a breve termine– Uso discontinuo– Minore incidenza di ostruzione– Minore incidenza di trombosi

• Rispetto ai CVC a lungo termine– Inserzione facile e rapida– Rimozione facile e rapida

• Facilmente sostituibile su guida in caso di danno meccanico, dislocazione parziale o sospetta infezione

Catetere Hohn - VANTAGGI


• Rispetto al PICC: rischi da puntura diretta del sistema venoso centrale (PNX, ematomi, emotorace, emomediastino)

• Rispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemiche(CR BSI)

• Rispetto ai CVC-LT: durata limitata (< 3 mesi )• Rischio di dislocazione (CVC non tunnellizzato!),

riducibile utilizzando gli Statlock

Catetere Hohn - SVANTAGGI

INDICAZIONI IN RIDUZIONE


Apposizione di un accesso venoso centrale a medio ( < 2-3 mesi) o lungo ( > 2-3 mesi) termine

L’accesso da preferire nella NP a lungo termine, per comodità e sicurezza d’uso, è in linea di massima un catetere esterno tunnellizzato tipo Groshong o Hickman (Broviac in età pediatrica)

PAZIENTE EXTRAOSPEDALIEROPAZIENTE EXTRAOSPEDALIERO


Indicazioni al cateterismo venoso perifericoIndicazioni al cateterismo venoso periferico

Uso di soluzioni nutritive NON ipertoniche: - nutrizione parenterale parziale (“di supporto”) - “lipid system”- nutrizione parenterale presumib. di breve durata

Alto rischio di incannulazione venosa centrale- rischio legato alla venipuntura (POSSIBILITA’ DEL PICC)- rischio infettivo

Disponibilità di vene periferiche (POSSIBILITA’ DELL’ECO)Paziente ben collaborante

MIDLINEMIDLINE


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CATETERISMO VENOSO PERIFERICO CATETERISMO VENOSO PERIFERICO

Riduzione costi No rischi legati alla venipuntura centrale Minor rischio infettivo TUTTAVIA Via venosa instabile e di breve durata (SCEGLIERE MIDLINE)Esaurimento del PATRIMONIO VENOSO PERIFERICO (ECO)Difficoltà e danni da somministrazione di sol. ipertoniche


Uso di soluzioni nutritive ipertoniche- nutrizione parenterale totaleLunga durata del trattamento (> 3 mesi)Terapie concomitanti- Farmaci a pH <5 o >9- Farmaci vescicanti

Indicazioni al cateterismo venoso centrale

Indicazioni al cateterismo venoso centrale


Nutrizione parenterale extraospedaliera < 2-3 mesiNutrizione parenterale extraospedaliera < 2-3 mesi

vene perif. integre o non integre + ECO

vene perif. integre o non integre + ECO

vene perif. non agibili e non disponibilità ECO

vene perif. non agibili e non disponibilità ECO

PICC (ev. Midline se

tempi e infusati lo consentono)

PICC (ev. Midline se

tempi e infusati lo consentono)

CVC non tunnellizzato

(Hohn)

CVC non tunnellizzato

(Hohn)


1) utilizzo di accesso venoso centrale diretto(succlavia opp. giugulare interna; femorale in casi selezionati)

2) scelta tra cateteri esterni tunnellizzati vs. sistemi totalmente impiantabili (port)

3) scelta tra cateteri valvolati vs. non valvolati

NP extraospedaliera > 2-3 mesiNP extraospedaliera > 2-3 mesi


Focus: RUOLO PICC E MIDLINE

PICC e Midline possono essere utilizzati in ogni NP a breve o medio termine, in ospedale e a domicilio, con queste raccomandazioni:

– Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio– Scegliere tra PICC e Midline a seconda della osmolarità

richiesta– Per la NP con il PICC: nutripompa !


Necessità di accesso venoso prolungato ( > 7-10 gg), centrale (PICC) o periferico (midline), sia nel paziente con vene che nel paziente senza vene, quando:

– Non si può inserire un CVC– Non si vuole inserire un CVC– Non si deve inserire un CVC


Focus: RUOLO PICC E MIDLINE

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• … quando non si può inserire un CVC– Difficoltà tecniche della venipuntura centrale– Difficoltà logistiche-organizzative (!)

• … quando non si vuole inserire un CVC– Paz. a rischio di batteriemia– Paz. con tracheostomia o altri problemi locali che rendono alto il

rischio di infezione• … quando non si deve inserire un CVC

– Paz. settico– Paz. che rifiuta il CVC


Focus: RUOLO PICC E MIDLINEProblemi aperti

• Costo – efficacia ?• training specifico• personale dedicato• materiali (ecografo, microintroduttori)

• learning curve: 3 procedure(30 per i CVC ad accesso centrale diretto)


L’ecografia non risolve tutto• Puntura arteriosa (ipovolemia, shock)• Puntura nervosa• Per i PICC: malposizionamenti primari

• da errori di misurazione• da incorretto avanzamento del catetere

Stenosi/sclerosi vascolareValvoleBiforcazioni vascolariVenipunture ripetutePaziente in shockPaziente disidratatoPosizione pazienteVasospasmo

Per i PICC:Rx Torace


L’ecografia non risolve tutto

Rischio di allargamento indicazioni

(ciò che si può fare si deve fare)


L’ecografia non risolve tutto• Apprendimento modalità di prevenzione delle

complicanze (misurazione corretta, mobilizzazione cervicale, etc.)

• Team dedicati – competenza, prevenzionecomplicanze, correttezza indicazioni

infermieristiciRobinson MK, JPEN 2005 – Hamilton HC, J Vasc Access 2004


L’obiettivo non è raggiungere una buona

manualità ecografia di per sè, ma osservare le

soglie di qualità riconosciute in linee guida

internazionali, procedure, protocolli di azienda


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Quality improvement guidelines for central venous access (SIR, 2003)

Tasso di successo suggerito 90%

Complicanze tasso suggerito

pneumotorace 0%ematoma 2%flebite 8%puntura arteriosa 1%trombosi centrale 6%sepsi 2%


Il futuro: i cateteri a lungo termine “medicati”

AGGIORNAMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALEAGGIORNAMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALEIndicazioni, substrati, ambiti clinici, farmacia, nursingIndicazioni, substrati, ambiti clinici, farmacia, nursingIII Congresso N.A.D. III Congresso N.A.D. –– Marina di Carrara,Marina di Carrara, 1616--17 Giugno17 Giugno 20062006

Antonio La Antonio La GrecaGrecaDipartimentoDipartimento ScienzeScienze ChirurgicheChirurgiche

PoliclinicoPoliclinico ““A. A. GemelliGemelli”” -- RomaRoma

WORKSHOPACCESSO VENOSO IN NUTRIZIONE PARENTERALE DI LUNGA DURATA:

COSA C’E’ DI NUOVO ?

CATETERI A MEDIO E LUNGO TERMINE “MEDICATI”

Premessa: epidemiologia delle infezioni da CVCCatheter Related BloodStream Infection (CR-BSI)

CVC esterni in ambienti ad alto rischio 2-5 / 1000 gg/catetere

PICC (uso intraospedaliero) 2-5 / 1000 gg/catetere(Maki 2005)

CVC tunnellizzati (uso extraosp.) 1 / 1000 gg/catetere

PICC (uso extraospedaliero) 0.4 / 1000 gg/catetere



Su 250.000 CVC tunnellizzati/anno,

15.000 sviluppano una CR-BSI (6%)



Cateteri esterniCateteri esterni Tunnellizzati/portTunnellizzati/port

- 65% dalla cute- 30% dall’hub- 5% altro

- 65% dalla cute- 30% dall’hub- 5% altro

- 95% dall’hub- 5% dalla cute- 95% dall’hub- 5% dalla cute

1 ora1 ora 2 ore2 ore

12 ore12 ore6 ore6 ore


Inserzione del Catetere

Adesione-Contaminazione-BIOFILMdi batteri sulla superficie del catetere

Colonizzazione-Proliferazione

Infezione asintomatica

Batteremia(CR-BSI)

Sepsi

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LL’’infezione del CVC rimane un infezione del CVC rimane un

problema irrisoltoproblema irrisolto

COME PREVENIRE ?

•• Educazione/sensibilizzazione dello staff Educazione/sensibilizzazione dello staff infermieristicoinfermieristico

•• Standardizzare le procedureStandardizzare le procedure•• ‘‘teamteam’’ infermieristici dedicatiinfermieristici dedicati

•• Igiene delle mani durante ogni manovra Igiene delle mani durante ogni manovra riguardante gli accessi venosiriguardante gli accessi venosi

•• Tecnica corretta di asepsiTecnica corretta di asepsi


Prevenzione delle infezioni da CVC

•• Tipologia di catetereTipologia di catetere•• Materiale del CVC: Materiale del CVC: (diversa suscettibilit(diversa suscettibilitàà alle infezioni)alle infezioni)

•• evitare aghi metallicievitare aghi metallici•• evitare cateteri in PVC o PEevitare cateteri in PVC o PE•• preferire teflon o PU (breve termine)preferire teflon o PU (breve termine)•• preferire PU o silicone (medio/lungo termine)preferire PU o silicone (medio/lungo termine)

•• Numero di lumiNumero di lumi


Prevenzione delle infezioni da CVC•• Scelta del sito di inserzione del catetereScelta del sito di inserzione del catetere•• Scelte tecniche Scelte tecniche ((eses.: via .: via percutaneapercutanea vs. via chirurgica)vs. via chirurgica)

•• Massime precauzioni Massime precauzioni ‘‘di di barrierabarriera’’ durante la durante la inserzioneinserzione

•• Corretto utilizzo del CVC e della linea Corretto utilizzo del CVC e della linea infusionaleinfusionale

•• Medicazioni appropriateMedicazioni appropriate•• ……………………………………




Infezioni da CVC

Il problema rimaneIl problema rimane

Altre idee ???Altre idee ???



Cateteri Cateteri ‘‘medicatimedicati’’

Trattamento con Trattamento con sostanze ad azione sostanze ad azione antibatterica rilasciate antibatterica rilasciate dal cateteredal catetere

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Ampio spettro antibattericoAmpio spettro antibatterico

AttivitAttivitàà antibatterica prolungataantibatterica prolungata

AttivitAttivitàà antibatterica su ogni superficie del catetere antibatterica su ogni superficie del catetere e dei raccordie dei raccordi

Mantenimento delle proprietMantenimento delle proprietàà fisiche e chimiche del fisiche e chimiche del materiale (poliuretano / silicone)materiale (poliuretano / silicone)

CATETERI “MEDICATI”

Caratteristiche ideali

1.1. Cateteri ricoperti (Cateteri ricoperti (‘‘coatedcoated’’) di antisettici o ) di antisettici o antibiotici, sulla superficie esterna e/o internaantibiotici, sulla superficie esterna e/o interna

2.2. Cateteri Cateteri ““impregnatiimpregnati”” con ioni antisettici a lento con ioni antisettici a lento rilascio, incorporati nel materiale stesso del rilascio, incorporati nel materiale stesso del CVC (poliuretani / silicone trattati)CVC (poliuretani / silicone trattati)


Tipologie essenziali

Prima generazione:Prima generazione:““coatingcoating”” solo esternosolo esterno

(mancata protezione dalle (mancata protezione dalle contaminazioni contaminazioni intraluminaliintraluminali via via hubhub e e

raccordi)raccordi)


Cateteri ricoperti(“coated”) Prime sostanze studiatePrime sostanze studiate

AntisetticiAntisetticiPolivinilpirrolidonePolivinilpirrolidoneBenzalconio Benzalconio Clorexidina + Clorexidina + Sulfadiazina argenticaSulfadiazina argentica

AntibioticiAntibioticiCefazolinaCefazolina (1991)(1991)TeicoplaninaTeicoplanina (1992/93)(1992/93)Vancomicina (1996)Vancomicina (1996)Minociclina/Minociclina/RifampicinaRifampicina


Cateteri ricoperti (“coated”)

LL‘‘utilizzo appare efficace se la incidenza di utilizzo appare efficace se la incidenza di infezioni da CVC (CR BSI) infezioni da CVC (CR BSI) èè >>0.4 0.4 perper 1000 1000 giorni cateteregiorni cateterePer ogni 300Per ogni 300 CVC coated utilizzati:CVC coated utilizzati:

risparmio di $risparmio di $ 590005900077 casi di CRcasi di CR BSI BSI evitatievitati11 morte evitatamorte evitata

CVC coated con clorexidina/sulfadiazinaCVC coated con clorexidina/sulfadiazina

Saint S, Veenstra et al. 2000 ICHE 21: 375-80

I migliori risultati a favore dei CVC coated sono I migliori risultati a favore dei CVC coated sono ottenuti dagli studi di minore qualitottenuti dagli studi di minore qualitàà statisticastatistica


Geffers C et al. Intensive Care Med 2003; 29:403-9

16

ProbablyProbably the antiseptic catheter begins the antiseptic catheter begins to lose to lose surface antimicrobial activity during the first surface antimicrobial activity during the first 72 72 hourshours after placementafter placementDecreasing Decreasing to 25 % of to 25 % of baseline value within baseline value within 10 10 days days in in situsitu

Logghe et al. J Hosp Infect 1997; 37: 145-56


12 12 casi di reazioni anafilattiche in Giapponecasi di reazioni anafilattiche in Giappone(1 (1 casocaso ogniogni 8300 8300 cateteri utilizzati)cateteri utilizzati)1 1 caso di shockcaso di shock anafilattico in Gran Bretagnaanafilattico in Gran BretagnaNessun caso in USANessun caso in USA ( >( > 3 3 milionimilioni di cateteri di cateteri ‚‚coatedcoated‘‘ venduti nel 2000)venduti nel 2000)

US FDA, Centers for Devices and Radiologcal Health, 2001Oda et al. Anesthesiology 1997; 871242-4

Effetti indesiderati dei cateteri coatedEffetti indesiderati dei cateteri coated

Cateteri rivestiti con Minociclina/RifampicinaCateteri rivestiti con Minociclina/Rifampicina

<0,002<0,002738738AntibioticsAntibioticsvs. CHSSvs. CHSS

DarouicheDarouiche, , 19991999

< 0,01< 0,01266266AntibioticsAntibioticsvs. no vs. no antibioticsantibiotics

RaadRaad, 1997, 1997

pp--valuevaluePatientsPatientsdesigndesignStudyStudy

Linee guida CDC Atlanta 2002Linee guida CDC Atlanta 2002

Use an antimicrobial or antiseptic impregnated Use an antimicrobial or antiseptic impregnated CVC in adults whose catheter is expected to CVC in adults whose catheter is expected to remain in place > 5 days if, after implementing a remain in place > 5 days if, after implementing a comprehensive*comprehensive* strategy to reduce rates of strategy to reduce rates of CRBSI, the CRBSI rate remains above the goal CRBSI, the CRBSI rate remains above the goal set by the individual institution based on set by the individual institution based on benchmark rates and local factorsbenchmark rates and local factors

CategoryCategory IBIB

*Comprehensive: educating persons who insert and maintain catheters + use of maximal sterile barrier precautions + skin antisepsis during CVC insertion

Seconda generazione:Seconda generazione:““coatingcoating”” interno/esternointerno/esterno

(protezione teorica anche dalle contaminazioni (protezione teorica anche dalle contaminazioni intraluminaliintraluminali via via hubhub e raccordi)e raccordi)

Cateteri ricoperti (“coated”)


Maggior durata della azione antibatterica Applicazione a cateteri tunnellizzati in silicone a LTAntibiotici meglio di clorexidina-sulfadiazina perche efficaci sia sulla colonizzazione che sulla infezione


Cateteri ricoperti di seconda generazione

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Cateteri a rilascio di ioniCateteri a rilascio di ioni

Ioni metallici = effetto antisetticoIoni metallici = effetto antisetticoArgento, rame, mercurio, platino, etc.Argento, rame, mercurio, platino, etc.Limite: tossicitLimite: tossicitàà di alcuni ioni (di alcuni ioni (eses.: Hg).: Hg)Facile incorporazione nei PURFacile incorporazione nei PURNon allergie, non resistenze battericheNon allergie, non resistenze batteriche


Ioni argentoIoni argento

Caratteristiche:Caratteristiche:AttivitAttivitàà battericida e fungicida (nota da secoli)battericida e fungicida (nota da secoli)Bassa tossicitBassa tossicitààNon rischio di allergieNon rischio di allergieNon rischio di resistenze battericheNon rischio di resistenze battericheFacile incorporazione nei materiali, Facile incorporazione nei materiali, sia PUR che sia PUR che siliconesilicone, con varie tecnologie, con varie tecnologie


Ioni argento: rilascio prolungatoIoni argento: rilascio prolungatoAg Ion release- Medex / Vygon

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Tage

µg A

g / c

m2 TPU

Medex Vygon


Maggior interesse nelle applicazioni a Maggior interesse nelle applicazioni a medio/lungo terminemedio/lungo termine

Cateteri a rilascio di ioniCateteri a rilascio di ioni

Cateteri a cessione di ioni :Cateteri a cessione di ioni :ioni argento legati a zeolite e quindi integrati nel poliuretanoioni argento legati a zeolite e quindi integrati nel poliuretano ((VygonVygon))ioni argento direttamente integrati nel poliuretano (ioni argento direttamente integrati nel poliuretano (MedexMedex))ioni platino + argento + carbonio integrati nel poliuretano (ioni platino + argento + carbonio integrati nel poliuretano (EdwardsEdwards))

ioni argento legati a zeolite e quindi integrati in ioni argento legati a zeolite e quindi integrati in silicone silicone –– tunnellizzatitunnellizzati -- LifecathLifecath expertexpert VygonVygon


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ZeoliteZeoliteCVC a rilascio di ioniCVC a rilascio di ioni

++++++++Boswald Boswald et al. et al. 19991999

2. 2. MicrodispersedMicrodispersedsilver silver technologytechnology

Parkhouse Parkhouse et al. et al. 20002000(no RCT) (no RCT)

Goldschmidt et Goldschmidt et al. 1995al. 1995

ExampleExample

++++++3. 3. OligodynamicOligodynamiciontophoresisiontophoresistechnologytechnology((silversilver++platinplatin))

++++++++1. 1. Silver coated Silver coated

infectioninfectioncolonizationcolonizationGenerationGeneration

CVC a rilascio di ioniCVC a rilascio di ioni CVC a rilascio di ioniCVC a rilascio di ioni

Forti presupposti teorici Forti presupposti teorici Efficacia, durata, sicurezza, etc.Efficacia, durata, sicurezza, etc.CVC sia a breve che a medio termine che a lungo CVC sia a breve che a medio termine che a lungo gterminegtermine

Crescenti evidenze scientifiche, ma ancora Crescenti evidenze scientifiche, ma ancora non conclusive (non conclusive (PRCTsPRCTs))

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Una evoluzione tecnologica non serve al popolo

se non è preceduta da una evoluzione culturale

Vladimir Ilic Ulianov


GRAZIEDELL’ATTENZIONE

Antonio La Greca

Per chi è interessato agli accessi vascolari:

www.gavecelt.org(sito ufficiale del GAVeCeLT - Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine)

www.evanetwork.info(sito ufficiale del EVAN - European Vascular Access Network)

Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari:

[email protected]@tin.it

Indicaz PICC La Greca

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