In caso di plastica antireflusso…

Indicazioni attualiRisultati attesi

Rodolfo Vincenti

Malattia da reflusso gastro-esofageo- le problematiche -

Sintomi tipici esofagei Pirosi, eruttazione, rigurgito…

Sintomi non tipici esofageiDisfagia, odinofagia, bolo faringeo…

ComplicanzeEsofagite, Barrett, stenosi…

Sintomi sopra-esofageiDolore toracico, tosse, scialorrea, asma, broncopolmonari, disturbi

del sonno …

Molte (troppe?) opzioni terapeutiche

Scarsa correlazione tra sintomi e stato anatomo-funzionale

Sintomi postop correlatiDisfagia, gas bloat s., slipped, herniated, disrupted valve, diarrea, flatulenza…

• Endocinch• Stretta• Plicator• Enteryx• Gatekeeper• Suturatrice endoscopica• Radiofrequenza• … … …

M.R.G.E.Le Terapie

Interventistiche

• Belsey M IV• Hill• Anello • Dor• Toupet (180 – 240 - 270)

• Nissen• Rossetti – Hell• … … … • Modifiche “personali”

Molte terapie attualmente “scartate”Molte possibilità di scelta

Molti tentativi per trovare la terapia “ideale”Malattia funzionale

Ancora non esiste una procedura terapeutica univocamente accettata da tutto il mondo scientifico

SCOPO DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE DELLA MRGE

BELSEY ‘67BELSEY ‘67

LA CHIRURGIA ANATOMICA (FUNZIONALE) NON E’ IN GRADO DI RIPRISTINARE L’ATTIVITA’ NATURALE DEL LES

COHEN ED HARRISON ‘70

RIPRISTINO DI UNA BARRIERA ANTIREFLUSSO PER UNA COMPLETA EPERMANENTE SCOMPARSA DEI SINTOMI E DELLE COMPLICANZE

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

score su “qualità di vita”Rx-Esofago a doppio contrasto

EGDSManometria

PH metria 24 h + testvalutazione svuotamento gastrico

Corretta diagnosi Adeguata terapia

M.R.G.E.Metodi di valutazione qualità di vita

1988 Svedlund GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale)1995 Eypasch GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index)1996 Ware SF-36 (Short Form Health Survey)1996 Velanovich GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality Life) 1998 Wiklund QOLRAD (Quality of Life Reflux and Dyspepsia)

VAS (reflux,pain,dysphagia,flatus, bloating… …)VISICK

Ecc. Ecc.

Parametri per la valutazione di sintomi soggettivie della “soddisfazione” del paziente

Difficoltà quindi di correlare il sintomo alla malattia

M.R.G.E.Indicazioni alla chirurgia

Fattori condizionanti le indicazioni

•Efficacia della terapia medica•Età•Sintomi esofagei tipici•Rapporto sintomi / reflusso•Complicanze•Sintomi respiratori•Reperto anatomo-patologico•Dati pH-metrici•Tipologia del reflusso•Capacità di clearance esofagea•Soggettività del paziente•Qualità di vita relativa•Aspetto psicologico

M.R.G.E.Indicazioni attuali alla chirurgia

•Sintomi esofagei tipici•Grossa ernia•Soggettività del paziente•Qualità di vita relativa•Aspetto psicologico

•Responder ma con breve Disease-Free•Non responder, ma con segni certi di malattia

terapia medica

•Lunga aspettativa di vita

Età

•Esofagite intrattabile•Barrett

•Complicanze

•Reflusso misto•Ridotta clearance•TTR >4,8% di pH <4

n. Sintomi coincidenti con reflusson. Tot. Reflussi

n. Reflussi sintomaticin.Tot. Reflussi

Dati pHmetrici

•Sintomi respiratori ben correlati

> 50 %

> 10 %

Symptom Index (G.I.S.M.A.D.)

M.R.G.E.Indicazioni alla gastro-plicatio

• >3 episodi/settimana di pirosi e/o rigurgito• pH <4 per 4,8% / 24 h• dipendenza ai farmaci antisecretori

Studio prospettico multicentrico

Chen YK – Gastrointest Endosc 2005

M.R.G.E.Indicazioni alla chirurgia

• recidiva precoce dopo terapia• dimostrazione di esposizione all’acido malgrado la terapia• presenza di Barrett• recidiva di esofagite• sintomi respiratori correlati

G.I.S.M.A.D. - 2004

Risultati attesi

Risultati attesi della chirurgia

TUTTI gli studi prospettici pubblicati i cui risultati sono stati analizzati con

strumenti misuratori della Qualità di Vita hanno dimostrato,

rispetto al pre-operatorio, un miglioramento significativo della

stessa, anche a lungo termine

… ed anche Dallemagne, Champault, Siewert, Luketich, Blomqvist, Papasavas, Kamolz, Velanovich, Fernando, … … …

“Evidence-based guidelines of EAES” - Korolija D - Surg Edosc 2004

Risultati della chirurgia

Morbidità 3 %Mortalità 0,07 %Conversione 6,5 %

Multicentr.study

1470 laparosc. Francia - SFCL

655 Nissen423 N – R392 Toupet

3 m 3 aDisfagia severa 6 % 0,4 %Re-oper. 0,8 % 2,5 %Recidiva sintomatica 5 %

Pessaux - 2002

No differenzaTra i tipi di interv.

Risultati della chirurgia

open laparos.Morbidità 15% 8 %

Multicentr.study

2540 op. Germania

81 % laparosc.67 % totali33 % parziali

Disfagia a distanza

6,5%2,4% p< 0.001

Nissen 4 %N – R 6 %

Recidiva 9 % ( no diff. tra procedure ) Huttl - 2002

random.study Risultati Nissen vs Toupet

Nessuna differenza significativa

23 Nissen17 Toupet

Tempi op.DegenzaComplicanzeVisick

Laws HL - Ann Surg 1997

random.study Risultati Nissen vs Toupet

Nessuna differenza significativa

65 Nissen-Rossetti72 Toupet

Risultati soggettiviReflussoDisfagiaOdinofagia

Hagedorn C - J Gastroenterol Surg 2002

OPEN

Gas bloat syndrome + frequente in N-R (p= 0.001)

random.study Risultati Nissen vs Toupet

a 4 mesi : nessuna differenza tra i sottogruppi (con/senza dismotilità)

100 Nissen (50 con disordini della motilità)100Toupet ( “ “ “ “ “ )

Es. clinicoQuestionarioEndoscopia24-h pH metriamanometria

Conclusioni: il parametro “disturbi della motilità esofagea” non dovrebbe influenzare la scelta della fundoplicatio

Disfagia + frequente dopo Nissen (p= 0.001)

Zornig C - Surg Endosc 2002

random.study Risultati Nissen vs Nissen -Rossetti

1997 Watson 52 / 50 1m – 2m – 6 m Nessuna differenza

2000 Blomqvist 25 / 52 6m – 12 m Nessuna differenza

2001 Chrysos 24 / 32 N.D. ma gas-bloat s. ++ Nissen ( p = 0.01 )

2002 O’Boyle 51 / 51 FOLLOW UP MINIMO : 5 ANNI N.D. ma “wind related problems” ++ Nissen

RISULTATI A DISTANZA

500 casiNissen 345Toupet 155

Conversioni 0,4 %Complicanze 7 %Reinterventi 4,8 %

Follow up medio - 30 mesi

pH 24-hManometria : normali valori 95 %

Prospect..study

Granderath FA - Surg Endosc 2002

FOLLOW UP

Ricapitolando !

• Complicanze 3 - 8 %• Mortalità 0 – 0,07 % (?)• Disfagia severa 2,3 - 7 %• Recidiva 5 - 9 %• Re do 2,5 – 4,8 %•Nissen vs Toupet vs N-Rossetti - NS

Analisi di alcuni parametri

• necessità di assunzione farmaci antisecretivi• sintomatologia respiratoria• nuovi sintomi• Barrett• MRGE e aca• stato psicologico del paziente• altro

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasulla sintomatologia e sulla eliminazione

della terapia medica antireflusso 297 casiNissen 257Toupet 45 Complicanze maggiori 1.7%

Pre-oper. a 2 anni

nessuna terapia 4 % 49 %PPI 84 % 18 % (9% per GERD)H2 A 11 % 10 % (6% per GERD)Prokinetici 31 % 1 %

P< 0.001

Prospect..study

Papasavas PK - Surg Endosc 2003

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul sintomo “tosse”

905 casi209 “respiratori” 83% con tosse606 “non respir” 51 % ha tosse

Al follow up stesse percentuali

di miglioramento

Miglioramento a

6 mesi 83 %2 anni 74 %5 anni 71 %

Allen CJ - Surg Endosc 2004

Conclusioni : “la tosse è sintomo ben correlato al reflusso in ambedue i gruppi e ben risponde alla chirurgia”

Test acido pre-operatorio tosse

Allen CJ - Surg Endosc 2002

Predittivo di successo

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul sintomo “dolore toracico”

487 casi165 dolore toracico NON cardiaco

miglioramento score

da 3 + 1 a 1 + 1

Patti MG - Surg Endosc 2004

_ _

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasu comparsa di “nuova” sintomatologia

sintomi G-I preop. 70%NO sint. G-I preop. 30%

Biertho L - Surg Endosc 2005

516 casi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 6 m 2 anni 5 anni

SI-preop

NO-preop

: nuovi sintomi G-I possono comparire dopo chirurgia

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul Barrett

Totale regressione 18 %Parziale regressione 6 %

Abbas AE - Am Thorc Surg 2004

41 casi Follow up medio 29 mesi

4 scomparsaNei 6 casi con displasia moderata 1 invariata

1 aca in situ

Barrett 0,4 %No-Barrett 0,07 %

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul Barrett

Rischio cancro / anno

Spechler SJ - JAMA 2001

129 casi Follow up medio 10 anni

Nessuna differenza significativatra operati e non operati

Efficacia della fundoplicatio laparoscopicasul Barrett

90 % - asint. o migliorati10 % - sintomatici per reflusso41 % - pH test positivi

O’Riordan JM - Am J Surg 2004

58 casi Follow up medio 6 anni

35 % regressione (parziale o totale)

Su 8 displasia low-gr 6 regressioni

2 (4%) sviluppo di displasia2 (4%) sviluppo di aca (pH test – positivi)

Rapporto MRGE / acaStoria naturale

A) 946 - MRGE + fundoplicatioB) 1.892 - MRGEC) 5.676 - senza MRGE

Tran T - Am J Gatroenterol - maggio 2005

Follow up medio 8 anni

Rischio cumulativo di aca (A+B) = 0,05 %

Nessuna differenza tra A e B

Nessun aca in C

MRGE è un fattore di rischioInsufficiente evidenza che la fundoplicatio riduca tale rischio

Risultati della chirurgianel paziente in depressione

550 casi

38 con depressione concomitante

Kamolz T - 2003

Follow up medio 8 anni

Dolore toracico 2,6 % 44 %

“gonfiore add” 18 % 68 %

Disfagia lieve 21 % 79%

No D. D.

• diarrea severa (10% a 6 sett. +- 0 a 12 sett.)

• flatulenze ( specie in Nissen)

• dumping syndrome (pediatrici)

• laparocele su trocar

Altre Complicanze

Tra i “risultati attesi”

• ascite chilosa (3 casi)• volvolo gastrico ( pz 13 anni)• emotorace (rottura pleura + emorragia dal pilastro)• singhiozzo “intrattabile” (blocco analg.+ frenicectomia VATS)• ernie interne (winslow - leg. falciforme ….)• ernia jatale tipo IV (stomaco e trasverso)• empiema pleurico (rottura pleura + perforazione)• fistola esofago-bronchiale• necrosi gastrica da gas bloat syn.• fistola gastro-aortica (toracica)• lacerazione del ventricolo dx• stenosi gastrica da plicatura

Complicanze rare, ma descritte

• Che il trattamento chirurgico della MRGE sia efficace nel 90 % (circa) dei casi.• Che sui grandi numeri le diverse fundoplicatio forniscano risultati simili • Che i sistemi di valutazione della qualità di vita siano un ottimo metodo per la

valutazione a distanza e che diano evidenza di score positivi • Che le complicanze post-op siano intorno al 6%• Che i reinterventi siano intorno al 3 %• Che la recidiva conclamata di reflusso sia intorno al 7%• Che la disfagia severa sia intorno al 3%• Che sintomi respiratori correlati migliorino significativamente• Che la sintomatologia soggettiva non sempre sia correlata alla situazione oggettiva• Che il Barrett migliori intorno al 40% dei casi, ma che il rischio/aca persista• Che sia necessario proseguire la terapia medica nel 30 % dei casi circa• … … … ecc.

Conclusioni : “ che cosa ci dobbiamo attendere ?”

Il che significa che le indicazioni all’intervento devono scaturire da unaattento, completo, multidisciplinare studio della situazione

oggettiva e soggettiva del paziente